1° SESSIONE TECNICHE CHIRURGICHE: LAPAROSCOPIA O OPEN? QUALE FUTURO

Inizierei subito con la collega Sala, la collega Sala è un'infermiera strumentista dell'ospedale di Monza, l'ospedale San Gerardo, referente della chirurgia seconda

e lei ci parlerà appunto della strumentazione e il posizionamento del paziente negli interventi di videolaparoscopia del colon

e ci parlerà appunto del ruolo dell'infermiere oltre che del team.

Buongiorno, appunto come è stato anticipato sono Salanna Lisa, infermiera del blocco operatorio dell'ospedale di Monza, sono appunto referente della chirurgia seconda.

Oggi vi parlerò della strumentazione partendo dalla preparazione del tavolino, del posizionamento sia del paziente che delle apparecchiature negli interventi del colon retto e il ruolo dell'infermiere nel team, cioè tutta la collaborazione che può dare un infermiere durante l'intervento chirurgico.

Ho distinto un percorso operatorio, come tutti sappiamo, quattro fasi principali, fase preoperatoria con il sign in, l'ingresso in sala, la fase operatoria dove c'è l'intervento vero e proprio e la fase post operatoria con il sign out.

parto da un percorso

dalla fase preoperatoria

dove c'è l'arrivo del paziente

trasportato dal nostro personale

di supporto, il paziente

viene accolto

e viene fatto

viene aiutato a

trasferirsi dalla zona sporca

del blocco

alla zona pulita

quindi all'interno del blocco stesso

viene fatta una prima

identificazione del paziente tramite

Il braccialetto con il barcode viene posizionato su un lettino precedentemente accessoriato, accessoriato parzialmente perché poi gli accessori definitivi vengono sistemati in sala.

sale. Viene portato poi successivamente in recovery room dove un'infermiera dedicata

provvederà al vero e proprio sign in con identificazione, controllo dei consensi, se

ha eseguito la tricotomia, se ha rispettato il digiuno, tutto quello che prevede la check

abbiamo un ingresso in sala invece con la verifica e il posizionamento delle apparecchiature

il posizionamento definitivo del paziente con gli accessori che abbiamo appunto detto precedentemente preparati

l'allestimento del tavolo da parte della strumentista, l'induzione che viene fatta con l'anestesista

il successivo monitoraggio complesso che prevede poi il posizionamento del catetere venoso centrale come andremo a vedere, siamo pronti per l'intervento quindi time out e successiva incisione.

Vediamo nello specifico il posizionamento per quanto riguarda l'emicolettomia destra.

Il paziente sarà supino, braccio destro aperto, il braccio sinistro lungo il corpo, fissato o con un fermapolso o siccome impedisce alcuni movimenti noi l'abbiamo sostituito con un telino che appunto fissa il braccio.

Il reggio spalle nelle micolettomie a destra non sono necessari anche se alcuni chirurghi li richiedono perché la posizione nelle micolettomie a destra non è in Trendelenburg e quindi altri presidi antidecubito soprattutto a livello dei talloni.

Noi abbiamo avuto appunto dei pazienti che hanno lamentato post intervento questi dolori. Anche l'emicolettomia destra è senza archetto, viene posizionato il catetere venoso centrale a due vie, il tubo armato da parte dell'anestesista perché il viso viene completamente coperto dai teli e il catetere vescicale.

Per quanto riguarda le apparecchiature, il monitor sarà posizionato a destra del paziente mentre tutta l'equip si posizionerà dalla parte opposta, il chirurgo anestesista e la strumentista.

Per la nostra esperienza la strumentista all'inizio dell'intervento sarà posizionata a destra vicino al monitor, successivamente durante la mini laparotomia di servizio si sposterà come il chirurgo, faranno praticamente un cambio.

Per quanto riguarda il colon trasverso il paziente sarà supino, il braccio a seconda se il tumore si posiziona a livello più della flessura splenica o della flessura epatica la posizione cambierà appunto in questo senso.

prenderà più del posizionamento dell'emicolettomia destra per quanto riguarda la flessura epatica

e più per il posizionamento dell'emicolettomia sinistra per la splenica.

L'unica particolarità è che le gambe sono divaricate perché il chirurgo si posizionerà in mezzo.

generalmente mettiamo i reggi spalle

anche qui senza archetto

vengono predisposti i ganci per l'olivier

per il divaricatore costale per un'eventuale conversione

catetere venoso centrale a due vie

il tubo armato e il catetere vescicale

per quanto riguarda anche il posizionamento delle apparecchiature

hanno questo schema. L'unica particolarità è il chirurgo che opererà in mezzo alle gambe

e la strumentista sarà sulla sinistra dell'ammalato. La posizione varierà dal trendellenburg

Per quanto riguarda l'emicolettomia sinistra, il paziente sarà a supino, il braccio destro lungo il corpo, il braccio sinistro aperto, reggi spalle perché il trendello in questo caso sarà molto spinto, altri pezzi di antidecubito, senza archetto, anche in questo caso il viso viene completamente coperto,

sempre il catetere venoso centrale a due vie, il tubo armato e il catetere vescicale.

Posizionamento dell'equip e delle apparecchiature, l'apparecchiatura verrà posizionata a sinistra,

il monitor a sinistra dell'ammalato, verso il basso, verso i gambali che poi vedrete nei filmati.

La strumentista nella foto qui la vedete al centro invece per la nostra esperienza rimane comunque alla destra del chirurgo, del primo operatore.

Per quanto riguarda l'allestimento del tavolo degli strumenti prepariamo sempre per tutti gli interventi sul colon laparoscopici un tavolo laparotomico e un tavolo laparoscopico.

Il tavolo laparotomico che comprende la strumentazione di base, chi l'ha più fornito o meno come ferri, poi lo dividiamo con un telino, un tessuto o un TNT e prepariamo poi il tavolo laparoscopico con tutto il necessario.

Non deve mai mancare ottica, cavo luce, tubo del gas perché ovviamente la paroscopia sono queste le tre cose fondamentali.

Viene preparato solo un terzo tavolo operatorio per quanto riguarda gli interventi che non prevenono una ricanializzazione ma un'amputazione a domino perineale.

In questo caso appunto viene preparato un tavolo dedicato proprio per questa fase dell'intervento.

Possiamo partire con il filmato, come vedete l'istrumentista prepara il tavolo laparotomico di base, il nostro pacco è molto completo, ha tre serie di forbici, una di maio, una retta e due curve

e questo passaggio viene fatto sempre sotto visione anche dell'assistente di sala perché poi come vedrete verrà fatto un conteggio, il conteggio iniziale dei testi, la strumentista con una checklist che arriva direttamente dalla centrale all'apertura del pacco controlla lo strumentario di inizio intervento che poi verrà verificato anche alla fine

I telini che poi appunto verranno per abitudine, le pinze videolaparoscopiche vengono lasciate, posizionate nella griglia, è sempre un po' lunga questa fase, verrà poi eseguita la conta, come abbiamo detto, oltre a quella degli strumenti anche quella dei tessili, sempre con un doppio controllo sia da parte della strumentista che dell'assistente di sala.

Come vedete prosegue a conta. In questa parte abbiamo sia teleria in TNT che la teleria normale perché siamo ancora in una fase di transizione tra le due.

La preparazione del tavolo è uguale per tutti, anche chi viene affiancato nell'addestramento si insegna la stessa metodica di preparazione del tavolo.

Abbiamo il termos per l'acqua calda, per il riscaldamento dell'ottica, i troccar vengono controllati, controllata la loro integrità, montati e chiusa la valvola di insufflazione.

utilizziamo quasi tutti i trocar che conosciamo

seguono l'apertura dei presidi monouso rispetto al tempo chirurgico

l'unico presidio che viene comunque sempre aperto è il trocar di primo accesso

Come vedete la conta delle lunghette che vengono sempre messe in evidenza proprio per essere visualizzate sia dalla strumentista che dall'assistente di sala che segue l'intervento.

La conta viene verificata anche per quanto riguarda le garze e la presenza o meno del filo di bario, questo perché è capitato che magari nel filo della garza non venisse incorporato.

Alcuni container prevedono già inseriti il cavoluce, il tubo del gas e l'ottica, altri invece vengono aperti a parte, questo perché la capienza del container non è sempre la stessa.

Siamo pronti per iniziare l'intervento.

Nella fase operatoria ho voluto schematizzarla con sei momenti chirurgici,

posizionamento dei trocar, soprattutto come abbiamo detto quello di primo accesso,

identificazione della lesione e la legatura dei vasi,

la mobilizzazione del colon e la sua resezione, la minilaparotomia con l'esteriorizzazione del colon, il ricollocamento del colon e l'anastomosi e la rimozione dei trocar sempre sotto visione.

Come vedete l'istrumentista sta preparando il tavolo, il paziente è già posizionato per l'intervento, questo è un intervento di amicolettomia sinistra.

sala integrata che abbiamo all'ospedale

di Monza

i due monitor per il momento sono

sollevati

l'anestesista si appresta

con la collaborazione

dell'anestesia al posizionamento

del catetere venoso centrale

il paziente è già intubato

vengono presi altri

accessi venosi

o arteriosi a seconda

delle necessità che ritiene

l'anestesista

mentre appunto la strumentista continua, all'ingresso vengono controllati e testate tutte le apparecchiature che serviranno, dal monitor all'elettrobisturi, all'ultracision o altri generatori che il chirurgo ritiene necessari per l'intervento.

vengono accesi, viene posizionato

questo è un particolare del posizionamento

del reggispalle

proprio perché abbiamo detto che

nel micoletomia sinistra

il trendelenburg è molto spinto

e anche l'anestesista

pone particolare attenzione

a questo

posizionamento, al corretto posizionamento

con le varie pressi di

antitecubitone o altre reggispalle

mettiamo anche queste gelatine

perché abbiamo notato appunto che

solo il reggio spalle non erano sufficienti

per le lesioni

da decubito

ecco siamo pronti per l'intervento

strumentista

vesti chirurghi

disinfezione della cute

per l'intervento di

emicolettomia sinistra

sono dimenticata di dire che

il letto ha una parte

finale

con una semiluna

qui non si vede molto bene

Una semiluna finale, sono i nuovi letti che ci hanno appena dato in dotazione, questa semiluna permette di lavorare in modo più agevole per quegli interventi che prevedono un impegno pelvico e perianale importante, anche per quanto riguarda la ricanalizzazione con lo stapler.

Il strumentista collabora appunto nell'allestimento del campo operatorio, in questo caso avendo la teleria e non quella in TNT viene posizionato anche l'imbuto nella parte terminale, invece quando si utilizzano i teli in tessuto non tessuto è un telo unico che riveste tutto e che ha già le aperture per le zone dedicate.

Il tavolino viene avvicinato, come vedete la strumentista è a destra del paziente, i monitor di servizio saranno poi posizionati verso le gambe, nella parte terminale, mentre per l'assistente che sta dalla parte opposta il monitor verrà posizionato di fianco alla strumentista.

Questa sala integrata ci permette di fare dei collegamenti con l'università e con una saletta all'interno dell'ospedale stesso.

Iniziamo l'intervento, il primo trocar in questo caso è già stato messo ma poi vedremo un particolare proprio del posizionamento del trocar.

Nell'emicolettomia sinistra viene messo sovrambellicale, nella destra invece il posizionamento è a livello della linea pararettale umbellicale trasversa.

Ecco il particolare, viene sempre messo con tecnica open il trocar di primo accesso per quanto riguarda la nostra, questo è un trocar con un palloncino che permette l'ancoraggio alla parete, quindi la strumentista come abbiamo detto verifica l'integrità del presidio e lo passa con la chiusura della valvola di insufflazione.

viene collegato al tubo del gas e viene aperta la valvola. La sinergia tra l'equipe chirurgica e l'equipe anestesiologica soprattutto nella fase dell'induzione del pneumo peritoneo è importante

Teniamo dei valori come pressione 12-14 mm di mercurio e 3 litri al minuto all'inizio per poi aumentare con l'utilizzo dell'aspiratore, arriviamo fino a 10 litri al minuto sempre mantenendo il primo peritoneo sui 12-14.

In questo caso una volta messo il trocar di primo accesso viene fatta un'ispezione della cavità per evidenziare la lesione, per identificare la lesione, in questo caso è stata chinata dall'endoscopista e quindi è molto più facile da identificare.

Il promontorio sacrale dove inizierà poi l'incisione del peritoneo, la strumentista ha controllato il device da utilizzare, per l'ultracision viene fatto il test iniziale,

mentre per il Ligasure, ad esempio quello Advance, non è necessario, o il Thunderbit non è necessario, serve solo collegarlo al generatore.

L'ispezione della cavità viene fatta sia per identificare la lesione che per eventuali secondarismi. Vengono approcciati malati anche con pregresse incisioni xifopubiche con un'analisi delle aderenze.

La conversione per quanto riguarda la nostra esperienza viene fatta solo in casi di sindromi aderenziali importanti ed è meno dell'1%.

Una volta ispezionato si prosegue al posizionamento degli altri trocar sotto visione, una volta identificata la lesione viene inciso il peritoneo a livello del promontorio sacrale,

viene fatto tutto lo scollamento con l'ultracision fino alla flessura splenica tenendo conto del risparmio dell'uretere, l'identificazione dei vasi, quindi la legatura con l'endogia, con la carica vascolare per quanto riguarda l'arteria

e mentre la vena vengono utilizzate le clip, anche queste di varie, utilizziamo sia endoclip, taico, etico, insomma quelle che ci sono a disposizione che l'ente praticamente compra.

Possiamo partire, abbiamo detto in alto fino alla flessura splenica mentre nella parte distale si arriva fino al piano degli elevatori del retto, sempre lo scollamento del peritoneo e ci prepariamo per la resezione, quindi la strumentista monta la carica dell'endogia e si prepara per la resezione.

Vengono utilizzate appunto lunghette all'interno oltre all'aspiratore che generalmente vengono rimosse prima dell'esteriorizzazione del pezzo operatorio anche se la conta definitiva poi viene fatta prima della rimozione dell'ultimo trocar.

scolla sempre il peritoneo per isolare bene il viscere

almeno è capitato giusto l'altro giorno

mentre il referto dell'endoscopia diceva che la lesione era dai 15 ai 17

il chirurgo, l'equip non riusciva a trovarla

quindi viene chiamato l'endoscopista

che fa un'endoscopia intraoperatoria

e viene posizionata l'endologia per la resezione

il strumentista collabora per montare e verificare la carica

prepara per un'altra carica necessaria

insomma eventualmente necessaria

alcune volte basta solo una staplerata

una staplerata invece altre volte non è sufficiente

per eventualmente angolare la carica se necessario

vedete che c'è un po' di difficoltà nell'aprire la carica

quindi la strumentista anche in questo caso aiuta il chirurgo.

Per quanto riguarda i trocar, nelle micolettomie a destra utilizziamo due trocar da 12 e due da 5,

per le micolettomie a sinistra invece il trocar operativo è quello da 15,

proprio perché la carica verde passa solo nel trocar da 15, per quanto riguarda l'endogia,

mentre per altri device non è previsto.

Vedete l'anastomosi adesso, quindi è stato già esteriorizzato il pezzo, quindi è stata già fatta la minina parotomia con il posizionamento della testina.

L'esteriorizzazione prevede anche il protettore di ferita che serve sia per l'infezione che per la disseminazione neoplastica, per evitare infezioni e disseminazione neoplastica.

anastomosi sotto visione, allineamento dei moncoli, colon che deve essere allineato e privo di tensione.

La strumentista in questo caso prepara poi la sonda rettale e con lo schizzettone per la successiva prova pneumatica di tenuta

viene poi messo un drenaggio retranastomotico e la rimozione dei trocar appunto sotto visione.

A questo punto strumentista e assistente di sala fanno la conta definitiva dei tessili e si chiudono le brecce delle porte dei trocar.

Entriamo nella fase post-operatoria con il conteggio e l'allontanamento definitivo del tessili e dello strumentario,

la verifica e l'invio del pezzo operatorio con anche i bordi anastomotici e il trasporto del paziente in zona risveglio. Mi fai partire l'ultimo filmato?

La strumentista, come abbiamo detto all'inizio, fa il controllo dei ferri e vengono rispillati e riposizionati come sono stati inviati dalla centrale.

vengono comunque verificati, verificata la guaina per evitare le guaine di copertura degli strumenti elettrici

quelli che conducono elettricità soprattutto, che vengono messi nel PAX box per il ritiro definitivo da parte della centrale di sterilizzazione.

Il paziente ha terminato il suo intervento, viene trasportato in recovery room dove a questo punto farà ancora il monitoraggio fino al completo risveglio e poi verrà accompagnato nel reparto di degenza a cui appartiene.

Prima dell'uscita dalla sala viene fatto ad alta voce il sign out, è pronto per essere trasferito nel suo reparto, grazie per l'attenzione.

Grazie Annalisa, i filmati molto belli, molto esaudienti, a me personalmente piace molto quando ci fanno vedere i filmati

in quanto effettivamente anche se registrati ma quasi in live ci permettono di vedere le nostre esperienze.

Passerei subito alla collega Patrizia Montagna che darà seguito alla relazione di analisa

e la approfondirà per quanto riguarda la parte della chirurgia laparoscopica del colon

oltre che del posizionamento appunto del paziente. A mio avviso il posizionamento del paziente deve essere per noi infermieri un po' il gold standard, infatti anche Annalisa ci ha fatto vedere attraverso i suoi video, ecco perché mi piacciono i video,

quello che effettivamente faccio e come lo faccio e soprattutto cerco di mettere in discussione quello che vi ho fatto vedere appunto per cercare di trovare o di capire quella che può essere il gold standard su tutta la pratica assistenziale in questo caso sul posizionamento.

Patrizia Montagna è infermiera strumentista del Policlinico Gemelli e lavora all'interno della piastra operatoria presso la Chirurgia Generale.

La mia presentazione è molto simile a quella della collega, ci sono dei punti veramente uguali, potremmo ripeterli e qualcuno potremmo discutere perché ci sono delle cose invece differenti.

Mi è sembrato opportuno fare dei scendi introduttivi sulla chirurgia laparoscopica in generale, anche perché penso che chi opera in questo settore deve avere una mentalità differente anche per l'approccio a questo tipo di interventi.

E penso quindi, come scritto in queste diapositive, che la chirurgia contemporanea prende i suoi spunti di crescita dalla ricerca scientifica con l'obiettivo di valorizzare l'integrità fisica, quindi di sorpassare la vecchia laparotomia e le prospettive di vita del paziente che devono essere sempre l'obiettivo principale.

La chirurgia laparoscopica si sviluppa in questo contesto culturale scientifico misurandosi con nuove tecnologie e nuove tecniche che sono in continuo conflitto però penso che ormai sia un problema di tutti i nosocomi con la scarsa disponibilità di risorse economiche.

Rappresenta una via d'accesso diversa per realizzare interventi che sono ben codificati in chirurgia convenzionale e che devono essere eseguiti nello stesso modo altrimenti non è più concepibile il concetto di evoluzione.

Pericoloso ed incosciente è l'entusiasmo che trattiene nel convertire in via la parotomica interventi non eseguibili in via la paroscopica ma è altrettanto scorretto cadere esasperatamente e senza validi motivi in comportamenti di rifiuto delle nuove procedure chirurgiche.

La chirurgia laparoscopica del colon nasce nel 1990, da allora l'obiettivo è stato quello di eseguire tutti gli interventi in cui le condizioni del paziente e la sua patologia lo consentano.

La lunga impegnativa curva d'apprendimento, perché purtroppo non è una chirurgia semplice, ha rallentato un po' la diffusione di questa metodica, però si è visto attraverso degli studi comparati che prendendo in considerazione questi parametri, la localizzazione della neoplasia, la lunghezza del campione, il numero degli infonodi asportati, i margini, il decorso post-operatorio e le complicanze della ferita, il tasso di recitive, i dati hanno dimostrato che le due tecniche sono più o meno sovrapposte.

E si è visto anche facendo degli studi con cui la fonte che ci dà questi risultati è il registro nazionale di chirurgia laparoscopica del colon retto della SICE, che è la società nazionale di chirurgia endoscopica e nuove tecnologie, che su 38 centri italiani di riferimento distribuiti sul territorio, 3000 interventi eseguiti con metodica mini-invasiva, l'11% si sono finiti in conversione, il 14% hanno avuto complicanze addominali maggiori,

ma per quanto riguarda gli interventi standard è sovrapponibile a quanto riportato in chirurgia tradizionale la sopravvivenza a distanza in caso di patologie maligne e questo quindi è il dato più importante.

Quali sono i vantaggi di questa chirurgia? Alla fine li conosciamo tutti, se ne parla sempre, poi in un congresso di chirurgia laparoscopica forse è anche abbastanza inutile ripeterlo

Io li ho riaccennati, il minor trauma dei tessuti, il recupero funzionale degli organi e degli apparati, i pazienti hanno una canalizzazione precocissima anche grazie alla fast track e all'alimentazione precoce post operatoria, la ridotta degenza ospedaliera, i vantaggi ovviamente di natura estetica, l'esplorazione di ottima qualità, tanti interventi come le sezioni anteriori del retto molto basso.

Quando li facciamo in chirurgia open con quelle palve a tirare per vedere negli uomini con il bacino molto stretto, con la chirurgia con l'olopremo perinottoneo noi riusciamo ad avere delle immagini ottime e poi ovviamente avendo delle piccole cicatrici ci saranno anche bassa incidenza di infezioni della ferita, delle scienze e dei laparoceli.

Quali sono le indicazioni alla chirurgia laparoscopica del colon? Sono le patologie benigne di verticoli, i polipi, le patologie infiammatorie come il morbo di Crohn e l'eretto colitio ulceroso in cui non c'è perforazione, in cui non c'è versamento endoaddominale e le patologie maligne non localmente avanzate.

mentre le controindicazioni sono i progressi interventi chirurgici che non consentono l'accesso alla cavità addominale

le condizioni cardiologiche respiratorie che non sopportano l'opremo peritoneo

i tumori di grosse dimensioni affioranti la sierosa che escono dal lume intestinale

o che hanno delle dimensioni tali che poi per tirarli fuori è necessario fare una laparotomia

quindi insomma non c'è significato

le perforazioni intestinali già l'abbiamo detto e l'inesperienza del chirurgo

Su questo dato di cui ha parlato anche la collega dicendo la durata dei tempi operatori, l'inesperienza del chirurgo è purtroppo un dato importante perché come abbiamo detto prima la curva anche dell'equip, anzi fondamentale è il comportamento dell'equip di supporto perché rallenta moltissimo uno strumentista inesperto e un'equip di sale inesperta ma l'inesperienza del chirurgo è da tenere in considerazione come un punto fondamentale.

Ho fatto dei brevissimi sceni, soltanto due foto per ricordare la vascolarizzazione del colon perché secondo me uno strumentista competente deve sapere quello che sta accadendo durante l'intervento, deve sapere i vasi che si legano perché deve essere in grado di preparare tutto lo strumentario con consapevolezza.

Per cui ho fatto vedere a grandi linee la circolazione arteriosa, cioè da che cosa è erorato il nostro intestino, del nostro colon, quindi dai vasi mesenterici di destra e di sinistra.

Gli vasi mesenterici di destra sono l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami arterio-colica la destra e la media che è in comunicazione con la circolazione arteriosa di sinistra attraverso l'arcata di Riolano e si mette in comunicazione attraverso l'arteria mesenterica inferiore con la colica sinistra.

Questa cosa fa sì che anche dopo la legatura dell'arteria mesenterica inferiore il ramo colico da anastomizzare a retto o viceversa nella parte di destra abbia una vascularizzazione sufficiente e quindi possa continuare a vivere.

La circolazione venosa è più o meno sovrapponibile, vediamo che l'arteria mesenterica superiore con i suoi rami irrora la parte di destra con la vena colica iliocolica, vena colica destra e media e a sinistra abbiamo la vena mesenterica inferiore che confluisce insieme alla mesenterica superiore e alla splenica nella vena porta e portano tutto il sangue al fegato per il metabolismo.

Velocissimi, questo è il nostro colon diviso schematicamente nelle varie porzioni, c'è eco, ascendente, trasverso, discendente, sigma e retto e queste sono più o meno le localizzazioni delle neoplasie e i vari interventi che vengono eseguiti in base alla localizzazione della neoplasia o del processo infiammatorio o del tratto comunque malato di intestino.

La prima diapositiva è una lesione della flessura epatica e verrà eseguita una emicolectomia destra. Vediamo bene che il segnettino verde che comprende il tratto da resecare evidenzia la sezione dei vasi arteriosi all'origine e alla confluenza

proprio per far sì che vengano portati via tutti i linfonodi necessari per far sì che abbia un significato oncologico corretto l'asportazione del pezzo.

Abbiamo la resezione di trasverso, l'emicolettomia sinistra, la resezione di sigma, la resezione del retto, la resezione del retto basso e la resezione bassissima per la quale è previsto un intervento di amputazione addomino perineale di Miles

di cui non ho parlato nel caso specifico nella presentazione perché noi non le facciamo le miles in laparoscopia, abbiamo fatto qualche preparazione iniziale però da noi non si fanno quindi non mi è sembrato corretto parlare di cose di cui non ho una conoscenza o un'esperienza, soltanto con una documentazione fatta su internet non mi sembrava corretto.

Questo è il nostro strumentario di base, abbiamo delle colonne tutte in HD, da pochi giorni abbiamo tutte le sale in HD con queste colonne della Storz e anche tutto il resto dell'apparecchiatura della Storz, quindi la fonte luminosa, l'insufflatore di CO2, le telecamere.

Invece abbiamo tutte le ottiche dell'Olympus. Le ottiche utilizzate nelle interventi di chirurgia colorettale sono ottiche da 30 gradi da 10 mm.

Noi prepariamo separatamente, a differenza della Collega, soltanto due servitori, di cui uno è per la conversione e posizioniamo tutti gli strumenti chirurgici per la chirurgia open

e un altro separato con tutto il materiale necessario per la chirurgia laparoscopica perché poi durante la fase di laparoscopia quell'altro ce lo accantoniamo proprio e teniamo presente solo quello laparoscopico.

È proprio una condizione mentale organizzativa, non è niente di che. Gli strumenti che posizioniamo sul tavolo operatorio sono le forbici, il dissettore, tutti strumenti che possono essere collegati alla corrente monopolare, le pinze fenestrate da intestino che verranno anche utilizzate per la prova idropneumatica per chiudere l'intestino quando viene insufflata dalla sonda rettale il liquido di colorato, il betadine, quello che si vuole.

per vedere se la sutura è integra, l'uncino monopolare, le pinze da presa traumatiche, il passafilo e il portaghi.

In più abbiamo anche degli strumenti ad ultrasuoni come l'Ace, quindi l'Ultra Season, quello che si vuole, oppure l'Elettro Bristoli a radiofrequenze che è l'Igacel, queste sono tutte cose relative alle abitudini del chirurgo.

Noi non introduciamo quasi mai garzi all'interno dell'addome, viene utilizzato l'aspiratore e queste spugnette assorbenti di Merochel che sono comode perché ci si può aspirare sopra, ritornano come quando le inserisci e assorbono tantissimo.

Un sistema di lavaggio e di aspirazione, una suturatrice endoscopica a tre file di punti con una carica differente a seconda del tratto di intestino che deve essere resegato.

Nel caso del retto utilizzeremo la carica verde e nel caso di altri tratti di intestino come il colon e il sigma si può utilizzare anche una carica blu, la differenza è che quella verde ha un punto di 4,5 mm mentre la blu di 3,8 mm.

Noi utilizziamo la Echelon che è l'ultima uscita della Eticon, ha tre file, è articolabile e ha come requisito particolare il fatto che a metà della sezione se il tratto da resegare è più corto della suturatrice si può tornare indietro, però è simile come funzionamento alle endogia che c'erano prima, quella che ha utilizzato la collega.

Il paziente qui, io purtroppo qua mi ripeterò, non so se lo devo fare, se devo andare avanti, abbiamo qui la posizione del paziente nell'emicolectomia destra che ha gambe divaricate perché noi ci mettiamo sempre posizionati tra le gambe del paziente in tutti gli interventi, anche nel retto, sempre, perché mettersi a fianco dell'operatore comunque ti fa stare distante, le gambe sono divaricate, sei distante dal tavolo operatorio, non riesci ad introdurre i ferri nei trocar.

a qualcuno la fa anche con le gambe chiuse

però la maggior parte le aprono solo per farci posizionare la strumentista

come vedete quei quadratini viola sono dei supporti che mettiamo

per rendere stabile il paziente durante il trendelenburg

e le rotazioni che sono molto sostenute durante questi interventi

la colonna paroscopica è ovviamente alla destra del paziente

Il chirurgo è a sinistra, quindi dalla parte opposta del tratto da resecare. I tavoli sono ai piedi del paziente, alla destra della strumentista in questo caso. Ecco qui la posizione dei trogar perché bisogna triangolare con i trogar, l'ottica deve stare davanti e i due trogar, l'operativo e quello da presa, devono stare ai lati, il monitor davanti.

I trogar che noi utilizziamo anche noi ce li abbiamo di tutti i tipi perché ogni chirurgo ha la sua abitudine e utilizziamo sia quelli della Johnson che quelli della Covidian e 5-12 però generalmente per interventi sul colon i trogar sono 3 al massimo se ne mette un quarto da 5 mm per una pinza per l'assistente per sollevare in caso di pazienti molto grassi il colon o il mesocolon che insomma invada il colon.

il campo operatorio. L'accesso dipende sia dalle preferenze del chirurgo sia dal tipo di paziente. Nei pazienti molto grassi la minilaparotomia umbilicale è molto complicata per cui l'accesso viene eseguito con agodiverres.

però quando è possibile preferiscono anche loro fare una mini laparotomia

e non inserire alla cieca un trocar nell'addome

viene indotto lo plemo peritoneo e vengono posizionati gli altri trocar sotto visione

qui abbiamo i tempi operatori dell'emicolettomia destra

li ho riveduti anche per l'emicolettomia sinistra

anche qui ho un video identico sulla resezione anteriore del retto

D'altronde ci hanno dato un argomento uguale, se possiamo ripeterlo per certi versi, l'identificazione del tratto di intestino da resecare viene fatta come prima cosa, l'esplorazione della cavità addominale per escludere la presenza di lesioni ripetitive o di versamento ascitico,

lo scollamento peritocolico di destra, l'isolamento e scollamento dell'ultima ansia leale fino a visualizzare il duodeno, l'abbassamento dell'angolo colico alla flessura epatica, la legatura e sezione dei vasi, l'arteria ileocolica e l'arteria di destra dal meso con clip o sudoratrice meccanica con carica vascolare, anche noi utilizziamo le stesse cose.

L'arteria la facciamo sempre con la carica vascolare, l'avena con le clip. Viene sezionato il gosso intestino a livello del colon trasverso, la sezione dell'ilio all'ultima ansa e viene fatta un'anastromosi iliocolica o intracorporea o estracorporea.

L'anastromosi intracorporea viene fatta con suturatrice lineare introducendo la suturatrice nelle due ansie e chiudendo la breccia con un'altra carica, quella laterolaterale manuale viene fatta una mini laparotomia in paralettale e viene eseguita fuori l'anastromosi e poi ributtato dentro l'intestino.

Ho visto che da voi non si fa, i nostri chirurghi richiudono tutti i mesi e richiudono il peritoneo posteriore sempre come nella chirurgia open perché lo facevano in open e comunque se era corretto lì ci è sembrato giusto farlo anche con la nuova tecnica.

Verrà fatto il controllo dei mostasi e il lavaggio della cavità addominale e la chiusura tramite dei trocar.

Noi non mettiamo nel catetere venoso centrale, mettiamo soltanto due vie venose nel sondino nasogastrico, il tervento dura circa due ore e mezza, quindi il catetere vescicale si evita.

e poi come ho detto prima

mangiano tutti in prima giornata

quindi il sondino nasogastrico non si mette

e speriamo che badano tutti bene

come... no, questo ancora non l'ho

fatto vedere

qui abbiamo l'emicolettomia sinistra

sovrapponibile alla resezione anteriore del retto

anche alla posizione

un'altra cosa, noi non mettiamo i cosciali reclinabili

soltanto negli interventi di Miles

negli interventi di emicolettomia sinistra e destra

il letto ha le gambe divaricabili

divarichiamo così perché tanto serve

serve soltanto per introdurre la sudoratrice per l'anastomosi.

Questa è la posizione, vedete il braccio aperto è quell'altro,

il chirurgo si trova alla destra ovviamente, il suo assistente, il cameraman praticamente a sinistra,

la strumentista, nurse, scritto in inglese, e l'assistente di fronte.

I tavoli sono ovviamente dalla parte opposta, perché il chirurgo ce l'abbiamo da quella parte.

I supporti sono identici tranne quello laterale perché la rotazione verrà fatta dall'altra parte.

Queste servono, le rotazioni del trendelenburg per chi non ha esperienza di sala operatoria vengono utilizzate dai chirurghi in lavaroscopia come le mani, noi in chirurgia open prendiamo tutta la matassa intestinale dentro una garza e la spostiamo, qui le mani non si possono introdurre e con le posizioni del letto riusciamo a spostare l'intestino nella zona lontana da dove dobbiamo fare l'intervento.

Questa è la posizione nell'emicolettomia sinistra, ecco il posizionamento di drogar, sono vari punti in cui può essere messo a secondo della neoplasia, vedete anche nella resezione anteriore del retto sono semplicemente spostati un po' più su come angolo.

Quali sono i tempi operatori qui? Lo scollamento paretocolico di sinistra e la mobilizzazione della flessura splenica, qui è importante questo passaggio perché noi quel colon ce lo dobbiamo portare fino giù al retto e lo dobbiamo anastomizzare.

La disinserzione del mesocolon trasverso dal pancreas che è una fase difficoltosa che nella curva d'apprendimento di chirurghi è la parte più difficile. L'isolamento e legatura e sezione dell'arteria e della vena mesenterica rispettivamente all'origine e la confluenza come dicevo prima per portare via tutti i linfonodi.

L'incisione del peritoneo pelvico e la mobilizzazione del retto superiore in blocco con il suo mesoretto, la sezione distale a livello del retto medio superiore con una suturatrice endoscopica a tre file di punti, verde sul retto come dicevamo prima, se è un pochino più alta e sta nella parte di sigma possiamo utilizzare tranquillamente quella blu.

L'incisione poi viene fatta un'incisione sovrapubblica secondo Fannestil, viene posizionato un vidrip per proteggere la parete ed evitare contaminazione neoplastica o comunque da intestino perché comunque abbiamo già sezionato l'intestino.

Viene posizionata la testina della sudoratrice circolare 29 laparoscopica dopo confozionamento di borsa di tabacco con un rastrello e un agoretto.

Viene asportato il tratto resegato in blocco col sommeso, linfono di lago regionali, reinserimento del colono nell'addome e la chiusura della parete.

successivamente si rifà l'opneumoperitoneo

si introduce la suturatrice che vedete che è una 29 circolare endoscopica

che ha come caratteristica il fatto di essere più lunga

e quindi di riuscire a raggiungere il tratto da anastomizzare dall'ano

anche quando la lesione è molto alta

e soprattutto ha il vantaggio in caso di interventi

in cui c'è l'anastomosi terminale e il moncone aperto

di mantenere lo primo peritoneo perché è gommata.

L'anastomosi sarà termino laterale secondo Nye Griffin e intracorporea.

Viene racchiuso il peritoneo posteriore, il lavaggio della cavità addominale e l'emostasi.

Qui posizioniamo un drenaggio, nel colon destro non viene posizionato neanche il drenaggio.

Viene fatta un'eventuale idiostomia di protezione nei pazienti in cui il tratto è infiammato

o quando la nastomosi è molto bassa e andare a risolvere problemi nello scavo pelvico stretto quando è molto bassa è un po' difficile, quindi in quei casi se non è possibile rinforzare la sutura si fa una ilostomia di protezione.

Chiusura dei tramiti. Questo è un video che è stato fatto dal professor Alfieri nella divisione di chirurgia digestiva del professor Doglietto e abbiamo rimontato facendo delle piccole noticine vicino alle strutture più importanti.

Ecco il posizionamento dei trocar. Per far sì che quando ci troviamo di fronte a un intervento in laparoscopia riusciamo a capire bene quello che capita senza stare lì a fare...

Vedete qui c'è la orta, è stato già sollevato tutto l'intestino e visualizzato il peritoneo posteriore. L'arteria mesenterica inferiore che nasce dalla orta, si vede che decorre per un tratto proprio parallelo alla orta e poi si distacca.

il traiz, l'angolo di traiz

da sotto c'è la vena mesenterica

inferiore, sono due punti di reper

importanti

la prima cosa che viene fatta appunto viene

liberato tutto il tessuto

che diciamo, piani avascolari

vicino all'arteria mesenterica inferiore

che viene legata, la vena scusate

vena mesenterica inferiore che viene legata

con due clip

3, 4 insomma, non mi ricordo

4 clip, penso in genere sono 3

per la parte che va via è sufficiente

che poi viene tagliata con il disettore al trasuoni, viene continuato lo scollamento per disinserire il mesocolon che è quello che c'è in mano, vedete la spugnetta di Mero, c'è anche quell'assorbente che dicevo che utilizziamo al posto della garza, anche se l'obiettivo, qui la fascia di Gerote e la fascia di Told che sono due piano vascolare per far sì che non ci sia sangue nel campo operatorio, l'arteria mesenterica inferiore

La preparazione dell'arteria mesenterica, il tunnel sotto l'arteria che verrà sezionata con una sudoratrice vascolare a tre file, anche questa.

Ecco ce l'abbiamo qui, si prepara il tunnel sotto l'arteria, l'uretere, avete visto che si muoveva sotto nel retroperitoneo.

E' sempre importante averlo sotto visione perché è uno degli errori più frequenti nei chirurghi inesperti, la sezione dell'uretere. Ecco la sezione dell'arteria mesenterica inferiore con una carica vascolare, 2,5 mm la grandezza del punto.

La spugnetta di Merocel è riempita di sangue, però ancora assorbe, poi sopra ci si può aspirare tranquillamente e farla ritornare come prima.

Continua la preparazione e lo scollamento della doccia perietocolica, col mesocolon trasverso e il pancreas e quindi la disinserzione del mesocolon.

Questa parte qui serve a mobilizzare il colon di sinistra per portarlo giù ed eseguire l'anastomosi corretto,

altrimenti non ci arriverebbe perché abbiamo tutti i sistemi di ancoraggio del colon, se no nella posizione retta ci cadrebbero tutti giù nello scavo pelvico, quella è la retrocavità dell'epiplon che si è evidenziata con l'apertura del foglietto posteriore, lo stomaco, nella retrocavità, continua lo scollamento,

Vedete il colo in mano al chirurgo, si distacca, vedete l'ultrasession viene utilizzato soltanto con la branca attiva come un elettrobisturi, semplicemente poggiandolo sulla parete.

In questo intervento la marcatura fatta dagli endoscopisti era venuta non benissimo per cui il chirurgo ad un certo punto vedrete che introduce uno strumento un po' imbevuto di china e la segna lui perché lui la riesce a identificare perché è piccolina, non ha preso bene la sierosa dell'intestino e quindi sul video non si vedeva bene, quindi l'abbiamo segnata.

Continua la preparazione del... più o meno quanto dura l'intervento da voi di resezione anteriore del retto? Quello destro un po' di meno ovviamente, quello sinistro diciamo.

Quello destro un po' di meno perché generalmente si fanno anche le anastomosi endo-addominali ma preferiscono comunque fare quelle laterali.

Per il colon destro anche da noi, preferiscono farle fuori.

All'esterno, sì. Noi facciamo, a differenza tua, tutto lo scolamento e la miles.

Infatti, quella va bene. Dipende anche da quanti casi hanno...

La prova pneumatica invece, cioè la prova con lo schizzettone noi la facciamo pneumatica,

si riempie all'interno la cavità, dopo che si è ripristinato il pneumoperitoneo, la cavità fisiologica e solo aria.

No, invece è più il contrario, chiudiamo l'intestino e viene introdotta dall'ano una sola.

Sì, però non introduciamo l'udimetilene o comunque un colorante.

No, l'aria, vedete le bolle, c'è solo due possibilità, o quella in cui si vedono le bolle o quella in cui vediamo l'uscita del liquido colorato.

Ok, adesso viene sezionato l'ultima preparazione, è molto bella la parte in cui adesso fa il taglio di fan e si letta la sezione dell'intestino.

Una cosa che ci tengo anche per fare i complimenti al professor Alfieri di cui ho una grandissima stima, non c'è una goccia di sangue nei suoi interventi mai, nonostante è anche abbastanza veloce, conosce perfettamente i piani avascolari, se vedete non c'è sangue mai durante l'intervento.

Questa è l'incisione di Fannestil, vedete 5 cm sovra pubblica che entra.

Noi Fannestil fanno sempre la mini laparotomia infossai lì a cadestra?

Sono scuole, ecco il posizionamento del rastrello con gli aghiretti, la trasportazione del tratto dalle segale, l'introduzione dell'attestina, l'introduzione all'interno dell'addome, ecco la sutura che abbiamo lasciato prima viene lateralmente, come la tecnica di Nye Griffin dice, viene fatto uscire lateralmente lo speroncino.

un'altra domanda che mi era venuta prima in mente

qual è la carica che non entra?

non entrano le cariche di Covidian

e Trocar Johnson

solo questo capita

perché la carica verde entra nel Trocar Johnson benissimo

noi utilizziamo i Trocar della Etico

visto che tu usi la Ecelon

anche no

la Ecelon ce l'abbiamo da 7-8 mesi

in conto deposito

non ce l'avevamo prima

ma anche quell'altra verde

Noi utilizziamo l'Applied e la Johnson & Johnson, l'endogia è quella della Johnson, entra nel trocar della Johnson e non entra in quello della Covidian.

L'hanno fatto apposta, è una cosa di case, giustamente perché uno deve utilizzare tutto quello che ha.

Dipende come comunque hai detto anche tu.

Se avete due cose diverse, queste sono le uniche cose da sapere.

Ecco una domanda invece che volevo fare a te, le spugnettine di Merocel non hanno il filo di bario?

No ma non è possibile non ritrovarle nella pancia, diventa grande così, si schiaccia e si rigonfia

E poi noi la togliamo nella fase, fra poco penso che si vedrà, prima della chiusura del peritoneo postepelvico, prima della chiusura altrimenti può rimanere sotto. Ecco qua la chiusura, posizionamento del drenaggio.

Io volevo anche aggiungere, no volevo soltanto dire che non a caso sono state messe due relazioni che sembrano uguali ma a noi interessava perché la chirurgia laparoscopica è ovvio ha dei punti fermi che sono uguali in tutte le sale dove viene fatta

ma volevamo che le esperienze di una sala potessero essere condivise con un'altra esperienza che magari come vedete fa cose simili ma con una modalità, utilizzando presidi diversi

Proprio perché lo scopo, l'obiettivo primario dei nostri incontri e congressi è che io devo poter tornare e perché no migliorare il mio modo di essere infermiera in una sala operatoria dove si fa la laparoscopia del colon.

Secondo me un altro obiettivo che bisognerebbe raggiungere sarebbe quello di fare degli studi anche nostri multicentrici, siamo di tanti centri differenti con realtà diverse, con situazioni molto diverse anche con disponibilità economiche diverse e si potrebbe portare a confronto,

sono tanti, se ne possono scegliere

tra tutti quelli che conosciamo

e fare un lavoro tra più centri

per me quello ha un valore importante

oltre al confronto così

che è tra noi

perché poi fare un lavoro multicentrico

significa pubblicarlo e farlo conoscere

ad altre realtà che magari non hanno la possibilità

di essere qui oggi

grazie

posso dire una cosa

c'è comunque da dire che siamo tutti d'accordo

sul fatto di

essere

Quindi indipendentemente dalla specificità del ruolo ci deve essere comunque collaborazione da parte di tutta l'ecchipsia chirurgica.

assistere a un intervento in cui c'è una strumentista

inesperta nella paroscopia

e vedere il chirurgo in che condizioni opera

che è stato d'animo a

quanti rallentamenti e ci si ferma

non c'è il materiale in sala

e viceversa

la persona che è in difficoltà

poveraccia

quando è inesperto il chirurgo

certamente

è da morire lì

scusa Patrizia, vi invito a parlare sempre con il microfono

perché altrimenti noi qui ci sentiamo e riusciamo a capirci

ma in plenaria non riescono a sentirci e quindi si perdono pezzi di comunicazione

sarebbe interessante anche

sicuramente comunque le equip dedicate danno risultati migliori

posso farvi una domanda che non ho visto ben esplicato né in una né nell'altra relazione

come posizionate il paziente?

Avete sorpassato un pochettino questa cosa che invece per gli infermieri di sala operataria è importantissima. Ho visto dove avete messo i device di sostegno, ma vorrei sapere da voi che cose usate come device, che problemi avete avuto, perché ovviamente ieri si è parlato di là.

I pazienti vengono messi con 35% di Trendelenburg e 25% sul fianco, quindi sia in un lato sia per il destro che per il sinistro, per il colon destro che per il colon sinistro, quindi spesso si possono avere delle grosse lesioni, vorrei sapere come avete sorpassato questa problematica.

Ho capito qual è invece la domanda, è più specifica. Il paziente è supino su un letto che già ha tutta una struttura molto morbida, antidecubito.

Avevamo prima, appena aperta la piastra operatoria, tutti quei device che ha la collega in gel che sono durati due mesi, tutti bucati, rotti eccetera e quindi non li abbiamo più riacquistati.

Abbiamo i supporti laterali per le spalle e i sostegni che poi proteggiamo con il cotone di Germania o con il cotone. L'importante non è tanto il tipo di supporto ma dove si mette perché le lesioni che abbiamo avuto sono quelle del plesso brachiale per il posizionamento errato anziché sulla parte ossea ma sulla parte qui dove passano tutti i nervi.

oppure pazienti che hanno avuto problemi sui cosciali.

I cosciali reclinabili noi tendiamo ad usarli il minimo, meno possibile

perché hanno una parte della gamba che non è supportata, è in sospensione.

Posso dirti una cosa? Sai perché ti faccio questa domanda?

Perché ieri dal Gemelli proprio, da una sala della ginecologia

è stato fatto vedere dalle vostre colleghe i sistemi di posizionamento perché anche nell'isterectomia ci sono questi trendi spentissimi, una sala meravigliosa presentata dalle vostre colleghe in modo eccellente e dove ci sono dei sistemi di sostegno che abbiamo anche noi,

di Machè abbiamo questi

come si dice

questi specifici

perché io poi ho fatto l'intervento successivo in diretta lì

in quella sala

hanno questi

materassini che vengono gonfiati

ad aria, che vengono gonfiati

si rigidiscono eccetera

e sono

l'ultima novità in assoluto

che secondo me sono importantissimi

per voi

ce ne abbiamo pochissimi

purtroppo sono tutte cose super costose

Però è una bella cosa che si sappia che ci sono queste cose, è molto importante.

Guardi ce ne sono tantissimi i modelli, non è che ci sono quelli ad aria, ci sono quelli a gel, ci sono quelli che sembrano di polistirolo ma in realtà attutiscono poi la pressione.

Purtroppo primo si danneggiano molto frequentemente, secondo costano moltissimo e quindi in questo periodo di magra per tutti.

Ha fatto bene a fare questa domanda, grazie.

Volevo solo specificare che noi i gambali invece per il posizionamento usiamo quelli ginecologici perché danno la possibilità di cambiare la posizione.

Anche noi usiamo quelli ginecologici, però la parte della coscia della gamba è libera e noi abbiamo avuto un caso soltanto di uno stupor del nervo femorale di un paziente che per un mese e mezzo non caricava sulla gamba lesionata, quindi un caso con quelli, per questo li usiamo il meno possibile perché lì non c'è possibilità di proteggere, lì è un problema di arto libero in paziente addormentato.

Ma in effetti il posizionamento è molto...

Solo nella MAIS dove serve reclinare per fare l'approccio perineale, soltanto in quell'intervento lì lo mettiamo.

Dove è necessario solo introdurre la sudoratrice è sufficiente divaricare le gambe, il paziente è più stabile, più comodo.

Grazie a tutti.

Due relazioni come diceva Maria all'apparenza uguale ma come avete potuto constatare sono state affrontate in maniera diversa, con approccio diverso e soprattutto abbiamo avuto la possibilità di portare a casa esperienze diverse.

E questo a mio avviso ci permette, ci dà un ulteriore bagaglio culturale.

Poi a mio avviso sono stati dati dei dati, e poi concludo e passo la parola alla collega successiva, sull'incidenza della laparoscopia verso le laparotomie.

Al San Gerardo come dato è stato appunto detto a noi l'1% dei nostri interventi vengono trasformati in VLS, vengono trasformati in laparotomie.

Patrizia faceva notare questo studio multicentrico della Sice dove in realtà è emerso un dato di gran lunga superiore dove parlava su 185 ospedali monitorati, il dato che è venuto fuori era l'11% di conversioni da VLS in open.

Ecco anche questi sarebbero dei dati utili da avere in modo da poterci rendere conto e soprattutto l'utente riesce a rendersi conto dove potersi orientare eventualmente nel caso venga proposto lui un intervento di un certo tipo piuttosto che di un certo spessore.

Adesso passerei la parola alla collega Daniela Schenone che ci parlerà di uno studio da lei effettuato.

Lei è un'infermiera strumentista, lavora presso il San Martino di Genova e ha condotto uno studio randomizzato sull'informazione e l'educazione del paziente all'interno del percorso perioperatorio tutto.

Buongiorno a tutti, sono Daniela Schenone, volevo ringraziare la Presidentessa dell'AICO Maria Caputo e anche il Professor Giorgio Palazzini per avermi invitato a raccontarvi l'esperienza che abbiamo condotto presso l'ospedale dove lavoro.

Per andare avanti, intanto analizziamo il contesto in cui è stato effettuato lo studio, era un'azienda ospedaliera sanitaria San Martino, all'interno di questo studio hanno partecipato due dipartimenti,

un dipartimento cardionefrologico di cui fa parte l'unità operativa complessa di anestesia e reanimazione da cui noi come sala operatoria dipendiamo,

di cui il direttore è il professor Angelo Grattarola, il dipartimento invece è emato-oncologico con la struttura che è stata coinvolta nello studio

che è la chirurgia oncologica e sistemi impiantabili, direttore professor Walter Ferrando.

Il comitato scientifico di questo studio è stato composto dalla dottoressa Bonsignore che è un anestesista,

dal dottor Scabini che è un chirurgo dell'Unità Operativa Chirurgia Oncologica dei Sistemi Impiantabili e da me.

Il personale che è stato coinvolto sono stati 23 infermieri del blocco operatorio del pronto soccorso.

L'obiettivo dello studio è di verificare se l'incidenza dello stato d'ansia nel paziente oncologico

sottoposto a intervento chirurgico e la coperoscopia per esezione del colore letto

si possa ridurre utilizzando la metodologia di educazione e formazione del paziente.

Intanto per spiegare perché questo tipo di chirurgia all'interno di un blocco operatorio di un pronto soccorso perché la nostra sala durante l'orario dalle 7 alle 14 da lunedì al venerdì viene a delle sedute di elezione tra cui in quel periodo lì erano attivati l'oncologia chirurgica, attualmente però non è più così perché noi abbiamo solo la chirurgia d'urgenza e la traumatologia.

L'informazione sanitaria, tanto per analizzare la tematica della metodologia di educazione e informazione, è un trasferimento di un messaggio che passa da un soggetto emittente, quindi un soggetto esperto, a un soggetto invece che a un ricevente, quindi a un soggetto inesperto.

Questa parte di soggetto ricevente può essere inesperto oppure può già aver vissuto un intervento e quindi avere già delle nozioni sue di base.

Fa parte della relazione tra il personale sanitario e l'utenza e è costituita da un insieme di notizie, raccomandazioni e istruzioni che devono essere fornite al paziente.

L'informazione educazione è un processo passivo che viene incentrato su chi la fornisce e quindi su un operatore sanitario che è ben diversa da quello che è l'educazione perché invece l'educazione è un processo interattivo che è focalizzato su colui che riceve e quindi sull'utenza.

nella parte dell'utenza è importante mentre per l'informazione no ma per quanto riguarda l'educazione è importante che ci sia un feedback

e quindi l'infermiere nel momento in cui fa educazione deve vedere se comunque c'è un effettivo ritorno

da parte dell'utenza ovviamente se non è così dovrà cambiare il suo metodo di comunicazione cercando di fare in modo che questo avvenga

perché l'informazione educazione per operatoria? Perché l'uomo è comunque un soggetto pensante che ha delle sue emozioni

del suo vissuto e ovviamente sottoposto a uno stato di stress come può essere quello dell'intervento ha paura.

E la paura può essere per diversi motivi, cioè può essere per l'ignoto, per un ambiente che comunque è strano,

quello della sala operatoria, dovuta anche per il dolore che si ha paura di provare e per la perdita di controllo

che può essere scatenata comunque dall'anestesia.

L'educazione preoperatoria aiuta il paziente a gestire e a organizzare la nuova esperienza

grazie alle informazioni e suggerimenti che sono forniti dal personale infermieristico

e quindi il nostro obiettivo è di fare in modo di abbastare lo stato di malessere del paziente

ovviamente che l'infermiere può attuare un insieme di interventi

che sono intanto garantire una relazione d'aiuto e di fiducia

instaurare una comunicazione produttiva con il paziente

analizzare e valutare i dubbi, le paure e le perplessità

e fornire informazioni che devono essere chiare e precise

Come obiettivo quindi cercare di stabilire un rapporto di fiducia con il paziente grazie comunque all'utilizzo anche della tecnica dell'empatia.

Il titolo dello studio, adesso entriamo per uno specifico, è una valutazione della metodologia di educazione e informazione del paziente che è sottoposta a intervento chirurgico e laparoscopia del tumore con l'orretto come strumento per la riduzione dello stato d'ansia preoperatoria.

Le parole chiave del nostro studio sono ansia, la soddisfazione del paziente che è una delle cose più importanti, il cancro del colon retto che è il tipo di intervento e la chirurgia laparoscopica che erano le procedure che potevano essere solo attivate e inserite nel campione di studio soggetti che avevano effettuato l'intervento in chirurgia laparoscopica.

Il campione dello studio è che i pazienti arruolati sono randomizzati con un rapporto 1 a 1 nei due bracci di trattamento, è stata pianificata una randomizzazione di 25 pazienti per braccio di ricerca per un totale di 50 pazienti, il campione di studio si va a suddividere in due sottogruppi, un gruppo A che è il gruppo di controllo e un gruppo B che è il gruppo sperimentale.

il gruppo H è il gruppo di controllo

e il tipo di trattamento è focalizzato su due fasi

ovviamente queste due fasi sono identiche

si deve recare il personale della sala operatoria

indistintamente possono essere anche due persone diverse

che eseguono la procedura

si devono recare il giorno prima dell'intervento

per somministrare lo strumento al paziente

che il giorno successivo dovrà essere sottoposto a intervento chirurgico

per la rilevazione dello stato d'ansia

e viene utilizzato questo strumento che è la scala di Zung

che è stata trovata comunque in letteratura.

E nella fase post-operatoria, sempre la stessa cosa, un altro infermiere si reca dal paziente

e insieme possono compilare la scala di Zung.

Ovviamente il paziente se è autonomo e ha una buona capacità lo può fare in modo autonomo la compilazione,

ma se in questo non avviene l'infermiere può aiutare, quindi veicolare la compilazione dello strumento.

Per quanto riguarda invece il gruppo sperimentale, il trattamento è composto da tre fasi.

Viene identificato un infermiere che diventa un po' il gestore del caso,

quindi possiamo parlare di case manager e quindi si attua, si cerca dal paziente il giorno prima dell'intervento, si cerca di attuare un piano di educazione e informazione che deve essere personalizzato,

si usa una brochure informativa e poi successivamente anche lo strumento per la rilevazione dello stato d'ansia.

Poi c'è la fase intraoperatoria che è importante che proprio quella persona che il giorno prima ha effettuato l'educazione e informazione accoglie il paziente,

si fa riconoscere, quindi si abbassa la mascherina e continua comunque il progetto educazione e informazione all'interno della sala

spiegando costantemente, standogli molto vicino e cercando di fargli proprio sentire la nostra presenza.

Fase post-operatoria, recasi dal paziente al giorno suggestivo all'intervento, quindi oltre che a compilare la scala di Zung,

l'infermiere si può fermare e chiedere come sta, com'è l'andamento.

Sulla base di questo adesso analizziamo quali sono i criteri di inclusione ed esclusione del campione.

Allora l'inclusione del campione sono i pazienti di entrambi i sessi che devono essere affetti da neoplasia maligna del colon retto, l'età compresa tra i 18 e gli 80 anni e deve essere da parte del paziente essere presente un consenso informato scritto per poter fare lo studio.

L'esclusione invece sono tutti i pazienti che non hanno la capacità di comprare la scala di Zung in propria coscienza, conversione laparotomica dell'intervento, ricovero per intervento chirurgico d'urgenza o comunque pazienti che sono già stati arruolati in altri studi clinici.

Gli strumenti che sono stati utilizzati sono la scheda informativa per gli infermieri e le brochure informativa per i pazienti. Entrambi questi due strumenti sono stati proprio creati, mentre per quanto riguarda la scala di Zung, che è stata invece trovata sulla letteratura, è una scala che va invece questa a valutare.

La scheda informativa per gli infermieri è uno strumento che va ad assumere il progetto identificando dei comportamenti di buona pratica.

Il suo scopo è di definire la metodologia di educazione e informazione, di analizzare le fasi del progetto e quindi illustrare gli strumenti,

identificare e suggerire gli interventi da attuare durante la visita preoperatoria.

Adesso sono riportati alcuni esempi.

Questi esempi di best practice sono togliersi la mascherina per farsi riconoscere,

chiamare il paziente per nome, evitare comunque dei comportamenti che possono essere frettolosi in pazienti,

informare il paziente su tutte le manovre, quindi sull'accesso venoso, sul posizionamento degli elettrodi,

cercare quindi di rispondere anche alle domande che il paziente ci pone in modo chiaro e semplice

nel momento in cui vengono fatte anche delle domande che forse noi non siamo in grado di rispondere

o abbiamo dei dubbi ovviamente dobbiamo chiedere o al chirurgo o all'anestesista o a un altro collega

per cercare di dare un'informazione che effettivamente sia corretta

utilizzare la comunicazione di tipo non verbale quindi tenere la mano se il paziente comunque ce lo chiede

durante la fase dell'anestesia e quando non abbiamo la mascherina cercare di sorridere

per comunque, penso che faccia piacere.

Questo qui è proprio lo strumento che è stato creato per gli infermieri e quindi prima di iniziare il progetto

è stato fornito a tutti gli operatori che hanno partecipato.

Nella prima fase vediamo proprio che si ha spiegato cos'è l'educazione preoperatoria,

i tipi di strumenti che saranno utilizzati dai colleghi e poi nella seconda parte

dove sono comunque indicate delle cose che comunque possono essere fatte e quindi tutti gli interventi di best practice che sono già stati commentati prima.

La brochure informativa per il paziente, mi sono dimenticata di dire una cosa che forse è importante, che sia la brochure informativa per il paziente che anche la scheda che è stata data agli infermieri per effettuare il progetto hanno preso come metodologia quella impostata da Jean-François Divernois che è un sociologo francese, lavora presso l'università e ha scritto anche un libro sull'educazione per il paziente.

L'obiettivo della brochure informativa è di spiegare il progetto educazione e informazione, di fornire informazioni sulle figure professionali che verranno incontrate in sala operatoria dal paziente e di spiegare tutti quei presidi che sono utilizzati dagli operatori, quindi la mascherina, l'abbigliamento uguale per tutti, la cuffia per i capelli, gli occhiali protettivi che a volte se un paziente non è mai stato in sala operatoria o comunque non ha tanta conoscenza potrebbe anche trovarsi paura da questa tipologia di abbigliamento.

Ovviamente che tutti questi presidi sono necessari per la sicurezza del paziente per prevenire e verificarsi di infezioni della ferita chirurgica.

Altra cosa importante, che poi tutta la brochure informativa è focalizzata su questa parte, è descrivere il percorso e gli interventi che verranno attuati il giorno dopo dell'intervento.

la tipologia di verbi che è stata utilizzata

verrà, sarà, è proprio per cercare

di fare in modo che il paziente si senta

proprio identificato al centro di questo

processo assistenziale e quindi

infatti verrà trasportato in sala operatoria

dal personale dedicato con il suo letto

sarà posizionato sul letto operatorio

verrà condotto nella presala

sarà sottoposto a un questionario

che consentirà al personale femminile

di identificare e programmare

tutte le varie attività

verranno eseguite le seguenti

attività, entrerà in sala operatoria, sarà sottoposta alle procedure anestesiologiche,

infermieriste e chirurgiche, poi verrà condotto fuori dalla sala, sarà controllato il suo

stato psicofisico, verrà condotto verso la zona di accoglienza dove il personale dedicato

al trasporto la ricondurrà in reparto, sarà accompagnato nella sua camera, verrà accolto

comunque dagli infermieri che attueranno un'assistenza personalizzata in base ai suoi bisogni e alle

prescrizioni mediche e poi sarà concesso a un suo parente di fare le visite e restare

con lei nella fase post-operatoria. Ci sono anche rappresentate comunque delle immagini all'interno

di questa brochure informativa e ovviamente che il paziente durante questo nostro racconto poteva

fare delle domande inerenti a una fase o all'altra e noi cercavamo comunque di rispondere nel modo

più appropriato possibile. Descrivere le tappe del percorso è necessario per rendere chiaro al

paziente cosa accadrà il giorno dell'intervento. Una corretta e adeguata informazione serve a

a preparare psicologicamente il paziente all'intervento, quindi riducendo lo stress.

Questa qui è proprio la brochure informativa, che nelle sue parti, ovviamente questo progetto è stato chiamato progetto Cocinella,

e è così composta. Una cosa importante è che nella brochure noi mettevamo gentile signora o signore,

identificando il nome e scrivendo nella parte proprio sono, e io mi identifico, ad esempio io sono Daniela Schenone,

quindi lo scrivevamo proprio per rendere anche questa cosa qua evidente.

sulla base di questo anche l'altro strumento che è stato utilizzato

che poi è quello che ci ha permesso di raccogliere i dati

è la scala di Zung

che è una scala di autovalutazione del disturbo d'ansia generalizzato

Zung Self-Rating Anxiety Scale

deve essere compilata in 5 minuti

è stata ideata da Zung nel 1971

e è composta da 20 items

il suo scopo è di individuare l'intensità dell'ansia in soggetti adulti

durante la compilazione il paziente viene invitato a valutare

attraverso le seguenti definizioni la frequenza dei vari sintomi, raramente che è identificato con 1, qualche volta ha un valore 2, spesso 3 e quasi sempre ha il valore 4.

Ovviamente ci sono 5 item all'interno di questa scala di Zung che vanno a esplorare invece lo stato di benessere del soggetto e quindi il valore deve essere interpretato nel modo inverso, dove comunque il 4 dovrebbe andare a rappresentare mai e l'1 sempre.

Qui sono riportati gli esempi, quindi mi sembra che tutto vada bene, che non capiterà niente di male, mi sento calma e posso stare seduto facilmente, respiro con difficoltà, le mie mani sono in genere asciutte e calde e mi addormento facilmente e mi sveglio riposato.

Lo schema di interpretazione dei punteggi della scala va da 0 a 30 per uno stato di benessere, 31 a 40 disturbi situazionali transitori, dal 41 a 50 disturbi danse, dal 51 a 60 disturbi depressivi, 61 a 80 disturbi depressivi gravi.

E questa è proprio la rappresentazione della scala di Zung. Una cosa importante da ricordare è che la scala di Zung essendo una scala di autovalutazione anche noi infermieri o comunque chiunque altro la può utilizzare perché infatti non c'è bisogno comunque di uno psicologo di un'altra figura perché già da sé fa la sua diagnosi, ha un suo valore anche a livello scientifico, ha una sua validità.

Il criterio di valutazione del nostro studio è stato di analizzare i dati raccolti dalla scala e di rappresentare i dati mediante dei grafici gruppo A di controllo e il B.

Saranno ritenute significative le differenze statistiche tra i due gruppi di studio con un P inferiore allo 0,05.

Il valore P indica la probabilità di respingere un'ipotesi 0.

I risultati? Il progetto è stato attuato in un periodo compreso di 18 mesi, dal dicembre del 2009 a maggio 2011.

anche perché alcuni pazienti sono stati convertiti o per altre cose

quindi anche se il campione era stato raggiunto all'incirca nel dicembre del 2010

però poi abbiamo dovuto togliere alcune persone

quindi abbiamo dovuto allungare lo studio.

I pazienti che hanno incontrato i criteri di inclusione sono stati 51

46 pazienti hanno consentito a partecipare allo studio

mentre 5 hanno rifiutato di partecipare.

È stata eseguita un'analisi descrittiva delle variabili

tra cui è stata descrizione di frequenza

la deviazione standard del caso, test chi quadrato e il test td student.

L'analisi di questi dati è stata possibile grazie all'aiuto del software SPSS per Windows 12

che calcola tutte le varie variabili in automatico.

Allora adesso questa qui è l'informazione sul campione che è stato analizzato.

Parliamo dei due gruppi, il gruppo B rappresenta il gruppo sperimentale

mentre il gruppo A invece è il gruppo di controllo.

I pazienti sono stati 25 nel gruppo sperimentale e 21 nel gruppo di controllo. L'età media tra i due gruppi nel gruppo sperimentale è un'età intorno ai 70 anni, nel gruppo invece di controllo 67, comunque sono abbastanza omogenei.

Il tipo di operazione nel gruppo sperimentale c'è stato un mantenimento dello sfintere per 21 persone mentre non è stato mantenuto lo sfintere per 4 persone mentre per il gruppo di controllo 19 hanno preservato e 2 invece no.

La terapia adiuvante è stata fatta nello studio sperimentale per 5 persone, per 20 no, mentre nello studio di controllo abbiamo 9 che hanno fatto una terapia adiuvante e 12 non l'hanno effettuata.

L'astomia è stata presente in 7 pazienti e no in 18 nello studio sperimentale, mentre nello studio di controllo 7 hanno avuto l'astomia e 14 no.

I giorni di degenza media sono stati nello studio sperimentale 9 giorni 9,5 e 12 per lo studio di controllo.

Le variabili che adesso andiamo a valutare è la scala di Zung nella fase pre e post.

Dall'analisi effettuata in base alle medie che noi abbiamo calcolato si evidenzia che P è 0,99.

quindi a livello statistico il P che rappresenta il T student test

indica che il tipo di metodologia che noi abbiamo applicato

effettivamente non è una risposta significativa

però invece se noi analizziamo nello specifico la distribuzione del campione

nella prima fase e nella seconda fase

possiamo invece vedere che nel primo caso come adesso potete osservare

sembrano abbastanza omogenei, c'è poca diversità

mentre per la seconda parte, quindi sui dati che siamo riusciti a raccogliere nella seconda fase dello studio

possiamo osservare che il gruppo B, che è il gruppo sperimentale, lo stato d'ansia, quello riferito ai disturbi depressivi

è stato mantenuto allo stesso livello, anche i disturbi d'ansia che sono rappresentati dall'8% sono uguali

mentre c'è stata una riduzione dei disturbi situazionali transitori che nella prima fase era pari al 40%

e invece adesso vediamo come è risultato un 4% e c'è stato invece un aumento del benessere che da un 40% della prima fase siamo passati a un 76%.

Per quanto riguarda invece il gruppo di controllo possiamo osservare che i disturbi depressivi transitori che nella prima fase erano pari al 14%

attualmente sono diventati un 29% e gli altri valori sono abbastanza simili dove però c'è una riduzione dei disturbi situazionali transitori

che nella prima fase erano rappresentati da un 43% e adesso sono 10% per un aumento invece del benessere che è passato da un 33% della prima fase per arrivare a un 48%.

Anche perché questo studio poi alla fine Daniela ci faceva vedere che bisogna tenere in considerazione un po' di cose tipo la scala di Braden

che sono molto importanti. Oggi credo, per quanto riguarda la mia esperienza, ad esempio la scala di Braden la stanno prendendo tutti in considerazione, tutti gli ospedali, anche alla luce dei famosi accreditamenti joint commission.

La VAS viene sempre rilevata prima degli interventi, dopo gli interventi eccetera, quindi all'interno dello studio ci sono tutta una serie di elementi che effettivamente sono interessanti da monitorare.

Siamo contenti che questo lavoro vi sia piaciuto, volevo anche dire, lo dico io anziché dirlo la collega, che di questo stesso lavoro è stato presentato un poster all'ultimo congresso nazionale AICO ed è stato il vincitore del primo premio.

Come vedete la ricerca è nelle mani dei giovani. Su questo progetto AICO vuole continuare perché la collega è partita da sola nel suo habitat, nel suo ospedale ma AICO sta pensando di farlo diventare appunto multicentrico.

E a questo proposito chiunque pensa di poter, di voler partecipare a far parte di quel gruppo, di questo studio multicentrico non è che da rivolgersi alla collega o comunque ad AICO e voler dire io vorrei partecipare in maniera tale che poi noi faremo avere tutte le indicazioni del caso ma questo sarà uno studio che AICO intende portare avanti.

uno dei progetti di ricerca

che intende portare avanti

vorrei farti complimenti

perché sinceramente la trovo un lavoro bellissimo

capisco che è fatto con pochi

numeri abbastanza ridotti

proprio per una questione

di logistica tua

però l'idea è bellissima

molto bella, molto interessante

è un obiettivo molto sentito

da noi

nelle sale del Day Hospital

è già stata fatta questo approccio

infermieristico pre e post

operatorio

non nelle sale di maggior impatto

quindi invece probabilmente

anche nelle sale di maggior impatto

avrebbe una funzione addirittura

superiore. Vedrò se

i miei coordinatori infermieristici

intendono

partecipare allo studio multicentrico

ok

Buongiorno, io volevo portare

una nostra esperienza che è stata fatta

in sala operatoria di noi simile

e volevo dire che bisognerebbe sensibilizzare

molto i medici e alcuni colleghi che quando vedono fare queste interviste cominciano a

dire basta con queste cose, si affa il professore e viene a lavorare dentro, senza considerare

che poi anche questo è un lavoro. La maggior parte dei medici specialmente da noi almeno

e così prende questa cosa come una cosa alla leggera.

In realtà credo che in parte tu abbia ragione, l'altra parte secondo me appartiene a noi,

o meglio appartiene anche a noi, fa parte del nostro lavoro, quindi tendenzialmente penso

l'importante è avere tempi giusti e non togliere tempo a nessuno.

Poi il prof piuttosto che il dottore, piuttosto che qualcun altro può dire quello che vuole, ma se ho deciso ed è stata avvallata l'idea di portare avanti uno studio non ci vedo niente di male.

Personalmente ho portato avanti tanti studi, alcuni da soli, alcuni invece con altri colleghi all'interno delle varie realtà dove ho lavorato e francamente grosse difficoltà,

Sì l'occhio è un po' così, un po' felino a volte, però grosse difficoltà non ne ho incontrate nella mia esperienza, ma solo perché siamo riusciti a non togliere spazio a chi crede di essere il padrone della sala operatoria e quindi non hanno avuto niente da ridire in proposito.

Quindi trovare gli spazi giusti, il momento giusto e grossi problemi. Non credo ce ne siano. Poi se proprio dovessimo lavorare in quelle realtà un po' strane, allora bisogna un attimino organizzarsi e cercare di smussare quegli angoli un po' acuti.

Volevo solo dire una cosa riferita a questo ambito medico, noi abbiamo avuto un pieno appoggio da parte sia del direttore della chirurgia e quindi da Ferrando e anche dal nostro capo l'anestesista Grattarola che ci hanno supportato, hanno voluto essere partecipi, hanno rivisto tutti i vari strumenti che abbiamo adottato e anche il gruppo degli infermieri è stato coeso nel farlo.

Una sola persona non ha voluto aderire però se pensiamo su 24.1 direi che è un buon risultato.

Non ci dimentichiamo di coinvolgere i nostri dipartimenti delle professioni sanitarie che sono importanti, sono loro a doverci dar l'ok eventualmente.

Non so se avete notato nel lavoro che ha presentato la vostra collega, nel gruppo B rispetto al gruppo A c'è addirittura una degenza inferiore, quindi lo stato d'ansia è molto importante, cioè la preparazione del paziente a quello che affronterà è importantissimo, anche per la degenza e per la risposta del paziente all'intervento.

Questa è una cosa che sensibilizza moltissimo, uno le amministrazioni, che sono le cose importanti, e due anche i chirurghi, impossibile che un chirurgo si opponga a una roba di questo genere, mi sembra assurdo, per l'amor di Dio, i matti ci sono dovunque, però sono d'accordo, uno spera di non far parte di un posto dove ci sono dei matti che lavorano.

purtroppo sembra che le realtà abbiano all'interno di esse delle persone un po' calde

dei chirurghi o comunque degli operatori sanitari generalizziamo così non additiamo nessuno

degli operatori sanitari un po' caldi e insomma lasciano un po' il tempo che trovano

o quantomeno non ti lasciano lavorare in serenità e non danno spazio a quelle che vogliono essere idee di miglioramento

Siete una risorsa ridotta quindi questo può creare dei problemi ma se ci mettete del vostro e dite che non bloccate certo l'altro lavoro non capisco perché debbano porsi.

Tempi giusti, il momento giusto e quindi via.