Dr. M. Raffaelli Surrenectomia destra retroperitoneoscopica posteriore

Anna, puoi presentare il caso?

Ah beh, almeno, perché solo sul reni non va bene.

Buon pomeriggio.

Vi presentiamo adesso il caso di una donna di 62 anni

con una sindrome di Cushing a CTH indipendente

sostenuta da iperplasia surrenalica macronodulare bilaterale

20 mm a destra contro 18 mm a sinistra.

In anamnesi patologica remota abbiamo un ipotiroidismo postchirurgico

tiroidectomia totale per morbo di base DOV con poi riscontro di microfocolaio di carcinoma papillare,

fibrillazione atriale, dislipidemia, intolleranza glucidica.

Come interventi chirurgici pregressi addominali, appendicectomia, taglio cesario e taglio cesario.

Vi faccio vedere adesso le immagini, abbiamo sia il TAC che la scintigrafia con Norcoresteroro.

L'intervento chirurgico proposto per la paziente è una surrenectomia destra retroperitoneoscopica posteriore.

Lasciamo le immagini.

Marco, perché esce?

Perché la paziente, anche se è grassottella, ha un fegato abbastanza steatosico

e la lesione è di un paio di centimetri, è piccolina

e c'è abbastanza spazio sull'arcata costale

non so se si riesce a vedere

l'abbiamo messa in posizione

tolgo la luce esterna che forse

qui ho disegnato l'arcata costale

proviamo l'audio perché non si sente

mi sentite?

adesso si sente

allora questa è l'arcata costale, questa è la dodicesima costa

l'undicesima

la decima

e come vedete c'è tutto il palmo della mano

tra Crestiliaca

non c'è audio

non so se mi sentite

mi sentite?

mi sentite

allora noi cominciamo

a me?

arriva, a lei arriva

la prima incisione come prima è sul

a livello del margine inferiore

della undicesima costa

vabbè mi raccomando

io ho già fatto l'anestetico

mentre aspettavamo di collegarci

allora dammi il narrowchester

andiamo a fare

lo spazio

qui è sicuramente più agevole

rispetto a prima

scusami c'è audio

possiamo controllare l'audio

trocar da 5

vedete perché c'è qualcuno che si lamenta

che non c'è audio

bisturi

qui facciamo l'incisione per l'altro trocar da 5

guidiamo sempre una direzione verso l'alto

e poi il trocar da 10 con il palloncino

mentre confiamo il palloncino

presento l'equipe

purtroppo abbiamo cambiato anestesista

adesso

sentiamo

sentite?

no

il dottor De Cicco

però io sì

lei sente ha sentito che abbiamo qualcosa chi è che non sente non lo so professore allora adesso

siamo dentro cominciamo con l'insufflazione non c'è ok ciao da pulire fatti ormai si no

no no me lo pulisci bene per favore perfetto mi dai il collega qualche anno collega il gas

sì sì forza dal gas e puliamoci perché così abbiamo risolto il problema dell'audio del

collega ok adesso io sto guardando medialmente dammi un ferro un ferro e stavo dicendo abbiamo

il dottor De Cicco come anestesista e abbiamo cambiato anche l'equipe infermieristica c'è

Marta Petti come strumentista e Matteo Cioppettini, dammi da fuori sala, dammi un po', mentre l'equipe

chirurgica è rimasta la stessa, Francesco Pennestri e Anna Maria Martullo che ha presentato

il caso. Allora qui apriamo la fascia di Zuckerkandl che è la porzione posteriore della fascia

di gerota. Guardiamo prima medialmente perché dobbiamo cercare di evitare di aprire il peritoneo

anche se si può verificare. Allora qui abbiamo i nostri iniziali reperi, la colonna vertebrale

medialmente, ricordo che siamo a destra, e il peritoneo lateralmente. A questo punto creiamo

lo spazio abbassando il grasso retro peritoneale dammi un altro ferro ti prego e qui abbiamo il

nostro grande repere che è il rene a questo punto possiamo alzare un pochino la pressione

insufflazione perfetto a questo punto andiamo a liberare il polo superiore del rene forse se

se continua così cambiamo il trocar

Roberto c'hai delle escursioni

eccessive

neppure

Cristina nelle sue giornate migliori

avrebbe

fatto così

nel senso che cambiamo anestesista

professore mi sente?

non mi sente nessuno

si no no io sento

come vedi abbiamo liberato

tu senti al più meno

sì sì la sento la sento abbiamo liberato il polo superiore del rene di destra e quindi abbiamo il

nostro sul rene sicuramente cranialmente a questo punto dobbiamo andare ad identificare aspetta

che ho fatto qua un casino ok l'aspiratore fumo in questo caso non sta funzionando troppo dipende

dall anestesia che non è performante come quella di prima aspira un po ok vai qua francesco vai

Vai Francesco. Roberto ti prego. No, adesso ha delle escursioni abbastanza importanti. Vai sopra. Perfetto. Ma il Surenen non l'hai ancora visto? No, no, ma il Surenen infatti non lo vediamo. Però sta qui, come vede, quella è la cava. Adesso ve la scopro bene. Faccio pulire un attimo Francesco, ma siamo quasi arrivati alla Surenalica. Adesso fai vedere bene Francesco, se no non si riesce a comprendere.

no Francese è più sporco

di prima, acqua deve essere calda

Marta dai, ragazzi

scaldate bene e entriamo dentro

non sta funzionando troppo bene

l'aspirazione dei fumi

ok vai, dai che ci siamo

regia di Roma mi sentite?

si, benissimo

allora adesso che l'immagine è più

chiara penso che vediate la vena cava

inferiore, il polo renale

qua, quindi noi adesso

andiamo a prepararci la vena cava

francesco scusami ma non mi devi girare un attimo il trocar perché sennò non c'è spazio

dalla faccia posteriore della cava quindi adesso quello che faremo sarà clippare e completare

come la vede qua c'è la surrenalica

adesso clipperemo

ecco lì è la vena

eccola qua

clipp

stiamo clippando Roberto

ok

abbiamo clippato

e a questo punto

completiamo la liberazione

del surreno

Marco, mi senti?

Sì, Marco.

Una domanda, a quanto è settato il pneumo retro?

22, 23, quanto è? 23.

Si vede che ha un bel effetto sulla cava anche.

Sì, sì.

Però ecco, non abbiamo fatto nessuna liberazione strana, come avete visto, solamente il polo superiore del rene.

È andato via l'audio.

Mi sentite? Adesso sì, non c'è più l'audio. No, non sto parlando. Ah, perfetto. No, io già faccio fatica a operare, figurati riesco a parlare e a operare.

Ma la diagnosi, Marco, è una sindrome di Kohn? No, no, questo è un Cushing da iperplasia macronodulare, Cushing subclinico da iperplasia macronodulare bilaterale con prevalenza volumetrica

e anche scintigrafica del surrene di destra, devo dire noi ancora abbiamo l'abitudine finché lo producono di utilizzare molto la scintigrafia perché in casi come questo ci dà, e non solo in casi come questo ma anche in quello che facevi riferimento tu nel con dell'indicazione, adesso aspiro un po'

quindi non fate un sampling venoso ad esempio

no, come primo esame facciamo la scintigrafia

il dosaggio selettivo che è invasivo lo lasciamo come ultima razza

infatti non riesco a capire perché la chirurgia del CON

sia diventata una chirurgia nella quale si fa prima la procedura invasiva

e poi quella non invasiva

solo perché come dice tu molto spesso diamo retta agli americani però insomma questo aspirare prima

che così togliamo c'è un po trappo di sanguetto qua che non mi piace ma mi sembra che sia solamente

scolo ok allora questo qua mi sembra il campo a termine vedete la cava il rene liberato il

Il surrene, questa è la faccia posteriore del fegato e il surrene l'abbiamo solamente intravisto, non l'abbiamo visto perché siamo stati attaccati al grasso, abbiamo messo dentro il sacco.

Quali sono le indicazioni secondo te per la via posteriore?

Sicuramente la surrenettomia bilaterale come avrebbe potuto essere questa paziente nel caso non avessimo deciso di provare essendo un'iperplasia macronodulare a fare prima il surrene predominante dal punto di vista funzionale.

I reinterventi in pazienti come quello di prima che abbiano avuto un intervento chirurgico transaddominale precedente e sinceramente le lesioni di piccole dimensioni perché io credo che noi ne facciamo parecchi di surreni e cerchiamo di modulare la scelta dell'intervento sul paziente che ci abbiamo di fronte.

ok fai vedere il campo a termine

Francesco

adesso faremo un pochino di mostrasi dopo

se mi fai prendere il sacchetto

così che non l'ho preso

da sgonfiare

l'anestesista ha fatto qualcosa

oggi siamo veramente fortunati

perché abbiamo un anestesista benedetto

perché

oltre da essere l'anestesista

di una persona vestita di bianco

mi sembra che sia a posto

comunque laviamo un po' ma

lasciamo comunque un drenaggio

possiamo abbassare la pressione

così facciamo un controllo anche delle mostre

non la pressione del paziente Roberto

portila anche più bassa

10-12

così controlliamo

quello che dicevi tu sulla cava

ok

ok

ritira su pure

come vedete sembra a posto

mettiamo un drenaggio

e penso che cava

surrenalica, fegato

qua avevamo visto prima l'origine della renale eccola qua vedete il vantaggio dell'accesso al

retroperitoneale anche che hai un tale pneumo elevato come come intensità che ti schiaccia

tutte le strutture venose dammi un vantaggio fino a un certo punto però è perché se poi

il drenaggio e avremmo finito. Sì, sì, mi sembra pulito il canno. Sì, grazie.

raramente

devo dire che

ora sono un po' di anni che

lui fa attività privata

e fa il tutor

quindi ha abbandonato Alessandri

eh sì

e beh anche giusto

Franci togli quello

avete avuto la visita del presidente

sì pochi giorni fa

sì sì

possiamo accendere la luce

noi a questo punto

vi salutiamo e grazie marco ci vediamo tra un po il tempo di svegliare grazie

a tutta l'equipe in modo particolare a marta che è venuta anche con difficoltà personale