A. GIOVANELLI bendaggio gastrico regolabile

Pronto buongiorno sono Di Matteo. Pronto? Pronto buongiorno. Bentornati in Sant'Ambrogio. Pronto? Pronto? Pronto? Ci siamo? Ci sentite? Perfetto. Bentornati, siamo ancora dalla Sant'Ambrogio, facciamo l'ultimo caso, cambio velocissimo, è un caso di vendaggio gassico, il dottore Andrea Califano, mio collaboratore, vi spiega il caso.

Buongiorno, paziente di 53 anni, donna, in anamnesi e allergie a cefalosporine, penicillina, tramadolo, due gravidanze,

pregressi interventi chirurgici in età pediatrica, appendicectomia, nel 2001 intervento neurochirurgico per duplice ernia discale,

Nel 2005 mastopatia additiva, normo peso dall'età infantile, riferito aumento ponderale successivo alle gravidanze fino al peso attuale, quindi si è deciso di eseguire un posizionamento di vendaggio gastrico regolabile, peso attuale al ricovero 86,6 kg con un BMI di 38,5.

Eccoci qua, siamo passati a noi

la paziente

io mi trovo nella posizione

in mezzo alle gambe della paziente

stiamo instaurando il pneumoperitoneo

con agodiveres, sottocostale

lavoriamo con 4 troca

possiamo mettere un po' di antitrendere

ancora la malata

lavoriamo con una paziente in antitrendere

abbastanza importante

ancora grazie

primo troca, entriamo con un troca rottico

ancora sempre quei 15-10-15 cm con reiper e sempre la xifoide.

Ricordiamo che anche la giabariatica, il reiper ombelicale non è un reiper attendibile,

in quanto spesso i pazienti hanno un addome particolarmente plongeant

e quindi hanno un ombelico nelle posizioni più disparate possibili.

Aspetta un attimo, che non siamo entrati.

Mi ridai per favore il trocker.

Ok, aumentiamo un po' l'intensità della luce, se riusciamo.

Passiamo con l'ottica da 30, andiamo avanti a posizionare i trocar, mettiamo un trocar operativo da cui poi passerà anche il vendaggio gastrico di 15 mm, i bisturi, trocar, mettiamo un secondo trocar di aiuto da 5 mm simmetrico al precedente, manteniamo sempre la triangolazione degli strumenti,

E' un tocca da 5 mm per quanto concerne la sospensione del fegato. Ricordo sempre che negli obesi il fegato lobo sinistro è uno dei problemi che può creare problemi di tipo tecnico per l'ipertrofia del lobo sinistro e per la steatosi epatica frequentissimamente presenti in questi pazienti.

Il sospensore del fegato, per favore. Vedete il lobo epatico di questa paziente che ha ipertrofia. Il primo passaggio è l'apertura del legamento di IS.

Me lo tieni su, Giudi, per favore. Abbiamo l'altro sospensore. Trazione, apertura del legamento. Per quanto ci riguarda lavoriamo con piccole aperture, piccoli scollamenti.

così è sufficiente così, perfetto

cerchiamo di evidenziare

il passaggio successivo

al campo gastro, perfetto

il bendaggio può essere posizionato

attraverso una tecnica pars flaccida

che è la più utilizzata ultimamente

attraverso la pars condensa

per via perigastrica

o per via combinata

ormai la maggior parte dei chirurghi adotta la linea

dell'intervento per via

pars flaccida che è quella che dà

meno problemi, i toglietti sono

Il primo repere è il pilastro diaframmatico, molto importante è evitare di passare attraverso il grasso che crea sanguinamenti, quindi pilastro, corrispondenza del primo segmento epatico, incisura della sierosa.

Mi sentite? Sì, sentiamo bene, grazie. Perfetto. Mi dai per favore la paperetta retta, mi dai un endoclinch. Il passaggio retro-ogastico è un passaggio che noi attuiamo direttamente con una pinza retta, può essere utilizzato benissimo uno strumento articolato, il gold finger.

Per via smussa si passa direttamente, il passaggio è contro i pilastri diaframmatici e a questo punto si passa all'angolo di issa, passa di là che va bene, in modo da uscire direttamente, perfetto, passa di qua, verifichiamo sempre di essere transitati dietro lo stomaco attraverso il transito di un sondone, dottoressa mi passa il sondone, prepariamo il bendaggio, vai, perfetto, come vedete siamo retrogastrici, questo è stomaco,

Torna pure in esofago. La calibrazione della tasca gastrica. Nelle prime esperienze veniva calibrata la tasca gastrica, oggi non facciamo più la calibrazione perché si è visto che è più prudente avere una tasca virtuale, comunque gastrica, impedisce le dilatazioni che sono una delle complicanze dell'intervento stesso.

Su, questo lobo epatico, come vi dicevo, può essere fastidioso, passiamo di qua, perfetto, il bendaggio è passato, passiamo adesso alla chiusura del bendaggio stesso,

Tanto è non fare troppi nodi con il tubicino.

Avviene la chiusura del vendaggio, sono vendaggi a bassa pressione, normalmente non gonfiamo il vendaggio gastrico.

Nell'ultima esperienza ormai di molti anni, oltre mille casi, non diamo più i punti gastro-gastici di tunnelizzazione.

Vi faccio vedere comunque come sarebbero eventualmente da posizionare.

Mi dai una paperetta. I punti gastro-gastici sono un modo di fissare lo stomaco in questo modo,

con uno o più punti gastro-gastici ai fini di tunnelizzare e di fissare il vendaggio.

Chi stamattina ha visto l'intervento di conversione da vendaggio gastrico a bypass gastrico

si rende conto come la presenza di questi punti qua possa rappresentare un eventuale problema.

In un'ottica di una chiugia multistep o comunque di una chiugia sequenziale,

questa è la posizione che noi oggi diamo.

Paradossalmente potremmo pensare a un maggior numero di slippage.

In realtà la nostra esperienza, un confronto tra 500 vendaggi con punto gastro-gastrico

e 500 senza punti gastro-gastrici, ha dato nel paradosso un maggior incidente di slippage

in quelli con il punto gastro-gastrico.

Questa nostra esperienza ci ha convinto, sulla scianca della scuola francese, di non dare più punti.

A questo punto viene estratto il tubicino, l'intervento nella sua fase intraperitoneale è finito, si tratta adesso di collegare il bendaggio al porto sottocutaneo.

cutaneo. Il tubicino non deve essere troppo tirato, tenete conto che nella fase di allentamento

del primo peritoneo prende una posizione sufficientemente morbida ma non troppo per evitare complicanze

del tipo torsioni, aderenze o cose del genere. Sediamo la visione esterna, vediamo il posizionamento

del port

possiamo raddrizzare il paziente

se avete delle domande ponetemela

è dalla sala

non sembra che ci siano domande

bisturi per favore

viene fatta una tasca

digitalmente

prefasciale

è possibile pensare alla fissazione del port

forbici per favore

alla fissazione del port

sulla fascia muscolare

il vendaggio che utilizziamo

è un vendaggio della Johnson

di autofissazione, facciamo un po' di anestesia sulle incisioni cutanee, dicevo il dispositivo

della Johnson prevede la possibilità di una fissazione alla fascia attraverso un dispositivo

del pot stesso, anche in questo caso noi abbiamo preferito optare per la soluzione free, cioè

il pot non viene fissato all'interno dello spazio, alla fascia muscolare, questo dà una maggior facilità di regolazione nel momento in cui dovessimo procedere alla regolazione del vendaggio stesso

e nello stesso tempo dà meno trazioni sulla fascia e meno disturbo al dispositivo.

Il dispositivo è questo, questo è il serbatoio per la regolazione del bendaggio, questo è il dispositivo di fissazione che può essere utilizzato per fissare il bendaggio alla fascia muscolare.

Noi attualmente non lo utilizziamo, come vi ho detto, non vi sono stati problemi, ma l'azienda lo fornisce.

questa è la normale fissazione di un porte, questo porte viene quindi allocato nello spazio prefasciale, viene chiusa la cute e il vendaggio è praticamente terminato.

Se avete delle domande, non chiudo la fascia, anche perché attraverso l'accesso passa il tubicino del bendaggio, quindi la lascio aperta.

Poi se è un passaggio comunque pararetale, i piani sono scollati, non abbiamo mai avuto.

Le uniche case di laparoceli le abbiamo sostanzialmente sul trocar, la linea mediana, dove ovviamente è più facile avere.

Domande dalla sala da Roma?

No, non ci sono domande.

Perfetto, allora se va tutto bene ringrazio del collegamento, ringrazio tutta l'equipe, il dottor Lucchese che è stato nostro gradito ospite, il professor Micheletto e naturalmente l'equipe, le anestesiste, il personale della sala senza la quale non avremmo potuto lavorare così bene e veloci. Grazie a tutti e buon lavoro.

Grazie.