Le stenosi A. Lamazza SIPAD LE COMPLICANZE

Noi passiamo la parola ad Antonella Lamazza sulle stenosi, poi ci riserviamo alla discussione dopo la sua relazione.

Allora, grazie mille agli organizzatori, un saluto ai moderatori.

Parliamo delle complicanze della malattia da reflusso gastroesofageo, in particolare delle stenosi.

Le stenosi di tutto il tubo digerente indipendentemente dall'eziologia e dalla localizzazione della stenosi stessa hanno un unico obiettivo che è quello di stabilire in qualche modo possibilmente sicuro e duraturo la pervietà luminale con quindi la risoluzione dei sintomi.

La gestione dell'estenosi potrebbe sembrare semplice ma non è affatto così, è molto impegnativa e dipende da molteplici fattori.

Innanzitutto il tipo di estenosi, se benigna o maligna, poi la lunghezza, la posizione nel tratto gastrointestinale.

Mentre per quanto riguarda le stenosi maligne, la gestione soprattutto chirurgica oppure del radioterapista e o dell'oncologo, le terapie endoscopiche nelle stenosi maligne sono limitate alla sola palliazione o a fare un ponte verso la chirurgia elettiva,

la terapia endoscopica invece dell'estenosi benigne offre molteplici opzioni terapeutiche.

Vedete questo è un articolo recente del 2024, non è moltissima la letteratura di questi ultimi anni,

perché probabilmente il problema dell'estenosi è considerato un problema vecchio,

però in questo articolo del 2024 sono stati presi in considerazione negli Stati Uniti gli anni dal 2000 al 2021

e vediamo come l'incidenza sia assolutamente invariata in questi 21 anni e anche l'incidenza tra i due sessi è pressoché sovrapponibile.

L'estenosi da malattia da reflusso gastroesofageo in questa raccolta rappresentano l'80% di tutte le estenosi esofagee degli adulti e riguardano circa il 2% dei pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo.

e questi ultimi due lavori del 2025 ci permettono una classificazione riconosciuta

che è quella in quattro tipi di stenosi

stenosi semplici con lunghezza inferiore a 2 cm, rettilinee, focali

che permettono comunque il passaggio del gastroscopio standard

Stenosi complesse maggiori di 2 cm di lunghezza, tortuose, multifocali che non permettono il passaggio del gastroscopio standard, stenosi refrattarie che sono incapaci di mantenere un diametro uguale o maggiore a 14 mm dopo 5 sessioni di dilatazione a 2 settimane di intervallo

e stenosi ricorrenti, che sono quelle che non sono in grado di mantenere il diametro a 14 mm dopo che questo è stato raggiunto per 4 settimane.

La dilatazione, meccanica o pneumatica che sia, rappresenta il gold standard nella terapia endoscopica delle stenosi peptiche.

E vedete come il problema si è antico perché nel 1977 Bois ci proponeva la regola del 3 che ancora tutt'oggi è quella seguita, che è applicata prevalentemente alla dilatazione meccanica con Savary e che ci dice che per evitare danni all'esofago e aumentare gradualmente il diametro del dilatatore,

ci dice di non eseguire più di tre dilatazioni nella stessa seduta, ciascuna di un millimetro in più rispetto alla precedente.

Anche qui nel 2017 viene confermata questa regola del 3 e un solo approccio non è risolutivo, nell'estenosi complessa è addirittura impensabile

e ci suggerisce Richter di fare piuttosto come la tartaruga, piuttosto che come la lepre, perché il nostro obiettivo non è la velocità ma è la sicurezza del raggiungimento della dilatazione.

Dunque organizziamo la nostra dilatazione.

Innanzitutto dobbiamo accertarci che non ci sia stata una perforazione recente o un sanguinamento dal tratto gastrointestinale recente o che non ci siano deformità a livello cervicale o faringeo o disordini della coagulazione.

Ci accertiamo che la stenosi non sia maligna e quindi procediamo.

Innanzitutto chiediamo al paziente il consenso scritto e controlliamo la sua alimentazione, che non abbia mangiato ovviamente nelle ore e anche nei giorni precedenti,

facciamo la sedazione, verifichiamo la terapia anticoagulante, se è necessaria la terapia antibiotica, chiamiamo un endoscopista esperto a fare questa cosa,

Cerchiamo di avere tutte le possibilità e l'equipaggiamento necessario, cerchiamo di avere anche il supporto radiologico, quindi facciamo in sala endoscopica provvista di amplificatore di brillanza e se necessario anche il supporto chirurgico.

Quali sono le controindicazioni alla dilatazione? Relative ovviamente assolute, relative è la diatesi emorragica, l'uso di anticoagulanti, malattie polmonari severe, recente infarto del miocardio, deformità cervicali o faringe, recente la parotomia e presenza di ampi aneurismi toracici.

Ovviamente controindicazioni assoluti sono l'addome acuto e la presenza di fistole o di perforazioni gastrointestinali.

Dunque l'estenosi esofagia è semplice, abbiamo detto essere quelle focali inferiori 2 cm, rettiline che permettono il passaggio allo strumento e la dilatazione può essere indifferentemente pneumatica o meccanica.

ricordarsi sempre la regola del 3

se necessario ripetere le dilatazioni ogni 2-3 settimane

fino al raggiungimento dei 14 mm

e se dopo 3 sessioni vediamo che la dilatazione non risponde

che il paziente non risponde

consideriamo il trattamento delle stenosi complesse

le stenosi complesse che abbiamo detto più lunghe di 2 cm

angolate di piccolo diametro

il consiglio è eseguire sotto fluoroscopia la dilatazione, anche qui indifferentemente, semirigida o pneumatica, ricordarsi sempre la regola del 3, ripetere la dilatazione ogni due settimane fino al raggiungimento dei 14 mm

E se dopo una o due sessioni non c'è alcun risultato, eseguire la iniezione intralesionale degli steroidi e poi la dilatazione.

Se c'è insuccesso, dopo 5 sessioni, pensare a tecniche aggiuntive. Quali sono? La terapia incisionale, terapia incisionale più dilatazione, terapia incisionale più ablazione con APC, stent e poi, vedete, questo è un articolo vecchio del 2006,

dove cita anche il self-buginage che è una cosa un po' solo della vecchia letteratura, cioè le autodilatazioni non più utilizzate.

Abbiamo cercato di raccogliere le linee guida più recenti che sono questa inglese in cui ci dice che eseguire indifferentemente la dilatazione con pallone o la dilatazione meccanica e anche integrarla.

Si può iniziare con un tipo di dilatatore per farsi la strada, per esempio con un savari minimo e poi fare le dilatazioni pneumatiche, questo ovviamente a giudizio dell'endoscopista.

Poi considerare sempre questo limite di partenza, non raggiungere oltre i 10-12 mm alla prima dilatazione e se la stenosi è particolarmente serrata non oltre i 9 mm.

Se eseguire la dilatazione senza fluoroscopia nelle stenosi semplici ma con fluoroscopia nelle stenosi complesse soprattutto se ad alto rischio o angolate, lunghe o multiple.

Se si sospetta la perforazione, considerare immediatamente l'utilizzo di protesi metalliche autoespansibili fully covered e utilizzare la CO2 durante il trattamento endoscopico.

Questo è un lavoro in cui vengono presi in considerazione 5 trials clinici randomizzati, 461 pazienti, che conclude che non ci sono differenze significative tra savari e dilatazione pneumatica riguardo sia alla scomparsa dei sintomi, alla recidiva a 12 metri, al sanguinamento e alla perforazione.

Meno dolore post procedurale nelle dilatazioni pneumatiche e queste ovviamente confermano quanto abbiamo detto, sintomi, percentuale di recidiva, probabilmente un maggior sanguinamento nella dilatazione meccanica ma non significativo e uguale incidenza di perforazione.

Questo per dimostrare l'iniezione degli steroidi che è comunque efficace, la dilatazione post se sospettiamo la perforazione ovviamente subito la TAC e chiamare il chirurgo, altrimenti monitorizziamo il paziente per due ore e dare tutti i consigli necessari.

Il trattamento con gli stand metallici autoespansibili completamente rivestiti è un trattamento a cui possiamo ricorrere dopo il fallimento della dilatazione, il rischio del fully cover è quello della migrazione ma oggi con stand fix stiamo riducendo questo rischio, le parzialmente rivestite riducono il rischio però c'è un maggior rischio di ingrow hiperplastico.

in sede per 4-6 settimane altrimenti poi si scioglie il rivestimento.

Vedete qui come le full recover ed abbiano una minore incidenza di complicanze rispetto alla parzia recover ed abbiano anche un maggior successo clinico finale.

Gli stent biodegradabili sono praticamente abbandonati, li produce solo una ditta ma davano più complicanze che altro.

La terapia incisionale abbiamo detto vado veloce e questo è un nostro caso particolarmente complesso in cui abbiamo finalmente raggiunto dopo quattro sessioni la dilatazione e questi sono un po' i consigli da portare a casa.

attenzione alle stenosi refrattarie, cambiare tecnica dilatativa senza problemi, aumentare i PPI e considerare poi tutte le altre possibili opportunità terapeutiche fino alla chirurgia che deve essere però l'ultima spiaggia.

Grazie.

Grazie Antonella, è stata una bella relazione.