F. SBRANA cisti pelvica

Il primo caso è un caso di una donna giovane, 34 anni, buona salute, che non ha mai avuto problemi fino a qualche mese fa.

Qualche mese fa ha avuto dolori pelvici, è diffuso, è stata al ginecologo, inizialmente non era molto chiaro il quadro,

alla fine poi con un'ecografia hanno trovato delle lesioni scistiche, complesse, pelviche, verosimilmente dell'ovaio di destra.

Allora ha fatto un'attacca che ha confermato questa impressione e potrebbero essere di origine endometriosica.

La natura dall'ovaio destro è abbastanza dubbia perché la cisti è piuttosto grossa,

sembrano alcune, due almeno, una sui quattro, ma la più grossa è di otto.

Quindi come sai, una donna giovane, magra, piccola, pelvi piccola,

per cui sembrerebbe a partenza dell'ovaio di destra, però occupa praticamente la pelvi,

per cui è un po' dubbia, quindi partiremo con un accesso centrale in modo da avere un'idea

e poi se riusciamo ad averla subito, poi magari ci regoleremo anche sulla posizione dei troker.

E scusami Fabio, come mai un chirurgo generale si occupa di annessi e connessi di origini ginecologiche?

No, perché di fatto noi l'abbiamo con il professor Giulianotti, dalle origini, l'abbiamo sempre fatto.

Infatti il problema negli ultimi anni è stato soprattutto quello dell'accesso, gli accessi hanno trasversalizzato un po' le competenze, nel senso che un po' la laparoscopia, poi hanno successo anche per la robotica, di fatto diventa multidisciplinare, spesso prevale la multidisciplinarità dell'accesso e della tecnica più che la patologia.

Noi quindi l'abbiamo trattata di scuola fin da Pisa, perché anche a Pisa col professor Selle e poi col professor Mosca, patologie neoplastiche anche di competenza borderline.

Perfetto, sì, sì, è stato molto chiaro, ma succede anche in tanti altri ospedali che poi alla fine il chirurgo,

in base a vista se si occupa anche della parte ginecologica, della parte ecologica, eccetera.

Se fai fare un'immagine sul tavolo operatorio e sulla colonna, così vediamo come siete disposti.

Sì, infatti la cosa che puntualizzavo era per esempio l'accesso, perché io devo dire la verità, noi da sempre, fin dagli inizi, abbiamo fatto un accesso open, sempre, anzi l'abbiamo portato anche avanti motivandolo con motivi di sicurezza.

Cosa che non fanno mai i ginecologi, i ginecologi vanno sempre dentro la ceca.

Di fatto, io devo dire la verità, da quando siamo arrivati a Chicago, da quando siamo stati negli Stati Uniti,

ci siamo trovati in grossa difficoltà, fin dall'inizio, per via della tipologia dei pazienti,

perché il paziente medio è obeso e l'accesso open ci ha creato una serie di problemi,

per cui ci siamo convertiti al lago di Verres, come nella patologia dell'obesità in sostanza.

E devo dire la verità che poi una volta che ci abbiamo preso la mano abbiamo continuato e anche ora sto continuando non perché sia convinto che sia superiore o più sicuro, perché di fatto poi il credo è rimasto un po' al solito.

L'unico vantaggio credo che ci sia reale al di là delle varie sfumature è sui trocar perché l'accesso open è sempre un accesso chiaramente per un trocar da 10 ed è in genere sempre umbilicale, per cui per tante tecniche ci ha sempre vincolato al fatto che essendoci trocar da 10 poi andava utilizzato, per cui spesso era in una posizione un po' sacrificata, in genere quella per l'ottica,

Per cui da questo punto di vista l'accesso, l'induzione del primo peritoneo con l'ago di Verres ci ha liberato un po' da questo problema perché chiaramente poi si entra con l'ottica, con l'opti-view da 5 che entra in genere dove presumibilmente potrebbe essere un trocar operatore da 5 e comunque anche se fosse una posizione poi non molto utilizzata un trocar da 5 è poco male.

Per cui libera molto di più nella disposizione dei trocar.

Io in particolare sono perfettamente d'accordo con te e prima sono passato anche io dall'accesso open al Agodiveres e soprattutto nei pazienti obesi, ne vediamo sempre di più, ci danno una maggiore sicurezza soprattutto nei trocar che andiamo a posizionare dopo.

Nella sicurezza di dove li posizioniamo e usando dei trocar smussi sicuramente non creiamo delle lesioni o dei problemi poi legati alla parocelli su trocar.

La colonna in questo caso vedo che è ai piedi della paziente.

Sì, è a piedi della paziente.

Noi in genere per la patologia pelvica usiamo un approccio come quello per le eni inguinali.

Non so se in mattinata ce la faremo perché ho visto la scaletta è abbastanza nutrita.

C'è anche un'ernia inguinale, ma che lo sia in fondo alla seduta, non so se ce la faremo a farla vedere, comunque sempre la posizione con le gambe aperte perché chiaramente in caso appunto di patologia pelvica perlomeno consente la possibilità poi di avere un accesso eventualmente se necessario transvaginale in caso anche di sorprese.

Usate anche un manipolatore vaginale in questi casi?

No, ora no, però se secondo, infatti qui andrà visto, perché dipende un po' da che tipo di problema è, perché anche l'attacca non è chiarissima sulla disposizione della cisti, ripeto, sembra partenza dall'ovaio, se è un annesso non dovrebbe esserci bisogno, però se poi è endometriosico veramente, magari sono aderenze, ok, può essere utile anche un palpatore uterino per lo spostamento dell'utero.

Abbiamo la possibilità di qualche imaging o avete altre ragazze?

Sì, ora si parte con, sì, ah no, no, dunque l'attacca non l'abbiamo, l'avete, perché

no, sai perché? Perché purtroppo sono tutti dischetti ora, sono tutti dischetti per cui

ce l'abbiamo, credo che la paziente di dopo invece, siccome viene da fuori, ha portato

le lastre, ma questa c'ha il dischetto, perché ha fatto l'attacca qui da noi.

noi. Allora, intanto io partirei con un OptiView da 5. Per cui allora adesso metti un trocar

ottico da 5 mm con ottica a 0°. Con ottica sì, noi si entra con la 30, la visione non

è perfetta, chiaramente per l'ingresso è sotto visione, l'ottica deve essere quella

quella da zero, però il fatto era solo sempre per non aprire troppi strumenti, troppe ottiche,

magari si entra con quella da 30 in modo che poi si utilizza subito direttamente quella

lì anche durante l'intervento.

Una nota tecnica per gli strumentisti sala operatoria, come diceva adesso il professor

Sbraga, loro utilizzano un trocarottico e un'ottica da 30 per diminuire i disagi e poi

di dover cambiare ottica al momento della visione interna. Esistono comunque dei dispositivi

che permettono con un clic-clac la possibilità di cambiare le ottiche sia da 5 che da 10

mm e questo proprio per evitare tempi morti durante l'intervento. È un po' più laterale

ma adesso lo vedremo in diretta

se ci passano le immagini del trocarottico

ecco perfetto

vedete questa è una 30 gradi

si vede un po' laterale

però

la visione non è perfetta

però gli strati si vedono

quindi è abbastanza congruo

se qualcuno in sala

ha qualche domanda da fare

noi siamo a disposizione

basta venire qui davanti alla prima fila

La prima cosa che facciamo in genere è quella di controllare il lago di Verres, prima appunto

vedere in che zona è che non abbia, in genere è difficile che faccia danni anche perché

si vede appunto che sotto c'è semmai lo stomaco che è una struttura anche resistente.

Nella tua esperienza c'è stato qualche danno da trocar di Verres, a me è successo anche

di recente con uno stomaco troppo insufflato durante l'intubazione che il verese è andato

a finire dentro lo stomaco. Ho visto qualche lesione minore dello stomaco, tipo qualche

lesione serosa, magari un po' troppo vigorosa all'introduzione del verese, mentre ho visto

in un paio di casi, in un caso è stato utile l'anestesista perché aveva dei problemi durante

durante l'induzione del pneumo, che non si capivano, in realtà l'ago era entrato nel lobo sinistro.

E questa è la cosa, in genere, secondo me, anche più facile, perché mentre, ripeto, lo stomaco è mobile,

ha una parete abbastanza tosta e l'ago ha la punta smussa, perché quando non trova resistenza

ha il mandrino smusso che esce fuori, per cui in genere comunque lo stomaco in qualche modo scivola.

il parenchima epatico

specialmente quando il lobo sinistro è esuberante

quindi in fegati molto grossi

steatosici, anche con la punta

smussa del lago non è difficile

entrare nel fegato, quindi

in genere specialmente questo succede nei pazienti

più grossi, obesi

ecco, l'attenzione maggiore

credo debba essere posta a questo, cioè quando

si entra, se si trova resistenza

non forzare

perché credo la struttura più

pericolosa, è chiaro ci può essere

se la milza, ma questo uno in genere lo sa, perché se la milza è lì, vuol dire che è una milza molto voluminosa,

quindi si sa dalla TAC, si sa dagli accertamenti preoperatori.

Mentre la cosa che a volte può ingannare di più è proprio quella del fegato.

Del fegato, certo.

Ora vediamo la lesione che appunto sembra confermare l'impressione preoperatoria della lesione ovarica destra.

Ora, siccome c'è un po' di liquido, quindi prima di metterla in Trendelenburg, che sarà la posizione che poi manteremo durante l'intervento, magari si aggiunge un trocar e si aspira un pochino di liquido per il cito logico.

sono leggermente mossi, non significativamente, però il CA naturalmente è normale, il CA199

e il CA125 sono leggermente mossi rispetto alla norma.

Allora adesso avete posizionato un altro trocar da 5?

Sì, un altro troca da cui inseriremo l'aspiratore e aspireremo un pochino di liquido.

Sì, ci vuole la siringa. La siringa per il campionamento.

Sì, un'alba in luce, Mari, per favore.

Ecco, la lesione eccola qua.

Sì, sembra proprio una cisti ovarica, non ci sono segni macroscopici di endometriosi?

No, no, non sembrerebbe, sembra una cisti ovarica complessa ma normale, semplice, tra l'altro diciamo che coinvolge tutto l'ovaio quindi non so neanche se sarà possibile risparmiarlo, tra l'altro infatti ho parlato anche già con la paziente che sapeva appunto di questa eventualità, di questa possibilità.

Ci sono comunque un po' di aderenze che si vedono, che si sono formate?

Sì, sì, ora vediamo, tanto quando la metteremo in Trendelenburg avremo la pelvi più libera, per cui ci siamo, quello dell'aspirazione, questo, sì, aspetti, sì, preso, di là, di là, aspiri, non è che ce ne sia, aspiri.

Ricordo agli spettatori che se ci sono domande da fare riguardo il video 4, Arezzo, Professor

Brana, l'intervento è una laparoscopia di interesse ginecologico, vedete bene una cistioarica

e se c'è qualsiasi domanda anche dal punto di vista tecnico, di strumentario, di posizionamento,

di gas, di tutto quello che volete, siamo a vostra disposizione sia qui dalla sala che

dalla sala di Arezzo. Giù, giù, giù eh? Io ce la metto tutta Fabio per animare. Sì,

sì, sì, ora stiamo mettendo, ora stiamo, ti sento, ti sento, stiamo mettendo in posizione

la paziente, la mettiamo in Trendelenburg, non credo sia necessario un Trendelenburg

molto spinto, ma ecco, ok, vediamo se dovrebbe, sì, ok, sì, vedi, qui un pochino di aderenze

qui ci sono. Sì, sì, si vede bene. Allora, ora mettiamo l'altro trocker da 5. E qui

hai uno ombelicale e due lati. Ne abbiamo uno ombelicale, uno diciamo sull'ombelicale

trasversa, ecco le altre due, lungo l'emiclaveare sinistra e destra.

È un po' come l'egna, come l'egna inguinale.

Sì, esatto, la posizione sia del paziente sia dei trocar è quella praticamente dell'egna

inguinale.

Come dispositivi che cosa pensi di utilizzare, dispositivi di corrente, di ultrasoni?

In genere noi usiamo molto gli ultrasuoni perché di fatto usiamo molto l'uncino per la dissezione perché questo tipo di uncino è un uncino molto versatile per cui diciamo aiuta molto, eccoci, è una cisti di cioccolato, è morraicica.

Eh ma si vedeva la parete che era molto settile per cui…

Sì, sì, sì.

Vabbè così diventa anche più semplice la…

Sì, tra l'altro torna anche con l'evoluzione, perché lei è da qualche mese che aveva questi problemi, però aveva fatto delle ecografie che non rivelavano niente.

Poi a un certo punto è venuta fuori Stascisti che improvvisamente sembrava intorno agli 8 cm, quindi era anche abbastanza strano che all'improvviso fosse comparsa una lesione così grossa.

Quindi dava l'idea che fossero probabilmente presenti stascisti prima e poi probabilmente ha avuto un sanguinamento intracistico e aumentata di volume.

Quanti anni c'è?

34, 35.

34.

Ed è 76.

Senti, ma in questi casi, se non c'entra tanto con la laparoscopia, in questi casi comunque tu hai anche un consulente ginecologico?

Sì, sì, sì, no, c'è un'ottima collaborazione con la ginecologia, di fatto non vengono fatti in competizione,

o questi sono pazienti che magari si rivolgono direttamente a noi, quindi li facciamo noi, ma se sono cose più complesse soprattutto, perché in questo caso la complessità, diciamo tra virgolette complessità, non è la patologia ma è al solito l'accesso, lei voleva un accesso mini-invasivo, quindi questo non era, mentre a volte la complessità è la patologia, a quel punto chiaramente viene consultato lo specialista.

Come il discorso dell'urologia, a volte ci sono patologie molto specialistiche, tipo la prostata, che è vero che le fa anche il chirurgo generale, però di fatto sono più competenza dello specialista, soprattutto nella gestione.

nella gestione

si intravede un ovaio forse

di buona costituzione

subito sotto

stavo cercando di isolare

quella struttura per vedere

se si poteva risparmiare

almeno una parte

anche perché tanto comunque

questo va all'esame istologico

per cui

di fatto

si potrebbe togliere

diciamo questa

risparmiando magari una parte

parte di ovaio, tanto la benignità non sembra poi, a parte forse per microfocolai, ma insomma…

Sì, prima proprio che si è stroflessa fuori, la cisti si è ingrandita, poi comunque era

contenuto ematico per cui insomma… No, no, ma infatti grossi dubbi a questo

punto non ce ne sono, io… E lì c'è stata anche una reazione infiammatoria

credo che infatti

tutto possa tornare con l'evoluzione clinica

probabilmente era una cisti ovarica

che ha sanguinato

a meno che non

come ti dicevo il dubbio di prima

quello che abbiamo visto sia l'ovaio destro

normale e questo non venga

dall'ovaio sinistro

anche questo è possibile

perché la fimbria è qui

quindi ora vediamo un attimo

probabilmente

perché era un dubbio che io avevo anche alla diagnostica preoperativa

operatoria, però onestamente anche all'attacco non è che la cosa fosse chiarissima, per

cui era una cosa che poteva…

Forse c'è una sinistra ragione adesso che si vede, che la stai dissecando.

Vedi qui sembrerebbe, l'ovaio di qua sembrerebbe indenne, perché ora non so se avete avuto

la possibilità di vedere, la paziente è abbastanza piccolina, è minuta, per cui la

La pelvi è piccola, quindi una lesione di queste dimensioni chiaramente finisce per occupare tutta la pelvi.

Ora, l'altra cosa che noi usiamo, per esempio, di base usiamo molto gli ultrasuoni come strumento.

Però un altro strumento, specialmente quando c'è bisogno di una valida emostasi,

Sì, non so se io penso, ormai ora c'è anche qui perché prima mi ricordo proprio una diretta di Palazzini, noi lo facemmo vedere da Chicago perché era uno strumento che inizialmente era solo negli Stati Uniti perché era commercializzato dalla ditta produttrice e ora c'è la Johnson & Johnson che è l'Enseal.

Sì.

Sì, l'abbiamo utilizzato anche noi in un po' di anni fa, l'ensil, che poi in pratica è simile alla ligashoven.

Esatto, è un po' l'alternativa del ligashoven.

Per cui è a radiofrequenza.

A radiofrequenza, esatto. È un bipolare.

Devo dire che almeno in ambito ginecologico i colleghi, ma anche gli urologi, preferiscono la radiofrequenza agli ultrasuoni, proprio per la zona dove devono lavorare.

Perché la componente emostatica è superiore, diciamo che gli ultrasuoni sono un grande dissettore, quindi dove c'è bisogno di una dissezione efficace, diciamo che gli ultrasuoni sono molto più dinamici, veloci e pratici.

Per l'emostasi il discorso cambia un po', effettivamente l'emostasi è superiore con le radiofrequenze, però per esempio per la dissezione sono un pochino più statiche.

Sì, sono perfettamente d'accordo.

Infatti io credo che siano strumenti che non siano in competizione, ora ecco magari il Liga Shoe con l'Enseal, perché sono strumenti simili, però l'Enseal con l'Harmonic non li vedo in competizione.

Poi c'è sempre l'ottima bipolare a disposizione.

E poi c'è sempre l'ottima bipolare, esatto.

Ora io qui userei, se no, eventualmente anche la stapler, perché di fatto, cosa abbiamo?

Abbiamo l'ensil, ora ancora non credo abbiamo aperto niente perché…

Devi mettere un trocar da 12 però.

Sì, va sostituito uno, tanto eventualmente andrà messo poi per… intanto sostituiamolo.

Sostituiamo il troccero. No, ci vediamo, ci vediamo.

Allora per gli strumentisti in questo momento il professor Brega sta decidendo di sostituire un troccero perché per la sezione per cui taglio e…

e sutura della resezione che andrà a fare dell'annesso di sinistra,

utilizzerà una suturatrice meccanica sicuramente vascolare.

Vascolare, sì.

Infatti vedete dalle immagini una carica di colore bianco che corrisponde alla vascolare.

Sto usando una 60, penso che anche tu...

Sì, è una Ecelon.

anche tu

hai deciso di uniformare

le macchine

esatto

per cui ho eliminato tutte le mezze misure

e si usa questa

mi da la bipolare

la togliamo questa

aspiratore e poi mi da la bipolare

prepari anche l'enzima

il pedale

dal punto di vista tecnico

bisogna dire che comunque l'ultimo harmonic case ha delle capacità superiori di emozioni

ma che comunque è sempre utile tenere una pinza bipolare proprio quando c'è un sanguinamento

se funziona se funziona quando non funziona è molto simile alla pinza normale

mi dia luce a suoni

dalla presenza dello strumento e la desuflazione lo stesso in pratica, per cui l'eliminazione

dei… ah ecco cosa volevo chiederti, forse interessante anche per il pubblico, la soluzione

che utilizzate per il lavaggio è una soluzione fisiologica senza…

Sì, sì, sì, è fisiologica normale in genere.

Per tutto o in patologia intestinale, colica?

ma no, in genere si usa la fisiologica

fisiologica e basta

sì, fisiologica normale

allora diamo un'altra chance

alla bipolare

sì

eccola, adesso funziona

la bipolare dà sempre soddisfazione

ah, sì, sì

e anche lì devo dire la verità

noi l'abbiamo conosciuta piuttosto tardi

direi proprio in occasione

della laparoscopia, perché noi in aperto non la usavamo molto, neanche nella chirurgia

ipatica, in realtà poi una volta usata effettivamente è uno strumento, non a caso l'abbiamo usata

per la laparoscopia, perché di fatto qui l'emostasi è importante, essenziale, quindi

Io invito i discussant, Baldazzi, Battisti, Grandi, Panzera, Russo, Testa, Caliento, Barbieri, Nanni, Restini, Scabini e Villani se vogliono intervenire sullo schermo 4.

Io sono qui in pole position, se qualcuno ha qualche domanda per il professor Sbraga,

stanno tutti dormendo ancora secondo me.

Si sono, penso anche io, l'orario non aiuta.

Ma dai, non è vero che i chirurghi alle 5 del mattino sono già svegli?

Si, non tutti, però si è vero, abbastanza.

Allora, mi dà, ci abbiamo?

Si, ce l'abbiamo.

Ecco, vi dicevo dell'ensil, questo tra l'altro ha il vantaggio che anche questo fa fumo,

però non è il vapore, perché rispetto all'ultracision, l'ultracision vaporizza,

quindi la vaporizzazione sporca di più l'ottica, specialmente se si sta molto vicini,

Mentre questo è uno degli svantaggi, è molto rumoroso e non c'è modo di modulare il volume.

Scusami Fabio, vedo che un po', io mi ricordo perché l'ensile l'ho usato anche abbastanza, che era più a papera però, questo invece vedo che è un modello più snello.

Infatti questo è uno per esempio dei vantaggi rispetto al competitor, al Ligasure, l'ultimo anche quello è abbastanza piccolino, però questo ricorda un pochino di più la forma dei disettori tipo l'Harmonic.

Sì, tu stai avanzando poi con la lama fredda?

Ora la lama, sì.

Man mano che…

Sì, vedi, perché questa è una delle cose che bisogna capire all'inizio di quando si comincia a usare.

Diciamo che di fatto…

Però al contrario, scusami se ti interrompo, ma al contrario del ligasciù questo non ha il segnale di quando ti dà la sicurezza.

No, no.

Quindi ti devi arrangiare come con l'ace in pratica.

Esatto, infatti questo secondo me è una via di mezzo perché è anche abbastanza veloce, ci va appeso un po' la mano perché quando si stringe il manipolo si chiudono le branche, poi c'è un attivatore che senti, è un attivatore, un pulsante che è proprio sulla branca anteriore,

però mentre tu stringi le branche

inizialmente

il device

inizialmente si chiudono le branche

poi se continui

la lama progredisce

si vede molto bene

esatto, tanto è vero che io raccontavo appunto all'inizio

abbiamo avuto

un problema negli Stati Uniti

per un

per un trapianto

da donatore vivente

perché lo strumento veniva azionato da uno

specializzando

che ha chiuso le branche subito, rapidamente e quindi ha attivato la lama senza coagulare.

C'è anche una modalità in cui tu blocchi la lama, chiudi le branche e lo usi solo come coagulatore.

Quindi ci sono diverse possibilità.

Dà l'aspiratore un attimo e poi si fa uscire il fumo, sennò vedono anche male, si vede male anche noi.

Ci sono un po' di aderenze, ora non si vedono segni di endometriosi franca, probabilmente sono aderenze anche dovute proprio alla crescita della lesione.

Mi hai spaventato un po' il pubblico perché hanno visto utilizzare un sacco di roba.

no beh ora sai

come tutte le cose

questa è una cosa dimostrativa

poi abbiamo aperto

abbiamo aperto di tutto

normalmente in genere non si usa

anche perché per esempio se si usa

l'ensil non si usa

l'astabler

o l'ace esatto

per cui

magari ecco per esempio sul colon

è diverso perché allora

una vera e propria coagulazione

non è necessaria, allora si usa magari l'Ace e la Stapler che serve poi per la sezione

del colon, noi ci facciamo anche i vasi, ma quello può essere questionabile. L'Ace dove

c'è bisogno di una coagulazione più efficace può sostituire tutti e due, per esempio la

la mesenterica inferiore con l'ace è rischiosa, infatti noi si fa con la staple o siccome

si isola sempre bene, abbastanza completamente, si può mettere anche una clip.

Ricapitolando dei mezzi che abbiamo oggi a disposizione, come velocità e versitalità

nel senso che ci fa sia la presa che la dissezione che la coagulazione sicuramente l'harmonic è al

top nella sicurezza delle mosse però passiamo alla radiofrequenza sia con l'ensile che con

il ligashock esatto sono d'accordo sono d'accordo però effettivamente se tu usi se vai se non è che

apri un altro diciamo dispositivo se fai un colon tipo metti due clip come dicevi giustamente tu

No, infatti questo non deve essere di esempio, noi abbiamo aperto di tutto perché è una

cosa dimostrativa, ma all'atto pratico questa è eccessiva, nel senso che abbiamo aperto

anche un po' troppa roba, abbiamo dalle radiofrequenze agli ultrasuoni, abbiamo tutti i device disponibili.

Comunque non diciamo nulla ai tuoi amministratori, sei tranquillo.

No, no, no, io spero che non vedano niente, in una casa di cura privata questo sarebbe

stato condannato a priori.

Avete due sale in contemporanea?

Sì, ecco infatti mi stavano chiedendo proprio questo.

Ma io ho sentito, è quello che c'ho da vecchio fine.

Perché infatti, no perché il problema è questo, che mi hanno detto che tutte e due

insieme non possono essere cablate e mandate in onda, allora noi di là abbiamo preparato,

credo che ci sia previsto un pochino di tempo per voi, mi avevano detto che c'è previsto

un po' di tempo per il cambio e quindi non lo so, di là la paziente è pronta quando

vogliamo, nel senso se vogliamo iniziare lo possiamo fare, quindi non lo so, ditemi voi

No, ma direi che adesso completiamo la visione di questo intervento e poi in base ai tempi che ci dà la regia ci colleghiamo sempre con te nell'altra sala, penso che sia così il programma.

Sì, sì, perché ci vorrà, mi diceva appunto anche il tecnico, ci vuole diciamo una ventina di minuti perché portano, switchano tutti i dispositivi nell'altra sala, quindi il tempo materiale per…

Qui ci sono delle fimbri del colo del sigma che sono attaccate alla cisti e probabilmente qui un po' di endometriosi può darsi che, non so, comunque il fiammatorio, queste aderenze che ora la cisti è completamente fuori perché è qua.

Sì, ma diciamo che dal punto di vista tuo è influente il discorso, anche se c'è il risultato dei focolai.

No, ma infatti tra l'altro lei da quel punto di vista della canalizzazione che è asintomatica, però vedi c'è il sigma che è attaccato all'utero qua, quindi probabilmente comunque su base infiammatoria.

Qualcosa c'è stato di sicuro che ha scatenato tutta quella reazione?

Mi sembra abbastanza grossina la scistia, perché in genere noi la mettiamo in un sacchetto

e si tira fuori quando è piccola, le pareti non sono spesse, dal trocar da 10.

Ora, vediamo un attimo anche il volume, perché se è possibile è la cosa più semplice,

più rapida, però se è troppo grossa e l'accesso va allargato troppo, allora tutto sommato

è meglio fare un piccolissimo funnestil, ecco, ora è completamente staccata, non è tanto piccola,

però forse ci si fa perché è abbastanza morbida, perché è tipo una colecisti, per cui probabilmente comunque ci si fa.

Sì, perché poi comunque la puoi tagliare a pezzi dentro il sacchetto.

Sì, perché se no al limite si fa un piccolo funnestil.

Pensi anche di lasciare un drenaggino spia?

Sì, un drenaggino, in genere non si lasciano, ma qui, visto i grossi vasi ovarici, si sono fatti tutti col dissettore, per cui insomma, tutto sommato, sì, anch'io, anch'io, anch'io, assolutamente.

Ok, allora rivediamo un attimo.

Senti, hai qualche esperienza nei nuovi antiaderenziali che vengono proposti?

Senti, io li ho provati, l'ho provati anche giù a Chicago, si dice male nel senso che ci vuole un'esperienza di anni, nel senso che te li metti adesso e poi negli anni vedi quanto, visivamente specialmente gli ultimi, anche quelli gel, danno una buona immagine, sono convincenti a vederli,

Però sul fatto dei risultati ci vuole tempo, perché poi di fatto le aderenze non vengono fatte subito.

E usare tipo la colla di fibrina nebulizzata o glubran nebulizzato di questo, che cosa ne pensi?

C'è anche come effetto emostatico sull'emico?

Sì, noi usiamo soprattutto la colla di fibrina, perché il glubran, come emostatico, e noi eravamo degli entusiasti, soprattutto si usava nella sclerosi del moncone pancreatico, però come emostatico grandi soddisfazioni, devo dire, non ce ne ha mai date.

Dico questo perché l'hanno proposto adesso con una bomboletta nebulizzante, quello nebulizzato non l'ho mai provato, la colla di fibrina sì, comunque gli emostatici lo sai, di fatto su una superficie cruentata sì perché a quel punto fanno un'emostasi di superficie che però probabilmente viene anche da sola,

sui vasi maggiori chiaramente l'emostasi più convincente è quella chirurgica perché se no anche le colle, per esempio i vari emostatici che si usano anche in aperto e che poi si possono riprodurre anche in laparoscopia, tipo Tacosil, tutte le varie Quixil, direi che specialmente sulla chirurgia dei parenchimi sono abbastanza efficaci.

Perché per l'appunto lì è una superficie cruentata, per cui di fatto su quello a volte risparmiano delle noiosse procedure sulla milza per esempio, sulle sbucciature della milza.

Si può dire comunque che quello che io almeno utilizzo di più che è il Fosil, tanto questo è un corso aperto a tutti,

è veramente che ti ha cambiato la gestione delle emorragie, oggigiorno la paroscopia con un'applicazione di questi emostatici

e poi un po' di pazienza nel posizionare una garzetta, una lunghetta, quello che è, veramente ti risolvi i problemi.

No, ma ho detto, hanno cambiato onestamente, io anche ultimamente abbiamo avuto a volte delle sbucciature sulla milza, anche abbastanza discrete che in passato avrebbero comportato una chirurgia resettiva, per cui sì, hanno cambiato effettivamente.

il... Dunque tu adesso siccome avevi messo il trocar da 12 laterale stai estraendo il

berghe da quella parte. Si allarga leggermente. Beh ma dall'altra parte è meglio perché

sei sui muscoli retti e addominali inferiori. Si ma infatti è... perché c'ha la parte

solida che non è indifferente. Dunque nell'equipo operatoria hai uno strumentista e un aiuto?

Sì, c'è la strumentista qui con noi e due collaboratori.

Ci dice anche i nomi così li salutiamo.

Allora, si presentano.

Simona Rossi, sono la strumentista.

Marco De Prizio, sono uno dei collaboratori.

Roberto Lelli.

A Marco un saluto particolare perché lo conosco molto bene.

Sì, infatti l'aveva detto, era impaziente, ti voleva salutare.

sono io che l'ho tenuto zitto

mi devi anche una pinza

la pinza

la si allarga leggermente anche

una domanda alla strumentista

che può essere interessante

come si trova in questi ultimi anni

con questa continua evoluzione delle apparecchiature

delle strumentazioni

avete un supporto di pratica e di informazione sull'utilizzo adeguato, cosa ne pensa, cosa

mi può dire in questo merito? Sì è un grosso impegno, delle grosse innovazioni, dobbiamo

continuamente aggiornarci anche per le nuove tecnologie e comunque è molto interessante

e che dà molta soddisfazione.

Se parlava male era finita, retrovista.

Ora non si poteva minacciare per via del microfono.

Ma comunque su questo argomento io sono all'idea che mentre per la chirurgia open,

che comunque dobbiamo sempre saper fare e continuare ad aggiornarci anche su quella,

i tempi della chirurgia mininvasiva per chi aiuta, per lo strumentista,

sono a volte dei tempi un po' morti perché è il chirurgo operatore e il telecamerista

che si accingono nella maggior parte del tempo alla concentrazione, per cui in effetti lo

sviluppo e lo studio di queste nuove attrezzature, di questi materiali, gli dà un tempo sufficiente

per poter capire come funzionano e anche come vanno regolati certe volte.

Devo dire la verità, per la chirurgia più avanzata c'è anche una partecipazione da parte delle strumentiste,

in effetti sono abbastanza collaboranti, poi a volte dipende, anche oggi al solito è dimostrativo,

e qui siamo in tre chirurghi al tavolo, è un po' una parata, però di fatto quotidianamente a volte accapita

a capita che magari si fa l'intervento in due o in chirurgo con l'aiuto della strumentista,

quindi effettivamente credo, non so se sei d'accordo, ma che il ruolo della strumentista

è anche un po' dello strumentista, è un po' evoluto negli ultimi anni.

Sì, diciamo che c'è qualche bottone in più da regolare, da spingere, da qualche cosa così,

così, o da dire, di regolare, mentre invece prima erano concentrati sui strumenti, proprio

sullo strumento, sulle pinze, sulle forbici, sui fili, eccetera.

No, no, assolutamente, infatti, quindi, insomma, chiaramente, credo che comunque comporti una

competenza tecnica maggiore, ecco. Allora, se si può mettere la luce, faccio vedere

il… Fabio, ti devi far cambiare il monitor, però,

però ho visto che c'è un vecchio catodo là.

Sì, no, ma questa è stata un'esigenza perché abbiamo la colonna nuova,

però avevano fatto il collegamento per la trasmissione con questa qui,

che è quella vecchia, al quale uno si è anche affezionato.

No, ma sto scherzando.

No, ma è vero, stavo combattendo proprio perché deve arrivare la colonna nuova,

ce l'abbiamo ora in visione perché stiamo provando al solito,

quella dell'Olympus e quella della Storta, abbiamo messo uno vedemo statico, ora lasciamo

un drenaggio facendolo passare dal troca da 5, dunque ti faccio vedere il pezzo, prima

non ci sentivamo, il residuo dell'ovaio di parenchima ovarico è veramente minimo ed

è qua, questa parte, questa qui è proprio il residuo dell'ovaio, il resto è tutta

parete dell'ascisti dove c'era l'emorragia intraparietale con una parete regolare senza

mammellonature, quindi è un'ascisti emorragica praticamente, probabilmente anche endometriosica,

qui grossi segni non se ne vedono, però nella pelvi effettivamente qualche segno ci potrebbe

anche essere, comunque di una grossa infiammazione.

Perfetto, vediamo alle spalle l'attrezzatura del Valelab, abbiamo l'attrezzatura del C, finiamo di vedere un attimo l'interno, poi se ci fate vedere per il personale nostro che sta assistendo, abbiamo in sequenza il bisturi elettrico con la bipolare, poi l'harmonic e poi l'ensile.

questo è l'ensile

esatto

tra l'altro

se ci fanno uno zoom sull'ensile

che lo conosciamo o meno

così vediamo

se possono zoomare

per vedere anche i comandi come sono

dunque abbiamo una

presa per il

pedale, una presa per

lo strumento

e poi dei pulsanti che servono

a regolare

Questa è la presa per il comando a pedale, questa è la presa per lo strumento e col comando manuale, poi qui ci sono tutti i vari led che ti segnano lo stand by, quando è attivato il led che sta flashando è il segno che comunque il power è attivato, la radiofrequenza è attivata e poi tutti i vari segnali.

Comunque non c'è un grosso, diciamo, regolazione da fare.

No, è semplicissimo, è semplicissimo, anche la pistola nel senso che non c'è niente da montare, la pistola è completa.

Possiamo vedere il manico della pistola che abbiamo visto prima?

Sì, intanto non la usiamo più, sì, eccolo, questo è già assemblato, come vedi anche la pistola è semplicissima,

Quello che ti dicevo è che questo è il dispositivo di attivazione, con un doppio clic rapido si attiva lo strumento, infatti si vede sul monitor il led che non sta più flashando ma è continuo, fa una luce continua.

Quando si chiude il manipolo, inizialmente si chiudono le branche, poi però se si continua a chiudere la lama va avanti, quindi questo va tenuto presente, perché se non si vuole attivare questo meccanismo, allora c'è qui questa piccola levetta che mettendola in posizione orizzontale, come vedi blocca il meccanismo, quindi ti consente solo di chiudere le branche.

chiudere le branche e di fare le mostrasi. E di fare le mostrasi a questo punto poi puoi

disinserire il blocco e vai avanti con la lama.

E' completamente rinnovato lo strumento, ne ho usati diversi ma questo è completamente

rinnovato. Sì, questo è una via di mezzo, infatti è

un po' più dinamico secondo me del Ligasure, è vero che non dà il segnale sonoro, però

però di fatto è molto più un dissettore, non è come l'harmonic, però va più verso il dissettore,

perché se tu usi la modalità libera, di fatto tu decidi quanto coagulare, quando tagliare,

tra l'altro il grosso vantaggio, infatti ti dicevo prima di quel caso disgraziato,

il grosso vantaggio è stato che accorgendosene e urlando, lo specializzando ha mantenuto chiuse le branche,

Quindi anche quando tagli, siccome le branche hanno una piccola dentellatura, i tessuti spesso, a meno che non siano sotto tensione, ma non si allargano, non scappano, rimangono impigliati nelle branche e quindi comunque se a quel punto attivi la coagulazione in qualche modo puoi rimediare all'errore.

Mi dicevi che lo strumento viene già venduto assemblato, completo anche di cavo?

Sì, sì, lo strumento, sì.

Anche il cavo?

Sì, sì.

No, il cavo è questo, aspetta.

Non è come le armoniche che ha il cavo a parte, questo è tutto un pezzo.

No, che ora si staccasse, invece non si stacca neanche.

No, no, è anche il cavo.

Anche il cavo compreso nel kit.

Ma infatti io ti devo dire la verità, che non si sono mai visti, almeno per ora, malfunzionamenti,

perché a volte il cavo è usurato, c'è il cavo che non funziona, lo devi sostituire, di fatto questi danno abbastanza garanzia per quanto riguarda...

Un'ultima cosa, i costi rispetto all'Harmonic, rispetto all'Ivershu, il costo?

No, il costo esatto non te lo so dire, anche perché so che variano un pochino a seconda dei contratti che fanno con le aziende,

ma dovrebbe essere sul solito ordine di grandezza

ecco perché

anche di fatto

quando li usi

o ne usi uno o ne usi un altro

da doppi costi

anche se ripeto

al di là del rapporto

Enzil-Ligachur

questi non sono in competizione con l'Harmonic

a logica sarebbe anche

comprensibile avere l'Harmonic

e uno di questi

perché per esempio in una dissezione del colon

puoi fare la dissezione con l'Harmonic

che poi, ripeto, se hai il grosso vaso lo fai con l'ensil, però al di là di tutto

in momenti come questi passare un messaggio del genere mi sembra eccessivo, anche perché

ci sono dei device più economici che comunque possono, ci hai detto prima, l'hai detto

tu benissimo, la bipolare è un presidio che unito all'harmonic fa un buon lavoro, però

queste sono le caratteristiche.