Prof. M. Carlini Splenomegalia in Sferocitosi ereditaria Splenectomia Laparoscopica

Dedichiamo a questa chirurgia che è una chirurgia solo demolitiva e nel 21, nel 22 abbiamo pubblicato un numero unico di annals of laparoscopic endoscopy surgery solo sulla sfrenectomia.

Abbiamo messo a punto una tecnica che spero di ripetere oggi, che vi farò vedere.

vedere spero perché la chirurgia della milza ha un'incidenza non trascurabile di necessità di

conversioni per una serie di ragioni segnatamente quello del sanguinamento che non è drammatico

però ti impedisce di lavorare la paroscopia quindi c'è un percentuale di conversioni che

oscilla tra il 5 e 10 per cento se pensate che per il colon per me è praticamente zero è una

incidenza non trascurabile. Allora vi dicevo che abbiamo una tecnica diciamo che è derivata

dall'esperienza. Abbiamo iniziato mettendo i pazienti in posizione laterale e invece poi

con una serie di riflessioni abbiamo capito che è meglio farla come vedrete cioè supina in decubito

subito con ruota a destra e antitrandelemurga. Allora il primo trocar non è all'ombelico ma è

di due dita trasverse, fate un po' di zoom grazie, dicevo allora la testa della paziente è lì,

qui ci sono gli arti inferiori, in questo momento sul lato destro della paziente poi mi metterò tra

gli arti inferiori. Il primo trocar è diciamo due tre dita trasverse al di sopra e al lato

dell'ombelico a sinistra in questa posizione. Lo facciamo sempre come vi ho detto ormai da

decenni con Agoti Verres. Fate il test di hiss, mandate l'insufflazione veloce su e mettiamo

nelle milze piccole 3 e in questa che è una milza grandina metteremo 4 trocar. Speriamo di portare

a casa in intervento in laparoscopia

perché ci tengo a farvi vedere

come lo facciamo

abbiamo iniziato dicevo con decubito laterale

ne abbiamo fatte alcune decine

di casi

e poi dopo ci siamo

diciamo invece

dedicati a questa posizione supina

perché? perché andiamo direttamente

una volta

fatto il

legamento splenocolico

distaccati tutti i vasi brevi

vi andiamo direttamente sull'arteria

splenica all'uscita

dal bordo pancreatico che chiudiamo

con un hemolog, da quel momento

diciamo il letto

circolatorio splenico è deconnesso

dalla circolazione

sistemica e quindi poi

anche se si graffia la minezza

non c'è un

sanguinamento attivo, quindi questa

prima ragione è andare direttamente sull'arteria

splenica, la seconda ragione

invece è che col decubito

laterale bisogna

a staccare tutta sollevare la coda pancreas e ruotarla c'è tutto il tempo del posizionamento

laterale del riposizionamento insomma questa posizione è più logica secondo noi ed è anche

più breve spero di potervelo dimostrare con un intervento che non debba essere diciamo

completato con open e convertito open allora intanto stiamo andando il primo peritoneo

allora se vedete ancora l'addome questo sarà il punto dell'ombelico

mentre invece poi metteremo lateralmente qui molto a sinistra

ripeto la testa della paziente lì molto a sinistra un altro trocar da 10 che è

quello per la mano destra dell'operatore dove poi entrerà la radiofrequenza la

strutturatrice lineare per i vasi un secondo trocar per la mano sinistra da

5 mm dove grossomodo è questo neo della paziente, quindi a determinare un angolo retto tra i tre.

Un quarto trocar viene messo in nemi addome di destra da 5 mm, qui ci saranno due trocar da 10,

uno per l'ottica, una per la mano destra, un altro da 5 per la mano sinistra e uno da 5 per l'aiuto

che retrarrà lo stomaco, lo allontanerà dalla regione esplenica. Intanto si è completato il

ciclo di sterilizzazione dell'ottica 3d avevamo messo una 2d ma torniamo così

lavoriamo noi voi vedete in 2d ovviamente però in 3d a noi insomma non

ci dispiace lavorare in 3d allora induciamo lo premo peritoneum molto

lentamente ma ci siamo quasi adesso io quindi chiedo un attimo al

dottor luca ventrone che di là in regia se gli passate il microfono quindi sto

zitto due minuti è una cosa che non è male e gli passo il microfono così lui vi presenta il caso

forza dai va bene fai fai quello che vuoi gonfia lo fai quello che vuoi dai allora qui mi dai

bisturi e due trocar da 5 guarda su in alto per piacere adesso verrai di qua va benissimo allora

mi sentite allora ho messo il terzo metto il quarto trocar e adesso vi facciamo vedere come

sono messi usciamo un attimo con l'ottica inquadriamo con l'ottica

l'addome non c'è il palloncino mi ha detto allora dicevamo che la testa della

paziente è lassù questo è l'ombelico il primo trocar per l'ottica è questo due

dita sopra due dita al lato dell'ombelico il trocar per la mano

destra dell'operatore è qui al fianco di destra, il trocar per la mano sinistra è

quassù, alto e picastrico, e un trocar per l'aiuto che retrarrà lo stomaco è qui

nel mio addome destro, grosso modo sulla linea emiclaveare, va bene?

Allora andiamo dentro. Allora il caso l'avete ascoltato?

allora questa è la milza e l'abbiamo fatto anche splenomegalie sapete si classificano in giganti

massive e ipermassive che arrivano anche a 30 centimetri si dice che c'è un limite alla

laparoscopia io non so se questo è vero in realtà ne abbiamo fatte di ipermassive tutte

la paroscopiche con questa tecnica allora il pedale del ligature per piacere poi secondo la

posizione molto importante che è quella di anti trend ellenburg marcato e di ruota a destra quindi

adesso i nostri infermieri ci danno che ringrazio ancora tutti prima avevo dimenticato cristina

piacentini lo dico ora di ringraziarla vedete uno si segna e poi allora si va adesso ruota

verso destra tanta ruota tanta ruota verso destra perfetto allora andiamo intanto ruota

verso destra ancora non male un milsone veramente grande va bene allora dietro con l'ottica non

avvicinare così non ce n'è bisogno qui c'è il materiale fecale adesso adesso porteremo

giù tutto il colono sto facendo questo piccolo qui su vedete c'è una milzettina accessoria

lassù infatti ci vedeva bene e la lasciamo non c'è interesse questo è un distacco diciamo

dell'angolo colico sinistro non è nemmeno uno splenocolico perché siamo lontani questo lo

faremo dopo però sapete no come lo vedi e diceva beh questo subito non andrebbe fatto perché poi

se c'è insanguinamenti no sei cosetta fermati invece quello dobbiamo fare subito e i vasi

brevi quindi mettiamoci diritti con l'ottica grazie date dritto con l'ottica perfetto date

la joan con la cremagliera a edoardo mosciatti vai edo prenditi la joan arriviamo stiamo cambiando

la maniglia della joan perché è meglio che abbia la cremagliera perfetto grazie pamela

tenimi un attimo questo dobbiamo trarre questa sopra è la mia mano destra questa invece è la

la mano sinistra e do questo all'aiuto chiudi la cremagliera e stai così e fai questa leggera

trazione liga perfetto joan ancora un filo di anti trend per i nostri infermieri grazie allora

di nuovo sempre col pedale e aziono la radiofrequenza col pedale mentre invece con la

mano apro e chiudo lo strumento e taglio sapete che il taglio dell'icassura è meccanico un po più

di ruota a destra se puoi allora va bene grazie allora qua siamo siamo medialmente allo splenocolico

che questo qui in realtà ma va bene si vede l'immagine buona l'immagine veramente buona

grazie meno male allora ai miei infermieri per cortesia allontanate un po il monitor

me l'ho allontanato un po' dal... esatto grazie eduardo alza il manico e abbassa

ok perfetto ora entriamo nella retrocapita e facciamo tutti i vasi

brevi ok? e vedi che non sfioro nemmeno la milza proprio i vasi

tutta quella zona che andando con un decubito laterale ti trovi davanti

quando poi cerchi

ti ritrovi nelle mani

è mostrasi accuratissima

mi piace non avere

manco una goccia

salvo poi avere un'emorragia che ci fa convertire

ma la milza è così sai

la milza è così

il tasso di conversione

è altino

però sono d'accordo con te che se uno vuole

indipendentemente

morcellandola tranne i linfomi

tranne le leucemie

le morcelliamo tutte

noi abbiamo un piccolo esercito

di talassemici

che non solo

della bellissima Sa'isla

della Sardegna ma anche di altre parti Italia

vanno al mare

e ci stanno i vecchi talassemici

che sono stati splenectomizzati

in era pre

la paroscopia o in strutture

dove non la fanno e ci hanno

questi squarci sottocostali

destri, mediani e questi invece

che ci hanno 4 buchetti

ti dice ma non è vero non te l'hanno levata

perché la milza era di 20-30 cm

hanno fatto finta

ce l'hai ancora

poi quando scoprono che veramente non c'è più

un po' si chiedono come abbiamo fatto

e ho dovuto far venire

Silvio gli ematologi in sala

perché pensavano che

la frullassimo

invece gli faccio vedere

che è morcellata in un sacchetto

e allora si sono persuasi

ruota un pochino l'ottica

il contrario

Ancora, perfetto. Allora vedete bene il pancreas e qui troveremo l'arteria splenica all'uscita dal bordo pancreatico e la chiuderemo con un hemologo qui.

Questo è il mio primo intento. Adesso dovrò riposizionare l'aiuto perché il lavoro che ha fatto è stato quello di spostare bene la struttura.

al tavolo c'è Rosa Marcellinaro

e Edoardo Mosciatti

e dovrò

fargli prendere

lo stomaco che sto trattenendo io

per la verità ci sta da solo

però comunque inquadra la Joan

lasciala

e vieni qui

puoi anche solo appoggiarti

guarda vai un po' più su

perché io devo lavorare qui

perfetto grazie

andiamo senza fare guasti

piano piano qui

posizione vedete che non abbiamo dovuto mettere lateralmente eccetera e vedete come io domino

completamente l'ilo splenico con tutta la struttura vascolare e la milza non l'ho mai

toccata e non devo toccarla ancora allora prima di andare avanti su questo che sarà il tunnel

nel quale infileremo la strutturatrice per chiudere tutto l'ilo. Prima di fare questo

andiamo a chiudere l'arteria splenica. Allora prego la strumentista di preparare un hemlock

grande. Credo di avere il tronco principale dell'arteria splenica qui e di avere due rami

di biforcazione, uno che va, se volete ve le preparo, uno che va verso il polo inferiore,

uno che va verso il polo superiore. C'è sempre un po' di kinking. L'arteria splenica è meravigliosa,

è fantastica, va su, giù, va qua, va là. La scopriamo e cominciamo piano piano a persuaderla

a lasciarsi sottopassare. Ecco, direi che si vede bene che qui lei da questo ramo verso il basso.

ok, allora

afferriamola senz'altro davanti al pankras

e cominciamo a prepararla

ecco, per chiudere la splenica

non mi sono mai avventurato

con l'Igashur

eh, non è detto, sai, non è detto

però non c'è ragione

in questo caso ci si mette

una bella hemlock e fine della fiera

allora

ci passo sotto qui

prepariamo l'hemlock

che credo che la nostra

ce l'ha già, mi dice che è pronta

allora lavoriamo un pochino e poi dopo

la chiudiamo, va bene

allora non c'è nulla che vada fatto

se non passare sotto

delicatamente perché sotto c'è sempre

la vena, la vedete?

no, non si vede

ma io la intuisco

so che c'è quindi non devo

far casino

se non basta il ligature

in questa manovra si usa

un distrettore che è sempre pronto

sul tavolo ma il ligasciur è molto delicato smusso non fa casino ok allora siamo già passati quindi

prego di avere un attimo di pazienza ci ripasso sì allora posso prendere senz'altro l'emoloc usciamo

delicatamente l'emoloc ecco da questo momento il viscere non dico tutto perché ci stanno

probabilmente altri rami qui che che prendono da altra cosa però adesso la vedremo demarcarsi

insomma perché un tronco principale chiuso e quello che accade in questi talassemici lei

non è talassemica è una sferocitosi ereditaria e fanno meno trasfusioni talassemici quello che

accade questi talassemici arrivano al tavolo con delle trasfusioni preoperatori a volte anche con

delle infusioni piastriniche

e iniziano, fate conto, l'intervento

che ne so, con 9 demoglobina

a fine intervento

con queste milze così grandi

quando chiudiamo l'arteria

e quindi torna nel circolo

principale

vedete che c'è un altro tronco qui?

si, si vede bene

e quindi va chiuso anche questo qui

perché ha biforcato alta

prossimale, e alla fine intervento

hanno un'emoglobina

più alta di quella preoperatoria perché

ritorna il sangue in circolo

dalla milza

è arteria

sembrava fosse

allora un'altra hemoloc

spero si veda bene

molto bene, le immagini

veramente molto buone

merito di Storz abbiamo

lo dico pubblicità a progresso

abbiamo le sale operatorie

Orwan della Storz

ce l'abbiamo da una vita

siamo molto soddisfatti non solo per la

qualità tecnica ma per il tipo di assistenza che oggi ci stanno facendo c'è roberto leonardi

tecnico della storse che ci assiste sempre oltre naturalmente a tutti i tecnici mtv di

gaetano fusaro che anche loro ringrazio per la presenza sempre preziosa sono davvero bravi ci

fanno fare una figura migliore di quella che meritiamo ecco allora anche questo ramo che

biforca già quassù probabilmente è chiuso e allora cosa facciamo adesso apriamo questo

spazio nel punto avascolare vai più vicino con l'ottica grazie e vediamo il punto dove il

margine inferiore della milza è libero eccolo qui e allora qui noi abbiamo un ramo che va solo sul

polo superiore ne siamo certi e allora prima di andare avanti il polo superiore della milza

adesso cominciamo a toccarla la milza perché ripeto a volte si determinano dei piccoli

sanguinamenti ma sono tali da impedire l'intervento della paroscopia nella paroscopia si sanguina

meno la manata della splenectomia in urgenza non si può fare quante ne abbiamo tolte di milze così

Silvia, con la manata, e qui non si può fare, qua bisogna essere così, vedi ho attaccato il polo

superiore, ma lo lasciamo lì lo faremo dopo, andiamo verso il polo inferiore, la milza c'ha

ancora però, prende qualcosina da qui probabilmente, vedi, qui l'arteria è

moscietta. Adesso vi faccio vedere il colpo. L'abbiamo chiamata, è pubblicata

ripeto in Annals of Laparoscopy and Endoscopy Surgery, un numero unico

l'abbiamo chiamata splenectomia con la stapling technique. Adesso vi faccio

su vai vai vai vai vai e questo è lo splenodiaframmatico abbiamo fatto prima

al distale adesso comincio a seguire indietro con l'ottica mi fermo e allora quello che vi

ho detto essere la cosa importante è passare in questo tunnel che abbiamo creato indietro

con l'ottica indietro con l'ottica prova a darmi un'occhiatina qui dove sono perfetto torna indietro

con l'ottica vai su per piacere vai su indietro con l'ottica bene allora esco indietro con l'ottica

fammi vedere quando esco delicati torniamo su torniamo su apriamoci la finestra di uscita

possiamo anche sollevarla qui la milza un po no non posso facciamo lo spazio di uscita prima

del ligature e poi della suturatrice ok torniamo a rifare il tunnel coda pancreas la vedete eh

vedete il giallo rosa si si si vede bene perfetto grazie allora torniamo su e facciamo questo

passaggio senza fare alcun danno alla coda pancreas torniamo su un attimo devo spostare

l'arteria. Eccomi qua. Ah sei passato mi sembra. Sì sì sono passato bene però ancora vado ben più

su. Ok indietro, indietro. Vedete? Molto bene. Siamo passati al davanti e all'esterno della

coda pancreas e al lato della milza. Quindi suturatrice lineare. Veloci su. Metterai un

loop o senza Massimo? Ho già messo due hemlock vedi? No, no, per farti lo

spazio. No, non ne ho bisogno, ti faccio vedere come la sotturatrice scivola.

Ok? Allora, abbiamo un'altra sotturatrice che è la Signa, che è

questa, totalmente elettrica, l'articoliamo un pochino, ma forse non

serve allora apriamo la vedete che la carica è oro sembra bianca ma in realtà allora delicatamente

non bisogna avere fretta né pressione esporre bene la struttura vai è leggermente più in basso

eccoci qua perfetto posso chiudere dietro con l'ottica grazie chiude ok ok fai vedere stabili

con la cosa pulsante verde dove sta eccolo e verso il basso per sparare azionamento molto

progressivo molto buono adesso ri arretriamo è perfetto è fatto vedete la coda pancreas è

integra si infatti io mi da una lunghezza per evitare lo sfregamento un po sulla coda del pancreas

hai ragione Gianni hai ragione osservazione molto pertinente ma in realtà avendo creato quel tunnel

allora avete capito

che tutta la posizione laterale

non serve

che è un casino della madonna

gira il premo peritoneo

che vi trovate

a non dominare l'ilo

insomma ne abbiamo fatte

150 e non so quante

di splenectomie

vai avanti

supera questa lunghetta

è soltanto la prima decina laterale

poi dopo

fai vedere un momento qui

allora aspetta un attimo questo basta lasciarci una lunghetta 5 minuti e quando ci torniamo è

asciutto mi ci appoggio intanto vai prosegui con l'ottica vai dentro su vai dentro e guarda

in basso vai dentro vai dentro vai dentro e guarda in basso vai dentro perfetto grazie

facciamo il distacco splenodiaframmatico posteriore poi c'è da fare ancora quel ramo

laggiù, questo polare superiore che però fai vedere l'abbiamo già chiuso, probabilmente

è già vuoto, lo è lo è, quindi qua facciamo gli smargiassi con lì. Comunque se mi permetti

un piccolo commento, se ci ascoltano giovani chirurghi sappiano che quella manovra di passaggio

ci vuole un po' di esperienza

certo ma tutta la chirurgia

dici bene Silvio

tutta la chirurgia richiede esperienza

ci vuole un po' di esperienza

allora adesso

per avere la padronanza

allora vedete che vi ho detto

basta due minuti di lunghetta

e le agraf della nostra

signa sono perfette

e allora che si fa

solleviamo l'astronave

e facciamo il distacco

splenno diaframmatico prossimale

abbiamo fatto quello di stale e adesso ce ne andiamo su al polo superiore la milza può

basculare ecco se guardate i tempi dell'intervento è durata 20 minuti mezz'ora una mezz'oretta ok

andiamo su andiamo su andiamo su brava rosa grazie ferma così aspetta ho preso troppo ok eduardo se

tu ti si appoggi qua questo è veramente roba non banale di più mi vergogna farla ma indietro con

l'ottica grazie edo vieni qua guarda facciamo una cosa visto che ci siamo appoggiati qui vieni

vieni appoggiati proprio su proprio su prossimale più prossimale per capirci più verso la terra a

abbassa, vai, vai, andiamo su, perfetto, grazie Edo, bravo, ok, c'è ancora il polo superiore

un po' appiccicato sopra il diaframma, ci dobbiamo passare, ah, vedi, vedi, allora,

passiamo da sopra, su, qui c'è avuto un po' di flogosi, di perisplenite, un trauma, chissà,

questa è stata comoda per l'intervento

bravo Gianni

grande

te l'ha tenuta ferma lì

appesa

comunque trasmetti un entusiasmo

veramente grande

vabbè dai

vuoi trasformare la nostra amicizia antica

in un complimento disinteressante

qua non ci riesci

ci scoprono tutti

va bene allora andiamo

medializziamo tutto

guarda che bestia

non so neanche se c'entra nel sacchetto

ogni tanto non c'entrano i sacchetti

sai che siamo costretti a

dividerla a metà

e metterla in due sacchetti a volte

oppure se è neoplastica

allora la tiriamo via intera

ma insomma adesso vedete che abbiamo finito

forse è ancora agganciata un pochino

vai sopra

vai sopra, vai sopra ora, ecco qua, ok finito, adesso vedremo se entra nel sacchetto, poi la

morcelliamo tutta e uscirà da uno dei trocar e il tempo è noiosissimo e lungo e quindi io poi

vi faccio grazia della noia di vederla fare a pezzetto a pezzetto dentro un sacchetto,

L'inizio ve lo faccio vedere, poi ci salutiamo e poi quando ho finito di morcellarla vi rifaccio vedere, non credo che metteremo un drenaggio, vedete che qui è proprio praticamente super asciutto, perfetto.

Allora, trucchetto per mettere il sacchetto, non posso metterlo dal trocar, come sempre, mi dai una pezza un attimo?

e allora vi faccio vedere un piccolo trucco noi stiamo lavorando abbiamo messo l'ottica qui io

ho lavorato con l'Igachur da qua se mettessi il sacchetto qui lo aprirei parallelo all'asse

lungino della milza non la metterei mai dentro invece lo metterò da questo trocar in modo che

la bocca del sacchetto è diciamo perpendicolare all'asse maggiore la milza potrà dovrebbe

entrarci quindi mettiamo l'ottica laterale prendiamo il sacchetto il sacchetto entriamo

quindi il sacchetto che era all'ombelico ci dirigiamo verso il polo inferiore eccolo qua

lo apriamo ovviamente si è aperto all'altro lato e adesso guarda in alto non guardare il sacchetto

e con santa pazienza cerchiamo di prendere pesce nella rete guarda in alto

non sappiamo se c'entrerà io dico di sì c'è entrata no no manca manca ancora un

pezzo è bravo mi dai una zona che ci ho lasciato la pezza come uno scemo la

lunghetta dai da solo noia lì no no non lo faccio mai perché mi fa mi fa

ostacolo la tolgo proprio la tolgo proprio la sposto un attimo ci siamo quasi dietro come se

ci fosse ancora attaccata non è che ci abbiamo lasciato l'abbiamo staccato tutta allora sembra

no no non è possibile no no bascula la lama di metallo contro il diaframma esatto non riesce a

scattare oltre vediamo un po se la tiro verso me dietro con l'ottica aspetta

vediamo come possiamo fare se io la afferro un pochino qui no no no no no

no no no no no no no no ancora non c'è quasi si può andare a prendere il polo

inferiore del sacchetto e farlo distendere perché magari sia un po la

fazzola sento dietro come si aggancia su qualcosa e non esce ok forse ora ci

Ah, è libera, è libera. Allora, posso chiuderla? Tieni.

Secondo me ci sei, sì.

Sì, sì, perché adesso avvolge bene, si vede.

È tutta dentro, eh?

La plastica.

Ok, è tutta dentro. L'ho chiuso, ho chiuso il sacchetto.

Dietro con l'ottica.

Dammi, Joan.

Ok, ci siamo.

Sì, sì, chiusa bene, è tutta dentro. Perfetto.

Allora, adesso afferro il filo di chiusura della borsa di tabacco del sacchetto,

lo facciamo uscire dal trocar ampliamo di mezzo centimetro da un

centimetro per dargli un po più di spazio

ecco qua e su questo estraiamo il sacchetto togliamo la posizione di ruota

per l'anestesista tempo chirurgico a rischio sanguinamento è finito

sanguinamento 0 ok grazie allora togliamo la posizione bisturi

elettrico accendiamo se date la luce le luci in sala e la telecamera esterna così vediamo che

il bisturio elettrico ce l'ho pezza grazie ottimo adesso guardate lo ampliamo proprio di mezzo

centimetro per avere un po più di spazio come adesso lo fanno potete zoomare un attimo senza

sciolitica senza sciolitica perché la sciolitica spara ok zoomiamo un po

zoomiamo un po ok adesso togliamo il trocar bisogna sgonfiare il palloncino che

palle sti trocar col palloncino guarda e adesso con la santa santissima

pazienza morceliamo quindi io aprirò il sacchetto perciò andate a fare una

passeggiata perché ci vediamo tra un quarto d'ora

dammi dammi bisturi elettrico su adesso però mi serve la luce un attimo per allargare un

pinza ad anelli tieni ancora perfetto se metterla bene e dovieni questo tienilo tu perfetto allora

Allora, poi me devi venire di qua, ci servi anche tu, c'è tutta una manovra che dura un quarto d'ora, che hanno rotto le scatole e se stiamo messi bene ci spicciamo.

Dai, una bacinella grande, l'aspiratore di metallo, sì signora, tieni, è brutto ma è efficace, l'aspiratore di metallo dentro.

E adesso inizia la morcelatura, quindi buon caffè, ci vediamo tra 10 minuti e un quarto d'ora.

ovviamente per una patologia ematologica non si può fare, tieni qua, no bisogna fare che uno

c'ha la pezza in mano e fa così no, ovviamente agli inizi c'è un po' di parte liquida poi sarà

solo parte solida asciutta anche se avendo chiuso l'arteria un pochino ma vedrete poco

sangue residuo c'è nei sinusoidi poca roba beh si va fratturata e adesso a poco a poco la tiriamo via

che in questo ospedale ho fatto sta spenectomia ho mandato anatomia patologica la milza così e

quello ma il patologo mi ha detto ma che gli è successo è scoppiata una bomba dentro la pancia

gli ho mandato tutti questi frammenti e mi ha detto ma scusa ma dove gliel'hai fatta?

dentro alla pancia? ma allora questa c'ha un cattivo... guarda l'ho dovuto far venire in sala

a fargli vedere come c'aveva perché non capiva pensava che eravamo dei pazzi succede fatevi un

giro su un'altra sala ci vediamo tra un quarto d'ora grazie Massimo ciao a tra poco poi vi faccio

vedere l'addome finito rimettiamo un attimo l'ottica dentro vediamo se dobbiamo mettere

un drenaggio ma non credo semmai ma non credo ma dice che soffide 24 lo sai questa cosa non

l'abbiamo ordinato però non ho aprito perché potersi che non lo metto proprio non la pezza

dentro però questa è stata una pesca buona hai visto è venuta su una bella cernia con

dei dubbi sulla coda del pancreas

o per altri motivi che non mi ha sentito?

Siamo di no. Mi senti collega?

Allora, forbici.

Sentiamo anche Massimo. Massimo hai sentito

la domanda che ha fatto la collega?

Grazie.

Massimo? Non ci senta.

Ho l'impressione che non ci senta più.

Non importa, era una curiosità.

Perché immagino che di solito lui non lo mette

ovviamente. No, mi sembra di no.

Giustamente.

Non era perfetto l'intervento

per cui non credo avesse motivo.

Ma la domanda era il dubbio, rivalutare dopo, qual era il criterio, in pochi casi che lo metteva.

Sì, bene.

Sì, ma mi senti?

Sì, ti sento bene, se ho il microfono aperto.

Quando non sono sicuro delle mostasi, quando penso che possa esserci una raccolta sulfrenica,

che il malato ha pochi bianchi, che è un malato che ha una linfoma che è diomatologicamente aggressivo

e un paziente non giovanissimo, questi sono tutti giovani per la verità, ma insomma

ecco diciamo qualche volta così più tranquillo, però devo dire guarda è raro

non dico che siamo a buon punto

con la morcellazione

infatti quello è un segno

l'ho già tagliato una parte

è una manovra assai brutta

ma sai non ce n'è altre

una volta un'azienda

mi ha portato un morcellatore

che è quello che usano i ginecologi

per fare l'utero

beh è successa

quasi una tragedia

perché il morcellatore ha morcellato

la milza, il sacchetto e la parete gastrica del paziente. Ho dovuto sotturarlo e allora ho detto no.

Dieci minuti di questa sofferenza, esatto, ma insomma sai sono dieci minuti e un quarto d'ora.

uscendo completamente l'ultima parte il polo ecco qua abbiamo finito allora

la bacinella è questa ok allora diamo una pulitina cambiamo io cambio i guanti che

non sono bellissima anche se non è che c'è chissà che ma insomma riguardiamo un momento e chiudiamo

senz'altro voi capite che toglie una milza di quasi 28 centimetri da quattro forellini malato

va a casa dopo domani e si guarda la pancia e dice alleluia andiamo un paio di guanti rimetti

Rimetti il trocar Rosa, infila il trocar e mettici una Bernarda a chiudere quel piccolo ampliamento, rifai il pneumo, mettiamo un'istante l'ottica e vediamo se il drenaggio serve ma non credo.

altro motivo del drenaggio è quando

lavorando

non sono convinto di avere rispettato

bene la coda pancreas

e allora c'è il rischio

di un fistolino

di una perditina

pancreatica

ma insomma non ce l'abbiamo mai avuta

una Bernardo

ok

l'ottica dentro allora

puliamo bene l'ottica

no ma è calda

è un po' sporca in punta

vediamo un po se va bene così sembrerebbe di togliamo la lunghetta guardiamolo la cosa e

abbiamo finito una sola lunghetta in addome vero perfetto si confermo fermo per l'altro eccolo

c'è ragione mazzissimo tanto l'angolo colico sinistro è tornato a mettersi laddove vuole

stare andiamo a guardare dietro se c'è si è raccolto qualcosina un pochino c'è ma poca

roba vai vai no invece proprio vabbè dammi l'aspiratore un momento no zero meno di zero

assolutamente allora non dreniamo ma sta aspirando ma l'aspiratore eh sì ma è di connesso e io non

sento che aspira sai non è che avete sganciato per farci aspirare la milza ecco adesso sta

sta aspirando, sì, non dreniamo come detto, qui è dove la mia sera connessa, va bene

così, va bene così, fine intervento, ok, allora chiudete rapidamente, tempo di cambio

e poi altro colon destro e poi altro colon destro ancora per chi avrà la pazienza e

la voglia di esserci, grazie a tutti, e ci mancherebbe Silvio, grazie davvero per essere

stato sai e l'abbiamo messo apposta per questo per fare un po di grazie ciao grazie grazie ciao