Il protocollo ERAS M. Gasparrini (RM)

E mentre viene invece, credo per un intervento di tipo metodologico, il dottor Gasparrini sul protocollo Eras, volevo dirvi che noi prima di concludere avremo pochissimi minuti di discussione.

Allora prego, chi ha in mente di fare domande, che siano domande di 30 secondi, così si fa la discussione e risposte secche e brevi.

e poi c'è il dottor Nardo che dovrebbe essere

che non so se è presente

ecco che ha la precedenza

da questo punto di vista prima o poi delle

considerazioni conclusive. Grazie

Grazie a voi, buongiorno a tutti

cercherò di essere

il più rapido possibile in maniera tale

da lasciare qualche modo in più per la discussione

visto che fino a adesso abbiamo

parlato di argomentazioni tecniche

validissime, le più moderne

le più attuali

tutti i gesti che servono sicuramente

a migliorare i risultati per i nostri pazienti, vediamo se il miglioramento di un aspetto

organizzativo come può essere il protocollo ERAS può aggiungere qualcosa e quindi migliorare

ulteriormente gli outcome per i nostri pazienti. Un breve cenno storico, dobbiamo a Kellett

appunto nel 1999 la prima descrizione di un protocollo di fast track dove appunto in maniera

era molto chiara, dimostrò che era possibile anche in pazienti open poter avere una dimissione

precoce rispettando alcuni suggerimenti importanti, ossia il controllo del dolore, una rapida

nutrizione e soprattutto una rapida mobilizzazione dei pazienti. Nasce così sulla spinta di

appunto di quanto costruito da Kellett e l'Era Society, dove vengono appunto postulati 19

ICHEM che devono essere necessariamente impiegati durante il periodo perioperatorio al fine

appunto di ottimizzare questo percorso. Dobbiamo aspettare però il 2006 per avere un primo

studio randomizzato multicentrico dove appunto effettivamente viene dimostrato che l'associazione

di laparoscopia e un protocollo di fast track sicuramente portava dei vantaggi in termini

di degenza postoperatoria e in termini appunto di qualità del trattamento. In Italia ovviamente

malgrado tutto non siamo stati fermi e abbiamo appunto i primi lavori nel 2007 e nel 2009

di Scatizzi che dimostrò appunto che era possibile anche portare in Italia concetti

nati oltre Alpe e soprattutto una volta che si è stabilito che era possibile portare avanti un protocollo organizzativo ottimale

si è dimostrato che l'importanza di avere un team dedicato, di avere un'organizzazione metodica di un dipartimento

e soprattutto avere un'aderenza molto stretta ai 19 items stabiliti dall'ERAS erano gli elementi essenziali al fine di ottimizzare gli outcome.

Elenco rapidamente, anzi più che elenco faccio vedere rapidamente quali sono gli item da prendere in considerazione che vanno dal counseling preoperatorio che è essenziale e indispensabile al fine appunto di motivare in maniera giusta i pazienti,

da pasta, preparazione intestinale fino alla gestione anestesiologica, ossia il controllo del dolore, la poca idratazione dei pazienti durante l'intervento e subito dopo nel post-operatorio, il fatto di mettere o meno il drenaggio, la rapidità della rialimentazione e quindi evitare l'overidatazione come dicevamo in precedenza, il fatto di non posizionare il catetere vescicale e una mobilizzazione precoce.

sicuramente tutto ciò porta a dei vantaggi ma è da valutare in maniera molto importante

l'attinenza e soprattutto la percentuale di aderenza agli items

strettamente correlata alla bontà dei risultati

si è dimostrato infatti che maggiore è l'aderenza agli items migliori sono i risultati

quindi addirittura c'è un decremento delle complicanze se confrontati con un gruppo di controllo

Addirittura c'è un lavoro molto recente del 2016 dove si è dimostrato che un'aderenza superiore al 70% degli items descritti porta addirittura a un miglioramento di sopravvivenza per patologia colorettale.

Non mi soffermo molto sul discorso dei costi, sicuramente un protocollo che porta ad avere una degenza più breve e a un impiego minore di risorse porta a dei vantaggi economici, molto sensibile lo sono gli stati americani dove il sistema assicurativo che gestisce la sanità lo è sensibile anche il nostro paese che da vari anni sta portando avanti un regime di spending review

ma io penso che dal nostro punto di vista non deve essere questo l'elemento cardine che possa far scegliere o meno su un protocollo ERAS.

A questo punto se noi abbiamo una metodica, un protocollo che ci porta sicuramente ad essere fattibile e sicuro,

che comunque riduce la degenza postoperatoria, che comunque sia porta a riduzione dei costi,

cos'altro di meglio ci possiamo aspettare da un punto di vista organizzativo se non un protocollo d'ERAS?

Cos'altro possiamo aspettarci da un protocollo che da slim è stato descritto come la più importante innovazione dopo l'avvento della laparoscopia, una reale rivoluzione non tecnica come può essere stata la chirurgia robotica, non tecnica come può essere stata l'indocianina ma rivoluzione ideologica, cioè un nuovo modo di pensare la gestione dei nostri malati, un nuovo modo che porta ad avere pazienti che non hanno dolore, pazienti che non hanno grossi rischi e pazienti che rapidamente escono dai nostri ospedali.

Spinti da quanto di buono è emerso in letteratura abbiamo iniziato circa due anni fa un protocollo ERAS nella divisione di Wixargeri gestita da professor Brescia, penso primo caso forse descritto nel Lazio, forse uno dei pochi in Italia, in un reparto di Wixargeri.

L'importanza del reparto di Vextagio è un reparto a ciclo breve, un reparto che a fine settimana chiude.

Gli endpoint che ci siamo prefissati sono gli endpoint che si prefissano più o meno tutti coloro che decidono di portare avanti un protocollo ERAS,

ossia l'ottimizzazione di un reparto vertente a ridurre la reggenza post-operatoria cercando di ottimizzare i costi

includendo la maggior parte dei pazienti e escludendo soltanto gli ASA4.

fondamentale al fine di avere dei risultati buoni è la collaborazione e la comunicazione con i pazienti

tutto ciò avviene nel momento del counseling quindi quando il paziente si incontra nel momento della prosperizzazione

deve essere informato e verrà poi consegnato un libercolo quindi un manuale d'uso di come dovrà comportarsi

E soprattutto una tabella di marcia, cioè una tabella di marcia dove il paziente giorno per giorno sa quali saranno i suoi progressi, quali saranno i vari passaggi che lo porteranno finalmente al giorno della dimissione.

Come è descritto l'alerta in nessun paziente eseguiamo la preparazione intestinale, soltanto nei pazienti che devono essere sottoposti all'esezione anteriore del retto hanno una preparazione intestinale meccanica e vengono in linea di massima facilmente riprodotti da un punto di vista alimentare, liquidi, è una dieta liquida già la sera dell'intervento e sicuramente la mattina dopo l'intervento.

fondamentale sono questi punti

i punti anestesiologici

il paziente non deve assolutamente essere sottoposto

a premedicazioni con benzodiazepine importanti

e soprattutto non deve usare farmaci di natura opioide

importante ancora di più è l'idratazione

l'idratazione che molte volte è importante

durante l'intervento chirurgico

viene ridotta al massimo a 6-8 ml per chilo

e ridotta addirittura a meno di 1 ml per chilo

nel posturatorio

O stessa importanza attribuiamo invece al controllo del dolore.

Nella nostra esperienza inizialmente avevamo dato importanza all'infiltrazione locale dei siti, dei trocar,

successivamente ci siamo spostati per un posizionamento di un catetere piturale e un tap block,

valutando appunto nell'immediato post-operatorio, quindi in sala di risveglio, nel giorno successivo,

o l'impatto doloroso che potrebbe avere l'intervento per il paziente.

Stimoliamo sempre i pazienti a una rapida ripresa ovviamente della mobilizzazione

e incentiviamo la ripresa della peristalsi somministrando già in prima giornata

la gomma da masticare che comunque sia è di utilità per migliorare appunto la ripresa.

Un'altra cosa importante che dobbiamo comunque sia non dimenticare è anche l'organizzazione che deve avvenire nel reparto, il team deve essere un team multidisciplinare dove un po' come in una gara di Formula 1 se il pilota vince la gara ma non la vince da solo, la vince se l'ingegnere ha fatto una buona macchina, se durante il cambio gommi i meccanici gliele cambiano in un tempo adeguato e se la macchina non si rompe.

Noi possiamo anche essere dei brevissimi piloti, ma se la macchina non funziona non vinceremo mai una gara.

Nell'Eras è la stessa cosa, cioè il team deve essere un team che lavora alla stessa maniera, tutti con lo stesso obiettivo.

I criteri di dimissione sono i soliti, ma ovviamente non ci poniamo un giorno di dimissione.

All'inizio, confrontando i dati della letteratura, aspettavamo la terza, la quarta, la quinta giornata.

ad oggi dopo un'esperienza di oltre 120 casi ci siamo resi conto che è il paziente che decide quando va a casa

nel momento in cui il paziente è canalizzato, nel momento in cui il paziente non ha dolore

nel momento in cui il paziente è adeguatamente indipendente il paziente può andare a casa

come dicevo appunto 120 pazienti con un follow up telefonico fino a 15 giorni rivisti poi in ambulatorio regolarmente

e per quanto riguarda la distribuzione per sesso e per età nulla di particolare, un 84% di pazienti per patologia neoplastica con un'ASA variabile intorno al 2,5%.

Il dato importante è questo, ossia la percentuale di pazienti eseguiti in laparoscopia.

La stragrande maggioranza dei lavori che sono pubblicati in letteratura sottolineano il fatto che malgrado che l'ETA abbia dimostrato che l'ERAS vada benissimo anche in chirurgia open, la massimalizzazione dei risultati la otteniamo soltanto con l'associazione di tecnica mini-invasiva a un protocollo ERAS.

Noi siamo molto onorati di avere questi dati, sono dati che comunque sono molto lontani dalle medie che abbiamo potuto valutare, ma in ogni caso chi è abituato a frequentare manifestazioni dove si parla di ERAS, la grande maggioranza dei colleghi che hanno questi risultati hanno un'altissima percentuale di pazienti trattati per via laparoscopica.

per quanto riguarda appunto l'aspetto dolore c'è da valutare questo

noi abbiamo preso in considerazione l'aspetto come diciamo prima infiltrazione locale e tap block e anestesia epidurale

l'unico valore significativo quindi per quanto riguarda il confronto fra infiltrazione locale e tap block

è il discorso del dolore maggiore nella prima ora, quindi in recovery room, per quanto riguarda l'infiltrazione locale.

È probabilmente giustificabile dal fatto che la copertura con un estetico locale è soltanto una copertura

a livello dell'estetico locale, mentre una copertura maggiore la ottieni con l'aperiturale e con il tap block.

Mediamente in seconda giornata il paziente è canalizzato all'aria e mediamente in terza sia per quanto riguarda i destri e i sinistri c'è una completa canalizzazione.

Non abbiamo avuto a 90 giorni né mortalità né riammissioni con un tasso di complicanze del 10% tenendo presente che sono tutte complicanze clavendindo 2 quindi che non hanno richiesto se non un bravo prolungamento della degenza ma non nessun tipo di trattamento.

Abbiamo al momento su questi casi che ho portato oggi soltanto una fistula, ad onore del vero c'è da dire che questi dati sono aggiornati a giugno, prendendo in considerazione le casistiche che vanno poi negli ultimi mesi, un'ulteriore fistula anastomotica l'abbiamo avuta, ma è comunque un paziente un pochino particolare che fondamentalmente se noi dovessimo valutare il paziente in sé per sé probabilmente era un paziente che non meritava neanche di essere trasportato.

In ogni caso se noi prendiamo il nostro periodo di studio e lo dividiamo in due gruppi, quindi i primi 60 casi e i secondi 60 casi ci possiamo rendere conto che per quanto riguarda la permanenza in ospedale, per quanto riguarda le infusioni intraoperatorie non abbiamo avuto grosse differenze nei due gruppi.

La grossa differenza invece l'abbiamo avuto per quanto riguarda le tecniche anestesiologiche dove appunto come precedentemente ricordato il tasto di infiltrazione locale è passato dal 55% al 13% nel secondo gruppo e il vasto recovery room appunto è diminuito nel secondo gruppo probabilmente per il motivo che dicevo prima.

ma avendo preferito la periodurale e il tap block sicuramente ne ha risentito in maniera positiva anche il benessere del paziente.

Abbiamo anche valutato il paracetamolo per day, ossia la quantità di farmaco che abbiamo somministrato al paziente nel periodo di ricovero

e anche la quantità di paracetamolo somministrato al paziente si è ridotto quasi del 50%, quindi significativo.

A questo punto se noi valutiamo quanto di buono ci ha spiegato e ci ha dimostrato l'ERAS noi dobbiamo dire che è assolutamente una metodica sicura e fattibile, porta sicuramente un'ottimizzazione di un reparto e quindi quello comunque alla lunga porta dei grossi vantaggi soprattutto per i pazienti.

C'è una riduzione significativa della degenza postoperatoria ma non deve essere necessariamente quello l'obiettivo da raggiungere in quanto c'è il rischio che le nostre amministrazioni mettono sul piatto della bilancia il mandare a casa presto i pazienti per risparmiare cosa che necessariamente non dobbiamo assolutamente prendere in considerazione.

Quindi è una rivoluzione sicuramente non chirurgica come fino adesso abbiamo visto dai colleghi che hanno portato delle relazioni su metodiche chirurgiche ma è una rivoluzione ideologica che probabilmente è giunto il momento di sposare tutti anche se forse non è detto che tutti siano pronti.

Grazie, grazie Gasparini anche per aver messo in risalto la necessità della multidisciplinarietà di questo tipo di atteggiamento che è una rivoluzione giustamente ideologica e la multidisciplinarietà chiaramente è la filosofia della nostra società, della SIPAD.