M. MORINO jatoplastica + plastica antiriflesso laparoscopica

Ok, perfetto, grazie.

Allora, alziamo per favore un briciolino a letto, mi da il bisturi.

Prendi magari una dermografica che facciamo due disegni.

Sì, grazie.

Eccolo, sì.

Perfetto.

Dobbiamo insufflare?

Gli endoscopisti li avevamo preavvisati, vero?

Sì, sì.

Ok.

Come funziona?

Come gli anni scorsi che ci mandano comunque e poi arrivano...

Cioè, vuol dire, adesso siamo in onda comunque e poi arriva un moderatore o...?

Sì, sono Amedeo Elio di Verona e ho il piacere di farvi compagnia.

Ciao.

Eccomi, sì, ciao.

Ciao.

Allora, noi come secondo intervento abbiamo un'annia di Natale per Magna e vi faccio vedere, abbiamo appena iniziato a mettere l'ago di Verres, vi faccio vedere il caso clinico col dottor Giraudo che ve lo presenta.

Grazie mille.

Grazie a voi.

Si tratta di una donna di 82 anni, affetta da insufficienza renale cronica, uno struma eutiroideo, una coelitiasi, una diverticolosi del sigma, già stata sottoposta a un intervento oculistico di fachiectomia bilaterale e di stereonesectomia totale per un prolasso uterino.

Da alcuni anni soffre e lamenta epigastralgie post-prandiali,

accettate a rigurgico, peggiorate negli ultimi mesi.

Per tal motivo il curante la sottopone ad un attacco del torace,

la quale dimostra una voluminosa ernia iatale con trasposizione intratoracica di tutto lo stomaco.

La successiva gastro non evidenza segni di esofagite e la linea Z ha 30 cm all'arcata tentaria.

Vedete qui l'esito della gastroscopia e questo la voluminosa ernia iatale per magna.

Lo studio viene completato con un Rx transito esofago gastrico che evidenzia una preistalsi irregolare, un decorso inginocchiato in sede distale e risulta pressoché completa di tutto lo stomaco in galazia. Il transito non è apparentemente ostacolato.

Proponiamo oggi come intervento chirurgico per trattamento di questa rena iatale per mania, iatoplastica più plastica antireflusso laparoscopica.

Ecco, abbiamo appena messo il primo trocar e vi facciamo vedere l'immagine esterna, quindi una rena iatale gigante con un sospetto di esofago corto che sarà un punto centrale anche della discussione.

Se possiamo alzare un po' il letto, per tutta la chirurgia del giunto gastroesofageo mettiamo gli stessi trocar che sono essenzialmente 5 ed è la posizione classica descritta da Dalmagne ormai nel 90-91 e quindi ci sono praticamente 4 trocar più o meno su una stessa linea

che è all'incirca metà strada tra ombelico e xifoide, l'ottica al centro, un trocar verso sinistra per distendere lo stomaco,

il trocar operativo chirurgico in mezzo a questi due, quello quindi da cui passeranno i vari strumenti,

che nel tentativo di ridurre i costi è l'unico che usiamo disposable, un altro trocar da 5 a destra, se me lo metti qua Marco, per la mano sinistra dell'operatore e infine un trocar sotto xifoideo per sollevare il fegato e quant'altri.

Ok, ecco l'ultimo trocca, lì su più su che puoi Paolo, ok un 5 lassù, quindi 3 trocca da 5 e un 10 e un 10-12 per operativo.

Possiamo dare l'immagine interna, se mi date due Joanne, forse sì, datemi due Joanne, adesso guardiamo, sì penso di si apri le case, comunque tanto servono.

Allora la malatta è in antitrendelenburg e si vede già un forame abbastanza importante e lo stomaco su, qui si vede il sondino che fa, ah guarda è divertente, il sondino che arriva nello stomaco poi entra in addome e ritorna su.

Se me lo tiri un po' indietro Elena, ne approfitto per ringraziare la dottoressa Gaglietti che è la nostra anestesista oggi, solleviamo il fegato, si dammi una garza, dai una Giovanna Paolo, ma forse dà più fastidio che altro, fai così per adesso poi vediamo.

Ok, allora dobbiamo prima staccare questo pezzettino qua.

Ecco, se fai un attimo il riassunto della strategia che pensi di adottare.

Grazie.

Allora, stacco solo questo e poi... perfetto.

Allora, mi dai un altro, Gian, così facciamo vedere?

Allora, l'intervento ha una serie di fasi.

La prima fase... aspetta che qui deve essere uscito il trocca...

Ok. La prima fase è quella di, almeno per me, di dissecare il sacco erniario e contemporaneamente, no, la prima fase è ridurre ovviamente in addome lo stomaco e tutto il contenuto.

ridurlo, tira ancora indietro il sondino che fa ancora un giro, lo vediamo qua, vai, perfetto,

ridurlo il più possibile facendo attenzione perché finché non si riesce a mettere una fettuccia attorno al cardias

la trazione può essere un po' traumatica, quindi in realtà tutto quello che faccio in una prima fase

ha l'obiettivo di mettere una fettuccia il più rapidamente possibile attorno al cardias

perché da quel momento in poi posso avere una trazione molto migliore.

Per ottenere quello devo essenzialmente dissecare l'inserzione del sacco attorno all'alloiato.

E qui comincia a vedersi.

Quindi con la pinza che entra da sinistra chiedo...

Sì, se non è al massimo, è al massimo di inserzione.

Ok, io come abbiamo detto anche sull'intervento precedente faccio la maggior parte degli interventi solo con la mono e bipolare, le grosse arnie iatali qualche volta beneficiano in realtà di strumenti più sofisticati e quindi potremmo forse usare poi il Thunderbit, ma nella fase di dissezione trovo molto più preciso ancora il vecchio uncino.

Quindi come primo tempo cerchi il pilastro di sinistra.

Cerco i vari pilastri, destra e sinistra, dipende un pochino da quale si presenta meglio.

Adesso sto aprendo la parte flaccida del piccolo momento.

Questo è il destro, il pilastro destro.

Qui ci sono dei vari, qui ancora un po' su.

Ho visto che a sinistra c'è questa aderenza, quindi cominciamo da qua.

E poi un punto centrale, ma ne parleremo dopo, per noi è la gastro...

La gastroscopia intraoperatoria alla fine della dissezione per verificare l'essenza o meno di un esofago corto, abbiamo già pubblicato ormai quasi 20 anni fa questo fattore come principale determinanza della riduzione del rischio delle recidive che in questa chirurgia è molto alto e forse in laparoscopia più alto che non all'addome aperto, poi ne parleremo.

Allora, questa sembra l'inserzione sul diaframma, una delle problematiche potenziali è l'apertura delle pleure, che non è infrequente in questa chirurgia.

Vi ha creato problemi l'apertura delle pleure?

Ma è meglio evitarla se avviene in una fase tardiva dell'intervento, non ha una grande importanza, se avviene in una fase precoce può dar fastidio all'anestesista, se capita quello che facciamo e gli anestesisti hanno dei problemi è che mettiamo un piccolo ago, un piccolo trocar toracico per evitare il primo toracico iperteso.

direi che in ernie così grandi

forse succede più o meno

nella metà dei casi

qui sembra vedere abbastanza bene

la riflessione

andiamo avanti qua

sicuramente anche all'ascolto

oltretutto su internet o altro anche dei giovani

una cosa molto

importante di cui l'abbiamo parlato sono le indicazioni

cioè una cosa su cui io insisto molto è che

questi malati vanno operati solo

se hanno dei sintomi

di evitare di operare pazienti anziani di questo genere solo perché per caso si scopre una di queste ernie

perché purtroppo il risultato della chirurgia è sempre imperfetto

lo vedremo credo alla fine ma la strategia è sempre quella di un compromesso

perché ricostruire in maniera solida la loro anatomia è molto difficile, non sempre riesce

e quindi se un malato non ha nessun disturbo farlo stare meglio ovviamente non è facile

quindi io evito assolutamente quelle persone anziane che per caso scoprono il problema

Convengo assolutamente in questa tua dichiarazione perché è una cosa fondamentale

non bisogna cedere nelle indicazioni su questo tipo di pazienti

perché poi spesso alcuni di questi anziani si sono abituati così

quindi dopo stanno peggio di prima dal punto di vista dei sintomi

Allora qui stiamo

Cercando un po' di capire

Se qui è già esofago

Ma mi sa di no, c'è qualcosa che suona

Non è nostro

Andiamo a vedere un po' com'è a destra

Qui dobbiamo ridurlo ancora

Aspetta tu sei

Facciamo ancora un po' di sinistro

C'è ancora molta roba

Io giro un pochino attorno

Cercando un pochino di capire

Un battuffolo se me lo dai

Mi hai anticipato nella domanda, infatti volevo chiedere se non utilizzi mai la

garzina oppure una spugnetta per aiutarti in queste manovre.

Sì esatto, batuffoli, garzine, altre cose sicuramente, è un po' più emorragico di

quello che vorrei perché se lo lasciamo sanguinare poi tra un po' non capiamo più

niente, vado un attimo, ah è qua, forse bipolare, dammi magari una gazza, sbagliato

pedale. Una paziente che mi sembra molto tendente al sanguinamento anche per

manovre estremamente delicate come stai facendo si sono infatti c'è un po più

ma perché c'è tutto sto grasso che magari tirandolo uno fa qualche ma forse

era solo quel punto lì dammi ancora un po di bipolare adesso mi sembra che sia

perfettamente pulita allora torniamo a vedere un po qua come la situation

questo sembrerebbe il sacco di norma approcci direttamente la riduzione del

il sacco o prima riduci il contenuto

e poi ti concentri sul sacco?

Ma

va un po' alla demanda, dipende un po' da quello

che riesco a trovare

l'obiettivo è ridurre il sacco

però... Quindi caso per

caso a seconda di come... Sì, un po'

caso per caso a seconda un po' di come

trovo... perché trovo... c'è grande variabilità

da un caso all'altro, delle volte... Certo

tutto su, però poi

appena riduci c'è un'anatomia

quasi normale, quelle volte più croniche

come sembra essere questo

a destra ci sono un po' meno chiari i limiti, dammi di nuovo un batuffolo, non è chiaro

se qui ha ancora stomaco, andiamo a vedere un secondo a destra, com'è la situazione,

qui c'ho, mi sembra che lo stomaco sia ancora tutto su, era tutto dietro, adesso è sceso

vediamo meglio di qua

adesso si vede molto meglio

il limite anche del sacco

quindi andiamo qua

chiedo a Paolo di tenere un po' più così

ok, perfetto

benissimo

di là era un po' poco chiaro

andiamo sulla destra che mi sembra di

mi sa che dobbiamo pulire l'ottica

abbiamo l'acqua calda per l'ottica

in questi casi in cui

la paziente tende facilmente

a sanguinare lo uso di uno strumento

di sintesi tipo un mistero tra suoni non potrebbe essere lo uso sono un pochino per abitudine lo uso

soprattutto quando non ci sono dei piani precisi perché temo che mi crei più lui il piano di quanto

cioè il mio principio è quello di cercare di separare i piani anatomici con quelli lì ti

crei tu il piano, però sicuramente qui prima della fine lo usiamo, anzi chiedo di prepararlo

visto che oggi dovremmo usare sia perché è uno strumento che ci piace sia per accordi

di sponsorizzazione, il Thunderbit, esatto, che è lo strumento dell'Olympus, che è quello

che associa, tu Paolo puoi tirare un po' più forte, sento, ok, cresce ancora lì, adesso

Adesso prosegui verso l'arco anteriore.

Sì, io cerco di farmi, adesso vedere un po' cosa succede staccando qua, se riesco a prima o poi identificare un po' l'esofago per mettere la famosa fettuccia, questo peritoneo che ricopre.

Ecco, l'altra cosa importante è laddove è possibile cercare di conservare una copertura del diaframma da parte del peritoneo, dei pilastri da parte del peritoneo per non bipolare.

Per mantenere una certa consistenza poi anche.

esatto, nella ricostruzione

esattamente

perché credo che con un forame così grande

il problema poi ti si porrà

quando si tratta di ricostruirlo

sì

non è una cosa da poco

qui ho la sensazione dell'altro pilastro

certo

perché se per caso riesco a

mettere un mezzo di trazione

esatto, mettere un mezzo di trazione

dietro

potrebbe essere utile

vediamo un attimo qui dove punto

Vai un attimo Paolo dall'altra parte, dammi una gioia anche, vediamo un po' questo punto.

Credo che ci sia molto vicino.

Sì, ecco qua. Allora, mettiamo una fettuccia. Non sono sicuro di essere proprio sul cardio, ma delle volte in queste grandi mi capita di mettere due volte le fettucce, però aiuta comunque, ho una trazione sia più forte, più robusta, sia meno traumatica.

Assolutamente.

Ok, ma no, fammi vedere.

ma mi sembra sia molto prossimale

comunque è molto buona

se è abbastanza lungo diamo un nodo

se no

ah vabbè

di solito diamo un nodo ma oggi siamo più ricchi

per cui facciamo vedere

il che non è una tecnologia

delle più grandiosi ma

può essere utile che questo qua

un endolupo

lascia un attimo

vedete che ho fatto pasticcio

in realtà era l'altra mano che doveva prendere

l'endoloop ma ormai

l'ho messo qua

ok me la tieni tu Marco

a Paolo di trazionare bene

va bene

ecco così, traziona pure forte

intanto danni così non dovresti fare

metti forse un po' a fuoco

benissimo, allora

cerchiamo di capire qua

qual è il piano giusto

mi dai il crochet

magari il battuffolo

hai qualche trucco da suggerire per la ricerca

della pleura per evitare di aprirla

quando i sistemi moderni sono così grandi

non tanto

andare piano

avere la consapevolezza

che questo

quello penso che sia solo la trasparenza

essenzialmente

come in tutte le cose

secondo me sapere che può capitare

è la cosa più importante

andare piano e poi vedere un po'

l'altra problematica

è ovviamente fare attenzione ai vaghi

infatti stavo chiedendoti questo

Perché qui andiamo più a rischio di quello.

Se li cerchi proprio per identificarli oppure ti regoli a una certa distanza?

Ma in questa fase cerco di non star troppo vicino all'esofago.

Secondo me la chirurgia dell'ernia iatale e tutto sommato anche la chirurgia del reflusso è una chirurgia dell'oiato e non dell'esofago.

quindi

l'esofago poi alla fine te lo ritrovi

dissecato avendo cercato

altre cose, commettiamola così

ecco questa è la cavità

lì dietro c'è ancora

un po' di grasso però sembra che

forse l'esofago venga giù bene

bipolare, qui c'è qualche

vasetto noioso

però credo che tutta questa

forse lì c'è la pleura

non so se quella lì è pleura

forse no, forse un po' più sopra

ok crochet

state facendo uscire un po' d'aria

ok

ecco potrebbe essere

questa cosa qua la pleura

qui non andiamo male

andiamo a vedere se

dobbiamo poi pulirci la base

che poi sarà anche il punto dove

si appoggerà se mettiamo protesi o altro

devo capire un attimo

quel grasso lì

anticipo un po' i tempi

di prassi utilizzi sempre le protesi

Per queste ernie così giganti?

e poi spesso ricopro con una protesi, però il difetto di questa chirurgia secondo me è che dietro rimane un vuoto, quindi qualunque cosa tu metta qua medialmente tende a cedere e quindi la recidiva tende a esserci, quindi confidare completamente nella protesi in assenza di una buona chiusura dell'esofago, come a un certo punto si era anche sperato, perlomeno in laparoscopia.

io cerco di chiudere il più possibile

con dei punti

finché tieni i pilastri

e poi in quelle grandi così

metto sopra un qualcosa di protesi

più a consolidare

la mia sutura

che non

e poi verifico sempre

alla fine della dissezione che non ci sia

un esofago corto

che per fortuna non è

frequentissimo ma

che è il vero problema poi di questa chirurgia

Che allora diventa veramente un problema, abbiamo avuto un periodo di entusiasmo per le colli Snissen, però poi abbiamo avuto anche una complicanza molto grave e da allora non ne facciamo quasi più.

Oh, qui sembra scendere non malissimo.

Ok, allora andiamo a vedere un attimo dietro di qua.

Questo penso che dovrà partire, questa roba qua, poi c'è questa ciccia qua che non mi è chiaro.

Eccolo, eccolo.

Questo deve ancora venire via.

Deve venire giù, credo.

Questo deve venire via.

L'impressione che abbiamo da qui è che dovrebbe sì, venire giù.

C'è ancora qualcosa che sta venendo fuori.

Dammi l'aspiratore.

Un po' di sacco lì dietro.

Un po' di sacco qua dietro.

E forse ancora un po' di stomaco lassù dietro.

Dammi un'altra, Giovanni.

Questa roba qua deve venire via.

Sembrerebbe la parte posteriore del sacco, quella che stai tracciando.

Esatto, sì.

La parte posteriore del sacco.

fammi vedere la garza che è dentro

che la uso per

ok

sporcato un po'

diamo una pulita

e poi usiamo questa garza per

disseccare un po'

diamo un po' una pulita

utilizzi sempre ottiche

30 gradi

0 gradi

si

ma quasi sempre

no direi sempre 30 gradi

per questo intervento qua

non ho perso un po' l'abitudine

del 0 gradi

qui possiamo disinserirlo

mi dai il crochet

e nella tua esperienza

la grande differenza tra

questa chirurgia fatta

con la laparoscopia tradizionale

rispetto alla robotica

io ho il robot

dal 91 siamo stati forse i secondi

in Italia ad averlo

non sono assolutamente un entusiasta del robot

sulla plastica di reflusso

facciamo anche

fu il primo settore in cui

nel 92 ci siamo messi a fare

un studio randomizzato che è pubblicato

su British Journal

in cui abbiamo mostrato che non c'era

la differenza e aumentavano solo i costi. Da allora poi non l'ho più utilizzato in

questo campo, quindi non vi so dire. C'è un'infattizzazione un po' di tempo fa sulla

calasia da parte di Santiago Organ, eccetera. Quindi usi una tecnica laparoscopica tradizionale

con un'ottica full HD, ottica 30° e non laparoscopia full HD. Questo non è un 3D?

No, no, no, non abbiamo il 3D, io non so voi ma noi siamo in un periodo di problemi economici severissimi

quindi il problema per noi non è 3-4 HD ma è di essere sicuri di avere le sottolattrici tutti i giorni

siamo veramente un problema di grossissima difficoltà in Piemonte

Ebbè anche in Veneto non è che siamo tanto lontani

continuiamo a usare il robot

proprio perché

così ce l'abbiamo

però io sono sempre più

dubbioso

dei suoi vantaggi rispetto ovviamente

a un'esperienza buona

della laparoscopia

mi fa sempre piacere

sentire questa affermazione

perché io lo condivido pienamente

io credo che in chirurgia generale

le indicazioni all'utilizzo del robot

boh siano veramente molto limitate, molto limitate, vengono trovate una alla volta e

poi scompaiono, penso che hai visto anche il famoso retto con lo studio Rola Ara dimostrato

che non c'è nessuna differenza, poi arrampicandosi sì, forse il maschio è obeso, però i costi

sono molto diversi e questo dobbiamo tenerlo presente, abbiamo tantissimi robot in Italia

No, è un problema molto molto grosso, molto grosso perché poi le aziende, per esempio la mia, gli va bene spendere sul robot, poi se vuoi la sotturatrice o appunto tanto il bitligascio ti fanno difficoltà che non ho mai ben capito, anche perché ormai non è neanche più una tecnologia di avanguardia ormai.

Ecco, adesso mi sembra che sei arrivato dall'altra parte.

Siamo arrivati dall'altra parte in un punto forse più sicuri che sia quello buono e mi sembra anche che così a naso l'esofago si riduca bene, perché mi sembra che poi sia tutto giù, magari se mi dai un'altra fettuccia la metto qua e tolgo quella di prima, però intanto spingi così che faccio fuori, Marco vedi se riusciamo a vedere.

Tu credi che cambiare la fettuccia sia effettivamente un vantaggio?

No, infatti non so se la cambio, adesso stavo per farla ma adesso voglio andare a vedere prima qua perché non so se serve, mi hai preceduto.

Credo che se tu finisci quella parte lì poi la trazione...

Infatti, infatti, sono d'accordissimo, stavo cercando di vedere un attimo com'è qua.

Intanto se cominciate a dire agli endoscopisti che non siamo lontani da chiedere il loro aiuto e poi mi dai l'aspiratore un attimo.

Da che ho capito fate sempre l'endoscopia di controllo, finita la parte della riduzione.

Esatto, per verificare dove è la giunzione delle due mucose, rilasciando la trazione.

In realtà è cominciato con un studio che abbiamo fatto con Mattioli, che sai che è un po' il paladino dell'esofago corto, no, bipolare.

E allora facevamo una verifica su una serie di malattie da più, uno studio epidemiologico in qualche maniera che altro, però abbiamo visto che in effetti qualche volta ti sembra di aver ridotto tutto e così non è.

Certo.

E ti aiuta a spingere un po' più la dissezione, quindi da allora io ho la fortuna di dirigere un'endoscopia perché ovviamente devi anche avere la disponibilità degli endoscopisti.

Assolutamente.

Torno a una domanda di tecnica, fino a quanto ti spingi nella dissezione dell'esofago verso l'alto?

A tutto quello che posso, finché posso, finché vedo, soprattutto in questi anni giganti se ho l'impressione che possa aiutare nella discesa.

La contenza di mollare la trazione nella fettuccia per vedere se l'esofago resta come punto di riferimento credi che possa essere?

Assolutamente, va fatto così

adesso lo sto usando più perché l'ho aperto

però credo che queste tecnologie qua in effetti sono utili

bisogna solo non abusarne

non abusarne e soprattutto tener conto che devi comunque cercare i piani

assolutamente

soprattutto con quelle, per esempio tipo il ligasho

ho visto un film un po' impressionante di uno che apre la cava in due

due cose. Credo che se vogliamo parlare di strumenti sicuramente forse uno dei limiti

proprio del ligasur è proprio questo che dà una chiusura talmente efficace delle strutture

che se non hai una dissezione anatomica puoi indurti in errori anche grossolani. Il rischio

è che diventi proprio l'era di questi strumenti quindi si impari con questi strumenti, allora

Allora poi magari in certi momenti, ma lo vedo anche in me, ti porta magari per accelerare un po' a cercare delle scorciatoie nella dissezione e lì diventa potenzialmente pericoloso.

Poi alcune volte, non dico che sia indispensabile perché negli anni 90 facevamo più o meno le stesse cose senza, però certo che una colectomia totale senza o un'esofagectomia senza diventa...

però ti ringrazio a nome di tutto

quello che ci stai facendo vedere

è veramente una dissezione anatomica

con i fiocchi, complimenti

grazie

anche perché le aderenze non sono poche

mi sembra che non sia proprio un esofoco

un liscio

no, è un esofoco abbastanza

però piano piano

stai un po' più vicino così vedono meglio

vediamo solo qua

mi dai l'aspiratore un attimo

nella bipolare

qui l'utilità del Thunderbit è legata al fatto che queste cose qua non hanno più tanta trazione

quindi se non hai tanta trazione con il crochet diventa un po' difficile

certo

quindi oppure devi tirare come un mato che è anche quello un rischio

questo qua potrebbe essere il vago

è una bella corda che potrebbe ricordarlo

quello lì potrebbe essere il vago di là e di qua non lo vedo

cosa hanno detto gli endoscopisti?

che siamo abbastanza al buono

ok

al limite iniziamo un po' di chiusura

prima che ci siano

cominciamo a vedere un attimo la situazione attuale

magari provando a molare la fettuccia

se resta tutto

adesso vedi non ho niente

sembra che stia tutto al suo posto

assolutamente

un altro dibattito

io ho partecipato tanti anni fa

a una specie di consensus

della società europea

e c'erano diversi aspetti e non c'era

un grande accordo quasi su nulla

un altro argomento è se portare via

o meno il sacco

esatto

toglierlo o utilizzarlo il sacco

il tuo atteggiamento qual è?

ma io di solito se riesco a toglierlo

lo tolgo, è un po' noioso

perché si mette a sanguinare da tutte le parti

però mi aiuta a capire un po'

l'anatomia, qui in realtà è tutto molto

chiaro, qui è sceso

perfettamente, mi chiedo se

valga la pena di cercarsi grane

la domanda è sempre proprio quella

vale la pena di perdere

adesso? Forse no perché adesso

qui è tutto, me lo chiami? Perché i pilastri

li vedi bene, l'esofago lo vedi bene

lui è venuto tutto giù

non credo che cambi

dove sta, quindi forse

qui non lo farei

mi pulisco un po' qua perché

io di solito chiudo e poi metto in appoggio una protesi

un piccolo pezzettino

di protesi, allora deve appoggiarsi

qua, se riesco

Qui c'è ogni tanto l'arteria, il ramo di Belsei da ste parti, bisogna fare un po' attenzione, lì c'è la milza, ovviamente questo tipo di malati non hanno bisogno di gestione dei vasi brevi, ma credo che qui c'è già lo spazio per appoggiarmi, dai il batuffolo.

Hai preferenze sul tipo del materiale per la chiusura dello Iatus, usi il Prolene per definizione?

Sì, uso il monofilamento, ho usato praticamente sempre il Prolene, che l'unica cosa essendo un monofilamento, scusa non un monofilamento, uso il non riassorbibile ovviamente, l'unico difetto del monofilamento è che i nodi sono un po' meno solidi, tendo a fare il nodo fuori, poi rinnovato dentro.

dentro, ultimamente sono andato a operare un po' di volte negli anni da Franco Corcione

che usa invece, come si chiama, il Letti-Bondo-Mersilene, che forse puoi fare i nodi dentro, forse sono

più affidabili, però di base uso il Prolene. L'intrecciato scivola meno il nodo e quindi

è molto più facile da gestire all'interno. Esatto, ma io direi che possiamo iniziare

racchiudere nell'attesa che ci confortino gli endoscopisti. Il pilastro di sinistra

è sempre molto più solido di quello di destra, per motivi anatomici a me misteriosi, comincio

dal basso e faccio tutto dietro. Sono rimasto colpito recentemente, un paio di anni fa,

da una proposta francese che in quelle molto grosse fanno una specie di plastica anche

anteriore sezionando, creando una specie di flap anteriore, ma non l'ho però mai fatto.

Io chiudo quasi solo dietro, sì.

E il rinforzo dei pilastri con un patch di rete per renderli un po' più...

Esatto, e lì alla fine della fiera, dopo averle provate un po' tutte, alla fine ci metto un

pezzettino di prolene, che non è un tanto, cioè è il peggio che c'è dal punto di vista

delle teoriche complicanze, però in realtà in situazioni di questo genere qui ci finisce

poi un po' di sacco, un po' di grasso eccetera e quindi viene ricoperto.

Certo, magari si potrebbe utilizzare il sacco per ricoprire la protesi.

Esatto, anche solo appoggiando perché intanto si aderisce subito.

Il rischio reale poi nelle protesi è sempre quello della migrazione all'interno dell'esofago?

si

ovviamente se l'esofago è proprio a contatto

ma non faccio più quelle protesi

a ferro di cavallo eccetera

perché tutto sommato non

adesso lo guardiamo

bisogna vedere come tengono questi pilastri

guardiamo mano a mano che li chiudiamo

questo è un 2.0

questo è un 2.0

è un po' più resistente

però il nodo è ancora meno

solido nel 2.0

è un filo normale o un filo dedicato

per nodi testa corporei

è un filo normale

però è lungo 90 cm

io faccio un banale nodo fuori

come ho sempre fatto

poi lo spingo giù

è quello che si chiama

è una modifica del nodo di

di roeder

so che in commercio comunque ci sono

dei fili di prolene con un

nottolino già predisposto

per poter far scendere il nodo

per farlo scendere, vero, sì

Penso che l'avesse addirittura inventato l'errore e poi però per tranquillità gli do un nodo che blocchi la scivolata. Si vede già come dal primo punto il pilastro di destra sia tutto lì che vuole.

c'è del sangue che cola

potrebbe essere

tu dove sei con la tua pinza sul fegato

no non sei tu

forse è il punto che hai passato

è il punto

mi dai ad aspirare un attimo

al limite gli lasciamo una garzetta

lì un attimo

ah si è il punto qua però senti

ah no

va va bene

dammi un attimo a bipolare ti ho forse toccato

no cola dall'alto a sinistra

cola dall'alto

vediamo un po' qua

tu non sei il colpevole

e stai qui Paolo

non me lo mollare

vediamo un po' se è successo qualcosa qua

ah si forse a un certo punto

sei andato un po' profondo

no no ma

queste cose qua di solito

smettono, mi dai un attimo una garzina

ma che gliela ficchiamo lì

oppure aspiro ancora

no ma c'è ancora un po' che scende, dammi la garzina

mi dai poi un altro ago

Può servire anche per fare questo lavoro qua.

Magari anche solo lasciare la garzina per tamponare un po'.

La prendi con questo e fai così.

Ok, andiamo avanti. Vai.

Nel materiale che utilizzi per un eventuale rinforzo hai preferenze tra un materiale rispetto all'altro?

Alla fine nei casi semplici metto un pezzettino di prolene, una fascetta di prolene appunto perché

che è il materiale più robusto, che crea più aderenze, ovviamente è il peggiore se l'esofago gli va a contatto, però cerco di coprirlo, è il meno caro, è il più facilmente disponibile, le abbiamo provate un po' tutte,

tanto tempo fa anche il Gore-Tex

che però tiene poco

il doppio Gore

adesso ce n'è uno nuovo in effetti

sempre della

non mi ricordo come si chiama

però l'ho provato in altri centri ma non a casa mia

ce n'è uno fatto da quelli della Gore

che non è male

tu che materiale preferisci?

io utilizzo proprio il polipropilene

secondo me però bisogna avere

l'accortezza di coprirlo perché non vada

a ridosso dell'esofago

noi abbiamo avuto l'esperienza di una migrazione

di una protesi all'interno

che abbiamo lasciato là peraltro

perché è stato un riscontro occasionale

a una gastroscopia di controllo

però la migrazione c'è stata

e abbiamo seguito

nel tempo questa paziente

e alla fine non ha avuto problemi

non ha avuto problemi però

però toglierlo sono dolori

però toglier quella protesi là sarebbe stata

veramente

E quindi da allora abbiamo sempre scelto o un materiale composito, cioè polene ricoperto da gore, oppure di ricoprire con il sacco.

Per ora sta tenendo, quindi andiamo avanti con i punti.

Il pilastro destro effettivamente fa un certo angolo, però sembra tenere abbastanza bene.

Per il momento tiene, sì. Anche se ci sarà bisogno ancora di un paio di passaggi, vediamo cosa succede.

Io poi di solito come idea, come strategia cerco una strategia come dire di compromesso perché arrivare a una perfetta chiusura non sempre è possibile e oltretutto se poi risale un briciolino finisce a essere più sintomatico, dipende un pochino dalla situazione però farlo proprio stretto stretto delle volte non conviene.

e poi la regola dei maestri

che il meglio è il nemico del bene

rimane

in questo tipo di situazioni

devo dire che è giusto

forse sempre no

ma è un po' più vicino che vedo

se sto stringendo bene il nodo

credo di poterti accontentare

adesso ne metti un altro

stavo dicendo uno forse ci sta ancora

teniamo conto che non c'è un tubo di calibraggio

e che l'esofoco

è spostato

infatti chiedo

Ho fatto il bullo dicendo che dirigo un'endoscopia e quindi vengono, ma per il momento non li vedo.

Sì, vai pure col sondone.

Ecco, il sondone ovviamente sapete che...

Ah scusami, continuo a sbagliarmi di pinza.

Deve essere ovviamente, almeno noi insistiamo che non siano quelle sonde da dilatazione o altro,

ma dei sondoni smussi, rilasciare bene la trazione, avere un anestesista esperto che lo fa perché...

Hai una misura di riferimento per il sondone?

Ma il nostro è 12 mm, anche se diciamo di solito la letteratura ha usato il 14, quindi tengo conto che non è il più...

Abbiamo i 12, sono delle sonde di fauché, quelli rotondi.

L'importante è più o meno, diciamo, sapere in che situazione ci si trova. Ecco, il nostro 12, forse anche per la plastica che tendiamo a calibrare sul sondone, è più descritto col 14.

direi che questo è proprio il vago che gira qua

adesso vediamo arrivare

vediamo arrivare il sondone

lassù eccolo

ok vai che vai bene

perfetto vai pure

vai ancora un po' così poi stai lì

benissimo lascialo pure lì

ma è ancora abbastanza aperto

se è un punto penso che ci stia

mi dai ancora un ago

ma va abbastanza bene

prendi una di quelle protesine

sempre con punti o utilizzi

le spieraline

ma perdo tempo un pochino ma preferisco

fissarle con i punti, è un po' noioso

a parte che ne bastano tre se usi il prolene

perché tanto si attacca subito

non le ho mai usate le spieraline

non saprei

come idea non mi piace tanto

poi non posso dire che ho avuto problemi

o altro perché non le ho mai usate

se posso dire la mia

io l'ho usato un paio di volte

spiralline riassorbibili

perché come dici tu poi il problema è che comunque si attacca velocemente

quindi è solo questione di lasciarlo per un po' di tempo

che stia appoggiato lì

quindi una spiralline riassorbibile

sapendo che poi

è andata bene

è un valido compromesso

serve per accelerare i tempi

quella in titanio penso che sia meglio non usare

no no

quella assolutamente no

ti riduce un po' il tempo anche perché

perché soprattutto sul lato sinistro non è facilissimo da fissare.

Ok, allora io adesso non darei un altro punto.

Mi pare assolutamente condivisibile.

Hai ritirato il soldone o è ancora dentro?

È ancora dentro, sì, è ancora dentro, però vedi che se non tiro lo spazio non è enorme.

Qualche volta gli do un punto davanti, anche se poi è più psicologico che altro.

Ciao, ciao Ugo.

Ecco, abbiamo il dottor Serentà che è il nostro endoscopista, se mi guardi solo dov'è la giunzione, solito discorso, esatto.

Tieni qua Paolo per favore, mettiamo un pezzettino intanto di protesi, comincio ad appoggiarla.

Io uso per semplicità quelli che sono i plug delle ernie, lo riduco un po', vediamo se basta, il plug delle ernie inguinali voglio dire.

il principio è essenzialmente

quello di detendere

un pochino la sutura

ok, allora

e poi qua lo copriamo con

il sacco, questo forse

adesso ce lo possiamo togliere

si prova a toglierlo?

si, togliamocelo

ok, mi dai dei punti più piccoli

che intanto comincio a fissarlo

la cava è lì, attenzione a non schiaffarlo

sulla cava

ecco, hai un riferimento per

la larghezza della protesi

per usare, dicevi che usi il plug

quindi quello da 5 immagino

si esatto, uso il plug

ma lo piazzo

no

a me basta che ricopra

bene la sutura

e che rinforzi in qualche maniera

il diaframma

più che chiudere il buco per l'appunto

hai tolto ovviamente

hai tolto il sondone ovviamente

visto che ce l'ha gasto

aspetta che non tiriamo, Paolo non tirare

lascia andare via il sondone

Sì, vai pure. Ok, tira di nuovo in là.

Ecco, abbiamo l'immagine endoscopica nel riquadrino.

Pronto? Mi sento? Adesso sì, ok.

Appena sei dentro mi fermo con la sutura.

Niente, alza forse, avvicinati al microfono.

Aspetta che l'ho preso male, mi sembra che l'ho preso bene.

Giusto solo per la discussione, credo che il prolene del disco

abbia un unico limite che è relativamente rigido e per passare il punto fa un po' più fatica.

Sì, sì, no, è sicuro, alla fine lo uso per comodità, per un insieme di, no per comodità non è il termine giusto,

per un insieme di valutazioni, ha dei difetti e dei pregi come un po' tutte le protesi,

alla fine nell'equilibrio, anche vista la sua presenza costante in sala, facilità di averlo,

non necessità di reperirlo apposta, eccetera.

Ciao caro, bene, grazie a tu, bene, grazie, grazie.

Ecco, sei in esofago, aspetta scende.

Ecco l'endoscopia.

Ok, allora ci drizziamo, aspetta lasciamo andare,

tieni, prendi, no sono io che sbaglio,

lascia pure così, ok, vieni pure.

Se riduciamo un po' la luce della laparoscopia

lo vediamo arrivare, così è benissimo.

Credo che sia già arrivato l'endoscopio.

Forse sì, ecco lì, sì sì, io ero distratto, sei già passato?

Sì, è già contro la fettuccia.

Vedete che la linea Z è lì dove tocco?

Ok, è al limite però non direi che sia giustificata una...

Io non sto tirando sulla fettuccia.

Ma mi sembra che lui stia sotto senza problemi.

È in addome, non è certo giustificato altro.

Ah, è un po' più bassa allora, ok.

ok, ah è qua, perfetto, allora è proprio in addome deciso, è qua dove vedete la luce adesso, va bene, allora ti chiedo solo di andare in stomaco e di sgonfiarmelo, fantastico, bello sgonfio, vieni pure via Ugo, solo senza aspirare, ti ringrazio, grazie, va bene, allora ci confermo, in questo caso era già piuttosto visibile, ma in altri casi è meno chiaro, e allora continuiamo nella coda, diamo ancora un paio di puntini di fissaggio della rete, mi dai un altro ago?

Nella gestione post-operatoria di questi pazienti lasciate un sondino nasogastrico, finito l'intervento?

Grazie, sì, questa è una cosa interessante secondo me perché credo che i vantaggi della laparoscopia qui siano un pochino uno svantaggio nel senso che crei meno aderenze, il malato lo alzi subito eccetera, tutto questo è giustissimo però ovviamente in qualche maniera facilita.

Noi siamo un pochino più lenti, li lasciamo di solito 24 ore a letto, li rialimentiamo magari un giorno dopo, il sondino di solito, in questo caso penso che non lo lascerò, però qualche volta lo mettiamo.

Abbiamo avuto in effetti delle distensioni improvvise, magari da, come dire, non dico bruciatura, ma insomma da stupore dei vaghi, eccetera.

E quindi nella maggior parte dei casi lo lasciamo, adesso qui mi è sembrato venire veramente bene, però forse è meglio lasciarlo.

Nella maggior parte dei casi lo lasciamo, tendiamo anche a fare un controllo in quelle più complesse, radiologico, in seconda giornata.

e quindi abbiamo una gestione più prudente

che bisogna fare molta attenzione

che non tossiscano nell'immediato postoperatorio

credo anche

vedete che poi qua abbiamo questo

qua che poi ci proteggerà

potrebbe appoggiarcelo sopra

do ancora un punto qua

e poi magari

acchiappo con un puntino al sacco

in questo caso

con una serie di accorgimenti

piano piano abbiamo ridotto il tasso di recidive

che all'inizio devo dire era molto alto

C'è stato anche un lavoro del gruppo di De Mister che parlava di un 45-50% di recidive in laparoscopia e ovviamente parliamo dell'enne natale gigante, cioè quella in cui un terzo dello stomaco è suo o la distanza tra i pilastri è superiore ai 6 cm.

In questa categoria le recidive non sono rare. Con tutta una serie di attenzioni le abbiamo ridotte, però credo che un 15-20% di recidive non abbiamo rivisto ultimamente sia purtroppo fisiologico. Poi dipende se è una recidiva con sintomi o senza.

Ecco esatto, infatti stavo dicendo, tante volte però ci sono recidive che sono segnalate o radiologicamente o endoscopicamente ma senza alcuna sintomatologia.

Esatto.

Se mi dai due joanne vedo come mettere il sacco un po' a protezione.

Come plastica antireflusso?

Ma io tendenzialmente faccio una Nissan floppy diciamo.

Sempre, anche se non c'è reflusso come in questo caso mi sembrava.

Sì, è una discussione giusta. Non è tanto per i reflussi, è perché è un modo in più per tenere tutto in addome.

Certo, assolutamente. Era proprio questa la domanda. Qui non abbiamo necessità di una plastica antireflusso, ma di mantenere giù lo stomaco.

Mentre non confido, anche se in una fase di nuovo, tanti anni fa l'ho fatto, in punti gastro-pessie.

Mi pare che lo stomaco si allunghi.

mi pare che sia mai abbandonata

comunque il concetto

bellissima invece la copertura

della rete con il sacco

qui mi sembra che

abbiamo fatto bene

a tenerlo

lo appendiamo lì

e ci dovrebbe togliere questo problema

mi tieni così che non me lo

tiri via

ok

allora adesso ci facciamo la plastica

mi trovo bene

stai così un attimo

attenzione che è caduto il fegato

l'unico vero limite di mantenere il sacco

è che adesso magari ti può da noi

alle volte far passare

si bravo

vediamo come gira adesso

l'ho appeso un po' tanto in alto

forse

mi sembra che giri senza grandi difficoltà

no giro abbastanza

Al limite poi posso inciderlo un po' qua, posso liberarlo volendo forse, sì me lo libero un po' qua perché poi, allora fai una cosa, anziché prendere la fettuccia, lasciala andare, mi prendi lo stomaco qua, ok, e io libero, ho dato forse il punto sulla rete un po' troppo, però adesso mi sgancio qua e poi forse da un punto mi dai il crochet, ah no, il Thunderbit, Thunderbit.

ma credo che se lo sgancia anteriormente

dall'esofago

dovrebbe scendere giù

che è successo? non gli piace?

ho preso troppo tessuto

non tirare così tanto

non va a finire di là, rimane qua

ok, passamelo pure

ritira di nuovo

leggermente così

mi dai un'altra Joanne

un secondo

tiro bene sull'angolo per essere sicuro

che venga bene su

e poi comunque

se una parte è scoperta

è scoperta sullo stomaco

non sull'esofago

io direi che

così va bene anche se non ho il sondone dentro

è bella morbida

mi sembra assolutamente morbida

uso sempre 2.0 o 3.0

per questa plastica

qui passo al 3.0

passo al 3.0

ah me l'hai tirato via

aspetta

Ok, adesso finché do il primo punto tengo la mano là, c'è una, aspetta che c'ho la, vabbè senti intanto se scappa lo riprendo.

Puoi anche fartela tenere dalla pinza aggiuntiva.

Prendimelo tu qua, eh sì grazie infatti, ok.

Ah io ce ne sei messo i clip, solo nei casi un po' più complessi una vascola.

Quanti punti metti? Due, tre, quattro?

Di solito tre, ne metto tre molto vicini uno all'altro e col terzo nelle grosse linee atali prendo la parete anteriore dell'esofago.

Lo faccio comunque con l'Ultracision Johnson, anche se sto provando perché l'ho trovato lì in sede all'Eniago il Tandavite che non è male.

Ok, me lo tieni così. Aspetta che ho fatto qualche pasticcio. Ah, ho preso tutti e due i fieri.

gli lasciamo un sondino visto che

abbiamo dissecato parecchio

le lascerò un sondino per prudenza

fino a domani

certo togli domani quindi dopo 24 ore

anche noi in genere comunque lasciamo un sondino 24 ore

questo detendo lo stomaco

si credo che

questa è una chirurgia diversa

da quella del reflusso

una chirurgia in cui va

enfatizzato un po' meno

la rapida dimissione

la minima invasività eccetera

a casa ma

ho trovato il mio allievo

che è il padrone

l'ultimo

abbandonala

associ terapie farmacologiche

particolari per periodi di tempo

tipo inibitore di pompa

o cose di questo genere

per predeterminati periodi

oppure

di solito una ventina di giorni

di inibitore di pompa

gli ridiamo

ovviamente ai reflussori

li valutiamo dopo un mese

quindi li lasciamo fare la terapia

ma la maggior parte anche se non sono veri

questi qua

Qua il medico gli dà gli inibitori perché hanno un cibo che ristagna,

quindi sono pazienti che di solito li prendono e li lasciamo nell'immediato post-operatorio.

Li rivediamo di solito dopo un mese e a quel punto sospendiamo la terapia.

Hai esami radiologici di controllo, contrastografici di controllo predefiniti su questi pazienti?

Di solito gli faccio una lastra, gli facevo una lastra in seconda o terza giornata, adesso per esempio con gastrografin, adesso per esempio questa manata qua che giovedì, sabato e domenica non si fanno, spesso gliela facciamo nel post operatorio, diciamo nel mese,

Il mio obiettivo è di avere un controllo tra la settimana e il mese per capire se tutto è a posto,

anche per valutare eventuali sintomi che emergano a distanza.

Ti rendi dietro questa Giovanni che non serve?

Penso sia importante avere una verifica radiologica che tutto è corretto.

Assolutamente.

Quindi se possibile nel precoce post-operatorio, prima è meglio è.

Ecco, fatto questo direi che l'intervento è concluso

No, devo togliere la fettuccia

La garzina è già tolta

La garzina è tolta, sì

Questo qua è lì, tanto poi si appiccica

Diamo una visione d'insieme

Ovviamente lo stomaco non era...

Aspetta, qui cosa c'è?

Ah, magari faccio saltare questa...

Non credo che crei problema, dammi il Thunderbit

Facciamo saltare sta robina

Ok credo che possiamo ritenerlo concluso, ti ringrazio molto anche per la moderazione, mi pare che abbiamo delle strategie comuni, mi fa piacere, dare un punto qua davanti non serve praticamente a niente perché non tiene, quindi mi fermerei così.

Grazie mille a te per la dimostrazione veramente bella, grazie.

Grazie, ovviamente grazie a tutti, ringrazio anche tutta l'equipe di nuovo, avrò probabilmente un'altra strumentista, quindi ringrazio Lidia che ha strumentato qua e Elena l'anestesista. Grazie, arrivederci, ci vediamo per un intervento dopo, grazie.

Ciao, ciao, grazie.