Dott. M. SCATIZZI Resezione la paroscopica di Diverticolo Duodenale

Vi presento oggi un intervento che andiamo a eseguire qui, che è una resezione laparoscopica di un diverticolo duodenale.

L'intervento sarà eseguito dal dottor Marco Scatizzi, direttore della Chirurgia Generale dell'Ospedale Santa Maria Annunziata di Bagno a Ripoli in provincia di Firenze

e della Chirurgia Generale dell'Ospedale Serristori di Figline Valdanno, sempre in provincia di Firenze.

Allora, eseguiamo questo intervento su questa paziente, una paziente di sesso femminile di età 78 anni con un indice di massa corporea, un BMI di 32.4.

In anamnesi della paziente troviamo un'ipertensione arteriosa, una di vetticolosi colica e appunto un'obesità di primo grado.

In anamnesi farmacologica, una paziente che non ha le genote, assume Ramipril da 5 mg in una

compressa al giorno e esegue dei cicli di normix per la diverticolosi colica. Il caso clinico della

paziente è il seguente, la paziente ha eseguito un accesso in DEA ad ottobre del 2022 per dolore

addominale in ipocondrio fianco destro irradiato posteriormente, non manifestava né nausea né

e vomito e questo dolore non era in alcun modo correlato con i pasti e con l'assunzione

di cibo in generale. La paziente all'accesso in DEA non ha riferito alcuna alterazione

dell'alvo. Agli esami ematici eseguiti in DEA abbiamo riscontrato che la paziente aveva

7.000 bianchi, 12,4 di emoglobina, PCR 078 e 18 di amilasi. Successivamente sono state

eseguiti una serie di accertamenti tra il 2022 e il 2023 tra cui prima è stata

eseguita un attack dell'addome con mezzo di contrasto che ha documentato la

presenza di voluminosa formazione di verticolare con un diametro di circa 5,3

per 4,3 centimetri sul versante posteriore del passaggio duodenale tra

la porzione discendente e quella trasversa, leve spessimento delle pareti

filoriche e ventrazzo diaframmatico a destra con risalita dell'ottavo

segmento epatico. Ha successivamente eseguito un attack dell'addome con un

mezzo di contrasto questa volta somministrato per os. Si conferma la

presenza di voluminoso di verticolo duodenale di oltre 50 mm di diametro

massimo a livello della seconda porzione duodenale.

Notiamo già una discrepanza tra quanto riportato nel referto

dell'attack addome col mezzo di contrasto per os e l'attack addome col

il mezzo di contrasto per via endovenosa. Ha eseguito anche una gastroscopia. La gastroscopia

ha mostrato un aspetto malezzato dell'antro dove si osservano diffusi rilievi mucosi di

aspetto pseudopolipoidi sormontati da erosioni, eseguite biopsie, mucosa del bulbo duodenale

iperemica di aspetto mammellonato con alcune erosioni. La gastroscopia documenta inoltre

al passaggio tra bulbo e D2, cioè seconda porzione duodenale, si osserva voluminoso

di verticolo di circa 5 cm di diametro, la cui parete appare caratterizzata a sua volta

da diffusi di verticoli a piccolo colletto. All'esame istologico della mucosa antrale

è stata riscontrata una gastrite cronica lieve mitoerosiva, lieve attività con iperplasia

fovelorale della mucosa. Nella mucosa del bulbo duodenale invece è stata riscontrata

un'iperplasia nodulare delle ghiandole di Brunner.

Allora, qualche piccolo scenno sui diverticoli duodenali. I diverticoli duodenali si dividono

prima di tutto in diverticoli endoluminali che di norma sono congeniti

e extraluminali che sono solitamente acquisiti. Nel nostro caso abbiamo un

diverticolo duodenale extraluminale quindi diverticoli duodenali

extraluminali vengono riscontrati dal 1 al 5 per cento dei casi come reperto

incidentale durante esami radiologici nel 20 per cento dei casi vengono

riscontrati invece durante sempre come reperto incidentale durante delle

le indagini endoscopiche. Il più delle volte sono pseudodiverticoli, cioè

reazioni di mucosa e sottomucosa attraverso la parete muscolare di cui

queste neoformazioni diverticolari sono privi. Il duodeno, dopo il colon, è la sede

più frequente di diverticoli e di pseudodiverticoli. Di solito hanno

dimensioni che possono variare da pochi millimetri a volte, come abbiamo

visto nel nostro caso, possono arrivare fino a qualche centimetro di diametro.

nel 10% dei casi sono multipli, nel 90% dei casi sono localizzati a livello della seconda porzione duodenale,

di questo 90% dei casi, cioè dei verticoli localizzati a livello della seconda porzione duodenale,

il 90% sono iuxa papillari, invece il 10% sono localizzati a livello delle facce libere del duodeno.

Dicevamo che il restante 10% di localizzazione a livello del duodeno riguarda la terza e la quarta porzione duodenale.

Questa è un'immagine che è stata ripresa dalla letteratura dell'aspetto endoscopico che hanno i diverticoli duodenali.

Nell'immagine più a sinistra vedete un diverticolo di piccole dimensioni, nell'immagine più a destra vedete un diverticolo di dimensioni un pochino più grandi rispetto al precedente con anche in questo caso degli pseudodiverticoli sulla parete del diverticolo come abbiamo anche nel nostro caso.

e infatti queste sono due immagini che sono riprese dalla

gastroscopia, dall'esofo gastro duodenoscopia eseguita da noi dove

vediamo appunto questo aspetto tipico di questi pseudodiverticoli duodenali.

Notiamo anche come abbiamo visto precedentemente che era

concorde il referto della gastroscopia con il referto della TAC col mezzo di

contrasto per os che localizzavano questo diverticolo al passaggio tra il

bulbo e la seconda porzione duodenale al contrario della TAC col mezzo di

contrasto in vena che lo localizzava a livello del ginocchio inferiore del

passaggio tra la seconda e la terza porzione duodenale.

Queste invece sono le immagini TAC dove potete vedere un diverticolo con il

diverticolo all'interno dei livelli idroerei che sembra essere proiettato

col fondo anche a livello della terza o quarta porzione duodenale.

grazie a tutti per l'attenzione

grazie Giovanni

mi sembra che sia stata esaustiva

la descrizione del caso clinico

ora non ci resta che andare a vedere se effettivamente

è come ce lo aspettiamo

perché ovviamente

se il diverticolo è sulla parte

libera del dodeno

l'intervento chirurgico dovrebbe correre

abbastanza lineare

se dovesse essere la parte posteriore dobbiamo fare la manovra di cocle

e poi insomma vediamo

potrebbe complicarsi abbastanza

allora è nostra abitudine

iniziare l'intervento chirurgico con la induzione dell'opremo peritoneo con ago di veres e il successivo posizionamento

noi non abbiamo trocar che abbiano le lame, ormai non più, nella nostra sala operatoria sono scomparsi

e quindi il primo accesso e poi anche tutti gli altri saranno con trocar ottici bladeless, ottico ovviamente dovrà essere il primo

perché dopo il posizionamento del lago di Veres che io ho fatto sul punto di Falmer

dove poi posizioneremo anche la mano destra dell'operatore

in questo caso è l'unica manovra blind

il resto sono tutte manovre sotto visione diretta

compreso il primo trocar perché essendo ottico e bladeless

si metterà un'ottica endoscopia, un'ottica laparoscopica

0 gradi e quindi avremo proprio la perfetta visione del nostro ingresso e potremmo eventualmente

eludere di lesionare strutture che potessero essere adese alla margine della cicatrice

ombelicale dove posizioneremo per l'appunto questo primo trocar.

Questa è la nostra abitudine costante, quindi lavoriamo con 12 mm di mercurio di primoferitoneo ma possiamo anche lavorare con pressioni più basse.

iniziando voglio ringraziare il dottor Pavoni che è l'anestesista, grazie Vittorio di essere qui con noi

è il direttore dell'anestesia e rianimazione del nostro ospedale con il quale abbiamo un eccellente rapporto di collaborazione

smettendo tutte le barzellette del rapporto fra chirurghi e anestesisti

ma questo è un altro padre di mani

e poi qui alla mia, ecco, vi ha salutato, non so se l'avete sentito il dottor Pavoni

Poi ci abbiamo Elisabetta qui con noi al tavolo operatorio e ci abbiamo anche Francesco e Carlo come infermieri circolanti.

Alla mia destra la dottoressa Lassig che diciamo compone l'equipe medica insieme anche al dottor Braccini che si sta lavando, lei sarà il mio primo aiuto e quindi abbiamo descritto e ringraziato tutti.

E ora possiamo andare al posizionamento del primo trocar, se possiamo avere ora la visione da parte della sala, quindi si può cominciare a dare ai nostri ospiti la visione dell'aparoscopio, eccolo qua, ora ci sistemiamo bene con l'ingresso.

Allora, noi abbiamo un sistema Olympus 4K, io sto mettendo a fuoco, questo sistema è HD 4K ed è questo e anche 3D, quindi abbiamo un sistema piuttosto evoluto col quale possiamo anche fare il verde in diocianina.

Eccoci dentro, come avete visto, siamo entrati all'interno, la paziente ha una parete molto sottile, è una signora piuttosto, l'ha descritta il dottor Baggini come obesità di primo grado, insomma forse ce n'è anche un po' di più.

La sintomatologia dispeptica non ha impedito alla signora di mangiare anche perché questo diverticolo essendo così grosso generalmente noi abbiamo trattato altri due o tre casi analoghi a questo, però normalmente questi diverticoli danno anche una sintomatologia dispeptica.

In questo caso il rischio maggiore è che vista la dimensione perfetta, l'avete visto l'ago di Veres era totalmente fuori, era dentro al peritoneo ma non aveva provocato nessuna lesione.

Ora la dottoressa Lassig metterà il trocar, il primo trocar, cioè il secondo trocar. Romana un attimo solo, fermi un secondo, ci mettiamo la ottica a 30° e poi dopo si posiziona il resto.

Ora facciamo questa manovra, cioè dopo essere entrati con l'ottica a 0° noi sostituiamo l'ottica a 0° con quella con cui lavoreremo che è un'ottica a 30°.

Questo è quello che facciamo di consueto in tutta la chirurgia maggiore.

Io sono un vecchio chirurgo e generalmente la colicistettomia, avendo cominciato a farla ormai molti anni fa, non vi dico quanti, faccio la colicistettomia con l'ottica a 0°, però tutto il resto degli interventi chirurgici, compreso l'appendicettomia, utilizziamo ottica a 30°.

Guardi un attimo solo Romana che forse, allora mi dà ancora un po' di acqua, no no è calda è calda, senti senti, e no ora lo rifaccio, si fa il bianco, bene, posso farlo io di qui o lo fa lei Carlo?

Bene, vada vada Carlo, perfetto, eccolo qua, ora vediamo di mettere a fuoco, ok, sembra ci sia ancora forse qualche piccolo difetto di visualizzazione, forse sempre dovuto all'ottica che deve riscaldarsi.

Buongiorno, approfitto per interrompere Filippo Panzera da Rome, il moderatore.

Ciao Filippo, buongiorno.

Buon lavoro.

Grazie, hai ascoltato anche l'illustrazione da parte del dottor Braccini del nostro caso clinico?

Sì, sì, l'ho sentita.

Perfetto, perfetto, benissimo.

Allora, ora andiamo a vedere se la realtà corrisponde alla fantasia, no, per modo di dire,

nel senso alla TAC e alla endoscopia o seppure ci saranno delle sorprese.

Io mi auguro di no perché se fosse ovviamente un diverticolo che ha in qualche modo una sua avvicinanza con la papilla

questo sarebbe molto più complicato da trattare con tutti i rischi annessi e connessi di lesione della via biliare e così via.

Quindi auguriamoci effettivamente sia un diverticolo come appare della parte libera del duodeno.

Ok, noi a questo punto abbiamo... Vai, vai, Filippo, parla, parla.

Se no, altrimenti sei costretto a fare la manovra di cocker e poi ti rendi conto comunque.

Esatto, esatto. Cosa che vorrei evitare di fare, sì, ripeto, c'è corrispondenza fra soprattutto la tacca o il mezzo di contrasto e la esofagododeno gastroscopia.

Romana, mi fai vedere? Grazie.

Eccola là.

Come ti sei svolato per mettere i trocar? Vedo che li hai messi un po' come avresti fatto in uno fumaco?

si diciamo quasi si vedi sono però orientati qui io c'ho un allora aspetta eh ti faccio vedere allora questo è un benicale la signora c'ha un addome abbastanza batraciano questo è quello un benicale d'accordo qui abbiamo la mano sinistra dell'operatore che quindi è diciamo tra il fianco e l'ipocondrio di destra

questo è francamente in ipodio sinistra, sono due da 12 perché se dovessimo fare delle manovre improvvise

e per passare poi la suturatrice meccanica che abbiamo in animo di utilizzare, il 12 ovviamente è già pronto

e poi l'ultimo lo metterò qui, quindi è una specie di rombo, lo metterò qui che è sotto al fegato

E questo servirà per tirare su il fegato e quindi per dare una mano all'operatore per isolare meglio il diverticolo.

Perfetto.

Ok, allora Romana vai.

Io non so se Giovanni di lì ci sta bene.

Vedete il mio dito?

Io lo metterò qua su perché la signora appunto ha un fegato abbastanza...

Avete sentito che ha un relaxazio diaframmatico, ha un fegato che va piuttosto in alto.

Quindi io penso di mettere qui il quarto trocar, eccolo qua, e questo è l'unico da 5 mm, ecco vai Giovanni, metti il trocar, ok, benissimo.

Allora, vediamo se intanto all'esplorazione, mi date un pochino, la paziente è ruotata di 10 gradi sul fianco sinistro già, è un po' in antetrendelenburgo.

come vi arrivano le immagini?

perché qui ho delle immagini un po' sbiadite

le vostre come sono?

eccolo

non sono perfettissime effettivamente

sono un po' sbiadite

non so se

possiamo vedere di migliorare un attimo

la risoluzione

come è?

vedete

è solo un po' sbiadito il colore

la risoluzione

per me è sufficiente

non proprio brillante

aspetta proviamo a riscaldare ancora un po' l'ottica

mettiamo anche il divaricatore

allora facciamo una cosa ora

prendiamo una Giovanni

e per ora utilizziamo quella

poi casomai si introduce un divaricatore da 5 mm

Carlo si può migliorare un po' la performance?

non so se con pochina più di luce

non so se

vediamo se

ora io per ora tiro su

così forse è un pelino meglio

non so

prova a rifare romana il ottimo cioè come vede un po marlo qua forse sia un po più colorata

lasciamo questo come filippo come come vedete adesso c'è l'immagine esterna a ci ridate

l'immagine interna adesso adesso è quella interna sì sì ma non è proprio un po meglio però non è

eccellente ti devo dire un po' sfocato anche. Ora si prova a rimettere, proviamo a ridare un po' di acqua calda perché ovviamente è fondamentale che vediamo bene, se alle brutte volessimo mettere poi una HD potremmo farlo, va bene ora vediamo dai, vediamo un po', allora vediamo se si riesce, è sempre un po', io non so se sia, allora,

Cominciamo un attimo a lavorare. Siccome non avremmo intenzione di fare la colicistettomia, io con la mia mano sinistra, credo che abbiamo visto già, lo vedete il diverticolo?

Lì lo descriviamo in 5 centimetri, secondo me è di più assolutamente, guardate anche rispetto al fondo della colecisti, lo vedete tipicamente che già è uno pseudo di verticolo, cioè in questa sede, e poi ci sono ulteriori pseudo di verticoli, cioè questi con una mangiata della signora abbondante e con qualche piccolo problemino di scarico si possono percorrere.

E questa è la cosa più rischiosa ed è il motivo anche per cui, avendo lei sostanzialmente un'assenza della dispepsia, noi ci siamo messi in testa di, concordando ovviamente con la paziente, di toglierlo.

Io però proverei a, se mi date un minuto, e poi se no si prova l'HD perché non sono...

Ci abbiamo anche, Carlo, abbiamo anche altre possibilità di colore.

Se le fa scorrere un momento, se si riuscisse a trovare...

Senti, scusa, siccome non è una patologia frequente, cioè abbastanza rara,

ma lei dal punto di vista delle linee guida, le indicazioni sono in base alla dimensione?

Dimensione, dispepsia e ovviamente la dimensione correlata al rischio di rottura.

E certo, sì, signorina.

Ora proviamo a lavorare un attimino e vedere se si riesce a migliorare la performance. Allora, guarda, tieni chiuso lo strumento, ok, perfetto, tieni in tensione così.

Bene, mi date il Cayman, se questa Colecisti che in uno degli esami ha fatto anche un'ecografia

che non abbiamo citato, in una delle due TAC, si vedeva uno sludging biliare, se dovesse

essere poi in qualche modo da me insultata oltre un limite, ovviamente la toglieremo.

partiamo per non togliere questa è una radiofrequenza e facciamo intanto una lisi

delle aderenze fra l'omento e la policisti stessa vedete qui siamo molto vicini alla

parete anteriore della prima porzione dodenale quando ti trovi così vicino a un viniscere

qualsiasi caso in laparoscopia non ti conviene la lama fredda ti chiedo allora diciamo che la

la lama fredda è sempre una prudenza assoluta, qui però vedi siamo sufficientemente lontani

l'aldodeno nel mio modo, allora possiamo anche girare l'inclinazione e stare ulteriormente

lontani, qui questo bianchetto comunque è su una, però la lama fredda assolutamente

è un ulteriore elemento di sicurezza, sicuro?

Io ti chiedo scusa, devo moderare, devo anche animare un po'.

Tu devi fare domande, diciamo, e più sono, tra virgolette, scomode le domande, più interessante, credo, per chi ci ascolta, anche sempre sa per rispondere, ecco, quindi, insomma, diciamo, fa le difficili, ma non troppo. Scherzo, eh, ovviamente, fa tutte le domande che vuoi.

Eh, ma tu rispondi a tutto.

Sì, magari. Allora, vediamo, vediamo.

Tu sei stato con Giulianotti, no, immagino?

No, no, io chirurgia robotica non l'ho mai fatta e non ce l'ho e Giulianotti era grosseto, il mio maestro tu non lo conosci forse o forse si ma purtroppo è molto più anziano, io ho 7 anni meno di Giulianotti e non abbiamo mai collaborato, no no, il mio maestro è stato il professor Lamberto Boffi della chirurgia ospedaliera,

Tu sai che incidentalmente sono il presidente della COI e lui stesso fu presidente della COI fra il 90 e il 93, quindi diciamo io sono di scuola tra virgolette fiorentina, ospedalierissima, ok?

Bene, perfetto.

Allora, guarda Giovanni, visto che ora abbiamo fatto un po' di viscerolisi, bene, prendi e tira su qua, qua, qua, no vicino alla colicisti, qua vicino alla colicisti, qua.

Vediamo se sì, ecco, bravo, vai, in questo modo, benissimo.

Allora Romano avvicinati un pochetto, vediamo.

Oddio Giuliano Otti è sempre stato, è diventato universitario andando a Chicago,

qui in Italia è stato un ospedalierissimo anche lui,

in una prima fase della sua carriera era all'università di Fisa

e poi da quando si trasferì a Grosseto alla fine degli anni 90 poi è sempre stato ospedaliero,

ecco, giusto per dire che è quindi super bravissimo e quindi chapeau.

allora guarda

ti chiedevo solo perché non sapevo

la tua storia

sì ma non

sì volevo cercare di fargli

prendere la vollecissima poi lo faremo

mi date ancora un po' di

anti trendellenburg

perfetto

vedete si comincia a vedere

il

allora io dunque

chiedo in regia

se noi ora cambiamo

la telecamera

mettiamo la hd possiamo farlo agevolmente se perfetto

allora proviamo un attimino romana vai datevi un secondo solo voglio vedere se

si riesce a farvi vedere un po meglio sì sì sì sì certo si può vediamo se

riesco a farti a farvi vedere un po meglio

in realtà abbiamo fatto un downgrading perché siamo passati dalla 4k alla hd

Però temo che sia meglio l'HD perché c'è qualche cosa che non sta...

Che ne pensi tu della 3D?

Allora, io ce l'ho la 3D, però devo dire che la utilizzo soltanto nel retto e quindi nella parte dello scavo felvico.

sono pochi gli interventi che abbiamo messo a diciamo al regime con la con la

3d quindi ce l'abbiamo è come mai fa questo va bene questo potete questo

potete scusate fatemi vedere sull'altro bello mi piace però l'effetto se qualche

volta uno vorrebbe fare un effetto si dice ma come si fa invece no si può

fare allora a parte gli scherzi vedete un po meglio si è migliorato assolutamente assolutamente

perfetto benissimo allora gioca fammi entrare se no io dovrei operare qui è meglio vero c'era

qualche cosa nel nostro sistema 4k ha fatto cilicca sì ma anche i colori tutto cioè proprio

meglio meglio vero ok bene grazie allora vediamo ora di andare piano piano ad

isolare me l'avete dato un pochino più di anti trendelenburg ok sì sì sì sì

quando avete fatto non voglio posso cominciare e questo è il bordo del

duodeno se ora appena credo che sia un problema anche del posizionamento il

catetere venoso centrale vedo che la dottoressa la sta comunque marco mi sembra che sia anteriore

insomma dovresti riuscire sì esattamente la stessa cosa penso anch'io sinceramente ma allora non mi

sarei mai imbarcato in un intervento così se non avessi la concreta convinzione e questo sia però

Però sai, hai visto, la chirurgia l'hai fatta di sorprese quante volte, eh?

Eh sì, purtroppo sì.

E in questo caso la sorpresa potrebbe essere una bruttissima sorpresa,

perché se per caso il diverticolo appunto si avvicina o comunque lambisce la papilla

e quindi poi nella resezione dovessi, possiamo fare un danno catastrofico.

Quindi è assolutamente importante che il diverticolo sia nella posizione che noi vorremmo e che mi sembra che sia effettivamente, cioè sul lato libero del duodeno.

Ma non tanto per non fare la manovra di cocker, che la possiamo fare anche per via la paroscopia, figuriamoci, non c'è un problema. Quando facciamo la tubulizzazione dello stomaco nell'ambito dell'Ivor Lewis facciamo sempre anche la manovra di cocker per avere il massimo della disponibilità di tutto il sistema a salire verso il torace.

Quindi non è il problema la manovra di coquere, il problema è la possibile lesione della via, soprattutto del virsung o comunque della via biliare a livello della papilla durante la fase resettiva del diverticolo. Questo sarebbe un problema catastrofico.

Senti Marco, facciamo ovviamente gli scongiuri che non sia così, però mettiamo che fosse così no? Tu cosa faresti? La strategia chirurgica quale sarebbe? Mi cannuleresti comunque la via biliare?

Assolutamente sì, cioè io A convertirei, non mi sento tranquillo per via la paroscopica a fare tutte queste manovre, specialmente, ripeto, l'ultima, cioè quella di resezione del diverticolo.

Quindi farei colecistetomia, incannulerei la via biliare principale, ci metterei dentro un cateterino per essere sicuro quindi di non lederla facendolo arrivare in duodeno attraverso la papilla e poi ovviamente la resezione potrei farla o meccanica, cioè come quella che vorrei fare,

Oppure addirittura una resezione diciamo aprendo il diverticolo per essere sicuri poi successivamente di esserne assolutamente di aver tutto sotto controllo di essere sicuro di non ledere la via principale.

Quindi in quel caso dovrei convertire, ecco. Io non ho la tranquillità di farlo per via la paroscopia, nonostante ci abbia un po' di esperienza per via la paroscopia, ma ripeto, l'eventuale danno è catastrofico.

no, l'esperienza è tanta

comunque guarda

io personalmente

non è una patologia frequente

ripeto, però quando stavo in Francia

io sono stato a Parigi un anno

con un grosso chirurgo

ne capitò un caso che invece era

papillare, molto complesso

lui lo fece open

assolutamente

e aprì il brodeno

non fece con la sudoratrice

in canona, la via biliare

Sì, sì, come dici tu, perché voleva essere assolutamente tranquillo, chiaramente, però è l'unico cazzo che ricordo, pensa, non mi è capitato altre volte, sinceramente.

No, ma infatti sono abbastanza rari, anche perché diverticoli per i vateriani ce ne sono tanti, ma pochi sono sintomatici, quindi non è un problema la presenza, quante volte quando fanno le RCP presenza della papilla in margine di un diverticolo per i vateriani, cioè capirei che voglio dire, però quelli che poi devi resecare perché diventano sintomatici fortunatamente sono molto pochi, ecco, questo sicuro.

per cui credo che tutti un po' nel mondo

anche coloro che fanno tanta chirurgia digestiva

abbiano casi quasi aneddotici

quindi io avrei scelto la stessa strada

del chirurgo che tu hai visto operare a Parigi

si si assolutamente era un grandissimo lui

e poi sai quello che conta

io penso che nel nostro lavoro bisogna vedere anche i risultati

noi dobbiamo pensare al paziente

non bisogna fare l'intervento per noi

ma lo dobbiamo fare per il paziente

quindi aprire non deve essere un problema

quando si deve, si deve

assolutamente, d'accordo

allora, Giova, vieni un pochino più

qui, qui sul

bravo, e tira su

vai, ok

bene così, sempre delicato come tu sai fare

benissimo, mi date una garzina?

Marco, ma voi siete un centro universitario

oppure ospedaliero puro?

no, no, no, noi siamo

allora, io ho gli specializzanti

perché siamo uno dei fuochi

diciamo delle poche

reti formative

che sono state attivate

dalle università

dalle scuole di specializzazione

e quindi io gli specializzando perché sono

in rete formativa e ne ho anche tanti

e li ho avuti da sempre, guarda Giova

mettiti qui, guarda ora tu mi servi più

qui a pianino sempre

bravo, ecco ora magari

piano piano piano, aspetta aspetta

dammi dammi, no no piano piano

guarda, così

Ecco brava Romana, mi fa vedere un pochettino più in qua. No, no, quindi noi siamo nella rete formativa attivata dalla Università di Firenze, il professor Cianchi che ha finito il suo ruolo di direttore della scuola di specializzazione con il 31 di ottobre, ora è subentrato Grazi,

ha attivato ormai tre anni fa, quindi un anno circa e mezzo dopo l'uscita della 402-2017

che come tu sai avrebbe dato l'opportunità, abbassate tutti un pochettino appena loro possono tollerarlo

e quindi siamo in rete formativa, noi siamo azienda sanitaria locale, ASL Toscana Centro, nel nostro territorio che quindi è tutta la provincia di Firenze, tutta la provincia di Frato,

Firenze ha anche Empoli nella propria provincia che è un altro grosso pezzo di presenza di pazienti, sono circa 200 e rotti mila e la provincia di Fistoia, quindi Prato Fistoia Firenze, 1.700.000 assistiti, ASL Toscana Centro.

Nel nostro territorio ricade anche la presenza di Careggi, cioè dell'azienda ospedaliera universitaria di Careggi. Quella è azienda ospedaliera universitaria. Eccoci qua dove sei. Bene, prova a ritornare pianino pianino qui sopra. Magari ti lascio anche la gazzetta e vedi se... Bene.

però bene che siete nella rete formativa perché sei i giovani danno anche molti stimoli insomma

una serie di cose io in questo momento mi trovo e ma tu dovresti conoscere no certo

e ancora per poco sono in piemonte adesso tornerò a roma sono stato l'inco

si si si si e come se mi ricordo c'è stato recentemente un episodio che conosco bene

si si si si

comunque ti ringrazio

ti ringrazio

eh? visto?

no dai

ti riesci ad andare sotto capito?

no no ma questo senz'altro

non è un problema questo

questa è la parte che porteremo via

scendi più giù

allora

vieni via di lì

no no no

Allora, vedi, vedi di nuovo, ora di tirarmi via un po' questa così, bravo, vai, eccolo, ma andiamo un po' più su, brava, vieni, vieni, vieni, ok.

Questo per dire quanto è veramente sottile la parete, capito? Cioè ci sono degli pseudodiverticoli e del diverticolo, è una cosa veramente fastidiosa.

Quindi a perforarsi non è che ci metteva molto, eh, sta signora?

Hai visto? Hai visto? Non è che noi poi abbiamo fatto granché, eh? Allora, vedete qui la perforazione, eh? La lacerazione? Eccola qua, qui sotto. Ok, vediamo se si riesce a andare, quindi circondiamolo in questo modo. Vai Romana, perfetto.

Ecco, qua mi sembra di cominciare a rivedere, vedete, il margine d'ordenale qua giù dietro. Vediamo se ora si riesce, come Romana?

Su questo lato non stai comodissimo eh ti devo dire. No infatti però vedi mi sembra qui di avere. Sì lavoro in sicurezza. Sì sembra eh. Vedi guarda credo che questo lo possiamo. Spero che una volta che abbiamo eliso questo tessuto possa tirare verso di me meglio.

Poi si farà forse un po' di manovra di cocker se l'impianto è posteriore del diverticolo capito?

Ma forse posizionando un po' di più in anti-trendelenburg la paziente, non so, non chiedo.

Sì, sì, questo ora, ecco, se si può fare ancora un pochino di anti-trendelenburg mi farebbe piacere, bene, e poi si potrebbe anche ancora accentuare un po' il fianco sinistro perché così diciamo, ecco, vedi questo è proprio duodeno pieno, questo è buono, questo è da conservare, vedi?

si si ancora un po' Carlo

vada vada stop bene

e ora un po' di fianco ulteriore

verso la vedete

la perforazione è sempre lì

dopo quando si farà la resezione del diverticolo

se tutto andrà bene bisognerà

ovviamente includerla

assolutamente si

la vedete? ok

da aspirare un secondo Romano mi arreggio un momento

questo grazie

poi immagino fare anche un blu di metilene non so

chiedo

io penso che dopo lo faremo si si

guardate però quanto siamo vicini

vedete questo

non so se è il margine

del diverticolo

o se qui siamo già su un lobulo del pancreas

vedete questo in primo piano

si si si vede

si guarda guarda guarda

per me è diverticolo

ok

il pancreas mi è sembrato di intravederlo

poco fa

mi è sembrato di intravederlo poco fa

il pancreas

allora vediamo di prendere ancora il caiman, vedete lì c'è un vasellino che sanguina, allora

vediamo qua, dov'è la garzetta, eccola qua dietro, mettimi da aspirare e una garza pulita si tenga

pronta, se abbiamo bisogno di una bifolare, bifolare ce l'abbiamo, bene allora mettetela,

bravissima vedi questo è ancora divertibolo mi sembra vedi eccolo la qui

abbiamo un sanguinamento qui ora già meno vedi a questo bordo va bene mi da

poi una forbice fredda abbiamo due gazzette dentro e una gliela rendo

bene, prendo la garzina, ok, io la bifolare ce l'ho a 50 di potenza e la monofolare generalmente

tenga 35 quindi lavoro con potenze bassissime da aspirare, dammi un pochino più di panorama,

grazie, perfetto, allora signori vediamo, ecco Romana vedi se tu riesci a facciarti

un po' più in su, bravissima, così. Marco scusa ti faccio una domanda, tu la posizione

delle trocar l'hai pensata tu oppure l'hai? No no, io l'ho messo non molto dissimile

da una

colecistettomia

così, così, no no

ci ho pensato io

sì sì, bene, mi fermo un secondo

va, andate, andate

cosa era successo?

no, questo, levate l'altro

levate l'altro, su, aspetta

levate l'altro no, questo lo portate un pochino più

al centro, sì, un attimo solo

scusate c'è un monitor che aveva

avuto qualche defiance, via, quello più

in là, così, bene

ce li vedi?

Ok, rifrendiamo. Filippo, dimmi, ci sono.

No, no, mi stavo domandando, come visione, stai lavorando un po' scomodo, volevo dire, chiedevo,

soltanto pensavo, riflettevo se si poteva mettere forse in maniera diversa per avere un'esposizione migliore.

magari sul fianco più su più sul fianco però sai che questi sono super aleatori capito sicché come

poi possiamo modificare allora ovviamente la posizione di trovare no la posizione del letto

ci abbiamo già dato più antifren delenburg e l'abbiamo messo un pochino più sul fianco di

sinistra e allora qui vedi qui cominciano esserci le fibre vedi queste sono fibre del dodeno è sempre

sembra che stai nel buono lì, esattamente, ora facciamo ancora una, facciamo saltare

ancora questo pezzettino, vedi è un intervento chirurgico molto delicato, quindi bisogna

andare piano, piano, piano, non ci sono dei tempi anche previsti come tempi sicuri, no?

E quindi sicuri nel senso si fa l'isolamento della vena, dell'arteria, capisci che voglio

dire era l'infettomia no qui si va tutto un po' è una navigazione un po' a vista io non lo voglio

prendere tutto questo mi dà la bifolare non so mica sicuro che quello non è diverticolo sai no

no ma infatti sì però non voglio sezionare poi il diverticolo perché dopo non lo riprendo più

capito quindi voglio qui in questo caso assolutamente assolutamente signori c'è un

contatto sicuro quando io agisco non so se quando io agisco con la bipolare

vedi allora mi date questo è un effetto un po togliete e datemi l'altro monitor

grazie tanto ci vediamo perfettamente nessun problema nessun problema

giratemelo un pochino meglio si vedeva prima verso di sì per ora si vede sì sì

allora questo è sicuramente diverticolo ok sì eccolo qua anche qua vedi non

non siamo ancora al colletto, vedete ora ci siamo liberati molto meglio, lo vedete il

duodeno qui, mi dà da stirare, hai visto ora sganciando, basta sganciare poi le fibre

a un certo punto, hai visto, tac, e si vede molto meglio, non siamo ancora al colletto

ma ci siamo avvicinati abbastanza, è bastato staccare un po' qualche fibra, mi dà poi

ancora una gazzetta pulita dopo la ce n'abbiamo una sola dentro vero betti mi fa toglier questa

e me ne dà una pulita sì sì va bene va bene va benissimo ok bene mi dà una pulita te ne sono

capitati altri nella sua vita professionale è il terzo non lo so è il terzo che faccio così

tre quindi e quindi pochi pochissimi vedi qui siamo non lontanissimi e vedi dal questo è già

duodeno è questo qui questo che tocco è già duodeno quindi ora vediamo se si riesce a

liberare di più questo dietro sì sì sì assolutamente sì tu pensi che possa essere

un po di pancreas quello no è solo grazie no no no questo siamo proprio sul lato opposto vi ho

Ho detto che quell'altro poteva essere un po' pancreas, perché hai visto se era sul lato mediale.

Qui siamo sul lato, tra virgolette, antimesenterico.

Questa la facciamo saltare, certo.

Mi dà le forbici.

Vedete, questo è solo grasso, non c'è altro.

Bifolare.

Marco, dopo fai qualcos'altro?

No, io ho soltanto questo qui.

Ho due ore di slot e basta.

Abbiamo quindi previsto, cioè dalle 11 alle 14, abbiamo previsto questo perché ha visto può essere abbastanza breve ma potrebbe essere anche molto lungo, quindi non abbiamo messo altri interventi.

no no allora lo prendi su romana questo qui un secondo forse tu lo ridatemi questo bravo così

allora aspetta aspetta un secondo voglio vedere così mi pulisce la pinza grazie bene così fermo

ok filippo ci sei ci sono si comincia a vedere bene il colletto esatto questo è

duodeno qui si va verso la parte profonda qui io vorrei liberarmi ancora

un po di più perché così così brava perfetto romano ancora un pochino di

bifolare sì sì sì sì sì sto andando un po più con la bifolare e la e la forbice proprio per

questo qua però non vorrei poi perché vedi ci addentriamo sulle fibre poi vedi queste

Queste sono fibre del duodeno, bifolare.

L'idea dopo la resezione ovviamente è di fare un soffragito sul duodeno per rinforzare la parete,

non mi fiderò della sola resezione del diverticolo per intendersi.

Il duodeno è sempre il duodeno, non ci scordiamo.

Bravo, il duodeno è sempre il duodeno.

Così, l'aspirare.

vedete non è proprio della parte libera libera è perché non è qui è più

posteriore lo vedete eccolo qua qui ora si vede bene si vede benissimo e quindi

siamo sulla parte più posteriore quindi dobbiamo assolutamente ora avere la

possibilità di mettere una stapler qui però io non direi non siamo lontanissimi

dalla ipotesi di mettere la stapler vedi se no mettiamo un altro trocar

qui capito e un altro 5 e così lo tiene giù romana un po meglio che dici mentre

vedi che qui ora si vede allora mi date a marco se poi vuoi fare il sopraggitto

sarai costretto a mettere un altro trocar se non lì non riesce perché vedi

assolutamente infatti ora io lo metto qui parallelo lo sto mettendo fra il

il perio umbilicale e l'ipocondrio di sinistra, un altro 5, brava Romana, lo vedi dove lo sto mettendo?

Eccolo qua, un'altra, comunque una pinza da tenere il duodeno delicatamente, ce l'abbiamo Betty?

perfetti bene allora vediamo questo prenda lei un secondo ecco scusami Romano no giusto per vedere

poi tu ovviamente tu la fasi la manovra fammi vedere un attimo se si riuscisse a prendere no

qua è troppo posteriore anche solo così vai che dici Filippo mi sembra meglio no aprendo come

molto meglio

che dici?

non eccetto un trojan in più che ci fa paura

con la robotica

ne mettono abbastanza

e comunque un po' di più che con la laparoscopia

vedi, qui vorrei

arrivare ancora, perché qui davanti

se io tiro

il diverticolo, brava Romana

se io tiro il diverticolo prendendolo

un po' tutto, vedete

io ho abbastanza spazio

ecco, qui però mi sembra che

ancora se io debba liberare un po qui soprattutto per metterci queste fibre qui cioè quelle fibre

filippo un millimetro un millimetro un millimetro è facile ecco qua non siamo lontani vediamo questo

Questo che cos'è? Questo è sempre l'interno del diverticolo, vedi? Qui si va dentro, eh? Eh sì, quindi sei costretto ad andare più giù. Esatto. Coraggio.

Vieni, vieni Romana, avvicinati ancora, bravissima. Eh, qui vedi si va verso, questo è sempre tuo deno, eh? Questo è sempre diverticolo, però ci siamo, eh? Ecco, qui si potrebbe entrare nel pancreas, vedi? Sì, sì, sì.

vedi questo potrebbe essere una scena fan creativo quindi io vorrei vedere se riesco

a mettere capito qui la la stapler e poi ripartirò da qui per fare il sofragitto

perché questa lo vorrei comprendere vediamo se abbiamo da questa parte qui va bene dai

si è la parte di là che è un po più diciamo come diciamo a roma chiacchierata se vedi questa qui

vedi questa però se io riesco a mettere la sta per qui poi dopo ciò questo è il duodeno facciamo

saltare anche queste due o tre fibrette è come quando si fa la heller no hai visto cioè piano

piano piano piano e a fare un disastro ci si mette un secondo perché se si buca l'esofago

questo è il proprio colletto

vedete

però poi tirando non voglio includere

nemmeno troppo duodeno perché poi vorrei fare

una stenosi

allora Betty cominci a prendere

una

signa 45

carica beige

beige è quella fra vascolare

intestinale giusto? esatto

con tutti questi colori stiamo

uscendo pazzi

prima ce ne erano tre soli

in semaforo, ora ce n'è 47

e qua giù il nostro

challenge, sì

allora, tenga da aspirare

Vittorio

avete mica messo fuori un sondino?

beh, perfetto, no no no

perché poi dopo faremo un po' di blu di metilene

per vedere, eh sì, va bene, vai

qui non mi sembra

ci sia una soluzione di continuità

sì, ma qui siamo, vedi

qui siamo proprio sul pancreas, a me mi sembra che

vedi, il lobuletto

lì è pancreas

il lobuletto dove io devo andare

è questo qui, capito?

e poi dopo lo riprenderò con il soffraggitto

riguarda dove è il buco

lì su, proprio in quel challenge

eccolo qua

vieni, vieni

mi devi stare subito sotto al buco

io devo stare subito sotto a questo buco

però non troppo perché c'è il pancreas

proprio lì

allora fammi vedere un'altra cosa

scusami Ero ma fammi vedere ora

se si può prendere

con le due finze

Giovanni, tira su

no, no, te tira su

tira sulla colecisti sempre, vai vai

così, qua, bravo

ok

fammi vedere se tu tiri

da questa parte, così

tieni Romana, e io

prendo questo

ok, si una finza

allora, vai, accompagnami

e vediamo

vedi io me lo dispongo a base, eccolo qui

Io devo mettere la stapler da qui a qua giù, prova a lasciare un secondo Romana qui, prova a rimetterti qui davanti, così, così, qui qui, no no no qui davanti dove sto, perfetto, da aspirare, aspetta eh, aspetti betti, leviamo sta garzetta e poi magari con la, allora mi faccio aspirare, si leva la garza perché poi magari con la stapler alla fine ci rimane il mezzo e diventa una tragedia greca.

Chiusa l'aspirazione Giovanni?

Allora, cerchiamo di ritrovare, eccolo qui, questo è il nostro, quindi io devo partire di qui.

Mi da da prendere la garzina e intanto proviamo a vedere la geometria della stapler, perché io non vorrei,

allora facciamo un'altra prova, mi dia di nuovo la pinza, questa, bene, e vediamo se io prendessi con questa il diverticolo

e utilizzassi

capito

se io prendo il divertito e lo tiro su

e utilizzo questa direttrice qui

sempre che Giovanni mi faccia vedere qualcosa

da me

un secondo

così Giovanni

c'è così

c'è qualcosa

sì sì sì

piano piano

dopo si va a controllare anche qua

che cosa è successo

guarda Giovanni

il tuo ferro è entrato qui dentro

dopo se c'è da togliere

ci si toglie

per ora facciamo le mostasi qui sul fegato

tu stia attento in profondità capito perché così da aspirare no di qui tolga

si si vedete c'è una lesione iastrogena sul fegato la vedete qui si si si vede

bene mi dà la pipolare subito casomai prende un tabutamp da aspirare si brava

aspira al posto di questo prendi l'aspiratore brava romana a me

e vifolare lì sotto, eccolo là, vai, continui a farmi giù Romana, se tu tocchi me non mi toccare perché se no non riesco, e dai toc toc toc toc, cioè fai delle aspirazioni diciamo intermittenti perché se no ci va giù, perfetto.

Povero Giovanni.

Mi avete sentito dire una parola? Me le riservo tutte a dopo.

Sei un grandissimo signore.

si si aspetta aspetta prendo io Romana

vai, aspira

ecco, prova a lavare anche

grazie

Romana pulisci

vediamo se c'è qualche cosa di sangue anche lì

sembra ci sia qualche cosa

fammi vedere qua Romana scusa

qui sotto, vedi c'è qualcosa

anche qui

vai

Anche lì dentro guarda Romana, costi, brava, proprio fila la bifolare dentro, costi, sì sì, è lì, è lì, brava, ma funziona?

Riprova, là dentro proprio, costi, apri le branche, costi, vai, no, sembra di no, ma ha funzionato fino ad ora?

Quando c'è bisogno ci si mettono anche i mezzi tecnici, la bifolare ha smesso. La buona notizia è che mi sembra che qui sul fegato abbia smesso, è soprattutto una buona notizia per Giovanni.

Poi come spesso facciamo tutti, dopo aver fatto un po' di mostrati bisogna comprimere e aspettare, non accanirsi.

Ma infatti ha visto, ha fatto un pochettino di mostrasi con il bipolare che ha funzionato, poi dopo ha smesso anche il bipolare, quindi abbiamo Zeus contro di noi.

Allora, vediamo, ripropiamo, ora funziona. Lo posso segnare io il cavo? Ok, se no lo segno io, in modo definitivo.

e dopo magari si toglie anche la colecistica

posto

allora ci siamo dovuti

a tardare a queste manovre

ritorniamo sul nostro focus

si magari possiamo

prendere la colecistica un pochino più di cattiveria

avendo deciso magari

dopo di toglierla

abbiamo preso questa decisione fin dall'inizio

forse

ok mi date una pinza

no una pinza con la cremagliera

per il dottor Braccini

prendi al posto mio qui

ok

e tira su così, bravo

la trazione deve essere una trazione

moderata

mi dà la pinza per togliere questa roba?

si si

si lava l'ottica un secondo

Matteo voi in sala vedete

dice a me?

no no no, io ho anche una sala

qui interna dove trasmetto le immagini

e il dottor Paroli

lì che il mio aiuto facente

funziona e su con gli altri ragazzi

perché ho diversi specializzanti e anche

alcuni studenti di medicina

che fanno il tirocino del

sesto anno. Mi da un attimo

ancora il

caiman

guarda voglio, vedi

si si

allora, sganciamo un po' meglio

qui perché poi

anche questo che è la flessura

destra del colon

poi ci viene addosso

Segui un pochino, brava, mi dà ancora da aspirare, ora questo vedete si è liberato un pochino meglio, anche qui davanti c'è anche questo però questo lasciamo stare, vediamo qua, mi dà da aspirare, Giovanni fermo eh, tanto poi l'emostasi definitiva sul diverticolo barra 2D non lo facciamo poi quando affondiamo, stiamo ritornando sul nostro focus eh, ecco, allora Romana prova a rimettere tu la pinza qui, brava,

va ok così perfetto molto bene ora mi dà al posto del questo è no no no c'è questo scusa

mi ero ma fammi vedere qua un secondo perché se lo stacco qui probabilmente facendo quella manovra

mi dà ancora il caiman sto un pochettino più lontano tanto c'è nessun problema capito per

dare una staplerata poi al momento in cui ho la stapler dentro non possiamo avere più nessun

giù così che vedo se eventualmente dovremmo lasciare a me però ecco cioè

stammi un pochettino su in qua ottimo così vediamo se facendo ancora un

pochettino di manovra di cocker delicata se riusciamo avere un'esposizione

tempo però non mi sembra dal fegato scenda granché ora che ne pensate mi sembra però che di qui non

ne venga di sangue è più probabile che venga dal margine del diverticolo dodenale che non dal fegato

queste sono mi sembra che sia tutto buono esatto io credo che venga da qua dietro al diverticolo

Allora, ritorniamo al nostro, ecco tira giù il duodeno, benissimo, ora mi fa prendere il diverticolo dall'altra parte e così vediamo se riusciamo a metterlo in asse con una stapler utilizzata da sinistra.

In questo caso ancora un po' di aspirazione, io devo vedere bene questo margine qua dove non devo andare sul pancreas però devo chiudere tutto il duodeno.

allora questo è sicuramente articolo e questo è il nostro il nostro margine di

prima e qui io devo arrivare fino a qui allora mi dà la pinza sì esatto e poi

dopo mi dà la stapler poi vediamo perché ovviamente io posso tranquilli ecco tira

giù per bene Roma cioè in questo un pochettino più indietro scusami che mi

dai vedi che mi lasci affiorare un pochetto più il di verticolo vediamo se ora io riesco che qua

vedere con la statua come se e dove arriviamo ok ci sei filippo ci sono qua questa in su questo

deve stare in su bene ok allora vediamo come romana è sparita non vedo forse ti

deve tenere giù un pochino un po più indietro un po più indietro

la bella e tabella inquadrata è che i devi ecco la guarda

vediamo io ora non domino quell'angolo laggiù però prova a chiudere e poi

andare a vedere va bene aspirare che mi dice ragazzi ditemi ditemi che mi dicevate allora

romana brava ritira il giunco destro molto bene cosa stavate dicendo eccolo qua vedi non è preso

tutto è quindi ho bisogno e tiri su e che abbassi un altro vedi eccola qua esatto non è preso tutto

però potrei poi chiuderlo a mano qui

chi sta parlando?

io volevo dirti però prova ad andare un pochino più giù vediamo

e poi semmai metti anche a mano

io ti suggerisco ma chiaramente

no no si prova si prova

però più giù di qui non riesco perché poi ho questa parte

beh forse però un po' meglio sì eh, vabbè, secondo me qui c'è sempre il buchetto eh,

comunque intanto facciamo la resezione di verticolo. Ok, beh non mi sembra di aver fatto

poco o aver fatto comunque la resezione eh, vediamo se ora si riesce a tirarlo fuori,

mi da un sacchettino da colecisti che intanto leviamo questa bene e poi si prepari Betti un

nostro trocar una pinza sempre la croce olmi non ho prima dalla resa prima del punto da lavare per

benino vediamo allora di nuovo romana vai a lei qua sotto allora ragazzi eccoci qua

questo è il duodeno questo marco cosa dimmi posso chiedere ma tu e se lo

pensassi leggermente provi a dare un altro colpo

sei troppo vicino al pancreas qui qui sono sul bordo il pancreas preferisco

capito calibrare perché non c'è di questo è tutto pancreas

hai ragione hai ragione preferisco non c'è tanto che ci frega qui c'è sicuramente io preferisco

partire di qui vedete con lo stratafix e fare l'affondamento ecco roma sistema si io vorrei

Stratafix 3.0

lo conoscete?

Sì, sì, io lo conosco, non so

Noi eravamo abituati al V-Lock

però ora abbiamo questo

per gara e

scorre un po' meglio però magari

tende un pochettino meno forse a tenere

la

sutura, cioè

la barbatura della sutura

è meno

un pochino meno attenuta, quindi scorre meglio

ma non è poi

diciamo, si fissa un

pochettina più di difficoltà quindi noi siamo abituati a dare in fondo poi una

una crippettina insomma per fermare capito non so la vostra esperienza da

aspirare se chiedi a me si chiede a me io la metto la crippettina ma anche sul

vlog ce la metti cioè uguale vlog strada fixe ti sembra ce la metto per

scuola no è meglio il vlog tiene di più però comunque ce la metto per scuola sai

scusa ma sai poi al fine facciamo delle cose noi che no che poi non no no no ma voglio dire

dico ripeto io qui vedi comunque si è chiuso è qui è tutto assolutamente chiuso poi dopo si fa

immagino no visto questi questo cinese che chiude tutto quanto meccanico anche i buchi

praticamente non li chiude più a mano. Hai fatto caso? Non hai avuto modo di vederlo?

Non ho avuto il piacere di vederlo, ma io sinceramente non amo le strutturatrici meccaniche a tal punto da affidarmi in tutti i modi,

anche perché poi dopo tu fai delle sottrazioni di discrete quantità di tessuto, insomma non avendo esperienza,

E avendo con le suture Barbet sinceramente buone sensazioni, io me ne starei lì, ecco, me ne sto lì.

Allora, aspirami un attimino, vai Romano.

Ecco, al posto della pinza provo a mettere un aspiratore per vedere se tu fai le due cose insieme, vai.

Come sta la malata? Bene, perfetto.

Di qua ci siamo già passati, ora fammi vedere se riesco, però il lago non è messo proprio benissimo.

Adesso devi dire la famosa frase, Romana l'intervento lo stai facendo tu.

Questo per responsabilizzare gli aiuti che si sentivano morire, quando specialmente lo dicevano alcune persone con storie diverse dalla mia almeno.

ma ti sarà capitata anche a te

dopo ore che tieni un caricatore

a me?

voglia te

fammi vedere perché ora praticamente l'intervento lo fai tu

voglia te

qualche annetto fa

allora

ok vai

dagli un'aspiratina lì che te la tengo io

perfetto

vedete le fibre di duodeno qua?

si vedono benissimo

vediamo se

no, devo uscire perché sennò faccio un danno io. Vi preparate con un 50cc di

blu di metilene, cioè una mezza fiala in 50cc o anche in 100cc, meglio in 100cc

che poi lo diamo attraverso il sondino nasogastrico. Io prendo anche tutta questa

robina qua, che è ovviamente un po' di grassetto e il peritoneo parietale qua

dietro tanto non gli fa certamente male ok voglio fare una domanda è una domanda guarda che non è

assolutamente andrà tutto perfettamente però mettiamo che lascerà il drenaggio immagino

assolutamente però che ti viene una fistola no come ti comporti che cosa parenterale aspetti

dipende dalla portata. Esatto, questo dipende dalla portata ovviamente, se possibile poi vediamo,

noi abbiamo una buona endoscopia, potremmo tentare anche di fare una rifarazione con una ovesco per esempio,

ma sicuramente parenterale e trattamento se si può conservativo se la fistola è a bassa portata,

e tutto dipende da quello ovviamente

e andando oltre

se la pistola non si chiude

continua eccetera eccetera

anche se è drenata che cosa fai?

reintervento

e probabilmente un foley dentro

all'orificio

se no ci sono tutti gli interventi

di derivazione quindi

voglio dire metti un care

porti fuori la bile

metti

tenti di portare un'ansa a chiudere

la pistola lì

però insomma sono tutti i tentativi

abbastanza come tu sai

gravati da

un pochettino più in su Romana

ecco si perfetto

ma dipende anche da quanto distante stai dalla papilla

perché

questo lo puoi

sapere ovviamente soltanto

ora a posteriori

allora qui siamo vicini alla vascolarizzazione

del duodeno e si vede perché

basta passare

il filo

perfetto

vedi la parete posteriore

si si vede bene

hai un unico strato adesso

si

non ho capito scusatemi

ho chiesto se facevi uno strato solo

oppure se dopo ci ripassi

no no uno strato solo

no uno strato solo

mi ha giurlato

vai lava e asciuga Romana

grazie

non siamo lontani dalla meta

mi fermerò qui su questo bordo

ci passo un altro

faccio ampio uso

dei tessuti feri

ci abbiamo una

trippettina

cosa aveva aperto?

bene

a Roma ci capiti Marco?

porca miseria

guarda il primo di dicembre

ci sarò perché facciamo

una

grande iniziativa a Coi

in uno dei palazzi

un pochino più indietro

appena romana

un pochino più indietro appena

così, perfetto

dei palazzi romani

vicino al palazzo Velikind

sai, in piazza

dove c'è il palazzo Chigi anche

e facciamo una grande

iniziativa dove illustreremo

le nostre

proposte a Coi

Poi per l'attenuazione del contenzioso medico legale e l'ipotesi anche di affiancare alla specializzazione un assistente in formazione dentro a un distretto ospedaliero e quindi svincolare le nostre unità operative da quella 402-2017 che non è molto applicata.

Quindi ora sto scrivendo una lettera di richiesta a tutti i rettori, a tutti i direttori delle scuole specializzazioni, a tutti gli assessorati, i presidenti della regione per far applicare la 402 del 2017 ovunque ed è applicata veramente a Macchiai Lopardo.

dall'altra parte proporremo

il distretto formativo ospedaliero

con l'assistente in formazione

quindi il primo di dicembre

poi ci ritorni il 14

quindi ci sono frequentissimamente

allora

vediamo Filippo

dimmi dimmi

il problema è la carenza di personale

soprattutto nei piccoli ospedali

ora lo sto toccando con mano

la situazione è drammatica

è drammatica

lo sai quanti

chiudono

per forza

mi dai un puntino anche qui davanti

un puntino di valore del 3-0

sai quanti iscritti ci sono alla scuola di specializzazione?

319

cioè 405

posti liberi su 724

pari al 56%

lascia pure Giova

è incredibile

se tu ti ricordi quando noi abbiamo

cominciato io prima di te certamente

ma anche tu c'era

Era un'enorme pletora di gente che voleva fare questo mestiere, ora non ce n'è davvero più

e quindi quella crisi che tu hai detto dei piccoli ospedali è ulteriormente aggravata da queste situazioni qui.

Metto un puntino qui sopra, visto dove c'era quell'adesione che abbiamo lisato, questa qui davanti.

Vedete, c'è una piccola spellificaturina, proprio minima.

Tanto la chiusura degli ospedali, che doveva essere fatta di alcuni molti anni fa

e che in realtà non è mai stata fatta per questioni di campanile, sindaci e quanto altro,

sarà fatta a suon di chiusura del pronto soccorso e delle parti di chirurgia.

perché se noi stiamo male

a un meno 56%

i nostri

cugini diciamo

della medicina d'urgenza

sono a meno 72%

capito?

Aspita

ma anche gli anestesisti

comunque volevo dire

non so se tu sei d'accordo con me

va rimodulato tutto, io ho lavorato in Francia

il chirurgo fa il chirurgo

cioè non fai una serie di cose

che ti portano via un sacco di tempo

burocratiche eccetera eccetera e per cui hai la segretaria che ti risolve un

sacco di cose per cui possono essere anche meno nel senso che viene sfruttato

di più per quello che deve fare cioè la sala operatoria e seguire poi il malato

va bene nelle cose essenziali invece noi qui siamo gravati da una

serie di cose anche burocratiche incredibili che purtroppo non c'è alla

alla fine il personale ci vuole.

Sì, sì, d'accordissimo, ma con questi numeri io non so come faranno a tenere aperti ospedaletti

di campagna, 50 letti, cosa che viene tenuta perché c'è l'assessore o il sindaco di quel

paesino dove noi qui abbiamo un ospedale che io governo come chirurgia, che è Figline

Valbarno che ha una quindicina di chilometri, 20 da qui e che storicamente aveva un pronto

soccorso. Ci è voluto il Covid per chiuderlo e per non riaprirlo più, dopo 20 anni che

tentavano i politici, ma che erano ovviamente assolutamente sensibili a 3-4 comitati che

c'erano e che impedivano la chiusura, questo risorse, a tutt'oggi si sta tenendo in piedi

un punto di primo soccorso, è costosissimo, con tutti noi che andiamo, io ovviamente no,

ma noi fra chirurghi e medici di medicina d'urgenza in aggiuntiva a 100 euro l'ora,

quindi spendo un botto per dare un servizio politico, qui noi abbiamo un pronto soccorso

nel mio ospedale da 6.000 metri quadri

capito

a un quarto d'ora d'ambulanza

si ma non ha senso

da tirar via

capito Filippo

si si mi sto prendendo conto

perché io stando a Roma

questa realtà non l'avevo ancora

perché a Roma ci vogliono stare tutti

però stando in un piccolo centro

adesso mi sono reso conto che la situazione è gravissima

ma non grave, è gravissima

se tu rientri a Pertini

E di ieri una mail che mi ha mandato Marco dove i vostri garbati direttori gli hanno chiesto in relazione a una carenza del pronto soccorso di reintrodurre voi, cioè i medici, i chirurghi, dentro al pronto soccorso come diretti, capito, responsabili del turno.

e io gli ho dato tutti gli estremi per fare il ricorso

ho parlato alla Vanea Cilese eccetera

ma capisci queste sono poi le risposte

ho incontrato i colleghi

qua a Roma adesso che sono venuto

e me l'hanno raccontato quindi

ho capito

si rifà a quel discorso

che facevamo prima

la figura del chirurgo

è molto molto

purtroppo

devalorizzata

ma siamo fuori proprio di testa

allora

io comincerei a essere soddisfatto

se ora il Bledimitilene mi dà ragione

andate

brava Romana così

molto bene, molto posteriore

come volete così dimostrare

ma non è un intervento

semplice questo

sai l'ho voluto fare in diretta

perché sembra

ma che vuole sì, è una diverticolettomia

ma avete visto quali challenge

siamo a un millimetro dal disastro

bisogna andare piano, piano, piano

e comunque con grandissima attenzione

infatti guarda

non è mia abitudine

blandire le persone

però veramente è stato bravissimo

e anche molto calmo soprattutto

che è una cosa bellissima

hai trasmesso sicurezza e calma a tutti

e questo bisogna imparare a farlo

sei d'accordo Filippo?

perché è inutile arrabbiarsi in momenti difficili

insomma non è semplice

però dobbiamo farlo

Penso bene, io riesco, penso abbastanza, ho sviluppato una grande capacità di autocontrollo.

È una cosa buona, credo sia una cosa davvero buona.

Ok, si può andare? Bene, bene, bene.

Sì, sì, almeno scelto, ma poi si può anche continuare a buttare, insomma, cioè voglio dire.

Allora, vediamo, scusami Romano, un po' di panorama.

Mi dà quella pinza da intestino?

Tizzi, buongiorno, sono Barbieri di Reggio Emilia.

Ciao, buongiorno.

Ciao, buongiorno, complimenti. Io avrei una domanda che è stata proposta dall'audience, sfruttavo le mie possibilità di moderatore per fartela e mi scuso se hai già risposto. Prevedi una gastroscopia intraoperatoria o postoperatoria a breve termine per questo intervento?

allora se la paziente

diciamo

non dimostra nessun tipo

di problema allora ora concludiamo

posizionando un drenaggio

sto facendo buttare il blu di metilene per vedere

se siamo riusciti a chiudere tutto io spero di sì

se noi

facciamo appunto gli esami di controllo

domani mattina in prima giornata

e non ci sono particolari problemi

dal drenaggio non esce fuori

sostanzialmente niente

no non faccio nessun

esame a stretto giro

e dimetteremo

e anche intraoperatorio?

no no no

intraoperatorio no

ok

e pronti ovviamente

ahimè a fare qualsiasi cosa

sia necessario

e faremo una gastroscopia

di controllo comunque

e quindi di verifica complessiva

anche per avere la percezione

endo di come sta

Se la signora sta bene, mangia, non vomita e tutto il resto, sappiamo che abbiamo fatto la cosa giusta, però faremo sicuramente fra un mese, al massimo 40 giorni, una gastroscopia di controllo, ok? Però in acuto ora no.

Grazie.

Figurati. Abbiamo già mandato?

Sì.

Bene, guardiamo un po' Romana se si spiegherà.

Non so se si trova un endoscopista che te la fa tra l'altro, eh, perché...

Io qui ho un ottimo rapporto con tutti gli endoscopisti, sono tutti gastroenterologi ma bravi, ci mettono le frotesi, le frotesi intendo dire bridge to surgery, insomma sono le ovesco, insomma diciamo sono gente abbastanza esperta, però su una sutura fresca così che magari la può avere un puntino, un attimino, ecco, cioè io qualche remora a fare una gastroscopia intra ce l'ho,

quindi non so non voglio fare come la tartaruga o come lo struzzo meglio e

mette la testa sotto la sabbia però no non la faccio per ora non vedo niente

io pensavo pensavo all'endoscopio pediatrico si può fare troppo pian piano

insomma no no no la roba ben fatta per l'amor di dio se si volesse farla

dobbiamo assolutamente far così vedi quanto vedete come è bello pieno lo

stomaco è quindi ora io sto spremendo e bello piano di blu di metilene marco ma

lascia il sondino in questo caso in questo caso per ritirar via il blu di

metilene sì ma lo levo domattina se tutto va bene

vai io nelle resezioni gastri e subtotali per cancro non lo lascio se

trovo un sondino dopo una resezione colica che succede giovanni il giorno

Sì, basta, nel senso sono un assoluto combattente del sondino nasogastrio e come voi sapete insomma non solo per le nostre dirette osservazioni ma già dal 95 insomma tutto quello che si dice del sondino nasogastrio in chirurgia soprattutto anche del colon non ha senso, quindi no, noi utilizziamo il sondino nasogastrio mai, ora qui si è messo un monte di roba noi quindi glielo lascerò,

Può darsi però che questo pomeriggio si tolga

Io qui non vedo niente

Non mi sembra di vedere

Ora si lava, si lava

Potete mettere un pochino di acqua

Ditemi, ditemi

Se l'ha pensato in modo diverso, ditemelo

Ma no, ma come posso pensarlo diversamente?

Lo conosci Marco Catarci, no?

Ma che scherzi

Lui è un pochino più vehemente di me nelle sue

Lo sai, vero?

si incazzano

ma ti dico Felice Borghi

che è certificato

ora lui è all'IRCCS e tu lo sai bene chi è

è all'IRCCS di Candiolo

quando aveva la certificazione

della

della

ERA Society e la fece a Cuneo

e quindi

l'audit tutti vennero giù

dalla Svezia

eccetera

fa un congresso

torna e trova non un sondino ma un drenaggio, sicché mi disse madonna ragazzi

si è preso la certificazione, si è fatto la... perché poi tu devi discutere la letteratura

ma lui stesso ha scritto con noi, o Marco tu lo sai, ha il grano ormai su questi

argomenti, si è fatto francamente molto nel vedere proprio anche da noi che cosa

succede, andò via e ritrovò al rientro subito un paziente di drenaggio, dopo un

colo sinistro, quindi non dopo una diverticolite con una perforazione.

Sai Marco, se noi facessimo, forse è stata fatta, non lo so, un'inchiesta su chi anche

dice di fare l'Eras, ma bisogna vedere come la fa, troveremmo molte sorprese.

No, no, l'abbiamo fatta, l'hai vista la diapositiva di Marco su questo argomento?

diceva se come il sesso lo sai allora vai lasciano era se come il sesso molti dicono di farlo pochi

lo fanno davvero capito dice sempre così ma è vero è cioè anche nelle nostre applicazioni dei

vari insomma di vari items e francamente proprio anche nei centri più qualificati non è non è

sempre omogenea ovviamente più il centro cresce più c'è dimestichezza di tutto

questo e più si applica ovvio no i risultati migliorano applicando eras il

più possibile questo l'abbiamo visto mi dà un attimo il caiman cioè c'è la

dottoressa io lo sapevo lo sapevo che la dottoressa è già si avvicinava il mio

orecchio e sapevo che mi avrebbe detto questo la vedete questa la cina allora

Allora l'ho preceduta, Ale mi sembra, eh Romana che facciamo?

Io lascio così, potete provare a riaspirare ora un pochetto il sondino nasogastrico?

Marco datti un'occhiata alla pollicina, se si fosse pesionata, non lo so eh.

Sì sì sì, da toccare ancora con la... no no no no no, allora, no Vittorio noi di fatto abbiamo...

no no aspirare e non ritirare il sondino brava brava brava ti ritorna indietro un

po di blu di metilenio bene allora basta così vai stop

allora guardate la policisti io sono convinto di che non li abbiamo fatto

sì allora cominciamo da qui mi date ad aspirare grazie vetti allora dunque

vieni romano avvicinati pure le mostre se le abbiamo fatta qua dentro guarda

Guarda, eccolo qua, quella che ha fatto te è questa, qui, è buona, a me non sembra che ci siano, sinceramente, sì, sì, sì, guarda, questo è l'infundibolo, vedi, c'è qualche piccola acerazione, ma questo è il grassello della signora.

la puoi lasciare tranquillamente

io gliela lascerei

non vorrei aggiungere

una potenziale morbidità

senza avere

un ritorno di qualche genere

ancora un attimo i bifolari

qui vedo un po' di rossetto

giusto per scaramanzia

e poi mi da un drenaggio

Blake 19 in aspirazione

no no

quindi tu abiti proprio a Firenze oppure

io abito a 10 minuti dall'ospedale

Questo ospedale è nella zona di Firenze Sud, è sul territorio di Bagnarripoli dove abbiamo il Viola Park per intendersi e quindi io lo controllo tutti i giorni dalla finestra, essendo un grande tifoso Viola.

Quindi sto qui sopra, il comune Bagnarripoli ma è contiguo a Firenze, cioè da qui al centro 20 minuti.

Sì, sì, sì, la conosco abbastanza

io ho una casa in Toscana

Ah, dove ce l'hai la casa?

Eh, guarda, è un casale

tra Montepulciano e Pienza

Dio santo, ti piace vincere facile

è bellissimo

zona meravigliosa

è la zona che prelude

verso la Val d'Orcia

è tutta la parte

bellissima

ma quello

lo comprò mio padre nel 74

34 oggi non sarebbe più possibile. Quando i chirurghi guadagnavano un po', eh?

Esatto, perché mio padre era chirurgo, anche lui. Eh, questo lo sapevo. Dicevo, tipo, quando

i chirurghi ancora guadagnavano un po', oggi siamo dei morti di fame. Io non insisterei.

Bene, mi date il drenaggio, passalo qui dentro. Non ci passa, vero? No. Allora, si mette

di qui sotto, vai. Passalo qui dentro. Ecco, sto mettendo il drenaggio, eh? Sì, beh, mi

sembra che in questo caso sia credo anch'io vero anch'io sono un nemico di

sondini e drenaggio però anche perché sapete qual è l'amara cosa che abbiamo

scoperto facendo un po anche di indagini in letteratura che questo sondino non è

affatto detto e domani sia dove l'abbiamo messo noi è 45 per cento e si

slocano scusate non sondini capito vai è vero è vero allora intanto fissiamo qui

il drenaggio mi dà da fissarlo allora senti marco che stiamo parlando se metti il drenaggio e che

drenaggio guarda è questo qui blake 19 french in aspirazione da tenere un po di luce qua allora

ten blake perché qui in aspirazione anche nell'addome inferiore o sempre l'aspirazione

a circuito chiuso questo ora mettiamo una bomboletta e la bomboletta la si scarica di

di sotto, capito? E il drenaggio rimane in aspirazione e teoricamente dovrebbe rimanere

a circuito chiuso per tutto il tempo in cui lo lasciamo. E quindi se poi c'è una peritonite

brutta e quindi deve drenare roba più grossa, allora utilizziamo dei drenaggi non di bleche,

quindi non caneglicolari, ma con i famosi buchetti un po' più grossi, però intorno

al 24. Scusami Giovanni, non riesco a vedere il pallino. Ecco, così.

sempre nell'aspirazione però

no, quelli non si possono mettere nell'aspirazione

perché hanno buchi un po' troppo grossi

nel senso che poi potrebbero fare della suzione

e quindi agganciarti dalle appendici fiproiche in là

quindi in quel caso no

ma è rarissimo

e sono drenaggi che talvolta utilizziamo in urgenza

o nei reinterventi brutti

se no la nostra abitudine è sempre

sempre di mettere il drenaggio di Blake, quindi questo qui il canale polare ha visto in aspirazione.

Generalmente un 19, c'è anche il 15 e il 24, ma il drenaggio nettamente più utilizzato è il 19,

direi lo standard un po'. Quando lo mettiamo? Perché anch'io mi incalmo abbastanza quando vedo i drenaggi

e ho detto a tutti che se mettono un drenaggio devono scrivere perché.

Allora, in urgenza, una peritonite importante, lo statement è che non è utile un drenaggio rutinario delle,

e quindi è ovvio che in alcuni casi come in questo non credo che nessuno possa dire che non era giusto mettere un drenaggio cercando di metterlo tra l'altro nel posto giusto,

vedete dove è andato sopra al fegato ma in realtà io voglio che una parte vada sotto al fegato e

una parte vada qui proprio vicino al duodeno vediamo se riesco qua dietro ecco romana fammi

vedere le andate a finire si rimane qui io sono un uomo felice o vai signori io direi che noi

abbiamo finito vi ringrazio della pazienza del commento del somma di questa chiacchierata molto

molto gradevole. Avete qualche domanda da farci?

Ci sono domande?

Sì, ho già attormentato abbastanza.

No, se qualcuno dall'audience.

Qui io non lo so perché non posso parlare con l'audience, capisci?

No, capisci.

Siamo in una sala di regia.

Ok, ok, ok. Benissimo.

Allora io, ripeto, ringrazio tutti, a cominciare da Giorgio Falazzini,

a GiuGiu, a te, a tutti quelli che ci hanno visto,

e ringrazio la mia equip e quindi niente vi saluto e all'anno prossimo spero grazie complimenti

ripresa l'anno prossimo noi da questo punto ci scolleghiamo grazie ciao ciao a tutti