F. GRECO Sleeve Gastrectomy Laparoscopica

Salve, buonasera, sono Francesco Greco dal Policlinico Gemelli, vi presentiamo il caso di una sleeve gastrectomy e il caso vi sarà presentato adesso dalla dottoressa Giulia Salvi.

Buonasera a tutti, presentiamo il caso di una paziente donna di 35 anni, il BMI attuale è di 37.65 e il BMI massimo di 40.16.

La paziente ha un'intoleranza glucidica per cui assume metformina, non ha allergia a farmaci e alimenti e un mezzo di contrasto come pregresso interventi chirurgici e un'appendicectomia alla parotomica, una tonsilectomia e una TURV nel 2020 per neoplasia vescicale in follow up.

agli esami preoperatori una gastroscopia mostra un poliposessile di 4 mm in regione fundica

non segni di reflusso, non segni di esofagite, cardia scontinente e la ricerca per l'helicobacter negativo

a un'ecografia dominale troviamo una statuasi di grado moderato e non immagini riferibili a patologia di diasica

dopo una valutazione psicologica nutrizionale ha ricevuto nulla ossa per l'intervento chirurgico

presentiamo quindi

proponiamo per la paziente

quindi una sicurezza esterectomila paroscopica

ok perfetto, buonasera

grazie

presento l'equip

il dottor Ciccoritti, la dottoressa

Prioli, abbiamo come

strumentista di sala

di Sante Valentino

come fuorisala

Matteo Cioppettini

e la nostra anestesista dedicata

che è la dottoressa Calabrese

quindi procediamo

il posizionamento dei trocar, se vi interessa

mi sente qualcuno?

Sì, sì, sentiamo benissimo e vediamo benissimo

Ok, scusate, non so se la visione

è corretta, noi posizioniamo

come già ha detto prima

il dottor Ciccoritti

e utilizziamo telecamere da 5 mm

nel caso della Sleeve Gastrectum

il primo trocar è un trocar

da 5 che viene posizionato lungo

l'emiclaveare di sinistra

successivamente posizioniamo

il trocar da 10

in regione sovra-ombelicale

e da qui faremo passare la nostra suturatrice

cercando di rimanere proprio al di sopra dell'ombelico

in modo da essere poi rettilini

durante la fase di sezione gastrica

poi un altro trocar da 5 mm in fianco sinistro

e un in epigastrio per il fegato

ok?

ok, perfetto

qui come vedete ho fatto un pochino di sangue

perché con l'inserimento del primo trocar ottico

ho preso un piccolo vaso aumentale

e ho fatto prima un pochino di emostasi

ora procediamo subito e immediatamente con l'intervento

ma fate sempre con 4 troger?

si, sempre con 4 troger

quindi procediamo alla scheletrizzazione beclassica della grande curvatura

cercando chiaramente di non andare ad interessare la gastroepiploica

L'intervento di Sleeve nel nostro gruppo rappresenta il secondo intervento più eseguito dopo, come già magari vi ha detto il professor Raffelli, che chiaramente ringrazio per la possibilità, dopo il gastric bypass, che è la procedura che eseguiamo più frequentemente.

Perdonami, bypass o mini bypass?

Bypass gastrico, è la procedura che eseguiamo di più, più comunemente.

La sleeve la riserviamo sempre a pazienti che non hanno ernia iatale, non hanno mai un'esofagite di reflusso superiore al grado B, a pazienti magari super super obesi in cui possiamo programmare una chirurgia in due tempi in caso vogliamo fare una sadis.

quindi queste sono diciamo le indicazioni per il quale noi andiamo a eseguire una sleeve gastrectomy

ok, incominciamo ad accedere alla retrocavità

utilizzi sempre il caiman o anche eventualmente l'ultra sci sono comunque altri strumenti

allora noi utilizziamo sia caiman e utilizziamo anche voyant

oppure utilizziamo anche il Maryland della Medtronic, questi sono gli strumenti che solitamente utilizziamo.

Per quanto riguarda l'approccio nella scheletrizzazione della grande curvatura gastrica

chiaramente si possono utilizzare come comunemente si fa o un approccio posteriore o un approccio anteriore

chiaramente sollevando così con l'approccio posteriore

da subito si possono evidenziare

eventuali aderenze

soprattutto posteriori gastriche

col pancreas

che chiaramente vanno tolte

in modo da evitare di avere una sleeve

cosiddetta cavaturaccio

che non manca

che insomma sono sempre presenti

nel paziente obeso

sento malissimo però

potete alzare un pochino il volume

perché non sento

perché non sento le domande

avevate fatto qualche domanda

vi chiedo scusa che non ho sentito

dicevamo

non so se ci sentite ora

dicevamo che nel paziente obeso

nel paziente obeso posteriormente

quella di Renzo ce l'hai sempre, non mancano mai

si esatto

sono molto più frequenti assolutamente

fate anche la catogenica prima della sleeve?

dipende

sicuramente tutti i nostri pazienti fanno

quello che è un pack preoperatorio

c'è uno studio preoperatorio

in cui fanno un approccio chiaramente ormai come è comune per tutti i pazienti candidati a chirurgia dell'obesità cioè che è un approccio multidisciplinare quindi fanno anche una valutazione nutrizionale preoperatoria quindi lì è la nutrizionista che decide o fare una semplice dieta ipocalorica oppure nei pazienti in cui è previsto oppure evidenziato alle indagini preoperatorie tipo ecografia una steatosi epatica

magari di grado severo, allora in quel caso può essere talvolta anche loro lo consigliano, però non è rutinario nella nostra...

Non di principio insomma.

No, no, no, non è di principio. Poi solitamente il paziente che noi candidiamo a SLEEV, tranne nei casi in cui vi ho detto, magari nel superobeso, magari perché magari giovane, nella previsione che poi potrebbe fare una procedura in due tempi,

solitamente il paziente che fa la sleeve

per noi è il paziente che ha

il BMI

ha un BMI abbastanza

cioè relativamente basso

raramente indichiamo una sleeve

a paziente sopra i 45-46

di BMI, in quel caso

preferiamo fare più un bypass gastrico

in questa zona preferisco

fare una doppia coagulazione

spesso e volentieri utilizziamo

siamo completamente fuori fuoco però

preferiamo ogni tanto come vedete col ferro al di sopra

quello epigastrico

prendere il fondo gastrico

in modo da ribaltarci completamente il fondo

e andare a trattare sia la vena gastrica posteriore

che eventualmente i vasi gastrici brevi

quindi non hai una controtrazione dalla sinistra del paziente?

no

scusa sono sarro giuliano innanzitutto buon lavoro mi sono collegato tardi ovviamente tu

stai usando quattro trocar giusto sì ecco perché riferendosi a quello che ti aveva chiesto il mio

co moderatore è ovvio che se non c'è un quinto tra un quinto troca non puoi fare attrazione

alla sinistra certo però nonostante quello è un'ottima visione io utilizzo noi come scuola

ha sempre 5 trocar

però devo dire che ha un'ottima visione

grazie

anche noi

io sono a Terni per cui

con il dottor

Tebala e il dottor Guerci utilizziamo

5 trocar

è un retrattore epatico in modo che abbiamo

insomma una necessità

di un operatore meno sostanzialmente

certo ma sai

noi anche noi facciamo con due

due operatori siamo

però quella che ha fatto lui lo spostamento della joan sul fondo gastrico lo facciamo e

lo diamo in mano alla strumentista che ormai sono diventate esperte sì secondo noi questo

è un buon trick questo di sollevare il fondo gastrico sì sì come un buon trick come un buon

trick che hai fatto secondo me è proprio da scuola di paolo che lo conosco benissimo è

è quello che tu non hai

aggredito direttamente la regione

spleno

ma sei partito

un paio di centimetri indietro

vicino alla splenica

e quello è il punto giusto

concordo chiaramente con lei prof

perché di fatto

il rischio qual è? che chiaramente

quando tu lo tratti da sopra e non parti

da dietro, chiaramente quelli sono

quei vasi che possono

sfuggirti, si retraggono

e poi le mostre

si diciamo diventa complessa

e poi vai nella milza eccetera

esattamente

perché si retrae proprio sulla milza

invece così proprio la milza manco la vedi

a momenti, tra virgolette

per quanto riguarda

invece quello che diceva, aveva chiesto

della dieta chetogenica

io sono un po' in disaccordo

tra virgolette, nel senso che noi tutti i pazienti

per fare quello che appunto

aveva chiesto, sopra ai

45 di BMI

facciamo tutti la chetogenica di base

di principio, in più la facciamo a quelli anche meno nel caso in cui come dicevi giustamente

tu all'ecografia risulta una steatosi severa perché se no il fegato è duro, ligno e non

riesci mai a scoprire bene quella zona. Diverso se invece fai il mini bypass piuttosto che

in cui stai basso e l'hai in alto sinceramente ci vai poco, una volta che hai preparato un

un attimino lisse però non è necessario

così che il fegato si possa spostare

come in una slivo o in un bypass

gastrico classico

ma poi di fatto

sono assolutamente d'accordo

poi di fatto

come dire

far fare un percorso nutrizionale

preoperatorio al paziente

che poi porti a chirurgia bariatrica

di qualsiasi tipo sia

è sempre un'ottima

cosa, è di buon esempio

perché fa capire insomma

al paziente

che è

la base di tutto

il cambiamento del suo atteggiamento alimentare

quindi

scusa un attimo ma ci stai facendo vedere

proprio una finestra sulla splenica

no no no però secondo me

questo va fatto

per evitare

di avere una twisted sleeve

sono d'accordo

però l'hai messa di proprio bene

di fatto

Di fatto, qual è il problema? Come voi mi insegnate, noi possiamo avere due tipi di stenosi, una stenosi di tipa anatomica che solitamente viene determinata, direi che forse adesso ci possiamo fermare.

Che dice prof?

proprio di sì, se no tra un po' arriviamo dall'altra parte

va bene, no? Ottimo

forse qualcosina lì

concordo con lei

con il quinto

trocar, tra virgolette, poi naturalmente

questione di scuola, puoi fare una bella

contrattrazione, questo diventa un velo e lo fai

con l'elettrobistoli, noi di solito

facciamo così, però è uguale

non cambia nulla, è questione di abitudine

Domenico sei d'accordo?

Sì, sì, sì, assolutamente

sì, credo che lui

intendesse una stenosi anatomica

e l'altra funzionale

esattamente

perché come sappiamo la stenosi funzionale

alla fine è determinata

proprio da una sleeve che twista

e spesso e volentieri

ora è chiaro che certe volte

andare a trattare determinati tipi di piani

è un po' fastidioso

cioè nel senso

ci espone ai dei rischi

C'è qualche autore spagnolo, anche lesi, lo stesso lesi, che mettono dei punti, tre punti, quattro punti isolati tra aumento e lo stomaco residuo

Che dite, va bene così come preparazione sul pilastro?

Direi di sì, direi di sì

Non so se voi forzate questa preparazione per andare a cercare in maniera troppo stressante se c'è un'ernia, però secondo me io penso invece, mentre queste aderenze sì, però invece andare ad aprire addirittura l'oiato posteriormente per andare a cercarla mi sembra quasi di andarla a creare quando non c'è, visto che già togliamo tanti punti di fissità.

Condivido.

cioè alla fine

se è asintomatico, non c'è nessuna storia

la gastroscopia

al massimo ti fa vedere una piccola arnietta

di 2 cm che chi se ne frega

cioè va bene

così

direi che ci siamo

va bene?

posso mandare giù il sondone?

assolutamente sì

allora il sondone che utilizziamo

noi utilizziamo un sondone

da 36 French

che io lo uso per tutto ormai

ok perfetto

allora l'anestesista manderà giù

mandate giù il sondone per cortesia

non so se la visione è buona

abbiamo un'ottica un pochino così siamo a fine giornata

non so se riuscite a vedere bene

no ci vediamo vediamo vai tranquillo

ok perfetto

allora aspettiamo che il sondone venga giù

vai giù vai giù

ok piano piano fermati un secondo

mi dai un'altra pinza facciamo le cose fatte bene

per favore

un'altra giovanina

ho poco preparato qua

ok

vai giù per cortesia

basta

perfetto

in questo caso stiamo usando una tristable

della Medtronic

ok

e useremo tutte cariche purple

non so se questa è anche

la vostra scelta oppure se

voi utilizzate qualche altra cosa

noi chiaramente utilizziamo sia questa sia anche quella dell'altra

anche Jane

Noi a Terni utilizziamo la Eticon da 60 ricarica verde con Syngard di rinforzo.

No, noi i rinforzi non li usiamo.

Allora, noi come te, come Paolo, non usiamo assolutamente il rinforzo mai, però usiamo

la primo colpo verde e poi l'altro, il purple.

Ok, perfetto.

Cosa pensate del rinforzo? Lo trovate utile più che altro per l'emorragia o per eventuale prevenzione su fistola?

Perché io sull'emorragia sono d'accordo.

Solo per l'emorragia, onestamente sì.

Sì, onestamente sì.

Ciò concordo, non c'è nessun dato in letteratura statisticamente significativo

sulla riduzione delle fistole, sulla emorragia potremmo discuterne,

ma qualcosa c'è sicuramente, come giustamente dice Domenico,

e noi per principio non la uso però.

Ok, poi ti pulisci per favore.

Sì, concordo anch'io con voi.

L'unica cosa è che sicuramente quando si rientra in una paziente

In cui abbiamo utilizzato su una sleeve dei rinforzi, non so se vi è mai capitato, a me mi è capitato 5-6 anni fa, forse anche di più, su una fistola precoce a 10 giorni trovare tutto fuso.

Cioè le aderenze che dà il SimGuard era veramente importante, cose che quando non lo usi l'ho riscontrato di meno, non so se è stata anche una vostra esperienza simile.

Sì certo, volevo chiederti, il primo colpo è sparato dalla destra del paziente, giusto?

Le faccio vedere prof

Noi praticamente spariamo sempre

Da quest'unico trocar

Da quest'unico trocar da 10

Che è sovra umbilicale

Quindi noi abbiamo il 10 sovra umbilicale

Accanto abbiamo l'ottico

Gira questa pinza per favore

Qui mettiamo l'ottico

Qui c'è la mia mano destra

In ipocondrio sinistro

E qui è l'epicastrio

Ok? È chiaro?

Sì, sì, sì, chiaro

Quindi io praticamente sparo sempre da qui, dalla parte sovrambericale, perché in modo che il concetto è quello di cercare di non reticolare, ma mantenersi sempre dritto, quindi mantenere questa linea di sezione.

concordo anche io preferisco che avendo trocar da 12 noi e di solito sposto io l'ottica e quindi

mi in modo tale che sia quasi sempre rettilineo che anche secondo me meno meno articoli meglio

è ok perfetto e se in linea guarda qua anche se poi chiaramente un pochino poi ci può giocare

con l'esperienza

ad esempio anche in questo caso

puoi dare pure

un piccolo colpo

un po' così

ti puoi aiutare a rimanere rettilineo

poi il concetto è sempre quello di cercare

di prendere sempre la grande curva

in maniera

cioè in modo da evitare

da fare troppo trazione

o posteriore o anteriore

ottimo

sì

cercare così anche per voi

insomma

Va bene per voi così? Vai, muovi il sondone, poi noi in scuola facciamo comunque muovere sempre il sondone perché di fatto questa sonda che noi abbiamo è una sonda da 36 ed è pure una sonda abbastanza morbida, quindi non stresso e non rimango troppo accostato.

Sì, anche noi, i risultati sono esattamente uguali.

quanto stai lontano dal piloro

perché stavo vedendo ultimamente

che si cerca

sempre più l'effetto campana

dall'esofago man mano che arrivi

al piloro si distanza sempre

di più, più che altro ha una sorta

di stivaletto

più che prenderlo

io diciamo mi regolo molto sulla forma

dello stomaco che trovo

nel senso non vado mai troppo a stressare

probabilmente starò

a un 5 cm

in questo momento

però vedo come mi cade il sondone

quando lo faccio mandar giù

però diciamo

come minimo sono dai 4 ai 5 cm

l'osservazione di domenico è interessantissima

perché ci sono degli stomaci

così a cascata

in cui l'andare troppo

verso l'altro alla fine ti fai un'angolatura

che veramente è complicata

e non ti esce

mai armonica

Per cui in quei casi lì secondo me ha ragione lui, segui la sonda e è un po' più lontano.

bariatrici, il rispetto delle norme post-operatorie è notevolmente importante perché chiaramente

ormai sulla sleeve abbiamo tutti i studi a lungo termine e si vede soprattutto con fattori

legati al BMI come il weight regain può essere molto importante in questo tipo di intervento

soprattutto nei pazienti che poi col passare del tempo switchano magari da una nutrizione

tipica pizza, pane e pasta

diventano sweet

quindi anche

questo stress nei confronti

del restringere a tutti

i costi nel momento in cui si determina

questo tipo di dinamica

alimentare chiaramente viene

a fallire

direi che hai fatto due cose importanti adesso

le creep che anch'io metto su tutta

la trancia e secondo

hai tirato un po' in giù lo stomaco

perché uno degli errori è quello di

continuare a spingerlo su e poi ti si

arriccia, bene?

Grazie, poi l'altra cosa che abbiamo fatto

è aver rimosso quel crotch

cioè, perché

spesso e volentieri qui

si può sfermare qualche piccola clip

e in quel caso

si può avere un miss in firing che può

essere fastidioso

Non è mai sotto?

Io sì

Muovi il sondone per favore

Anche voi le mostre si la fate poi mettendo le clip

lungo la linea di sezione noi sì uguale sì uguale anche noi qualche volta può capitare di utilizzare

la bipolare ma raramente insomma a me usare l'energia un po mi fa paura però giusto il

messaggio secondo me della bipolare mai chiaramente della monopolare per la diffusione che chiaramente

si può avere dell'energia lungo le clip e che quindi può provocare poi dispiaceri l'altra cosa

Mi è capitato una volta su un sanguinamento post-operatorio in cui ho messo delle clip e il sanguinava in alto all'aggiunzione e successivamente il controllo delle nostre è stato efficace,

Dopo 48 ore ho avuto un blu positivo nella zona dove avevo messo le clip, quindi un'altra volta che mi è capitato un sanguinamento lì su, in quel caso ho preferito fare un sovraggitto, è stato un caso che mi è capitato così, non voglio dire solo per dire un'esperienza che mi è capitata, però è chiaro che non vuole significare nulla, però talvolta può succedere.

secondo me l'importante è avere in mando tutte le armi

per cui se la clip non ti da

una sicurezza di posizionamento

puoi avere dei rischi

perché non fare un sopraggitto

se ti cambia nulla

assolutamente d'accordo

e poi questa cosa ci può anche stare

con il fatto come la predisposizione

del sanguinamento come predisponga

a una fistola perché di fatto

come la linea di sezione

non ha retto e quindi ti ha fatto sanguinare

probabilmente se quella

aumenta un po' di più può anche predisporre

una fistola non so cosa ne pensate di questo si fate il sovraggitto di

principio lungo tutta la trancia o no no no no no nemmeno noi che noi sono in

caso di necessità che dite va bene così o stringiamo un altro po muovi il

mi sembra che la fundectomia è completa

si

vai giù

ok

voi fate transito nel posto operatorio

si o no?

noi facciamo il blu di metilene intraoperatorio

cosa che voi so che non fate più

e poi facciamo il transito

ah è transito pure

e facciamo il transito

in seconda giornata

intraoperatoriamente abbiamo abbandonato

anche il blu

facciamo soltanto un blu di metilene

in seconda giornata

si è l'alternativa

io lo faccio, ti dico la verità

più che per evidenziare la fissura

per vedere se scarica bene

soprattutto per quello

sono d'accordo anch'io

che il gastrographin è soprattutto

per questo, cioè capire perché

quando vedi i transiti

di fatto vedi che proprio

il sistema è diverso a secondo delle caratteristiche

del paziente

ci sono pazienti che scaricano velocemente

e pazienti invece che hanno

invece in cui hanno

quasi un'insufficienza

magari lì a livello del

dell'ES oppure un ipertono

di fatto questa è una cosa su cui si dovrebbe

discutere cioè il fatto che

probabilmente nessuno di noi

studia bene il LES

prima di operare questi pazienti

intendi dire una manometria

da aggiungere per l'operatoria

intraoperatoria

pre-operatoria

pre-pre-pre

beh in realtà

prego prego

cioè noi a questo riguardo col professor Foschi

che è con me

è il mio consulente scientifico

stiamo facendo uno studio

abbiamo impostato adesso sulla misurazione

della pressione intraoperatoria

prima e dopo la sleeve

e durante l'intervento

vediamo un po' cosa salta fuori

ma verranno fuori cose molto interessanti

secondo me

sì, è una cosa che non costa poco

perché si usano delle sonde apposta

che costano 500 euro l'una

monouso, vabbè

però secondo me faremo 20 casi

e vediamo un po' come vanno

però secondo me è molto importante questa cosa

perché che se ne dica alla fine

e con tutte le critiche del caso

questo è l'intervento che viene eseguito

nel 70%

gli interventi italiani sono sleeve

è comunque un intervento

che ha creato una nuova malattia come il De Novo GERD, quindi non andare a studiare lì,

è una cosa che secondo me è giusta che venga fatta.

Sì, ci sono dei dati, non so se avete visto, c'è un evento, un webinar a dicembre della

Ipsos, non so se hai fatto caso, che parla dell'incidenza di tumori dopo chirurgia bariatrica.

Io ho guardato i dati preliminari, al primo posto c'è il bypass, con numeri bassissimi, però esiste. Sulla sleeve c'è tutto questo movimento in letteratura, sulla evoluzione del Barrett, quindi bisogna valutare veramente tutto.

quelli sono su 400 casi

quindi numeri non sicuramente basso

non so se vi è arrivato

ma vi arriverà

e c'è un preliminare

preferiamo lasciarci sempre un po' di spazio

si si non si sa

piuttosto che andare

rasi rasi così

si sono d'accordo

non so se siete d'accordo

ormai è la standardizzazione

un centimetro un centimetro e mezzo

Perfetto, io a questo punto farei il test, tiriamo un po' indietro il sondone, in realtà stresso ulteriormente la sezione gastrica, ovvero gli faccio il test al blu di metilene, quindi così gonfio lo stomaco, lo vado a disturbare ulteriormente,

e dopo il test

soprattutto senza il sondone

finisco di mettere

l'eclip in modo da avere anche un posizionamento

dell'eclip migliore

non so se siete d'accordo

noi invece

chiediamo aiuto

all'anestesista

di alzarsi un po' la pressione

e controlliamo le mostre

su più o meno 140 di massima

questo mi ero dimenticato di dirvelo

è una cosa che facciamo in automatico

è stata colpa mia che non l'ho precisato

Però il paziente in questo momento ha mi sembra sui 130-180, 130-180 di pressione.

Direi che è correttissima questa cosa, anzi è obbligatorio farlo.

Sì, è obbligatorio anche secondo noi. Vai.

Io mollerei.

E io ascolto chi ne sa più di me. Vai, fai aria. Ok, vai. Puoi aspirare.

Rimuoviamo uno. Facciamo controllare chiaramente le garzine.

Hai tolto il sondone?

senza aspirare, vai via senza aspirare però

ok, ok, ok

e adesso rimettiamo le altre clip

grazie

stiale, guarda, cioè non sanguina

appena vedi, tac, sangue

guarda è pazzesco

non c'è niente da fare

no, è 100%

l'altra cosa che noi anche diciamo

agli specializzanti, chiaramente non essendo un po'

universitario, è quello di sfruttare

anche la clippatrice come strumento di

trazione, cioè nel senso

una volta che metti la clip, utilizzarla

prepararti a mettere la prossima

perché come tutti sappiamo

in laparoscopia

meno tempo si perde, meglio è

una volta che hai questa visione cerchi di non perderla

fate un monitoraggio

della pressione post-operatoria

del dolore e quindi della pressione post-operatoria

sì, sì, il paziente rimane

tutti i nostri pazienti rimangono

in recovery room

quanto più o meno? Un'oretto e mezza

un'ora, un'ora e trenta

quindi si fa sia il dolore

che chiaramente la pressione post-operatoria

per evitare di avere scherzi poi in reparto

io ne metterei forse un'altra qui

singola, sì

noi stiamo, ti dico

quando torno al reparto

almeno per le prime 24-48 ore

stiamo iniziando a prescrivere

mezzo Lasix

o comunque mezzo Lasix per due

proprio per evitare i picchi pertenzivi

col dolore post-operatorio

poi per carità, paracetamolo

Per quanto riguarda invece se le parine e le clexane come vi comportate?

Così per curiosità, perché noi adesso inizieramo, in questo caso questa signora ha un quinto leiden

aveva fatto il clexane preoperatorio, però se no non lo facciamo fare

però valutiamo il paziente l'indomani mattina e in base al drenaggio decidiamo

e iniziamo la terapia

con flexane e

oseleparina

non so qual è il vostro atteggiamento

noi lo iniziamo

alla sera dell'intervento

ti devo dire

che però qualche sanguinamento

l'ho avuto

qualche sanguinamento l'abbiamo avuto

un per cento c'è

non so

Domenico cosa fate voi?

a Terni

ci regoliamo anche noi in base al drenaggio

e il giorno dopo iniziamo

con

almeno 6.000 di eparina

anche se in teoria dovremmo

prescrivere l'eparina a massimo

12 ore all'intervento chirurgico

e lo continuiamo

per circa un mese

più o meno dall'intervento

quindi

altre 3 settimane

insomma

20 giorni tutti ma anche un mese dopo l'intervento

peschiamo le calze antitrombo

questo si da subito

però l'eparina preoperatoria no

ok

utilizzate foot pump

in sedia intraoperatoria

noi si invece

noi abbiamo come diceva lui

anche noi le calze antitrombo

e 30 giorni di

di eparina postoperatoria

e invece

dica dica prof scusi l'ho interrotta

dica dica

quindi voi tutti le iniziate nelle 24 ore

successive praticamente

no, nelle prime diciamo la mattina

alle 8 valutiamo il paziente

e a quel punto iniziamo

questo è il nostro atteggiamento

chiudete i trocar?

solo questo da 10 perché ne abbiamo solo uno

noi no, noi non lo chiudiamo

io con la radiofrequenza

prendo e brucio

i due lati

si esatto

eh? è bestiale, si salda

sì sì esatto

infatti col collega avevamo pensato di

scherzando di farci un lavoro

perché insomma

visto che ci hanno fatto qualche scherzetto qualche volta

sulle mostre

allora abbiamo iniziato a coagulare sotto visione

tutti i tramiti di inserzione

e abbiamo visto effettivamente che la fascia

si chiude abbastanza bene

guarda

si salda

colpi e finita

cioè io da quando lo faccio

ne abbiamo avuti pochi

però anch'io chiudevo il 15

lo chiudevo, guarda non lo chiudo più

metto questo, finito

e devo dire che al momento non abbiamo avuto mai

problemi

una cosa che stiamo iniziando a fare

è mettere il troker sopra l'ombelicale

che noi utilizziamo per l'ottica

non precisamente sopra

l'ombelico ma appena impara

l'ombelicale sinistro

perché alcune volte

due o tre volte ci è capitato di entrare

nel ligamento

e ci ha dato problemi di sanguinamento

post-operatore

ci dico

io ho sempre a imparare

anche io, paramediano però mai mediano

si si, paramediano

sinistro

ok, ricontrollo adesso un attimo la trancia

ma metti il drannaggio?

no

lo mettiamo a tutti

anche se poi

è sempre poi la clinica

che ci ha riportato

eventualmente

a riportare il paziente

no no no però è sempre

lo troviamo utile

24 ore un buon annuncio

anche noi

più che altro lo mettiamo

in primis per il sanguinamento ma poi perché

in seconda giornata facendo il blu di medilene

ci evita il transito per cui preferiamo

metterlo in modo da evitare un'esigenza

se no non ti serve a nulla il blu

esatto

ritornando a parlare solo un attimo

del trocar da 10

il vero impatto che noi abbiamo avuto è soprattutto sul dolore post-operatorio

cioè noi avevamo dei re-ingressi di pazienti che riferivano forti dolori addominali

quando usavamo tre trocar da 10 per fare la sleeve

ma quando abbiamo ridotto a uno ma anche nel bypass che usiamo un solo trocar da 10

e questo non è più avvenuto

e diciamo soprattutto in dei centri ad alto volume così è un bel diciamo da un bel faticare in meno

secondo me va bene così voi che dite perfetta ok mettiamo un drenaggine andiamo solo app come vi

comportate follow up facciamo il primo controllo lo facciamo a sette giorni poi lo facciamo a un

a 3, a 6, 9, 12

il primo anno

e dobbiamo fare la manovra

questo per quanto riguarda

il follow up dell'eslip

ma diciamo di tutti i pazienti

noi abbiamo la fortuna

di avere

un reparto di medicina

dell'obesità

che segue tutti i nostri pazienti

dopo il primo mese post operatorio

cioè nel senso noi lo vediamo soprattutto

nel primo mese dove più probabili

sono eventualmente anche le complicanze

soprattutto nella sleeve, successivamente affidiamo i nostri pazienti alla medicina dell'obesità per il supporto nutrizionale, psicologico, eventualmente se ulteriormente serve, endocrinologico, quindi parametrare l'evoluzione sulle comorbidità, diabete, ipertensione, apnea notturna, quindi in questo senso siamo abbastanza fortunati.

Tirate un po' indietro il drenaggio

Protocollo

ERABS, sì o no?

Beh sì, certo

tutti i nostri pazienti

qualsiasi intervento fanno

rimangono, chiaramente se stanno bene

rimangono ricoverati 48 ore

cioè questa sliva domani mattina

ma anche il bypass che ha fatto

prima il dottor Ciccoritti

o il bypass che ha fatto

anche il professor Raffelli

loro domani fanno o il transito

quando non abbiamo a disposizione la radiologia perché talvolta ci sono dei turni e noi talvolta facciamo 3-4 sedute anche a settimana quindi non sempre abbiamo la radiologia a disposizione, invece del transito noi facciamo gastrografin e blu di metilene che riteniamo soprattutto importante nel bypass in modo che oltre al segno di non avere un blu positivo all'anastomosi gastro digiunale

ma abbiamo anche una canalizzazione precoce da parte del paziente che ci permette poi di dimetterlo con più serenità se questo avviene a 24 ore dall'intervento chirurgico.

Non so se sono stato chiaro in quello che ho detto.

A questo punto noi usciamo, facciamo sgonfiare un po', chiudiamo e abbiamo finito.

Se non ci sono altre domande io vi libero e vi ringrazio.