Umberto BRACALE Ernia Inguinale sinistra Sospetto di Ernia Inguinale destra Recidiva

Siete? Ci siete? Buongiorno, buongiorno da Roma.

Buongiorno. Allora, vedo che siete già...

Sì. Avete avuto problemi di collegamento? Sì.

Ci sentite? Sì. Voi ci sentite? Sì.

Buongiorno. Eccoci. Allora, scusate il ritardo.

No, prego, prego, non c'è problema. Noi ci siamo avviati perché poi, insomma...

Eh beh, certo.

Dovendo fare anche tre interventi con degli slot precisi, ho pensato di avviarmi.

Allora, innanzitutto buongiorno. Io direi di presentarvi innanzitutto il primo caso, il primo dei tre casi.

Chi è che lo presenta, per piacere? Ok, c'è la dottoressa Rossella che lo presenta.

Buongiorno a tutti. Il primo caso della giornata è un paciente maschio di 73 anni, BMI 25,5 con rischio di schizologico ASA3,

nega farmacologia e ex fumatore. In analisi una cardiopatia ischemica cronica in seguito a uno STEMI nel 2024, iperglicemia e dislipidemia.

Interventi chirurgici pregressi, un'ernioplastica inguinale destra con ascesso anteriore nel 2024.

Il paziente, dopo qualche mese dal primo intervento chirurgico, ci riferisce l'insorgenza, la comparsa di gonfiore e dolenzia in sede inguinale sinistra e lieve fastidio a destra, sede di pregresso intervento chirurgico.

effetto

onicografia dell'addome

completo nel febbraio 2025

che evidenzia una

ernguinale sinistra

ad impegno prevalentemente adiposo

con una porta erniaria

di circa 11 mm

e non si evidenziano altre

patologie addominali

inoltre effetto anche una

consulenza urologica perché ci riferisce

una disfunzione erettile

in seguito all'ernioplastica

fatta precedentemente a destra. La consulenza urologica è comunque negativa, non presenza

alterazioni patologiche e in prericovero effetti rexodoracei, salmio-matochimici e consulenza

cardiologica che escludono contraddicazioni all'intervento chirurgico. Pertanto facciamo

diagnosi di erne inguinale sinistra e sospetta erne inguinale destra recidiva e con l'intenzione

di esplorare entrambe le regioni inguinali, sia destra che sinistra, poniamo indicazione

per un intervento di erneoplastica transaddominale preperitoneale TAP, la paroscopica.

Grazie.

Grazie.

Allora, questo secondo me è un caso interessante per due ordini.

Sì, un po' particolare diciamo.

Un po' particolare, nel senso che è un paziente che, se facciamo vedere un attimo a destra, l'orificio inguinale a destra, questo paziente è venuto da me, a parte per una chiara e evidente ernia sinistra, ma è venuto da me anche per un dolore in sede inguinale a destra, un dolore saltuario che di fatto lo riferiva da subito dopo l'intervento.

E questo secondo me è quello che succede spessissimo, soprattutto in Italia, poiché vengono come vedete posizionati spesso questi plug di dimensioni abbastanza consistenti nell'orifizio inquinale.

Questi plug anche noi li usiamo a molto molto piccolo che ha un senso principalmente per dare un po' di fibrosi, invece nella mia esperienza mi è capitato varie volte di trovare dei plug come questo di dimensioni più grandi.

Questi danno un discomfort al paziente. L'anello inguinale è assolutamente integro e non ha nessun tipo di recidiva. Il paziente è rimasto scottato dal post-operatorio della prima ernia fatta con approccio anteriore.

mi ha chiesto proprio di poter essere trattato per via la paroscopica.

Le nostre indicazioni per l'approccio TAP sono normalmente la bilaterale,

ovviamente la recidiva dopo approccio anteriore e pazienti sportivi, giovani sportivi.

Lo fai anche monolaterale sui giovani sportivi?

Assolutamente sì.

Assolutamente sì, direi anche un po' confortato da quelli che sono i dati di due registri, la verità i due unici registri fatti come si deve in Europa che sono il registro tedesco e il registro svedese.

Se uno va ad analizzare questi registri si vede che ormai il trend dell'utilizzo dell'approccio TAP per l'ernia inguinale è in notevole aumento.

Certo, ma anche perché nel passato era confortato anche da motivi economici per i costi che oggi non ha più senso un discorso del genere in considerazione anche di tutto l'abbassamento dei costi.

c'è stato ed è fatto che ormai la laparoscopia e l'accesso principe al cavo addominale a destra

era stato quindi era stato operato presso altra sede e sapeva ed era descritto il posizionamento

del del plug ed era descritto sapevate non lo sapevo è stato operato un po di tempo fa non

non avevo la possibilità di trovare la cartella.

Diciamo che alle nostre latitudini la tecnica di trabucco è una tecnica molto utilizzata,

molti utilizzano il plug, che io diciamo in linea di principio non condanno,

però deve essere secondo me un plug di piccole dimensioni.

E' soprattutto un plug quantomeno fissato.

Esatto, questo ti volevo chiedere.

Spessissimo abbiamo trovato questi plug che migrano vicino alla vescica,

creando problemi

io ti dico personalmente

vabbè a parte che sono di Salerno

quindi conosco

quello scolare

mi sono formato a Napoli

e quindi conosco le abitudini

locali

non te lo devo dire

no però vabbè ora lavoro al nord

quindi

però io non può invece

non è una pratica

utilizzata

All'attitudine di più alte, quindi l'ho abbandonata personalmente anche perché spesso, come hai giustamente osservato, migrano questi plug e poi te li ritrovi soprattutto in vescica, appiccicati sul colon a sinistra.

Eh sì, ne abbiamo visti. Condivido l'atteggiamento che nella ricostruzione, in situazioni particolari dove ci devi ricostruire l'anello all'interno, però almeno fissarlo, poi servirà o non servirà, questo non lo sappiamo.

Senti invece una curiosità se l'avete indagata, perché avete segnalato in anamnesi la disfunzione rettile segnalata poster neoplastica destra, qualcuno è riuscito a dare una risposta?

ma così a titolo formativo non è stata una cosa strana insomma la cosa che diciamo che non è

anche qualche annetto quindi non è che infatti non è che poi è infatti però ha certo anche perché è

difficile da correlare quindi ok passiamo alla tecnica adesso che è preparato un ottimo flap

da dove parte con il flap peritoneale allora punti di re per lo facciamo anche per allora

Allora io penso che ci sono anche già dette, però è sempre meglio diciamo secondo me ripeterle.

Questo tipo di chirurgia è secondo me la chirurgia migliore per un giovane collega che deve iniziare, fare uno step da un intervento che secondo noi è solo demolitivo, ovviamente che è la colicistectomia e che è il primo intervento che si fa in laparoscopia, verso invece una chirurgia più complessa.

Questo perché per una serie di motivi, innanzitutto il fatto che è una chirurgia particolarmente anatomica, è necessario avere sempre sotto controllo i landmarks anatomici, che adesso vi illustrerò, e soprattutto è un tipo di chirurgia che prevede di fatto manovre di contrazione e controtrazione che in verità nella colicistectomia fai, ma fai comunque in maniera un po' limitata,

A parte lo sbandieramento della colicisti, per il resto fai ben poco. E poi c'è anche una fase in cui devi maneggiare una protesi, quindi impari a gestire all'interno della cavità addominale un corpo estraneo, di fatto.

e poi c'è la parte anche di sutura che è fondamentale per anche interventi come le colectomie destre

in cui c'è da poi eseguire un'anastomosi intracorporea.

Allora di fatto noi iniziamo con una incisione del flap peritoneale abbastanza alta.

Voi sapete che ci sono tre tipi di incisioni possibili.

Una prima incisione è quella che si può fare sul margine superiore dell'anello inguinale. In questo caso lo vedete, l'anello inguinale è particolarmente sdargato. Molti colleghi preferiscono partire da questa zona, quindi facendo un'incisione a questa altezza.

Loro devono inevitabilmente disegnare uno scollamento più prossimale, perché inevitabilmente devi avere un overlap di questa zona.

Invece noi preferiamo partire con quest'altro tipo di incisione, come fanno poi d'altronde molti colleghi, la maggior parte dei colleghi.

Una terzo tipo di incisione è l'incisione di Joelle Rouat che prevede di fatto anche un prolungamento in senso lento-auto-craniale dell'incisione, quindi verso l'alto.

questa serve

e mi è capitato di doverla utilizzare

per esempio nelle plurirecidive

quando purtroppo

si trovano e ci è capitato

tutta una serie di protesi

che sono state precedentemente messe

sempre con accesso anteriori

plug da una parte, plug dall'altra

e quindi si cerca di

isolare anche più

cranialmente

quello che è il

piano prevescicale e quindi andare

nel broker del box e quindi guadagnare maggiore spazio medialmente altrimenti è più che sufficiente

diciamo questa incisione che facciamo consigliamo di non farla particolarmente grande perché come

vedete io non l'avevo fatta di queste dimensioni ma di fatto con i movimenti di trazione e

controtrazione si va a slargare tende ad allargarsi certo voi fate la stessa lo stesso tipo di incisione

Sì, partendo più o meno dalla Spinelli a Cantero Superiore, venendo medialmente e mantenendosi con un adeguato overlap sul tetto dell'anello inguinal interno per i pericoli che hai appena diciamo enunciato e condivido personalmente.

Senti prima mi hai fatto la domanda e mi hai chiesto ma nei giovani sportivi anche la monolaterale perché tu forse preferisci solo le bilaterali?

No, no, proprio perché anche io, anzi io ti dico la verità, personalmente penso che, condivido tutto quello che hai detto, l'unica cosa è che come messaggio ai giovani di non pensare che questo sia un intervento banale, tra virgolette, perché in chirurgia di banale non c'è mai nulla.

Anzi è un intervento particolarmente insidioso dove secondo me ci vuole una certa expertise per poterlo affrontare perché comunque sia arrivi in zone anatomiche che devi conoscere bene e dove un danno per una patologia benigna può avere anche dei risvolti abbastanza pericolosi.

Tu hai fatto un'eccellente dissezione nell'area pubblica con un approfondimento nell'area della crura mortis, stai scollando tutti gli elementi, però non ci dimentichiamo, ma questo lo diciamo per scopo didattico, credo sia importante il nostro ruolo in questo momento, vedi lì si è nell'area del deferente, il signore ha 71 anni, d'accordo, però lì sotto ci sono i basiliaci.

Insomma, una serie di conoscenze anatomiche bisogna averle per affrontare questo tipo di patologia con l'approccio TAP.

Guarda sono perfettamente d'accordo nel senso che per me è un intervento, ti ripeto, proprio uno step nel fare il salto tra una chirurgia, chiamiamola di base anche se alcuni ecolicisti possono essere molto più complessi di una gastrectomia totale.

Ma comunque è tra una chirurgia diciamo di base e una chirurgia avanzata. Soprattutto perché come dicevi tu noi andiamo a lavorare vicino a delle strutture anatomicamente da tenere in debita considerazione per i problemi che si possono ovviamente avere.

Però secondo me con un giusto training, con un giusto tutoraggio è una tecnica che oggi un giovane chirurgo non può assolutamente non avere più nel proprio armamentario, altrimenti continueremo a vedere pluri recidive trattate sempre con accesso anteriore alla terza, la quarta, la quinta volta e non è possibile.

Certo. Anche perché, scusa, forse non ti ho risposto completamente prima, proprio in virtù di tutti questi discorsi io ritengo che le indicazioni debbano cambiare.

sai una volta ti ricordi

la bilaterale

la recidiva in caso di

patologia consensuale

tipico era con le cisti più

l'ernia anche monolaterale

adesso secondo me le indicazioni devono

cambiare, devono cambiare perché

anche la monolaterale

in determinate situazioni è

una diciamo

meritevole di un trattamento

per via la paroscopica secondo me

proprio per questo ti facevo la domanda

del giovane sportivo

Assolutamente, anche perché mettiamo protesi più generose, vanno a coprire tutti gli orifizi e quindi con un solo intervento tu vai a trattare non solo l'ernia inguinale, vai a trattare la crurale, la rotturatoria e quant'altro.

Senti, io qui mi fermerei onestamente perché mi pare che la discussione è un po' qui lateralmente, voglio dare una tasca un po' più larga e dopodiché posizioniamo la protesi.

Un'ultima domanda sulle indicazioni e le lingue inoscrotali, voi siete esperti ma le affrontate anche per via la paroscopica.

Ovviamente mi è capitato di farlo, in questo caso il suggerimento che io do è di utilizzare un artificio derivante dalla chirurgia open, che è la manovra di Oberdan, di fatto con la sezione del sacco che viene quindi lasciato all'interno dello scroto.

Questo fondamentalmente per diminuire il rischio che si possa avere un danno a livello vascolare del funicolo e quindi anche poi un'ortice. Ovviamente stiamo parlando di un paziente anziano che ha una voluminosa ernia inguinoscrotale, io l'approccio ancora assolutamente in approccio anteriore.

Anteriore, d'accordo

Allora

Ecco un altro consiglio sempre

che vedo che tu hai rispettato

di non incaponirsi

vedo che c'è il sigma

che ovviamente

non hai assolutamente toccato

appiccicato

al flap peritoneale

perché ho visto anche situazioni

in cui persone si sono incaponite

a staccare il sigma dal flap peritoneale

e poi creare dei danni sul flap

che dopo sono difficili da riparare e quindi come hai fatto benissimo tu qui

hai lasciato il sigma in santa pace nella sua sede e ti si è andato a fare

il flap indipendentemente dalla della sua posizione

assolutamente questo è un consiglio molto utile mai andare a rimuovere delle

aderenze preesistenti perché poi ti rovina il quello che il tuo flap e

certo e quindi bisogna tirare giù tutto compreso anche il colono che come è

e giustamente è fatto notare, a me è rimasto completamente adeso al peritoneo.

Allora, ce l'abbiamo un attimo per piacere, Vera?

Che tipo di rete utilizzate?

Allora, questa è una protesi in polipropileno, che ha un peso medio,

diciamo della Hernia Mesh.

Noi normalmente, devo dire la verità, utilizziamo o questo tipo di protesi,

oppure delle protesi presagomate, non ho particolari preferenze, l'unica differenza che ho nel gestire queste protesi è che in questo caso,

Quando le protesi non sono presagomate, quindi che non hanno un invito per la zona inguino-curale, fondamentalmente le fisso con la colla.

Invece nelle presagomate, che devo dire la verità, praticamente stanno su da sole, in quel caso non le fisso.

Ok. Io invece mi rendo la vita più difficile, utilizzo le Progrip che nella fase di posizionamento sono estremamente noiose, però quando poi...

Non ti ho sentito, scusami.

Io invece che sono masochista utilizzo le Progrip che sono self-adhering, che sono noiosissime da sistemare perché si appiccicano dappertutto, però la colla è un ottimo residuo.

Diciamo che le nuove, le recenti linee guida dell'European Energy Society ci dicono che questo tipo di protesi può anche non essere di fatto fissata per difetti che sono uno, numero due, L1, L2, M1, M2. Per difetti invece più grandi conviene di fatto fissarle.

Il messaggio fondamentale è scendere bene, avere l'overlap anche inferiore perché altrimenti slippa.

Come dicevi all'inizio, la tecnica dell'incisione immediatamente al di sopra del tetto, io la sconsiglio perché poi si tende ad avere scarso overlap cranialmente.

può succedere che slippa la protesi

e poi recidiva

l'ernia

diciamo quello che tu hai stressato è fondamentale

cioè questo punto

la protesi non deve assolutamente

fare uno slip

come dicevi tu

non deve essere piegata su se stessa

perché questa è una delle cause più frequenti

di recidiva

qui deve essere bene alloggiata

esatto e questo lo puoi ottenere

solo se scendi bene sotto il tubercolo

in modo tale che scivoli lì

però se vedi francamente anche questo tipo di protesi

sta

sì abbastanza

ho una discreta memoria

principalmente per un fatto ecco di

vederla visivamente

ben

anche l'occhio vuole la sua parte

esattamente

ok passiamo da questo lato

e dopodiché chiuderemo il flap

bene

come lo chiudi il flap?

scusa scusa pensavo passasse alla chiusura invece fai prima il lato destro e poi chiudi

tutto insieme o lo chiudi adesso no adesso lo chiudo perché il lato destro non farò niente

a questo paziente non ha di fatto per me quindi l'abbiamo esplorato la pressione è buona ok questa

Questa è una cosa che raccomando sempre, perché qui abbiamo dei piccolissimi vasi venosi e tra pressione dell'opremo peritoneo e pressione bassa, poi alla fine le mosse si devono essere pressoché percute.

Mi è capitato di dover operare un ammalato per un ematoma.

Hai fatto bene a dirlo, è un principio generale della laparoscopia che io adotto.

Comunque prima di abbandonare il campo io desufflo completamente e poi rinduco l'opneumo in modo tale da cercare di limitare questi eventi.

Come sono le immagini?

ottime

tu sei giovane

e quindi

giovane

e quindi

no

non giovane professionalmente

giovane anagraficamente

e quindi ovviamente

il V-Lock

io invece sai cosa faccio

fai già un loop

bravo

non lo vedo più bene

prima o poi mi dovrò convertire

pure io

però pure io sono partito così

vabbè ma è allenamento

anche quello fa tutto

training

anche quello

se ti devo dire una cosa su questi

fili barbed che secondo me

sono stata veramente un'innovazione

veramente molto utile

per chi fa chirurgia

mini-invasiva, però io ho avuto dei problemini, nel senso, e non sono ovviamente l'unico,

nel senso che bisogna coprirli bene. Infatti nella chirurgia, nell'anastomosi intracorporea

di colon destro, il secondo strato della chiusura dell'ol noi lo facciamo con un filo, un monofilamento.

Il primo strato con la barbed e il secondo con un monofilamento. Questo perché? Perché

Le piccole grappettine a volte possono creare delle aderenze con le anze, anche questo ci è successo e l'ammalato è stato necessario operarlo perché era di fatto occluso.

Sì, è un filo comodo, però bisogna anche saperlo maleggiare e avere queste piccole accortezze che hai appena descritto, sono note tecniche importanti comunque.

Io questo lo tengo così.

operare un ammalato e metterlo sul tavolo. Quindi anche una semplice geografia, tutto sommato, alla fine costa poco e ci supporta.

Tanto ormai del 90% dei casi arrivano già con l'epografia fatta.

Credo l'ultima nota interessante potrebbe essere, quindi lo chiedo a te prima di dirti quello che faremo,

è come chiudere gli accessi

nel senso se li chiudete

se li chiudi, quelli da 10

se non li chiudi perché c'è una grossa

attenzione in questo momento

a questo tipo di problema

soprattutto nei pazienti obesi dove c'è

un po' un'abitudine dei colleghi

della bariatrica a non chiuderli

a non chiuderli

e di fatto poi

il pilone è da lì

il buon Vincenzo

e di fatto

Però il problema ci sono, nel senso che se si è ammalati poi si tornano con i problemi di la parocella.

Infatti, proprio in virtù di quello che hai detto, ottima osservazione, non può venire un paziente per farsi operare di ernioplastica e poi dover ritornare perché c'è la parocella sui trocar.

Lo trovo assurdo, tu gli proponi un trattamento e gli causi poi un problema secondario. Io personalmente lascio aperti solo i trocar da 5, io li chiudo tutti da 10, qui penso avendo visto come hai infilato la protesi tu abbia messo due da 10, 12 e uno da 5 in sinistra, intuisco.

e e niente si fa il cappietto finale anche io faccio esattamente così col cappietto finale

lasciando pochissimo barbete si richiudo tutto io li chiudo personalmente con punti transfissi

sotto guida visiva il primo accesso che penso sia open a quello lì lo metto direttamente la sutura

Invece l'accesso laterale sotto guida visiva uso una specie di ago di reverden, un ago lungo e lo chiudo sotto guida visiva, la paroscopica con il punto transfisso a tutto spessore.

Voi invece che atteggiamento avete?

No, allora, io ho sempre chiuso quelli da 10, fino a poco tempo fa li chiudevo, mi dai il sistema e li chiudevo diciamo soltanto con la fascia anteriore, ovviamente repertandola attraverso la breccia che è stata fatta cutanea.

Adesso stiamo utilizzando questo sistema che è l'AFIS, che devo dirti la verità, al netto di quanto poi possa costare, è un sistema abbastanza efficace, abbastanza rapido e di fatto ci permette di chiudere a tutto spessore.

Questa è una cosa sulla quale si sta discutendo. Io faccio parte dell'European Energy Society, sono il segretario dei congressi, sono nel board dell'European Energy Society e tra i vari studi che si sta pensando di fare c'è grande attenzione sulla prevenzione della parocele su Trocar, perché di fatto è un problema sottostimato oggettivamente.

E poi è un problema trattarli, perché finché un laparocele su trocar come questa sede, in questa sede laterale, ok, ma quando cominciano a essere poi dei laparocelli di confine, anche sulla linea mediana, i pazienti grossi o pesi diventano un problema.

Se mi accendete la luce perché non vedo, ok.

Io faccio esattamente questo che hai fatto tu, però lo faccio tutto a mano.

però in particolare ovvio qui il paziente ora mi sembra con via mai accettabile, però questo sistema lo trovo particolarmente efficace e utile nell'obeso, nell'obeso sicuramente ha un vantaggio.

Ok, io direi che ci fermiamo, il programma prosegue con un intervento sempre di Ipom, di parete Ipom, in un paziente obeso, diabetico, e poi abbiamo un colon sinistro in una signora per un tumore.

Molto bene, complimenti veramente e ci vediamo tra poco. Grazie, complimenti a te e a tutta l'equipe.