JOVINE splenectomia videolaparoscopica

salve sono costanzo natale costanzo natale salve ciao ciao dimmi tutto avete sentito la

presentazione del caso no perché mi ha detto che la rifacciamo volentieri grazie per il microfono

accende su te la rifacciamo subito spegni il mio ora buongiorno il secondo caso che vi proponiamo

Il secondo caso che vi proponiamo riguarda una donna di 57 anni con un BMI di 22, affetta

da BPCO, una sindrome depressiva importante, un prolasso mitralico. Durante un'ecografia

fatta per altri motivi, reperto occasionale di neoformazione esplenica. Gli approfondimenti

TAC che ha fatto la signora ci danno una sospetta cisti del chinococco della milza.

Queste sono due immagini TAC, di una TAC fatta il 15 novembre, plurisettata, e l'intervento che proponiamo è una spaniectomia vidola paroscopica.

Passo la parola al professor Iovine.

Grazie.

Possiamo spegnere le luci? Grazie.

Allora, buongiorno, la presentazione l'avete vista?

Se la sentite mi pare veramente interessante.

Se volete vi facciamo vedere come è messo il paziente su chede cubito.

Sì.

facciamo una ripresa della sala

un attimino con un po' di luce

sembra di essere in penombra

accendi un po' di luce così facciamo vedere il paziente

com'è, in che posizione è

ok, il paziente è in questa posizione

tenete questo

allora, riesci a

no, hai preso di più la scialitica

si

ragazzi, non ci vuole la sala operatoria

la scialitica

oh, allontanati un po'

metti dritto il paziente

Sì, stai lontano e inquadra qui. Allora il paziente è sul decubito destro, a gambe aperte, diciamo sui 45 gradi, a gambe aperte perché io non so se riuscirò a farlo tutto dal lato destro del paziente o dovrò andare in mezzo alle gambe.

Il primo tre quarti è messo nell'ombelico, il secondo tre quarti è una scelta in questa sede, più o meno sarà una specie di semiluna dove li metteremo, però prima di mettere gli altri voglio vedere come ci potremmo organizzare dentro.

Io metterei adesso, data questa immagine, passerei all'introperatoria.

Sì, va bene.

Ok, così diamo la minza.

Questa è la lesione esplenica, non so se la vedete.

Vai pure in addome.

Si vede.

Perfetto, questa è la lesione esplenica, la vedete?

Si vede, si vede benissimo.

Allora, il fatto della diagnosi di cisti e chinococca è una diagnosi probabile,

ma sulla quale io ho qualche perplessità.

anticorpi negativi molto poco probabile sì anche per me è che è il motivo per cui l'approccio in

video poi magari mi sbaglierò ma l'idea è quella lì allora qui facciamo un'altra un altro tre

quarti qui al fianco di destra dai poi l'ultracision proviamo con due poi dopo ci attacchiamo l'altro

al fianco destro

scusa?

dico al fianco destro

l'ho messo al fianco destro

si vede che ho triangolazione con la telecamera in mezzo

capito?

ok

allora adesso

andiamo a staccare la milza

dal legamento

questa è un'aderenza posteriore

io però

se devo dire che vedo benissimo

uso quello io?

no

No, se me lo avvicini un po' quello lì preferisco per adesso, poi se ci spostiamo uso quell'altro.

Avendo fatto un intervento un po' grosso stamattina abbiamo pensato di farlo un po' più leggero nel pomeriggio,

se no saremmo arrivati lunghi per le riprese.

Fate uscire un po' di gas per favore, adesso vediamo dove mettere un aspiratore.

Allora, proviamo ad usare, aspetta Fede, io ho un microfono in bocca,

se mi vuoi parlare bisogna che non dici cose delicate.

Sì, sì, tu dici tutto quello che vuoi, io ti ascolto e poi ti faccio le domande.

andiamo a posizionare, questa è la milza, vedere qui sotto, scusa,

vieni un po' più vicino per favore, grazie.

Questi sono già i vasi brevi, no?

Sì, questi sono i vasi brevi, che si possono fare con questo che è l'A7 oppure una clip, adesso vediamo di che volume sono e decidiamo.

volevo mettere un altro tre quarti

perché volevo che qualcuno mi sospendesse la minza

e usasse l'aspiratore

proviamo da qua su

non è bene anche un 5

ma questo lo metterei proprio sotto xifoideo

qui guarda

perché metterlo qui a destra

dove potrebbe essere utile

per

potrebbe essere una scelta anche questa

provo a fartelo vedere da fuori

la semiluna

la semiluna è ombelico

sinistro e destro

abbiamo due chance

se lo metto qui in cima

ho il vantaggio di poter

accedere

perpendicolarmente

forse è giusto così

perché ho la sensazione che se lo metto

molto laterale qua, sì mi potrebbe essere

utile solo per sostenere la minza

ma non mi aiuta molto

io proverei a metterlo qui

un 5, perché secondo me non c'è una regola

fissa per i tre quarti

la poroscopia, questa è un'idea che mi sono

fatto negli anni

e condivido

adattarlo un po'

alle esigenze

del malato

della posizione certe volte

dai dritto

ok, dagli una

a Joan, a lei

adesso con le mani

con grande delicatezza

fammi passare di qua

tanto io

prendi qui, guarda, con grande delicatezza prendi qui

piano piano me la alzi così, guarda

bravissimo

dico anche a te quello che ho detto stamattina

io ho dei grandissimi collaboratori

tutti giovani, sono fortunato

ho specializzanti, ho due ragazzi

al tavolo con me

e la ferrista

tutte femmine

è giusto così ed è giusto che si dica

un genocidio

si insomma

volevo dire un genocidio ma invece era un gineceo

ma comunque

comunque le donne adesso c'è una marcia in più

si

non tutte

no ma dico tutte, ce l'hai tutte donne

quindi le tue tutte

ne ho molte, io ne ho molte, sono fortunato perché ne ho molte

ma parlavo di gente per

lavorare

non pensare ad altro

ce ne ho molte anche a caso

perché ne ho tre però

per lavorare sono veramente

sono brave, anche perché adesso in medicina

le donne sono il numero

il numero maggiore

vieni un po' indietro scusa

tieni tirata verso l'alto

la mista senza se è possibile romperla

allora

mi dai un passalaccino

cos'è questo?

hai un che tipo di clip mi vuoi dare la viola secondo me è piccola qui

vogliono loro tieni non mollare

adesso qui qui non mi sembra sia adesso vediamo se è obbligato vediamo se usare

una stapler o una una clip vediamo adesso non faccio dei danni potrei usare anche una

clip e adesso non faccio danni irreparabili prova a darmi una clip grande vediamo se c'è

parliamo cerchiamo subito le arterie così non si gonfia si sta già gonfiando diamoci

Aspettalo così, scusa, senza rompermi la vena.

Sembra più l'aspetto di un arcisti cioccolato, un ex ascesso, un ex ematoma organizzato.

L'aspetto di sopra, no, non vedo niente ragazzi, un po' più di...

Grazie.

boccuccia che assomigliava molto. Fai vedere? No, fai vedere nella mia, vediamo se si vede

bene. Questa sembrerebbe l'arteria. No? Boh? Sì, forse sì. Fermo, fermo, fermo. Sì.

Vieni dietro, dammi un altro clip allora. Questa è l'arteria, eccola qua. Come dice

la pubblicità, do is make one. Ok, adesso abbiamo un problema. Dove la mettiamo questa

si accettano i suggerimenti

dalla sala

fai vedere il legamento qua di dietro

lo abbiamo già fatto, è già liberato

allora il problema è

ah no, maledetto

sono stato io

ho staccato il vaso

dimmi

vi seguo, ditemi

pronto?

si, ditemi

si, non sentivo più

mi sento da capo

mi pare che è stato un pedunculo discretamente facile

insomma

molto, non volevo dirlo

non sembra brutto dirlo ma è veramente

molto facile, anzi

con legamento anche posteriore molto semplice

il problema adesso che sorge spontaneo

è da dove la faccio uscire

se faccio un funnestil

oppure faccio

uno svuotamento previo sacchetto

perché se fossi certo

che non è nechinococco la potrei svuotare

con previo sacchetto

Potrei anche appenderla all'esterno e svuotarla dall'esterno.

Dunque, vediamo un po'.

Si può allargare una ingissione, mettere in un sacchetto, aprire un pochino il sacchetto e pungerla.

Pensavo di farlo però con un sacchetto da 15, perché con i sacchetti che abbiamo noi non c'entra.

Il sacchetto da 15, ce l'hai?

C'è il sacchetto da 15, sì.

lo facciamo entrare da un tubo più piccolo

ma da un buco più piccolo

lo allarghiamo

facciamo così

mi dispiace se è stato troppo semplice

sono mortificato

non era nelle mie previsioni

ma sono contento lo stesso

chiaro

vorrei

dammi un bisturino

un secondo solo piccolino piccolino

e poi mi dai il sacchetto

tieni

dottore l'anestesia è sempre locale

anche lei

non si vuole smentire

anche voi avete anestesisti che prediligono

l'anestesia locale nelle vostre saloperatorie

si quando l'anestesia locale

la facciamo noi

è una cosa normale

invece noi l'anestesia locale la fanno gli anestesisti

perché la generale non la fanno mai

mi dai una

mi dai una spatolina

sai cosa volevo fare

volevo tagliare dentro

Se tu mi tieni così allargo un attimo la fascia, sto cercando di allargare da un buco, adesso dammi il sacchetto da 15, vediamo se riusciamo a prenderla tutta,

Speriamo, coprimi un po' che non esca il gas perché siamo molto vicini e quindi potrebbe uscire, aspetta un attimo, ecco, ok, andiamo a infilare, attenta, tieni questa scusa, grazie, ok, adesso, questo si stira qui, ok, tagliami lì, tagliamolo lì, dammi tre quarti, normale.

Adesso lo tiriamo fuori da qua, o da qui.

Grazie.

Voi non vedete ma stiamo facendo delle cose che è meglio che non vediate.

Ok, via.

Adesso sposta la telecamera là, così vediamo anche cosa c'è attaccato all'ombelico qui, scusa.

No, aspetta un secondino che lo prendo, poi switchi sulla telecamera, un secondo solo che lo prendo.

Fede fammi vedere per cortesia, una volta che l'ho preso e l'ho spinto via, per adesso non vedo molto, il gas ragazzi è aperto? Sì, è tutto sporco la telecamera, adesso guarda questa aderenza che c'era prima umbilicale, così già che ci siamo ci leviamo il pensiero, guarda se è solo un'aderenza,

questa

aspetta

staccala

ok

allora adesso lo prendo dall'ombelico

e lo faccio uscire dall'ombelico perché il taglio

è più

lo posso allargare un po' più facilmente

ecco fatto

adesso metti la scialitica

attento a questo

switcha sulla scialitica

drizza la telecamera se puoi, chiudete il gas

adesso

dammi, hai dell'acqua

dell'acqua aiutami no è dell'ipertonica scansa dei quivi ci usiamo l'ipertonica non si sa mai

lo puoi mettere un po più dritto così loro capiscono meglio ok anche volete vedi gli

infermieri che hanno sempre ragione loro sì sì ok se allora tutto uguale il mondo è uguale voglio

sì voglio che non esca se dovesse essere chi lo copia non facciamo delle stupidaggini ok questa

l'associazione ipertonica per quello che serve comunque sempre meglio di niente dammi una

dovresti restare dentro con una telecamera in modo tale che io e dammi una due clemmer qui

in che è filmata esterno ragazzi ma così non non vedete vabbè forse bisogna avvicinarsi un

poco ma dico questa manovra non non permette di inquinare la cavità addominale anche se

dovesse essere

lo so ma metti che spacchi il sacchetto

perché io

non si deve rompere

ah lo so io

però per quello ho messo dentro la telecamera

così da dentro

voi non lo vedete ma ho la telecamera accesa

col gas aperto in modo tale che da dentro

io riesca a vedere

qualora azzecchi la

ci vedi?

metti una

perché devo capire dove l'accesi

anche perché non è che

puoi tenere qui claudia grazie fate vedere dove la cisti questo sono io questa cosa verde che va

bene non la vedete ma non la vedete ma io sì allora dammi per favore però io non so dove

la cisti eccola qui eccolo qui ok dammi per favore un questo che aspira aspiratore no se

Sei tu Fede, mi stai schiacciando con la telecamera, non schiacciare troppo forte.

Sai che non ci arrivo con questo?

Aspetta, aspetta, aspetta.

Hai la punta gialla perché c'è lì Simone.

È un osso, non riesco, non riesco a bucarle, è un osso.

No, no, ma fate vedere fuori voi, non dentro.

No, loro vedono quello lì.

Ah ok, non riesco a bucarla, fammi sentire, è qua.

Questa non ce la faremo mai.

è che la parete della cisti è talmente calcifica che io ci sono intorno la strada dalla dalla

svizzera col dito una specie di lusti e nucleazione ma è un calcolo sembra addirittura bestiare

non ho mai visto una cosa così dura

fammi vedere se riesco a bucarlo

dai dammi questo qui

hai qualcosa di un pochettino più appuntito

tipo

eccolo qua

ecco aspira

e pus

dammi un tampone

e pus franco

come voleva si dimostrare

eh beh si

era improbabile che fosse un tiro a coppia

no ci stai chiedendo

due tac la davano per certa

vieni

leva l'aspiratore che faccio un tampone

del pus

Ok, tieni. Eccolo qua. Siamo dentro. Tu lo vedi da lì dentro? No, non vedi, eh?

No, non vedo.

Comunque la parte calcifica rimane veramente molto calcifica, la parte del pus.

Hai una forbice grossa, grossa e lunga? Aspira il pus. Aspira.

Come puoi vedere non si è mosso di uno. Nonostante l'abbiamo aspirato perché la parte rigida è...

guarda quanto è grande

così magari facciamo un taglietto

lo tiriamo fuori

continui ad aspirare

tieni scusa

dammi la forbice ancora grossa

stiamo lavorando in un buco di un centimetro

ho fatto un rumore da osso

ok

mi dai un paio di guanti puliti

e poi mi dai un bisturi

guardiamo il taglietto di un centimetro

sì un centimetro due

viene fuori

sì ma poi viene fuori

perché è molto dura

speravo che svuotandola si muovesse un po' ma non si muove

ok dai una spatola

metti questa

aspetta

ok

vediamo come siamo messi

qui

fai la stessa cosa di sopra scusa

tieni

tieni qui

no pare che se puoi

aspetta fammi vedere se ce la facciamo

ah è molto grossa

no

eh

è enorme

dammi una pizzanella

soprattutto è dura come veramente una

io ti posso levare la milza

morcellandola

ma questo osso non viene neanche così

qui dentro, dai spiro dentro

vai dentro alla mia

vedete cosa esce bianco

non so se riuscite a valutare

questo è il buco

vai dentro al buco lì

ormai la cisti è vuota

è dura come osso

questa è la milza che tolgo a pezzi

se lo possiamo permettere perché non è

un cancro e quindi si può

ovviamente

dare all'anatopatologo a pezzi

eh sì va bene

viene a ferrarla

con una cocker e tirarla

ah non viene

la milza sì

guarda questo è osso

guarda l'osso

vai in telecamera

ti faccio vedere dalla telecamera

che entro nella cisti

ci sei?

questo è l'aspetto da dentro

ecco a pezzi bisogna toglierla hai visto questa è la parete della ciste all'interno è un osso vedi

come sbattere contro l'osso dai un po' di pazienza dove c'era la clip che la giro se no

la prendiamo a taglio

posso tagliare l'osso con questa?

se ci arrivo poi con quella

senti che rumore che fa

preferisco governarla così

così non taglio il sacchetto se ci riesco

questo è un altro pezzo

la facilità dell'ilo

si è fatta

è qualcosa

bisogna soffrire

sennò... No, non viene Claudia, rassegnati. Io so che avrete tutti fretta, però non viene.

Fammi vedere, ci vuole un po' di pazienza. Ecco, la prendiamo a pezzi perché a pezzi la

portino via. Non voglio tagliare il sacchetto, non so se avete... Forse sai che è meglio una

Una pinzanella e una corte con i denti?

Dai, guarda.

Ecco bravo, tenici il sacchetto.

Non ti si apre a causa la sezione.

Guarda, è una cosa, guarda, vedi qua.

Guarda, vedete?

Eh, ho visto.

Sembra proprio una...

Dai.

Bisogna toglierli a pezzi così.

Eh sì.

Dai, tagliamo.

Eh?

un bel po'

forse se la tiriamo molto fuori

faccio anche di fatica a tagliare

se voi me la lasciate un po' dentro alla cavità

io faccio anche me la fatica a tagliarla

Madonna come siete brutali, sono donne ma sono forti, come tirano, ci siamo quasi, su, cambio guanti e parto rito.

E' vero, ci vuole la forza delle donne, ci vuole la loro forza.

Ok, cambia anche l'aspiratore, grazie, cambiamo i guanti, diamo un'occhiata dentro, io un drenaggino lo metterei piccolino, fino a domani almeno.

Poi la ferita mediana la chiudiamo con l'antibatterico così rischiamo meno di infettarsi.

No, non succede niente, perché è stato fatto tutto nel sacchetto, non succede niente.

Va bene, complimenti, grazie, tante tante vere cose, a presto, ciao, grazie, a domani, a domani, sì.