L. ALDRIGHETTI Epatectomia destra con linfadenectomia locoregionale

Ok, io comincerei a lavorare un po' Marco, così se no non prendiamo mai in gestione la situazione, vero?

Ecco, abbassiamo un po' il disturbo di fondo.

Buongiorno!

Buongiorno, buongiorno!

Ma l'erbocifico un attimino dovete aspettare, un attimino.

Grazie. Milano, San Raffaele, mi sentite?

Siamo collegati, sì. Bene, però nel frattempo possiamo allora salutare magari.

Sì, sì, sì, siamo collegati certamente, sì.

Ok, buongiorno a tutti, ben trovati a chi dei colleghi è connesso con la nostra sala operatoria,

siamo connessi dall'ospedale San Raffaele di Milano, chirurgia epatobiliare,

alla console c'è il prof Aldrighetti che a breve vi saluterà,

nel frattempo mi presento, io sono la dottoressa Ratti, sono una collaboratrice del prof

A breve vi introduco il caso. In sala operatoria oggi abbiamo, come vi dicevo, alla console il prof. Aldrighetti come primo operatore, al tavolo abbiamo il dottor Catena come strumentista Martina Bernazzani, la nostra anestesista è la dottoressa Reiniche e pian piano durante la giornata conosceremo anche il resto del personale di sala operatoria.

che è assolutamente fondamentale per gestire questa sala che come vedete è una sala oggi un po' con gesta di persone e di strumentario,

quindi diciamo che il funzionamento dell'equipe è assolutamente fondamentale.

Bene, ne approfitto per salutarvi, non so se avremo un moderatore o siccome ieri faremo esercizio di autodiscussione,

L'intervento chirurgico di oggi è una resezione epatica per via robotica, la dottoressa Ratti vi presenterà adesso il caso ed è prevista in realtà un'epatectomia a destra con approccio robotico.

Ecco, quindi lascerei, mentre cominciamo con i tempi preliminari, la dottoressa Ratti a presentare il caso, credo che si possa comunque tenere in cartouche il campo operatorio, poi discuteremo della posizione dei trocar, del tipo di strumentario. Prego, dottoressa.

Ok, allora come vi ha spoilerato il prof, l'intervento di oggi è un'epotectomia destra con l'infadenectomia oro-collegionale con approccio robotico.

Se andiamo alla slide successiva vi do i dettagli del caso, si tratta di una donna giovane di 51 anni con dei dati antropometrici che vedete riportati, quindi 57 kg di peso, 1,68 m di altezza e quindi un BMI assolutamente all'interno del range di normalità.

Dal punto di vista dell'anamnesi patologica abbiamo una malattia da reflusso, una storia di polmoniti ricorrenti, un'appendicectomia e una laparoscopia diagnostica precedente per escludere la presenza di endometriosi.

La paziente nel corso dell'estate del 2022 ha avuto un'infezione da covid, a seguito dell'infezione da covid ha eseguito poi degli esami matochimici di controllo in cui è risultato un incremento totalmente asintomatico e non precedentemente noto delle gamma gt.

Per cui ha eseguito un'ecografia dell'addome e successivamente un'attacca e una risonanza magnetica in quanto all'ecoaddome risultava presente una grossolana massa a carico dell'emifegato di destra poi confermata dall'attacca e dalla risonanza magnetica.

Abbiamo una massa principale di circa 9-10 cm di diametro in corrispondenza della porzione più caudale dell'emifegato di destra con due lesioni nodulari satelliti subito al di sopra di essa, descritta come compatibile con colangio carcinoma intrepatico.

La paziente peraltro ha anche un incremento della CA19-9 a 100-120, quindi questo conferma ulteriormente il dato di sospetto.

con il programma di eseguire un'epatectomia destra

la paziente ha anche eseguito uno studio volumetrico

sulla TAC che ha documentato un fegato residuo di sinistra del 40%

quindi al di sopra del limite di sicurezza

e come consuetudine e come da protocollo nel nostro centro

ha anche eseguito una valutazione della funzione epatica

attraverso la scintigrafia epatica sequenziale con mebrofenina

che ha documentato un valore di normalità, nel senso che a fronte di un cut-off di 2.69 la paziente mostra un 4 di funzione dell'emifiegato di sinistra, quindi largamente al di sopra dell'intervallo di tranquillità.

Ecco, vi faccio vedere la diagnostica preoperatoria. Chiedo per favore ai tecnici di darmi la possibilità di mostrarvi le immagini. Quando mi date l'ok, ok, perfetto.

Allora questa è la fase arteriosa dell'attack, vedete questa è la massa principale nella porzione più caudale dell'emifiegato di destra, lesione molto grossolana con al di sopra di essa due lesioni satelliti.

Dal punto di vista dell'anatomia arteriosa non abbiamo anomalie vascolari, abbiamo un ramo arterioso di destra che è quello che vi indico in questo momento che origina regolarmente dal tripode celiaco e un ramo di arteria epatica di sinistra che anche adesso origina completamente dall'arteria epatica.

quindi dal punto di vista arterioso non abbiamo anomalie vascolari.

Per quanto riguarda l'aspetto dell'assetto portale, anche qui l'anatomia è normale,

vedete un impegno importante, un contatto importante della lesione principale con l'asse portale di destra,

in particolare con l'asse per il settore ventrale di destra,

e un contatto meno importante ma comunque presente con l'asse del settore posteriore di destra.

Per quanto riguarda l'anatomia portale di sinistra ci troviamo di fronte ad un'anatomia normale.

Nella fase portale vi faccio vedere anche l'anatomia delle sovrepatiche.

abbiamo una sovraepatica mediana che è questa di calibro non marcatamente importante sicuramente

c'è un grosso ramo che è qui afferente alla vena sovraepatica mediana e che scarica l'ottavo

segmento quindi in previsione dell'epatettomia destra sicuramente questo ramo andrà sacrificato

abbiamo un'altrettanto piccola vena epatica di destra, in quanto se con attenzione guardiamo le scansioni più caudali,

vediamo che la paziente ha anche un grosso ramo epatico inferiore, che quindi drena parzialmente il sesto segmento.

Vi faccio notare in queste sequenze anche la dilatazione delle vie biliari, soprattutto del settore posteriore,

che è uno dei motivi che ci ha spinto ancora con più forza a dare l'indicazione di epatectomia destra.

Vi faccio vedere la volumetria, che viene calcolata come standard in tutti i pazienti che necessitano un'epatectomia maggiore.

Vediamo che i segmenti 2, 3 e 4 hanno una volumetria complessiva del 40%,

quindi al di sopra del limite di sicurezza, un piccolo primo segmento 2.2% e un dato come vi dicevo prima

scintigrafico di funzione normale, quindi diciamo che da questo punto di vista siamo in un intervallo di tranquillità.

Bene, grazie Francesca.

e poi un ulteriore elemento di ulteriore possibile complessità, paradossalmente è rappresentato dalle piccole dimensioni della paziente

che rendono potenzialmente più complessa la resezione.

Allora, qui vedete l'ilo su cui lavoreremo, paziente molto magra, l'ilo della colecisti,

Vedete si vede bene la via biliare, la vena cavale, la vena renale di destra, qui abbiamo alcuni linfonodi, ovviamente la linfodonectomia fa parte integrante della procedura e rappresenta anche un elemento importante che adesso decideremo se fare o prima o dopo la resezione.

Allora, l'intervento comincia ovviamente come prima cosa, direi che possiamo mettere sul braccio 3 per cortesia il Syncrosil, così abbiamo anche modo di affrontare un pochettino il tema dei supporti tecnologici.

La procedura inizia convenzionalmente sia per un intervento robotico sia per un intervento laparoscopico con la sezione del legamento rotondo e del legamento falciforme.

Ovviamente tra il beneficio, probabilmente devi mandarlo un po' più avanti, perfetto, ok, ok, tra il beneficio chiaramente la procedura, come ogni procedura diciamo di chirurgia mini-invasiva,

probabilmente l'ultimo nato di casa intuitive, quello che probabilmente più comincia ad

avvicinarsi alle esigenze della chirurgia epatica rispetto diciamo al device più classico che aveva

insomma delle dimensioni un pochettino più cospicue e soprattutto diciamo una forma anche

un po' meno adeguata della punta. Qui vedete che abbiamo invece uno strumento, come dire,

con una punta che certamente consente una versatilità diversa, quindi è uno strumento

a radiofrequenza, quindi vedete, ha la possibilità, vedete, di fare o esclusivamente coagulazione,

oppure di fare quello che si chiama ciclo completo in cui consente di coagulare e anche di tagliare.

Il taglio non è generato da una lama, da una lama fredda, ma di fatto dal passaggio di corrente,

ecco vedete come ci si muove in questo modo, un minimo di trazione è ovviamente indispensabile,

strumento certamente vedete molto molto valido molto veloce anche nel suo utilizzo allora dicevo

ci muoviamo come prima ma come prima manovra sezione abbiamo detto del legamento rotondo

e del legamento falciforme ci portiamo in questo modo ad aprire la confluenza sovraepatico cavale

Ecco vedete come cominciamo ad arrivare in una zona un pochettino più critica, abbiamo ovviamente sempre il quarto braccio, questo lo utilizziamo in questa fase, eccoci qua.

chiediamo una garzina che ci servirà per ridurre un pochettino, perfetto, quindi per comprimere un

po' e abbassare il fegato, riproducendo in questo modo una delle manovre più tradizionali della

della chirurgia epatica. Vena frenica che vi sto indicando ci dice esattamente dov'è

la vena sovraepatica di destra, quindi è un repere estremamente importante, vediamo

di passare davanti aprendo in questo modo il legamento coronarico di destra. Nel frattempo

Parliamo anche della tecnologia che oggi stiamo utilizzando, abbiamo detto in redazione che utilizza la piattaforma robotica, la domanda che viene ovviamente spontanea è perché, nel senso che ieri abbiamo fatto un intervento per via laparoscopica, oggi lo facciamo per via robotica.

La ragione è che la piattaforma, parliamo prima, direi diamo primi dati di letteratura perché poi ovviamente in una dimensione diciamo di medicina che aumenta progressivamente sempre di più i propri costi tecnologici è chiaro che non possiamo non considerare.

Cosa dice la letteratura? La letteratura sulla chirurgia epatica dice che i vantaggi dell'utilizzo della tecnica robotica si hanno nelle epatectomie maggiori, intese come epatectomia destra ed epatectomia destra allargata.

Non abbiamo ovviamente lavori prospettici, non abbiamo lavori prospettici randomizzati, anche se il nostro interesse forte in quest'ambito fa sì che ovviamente sia tra le cose che stiamo per avviare, però abbiamo degli importanti lavori retrospettivi che valutano questo tema.

Abbiamo un lavoro multistituzionale che formalmente ci deriva da Singapore e che affronta nello specifico questo tema.

Vedete un paziente molto piccolo, notate che esiste una fortissima interazione tra il chirurgo alla console

sol e il chirurgo al tavolo operatorio, questa volta disturba un po' i chirurghi in questa

loro idea di essere grandi attori e attori un po' esclusivi, però noi non la pensiamo

così ed è anche la base della nostra filosofia di lavoro nelle resezioni epatiche.

Tornando a noi, la letteratura ci dice che abbiamo effettivamente nelle epatectomie destre e nelle epatectomie destre allargate un vantaggio della tecnica robotica rispetto a quella laparoscopica.

Questo vantaggio è rappresentato dal minor sanguinamento, minore conversione e dalle conseguenze relative.

È chiaro che in questo studio, come in tutti gli studi che affrontano un po' questo tema, è evidente che se i pazienti hanno un rischio minore di essere convertiti,

è chiaro che hanno anche poi un decorso medio, cioè una decenza post operatoria media più

favorevole perché la loro popolazione non è impattata da quelli che sono andati in

conto a trasfusione. Allora chiederei adesso per cortesia, mettiamo la forbice a sostituire

del sincrosili in maniera tale che possiamo andare su una dissezione posteriore più rapida.

Il primo concetto è che nell'epatectomia destra e nell'epatectomia destra allargata

la retezione robotica determina un risparmio di conversione, un ridotto sanguinamento e

un vantaggio complessivo questo è un dato ripeto di letteratura retrospettiva ma parliamo di studi

condotti su migliaia di pazienti abbiamo anche un altro dato che deriva da uno studio che abbiamo

Abbiamo questa volta condotto in Italia unendo l'esperienza di diversi gruppi che dimostra

che nelle resezioni di maggiore complessità, e chiaramente quando parliamo di complessità

ecco che ritorna il tema dell'epatectomia destra, la resezione robotica riduce il rischio

della conversione riduce le perdite intraoperatorie e quindi porta ad un migliore outcome.

Questa è la ragione per la quale il nostro centro, che ha una tradizionale discreta esperienza

laparoscopica, si è rivolto con interesse alla piattaforma robotica, quindi con il desiderio

di usufruire di questa piattaforma proprio per quei pazienti che vanno incontro a procedure

che in linea di principio necessitano maggiormente della via di questo tipo di approccio.

Vedete che arriviamo qui posteriormente, stiamo vedendo il retroperitoneo, la tecnica che

noi utilizziamo per l'epatectomia destra è una tecnica di approccio anteriore per cui non vedrete

la preparazione, l'isolamento e il caricamento della vena sovraepatica di destra in questa fase

perché la riserviamo al completamento della transizione, è altrettanto importante però, dopo vi spiego le ragioni della nostra scelta di scuola,

E' altrettanto importante però fare una iniziale mobilizzazione dell'emifegato di destra in maniera tale soprattutto da poterlo avere nell'evento possibile sempre da considerare di un'indesiderata conversione,

Dicevo la possibilità di mobilizzare rapidamente il fegato comprimendolo su un'eventuale trancia di sezione che sta avendo un sanguinamento in corso mettendo agevolmente posteriormente la propria mano.

Quindi l'apertura di questa parte è sempre importante e non costituisce certo una violenza al concetto di approccio anteriore.

Vedete che pian pianino, questo sarà ovviamente poi comunque un tempo che verrà completato alla fine della transazione, però vedete questa iniziale incisione, vedete il surrene che viene abbassato.

Questo mi dà modo di affrontare un altro tema che è molto importante, poi lascerei un attimo la parola al dottore Saratti mentre noi passeremo poi alla fase dell'ILO.

dicevo un tema che mi è molto caro

è quello della visione

come dire immersiva

si magnifica la visione 3D

della robotica

però sappiamo che la visione 3D

è possibile anche

in laparoscopia

ciò che invece fa la differenza

che è ovviamente collegato alla visione 3D

è che

in robotica voi avete una visione

che viene detta immersiva, tradotto in una termine secondo me più comprensibile, è una visione panoramica

e questa è una differenza molto importante, veramente molto importante, che nasce dalla diversa modalità

di costruzione della visione 3D che il Da Vinci ha rispetto ad esempio agli strumentari laparoscopici,

cioè nei due visori affiancati attraverso cui il chirurgo alla console guarda, c'è sostanzialmente questa differenza nella visione 3D e la visione cosiddetta immersiva è di grandissima importanza,

di grandissima importanza, soprattutto in alcune fasi.

L'andremo a vedere nella visione ad esempio buona e valida della confluenza sovraepatico-cavale

quanto incide la visione immersiva.

Quindi abbiamo dei vantaggi prima di tutto documentati dagli studi,

questo credo che sia una cosa molto importante almeno per alcune tipologie di resezioni, questo credo che sia un passaggio da cogliere nel senso che ovviamente il tema del maggiore utilizzo di risorse rispetto al risultato che si ottiene è un tema che giustamente tiene alta l'attenzione

Ed è giusto che sia così, nel senso che l'allocazione delle risorse non può prescindere anche dal risultato.

Però abbiamo adesso dati della letteratura, quindi diciamo che rispetto forse ad un recente passato abbiamo oggi delle situazioni nelle quali sappiamo dai dati qual è il vantaggio che ci viene prodotto dall'utilizzo della tecnologia robotica.

Ecco, allora io lascerei un po' la parola alla dottoressa Ratti se abbiamo dei commenti da fare.

Ma allora, come lei diceva giustamente, ci sono dei vantaggi documentati ormai in letteratura

sull'utilizzo dell'approccio robotico per le resezioni epatiche maggiori e per l'epatectomia destra in particolare.

Abbiamo visto prima la documentazione radiologica di questa paziente, non siamo forse entrati nel dettaglio di quelli che sono gli elementi di difficoltà o almeno gli elementi da valutare nei pazienti candidati ad epatectomia destra con approccio mininvasivo,

che è un altro tema a cui negli ultimi anni ci siamo dedicati in modo particolare.

Nel senso che sappiamo tutti benissimo che l'epatectomia destra è un intervento tecnicamente complesso, esistono degli score validati in letteratura che ci permettono...

coronarico superiore, il surrene, la vena cava, la vena renale di destra, qui sotto

vedete il bombè del rene di destra, quindi questa è l'apertura che noi facciamo nell'approccio

ribadisco anteriore all'epatectomia destra.

Prego Francesca.

Grazie, no dicevo che ci sono tanti score disponibili in letteratura per calcolare la

complessità di una resezione epatica. Devo dire però che pazienti candidati ad epatectomia

destra cadono indipendentemente dallo score che viene utilizzato all'interno delle procedure

con un rate di complessità tecnica elevato, quindi di fatto un'epatectomia destra sappiamo

essere una procedura riservata ad un'expertise già acquisita in ambito meno invasivo. Quindi

Quindi volevo spendere due parole non tanto per discorra quanto per parlare di quelli che sono gli elementi di complessità specifici di un'epatectomia destra.

Quindi che cosa dobbiamo andare a guardare come elemento di preoccupazione o meno per i candidati all'epatectomia destra con approccio meno invasivo.

Abbiamo visto prima l'attack di questa paziente, abbiamo visto che l'asse portale di destra risulta particolarmente vicino alla lesione

e questa paziente oltretutto ha una vena porta di destra, come purtroppo spesso accade, abbastanza breve.

Questo è un elemento da guardare, nel senso che la lunghezza dell'asse portale di destra è oggettivamente un elemento di complessità.

Pazienti con una vena porta di destra sufficientemente lunga sono più facili da approcciare proprio perché si riesce a passare il vaso con un unico passaggio, mentre pazienti con una biforcazione ventrale dorsale precoce sono tecnicamente più complessi da approcciare, quindi sicuramente questo è un elemento da guardare e purtroppo l'anatomia di questa paziente non ci è particolarmente favorevole da questo punto di vista.

Il secondo elemento da valutare è quanto spesso è il primo segmento, quindi quanto il primo segmento nella sua porzione paracavale spinge anteriormente l'asse portale di destra.

Questa paziente non è epatopatica, non ha quindi un primo segmento paracavale particolarmente ben rappresentato, anzi è abbastanza sottile, quindi questo è un elemento invece favorevole.

Altri elementi da considerare sono la dimensione della lesione e qui siamo in un ambito non molto favorevole per quanto riguarda questo caso e poi la vicinanza con il confluente sovraepatico cavale e invece questa lesione risulta abbastanza lontana da esso.

Quindi li ripercorro un attimo perché effettivamente questi sono gli elementi che noi andiamo a valutare per dire ok questa è un'epatectomia destra fattibile in maniera diciamo con un buon rate di completamento per via invasiva oppure no.

lunghezza della vena porta di destra, spessore del primo segmento, dimensione della lesione e vicinanza o meno della lesione al confluente epatico-cavale.

Questi sono i criteri preoperatori che si devono andare a guardare sulla TAC per capire quanto ci troveremo di fronte ad un intervento tecnicamente complesso.

Abbiamo poi provato ad elaborare un vero e proprio score per calcolare il rischio di conversione nel campo dell'epatectomia destra, la paroscopica, non l'abbiamo ancora validato nell'ambito robotico, però ve lo racconto lo stesso perché magari può essere interessante.

In questo senso ad impattare negativamente sono le dimensioni della lesione, la confluenza all'asse sovraepatico cavale, la pregressa chemioterapia, la ridusorgere e l'epatopatia.

Quindi diciamo che andando a valutare questi cinque elementi, se tutti questi cinque elementi sono presenti o se ne sono presenti 4 su 5, il rischio di conversione dell'epatectomia destra si aggira attorno al 70%, quindi molto elevato.

Qualora invece questi elementi non siano presenti in maniera così rappresentata, il rischio di conversione è decisamente inferiore.

E questo ovviamente ci dà anche un'idea della complessità.

dire che magari chiedere alla dottoressa Ratti di andare a riverificare, nel senso non è

frequente vedere l'arteria epatica di destra avere questo tipo di decorso, vedete che sembra

avere un decorso anteriore rispetto alla via biliare e questo non è l'evento, diciamo

L'anatomia più frequente, non so se dottore Serati puoi verificare questo sull'attacca.

Nel frattempo che abbiamo questa informazione direi che apprezzate un altro aspetto, stiamo parlando sempre qui ovviamente, i vantaggi evidence based le abbiamo già detti, la letteratura, poi abbiamo i vantaggi invece manuali, tecnici che comunque non dimentichiamoci fanno parte della chirurgia.

vedete qui rappresentata chiaramente vedete strumento laparoscopico gestito dal chirurgo

al tavolo il dottor catena e strumento laparoscopico la differenza è qua la vedete

qui chiara nitida vedete come le manovre dello strumento laparoscopico sono inevitabilmente ad

ad esempio nel preparare questa struttura, si troverebbero, vedete, in una disposizione molto molto difficile,

mentre l'articolazione rende le cose molto molto diverse.

Ciò che di fatto accade è che la chirurgia laparoscopica fa sì che il chirurgo si sia adattato agli strumenti laparoscopici, quindi ha modificato la propria gestualità perché divenisse adeguata per l'approccio laparoscopico.

Con la chirurgia robotica, voi vedete che il chirurgo torna di fatto ad appropriarsi della sua gestualità tradizionale, potendo riprendere quei gesti che caratterizzano l'attività in chirurgia open.

Quindi questo credo che sia un vantaggio che viene percepito, ma secondo me non viene adeguatamente stressato, cioè non è solo una questione di articolazione, è una questione un po' più profonda,

Cioè di avere una tecnica nel quale il chirurgo ritrova e utilizza la sua gestualità più tipica rispetto ad una chirurgia nel quale il chirurgo inevitabilmente adatta a se stesso alle limitazioni date dalla strumentazione.

Quindi questo è forse un concetto più filosofico, ma capite di grande importanza nella scelta della tecnologia.

Allora, abbiamo qui dietro la diabiliare, la vedete, notate qui quanto breve è l'arteria cistica, chiederei al dottor Catena di mettere una clip in maniera tale da poter cominciare a dividere la colecisti.

Anatomisti, chiedo alla dottoressa Atti se ha avuto modo di riguardare l'anatomia.

Sì, sì, sì. Allora, l'anatomia è un'anatomia normale nel senso che l'epatica di destra origina dall'epatica propria, la paziente ha una biforcazione precoce in destra e sinistra.

Infatti è quello che si vede molto netto, vero?

E la destra passa anteriormente alla via biliare.

facendo un lungo loop

esattamente

vedete il reperto

intraoperatorio

ecco vedete qui che abbiamo sezionato

vedete un'arteria cistica

brevissima in realtà

probabilmente un po' breve

perché la posizione dell'arteria

che passa davanti alla via biliare

rende sempre

l'arteria cistica un pochettino più breve

questo come concetto generale

e poi un po' breve

forse perché anche qui abbiamo

vediamo per effetto della neoplasia un po' di coartazione, un po' di coartazione l'ilo, vedete la gestualità chiaramente come è diversa, guardate c'è il chirurgo al tavolo che mostra il suo expertise laparoscopico proprio in queste delicate trazioni,

che vedete fa con la pinza laparoscopica

però è ovvio che è la pinza laparoscopica

quindi vedete

la tipo di trazione

e le limitazioni che ha

bene, allora adesso andiamo a cercarci il dottocistico

ovviamente

nel corso dell'intervento affronteremo

anche quelli che sono

ritenuti

i limiti

della via

ecco vedete il dottocistico

lo prepariamo

Anche qui chiediamo una clip laparoscopica, qui cominciate anche a capire il concetto che in realtà non esiste una competizione, la tecnologia robotica è l'implementazione probabilmente definitiva,

Poi c'è una questione di diffusione, ci sono questioni che riguardano ovviamente l'aspetto dei costi,

però è certamente l'evoluzione definitiva della tecnologia laparoscopica.

Io credo che su questo sia difficile esprimere dei dubbi.

Bene, quindi abbiamo fatto adesso la sezione dell'ilo della colecisti, non toglieremo la colecisti per una serie di ragioni,

Prima di tutto in questo caso oncologiche, perché vedete che la colecista è comunque coinvolta dalla malattia, ma non la toglieremo in generale, non l'avremo tolta in generale anche per ragioni tecniche,

nel senso che pensiamo che sia molto più utile tenere la colecisti in sede

consentendo poi di fare una trazione qualora sia necessaria nelle diverse fasi di intervento.

Quindi sostanzialmente ciò che noi facciamo di principio è che sezioniamo il peduncolo della colecisti

e poi procediamo a rimuovere la colecisti con il pezzo operatorio quando riteniamo sia necessario.

La linfadenectomia la svolgeremo in realtà a termine della procedura, questo anche a beneficio di chi è collegato,

nel senso che la parte ovviamente più cruciale dell'intervento consiste nella resezione epatica

e quindi pensiamo di dare maggiore agio a chi magari ha tempi meno ampi per restare collegato

di prendere subito visione della parte più importante della procedura.

allora prepariamo l'arteria

un attimo interessante questa certamente

ecco, mentre facciamo queste manovre affronto volentieri un altro punto

che è quello del feedback

sapete che attualmente non c'è un feedback tattile

ma è, devo dire, sorprendente

il feedback visivo che nasce a brevissima distanza di tempo dall'aver iniziato a utilizzare

questo tipo di tecnologia. Dopo breve si ha una chiara percezione di avere realmente,

di percepire l'attrazione che si sta esercitando su tessuti, anche come vedete insomma su tessuti

relativamente delicati per cui si possono fare buone trazioni senza per questo provocare danni

vedete sui vasi vedete la preparazione dell'arteria epatica di destra che è bene la

carichiamo su una fettuccia quindi chiedo di poter avere una fettuccia rossa allora trocar

troca vedete vedete la come dire la in qualche modo la sinergia che è necessaria tra diciamo

il chirurgo alla console il chirurgo al tavolo guardate avete visto arrivare immediatamente le

clip per chiudere la loop che abbiamo posizionato sull'arteria benissimo adesso andiamo a mettere

una seconda certo di protocollo mettiamo sempre una seconda clip quindi veramente

vedete spettacolare allora ovviamente adesso dobbiamo puntare alla vena porta vediamo se

riesco ecco un po vedete più di trazione sulla ovviamente se selezioniamo l'arteria diventa

tutto molto più facile però il nostro piacere era come dire di condividere con voi un po' tutti i

passaggi diciamo anche quelli da considerare un pochettino più prudenti no? direi che possiamo

un attimo pulire la telecamera allora fino adesso non abbiamo avuto bisogno di come dire di aspirare

molto, per cui non abbiamo parlato dei sistemi di insufflazione e di aspirazione che in chirurgia

epatica sono molto importanti, perché andrete a vedere poi nella transizione come noi tendiamo

ad utilizzare un approccio combinato, quello che chiamiamo approccio RoboLap, quindi è

E' chiaro che in questo approccio combinato vuol dire che ci sono momenti in cui abbiamo contemporaneamente presenti all'interno del campo operatorio il disettore ultrasuoni, l'aspiratore e quindi è ovvio che accade non infrequentemente di avere un crollo abbastanza improvviso,

di un crollo di ceo abbastanza improvviso di premo peritoneo e in questo caso oggi useremo

quello che probabilmente è attualmente lo strumento migliore per mantenere costante

e valido un premo peritoneo durante tutto il tempo della resezione, di questo poi avremo

modo meglio di parlarne durante l'intervento. Allora, teniamo a mente, questo abbiamo detto

è la via biliare, cerchiamo di guadagnare un po' di spazio perché chiaramente un po'

la massa lì, un po' la via biliare, abbiamo un po' di fastidio ad andare sul piano portale

posteriore, in effetti è un punto che non so se ha affrontato la dottoressa Natti, è

è quella della biforcazione portale, nel senso che noi pensiamo che non sarà necessario rimuovere la confluenza,

aspetta, forse con la fettuccia, Marco?

La confluenza biliare, diceva.

Sì, esatto, se vuoi un po' affrontare questo tema, perché ne abbiamo discusso questa mattina tra noi.

Andiamo un po'?

Sì, però effettivamente non abbiamo ancora parlato, nel senso che come vedevamo prima sulla TAC, la paziente ha sicuramente una retrodilatazione delle vie biliari di destra, legata alla presenza della massa, che comunque è molto vicina anche al CAREFUR.

Quindi, diciamo che per il tipo di neoplasia che è, quindi un colangio carcinoma intrepatico, non è richiesto di default una resezione di Carrefour. Non è totalmente escludibile che per motivi di radicalità, in questo caso, per motivi di vicinanza, saremo costretti a rimuoverla.

Esatto, quindi insomma ci muoviamo anche tenendo conto di questo aspetto, ecco vedete la vena porta che cominciamo a riconoscere direi abbastanza agevolmente, vedete come piano sottostante il piano dell'arteria, il piano della via biliare, ecco accediamo al piano portale,

Dovremo andare ovviamente a vedere, questo lo mandiamo comunque come tessuto linfatico della stazione 12, eccoci, dicevo affronteremo poi la linfadenectomia in maniera più strutturata dopo così poter come dire ottimizzare la presenza magari anche dei colleghi collegati con minore tempo a disposizione.

Ovviamente cominciamo comunque a farci spazio, lo vedete, questo lo mandiamo addirittura giù subito, tessuto linfo adiposo, stazione 12, perfetto, abbiamo questi linfonodi invece sotto che cominciano, vedete, a emergere, che sono appartenenti alla stazione 13, vedete, perché sono disposti posteriormente al duodeno e anteriormente alla vena cava.

La linfadenectomia della stazione 13 non è parte integrante della linfadenectomia richiesta per la chirurgia del colangio carcinoma intrepatico, però pensiamo sia sempre buona norma quando vi sono degli elementi che ne fanno ipotizzare l'esistenza.

Ecco vedete che cominciamo a pulire un po' la nostra vena porta, sempre prestare molta attenzione perché a volte la biforcazione portale è decisamente più in alto di quello che si possa pensare, guadagniamo tutto lo spazio possibile, ecco mobilizzando l'arteria il più possibile.

vediamo la via biliare vedete che tende ad andare a questo punto ovviamente ecco qui verso lì lo

la vedete qui indicata adesso chiederei dobbiamo vedere evidentemente dov'è l'origine della vena

la biforcazione della vena porta destra dal suo ingresso diciamo anteriormente al processo caudato

o nono segmento di solito se ne dovrebbe anche vedere già un primo ramo ovviamente tutto è

molto più come dire sfumato in situazioni come queste dove abbiamo una malattia che in qualche

In qualche modo modifica i rapporti anatomici, in più in questo caso un po' l'arteria ci disturba ulteriormente nella sua posizione, imponendoci però di procedere, certamente con cautela, però questa è la via da seguire.

Questo ripeto sempre un po' col desiderio di evitare di sezionare immediatamente l'arteria. Saliamo ovviamente sempre di più, cerchiamo di portarci molto in alto per capire dove nasce la nostra vena porta destra.

considerando la sua posizione

forse ecco ci può essere

d'aiuto paradossalmente

una manovra piuttosto anomala

normalmente non

si riesce, non si fa

una manovra in cui in realtà

lateralizziamo

l'arteria epatica di destra

invece che

sospenderla

dicevo situazione anomala

ecco però vedete

quanto spazio guadagniamo

spostando a questo punto lateralmente l'arteria un'altra cosa che mi fa piacere come dire notare

insieme a voi è il fatto che tendiamo avete visto a essere piuttosto conservativi rispetto ad azioni

sui sulla via biliare principale pensiamo che questo sia come dire abbastanza importante per

per magari ridurre ogni tipo di possibile lesione o alterazione della perfusione della vitalità della via biliare principale.

Poi chiaramente in un caso come questo sarà un po' inevitabile andare a lavorare proprio sulla confluenza,

però cerchiamo di, come dire, essere conservativi in maniera tale da rispettare sempre quello che può essere il confine anatomico.

Ecco, vedete che saliamo pian pianino, lì vediamo, ecco, adesso vediamo sopra molto in alto la biforcazione,

è chiaro che la massa un po' ce la comprime, no?

vediamo se riusciamo a trovare un'esposizione diversa perché non è facile trovare abbastanza

qua avrei bisogno per cortesia magari di toccare un attimo quindi metterei un attimo la maryland

per favore al posto magari della forbice perché vedo bene dove devo coagulare diamo una toccata

così non siamo disturbati, eccoci, vedete come a volte basta un piccolo tocco a sistemare,

saliamo, saliamo, cerchiamo, ok, mi sembra di cominciare un po' a intravedere, no? Vedete

la via biliare dove va? Ed è abbastanza ragionevole che qualche difficoltà l'avremo, eh, sul

capiremo se è necessario togliere la confluenza biliare, esiste una scuola di pensiero prevalente

diciamo nelle scuole orientali secondo cui entrano a distanza, ok mettiamo per favore le forbici al

posto della merida, una distanza dicevo di tre centimetri dalla confluenza biliare ogni colangio

carcinoma andrebbe gestito come perilare, quindi necessitando la demoluzione della confluenza,

diciamo che questo a noi lascia qualche perplessità, primo perché non c'è un dato di letteratura

che dica o documenti questo reale vantaggio in maniera scientifica, sia perché non dimentichiamoci

che la chirurgia del colangio carcinoma per ilare è una chirurgia importante, una chirurgia

di complicanze, è uscito l'anno scorso uno studio sostanzialmente globale, arruolava

mi pare 30-35 centri, chiedo poi a altre serate magari di darvi maggiori dettagli, che stabiliva

i benchmark di riferimento, ovvero quale è il rischio atteso, vedete che qui abbiamo

quello che è il rischio di mortalità post operatoria dei pazienti migliori, attenzione

Non dei pazienti più complessi e questo rischio di mortalità per l'epatectomia destra è al 13%, corregimi dottore Serati se sbaglio, e questo vuol dire che nel momento in cui noi aggiungiamo la resezione di confluenza biliare ad un'epatectomia destra per colangio carcinoma,

Noi aggiungiamo circa un 12% di rischio di mortalità, considerando che i rischi di mortalità per un'epatectomia maggiore e per un colangio intrepatico sono all'1-2%.

Ecco allora capite che dobbiamo essere molto attenti nel bilanciare quello che può essere il possibile beneficio oncologico con la morbilità aggiuntiva che noi andiamo a dare al paziente e che per quanto noi di solito facciamo finta di dimenticare esiste ed è ineluttabile anche nei centri di maggiore esperienza.

Qui vedete che abbiamo appunto una vena porta un pochettino breve, eccoci, bene, ecco vedete il primo ramo che vi citavo, lo vedete lì sotto, se mi rimetti dentro un attimo la forbice, poi vedremo come comportarci,

probabilmente è chiaro che selezionando l'arteria diventerà più facile

però se vogliamo procedere in maniera accademica

allora sarà necessario clampare arteria e vena porta

per poter somministrare il verde di endocianina e studiare la demarcazione

e quindi in quest'ottica è ovvio chiaramente che dobbiamo utilizzare un po' uno strumento

diverso, ecco, vedete qui che vediamo molto bene la vena porta di destra, direi che si

vede in maniera a questo punto molto nitida, vedete la sinistra, la destra, la destra molto

corta, questo lo sappiamo, cerchiamo di portarci dietro, ecco questo è un momento molto importante,

Perché è un momento importante? Perché questo è un momento in cui, mi metti dentro per cortesia Marco la Maryland, questo è un momento in cui il nostro feedback che abbiamo detto è diventato un feedback, questo dovresti per favore tirarlo, il nostro feedback che abbiamo detto è diventato un feedback visivo, non c'è più.

questo è un punto molto importante cioè le manovre che noi facciamo senza vedere la punta dello

per par condicio nel senso che abbiamo messo una rossa ecco entriamo se riusciamo adesso

non faccio fatica a vedere ho preso fantastico voilà quindi ricordate molto il concetto del

feedback visivo è perché voi pensate dopo un po di sentire invece non sentite ok a questo

punto noi mettiamo le nostre clip ok adesso vediamo bene il nostro peduncolo vediamo

l'arteria epatica di destra vediamo la vena porta di destra va bene quindi adesso chiederei due

bulldog uno lo metterei sulla vena porta a destra francesca tutto bene sì a dono

if you want to to ask louis it everything is ok and pensiero non prendere dentro perché secondo

me così non si è chiuso bene sai tra più e più più prossimale se lì ok perfetto e adesso possiamo

Possiamo mettere un bulldog sull'arteria, a questo punto potremmo chiedere alla dottoressa Raniche, che è la nostra anestesista di riferimento, se vuole somministrare il verde di endocianina.

Ok, e prepariamo anche, allora a questo punto sotto visione ovviamente, la paziente è piccola quindi attenzione sempre a muovere gli strumenti, lasciamo cadere il fegato e cerchiamo di capire se e cosa andrà a demarcarsi.

chiedo anche nel frattempo alla dottoressa Ratti poi di sapere anche qualche dato sulla volumetria

ok, nessun problema

allora direi, cosa possiamo fare adesso?

io direi, sì grazie

bene, allora io direi che possiamo anche andare a questo punto a vedere ecograficamente

perché il dato ecografico secondo me sarà molto importante

Quindi chiederei per cortesia di poter togliere l'HDE e di mettere la Prograsp sul braccio 1.

Ecco, chiederei di sapere il dato di volumetria.

Sì, lo vedevamo prima insieme ai colleghi collegati.

Allora, la paziente ha un volume dell'emifegato di sinistra, quindi dell'emifegato residuo, che è del 40.5%.

Quindi assolutamente sufficiente con un dato scintigrafico di 4.5, quindi altrettanto molto buono.

Stiamo parlando di emifegato, quindi stiamo parlando di una resezione che preserva il quarto segmento.

Sì. Ora io ho delle perplessità, certamente il quarto segmento anteriore vedete che ha un chiaro coinvolgimento nella malattia, no? Allora chiederei a te i dati di volumetria del quarto alto e basso. Esatto. Ok, il quarto basso è 4%, il quarto alto vado a rivederlo.

Ok, nel frattempo qui vediamo molto bene, si vede? Ah ok, perfetto. Vedete che vedete molto bene il decorso della vena sovraepatica mediana, vedete che lo possiamo seguire in maniera abbastanza chiara, in maniera nitida, ok?

Ok, quindi lo segniamo addirittura chiaramente, questo ci servirà moltissimo, questo ci servirà davvero molto, vedete qui dirigersi alla vena cava, vedete anche la sovraepatica di sinistra, facciamo il doppler Marco.

Marco chiederei se è possibile di ridurre un pochettino il pneumo a 8 e di mettere una quota di pip perché così possiamo insieme vedere quello che è un dettaglio tecnico credo interessante cioè il fatto che vedrete tecnicamente, togliamo un attimo Marco per favore, ecco quanto siamo adesso di pip?

10

Vedete l'avena cava che prima praticamente non era visibile, ho perso la sonda, vado a recuperarla, eccoci qua, ecco guardate com'è molto più evidente l'avena rispetto a prima come conseguenza di quello che vi dicevo,

Cioè evidentemente la riduzione del primo peritoneo chiaramente viene a determinare una dilatazione insieme alla... ecco guardate come si vede bene, qui abbiamo anche un buon bordo rispetto alla malattia, è molto evidente, vedete?

quindi è corretto risalvare il quarto segmento, o poi magari delle perplessità rispetto alla nostra possibilità di salvare il quarto anteriore, che vedo invece molto meno probabile,

però è anche vero che generalmente ciò che accade è che più o meno in questo punto

la vena sovraepatica si divide già perché è chiaro che noi qui, è evidente questo è la palissiano

noi dobbiamo scendere in questa direzione

quindi quello che potrebbe essere forse un approccio dal punto di vista nostro corretto

Dal punto di vista del volume il quarto segmento in totale è 12%, suddiviso in 4% di quarto basso e 8% di quarto alto.

Allora io direi che possiamo togliere la sonda, quindi sostanzialmente, se ho ben capito, il secondo terzo quanto è?

Il secondo terzo è 28, perché 40 meno 12 fa 28.

40 meno 12 fa 28, ma me lo faccia controllare perché in matematica non sono mai stata brava, si fa 28.

Quindi diciamo che noi preservando il quarto craniale saremmo in grado di preservare un 8% che ci sposta in maniera più nitida verso un'area di sicurezza.

Per cui io credo che quella che è la nostra strategia sarà di resecare il quarto, purtroppo abbiamo già fatto l'indocianina, vedete dov'è la demarcazione qua, in realtà abbiamo anche un po' di opacizzazione, abbiamo parecchia diffusione dell'indocianina.

evidentemente qui abbiamo un importante disturbo di flusso vedete che abbiamo una quota di malattia

che si dispone al confine vedete tra l'ottavo e queste forse l'immagine più chiara vedete che

abbiamo una quota qui che dal punto di vista vascolare si pone un po al confine sappiamo

però che la sollevatica mediana è qui quindi noi scendiamo in questa direzione e poi gireremo

a eliminare il segmento 4 anteriore va bene direi che a questo punto noi possiamo cominciare

a prepararci per la resezione allora io direi se siete d'accordo che possiamo certamente sezionare

l'arteria quindi riposizionerei per ora o anzi forse in questo momento va bene sto pensando di

iniziare con la transizione in questo punto per andare a legare anatomicamente il ramo per il

quarto anteriore no giusto c'è d'accordo no marco sto parlando con il dottor catena che ricordo è

il chirurgo al tavolo allora io farei in questo modo esatto allora prima di iniziare la transizione

dobbiamo certamente sezionare l'arteria

o dico possiamo anche l'arteria

allora riposizioniamo

è possibile secondo me

che se noi adesso passiamo per favore

se noi passiamo per cortesia

ottica nel braccio 3

cadie nel braccio 2

meriland nel braccio 4

direi Marco se tu sei d'accordo

potremmo fare un clampaggio intracorpore

a questo punto perché mi sembra

che sia una situazione

anatomica

che mi pare

la Prograsp la lasciamo lì dov'è

la lasciamo lì dov'è la Prograsp

nel frattempo non so Francesca

se vuoi approfondire

degli argomenti

degli elementi

ecco vedete

vedete anche molto bene le immagini esterne

allora

direi bene a questo punto manovra di pringle manovra di pringle abbiamo spostato la camera

in una posizione un po anomala ma perché penso di lasciarla lì anche per iniziare la transizione

parenchimale quindi mi va bene posizionata in quel punto allora dicevo marco cosa dici

sezioniamo addirittura l'arteria forse sì allora direi che possiamo mettere qui gli

Francesca, se per lei va bene, volevo un attimo parlare di quelli che sono i possibili usi del verde d'indocianina in chirurgia medinvasiva e in chirurgia robotica nello specifico, nel senso che da quando abbiamo acquisito la piattaforma robotica, devo dire che noi facciamo...

Francesca, per favore, spiegami anche questo concetto del bulldoggo dopo l'emoloc, a Luis.

ok ok allora adesso possiamo direi tagliare non so se sei di direzione giusta marco non è mica

tanto però vero tutto per risparmiare la forbice allora guarda dai mettiamo dentro la forbice nel

perché abbiamo detto

non ci piace

lavorarci sopra

quando è così corta

abbiamo deciso

l'editazione c'è sempre

per noi almeno

se andare

su una

via intra o extra

corporea

Milano mi sentite?

Pronto Milano?

Mi sentite?

Mi sentite?

Sì!

Pronto?

Professore? Sì, io sento bene. Può alzare poco poco questo microfono il tecnico di Milano, gentilmente? Il microfono del professore?

Potete alzarmi un po'? Eccolo. Mi sente lei? Eccomi prof. Allora, sta arrivando il commentatore per voi.

bene grazie grazie anche a lei allora tornando a noi vedete che eccoci allora dicevo per noi

c'è sempre un po il tema no vogliamo farlo intra o extra corporeo diciamo che preferiamo

tendenzialmente extracorporeo però mi pare oggi una situazione favorevole dal punto di

vista anche di spessore del legamento quindi ci muoveremo per farlo intracorporeo allora

è necessario vedete come qui passare davanti al primo segmento quindi scivolare lungo il

primo segmento in questo caso abbiamo un po chiuso qui è quindi forse ci conviene aprire eccoci bene

spiega un po ok eccoci qua allora a questo punto chiedo a dare san raffaele mi sentite

si molto bene

buongiorno sono Roberto Russo

da Roma

io chiedo scusa ma

ho le vostre immagini

abbiamo avuto qualche problema tecnico

le vostre immagini l'audio perfetto adesso

per cui sarò con voi

da ora in poi

se gentilmente

poteste rifare il punto

della situazione io credo sia un esofago

quello lì

ecco siamo un po' in difficoltà

a interagire

nel senso che questo è un peduncolo epatico e ci stiamo preparando ad un'epatectomia destra.

ecco molto bene molto bene quindi siamo direi pronti eccoci direi che possiamo a questo punto

noi prepararci per iniziare la transizione quello lì è un foley per un pringle questo

qui è il foley per la manovra di pringle dicevo noi di solito facciamo una un clampaggio diciamo

extracorporeo però nello specifico in questo caso faremo un clampaggio intracorporeo. Ecco

a questo punto direi che possiamo per cortesia mettere, credo che sia utile se magari sintetizziamo

il caso clinico per cui chiederei alla commentatrice che è la dottoressa Ratti di riproporre un

un attimo il caso clinico e chiederei anche a questo punto per favore di mettere per cortesia

l'HDE sul braccio 4 e il SyncroSeal sul braccio 2. Forse stavo pensando un secondo solo per

per non fare troppi cambi, mi chiedevo Marco se non ritornava la configurazione più classica.

Cosa dici? Forse lo vediamo bene comunque il pedunculo del quarto, no?

Perfetto, allora mollo gli strumenti.

Se vuole io posso riassumere il caso per il collega.

Assolutamente sì, molto volentieri.

Ok, allora buongiorno, stiamo operando oggi una paziente di 51 anni con una diagnosi sostanzialmente incidentale di colangio carcinoma intrepatico, incidentale in quanto la diagnosi avviene a seguito di un riscontro ematochimico di un incremento delle gamma GT ad esami del sangue eseguiti post infezione da covid.

All'ecografia viene riscontrata una massa epatica destra di circa 10 cm di diametro, poi indagata con TAC e risonanza magnetica che confermano tale reperto e lo pongono fortemente sospetto per colangio carcinoma intrepatico.

La massa principale impronta il peduncolo ventrale di destra e condiziona una retrodilatazione delle vie biliari omolaterali, quindi sempre di destra.

Oltre alla lesione principale abbiamo anche due lesioni satelliti localizzate subito cranialmente a destra, quindi il programma è quello di eseguire un'epatectomia destra allargata al quarto segmento basso, come vedete, a comprendere anche questa porzione di nodulo nel quarto basso.

Prima di candidare la paziente all'epatectomia destra d'amblea abbiamo eseguito uno studio volumetrico e scintigrafico per essere certi dell'adeguatezza volumetrica e funzionale dell'emifiegato di sinistra che è appunto l'emifiegato residuo.

e i dati volumetrici ci dicono che l'emifegato di sinistra è privato del quarto basso del 36% circa

quindi al di sopra dell'intervallo di sicurezza

mentre il valore scintigrafico è largamente superiore al valore di cut-off

nel senso che il cut-off è 2.69 e abbiamo un valore invece in questa paziente di 4.5

quindi largamente sufficiente

Grazie

Di nulla

Bene, grazie a te in realtà per essere con noi

e spero che tu senta bene

perché forse avevano avuto qualche difficoltà

dal punto di vista

Sì, c'era stato qualche problema

io sono arrivato adesso

devo dire che ho sia le immagini che l'audio perfette

Ah, benissimo

Ho un'immagine intracorporea

e due cartouche della situazione

bene bene bene

allora stiamo iniziando la transizione

allora io chiederei a questo punto

a te Marco

quindi al dottor Catena

cioè al chirurgo alla console

scusi ma al chirurgo al tavolo

per favore di iniziare

così mostriamo la nostra tecnica ad utilizzare un secondo solo che apro quello che noi pensiamo

sarà il nostro no la nostra linea di azione giusto perfetto noi immaginiamo poi di rincontrare

la vena sovraepatica mediana in questo punto ok perfetto allora tecnica di transizione qui

veniamo come dire un tema un pochettino dibattuto un secondo solo che ci posizioniamo al meglio bene

io direi che possiamo anche se già clampare o no cosa dici possiamo clampare dottore serenichi

grazie allora clampiamo il peduncolo epatico manovra di pringle eccoci verifichiamo se sì

mi pare che si è chiuso no ok bene allora a questo punto puliamo un attimo forse la telecamera per

cortesia l'ottica un secondo solo a tirarla fuori un attimo però che mi ok va bene iniziamo la

po' un tema controverso quello della modalità di transizione nel senso che come dire c'è sempre

significativa per per la chirurgia epatica. Avete visto che esiste la possibilità, l'ho attivato

questa volta, anche di utilizzare separatamente il coagulo e poi successivamente la funzione

combinata scendiamo marco al peduncolo sotto si aspetta che lo raddrizzo ecco dicevo questo se

noi vogliamo immaginare la soluzione diciamo più valida dal punto di vista tecnologico vediamo la

combinazione ottimale diciamo robotica che non rinuncia ad elementi della tecnologia

girare la paroscopica. Noi abbiamo molto caro questo concetto nel senso che pensiamo che il

vantaggio della... ecco qui metterei magari una clip o un emuloc, se sei in linea robotica la paroscopico

Allora direi in questo primo tempo di clampaggio apriamo molto il fegato in maniera tale poi da avere un accesso anche potenzialmente più agevolato.

Dicevo, è ovvio che questa modalità di transizione richiede evidentemente che ci sia una grande sintonia tra chirurgo alla console e il chirurgo al tavolo.

però noi non possiamo

come dire, rinunciare

al grande vantaggio

che ci dà la piattaforma

robotica

per tutte le cose che fino ad ora abbiamo

detto in funzione

della

del disettore altrosuoni, quindi in realtà

uno

il disettore è usabile, lo vedete

lo vedete molto bene mi pare

ecco se abbiamo quella

ecco quel ramo

ci porterà, com'è?

Mi permetta perché non avevo fino adesso capito bene quello che voleva dire, se ho ben capito il suo discorso è che è possibile l'utilizzo sia dell'aspetto robotico che lei sta gestendo che quello di un altro collega operatore che utilizza un accesso laparoscopico puro.

Esattamente, sono io che mi scuso per non essere chiaro, eccoci qua, vai pure Marco, cioè questo strumento che è il disettore ultrasuoni ovviamente per le sue caratteristiche tecniche non è attualmente disponibile con la piattaforma robotica

E questo diciamo che ha portato tradizionalmente a immaginare che la via robotica potesse essere problematica per la chirurgia epatica proprio tenendo conto di questa carenza.

Ma in realtà è una carenza che non è necessaria e vedete che si può ben procedere ottimizzando.

Marco tu stai usando quale trocar? il destro? quindi più a destra di così non hai niente

non riesci tu a venire più in linea sono io che forse devo tirarti di più giusto? aspetta che

trascorsi dieci minuti di clampaggio e quindi andiamo a declampare utilizzando diciamo la

tecnica che poi andremo a come dire a descrivere meglio di durata del clampaggio eccoci ecco allora

vedete che abbiamo iniziato la nostra transizione del clampaggio per quanto tempo noi facciamo 5

10 minuti di clampaggio, 5 minuti di declampaggio, quindi una riperfusione di 5 minuti, ovviamente

si può, diciamo che è un approccio certamente molto prudente, ecco, nel senso che è possibile

fare tempi di clampaggio più lunghi, diciamo che noi preferiamo, come dire, non essere

sede particolarmente aggressivi, anche perché comunque non è indispensabile, come in questo

caso, non è proprio indispensabile doversi fermare da ogni azione, ovviamente si è un

pochettino più prudenti, si fanno magari passaggi un po' più superficiali, comunque

con 10 minuti e 5 di riperfusione si può pensare anche diciamo di fare molti molti periodi di

clampaggio che poi probabilmente alla fine sono quelli come dire più importanti qui passerei

forse dietro a tutto questo peduncolo che aspettiamo comunque cinque minuti eccoci

prendiamo un pochettino di tempo anche perché poi credo che dovremo un po riposizionare anche

la telecamera no Marco? Adesso abbiamo l'ottica in una posizione, ah nella 2 ok, allora è quella

definitiva. Abbiamo individuato prima il decorso della vena sovraepatica mediana che è quella che

andremo poi a riconoscere. Nel senso che avete fatto prima un controllo ecografico? Sì abbiamo

Abbiamo fatto prima un controllo ecografico, segnando lungo questa linea.

La malattia, come vedi, comprende il subsegmento quarto anteriore

e quindi questo ci ha un po imposto no di dover come dire piegarci un po in quella direzione ecco

adesso aspettiamo che che trascorrano i cinque i cinque minuti dopodiché il nostro obiettivo

L'obiettivo sarà quello di riclampare e aprire lungo questo piano, perché questo peduncolo io credo che debba essere, no?

Eh? Sì, puliamo i sincrosi. Un attimo, un attimo.

Stiamo cercando di capire anche se l'esposizione è quella più giusta adesso, non lo so.

si è chiaro che se tagliamo questo peduncolino qui poi abbiamo molto spazio e questo è il

peduncolo del quarto anteriore quindi io credo con il disettore qui possiamo tranquillamente

vedi se ci avvisate quando sono passati cinque perché poi aprirei qua sotto no qua se vuoi

puoi già aprire lì davanti, esatto, esatto, puoi forse un po' qua sotto, sì, perfetto,

dai, ok, allora, io direi, aprire addirittura sotto, dove è verso la placca, lì, ecco,

lì, sì, dai tranquillo, sì, aspetta, scusate io vi ho perso per qualche minuto, sono di

nuovo con voi, grazie, grazie, ti ringrazio molto, allora stiamo, abbiamo riclampato,

sulla sulla placca per favore vediamo la placca se eccola lì bene molto bene perfetto aspettami

puliamo un attimo per cortesia l'ottica così da consentire anche colleghi di vedere meglio

intanto le chiedo due cose magari scontate ma non è che non sono molto specialista in chirurgia

epatica, ho visto che c'è un bulldog, se non sbaglio, posizionato, è una fettuccia

elastica, esattamente, allora il bulldog è posizionato qua Marco per favore, qui verso

destra, esponiamo tutta la placca, è posizionato sulla vena porta di destra che essendo molto

come dire breve perché è un po improntata dalla massa abbiamo preferito diciamo non corre nessun

rischio di lesionarla quindi l'abbiamo circondata ma poi l'abbiamo solo caricata con un bulldog

sì lì così perfetto perfetto lì così perfetto partendo dal concetto che nel momento in cui poi

avremo aperto il fegato ovviamente l'accesso sarà estremamente più agevole no quindi questa

è la ragione del clampaggio ok apriamoli piuttosto che del dicevo piuttosto che della

della chiusura

diciamo immediata

e poi ovviamente c'è la fettuccia

in realtà

è ovviamente

una

eccoci

allora

pulisci ancora un po'

qua Marco

dicevo è la fettuccia

nel senso che in questo modo

ok

in questo modo clampiamo l'ilo

con una manovra

intracorporea ecco allora io metterei qui adesso una fettuccia questo è il peduncolo per il quarto

segmento anteriore ok come la chiudiamo stapler o si va bene ma anche l forse no xl hai ragione

si si, un'altra, aspetta, ok, dall'altra parte secondo me, quindi adesso noi devascularizziamo il quarto segmento anteriore, perfetto, qui secondo me non ci sta niente, forse però un XL riesce a metterla, si perfetto, magari girata dall'altra parte, vabbè, si, ok, adesso devi tagliare tu, aspetta,

Bene, stiamo andando molto bene, mi pare, e vedete che comunque si tratta di una combinazione che funziona, ecco.

sì, per quel che posso giudicare io

che non sono un esperto

a me sembra perfetta ed ottimale

chiaramente necessita di un buon affiatamento

ma mi sembra, ripeto

da inesperto, metodica vincente

ti ringrazio molto

intanto ti ringrazio molto di essere con noi

perché so quanto può essere

insomma anche impegnativo

per una persona

dover commentare a distanza

quindi grazie

ci siamo molto grati

di dedicarci il tuo tempo

e di stare con noi

per un intervento

che ha un suo profilo di complessità

importante

quindi ci fa piacere condividerlo

facciamo questo ramettino qua

perché alla fine diventa

un epatectum, un extended right

questo lo leghiamo

questo qua non è la mediana

quello è il ramo che va giù alla mediana

quindi noi dobbiamo tagliare qua

quindi noi ci fa molto piacere e ti ringraziamo molto poi ovviamente è chiaro che questa è una

procedura è ovviamente ibrida no nel senso che grazie possiamo fare con un paio di minuti in

più ecco se fai quello lì poi decampiamo prima dobbiamo sganciarci questo esatto eccoci in

in questo momento di pseudopausa

mi permetta, sono io che devo ringraziare

è un piacere

poter partecipare

sebbene soltanto

da pseudo commentatore

e da osservatore

a questo intervento

grazie a voi per la possibilità

il tuo è doveroso tra di noi

no?

sarà fatto professore, grazie

bene

sono passati 10 minuti

quindi credo che valga la pena di declampare, anzi ne sono passati forse 11 o 12, quindi declampiamo, abbiamo chiuso qua il peduncolo del quarto anteriore, quindi non tutto il quarto segmento, vediamo se c'è da perfezionare un po'.

Come hai sentito nella presentazione iniziale, è un caso impegnativo anche dal punto di vista emotivo, nel senso che una donna giovane, 50 anni, con questa massa di riscontro del tutto occasionale,

le vicende un po' terribili

che a volte

ti impattano anche molto

anche se poi noi per carità

ovviamente

facciamo questo di lavoro

quindi

facciamo il convegno

però devo dirti che ovviamente

sono quelle situazioni

che ti lasciano

un po' basito

eccoci allora

stiamo procedendo

si può dire che una volta tanto

nella sfortuna delle cose

però il covid ha avuto un qualcosa di positivo altrimenti probabilmente sarebbe andato ben oltre

assolutamente assolutamente ragione questo è assolutamente doveroso dirlo diciamo che

per una volta tanto al covid diamo un merito va allora trazione sul legamento rotondo ecco perché

ho l'hde possiamo mettere per cortesia la pro grasp cominciamo adesso a vedere molto bene

abbiamo visto la placca biliare vediamo il dotto adesso facciamo un ripasso di

come dire di visualizzazione anatomica così anche per noi diciamo è chiaro come

andremo a procedere quindi noi abbiamo qua puliamo un attimo il sincrosil per

favore stiamo andando molto bene non so dal punto di vista anestesiologico non

non abbiamo problemi, molto bene, così rivediamo insieme l'anatomia, perché adesso dovremo

portarci sulla vena sovraepatica mediana, perché evidentemente fino adesso siamo stati

nel quarto segmento, ma adesso è tempo di muoversi per ritornare all'anatomia normale,

allora vediamo il peduncolo epatico allora abbiamo l'arteria epatica di destra sezionata

la via biliare principale la biforcazione quindi questo è il dotto di sinistra che risale vediamo

anche l'arteria di sinistra che pulsa in questo punto qui avremo la confluenza biliare

Questo è un punto per noi critico, perché dobbiamo chiaramente, Marco, lo dico a noi stessi, spostarci verso destra parecchio, andando col dissettore in questo punto, per guadagnare spazio e sezionare il dotto di destra più o meno in questo punto.

avendo la terra sezionata vediamo la vena porta di destra chiusa dal bulldog, la vena porta di sinistra e la vena porta comune

aspettiamo che siano trascorsi cinque minuti e poi direi Marco per noi scendiamo qua, apriamo e scendiamo lì, giusto?

Allora, una nota importante, dicevamo, ok, eccoci che siamo clampati, magari stringiamo ancora un po', oppure sei soddisfatto Marco?

Ok, allora ci prendiamo una migliore visione, un po' più ampia, perfetto, bene, apriamo qua, dobbiamo andare davvero sulla placca ilare,

Vedi bene Marco? Sì? Fantastico. Ecco Antonio vedi, scusami se ti chiamo per nome, ho sbagliato il nome eh? No.

Se ti rivolgi a me sono Roberto. Eh? Se era verso di me sono Roberto, ma non è un problema.

Scusami Roberto, mi ricordo russo ma Roberto, scusami, va bene dai dai dai, ti chiedo di perdonarmi.

Allora, ecco che apriamo, vedi, Roberto, il nostro, maggiormente il nostro piano, ecco, attenzione qua Marco che abbiamo una malattia, quindi noi dobbiamo stare qua, allora io credo che a questo punto però, prima di fare l'ilo, io tengerei, si, apriamocelo un po' di più, dai, dai, sarà più sotto la mediana, quello ci porta, si, si, si,

ecco perché noi adesso dobbiamo tagliarla qui no tagliamo qua marco giusto e poi teniamo sulla

Provo ad andare qui, ma lei è piccolina, penso che sia la mediana questa, d'altronde è dove l'avevamo segnata noi,

Perdonatemi, posteriormente avevate già preparato, voglio dire il triangolare era già stato fatto?

Sì, abbiamo aperto un po' il triangolare di destra, quindi quello certamente fatto,

Poi diciamo che un po' noi di scuola usiamo l'approccio anteriore sempre all'epatectomia quindi diciamo che tendiamo poi ad agire poco prima della transizione sulla parte, cioè la mobilizzazione del fegato è molto molto modesta proprio perché noi seguiamo questo diciamo principio di approccio anteriore.

grazie io metterei qua una clip no è quella di sotto in realtà la vedi vedi ancora allora

apriamo qua quello è il ramo dell'ottavo quindi possiamo venire giù così se hai ragione tu quello

lì è proprio il ramo dell'ottavo si vede molto bene in effetti qua abbiamo roba dell'ottavo

segmento no portobiliare sì sì sì sì perfetto perfetto in effetti era anche un po' troppo

sovraepatica mediana e quello che facciamo diciamo di principio, diciamo di

scuola, fai tutto il pezzo sopra scusa Marco così ci apriamo un po', guarda che

siamo vicini a 10 e siamo a 10 quindi fermerei qua, declampi tu?

ispira un po' probabilmente dobbiamo un po' pulire gli strumenti adesso ok

qualcosina qua ma insomma pulirei il synchro seal per quel che può valere la

mia opinione complimenti comunque è una trancia perfetta volevo fare una domanda

domanda, magari ovvia o forse anche stupida. Vedo una emostasi veramente eccezionale, mi

sembra di vedere un utilizzo di clip inferiore rispetto a quello che frequentemente ho visto

utilizzare in chirurgia epatica. La domanda è, è dovuto sicuramente a una corretta dissezione

o l'utilizzo di strumenti particolarmente performanti

l'opneumoperitoneo è favorevole

per mantenere una trancia così pulita

e permettere una dissezione così perfetta

rispetto alla chirurgia aperta

hai fatto una domanda in realtà molto importante

perché la chirurgia amininvasiva

ha esattamente questo sul fegato

tra i vantaggi

sai che una delle cose che tutta la letteratura ormai segnala in maniera molto chiara

è che per via vini invasiva le perdite di sangue sono meno importanti e le trasfusioni sono inferiori.

Ora, il pneumoperitoneo gioca un ruolo fondamentale in tutto questo, assolutamente fondamentale,

e quindi certamente la risposta è sì e gioca un ruolo fondamentale il primo peritoneo e gioca un

ruolo fondamentale come dire la la la tenuta di un buon primo peritoneo in effetti prima stavo

parlando di sistemi di insufflazione poi mi sono un pochettino perso e in effetti oggi noi stiamo

utilizzando l'air seal di cui si dice un gran bene un gran male dipende dai momenti e dalle

come dire però di fatto di fatto vedi che noi abbiamo un primo peritoneo che sostanzialmente

stabile costante ben mantenuto non abbiamo crollo anche nei momenti in cui come dire vedi

c'è questa aspirazione e quindi certamente questo lavora molto positivamente sull'emostasi ecco

quindi credo che il concetto del valore del primo peritoneo sia assolutamente assoluto ecco metterei

una clip lì che vedi che abbiamo un peduncolino che ci blocca un po quindi molto bene direi

L'altro concetto fondamentale è, come sempre, invece umano,

sì sì, tanto questo è un ramo periferico, no?

L'altro concetto invece umano ed è il ruolo fondamentale,

nella nostra chirurgia, fondamentale dell'anestesista.

Perché è chiaro che il primo peritoneo è importante, certo,

certo, ma ciò che è il parametro probabilmente in assoluto più importante è il dato della

volemia del paziente, i sanguinamenti insidiosi sono quelli dall'asse sovraepatico, quindi

è chiaro che è un po' lì che si gioca la partita, perché facendo la pringola è chiaro

che anche i sanguinamenti

dal piano

portale

non dico che non ci sono

però ovviamente

non rappresentano un problema così critico

il ragionamento invece

è completamente diverso

noi dobbiamo tenerla da noi, vero Marco?

ok, vai

ok, si

ecco che abbiamo liberato la vena

sovraepatica mediana

e adesso la seguiamo

aspetta che ti aiuto sopra marco allora se cinque minuti sono passati direi che noi potremmo anche

oddio dai clampiamo quanto clampaggio siamo quarto clampaggio vai dimmi quando sei soddisfatto ok

eccoci, bene, aspetta che mi porto vicino con il mio synchro seal, eccoci, bene, vedete la vena

sovraepatica mediana che è il nostro landmark, è la nostra grande via che ci porta alla confluenza

sovraepatico cavale, ecco se stai al di qua, quello è il ramo dell'ottavo che avevamo visto

prima, quello dobbiamo legare, indietro prima un po', vediamo un po' qui, qua, perfetto, molto bene,

adesso io direi che a noi conviene tagliarla in basso, ok, sì, in questa fase secondo me è meglio

se ho le forbici perché mi serve una dissezione ok più lieve così ti aiuto un

po di più molto bene mi sembra che andiamo bene no ok vai qua io la

sezionerei qua e non andiamo là perché la comincia a temere la malattia quindi

Un chiarimento, questo sarebbe per l'ottavo?

Esattamente, questo è il ramo che scarica nella sovraepatica mediana l'ottavo segmento.

Quindi a questo punto noi...

E quello che si vedeva sempre dell'ottavo appena a sinistra, che si biviocava, sarebbe per l'ottavo AB.

un po indietro per liberarci puliamo un attimo la telecamera per cortesia se riusciamo a finire

di sganciarci la la vena sovraepatica mediana poi andremo giù alla confluenza ok allora io

vai, ok, bene, allora, direi che possiamo, vai, fai magari anche questo qui, puliamo

puliamo anche gli strumenti per favore che adesso siamo un po in una visione paradossalmente sarebbe

meglio avere no forse sì per avere un braccio 4 però paura che si sposta troppo perché vedi

riuscito a mettermi in difficoltà da solo ok allora io qua però adesso devo tagliare ok

se abbiamo o non abbiamo un margine poi sufficiente perché potremmo anche come dicevamo all'inizio

trovarci poi nella condizione di dover togliere la confluenza. Posso clampare Raffaella che vedo

un po' meglio, quanto è passato? Ok, riclampiamo così vede un po' più pulito, ok, aspira

Marco, sotto qua, sotto, sotto, quindi quella è, ok, moncone dell'arteria epatica, vena

bene, puoi secondo me Marco col disettore fare un po' là, la vene è lì, la sovraepatica

mediana, sì, attento, attento che gli stia andando dietro lì, eh, e qua, qua, il mio

dobbiamo andare qua, perfetto, molto bene, aspetta, allora, qua sarà il posteriore penso,

punto io direi che puliamo la telecamera per favore, l'ottica, oh mi è scappato Marco,

ah no ce l'ho ce l'ho

metti una cartina

cioè una clip

ah si ci sono le clip

ok

riusciamo dice a mettere

un emolock

devi metterla con l'angolo giusto

no al di là al di là

no no lì stringiamo la destra

devi girarla Marco

girarla oppure dammi un emolock

robotica

al posto della forbice

tutto bene la signora bene ok scusa scusa sai chirurghi sono persone ma lo conosco benissimo

credo di sì poi io faccio sempre cioè io dico sempre di sì ok adesso tiriamo via il bulldog

come prima ecco roberto vedi che allora abbiamo sezionato i dotti poi ovviamente andremo a capire

ok quindi io declamperai anche sai marco perché così se vuoi prenderti questo intanto che è tuo

ti appartiene diritto l'hai messo tu aspetta che declamperiamo per così si lasciamo che si gonfi

la vena porta perfetto e mi dai un'altra clip per cortesia un'altra emolot aspira marco dove

ve la metto

posso disturbare un attimo?

no devi

grazie

dimmi tutto

questo

atteggiamento di declampare prima la porta

è dato dal fatto

per evitare di

pinzarla voglio dire

di mettere una clip troppo

prossimale

hai detto una cosa fondamentale

questa è la ragione

nel senso che ovviamente con la vena gonfia vedi vedi meglio l'emergenza del

ramo di sinistra e corri meno rischi di andare accidentalmente a stringerla

quindi come dire una cosa che tendenzialmente facciamo qui devi

mettere una tu marco perché più larga lì la seconda domanda perché no eccomi

La seconda domanda, perché non clipare il ramo biliare prima di sezionarlo?

Perché la lesione è molto vicina alla confluenza e quindi volevo tenermi tutto il margine,

quindi mettendo la clip io pensavo di perdere un po' di margine a sinistra, capito?

quindi ho detto taglio e poi insomma se riesco poi la suturo dopo ecco ok aspira allora facciamo

un po di ordine qui ok io ho bisogno di avere una forbice per cortesia nel braccio 3 così vado

terminato, quindi possiamo rimuovere la fettuccia e a questo punto apriamo ancora in superficie

il nostro fegato, aspettiamo adesso magari qualche minuto, anche se è stato molto breve

il clampaggio ultimo, mi dai per cortesia il sincro seal per un attimo al posto della

la forbice, ecco Roberto spero che tu abbia un buon segnale e che anche l'audio sia valido,

ecco nel senso che così abbiamo modo di incontrare. Sì, l'uno che l'altro. Ecco,

allora vedi che abbiamo diviso l'ilo evidentemente, adesso la nostra strategia sarà di scendere

sulla vena cava, sulla parete anteriore della vena cava, facendo diciamo, come di solito

facciamo, precedere quella parte in qualche modo ad una mobilizzazione, ad un'apertura

diciamo, se riusciamo, il più ampia possibile del fegato. Ecco, vedi che a questo punto

noi cominciamo ad avere una precisa demarcazione, quindi qua sotto abbiamo l'ilo diviso, quindi

la vena cava è lì, a questo punto io credo che sarà necessario scendere lungo questa

linea in maniera tale da aprire di più possibile il parenchima epatico e andare poi a fare

il tempo cavale. Quindi se ho ben capito andando diciamo dal davanti profondamente per arrivare

sulla cava e non da sopra per cercare il suo margine laterale sinistro? Esattamente esattamente

cioè noi cerchiamo di aprire interamente il fegato e poi di averla davanti a noi sostanzialmente

diciamo esposta in maniera diciamo tendenzialmente completa ecco ok se possiamo clampare perfetto

mi metti per favore adesso, ok, mi metti per favore la forbice al posto del sincro seal, che l'abbiamo lì davanti a noi il piano, no?

di felice ci torniamo di sanguina però perfetto lì è perfetto mamma mia come un po più potenza

po mascherati vediamo da sotto sopra cosa dice se allora puliamo un attimo la la camera abbiamo

aspetta

vediamo se adesso riesco

va bene no?

ok, bene

grazie

te la metto a diritta meglio

ecco vedete che stiamo

scendendo

sul piano della vena cava

che cominciamo a intravedere qua sotto

ok

va bene Marco

andremo a vedere meglio

ok

Ok, allora, bene, puliamo un attimo la camera, grazie.

Direi che potremmo declampare allora, per dedicarci poi al prossimo clampaggio, al tempo cavale.

Quanti clampaggi abbiamo fatto?

Sei clampaggi?

Ecco, vedi Roberto, adesso noi qui vediamo la vena cava,

Apriremo qui la riflessione peritoneale e saliremo in questa direzione per esporre completamente il piano della vena cava.

Posso chiedere perché questa scelta tattica, quello che voglio dire, è sempre per il problema in questo caso della neoplasia,

che peraltro adesso mi sembra parecchi, ma francamente sano, è una abitudine tecnica rispetto a procedere adesso dall'alto,

cioè sul piano cavale, ma cercando la sovraepatica per chiudere subito la sovraepatica,

o è legato al rischio di stracciare i vasettini che vanno nella cava venendo dal basso?

Sì, sì. No, no, ma la considerazione, allora esistono ovviamente le due, chiaramente e giustamente le due tecniche. Noi abbiamo scelto da tempo, puliamo intanto la camera un attimo, questo che chiamiamo approccio anteriore, che secondo noi ha una serie di vantaggi.

Il primo è che è realizzabile in qualsiasi tipo di situazione, quindi qualsiasi tipo di paziente, qualsiasi tipo di dimensione della massa.

Secondo, il fatto di non andare immediatamente sulla sovraepatica destra, ma di aprire il fegato dal basso verso l'alto, consente poi di avere un approccio un po' più sicuro alla sovraepatica, perché a quel punto il fegato sarà completamente diviso e chiaramente a fegato aperto,

quel piano che vedrai si aprirà

anteriormente alla vena cava

diventa molto più

facile da essere gestito

quindi diciamo che è un approccio

che troviamo convincente

sia dal punto di vista

diciamo

come dire dal punto di vista

chirurgico

diciamo

comodità che sicurezza

esatto esatto ti ringrazio non sapevo bene

come esprime il concetto è stato perfetto così ecco quindi ecco perché noi tendiamo vedi a

salire quindi riconosciamo qui il piano della vena cava cominciamo ad aprirlo vediamo marco

clampaggio e poi ci muoviamo. Aspira Marco. C'è un po' di acqua, un po' da aspirare forse. Bene,

sovraepatica vada su un po' di qua, vero? Che ci siamo tenuti un po' di porta. Sì sì, grazie. Ok,

Ok, lì c'è un ramo, vedi?

Ok, allora possiamo riclampare.

Sì, puliamo il bipolare, per favore, anche monopolare,

e poi dovremmo poter andare bene, insomma, ecco.

Vediamo qui molto bene, si vedono benissimo le tre strutture.

Nello schermo, in basso a destra, c'è il dotto cistico,

poi più o meno in mezzo schermo vedete il moncone della vena porta.

vi faccio notare come in realtà quello che sembrava un moncone lungo adesso si è rivelato

convinto sai. Ah ecco, allora clampiamo. Ah ecco, mi sembrava che ci fosse un po' troppo flusso eh,

ma pensavo fosse una mia, come dire, puliamo un attimo la telecamera. Bene, molto bene,

l'articolazione, vai, in questi casi è fondamentale, facciamo tutta la parte adesso superficiale

un po', stiamo un po' andando verso destra, vedi, quindi dobbiamo stare un po' più in

insieme esalta in realtà la tecnologia robotica perché consente di lavorare esattamente come

come in una resezione epatica open, è esattamente come dire, non c'è più la contrapposizione,

è la gestualità tradizionale chirurgica che si applica senza alcuna difficoltà alla via mini-invasiva,

quindi questo è qualcosa che non è realizzabile per via laparoscopica,

quindi non può esserci la contraposizione tra due tecniche che in realtà possono solo allearsi

E' chiaro che con Syncrosis diventa tutto più facile, però vedete che comunque anche la strumentazione più convenzionale, chiamiamola così, ha un'efficienza in robotica che è meravigliosa.

Attenzione qua sotto, andiamo avanti.

Ecco, un punto fondamentale di cui non abbiamo parlato in queste ore è l'aspetto logistico.

Allora, noi non stiamo lavorando oggi in una sala operatoria diversa

Ecco, eravamo ultimo dell'ottavo

Andiamo da qui, devi stare un po' più in qua, secondo me

Un po' più verso di qua, vero?

No, corretto

Sì, sì, corretto, corretto

Dicevo, noi non stiamo lavorando in una sala operatoria diversa da quella nostra

Quindi la nostra attività oggi si svolge nella nostra sala operatoria

ovvero nella sala operatoria dove viene fatto il resto della chirurgia epatica

quella è la destra, grazie

bene, abbiamo già in qualche modo identificato la vena sovraepatica di destra

qui vedete bene il piano

allora adesso io direi declamperei

diamo 5 minuti e poi facciamo l'ultimo clampaggio

per accedere alla vena sovraepatica

eccoci

intendevi dire una problematica logistica legata al fatto che è meglio avere una sala operatoria dedicata

ma no in realtà io intendevo un po' l'opposto

allora discutiamola così

è chiaro che se c'è una sala operatoria dedicata è meglio

però è anche vero che la chirurgia epatica ha una serie di altri device

dall'ecografo allo strumentario chirurgico

agli strumenti di assistenza anestesiologica

un po' particolari

quindi trasferire noi

abbiamo avuto queste esperienze

in una sala robotica

è un po' complesso

e dà in più

puoi espirare un attimo qua Marco

cioè lavare un pochettino

e in più dà anche un po'

il problema della

diventa sempre una cosa un po' particolare

una giornata

invece io sono profondamente

convinto che la robotica deve uscire da questo concetto di essere eccezionale, cioè di essere

fuori dalla normalità, perché secondo me questo, come ogni cosa che è vissuta come

un evento eccezionale, in realtà diventa un ostacolo alla sua diffusione, capisci?

perché poi la gente la vive sempre come una roba un po' speciale

quindi noi da quanto abbiamo realizzato questo concetto

grazie devo dire alle persone di questa sala operatoria che sono incredibili

il robot viene portato in sala operatoria dove noi lavoriamo tutti gli altri giorni

e questo ci consente di utilizzare le stesse consuetudini, la stessa strumentazione, quindi

non è più qualcosa di eccezionale. Devo dirti che almeno per la nostra chirurgia

io trovo che sia un elemento di vantaggio importante, certo bisogna vivere un contesto

favorevole, questo di sicuro noi lo viviamo, ripeto siamo fortunati, lavoriamo con persone

incredibili e questo è questo certo però voglio dire io sono di più dipende dal tipo di chirurgia

ma se una chirurgia oltre robot ha bisogno di una serie di altre cose io sono più per una muovere

il robot nelle sale piuttosto che dover come dire creare una sala cosiddetta a uso promiscuo dove

però ci devi mettere dentro allora

un sacco di cose

questo è un po' il mio ragionamento

però mi rendo conto che può

diciamo

può essere visto in un modo o in un altro

dipende anche un po' dalle

situazioni logistiche

ecco, questo vedi

sì, certamente però

sintetizzando mi sembra di capire

che per chi

oltretutto fa questa chirurgia

bisogna prendere

l'esperienza che è più facile muovere il robot che muovere il resto, mettiamola così.

Sì esatto, questo è il mio concetto, cioè se il robot diventa uno strumento, una tecnologia,

non più di una singola disciplina, ma uno strumento che trova la sua applicazione nelle

nelle diverse discipline e diventa un po' difficile secondo me che le varie discipline

riescano ad usare un giorno una, un giorno l'altra, un giorno l'altro ancora, ecco anche

perché io parlo delle peculiarità della chirurgia epatica ma ovviamente pensiamo

alle peculiarità di ogni chirurgia, quindi a me piace di più pensare di un robot che

possa effettivamente essere utilizzato dalle diverse divisioni dalle diverse

discipline entrando nelle sale operatorie questo tra l'altro eliminerebbe anche

tutto un sacco di problemi che è identificare la sala giusta le

dimensioni giuste cioè io ho l'impressione che ci sia ancora intorno

al robot un'idea di eccezionalità che poi alla fine è un elemento che ne riduce come dire l'utilizzo

come ogni cosa che tu vivi in maniera eccezionale ecco eccoci pian pianino la nostra vena cava

quindi puliamo per cortesia l'ottica un secondo solo però ecco marco se puoi toccare un po qui

col disettore dai ecco perché lì secondo me c'è qualcosa sì sì qua no non capisco bene cosa ci

faccia questa roba qua no dai grazie ma esiste sta roba anche secondo me sembra più che altro

dai piano piano lì sopra esatto andiamo lì perché non ho ancora capito bene probabilmente quelli

sono solo i rami dell'otto però eh eh sì di sicuro e allora dobbiamo andare un po' più in là

dobbiamo fare questo passaggio ispira Marco cioè vai qua qua in mezzo tra questi due vedete che i

rami dell'ottavo a volte sono un po'

è un ottavo

o è una destra

non lo so

a me sembra il ramo dell'ottavo

anatomicamente

mi pare posizionato

dove mi aspetterei di trovare il ramo dell'ottavo

quello lì in alto

si si ma il ramo dell'ottavo

è molto in alto

quello diciamo

aspira Marco

cominciamo a mettere lì per cortesia

mi dai il synchro seal

Siamo clampati adesso vero? Da quanto siamo clampati? Ah ecco non siamo clampati. Ok,

roberto la vena sovraepatica a destra e più posteriore ovviamente va in cava no

questa invece che noi vediamo qui è un ramo che dall'ottavo segmento va

chiaramente nella sovraepatica mediana non va sul piano cavale se adesso si vede molto bene

posteriormente piano cavale no quindi la sovraepatica destra sarà qui e quella e ed

è un punto abbastanza critico questo perché qualche volta c'è un ramo dell'ottavo direi

molto spesso, c'è un ramo dell'ottavo che entra in realtà molto in alto, molto in alto

e questo è proprio il lino a determinare la situazione che abbiamo vissuto oggi, che

non è chiaro, si si, perfetto, mettila anche una di là, non è esattamente chiaro qual

è il limite dell'avena ed è fondamentale farla separatamente perché affinché non

si apre quello spazio bene ok taglia tu così io mi tengo i miei strumenti si gira la vai ancora

adesso di riavere la forbice e la Maryland, cioè torniamo alla configurazione normale,

qui abbiamo un enorme, quindi è probabile che avremo un'epatica molto piccola, eh,

su, vero? Quindi allora mettiamo le forbici per favore, sì al posto della Maryland, la

spira per cortesia Marco, per ora sì perché finché non facciamo questa qua sotto, capito?

La spira, forse non è buona, non capisco neanche se è una, che è questa allora, no?

Ecco, quindi abbiamo ancora qua un po' di fastidio, nel senso che abbiamo bisogno, come dire,

di pulire un po' maggiormente questo piano, perché c'è questa grossa struttura che abbiamo inquadrato.

ecco cosa mettiamo marco qui la xl ecco adesso allora sezioniamo questa

come ce l'hai? No, devi girarla. Sì, no, vabbè, guarda che così sei sulla cava però, eh. Devi

tempo a mettere un punto, per cui metti delle, delle clip. No, no, così devi prendere tutta

questi accessori si lo so è impossibile avere un emuloc però vero ah eccola ok aspira marco

questo probabilmente dovrebbe darci un vantaggio diciamo che le dimensioni di queste sotto

finalmente abbiamo avuto il sopravvento o almeno in questo momento

è chiaro che probabilmente questo qua è perfetto

per il sincrosil

mettiamo il sincrosil un attimo dentro

aspetta aspetta muovere le mie forbice

ok

vai adesso

ti vuoi cominciare a dare volume Raffaella

ti ringrazio eh

no no beh non ti preoccupare

perché mi sembra un po' vuotina

per cortesia

che non è una cava facile vero?

gira le forbici dall'altra

si

Sì, dai, perfetto, non è una cava facile perché ha un fegato piuttosto, come dire, importante dietro, vedi, ok, adesso mi pare che abbiamo, però nonostante questo, vedi, eh, sì, infatti, ok,

Ok, adesso mi servirebbe di avere dentro per cortesia le forbici e una garzina anche, eccoci, lì vedo già, vedi, la scella che noi andremo a cercare, molto bene, sì, ne abbiamo dentro forse un altro pezzettino, giusto?

Eh sì, però sai, queste anomalie sono sempre fastidiose, no?

Mi metti per fare una cadea al posto della Maryland?

dai un attimo e mettimi la maryland avremo bisogno di una stapler c'è un po' di sangue da aspirare

sovraepatica di destra, molto più complesso è per me qua riuscire a vedere dove finisce

questa avena, vedi? Ecco adesso mi pare che la vediamo in maniera più nitida, no? Certamente

una bella confluenza sovraepatico cavale no? vero? totalmente anomala si infatti una roba

vedi che è anche brutta una confluenza molto anche vero Roberto che ci stai seguendo una

è una roba anche piuttosto, vedi che come se fosse una coda qua molto alta, adesso vediamo

meglio, adesso è perfetta voglio dire, per quel che posso giudicare io, adesso mi sembra

che abbiamo una buona visualizzazione

quindi facciamo allora

puliamo un attimo

laviamo, aspira un po' bene

eccoci qua

bene

ok, puliamo un attimo

la camera

vi dai

l'HDE per cortesia

mettiamo l'HDE

sul braccio 4

aspetta un attimo che mi allargo

quindi per ora va bene così a perfetto perfetto grazie perché devo dirti che ha un'anatomia

piuttosto sgradevole quindi se riesce ancora sì vero è che ormai siamo a posto eccoci vedete un

ultima leggera come dire poi ne abbiamo un altro qua sotto di ramo ovviamente ci si occupa di un

problema alla volta quindi dov'è che è la mia hd e hai qua sotto ok tu hai la stapler

chiedo scusa è normale che appaia così vuota è normalissimo io l'impressione non è la mia

impressione vai aspira è giustissimo anzi è fondamentale quello che dici è desiderato che

sia così nel senso che ok ecco appunto questo è molto bello dopo magari lo approfondiamo un

po questo aspetto allora una mi dai per cortesia la la la fettuccia blu e poi la stapler allora

questo è veramente il punto centrale di tutto quindi l'ipovolemia controllata quindi un ipo

che non compromette la perfusione del paziente e questa è la chiave la chiave di tutto tutto il

resto voglio dire aspira no no tanto mettiamo una stampa per aspira un po qua però da qui e dalla

dal moncone della quella lì si vede dal moncone la dal fegato che allora sta per o vuoi mettere

una, ormai abbiamo aperta

quindi è fondamentale

quello che hai detto ed è fondamentale

quello che stava dicendo la dottoressa

Raneche, dopo

dottoressa se vieni vicino

perché non so se senti

ok

fondamentale, dai

dai te Marco

no volevo solo dire per tranquillità

piegala un po' verso l'esterno, non va bene così

no, not yet

sei troppo rettilineo, fai vedere

si è perfetto, così è fantastico

ok aspetta che vengo via

ops vai

perfetto

ecco dicevo se dottoressa Reni

che ci spiega questo concetto perché

è veramente cruciale

volevo solo tranquillizzare

la platea che la paziente non ha mai

avuto durante tutto l'intervento

una MAP inferiore a 65

ha già urinato

un litro e cento

e abbiamo due e mezzo dilattati

con dieci clampaggi effettuati

Quindi direi che è stata un'ipovolemia che si vede essere importante ma non sono mai scivolata nel rischio di darle un'ipoperfusione d'organo.

Sì, sì, sì, questo è veramente la cosa più, cioè, la chiave è tutta qui, perché ovviamente, allora mettiamo dentro per cortesia il SyncroSeal, perché ovviamente è chiaro che questa gestione consente di fare questo intervento e consente di fare questo intervento in grande sicurezza.

adesso abbiamo un po' di fastidio

com'è?

si al posto delle forbici

no al posto della prograspa per favore

io declampo peraltro

eccoci

bene declampiamo

perché ovviamente adesso

perfetto abbiamo concluso

aspetta un attimo Marco

aspetta

puliamo poi la camera

eccoci

aspira

vedete che il fegato ormai è totalmente

pressoché totalmente liberato da qui che sporca un po eccolo lì ma è ormai a questo punto qua

se vuoi mettere qualcosa una clip marco qua giusto per non sporcare anche se questo punto

anche la possibilità di utilizzare peraltro il synchro seal avete visto per fare e agire

come una coagulazione pura wow classico questo mi piace sottolinearlo e ovviamente da lei non

poteva mancare è da diretta esatto c'è spesso vedete questo ramo del settimo lo vedete qua

molto molto evidente ed è insidioso molto insidioso perché scarica separatamente il

segmento 7 direttamente in cava vedete e se non si ha la fortuna come dire di riconoscerlo questa

è una grossa lacerazione della vena cava e quindi mettiamo per favore marco un emolock

boh, no, vuoi mettere la stapler, no dai, si perfetto, si dai, non spingerla troppo, ok,

spira, guarda abbiamo questa quella lì che veramente disturba la bestia, vedi, dai, dai,

dobbiamo solo ovviamente il pezzo ha una sua dimensione allora non so se riusciamo a muovere

allora, metti per favore la bipolare, la bipolare al posto della forbice, si perché abbiamo anche

del pezzo dobbiamo pulire la telecamera sì sì allora dobbiamo pulire la telecamera per favore

ho bisogno di più camera e poi non so bisogna cominciare a prendere un sacchetto è quella

qualsiasi cosa faccio mi cade vedi non riesci a tenerlo su tu cioè capisci che non c'è per me è

un'avventura un po impossibile così forse questo è meglio è chiaro che quando le dimensioni sono

importanti, aspira, ok allora mi serve la bipolare, bipolare al posto dell'HD, forza, ho capito ma non posso

muoverla, quindi, si veloci però, perché qualsiasi cosa muovo mi ricade il pezzo, hai capito, e alla fine

no, no, no, non toccare niente per favore, perché noi abbiamo un campo operatorio pressoché trascurabile

abbiamo visto che abbiamo che è un sanguinamento da surrene qui insomma se riesco ad avere dell'energia

fegato è abbastanza grosso quindi è complesso un po' di qua e un po' di là mi mettete per cortesia

l'hde al posto della della long bipolar mi pare che il fegato sia immobilizzato ora il punto è

ovviamente che se noi usciamo vedi qua abbiamo la garda quindi chiaro che il fegato qua è finito

no vedi solo che adesso ci pone il problema del sacchetto però ok allora qui abbiamo il surrene

vedi allora bipolare adesso proviamo che dovrei averla no eccoci qua prova a lavare ispira ok

e poi metteremo il surgiflo si cominciamo allora a metterlo ecco perché vedi c'è un punto solo a

questo punto poi una volta che abbiamo messo nel sacchetto metti per favore ancora adesso

ragazzi io non so come faremo a muoverlo questo mostro qua cioè non so come faremo a muoverlo

il tentativo del sacchetto guarda che enorme sta roba cioè non riusciremo è impossibile tirarlo

via allora abbassiamo un attimo il pneumo per cortesia la mettiamo a 8 allora vediamo se

riusciamo a tirarlo fuori e se no dovremmo toglierlo da una mediana perché qual è il

Allora, eccolo lì, lo vedo bene, credo.

Prepari un punto, per favore, un 3-0 di quelli... esatto.

Ok, allora, diamo un puntino qua, visto che...

Però io poi ho bisogno, questo pezzo bisogna tirarlo via,

quindi vogliamo tirarlo via attraverso l'incisione mediana,

perché è inutile pensare in alcun modo di metterlo in un sacchetto.

Perfetto, allora cominciamo a togliere adesso le garze, aspirare, anche perché ho paura che essendo molto grosso e manipolandolo poi rischiamo di rompere.

Roberto cosa dici? Sei collegato no?

Sì sì sono qua, non volevo disturbare in un momento così.

io non riesco a muoverlo

credo anch'io anche perché dopo

l'emostasi sarà molto più facile

di quel pezzettino di

suo rene che sangue

si ma adesso io penso

di mettere

comunque un punto qui

io penso di vedere

bene anche se in effetti

c'è però il fegato che continua

a cadere adesso io non so quanti

braccia ci siano

il rischio è quello di

se va fatta una mediana

poi da una mediana è facile

fare anche le moto

questo è quello di rompere il tumore

che io non so bene dove sia

vedi che, guarda qua

quindi

temo che a furia di andare avanti

prima o poi

risparmiamo anche il tumore

personalmente

lo ritengo, lo ritirai saggio

eh sì, infatti

allora dai, mettiamo il punto qua

che magari lo vediamo meglio

che altrimenti poi

bravo vai mi sembra proprio una roba geniale no mi sembra che abbiamo no forbici niente

abbiamo tagliato eccolo quindi puoi andare via con questo ok opra dai metti una clip lì

è l'ultima cosa che ci manca

olala

perfetto

ottimo

allora tiriamo via questo

eccolo qua

e finalmente

abbiamo sistemato anche l'emostasi

vieni

opalala

aspira

allora facciamo un tentativo o no di sacchetto?

dici no?

ok

andiamo a vedere

ok

proviamo dai

Intanto l'hai già aperto il sacchetto, vero? Dai, dai, allora aspira un po'.

Bene, allora intanto, dove sono io? No, come faccio a vedermi?

Ma è questa? È fissa? Ma che no? Ah sì, allora ecco intanto mi approfitto per salutarvi,

Stiamo verso la fine dell'intervento, spero che l'abbiate apprezzato, ovviamente le complessità di un'epatectomia destra allargata per via mini-invasiva ci sono, però avete visto che siamo arrivati a un buon risultato.

Chiediamo alla dottoressa Rainer, che prego, la nostra anestesista, delle informazioni attuali sulla paziente, che mi sembra ci dia soddisfazione, ma chiediamo ovviamente a lei.

Nel frattempo io mi cimento col sacchetto.

Benissimo.

Ok? Allora, sacchetto per favore.

No, no, ma ci serve il sacchetto quello senza un'anima.

No, scusami.

No, prego.

No, no, vai, vai, vai.

Quello senza, quello da buttare dentro tutto.

Vado?

Cioè l'emodinamica è sempre stata stabile e attualmente è ancora stabile.

80 di MAP, 85 di frequenza cardiaca, la signora ha urinato più di 1500 ml da stamattina,

gli indici parametri di polemia sono diventati ormai nella norma,

Abbiamo 5 di cardiac output, delle ottime resistenze periferiche e la signora ha un'ottima emodinamica e sta andando veramente molto bene.

L'emogazza è più che soddisfacente, abbiamo 3 dilattati dopo aver fatto i nostri 10 clampaggi, quindi direi molto bene.

Grazie dottoressa, c'è una quantizzazione, anche magari grossolana, una quantizzazione delle perdi tematiche?

Allora durante tutta la resezione epatica aveva perso 250-300 ml e non di più, adesso c'è tutta questa parte che però io la considero reflua perché ormai avevamo già staccato il pezzo e un po' dal sorrene.

La signora partiva con un valore di emoglobina di 12,5, adesso abbiamo 11,4, 11,2, quindi insomma tutto sommato con 11 di emoglobina 50enne sana non so di certo trasfonderla.

Un 500 è ragionevole però.

Sì, ma probabilmente saremo arrivati anche a 600 con quella parte anche reflua del fegato e la parte del surrene, però abbiamo perso quel punto e mezzo di emoglobina che ci sta insomma.

Perfetto.

Grazie.

Prego.

Allora, proviamo questa avventura.

aspetta eh

perché io non riesco

a portare sotto hai capito

ok dai

allora direi che l'unico modo che abbiamo

secondo me

è di fare l'hand docking e di provare

a metterlo nel sacchetto capito

così no

eh si

va bene allora direi che a questo punto noi

togliamo la pringle

la spira

ci prepariamo allora per l'andocking e quindi anche come dire

ah dobbiamo suturare qui però eh

vabbè però questo dobbiamo mandarlo per fare un'estemporanea

ok

allora intanto tiriamo via per cortesia il synchro seal

suturiamo il dotto

eccoci

bene

mettiamo un 4-5-0

nel braccio 4 mettiamo per cortesia la merile

land dobbiamo per forza fare perché non abbiamo camera abbastanza per riuscire a mettere ammesso

che sia che si riesca però non abbiamo camera abbastanza per riuscire a mettere sto fegato nel

sacchetto io credo di sì però ci servono ce lo può consentire la via la via la paroscopica ok

Sì, no, no, mi chiedo solo, cioè sono solo preoccupato, come ti dicevo, dalla questione di quel sacchetto.

vabbè, forse a quel punto però non credo che sia, come dire, neppure più particolarmente interessante,

nel senso che o il pezzo lo togliamo

se riusciamo a metterlo nel sacchetto

da un'incisione mediana

oppure

nel caso

riusciate a infilarlo nel sacchetto

cosa fate? un off-harness?

come?

se riusciamo facciamo un off-harness

però ti dico

mi sembra un po' forzata

come cosa per essere proprio onesto

cioè devo dirti la verità

se non fossimo stati

come dire

in collegamento

nella libertà

di decidere

io sarei stato più propenso

a fare un'incisione

mediana da subito

hai capito?

però vabbè perché poi alla fine

nonostante quello

poi è la critica devo dire

un po' superficiale

alla mini invasività rispetto

al fatto che fai o non

fai

poi un'incisione mediana, in realtà io non vedo nessun problema a fare un'incisione

mediana, non è certo quello che determina poi un problema, non è quello che rende un

paziente open invece che mininvasivo, hai capito?

Di là del fatto che con una mediana, voglio dire un bellico pubblica, io ho qualche dubbio

personalmente che questo intervento

si sarebbe potuto condurre

si si però sai

ok

allora bene

ok metti una clip

allora

ok

togliamo il

togliamo il forbice

dai tieni

ok bene

allora ecco qui questo è

la situazione finale

vedete la via biliare

le vie biliari di destra sezionate in questo punto, lì avremo la via biliare di sinistra in salita,

l'arteria, scusate l'arteria qui, vedete la vena porta, la vena porta di destra chiusa,

la vena porta di sinistra, qui abbiamo, aspira la vena cava, con la sua, vedete anomalie di questi due vasi,

le mosse sul rene

adesso completata

e niente adesso facciamo l'undocking

direi che a questo punto

possiamo anche salutare i colleghi

eccoci

poi ovviamente andremo a fissare

ma questo chiaramente

non possiamo farlo adesso

perché abbiamo ancora il pezzo

ma è chiaro che ciò che faremo

sarà di fissare questo

lo facciamo subito Marco?

No, no, boh, conviene farlo, certo, ecco, lo fisseremo così, no? Quindi ridandogli la sua posizione fisiologica.

La trancia era trattata in qualche modo?

No, la trancia la lasciamo libera, totalmente libera, anzi devo dire che preferiamo largamente poter avere, come dire, se qualche cosa deve accadere preferiamo vederla piuttosto che non.

va bene

perfetto io a questo punto

chiedo scusa ho interrotto

noi salutiamo

posso vedere l'immagine

dov'è

noi salutiamo i colleghi

grazie di essere stati con noi

ringraziamo tantissimo

ovviamente

Roberto che si è stato qui con noi

per tante ore

spero che sia stato di qualche interesse

e un saluto

dalla nostra sala operatrice

San Raffaele

arrivederci alla prossima

un ringraziamento da parte mia

complimenti chiaramente per l'intervento

molto interessante

per le spiegazioni anche dovute

grazie e complimenti

a tutta l'equip

un saluto

mi permetto di farlo io perché in questo momento

è preso da un'altra parte

un saluto e un ringraziamento

da parte del professor Palazzini

Benissimo, grazie e all'anno prossimo allora, complimenti sempre a Palazzini, arrivederci.

Grazie e buon riposo adesso.