M. FILAURO emiolectomia sinistra VLS per voluminoso polipo occludente del colon discendente

Adesso commenterà il caso e dalla nostra fantastica equip operatoria che ci segue ormai sempre da qualche anno, non mi sembra che sia sempre la stessa, abbiamo l'anestesista dottoressa Parodi, abbiamo al personale di sala Marco Andreon, Paola Pieri e Serena Scorretti.

bene, allora chiederei all'ottor Barberis di presentare il caso

che ripeto riveste alcune peculiarità che vi andremo a esporre

buongiorno a tutti

il caso che vi presentiamo è quello di una giovane donna

di 46 anni che è giunta alla nostra attenzione

inviata dai colleghi dermatologi

tutto è partito a inizio ottobre

quando è stata asportata una lesione cutanea sulla scapola sinistra

la cui diagnosi

Devo dire che noi stiamo utilizzando una colonna Esculab BIMO che rendono molto più stabile la posizione del trocar evitando anche poi perdite dal passaggio dei trocar e in questi interventi diciamo di una certa durata preferiamo sempre utilizzare questi trocar perché ci danno maggiore stabilità.

trocar della Applied

bene, allora Enrico

se vuoi dire adesso la posizione

dei trocar e quali strumenti vai a utilizzare

allora, non so se ci può fare un'immagine

esterna

ma no, come vuole

comunque uno è sovramericale

l'altro è in ipocondrio destro

e l'altro è in fosseria cadestra

su una pregressa cicatrice dell'apendicectomia

tre trocar da dieci

per avere la possibilità di spostare l'ottica

a seconda della necessità

come vedete qua l'aumento

scusami, lo strumento da dissezione

o da emossasi che utilizzerai

è il Kaiman

strumento a radiofrequenza

in modalità plus

non solo, la lesione è adesa alla parete

per cui porteremo via

sia il pezzo di parete

qui, sia il pezzo di aumento

adeso, per cui iniziamo

come primo procedimento

ad eseccare appunto l'aumento

ottimo strumento

una dissezione, un po' lento. La discrepanza tra i dati preoperatori e quelli intraoperatori

ci obbliga a considerare questa lesione francamente neoplastica, perché tutta la linfa di anectomia

dovrà essere eseguita di conseguenza. Il paziente è giovane, per cui merita tutto il possibile.

Allora, cominciamo a intravedere il discendente a monte della lesione. Siccome poi dovremo

mobilizzare la flessura perché la lesione è un discendente di stale anche l'aumento adeso alla

perfetto allora adesso non sposti aspetti che c'è un ritorno di gonfia non sposti più nessun

tasto dal suo computer ma io non ho sposto da una vita sei tu che le cose lo so bene lo so bene e

rimane così e vediamo come come va fra un po io sento di rumore di sottofondo quindi

presumibilmente però non so da dove vengano probabilmente dalla sala però non esca è

vedete che la fissura

non tocca nulla come al solito

ecco

rullata

uno dei discussant che è apparso

nullo

però ha il

coso spento

ho tentato di aprirglielo ma non ci sono riuscita

va bene va bene

rimanga così comunque

qua siamo già nel piano a vascolare

vediamo come va

tanto lei basta che tiene acceso l'audio

può spegnere il suo microfono

anche la sua telecamera

e dovrebbe continuare a sentire

quindi presumibilmente

dovrebbe ricomparire qualcosa a breve

vabbè, speriamo

vabbè, già un passo avanti

prima è comparso Error

dopo un po'

allora, alziamo adesso la testa

andiamo solo a...

fammi un attimo dare ancora un'immagine sotto

allora, lasciamo la lesione

appesa alla parete perché ci faciliterà

poi l'isolamento della mesa enterica

non la mobilizziamo ancora

come vedete anche il sigma e il retto avarle è abbastanza ridondante questo poi ci consentirà

di attuare diverse soluzioni per fare l'anastomia successiva. Adesso ripartiamo dall'alto cioè

dall'apertura del legamento gastrocolico, mi tiri indietro leggermente il sondino,

mezzo colon, veramente lo dico per i meno esperti, qui la paziente è magra, i piani

si vedono abbastanza bene, addirittura fin troppo bene, normalmente qua la flessura è

immersa nel grasso e a volte inevitabilmente si arriva al polo inferiore della misa con

Volevo vedere il pancreas perché l'ha segnalato l'attacco, un possibile nodulo qua nel corpo, ma non c'è.

Ok, si sente? Si sente bene?

Sì, sì, ci sono.

Ok.

Allora, questa mobilizzazione può essere fatta sia dall'alto che dal basso.

Allora, la separietta colica, bisogna stare attenti alla trasmissione anche del calore

da parte dello strumento.

Vedete, qui c'è un piano vascolare, per cui il colon si scollerà da solo.

La flessura è compiacente, questo tipo di approccio ne consente una mobilizzazione agevole,

in questo caso la paziente è magra, per cui come diceva l'operatore Torciferri,

il fatto di avere un sigma allungato e così come un colon discendente

questo consente poi di adottare diverse opzioni per l'anastomosi

in base anche a dove andrà a cadere l'immagine di stare della sezione.

In questo caso è importante rispettare il mezzo

per cui il problema dei pazienti magri è che i piani sono molto sottili

si può passare da un piano all'altro senza accorgersene.

Ok, come vedete qua la flessura la abbasseremo quanto vorremmo poi,

adesso possiamo ancora mobilizzarla, però adesso rimettiamo la paziente a testa in giù,

che si evidenziano dopo la marcatura dell'endoscopista, per cui porteremo via anche questi.

Allora fammi vedere il mezzo qua, partiamo dal promontorio solitamente,

Vi ripeto, qua i piani sono sottilissimi, per cui bisogna stare anche attenti per quello.

Normalmente la cavitazione poi li separa.

Questi sono la sorta di linfonodi sentinelle.

Allora, in questo caso, se io voglio vedere una visione un po' più orizzontale,

posso decidere di spostare l'ottica in altra sede.

Questo è un lavoro che può essere fatto anche col crochet, volendo.

Siamo già in prossimità dell'arteria che la vediamo sotto.

Vedete? E poi ci dà fastidio.

Ora qui l'arteria essendo molto piccola probabilmente utilizzeremo due clip a monte,

ora questi linfonodi verranno via con l'arteria, questo qua no, per cui andiamo a prenderlo e lo

invieremo separatamente. Vedete come i piani sono sottilissimi e anche le prese devono essere minime

per non alterare poi il materiale che arriverà all'anatomo patologo, anche se bisogna stare

ok

metti radice e arteria mesenterica inferiore, paraortico comunque questo,

atteria mesenterica inferiore. No, no, diceva lui, il numero della stazione. Niente. No, lui. Allora, sì.

Dalla TAC sappiamo che la biforcazione dall'origine della mesenterica alla sigmoidea e alla colica sinistra

ci sono due o tre centimetri. Come vedete qua è la biforcazione. Qui per motivi oncologici dobbiamo

dobbiamo reseccare a due centimetri circa dall'origine, questo per preservare i nervi

alla vena che visualizzata all'attacco appare di grosse dimensioni e dovrebbe sfociare direttamente

nel tronco esoterico portale. Ecco qua, potrebbe essere qua la bifurcazione, vedete? Colica

sinistra e sigmoidea, o rettare superiore poi. Ecco la vena di grosse dimensioni che

ci aspettavamo. Allora, un po' di anni fa si diceva che bisognava legare prima la vena

si lo so

si io ci sono ancora sto controllando

aspetta che non sento

ecco

non sento nulla

ma non sento nulla colpa mia

chiudo qui

tanto qui posso chiudere

ok

un attimo che non sento nulla

non so perché

allora provo un altro canale

La vena può essere legata a diverse altezze, fondamentalmente legarla in alto ci serve sia per un motivo oncologico ma anche perché almeno il colon che dobbiamo abbassare viene giù più facilmente.

Allora qua dipende dall'operatore che tipo di visuale vuole avere, nel senso più verticalizzato o più orizzontale, proviamo a provare le due soluzioni, mettete un po' di nuovo qua, vedete qua è una visione molto più dall'alto, qui siamo quasi al mare, vedete c'è che di principio parte da qua, proprio nella caima,

Allora sotto si intravede l'uretere, non so se lo vedete, vuol dire che qua siamo già nello spazio retriperitoneale, questo è l'uretere, vedete? Ok, continuiamo la mobilizzazione della vena e qua c'è la biforcazione della colica sinistra con la simoidea, con i linfonodi che abbiamo detto.

L'origine della mesenterica dell'arteria è qua, qui c'è la orta, qui ci sono gli altri linfonodi che andiamo a togliere, qui potremmo anche fattopassare l'arteria con una fettuccia per tirarsela verso l'alto, sto operando con tre troche, non è nulla lieto mettere quattro troche, no, qua le portiamo via perché la lesione è già a sinistra,

diversamente non riusciremo a reseccare la parte di colon. La ricarica da destra

visualizzata l'attacco è data da un vaso anteriore di piccolo calibro, non grosso

calibro. Facciamo questa linfa d'anectomia anteriore, mettiamo insieme

l'altro poi. Vedete che con la marcatura si vedono molto bene. Sapete che era la

classificazione delle infonodi nella società giapponese partivano non come

fa il TNM dalla distanza cioè dal numero ma dalla distanza

benissimo con un crochet forse ancora più rapidamente

mettiamo insieme l'altro

forse ne vedo uno qua

la bifurcazione

deliriache

mi sembrava di aver visto un infonodo anche qua

in effetti c'è

rimettiamoci un attimo

sotto

non c'è mica quello a becco di fralda

becco d'anatra

a becco d'anatra quello monouso

no

pinza da presa

Becco d'anatra

Becco di qualcosa

E' una pezzettina, una garzina.

pulito

l'inflocazione iliaca

proprio questo materiale sopra

metti insieme questo qua

e quello che ti darò

non voglio romperlo

ok ce n'è un altro qua a destra piccolo qui siamo sull'iliaca di destra invece però mi

sembra strano che possa essere neoplastico visto che è marcato questa è l'iliaca a destra che

Ok, fammi vedere di là. Aspetta fammi vedere di qua se riusciamo a vedere anche l'uretere. Questa

qua è l'uretere di destra, lasciamo stare e questi linfonodi del meso dobbiamo portarli via. Cominciamo

Ok, cambia un po' di manovra l'ottica di qua. A me piace più la visione laterale.

Ok.

Manteniamo il piano dei nervi posteriormente.

Vedete che siamo sul meso.

Il fatto che sia sospeso il sigma ci facilita in questo caso, non devo

per quello che l'ho lasciato attaccato alla parete. Vedete i nervi che abbassiamo posteriormente,

della vena che sanguina. Questo è un altro linfonodo, anzi questi sono linfonodi. Lasciamo

un attimo lì. Se proseguissimo vedete che c'è qualche linfonodo anche là, si vede bene l'uretere.

Ora qua non mi serve andare tanto in basso perché la lesione è nel discendente distale. Questa è la

sigmoidea, che poi diventa rettale. Vedete che la sottigliezza dei piani fa correre qualche rischio.

Allora, qui il sigma è un po' ridondante, per cui se volessimo fare una stoma di transanale

dovremmo andare più o meno a questa altezza, e non è detto che in massima estensione arrivi lo

strumento, ma vediamo. Qui ci sono già i linfonodi, per cui penso che arriveremo qua alla

la resezione. Sapete che sono la distanza della neoplasia tessuto sano del colon, sono

circa 5 cm, molto vicino all'oretea, questa è la vena iliaca, però vedete che i linfonodi

sono anche lì, questa è l'arteria, l'oretea è lì dietro. Noi ci stiamo imparando il campo

per la retezione. Penseremo all'arteria e poi al colon. Si può fare anche l'inverso, quello che volete.

Dietro c'è l'uretere. Allora, bisogna tenersi più in alto. Bisogna tenermi più in alto. Bisogna vedere se arriva il discendente giù.

Allora, tanto vediamo un po'. Allora, considerando che lo resecheremo qua, penso il discendente, ok.

Ok, allora, adesso possiamo affrontare arteria e vena.

Mi dai l'endogiovascolare? Mi dai i passafidi prima, scusa.

Lì c'è accollato una vena all'arteria, voglio cercare di dissociarla.

Dammi un po' ancora il caimano.

Il caimano?

Sembrava tessuto molto lasso, ma non lo è.

Grazie.

una radice, togliamo anche questo linfonodo qua, sempre questa radice mesenterica inferiore.

C'è il microfono e qui ci sono i linfonodi che dobbiamo togliere. Una volta staccato il

al pezzo della parete e vediamo quanto viene giù il colon. Poi decidiamo che tipo...

Un bellissimo strumento che lavora anche in punta, per cui in questo caso è utile.

Origine mesenterica inferiore, da mettere insieme agli altri due.

Quale origine? Abbiamo due di varianza.

Quello con origine mesenterica inferiore.

Quali?

Arteria mesenterica inferiore.

Uno era in mezzo alla bifurcazione, giusto?

Posso vedere se vediamo altri linfonodi?

Dammi un po' di energia.

Usiamo la signa.

Due centimetri dall'origine.

Si è acceso?

Ok.

Va bene.

Ok.

Vediamo la vena dov'è.

Sì, c'è una vena accessoria qua.

C'è delle clip qua, clip, aspetta, tolpulliamo ancora un attimo lì, questa cosa qua ci dà fastidio.

C'è delle clip? Clip, niente, grasso.

E dietro c'è un'altra anche, eh, se se.

Sì, da sopra si vedeva meglio, comunque.

Comunque, adesso prima sezioniamo questa, poi andiamo a cercare l'altra.

No, no, dammi, dammi, dammi.

L'ho vista, l'ho vista.

Ho visto anche il vado dietro.

Ok, flip.

Dovrebbe sezionare, chiudere il caima, anche il vagio a monte.

Valle.

Ok.

Allora, questo è il nostro lettere.

Vedete come i piani siano sottilissimi.

E' a stretto contatto, eh.

io temo sempre un po' la trasmissione del calore degli strumenti

ok, fammi vederla

davanti

questo è il piano posteriore

vedete che c'è l'opsoas dietro

e l'uretere che vermicola

come si dice

allora, qua si può mettere una garzina

che poi ci servirà

allora, stacchiamo un attimo il pezzo dalla parete e tutto

così vediamo a che livello faremo la nastovaglia

aspetto a reseccare il retto per questo motivo

Come vedete infiltra la parete. Andiamo avanti? Il mal ci sta con una displasia di basso grado,

come vi ho detto dall'inizio. Qui ovviamente il peritoneo paretale deve essere portato via.

Anche qua la consistenza è aumentata. Allora, cerchiamo di stare il più superficiale possibile

portando via il peritoneo adeguato. Avanti un po', avanti un po' con l'ottica. Ok. Il sistema

dell'elsite è stato reso obbligatorio col Covid perché il ricambio dell'aria che comunque ci

ci evita che si appagni lo strumento, come vedete.

Allora, da qua possiamo risalire e ricongiungerci con la mobilità.

Infatti è che la lesione ci dà fastidio, ma vai più avanti.

Adesso l'ottica l'abbiamo messa lateralmente proprio per questo motivo.

Si potrebbe mettere ulteriormente in posizione laterale,

nel tuo alcalino in forza di aca destra.

Direi che ci vediamo bene lo stesso.

Anzi, mettiamocelo un po', vediamo un po'.

ci invertiamo di posizione, è sempre meglio vedere bene perché arrivare ci arriviamo quasi da tutte le posizioni

per esempio qua posso invertire anche la presa con quello laterale e arrivare dall'alto, è difficile prenderla, arrivare dall'alto col caiman

all'inizio mi era stato insegnato a tenere le posizioni fisse, ottica, strumenti

col tempo ho cambiato questo atteggiamento. Allora, aspetta eh, mi si è incastrato la pinza, ok. Come vedete la consistenza

che ho aumentato non riesco a fare attrazione, finché non mi ricongiungo con la parte sopra

voglio dire che qua non ho finito. Qua posso stare raso al colon perché non c'è motivo di andare più

profondi. Vai avanti fammi vedere se riesci a vedere, vedete ci stiamo ricongiungendo con la mobilizzazione

che abbiamo fatto dall'alto, lì c'è l'algerota, addirittura si vedeva in trasparenza rene di

sinistra. Ecco, questa ci dà già l'idea di quanto riusciremo a abbassare il colon sinistro. Vedete,

questo è un tessuto lasso che verrà pian piano via anche da solo. Fammi vedere sotto, ok? Allora,

qua c'è l'opsoas, fammi vedere. Questo è l'aumento che abbiamo lasciato attaccato perché è infiltrato,

fammi vedere sotto ok ci possiamo rimettere scusami in posizione come prima questo balletto

a qualcuno potrà sembrare inutile invece per me è molto utile adesso in questo caso magari non è

necessario ma io mi metto la garzina sotto il colon così faccio capire quando ho raggiunto

Sono abbastanza distanti. Qui potrei trovare i vasi gonadici più profondamente. Però sono anche

via, si intravede la garzina, che vuol dire che ci stiamo avvicinando al piano posteriore.

i vasi gonadici, che vuol dire che però devono stare su un piano posteriore.

Vado con i piedi di piume proprio perché la paziente è magra, e qui c'è un velo

Ecco la signa. Adesso vediamo Paola, aspetta un attimo perché giustamente la Paola che è un'ottima ferrista mi sta chiedendo cosa si sa dell'anastomosi, non ce l'ho ancora, è perché si porta avanti col lavoro giustamente.

adesso vi illustro i miei dubbi o perlomeno le mie possibilità di vari tipi di anastomosi intra

ed extracorporea a volte è meglio avere una lesione operare una lesione più invaso in modo che non ci

sono dubbi su cosa farsi in questi casi qua invece qualche dubbio rimane aperto fino all'ultimo vedete

che fluttua che vuol dire che siamo nel retroperitoneo si vede la milza su ok

un po' più vicino sotto si vede il rene ok questo sarebbe il tipo di mobilizzazione della flessura

dal basso se avessimo fatto se avessimo percorso fin dall'inizio questa strada qua sotto c'è il

rene e qua c'è il colon che è abbastanza mobilizzato proprio vogliamo ancora fare

o qualcosa. Allora, fammi vedere sopra com'è. Qui siamo a testa in giù, per cui siamo leggermente

in difficoltà, ma non spostiamo il malato. Ci stiamo tirando giù il pancreas, eh? Ok.

Allora, questo è il pancreas, che presechiamo ancora qua, ma poi basta perché... Ecco,

un'altra cosa a cui bisogna stare attenti è il trice, perché se noi apriamo lo spazio

sotto, che qui potrebbe comprare, vedete, in trasparenza il trice, poi può succedere

che una volta fatta la mastomagia ci si infilino tutte le ansie sotto, se si apre il mezzo

e io ho avuto un grosso dispiacere, fu uno dei primi colon che feci in vita mia. Rimettiamoci qua,

ok, la gazzina a questo punto, vedete, è completamente esposta. Allora, andiamo a vedere un attimo quanto

si abbassa, dammi un po' una pinza, voglio vedere quanto si abbasserebbe il colon. Se passiamo da sotto bisogna

che vai a fare il lavaggio del retto. No, adesso volevo vedere quanto viene giù il colon.

Allora, fammi vedere la pelle, fammi vedere la pelle. Vieni più indietro, vieni più indietro.

Allora, considerando che la radiazione la faremo qua, qua, mi sa che dovremmo ancora mobilizzarlo invece.

Vieni, tolta la gazzina. Allora, le alternative possibili sono queste.

Oh, devi cercare fino al retto superiore e allora puoi fare una night griffin,

oppure, fammi vedere il colon discendente, fare un lato laterale qua, in laparoscopia.

Allora, visto che c'erano dei linfonodi anche in basso, che abbiamo reseccato fino a qua,

io farei una nigh griff, perché qua si vedono ancora dei linfonodi lungo l'arteria.

Nel rettare superiore si vedono ancora dei linfonodi, per cui io reseccherei qua.

Non andremo tanto in basso, vedremo se poi chi dovrà introdurre lo stapler.

Allora, dammi il caiman. Marco, facciamo la resezione qua.

ma posso anche tagliare senza, per esempio qua che è vascolare, taglio senza fagolare.

Mi aiuta Andrea Razzore che è uno specializzando, che sarebbe benissimo in grado di fare un intervento,

per noi gli specializzanti operano tanto

se mi dici di non dirlo

altrimenti verranno tanti specializzanti

ma è la verità

non può fare altro che confermare

anche per me in questo momento

non può fare diversamente

non è ancora ben pulito

fargli vedere l'uretere

anche per far capire che siamo abbastanza distanti

siamo all'inizio del mesoletto

se io adesso

introducesse lo strumento più in basso

si scollerebbe da solo

faccio vedere un accenno

ma il piano è chiaro e evidente.

Allora, mi serve la signa, carica 60.

Andrea, vai sotto a pulire il retto.

Ecco, noi prima di fare l'anastomogi facciamo una pulizia del retto.

Ecco, sulla preparazione del paziente prima dell'intervento ci sarebbe da discutere,

perché ultimamente non la facevamo.

Io sono dell'idea che quando operiamo più in basso il tumore, più la paziente vada preparata.

ok non andrei più giù perché poi ci servirà del tessuto

aspetta fammi vedere il mese ancora

qui siamo quasi alle riflessioni, siamo sopra la riflessione

ecco questa manovra qua in un paziente grasso è un po' più difficoltosa

qui si intravede la vena rettale

ecco di solito per evitare flussibili sanguinamenti nel post

gli mettiamo due clip a valle

vedete, puliamo un po' meglio

vedete i clip?

Quando scrollo la testa è un pericolo. Ormai gli specializzanti sono sdoganati, sono così.

Questo è per il zoneo, direi che il retto superiore è pulito, non c'è bisogno di far altro.

hai la signa, ecco l'ombricatura lì, aspetta un po', non ha niente, l'ombricatura, in che senso?

se non si è completamente dentro non si è ancora, ok, non mi vede bene, chiaramente l'ostapio l'ho inserita,

mi dà fastidio la tuba. L'ho inserita da quella laterale. Aspetta, lo mettiamo meglio.

Ok, guarda lì, è libera.

Allora, in questo caso, avendo deciso di fare una Nye Griffin, facciamo un'incisione della sua sovrappubblica, secondo FANESTY.

Qui mi dai però ancora una scarica da 45.

Per un pelo non c'è stato.

Aspetta che lo dettiamo là.

Ok, il numero è retto e chiuso.

Comunque, mettiamo...

Sì, c'è un po' di mezzo.

Aspetta un po', aspetta un attimo.

Dammi un po' il camion prima, qui vedete l'arteria è crippata sotto, allora per fare l'anastomosi

potrebbe darci fastidio quel peritoneo sopra. Adesso vediamo poi se è il caso di toglierlo.

Sì c'è ancora un pezzo di... ok dammi la 45, fammi vedere là.

Fammi vederla? Questa tuba proprio da fastidio eh.

Ok, fammi vedere sopra dove sono andata perché... ok va bene. Cosa c'è?

Questa è la famosa rovesciata, ma asimmetrica in questo caso. Allora, qui abbiamo risolto...

fammi vedere un'altra pinza, per favore. È abbastanza pulito il retto. Il paziente

ha la dieta da una settimana, prima di scorrere, perché era suboclusa. Vediamo se tira ancora,

qui c'è quella famosa vena grande, dimensioni, andiamo un po' più su altraici. Allora, caima?

Vediamo una clip, eh. Vediamo una clip. Cintura e bretelle.

Ok. Allora, fammi vedere qua la squalizzazione.

Prendiamo dall'altra parte

per il discorso che facevamo prima della possibilità che le ansie reali si infilino qua sotto

volevo evitare di andare oltre

vediamo un po'

scusa in basso

scusa in alto

vogliamo un attimo

voglio vedere il colo

ok

passiamo in aperto

attenzione

allestiamo il letto

no adesso no

abbassiamolo anche

si benissimo grazie marco

asciugare

decisione molto piccola ma noi apriremo molto la fascia importante è trovare la

lo vedo qua, siamo quasi sull'inserzione del pube. No, non è lì. Ok, dai. Che è lì?

L'inserzione elettrica. Senti lì? Ok. Tieni lì. Togli. Dammi l'aereo alexis. Alexis. Vediamo se è

sufficiente. Se non è sufficiente lo allargheremo ancora. Come? No, non possiamo tagliare questa

fare qua. Pinza anelli, brava, meso. Adesso il problema è che esca la mia formazione perché non è piccola.

Un momento, sopra. Con calma la facciamo uscire. L'infusione è molto piccola. Con calma, ok.

Come vedete c'è l'arteria. Non è molto mobile. Comunque la reseccheremo qua e poi semmai la

mobilizziamo ancora. Allora, dammi il caiman. Secondo me bisogna mobilizzare ancora, l'importante è che

che è stato qua.

Allora, non so se si vede, qua si vedono pulsare i vasi del colon per avere la certezza della vascolizzazione.

Di solito qua facciamo anche il verde in dolcianina, ma in questo caso è visibile la pulsazione diretta dei vasi.

Siamo quasi finiti di scheletrizzare.

Dico se puoi vedere un attimo la clip.

Dimmi, mi dai una clip?

Siamo prima.

Molla, molla.

Ok.

Allora, questo è il punto dove faremo la sezione.

Forse va pulita ancora un po' qua.

Siamo a 5 cm dal tumore.

Qui c'è il peritoneo che era adeso, compreso.

L'aumento che era attaccato, che era infiltrato.

Vedete?

Ok.

Volevo farvi vedere i vasi che pulsano, se si vedono, si vede? Ok, forbici, rastrello,

io sono antico e uso questo rastrello, non lo dicono tutti qua in sala, che sono antico,

magari sono più veloce io, nonostante i miei anni. Allora, bisturi, poi un tamponcino con

Allora, incisione in basso, collo, tira un po'. Adesso vediamo. Allora, alis, vedete che è ben

brascolarizzato, tampone. Allora mi dai le forbici un attimo? Andrea, l'hai preso meglio. Aspetta,

Pulisci un po', forbicine, occhio, mi dai la bipolare un attimo, qui giù, qui giù, ce l'hai tu?

Piaccia? Ok, tampone con betadine, collo è abbastanza pulito, abbiamo già fatto il lavaggio del retto sotto con betadine,

testina, vieni Andrea, fammi recuperare un po', ora qua devi stare attenti alle alette, ok, tienimi su lì,

Tira fuori ancora la testina. Aspetta a tagliarmi l'ago perché non si sa mai.

Ok, fermi, facciamo un po' di emostasi e facciamo un po' di pulizia del moncone.

Ti piace un po'? Vai, un po' l'anatomica? Vedete che sangue ha la mucosa, addirittura della

borsa di tabacco, per cui vuol dire che siamo sicuri. Se non siamo certi che

arrivi. Comunque noi siamo esattamente sopra l'utero, per cui devono essere abbastanza bassi.

Adesso chiudiamo. Puoi prenderla con la pinza? Esiste una pinza apposita, ma noi non l'abbiamo.

Qui devono essere liberate bene le alette, per cui abbasso più possibile la borsa. Ok,

Ok, lo prendiamo dopo, non ti preoccupare.

Dammi un po' una sciarpa.

Guarda.

Sì, sì, chiudo.

Dammi un po'...

Ok, una sciarpa.

Mettiamo questo accorgimento per non far gonfiare.

Metti il tappo.

Ok, ritorno di là.

Attenzione, attenzione.

La luce.

La pinza è da presa.

Allora, vieni un po' su con la...

Roberto!

Dai, vai.

Mi senti?

Sì, ti sento.

Ci sarebbe anche la possibilità di mobilizzare.

Dammi un po' che apriamo il tritoneo.

Ti sentono anche loro però?

Sì, adesso li sento anch'io.

Ma stamattina era partito tutto bene, solo che loro non mi sentivano.

E poi è svanito tutto nel nulla, fino adesso.

E dalle 8.20 che sono qui davanti al computer, anzi veramente dalle 7.20.

Sì, ma Giorgio mi ha detto.

E sembra che i cinesi abbiano combinato questo casino, hanno saturato tutte le cose e non si è riuscito più a…

Ma sono tutti in questa condizione, chi sale chi scende.

Io non so con chi siamo in collegamento.

Io ero partita con Pura, con Buccianti, ma non sono mai entrata in contatto, non sono mai riuscita a parlargli.

io ho delle immagini molto buone

le immagini sono buone adesso

Roberto

io da stamattina alle sette e mezza

ti vedo praticamente

dei quadri vuoti

abbiamo dei commenti

visto che possiamo parlare solo fra di noi

eh no, credo che loro ci sentano

in sala operatoria

non lo so

non hanno dato segno stamattina

oh finalmente riesco a parlarvi

e questa mattina le 7.20 che sono davanti a questo computer

sono importanti per l'arteria rettale

come vedete è chiusa

l'altro Andrea sta venendo su

rimani un po' lì

Giro Fidello Russo buongiorno

mi sentite e magari dovete pure abbiamo io ho delle immagini perfette che state

preparando per fare l'anastomosi corretto io chiamo da roma quindi

giardello vede sì io sarei come vedo anch'io ottimo sono commosso

è che né io

né Roberto

sappiamo con chi stiamo parlando

perché avendo perso

tutta la mattinata

allora

adesso cerco di dirvelo io

dalla sala operatoria ci sentono?

sì mi sentono, possiamo chiedere a loro

mi hanno detto di sì

adesso provo a chiedere a loro

Sì, chiedete a loro, io vi posso dare un riferimento adesso, dunque sono le 13, ieri vi abbiamo mandato insieme alla...

non mi sembra dalla voce però

dunque canale 8

di controllo

o è Crafa o è Fuscon

adesso io lo chiedo comunque

insomma comunque

all'una partirebbe Crafa

ok grazie

e loro stanno facendo la nostromosi giusto?

come?

stanno facendo la nostromosi?

si esatto

però

io dovrebbero stare alla fine

si

la testina per cui si sta cercando ci potremmo stare l'intervento precedente

e Crafa viene messo dopo

d'accordo, perfetto

buon lavoro

grazie

ciao

29 questa

possiamo aprire perché uscirà qua

mi sentite dalla sala operatoria?

sposta la testina

sala operatoria

mi sentite

vi sentiamo?

abbassa il manico

buongiorno, chiedo scusa

Buongiorno, sono Roberto di Milano, ho delle buone immagini, intanto buon lavoro, vedo che state per fare l'anastomoto, devo fare una domanda, la scelta del numero del stapler, ho capito che è un 29, ma le modalità utilizzate per la scelta del diametro?

se avete

ma io non capisco con chi sta parlando

sono Roberto Russo da Milano

buongiorno

Roberto, sono Marco Filauro

ciao, mi senti?

ciao, ciao

ciao Roberto, ciao ciao, bene bene

scusa ma c'è un po' di casino

non riusciamo a capire

con chi parla

a chi si rivolge, non capisco

noi stiamo facendo l'anastomosi

e con una stapler 29 che è lo stapler che utilizziamo diciamo rutinariamente ecco vede

che c'è il moncone che viene estroflesso eccolo lì ok si ho delle immagini molto buone la mia

domanda era utilizzate un 29 come penso quasi tutti la mia domanda è avete un metodo per la

scelta del calibro voglio dire perché non un 31 mi sembra molto molto ampio

questo

ciao quando abbiamo fatto la redazione abbiamo visto che è un colon piccolo

ok la visione esterna io non la vedevo non so se l'hanno vista tutti

ok bisogna far uscire la parte arancione come tutti sapete adesso vediamo se

arriva allora abbassa un po' il manico come avete visto è abbastanza scheletrizzato tutto

quanto qua poi non lo vedremo più per cui adesso agganciamo poi ruotiamo sul meso ok

allora aspetta un attimo dammi un po' il caiman mi fermo molto a testa in giù però non vado dentro al meso

chiudi

ok vai di incontro

ok

aspetta che guardiamo gli annessi

perché prima c'era un annesso che si frammetteva

ok guarda di là

ok è orientato giusto

il meso è mediale

aspettiamo 15-20 secondi

prima di sparare

intanto si è disidratato un po' il tessuto

interposto

se posso vi faccio una domanda

Siete soliti poi fissare il meso con colla, con punti oppure lo lasciate libero?

Lo lasciamo libero. Voi lo fissate? No, però c'è stato qualcuno che ha portato qualche problema di

ernie interne. Sì, ma raccontavo prima che io ho avuto un grosso dispiacere quando ho mobilizzato

troppo il collo una volta, che ci sono infilate le ansie sotto che hanno stirato l'ana stomaci

l'hanno aperta, questo è possibile rischio

ok

adesso noi facciamo la prova

videopneumatica

allora adesiamo un po' il malato per favore

avete esperienza con una

con una endoscopia

intraoperatoria

oppure no?

no, facciamo il verde in dolcianina

prima e dopo di solito

avete una sicurezza

data dalla buona vascolazione

adesso non so se

aspetta un attimo, inquadra un po' qua

perché vedevamo pulsare prima

I vasi, vedi che pussano? Più che il verde in docianina, questo mi sembra che sia una dimostrazione. Anche più in basso.

Sì, sì, si vede molto bene.

Si vede molto bene.

Anche qua. Vai, spara.

Sì, sì.

Aspetta un attimo. Vai. A prova direi che va bene.

Per amore di discussione, in letteratura non esiste una validazione di nessun metodo di prova idropneumatica con blu, endoscopia, non esiste nessun metodo che possa dirsi validato per la prova.

Quindi direi che nella buona pratica clinica questa prova con l'idropneumatica è quella più utilizzata e quindi diciamo...

Mi dai un punto? Un punto? Dieci centigradi? Non va a creare.

Tu devi fare?

No, un punto sul peritoneo è una sassura.

Allora, niente, primaria recente non lo faccio.

Io non darei proprio niente.

Ok, allora abbiamo finito, mettiamo drenaggio e chiuso.

Bene, vediamo che il colon scende bene, le anse sono posizionate nel modo corretto, non siamo soliti a fissare il meso, so che ci sono gruppi che lo fanno con colla, punti e quant'altro.

in effetti come diceva Enrico Cifferri

il rischio è quello della mobilizzazione

molto ampia

comunque il rischio c'è, esiste

però credo che sia così sia minimizzato

anche prima in chirurgia aperta

o anche adesso in chirurgia aperta

non lo fissate ugualmente

no esatto esatto

drenaggio per quanto lo lasciate?

tre giorni

in genere questi pazienti

accedono al protocollo fast track

quindi

Quindi seguiamo la rimozione del drenaggio in terza giornata, la rimozione del catetere in seconda.

Adesso procediamo alla fissazione del drenaggio, si chiude fuori il funnestill e l'intervento è concluso.

se non ci sono altre domande

credo che possiamo anche

salutarci

e augurare buon lavoro

a tutti, a quelli che ci hanno ascoltato

forse a quelli che ci hanno visto

so che c'erano dei problemi di connessione

anche noi abbiamo provato a connetterci

più volte col sito

ma è difficoltoso

quindi credo che comunque sia un problema

di accessi, di un sovraccarico

di utilizzo del sito

per connettersi

Roberto ti saluto

Giorgio Palazzini ci ha detto

che c'è stato un afflusso

me l'ha detto anche stamattina

che hanno saturato in parte

per un po' le linee

va bene Roberto grazie

la fate sempre il funnestil

o l'estrazione

a volte la fate direttamente

dal trocar

in fosse di lì a cadestra

scusa non ho capito

utilizzate sempre il funnestil

no facciamo il funnest guarda ti faccio vedere quanto è grosso direi che è proprio si può far

vedere qua si può far vedere il funnest no ma non voglio mettere micro funnest sì è un micro funnest

senza sezione dei muscoli senza sezione dei muscoli la fissare drenaggio fissare drenaggio