P. MAIDA resezione anteriore con asportazione parziale del mesoretto laparoscopica

Sì, però parlate un po' più a volume alto perché ti sento lontano.

Allora, paziente maschio di 74 anni con un DMI 25.5 di 74 anni.

Si presenta presso la nostra struttura per una rettorragia per la quale eseguiamo degli esami diagnostici.

Il presidente presenta come antecedenti chirurgici soltanto un bypass femoropopliteo nel 2012.

All'esame diagnostici effettuati la colonoscopia rileva una eteroplasia scodelliforme che occupa circa un terzo della circonferenza del rume al retto prossimale.

Il diametro è circa di 4 cm, vengono effettuate delle biopsie e il referto istologico ci dà un adenocarcinoma moderatamente differenziato infiltrante.

Eseguiamo quindi altri esami diagnostici, la TAC Total Body che rileva un ispessimento eteroplastico dell'aggiunzione retto sigma con infiltrazione della parete a tutto spessore.

assenza di secondarismi e la risonanza magnetica della pelvi non fa altro che confermare il reperto già evidenziato con la TAC.

Queste sono le immagini, dalle immagini TAC abbiamo rilevato una flessura splenica molto alta come si può rilevare in queste due immagini

e qui nella pelvi appunto si vede la lesione confermata anche dalla risonanza.

queste sono le immagini coronali

della TAC

e questa invece è la

ricostruzione virtuale della TAC

dove si vede appunto

la stenosi all'aggiunzione

e la colonoscopia virtuale

che non facciamo in tutti i casi

ma che oggi abbiamo

invece effettuato

dove appunto ecco

si vede la lesione

scodelliforme come appunto ci diceva prima

di circa 4 cm

Allora, in attesa di mostrarvi con la telecamera esterna la posizione dell'etroga, vi facciamo vedere la lesione.

Vedete qui la lesione che in realtà è proprio un recto.

Sì, ma bisogna che aumenti il volume della voce, come prima.

Si sente adesso?

Sì, a sentire sento bene, capisco anche, però è lontana.

Così va meglio?

Sì, puoi proseguire così.

Ok, allora questa è la lesione?

Ecco, adesso sento molto bene.

Ok, si vede bene la lesione?

Sì, sì.

Questa è la lesione descritta, vedete, siamo a 4-5 cm dalla riflessione del Douglas.

Sì.

Allora, volevo mostrarvi un attimo il campo esterno, se avete l'immagine.

Abbiamo posizionato il quadro Troca.

Avete l'immagine?

Pronto?

Sì.

Il professore mi sente?

Pronto?

Pronto?

Mi sente il professore?

Pronto?

Mi sentite?

Ecco, adesso sento ancora.

Sentite?

Adesso sì.

Ok.

Allora, avete l'immagine esterna?

Sì, signore.

Benissimo, allora abbiamo questo trocar che è sulla linea mediana ed è più o meno, avete l'immagine?

Allora, questo è il trocar che sta sulla linea mediana, equidistante tra il pube e la mesifoide,

poi abbiamo due trocar per l'operatore, mano destra e mano sinistra, nel fianco destro ovviamente,

il destro nella fossa eliega di destra e il sinistro più in alto sull'ipocondrio

e poi abbiamo per il momento il quarto trocar che è per l'aiuto in fianco sinistro e che servirà sostanzialmente.

In casi come questo ci riserviamo poi di inserire il quinto trocar dove dovesse essere necessario.

Allora, iniziamo l'intervento.

Noi abbiamo l'abitudine di iniziare mobilizzando la flessura.

Avete visto che dall'attack sembrerebbe una flessura piuttosto alta, adesso valuteremo la situazione.

la mia gazzina, per piacere, con la pinza

lava di nuovo

allora, vedete il polon

trasverso

guarda la pinza

vedete qui

è un trasverso abbastanza ben rappresentato

nonché immobile

iniziamo più o meno a metà

dell'apertura della retrocarità

Allora, iniziamo aprendo, tentando di entrare nella retrocavità col distacco con l'epibloide.

Adesso è buona l'immagine?

Sì, è buona l'immagine, è dimostrativa.

Il video?

Il video è buono.

E l'audio?

L'audio va bene, va bene.

Allora, facciamo l'immagine.

Si vede bene la sezione del gastrocolico.

Bisogna trovare il piano giusto per l'ingresso.

Questo è un paziente, avete visto, medio, 25 dbmi, quindi una corporatura normale.

Questo è il piano giusto, vedete, siamo nell'elettrocavità,

per cui adesso ci spostiamo lateralmente per continuare il distacco.

Lascia il fumo.

In questo momento il malato è in decubito laterale, leggero decubito laterale.

destro

in anti-trendenburg

effettivamente un trasverso abbastanza ben rappresentato

dall'attack sembrava per la verità una flessura ancora più alta

adesso valuteremo

se avete visto

se ricordate l'immagine che vi abbiamo mostrato c'era un interposizio coli

piuttosto evidente

Buongiorno, tutto bene, grazie. Solo per complimentarmi con te, perché non c'è proprio nulla da dire. E da tempo che ti sei dedicato a questa chirurgia, e vi do la regola insieme a me.

non la sentiamo benissimo

se potesse alzare appena appena

il volume della voce

io ho il volume massimo

almeno credo che si rivolga a me

o a te

allora vedete ci stiamo avvicinando alla flessura

non abbiamo ancora visto chiaramente

la milza

in genere procediamo in senso

medio laterale

e poi ci riserviamo di andare

anche dalla doccia parietocolica

per incontrare la dissezione

prossimale

esatto

in questi casi quando non si vede la mizza

è un fatto sicuramente positivo

però d'altra parte

poi tenerla sotto controllo visivo ci lascia

anche più tranquilli

adesso cercheremo di

identificarla come posizione

adesso non l'abbiamo ancora identificata

andiamo

la flessura

Sembrerebbe già qui, adesso andiamo lateralmente nella parte alta del doccia.

Cambiamo ovviamente la disposizione dei ferri, nel senso che dove avevo la mano destra viene la pinza dell'aiuto e io adesso passerò con la mia mano destra nel trocar che avevo posizionato in fossa iliaca in fianco sinistro.

Ovviamente adesso qui cerchiamo di identificare il piano giusto del told, in maniera tale da lasciare in basso la capsula renale e mobilizzare sul corretto piano tutto il coro.

Il piano sembrerebbe questo, però ancora non si è aperto precisamente.

qui ci sono anche un po' di aderenze

si ma sono naturali

vedete la milza

l'abbiamo identificata

embriologiche

qui sotto

allora mobilizziamo ancora

partiamo ancora più in basso

in maniera tale da avere poi

facilitato anche il piano

successivo

ecco vedete qui adesso

si identifica bene il piano di distezione

e ancora un po' più profondo

Ministro. Come abbiamo detto più volte la paroscopia tra i tanti vantaggi che ha anche

quello di offrire la possibilità di un vero e proprio teleconsulto come quello che lei ci

sta offrendo in questo momento. Diciamo che effettivamente si viene facilitati quando si

può condividere insomma l'opinione con colleghi. Qualche volta dà anche fastidio mentre si opera.

Il professore dipende, nel suo caso lei sa bene che assolutamente non è così. In realtà state

vedendo, adesso vedremo come si sviluppa la cosa, però alla TAC sembrava sinceramente una flessura

tanto tanto alta si ma poi la flessura sinistra sempre ed è e appare molto alta si intravede la

milza in fondo o no si allora adesso seguendo il piano in senso latero mediale stiamo cercando di

congiungerci al piano che abbiamo fatto prima si vede molto bene anche il rosso si è attenuato

a questo punto noi normalmente

posizioniamo una gazzina in questa zona

in maniera tale

da lasciarla come repere

e poi ci spostiamo

medialmente per la legatura

dei vasi

la lasciamo qui

disponiamo il colon

nella sua posizione naturale

potete fare un altro po' di antiprendendo

vogliamo lavare che è sporca

laviamo un attimo

dai una gazzina e la pinza pure a me

Allora, portiamo in alto il trasverso, identifichiamo ovviamente il traiz che vedete qui.

Si vede bene.

Sì, abbiamo interazione craniale del traiz e adesso disponiamo, proviamo a disporre le anze.

Grazie, sembrerebbe un paziente favorevole, l'abbiamo preparato come facciamo di solito con qualche giorno anche di giuno.

Abbiamo avuto un po' di... ecco, vedete, questo è il piano, questa è la mesenterica.

Vieni qua, metti la lana orizzontale e adesso metti l'orizzontale, vieni qua, vieni dentro, ok.

L'altra si c'è?

Di quale materiale?

Sì, sembrerebbe quella plica con sotto.

Noi alterniamo la dissezione da uncino, ultrasoni e altri strumenti a seconda del momento.

Per la verità, ecco, vedete, c'è l'urale lasso che dovrebbe indicarci che siamo...

Metti dritta, no, al contrario, di più, al contrario, gira, gira, vieni vicino, vieni dietro, vieni dietro, fammi vedere, spanno un po'.

Ecco, qui si... guarda qua, qui si intravede la vena e noi continuiamo in questa distezione posteriore.

vedete che è un piano

lasso

ovviamente siamo facilitati

in questo dal

dal pneumo

qui si vede chiaramente la vena

La linea spermatica di sinistra, che ovviamente lasciamo su un piano posteriore, e qui proseguiamo, vedete, la nostra dissezione, diciamo nel tentativo di ricongiungerci, questo poi dipende dal piano di sezione anteriore, vedete che è un piano che in parte si scolla anche spontaneamente.

Sì, perché è un piano di accollamento, è un piano che si forma durante lo spostamento, la dislocazione colica da destra a sinistra, verso i piani profondi dell'addome.

Noi qui ci siamo praticamente già di congiunta, adesso vediamo, dovrebbe comparire da poco la gazzina.

Normalmente è una cosa che tendiamo a fare per avere la conferma che siamo nel piano giusto,

Anche se in questo caso tutti i reperi corrispondono e ci dicono che siamo nella zona giusta, però in linea di massima quando riusciamo a ricongiungerci col piano, già in questa fase, ci sentiamo sicuramente più sereni.

Forse avete un po' di interferenza sull'audio col bisturi?

Da me no, non mi pare. Ecco la garza.

Vedete, quindi adesso abbiamo la certezza che siamo sul piano giusto, quindi a questo punto laviamo, riposizioniamo bene, vedete qui si vede bene il margine inferiore del pancreas e quindi adesso noi procediamo alla legatura della vena avendo constatato che effettivamente siamo,

C'è un'interferenza sull'audio, non riusciamo a eliminarla del bisturi.

Come?

Lo vogliamo fare?

Io lo so perché mi sembra un po' antipatica questa cosa, voi non la sentite l'interferenza?

No, no, io sento piuttosto bene, vedo molto bene e sento piuttosto bene.

Vedete? Vedete che qui c'è l'arteria colica di sinistra, non so se la vedete, che sale in una posizione effettivamente che non è quella usuale.

A questo punto io sarei dell'idea di legare qui la vena e risparmiare questa confluenza, perché vedete che qui c'è anche il vaso venoso che va alla flessura, lo vedete?

Sì, sì, si vede.

Se lei è d'accordo io legherei qui la mesenterica per risparmiare questa confluenza perché non credo che ci darà problemi nella mobilizzazione della flessura e d'altra parte conserviamo meglio la vascolarizzazione e il circolo per la flessura.

La cosa pensa? Mi sentite? Pronto? Mi sentite? Sì. Dicevo, in virtù di questa confluenza che non è proprio usuale, io sarei dell'idea di legare qui la vena.

confluenza venosa

venosa

per risparmiare

questo vaso

vedete che va alla flessura

questo vaso venoso

questo lo risparmierei

quindi legherei qui

più deflusso si lascia

e meglio è

anche perché non sarà necessario

abbassare estremamente

il colon

esatto

e inoltre

adesso mi aspetto

che ci sia anche il vaso arterioso

la colica di sinistra che è qui

che ovviamente

verrà dalla mesenterica che è più giù

e qui io sarei dell'idea

anziché andare a isolare tutti e due i vasi

con una suturatrice

leghiamo in blocco

perché tanto alla fine il risultato

credo che sia identico

e la legatura e sezione

della mesenterica dove cadrebbe

allora?

adesso vi faccio vedere

la mia idea è di fare

parla qui, qui, in maniera tale che risparmiamo la confluenza venosa e ovviamente leghiamo

questo vaso arterioso che viene invece dalla mesenterica superiore, lo farei qui, la mia

idea è di sezionare qui.

Sì, ma la mesenterica inferiore dove sarebbe sezionata allora?

E qui, e qui.

Cioè rispetto all'emissione della colica sinistra?

la conica sinistra è questa

questa è la mesenterica inferiore

e qui c'è la

va bene, questo ho capito

io parlo di arterie

l'arteria è qui

lei parla di mesenterica arteria

l'arteria la sezioniamo all'origine

ah ecco, questo è fondamentale

ho capito perfettamente

siccome tu dicevi la mesenterica

senza attribuirla all'arteria o alla vena

volevo un chiarimento

parlavo di vena

Allora qui sezioniamo la vena.

Sì, secondo me fai molto bene perché così assicuri un deflusso venoso all'angolo

che sarebbe altrettanto sconveniente del circolo arterioso.

Sì, allora adesso modifichiamo leggermente la posizione del letto.

Sì.

che dicevi l'unico svantaggio

di sezionare preventivamente

di mobilizzare preventivamente la flessura

e quello che poi

ci si trova ovviamente

con tutto il colon

che ricade medialmente

però diciamo che

la sicurezza che poi noi invece ne ricaviamo

in termini di sezione dei vasi

ricompensa in definitiva

sì ma io credo che sia

Una buona tempistica, che poi assomiglia molto alla prima fase dell'intervento chirurgico aperto.

Sì, esatto.

Allora, qui adesso noi cerchiamo di sospendere il colon distale, così, in maniera tale da avere anche la tenda dell'arteria, adesso andremo a identificare il piano ovviamente.

Vedete che qui c'è l'iliaca, adesso liberiamo le anze in modo da farvi vedere bene.

Vedete che anche da questo punto di vista il paziente è piuttosto favorevole.

Allora, vedete bene, qui questa è la biforcazione, bene evidente?

Sì.

Si vede?

Sì, sì.

Ok, noi con la nostra distezione adesso abbiamo qui il moncone venoso

e adesso andremo qui a cercare ovviamente il piano posteriore all'arteria.

Fammi un cilindro, fammi vedere qua sotto.

Allora, vedete, questa è la biforcazione, fammi vedere qua, fammi vedere dentro, fammi vedere dentro, fammi vedere bene.

noi continuiamo a avere questo disturbo

piuttosto antipatico

si ma non disturba eccessivamente

forse lo senti più tu che noi

anche qui ovviamente prima di procedere

poi a sezioni di alcun tipo

ci sinceriamo normalmente di essere nel piano giusto

apriamo ancora un po' in basso

sembrerebbe il piano corretto

effettivamente questo

e quindi vedete che proseguiamo

sollevando

tutto il mesocolon

facendoci ancora spazio

vedete che ho fatto un piccolo danno

nel meso

la trazione

perché c'era un vasetto

adesso

Sì, adesso lo auguriamo in maniera tale da non avere sangue nel campo operatorio.

Le esigenze televisive, questa cosa effettivamente è un danno.

Aspiratore?

Sì.

Vedete che in realtà noi anche con l'aspiratore guadagniamo.

Vedete, questo è il luretere, però ancora non si muove.

Adesso vedremo.

Lo vedete?

anche se ancora non si muove

quindi aspettiamo

approfittiamo per lavare l'ottica

si ma si capisce per le

sottili diramazioni

a rete

sull'organo, sull'uretere

comunque se lo vediamo muovere

è ancora più suggestivo

vedete la liberiamo posteriormente

in maniera da allungarla il più possibile

spando un po'

attento al fondo

spando di qua

attento al filo

attento al filo

ok, vieni vicino

adesso passiamo sull'arteria

non siamo ancora nel piano giusto

per la verità

anche se vedete che l'arteria è sostanzialmente isolata

però dobbiamo ancora aprire il piano

un po' indietro e metti a fuoco

non riesco ad aprire bene

vedete, ecco che adesso si è aperto

vedete che adesso identificiamo molto meglio l'arteria

adesso siamo a ridosso dell'arteria

in un punto

io adesso mi aspetto di legarlo ovviamente all'origine

e quindi di riprendere l'origine dell'alcolica sinistra che abbiamo legato a valle, prima l'abbiamo ricompresa nella legatura con la sutura dell'avena precedentemente.

Vedete che qui, ancora dietro c'è un po' di tessuto, quello è tessuto linfo adiposo e nervoso, ecco quello è il piano giusto.

Adesso siamo sul piano ventriziale, quindi ovviamente siamo sicuri di averlo esaurato.

E ovviamente qui siamo a una distanza buona, giusta dall'origine, quindi siamo al di sopra del piano nervoso

e al tempo stesso siamo certi di aver ricompreso, come dicevo, l'origine della colica di sinistra.

Ecco, adesso quello è, quel tessuto si può tirare, rovesciarlo e guardare la parte profonda.

Adesso, gente, proseguiamo per ricongiungerci col piano laterale.

Allora, puliamo un attiolottica che non si vede granché, in realtà è da mostrarvi l'immagine corretta.

risaliamo adesso verso l'alto

in maniera tale da completare il piano

vedete che adesso noi dobbiamo

sostanzialmente

riprendere il piano di prima

vedete che qui abbiamo

il punto dove avevamo raggiunto

la garzina

e quindi adesso proseguiamo verso il basso

continuando lo scollamento

vedete il piano, il gerota

si identifica piuttosto chiaramente

puoi togliere un po' di lateralità

la rimetti quasi in piano

vieni vicino, girala

andiamo bene

vieni dentro, anche dito

vieni vicino

vedete che qui ci stiamo ricongiungendo al piano

che è scollato totalmente

mentre in basso ovviamente

giungeremo solo in prossimità

della doccia paritocolica

e poi ci fermeremo perché

normalmente poi è un passaggio che si completa

con un approccio laterale.

Noi ovviamente in questa fase non ci preoccupiamo

tanto di

non ci preoccupiamo tanto

di identificare l'uretere

e le strutture retroperitoneali perché come avete

visto prima siamo certi di averle

lasciate su un piano posteriore

adesso più che altro

siamo attenti invece a mantenere

l'integrità della fascia

del meso

del colon che ovviamente poi in basso

diventa la fascia mesodettale

comunque l'uretere

è protetto

se si seguono

le

strati interstiziali

non si dovrebbe leggere

Sì, vieni dentro, gira la mano, gira la mano, al contrario, gira la mano, vieni dentro, vieni dentro, vieni dentro, vedete l'uretere?

E qui adesso si rivolge bene, lo vedete?

Andiamo qua, gira la mano, al contrario, qua dentro, vieni dentro, vieni dentro, vieni dentro, vieni dentro.

Andiamo su questa stanza, facciamo appena appena un altro po' di trendel, vuoi dire?

Col tempo in realtà noi abbiamo iniziato a utilizzare posizioni sempre meno spinte del campo operatorio, ovviamente questo in relazione alla tipologia di pazienti con la quale ci confrontiamo, questo qui effettivamente si sta dimostrando un paziente piuttosto favorevole.

Siamo sostanzialmente in prossimità qui della doccia paretocolica, modifichiamo la sospensione del colon, sto cercando di guadagnare ancora un po' di spazio sul piano inferiore in maniera tale da procedere lateralmente.

Vedete, in questo caso è un po' ridondante il colon e quindi crea un minimo di impedimento però.

Allora, a questo punto avete una buona immagine, vero?

Sì, sì, sì, benissimo.

Allora, a questo punto noi recuperiamo la calzina che non ha più funzione lì in alto

per posizionarla invece qui in basso a protezione delle strutture retroperitoneali

e a questo punto procediamo invece col distacco della roccia.

facciamo un altro po' di trendere

qui siamo sulla parte più bassa

della doccia

esatto, partiamo dal basso

e poi giungerci in alto

si parte sempre dal basso

queste sono aderenze

con la parete laterale dell'addome

embriologiche

queste sì, quelle più in alto

e adesso vedete che

stiamo entrando appunto nel piano

di accollamento naturale

che poi in realtà come avete visto

abbiamo già scollato quasi totalmente

in senso medio laterale

adesso dovresti incontrare

il bordo inferiore

della dissezione superiore

sì esatto

stiamo andando in cerca di quello

ecco vedete la garzina

che abbiamo recuperato nuovamente

che hai detto vedete?

ah la garzina sì sì ho visto

quindi il piano è quello

o corretto

stavo dicendo

ma siamo sporchi o sbaglio?

vogliamo lavarci?

ci laviamo un attimo

stavo dicendo

in realtà come ormai sappiamo

da esperienza consolidata

la laparoscopia offre

l'opportunità di vedere meglio

ma soprattutto costringe

a rimanere nel piano di dissezione anatomico

perché non sarebbe possibile altrimenti

effettuare una dissezione di questo tipo

tipo se non in questo piano avascolare che poi, come lei ricordava, è il piano che deriva dall'accollamento embriologico.

Sì, sì, del colon.

Sì.

Qui il piano in realtà è questo.

E forse qui ci siamo.

l'acqua è calda?

stiamo avendo un po' di problemi

con l'immagine che non è chiarissima

per la verità

io qui ho la sensazione

che ci siamo portati un po' di grasso

prevenale

questo qui lo lasciamo giù perché in realtà

il piano del mesocolone è questo dietro

si si

questo andava lasciato

infatti come vedete

esattamente quello che stavo dicendo

in realtà la laparoscopia

non perdona, vedete questo è un piano di

accollamento diverso

qui abbiamo aperto il gerota in realtà

da qui a qui

abbiamo recuperato il piano giusto

vedete che adesso ne abbiamo

laviamo un attimo e non si vede nulla

in fondo si vede la lamina intolta

sì esatto

allora ecco

adesso abbiamo una buona immagine

si si

Eh, potrebbe scendere ancora un po'.

Sì, sì, no, ma adesso lo sezioniamo.

Ecco.

Vedete che in basso noi abbiamo le anze di ilio che sta...

Ecco, ecco qui.

Sì, questa è una piccola parte che non avevamo fatto...

Sì, sì, e lì si può ancora un po' dissecare.

così rischiamo di

allargare un po'

vedete quello che vi dicevo prima

a proposito della

della flessura

della flessura

mobilizzata

chiaramente ricade

adesso

vediamo qui

questo è il meso che abbiamo mobilizzato

qui dentro

qui non è

vedete che è tutto mobilizzato

in realtà, è solo qui

la apriamo perché chiaramente questa è la parte

che poi fa scendere meglio la flessura

vedete che qui si vede

molto ben evidente quello che abbiamo sottolineato

all'inizio, vedete questa è

il moncone

di vena mesenterica inferiore che abbiamo

conservato

normalmente l'avremmo legata qui

qui c'è la vena colica di sinistra

con questa confluenza non proprio usuale

che abbiamo conservato

adesso noi sezioniamo invece questa parte

di mezzo che è quello che poi in realtà tiene ancora leggermente la flessura che ci consente

poi di portarla giù. Ecco che aiuta ulteriormente il trasferimento del colon verso la pelvi.

A questo punto ci fermiamo, mi dai un attimo la pinza che tiriamo fuori la cargina, a questo

punto la cambiamo, molla il colon per favore, verifichiamo nuovamente la mobilizzazione

della flessura. Vedete che a questo punto scende anche il trasverso. Sì, si vede molto bene. Siamo

all'estremità sinistra del colon trasverso. Ci rivolgiamo alla pelle. Vedete che le anze

sedilio sono ben disposte e quindi adesso come vedete, proseguendo nel piano che avevamo

fatto precedentemente, vedete in basso le strutture retroperitoneali che sono qui, l'iliaca,

l'uretere, noi qui vedete siamo già oltre. Indica un po' meglio l'uretere per cortesia.

Questo è l'uretere, questo è l'incrocio con l'iliaca.

ovviamente qui

a scendere vedete che la correttezza diciamo del piano ovviamente ci viene

segnalato da questo cellulare l'asso che in realtà poi ci guida anche nella

distruzione questa è quella l'altra parte vedete

dell'aderenza cui accennavo prima è una frangia che aderisce alla parete sì sì

perché proviamo veramente a staccare

Allora, adesso tiriamo su il sigma, ovviamente il retto prossimale della pelle e andiamo ovviamente dal lato destro.

Voi sapete che la discezione del retto, la paroscopia, si effettua prevalentemente dal lato destro che è a favore ovviamente di telecamera.

vedete che siamo adesso al livello del promontorio

si si si vede bene

vedete qui si comincia a intravedere il piano

questo è il promontorio

che si è aperto e piuttosto bene

stai sbandando troppo

devi tirare sull'occhio

vieni dentro

sbanda meno

Ecco, vedete il piano che adesso è sempre più evidente.

Il reparo è un po' più fulminante.

Allarga, allarga.

Vedete dove sta? Allarga, allarga.

Vedete il colon?

Riposizioniamo il colon in una maniera migliore.

In dentro, in dentro.

Ecco, vedete il piano veramente ammantenuto.

Dicevo, la distensione si fa prevalentemente...

Parla un po' più forte, per favore.

E' una dissezione che si fa prevalentemente da destra?

Sì.

Allora, aspetta, allarga un attimo, vieni dentro qua, vieni dentro, ok.

Allora, vieni dentro.

In realtà, come vedete, noi riproduciamo in maniera piuttosto fedele tutti i movimenti che facciamo anche in chirurgia aperta,

dove si utilizza sostanzialmente il bistro elettrico.

In realtà questa è una dissezione che si può fare con qualunque tipo di strumento.

questo è il tumore

adesso si vede bene

io immagino come avevo anticipato

nel titolo di dover fare

un'escissione parziale del mesoretto

perché il tumore è piuttosto alto

quindi credo che sarà sufficiente

guadagnare 5 cm a valle

e poi fermarci lì

per sezionare

poi sembra che non ci sia

che non abbia penetrato

la sierosa il tumore

Quindi i 5 cm saranno addirittura sovrabbondanti.

Io credo che a noi convenga incidere il Douglas per guadagnare qualche centimetro,

perché il margine inferiore del tumore è questo, quindi io penso che noi incideremo il Douglas e andremo avanti con la dissezione.

Cosa pensi, professore?

Qual è il bordo distale del tumore? Dove pensi che possa essere?

Io lo sento qui, quindi sinceramente credo di guadagnare qualche centimetro in maniera tale da dare un piano immagine adeguato.

Sì, per maggior sicurezza, anche perché l'apprezzamento esteriore in laparoscopia è un po' impreciso.

Allora, noi adesso vediamo se sarà il caso o meno di introdurre un trocar aggiuntivo, per la verità mi sembra un'esposizione abbastanza buona e quindi forse non abbiamo questa necessità, però adesso è una cosa che valutiamo.

L'aggiuntivo dove lo metteresti?

In sovrapubblico? Normalmente lo mettiamo in sovrapubblico anche perché...

si si

la parte alta del mesoretto

esatto

che stavi dicendo c'era una soluzione di continuo

di che cosa?

qui abbiamo provocato inavvertitamente

una piccola soluzione di continuo del meso

ah il meso

si si va bene

poco male

poco male

vedete il piano

che continuiamo a seguire

qui si può proseguire

tranquillamente perché gli ipogastrici

sono più profondi

si

ci avviciniamo anche da sinistra

vedete al Douglas

si si

ci attestiamo a incidere completamente

Completamente. Allora proseguiamo sul piano e qui vedete?

Adesso ci dovrebbe essere il piano interstiziale tra presa crale e fascia mesorettale.

Adesso riprendiamo il piano da destra, finza, perché ovviamente siamo a favore di telecamera.

allora

adesso abbiamo la possibilità di valutare anche meglio

vedete il bordo inferiore

del tumore all'arga

e qui

vedete qui è tutto libero

quindi adesso procederemo a liberare

definitivamente qui

posteriormente il retto

all'arga

e qua ancora ci manca

vedete in realtà il tumore che è piuttosto

grande

ci sta creando un po' di problemi perché ovviamente

diciamo occupa, non dico interamente

hai dissecato adesso il piano giusto che era quello che stavamo seguendo a sinistra si si

Adesso ci siamo ricongiunti. Allarga un po' Fede in alto. Allora, allarga in alto. Vedete che normalmente noi arrivati a questo punto abbiamo necessità per sospendere il mesoretto di aiutarci con Batuffolini.

In realtà in questo caso non lo stiamo facendo perché vedete che è scassamente rappresentato. Vedete, qui siamo nel piano del cellulare.

il piano giusto è quello lì

e quindi

stiamo proseguendo

io credo che noi sezioneremo

qui il retto

allarga piano piano

il tumore è allarga

il tumore io lo sento qui

quindi io penso che noi qui

abbiamo buoni forse anche

6-7 cm

penso che qui vada bene

bastano 5

poi non è un titere quindi

quindi 5 vanno più che bene.

Questa è la parete del viscere, vedete?

Andiamo a vibrare?

No, dammi il trasicio.

Qui proseguiamo nella liberazione da sinistra.

Ovviamente vedete che non è così agevole come da destra,

perché con gli strumenti veniamo dal lato opposto del campo operatorio.

Sì, sì.

E' un tempo che non si può evitare né fare altrimenti.

Siamo sul lato laterale sinistro del retto.

E' la parte più alta delle ali del retto, questa qui a sinistra.

Allora, allarga un po', puliamo, pulisce.

Qui non c'è l'utero, quindi hai minori difficoltà di esposizione di campo.

Sì, ma infatti abitualmente posizioniamo effettivamente un trattore solo a pubblico,

in questo caso, come dicevo prima, probabilmente non è necessario, non sarà necessario.

Vieni dentro, aspiratore un attimo.

purtroppo il cellulare lasso quando viene a contatto col sangue si impregna la sua evidenza

ancora

c'è ancora

da togliere

il cuscino posteriore

sporcato di nuovo

vedi dentro

ecco qui

vedete che adesso

allarga, puliamo di nuovo

io penso che ci siamo

adesso vi mostro bene l'immagine

e credo che

potremo andare con la suturatrice

direttamente dal troga

posizionato in fossile

allora vedete, allarga un attimo

ecco qui si vede bene forse abbiamo anche ceduto vedete al davanti e dietro

allo stesso livello poi sezionato questo è il margine del tumore inferiore

questo qui quindi diciamo va giù adesso come distanza credo che stiamo

bene la sezione cade qui vedete che sostanzialmente è pulito il

anche a sinistra

è pulito perché

c'è un po' qualcosa ancora

è a ridosso

ecco

posteriormente

professore posso permettermi

non le sfugge nulla

però è un piacere

come dicevo prima

il tutoraggio

è una cosa che

conforta

ok

allora

Allora, allarga un po'.

Adesso ci organizziamo per fare il lavaggio di stale, in maniera tale con betaline.

Sì, pronto.

Quindi posizioneremo, io idealmente, allarga,

idealmente vado con la suturatrice e andrò qui.

Sì.

E quindi adesso ci posizioniamo un po' più a monte per lavare il moncone.

Sì, sì.

Allora, fai direttamente con la sonda rettale.

Sì, sì, fallo vedere.

vi mostriamo il lavaggio

perché è un tempo

no no forse

adesso si vede da dentro

che

se posso approfittare

proprio di questo momento di pausa

volevo ringraziare Giorgio Palazzini

come ho detto è lei professore

chiaramente per il commento

ma soprattutto volevo ringraziare

tutte le persone che sono qui con noi oggi

avrete immaginato dall'orario

che noi siamo qui dalle 7

pronti perché insomma è un appuntamento

che richiedeva un impegno al quale non volevamo

assolutamente mancare

o essere da meno

è stato un piacere

abbiamo dato una dimostrazione

di efficienza che alle nostre

latitudini non è proprio

la regola

vedete il moncone che si gonfia

per la betadine che viene iniettata

attraverso una sonda rettale

il mio programma sarebbe quello

di fare una night griffin

testarla con prova idropneumatica

in caso di negatività della prova

non fare l'iliostomia

non so se lei è d'accordo

sì, sì, beh, naturalmente

ok, allora

carica verde, dammi la pinza

qui dovrebbe essere bene attenuta

perché è un retto

ben irrorato

non molto basso

quindi dovrebbe

dovrebbe esserci

la vescichetta seminale che abbiamo appena

dissecato, in realtà non ce n'è stato bisogno

perché era un Douglas piuttosto profondo

e quindi ci ha consentito di

arrivare abbastanza lontani dal tumore

con...

Quindi il bordo

inferiore, distale

dell'organo

del retto, dell'organo isolato

corrisponde a 5 cm

6-5-6 cm dall'ano

perché

se l'altezza è quella

delle vescichette seminali

la distanza dall'ano

qui professore? Sì, sì, a me sembra che vada bene. Aspettiamo i 15 secondi raccomandati

dall'azienda. Come sempre capita, mi dai la pinza? Adesso valutiamo se è necessaria una

carica aggiuntiva, vedete? Sì, utilizziamo un'altra carica, vedete, è rimasto questo

piccolo moncone. Quella è una cosa fondamentale, bisogna eliminarlo. Ecco, l'incrocio con

la vecchia sutura. Sì, anche se questo è molto laterale, io immagino che l'anastomo

si cadrà nella parte retta. Sì, più centrale. Allarga, fammi la... no, aspetta, dove? Ecco,

Vedete che in realtà quel poco sangue che è uscito a metà della distezione ci ha un po' pregiudicato la chiarezza del campo, che però rimane comunque, penso, piuttosto evidente.

Questo è il promontorio, quindi vedete siamo scesi comunque...

Di me si è ritirato in questo, si è ritirato in basso.

l'altra cosa che normalmente facciamo

e qui non so se ce ne sarà bisogno

è quella di allungare

all'interno del campo operatorio

di allungare

la mesa enterica

togliere un po' di trendere

per essere certi

da fuori

e quindi poi di poter legare

in maniera corretta

di poter sezionare

in maniera corretta il meso

vediamo dove è il moncone

Allora, questo è il moncone dell'avena, adesso identifichiamo...

Quell'altro è dell'arteria.

Com'è?

L'altro è dell'arteria.

Adesso lo potete vedere perché...

Allora, questo è il moncone dell'avena, vedete?

Dove c'è l'eclip della sotturatrice.

Allora, dammi una pinza, per favore.

Vedete, qui adesso allunghiamo il moncone della vena in modo da essere certi che venga fuori dalla minilaparotomia.

Vedete quanto si è allungato rispetto all'inizio?

insomma la sezione del meso

ci garantisce che verrà fuori

questa è una mostrasi che poi perfezioneremo

all'esterno

adesso mettiamo una clip

se no ci sporca tutto

chiaramente lo rilegheremo. Allora, adesso quello che facciamo prima della mini lapartomia,

ovviamente prendiamo il bordo, l'estremo di stale del pezzo e lo ripetiamo in maniera tale

da poterlo esteriorizzare, lo lasciamo qui. Allora, adesso vediamo l'immagine esterna

e procediamo con la mini lapartomia, procediamo, facciamo un piccolo funnestill, appena appena,

allora avete l'immagine esterna?

sì signore

ovviamente le dimensioni di questa minera paratomia

sono in relazione alle dimensioni

aspettiamo un tumore non piccolissimo

questa è una minera paratomia di almeno 5-6 cm

poi ci riserviamo eventualmente di allargarla

perché il tumore è un po' grosso

vedete bene l'immagine?

sì, bene, col taglio longitudinale

più che taglio con la divericazione longitudinale dei retti

il taglio comunque qua ci dovrebbe passare il tumore

di non traumatizzare il colon a monte

la irrorazione del colon a monte

quindi bisogna che il passaggio sia un po' lasso

In questo caso è un disco che utilizziamo per l'epoca, che funge anche da divaricazione.

Ok, vedete bene?

Sì, bene, bene.

Vedete qualche grazzina intorno?

Dammi la testa, metti la grazza, la grande, metti l'altra via, metti la grazza, va bene, metti la grazza, vieni qua.

Allora, questo è il tumore, vedete?

Sì, sì.

Il margine lo sentiamo a 5 centimetri buoni, vedete, questo col dito tocca il tumore.

Sì, e poi ha perso già un terzo dell'elasticità.

Vedete, questa è la fascia posteriore.

Ovviamente ci siamo fermati a metà, vedete, il mesoretto non è completo, ma lo sapete.

Vedete, qui la fascia posteriore è integra.

Sì, sì.

E adesso, vedete, questa è la soluzione di continuo nel meso che vi dicevo, che avevamo fatto con l'aderenza in fossa lì a casa sinistra.

e adesso

allora questo è il moncone

dell'avena

che abbiamo isolato prima

qui ci sono le due clip che avevamo posizionato prima

dove c'è stato quel piccolo

sanguinamento

non so se riuscite a vedere bene l'arcata

che è qui molto ben rappresentata

quanto riguarda

la lunghezza del colon

questo è il margine inferiore del pub

e quindi noi immaginiamo

di

sezionare il colon qui in maniera tale da essere certi di farlo scendere sì con assoluto ma non

di tabacco, vedete che è un colono non particolarmente

grande

dammi l'ultra

si vede bene

l'immagine?

noi abbiamo

in realtà, questa è stata anche l'occasione per

rivedere un po' la nostra esperienza, abbiamo raccolto

i dati degli ultimi tre anni

quindi dal 2011

e abbiamo estrapolato i dati

relativi alle sezioni

coliche in elezione

quindi abbiamo escluso

dai dati sia l'urgenza

e abbiamo escluso

anche di principio

quei casi di malattia metastatica dove abbiamo associato

una resezione epatica, quindi abbiamo compreso

le procedure quali

emicolectomia destra, sinistra

resezione del trasverso

della flessura splenica

le resezioni anteriori, le colectomie

totali e le miles

e abbiamo raccolto 177

casi e abbiamo visto

visto che abbiamo condotto la paroscopia in 127 casi, quindi nel 71%,

e nell'ambito di questi 127 casi abbiamo avuto 10 conversioni,

quindi sostanzialmente l'8%,

e i motivi delle conversioni ci sono stati abbastanza interessanti,

perché inizialmente si pensava sempre, almeno nei primi tempi,

la conversione per emorragia

in realtà

le conversioni sono state

per malattia avanzata

e quindi abbiamo associato

poi le sezioni multiple

questa è una 28

e vedete che il colon è piccolino

in realtà stenta ad entrare

e dicevo

l'altra causa di conversione

è stata quella

che quindi

Quindi condizionava una cattiva esposizione del campo operatorio.

Tieni sotto il colo, un po' più sotto.

Abbiamo posizionato la testina.

Puliamo appena questo grasso per diminuire lo spessore.

posizioniamo all'interno

il moncone

e adesso credo che potremo anche risparmiare

forse il tempo di chiusura

poi lo riserviamo per dopo

allora se spegniamo la luce

scaldiamo l'ottica

avete nuovamente la visione?

si

avete la visione interna?

si

Sì? Allora, aspiratore, pinza, e qua?

Se perdiamo un po' di... dammi un...

un attimo qua così, Gian Paolo, un attimo qua, molla, dammi una garzina, no, grosso questo.

Il fatto è che non è a perfetta tenuta di pneumo il dispositivo che abbiamo usato per l'estrazione,

stiamo cercando in qualche modo di... ok, allora, vedete dal basso il dispositivo inserito

che adesso ci consente comunque di lavorare

e procederemo dopo alla sutura.

Allora, due pinze,

asciughiamo, verifichiamo l'emostasi,

e qua sotto, e qua.

Allora, vedete che

quel piccolo sanguinamento che abbiamo avuto

poi, abbiamo

un quadro in alto, dammi l'aspiratore, abbiamo

posizionato le clip,

qui dentro, all'aria,

qui c'è la mizza, avete visto?

Questo è tutto sangue che è

avvenuto all'aria,

indietro, indietro, indietro.

verifichiamo nuovamente

pulisci un attimo l'aspiratore

le legature vascolari

vieni qua sotto

qua sotto

sulla punta di ferro

allora questo è il plaits

qui c'è la legatura dell'avena

vedete il monco

vai vicino

vedete le clip della sotturatrice

si vedono?

vediamo perfettamente

E poi più in basso, qui in giù, c'è la clip sull'arteria, la vedete?

Sì, anche questa.

Ok, qui c'è tutto il piano retropelitoneale, adesso dammi la pinza, procediamo all'anastomosi.

Allora, recuperiamo il colon, questa è la testina, ci assicuriamo che sia, vediamo di qua, la larga,

che abbia la cosetta a disposizione, stai più in largo possibile, in giù, ok.

Ok, allora, questo è il cosetto di orientamento, il meso è di qua, questo è il viscere, vedete che scende abbondantemente, comodamente nella pelvi, eccoci qui.

Vi è dato un po' di pressione all'acqua?

Laviamo, un minio, anche se vedete che in realtà erano coaguli, sangue raccolto.

Ok, vieni più avanti con la sudoratrice, pinza, piano, ci sei già?

Riesci a venire un po' più avanti? No? Ok.

Allora, allarga appena, appena, fammi venire, pinza.

Allora, vieni fuori con l'incudine, mi dai il bisturetto, piano, vedete che è un po' eccentrica rispetto alla linea di sutura, ma va bene, aspetta, alza un po' la mano, ok, perfetto, vieni avanti, vieni, vieni, vieni, pinza, esce tutto, ok, fermo così, vieni indietro, fammi vedere dove sta, vieni dentro,

Basta l'alto con la mano.

Ok, fermo così.

Allarga.

Sei un po' sbandato.

Ok, aspetta un attimo.

Allarga.

Verifichiamo un attimo la posizione del viscere.

Qua è buono.

Vediamo il meso qui.

Ok.

Comincia a chiudere.

No, no.

Ti amo, ti amo.

Vai.

Vai.

Aspetta, fermo.

Vai.

Vai, vai, vai, vai.

Chiudi, chiudi, chiudi, chiudi, chiudi.

Iniziamoci per la propria.

Allarga.

Allarga, allarga un po'.

mi sembra correttamente posizionato

il viscere

ed è anche piuttosto morbido

avete anche l'immagine esterna?

ogni tanto vediamo anche l'immagine esterna

allarga appena appena

piano piano

ok

è uscita

procediamo al controllo degli anelli

tu preparati

mentre noi

chi verifica gli anelli?

Mentre noi adesso ci prepariamo per la prova idropneumatica.

Vai.

Allora, noi siamo pronti.

Un altro po'.

Vedete che si è gonfiato il retto?

No, lo devi tenere chiuso, se no si sgonfia.

Vai, piano, piano.

Vai, vai, vai, vai, vai, vai.

Ancora, però lo devi tenere chiuso.

Si sgonfia, hai capito?

Mantenetelo con un clemmer, se no si sgonfia.

Vai.

Ok.

Gonfiamo un altro po'.

Perfetto.

Vedete che è attenuta e non c'è, puoi sgonfiare, perfetto, vai, resuffla, resuffla, resuffla, resuffla tutto, sgonfiato? Andato? Ok, aspiratore, bene.

L'ultima cosa da fare è la chiusura del meso, a noi capita soprattutto ai pazienti molto obesi dove è oggettivamente complesso ci contentiamo di disporre le ansie al di sopra del meso, altre volte suturiamo come facciamo in open d'abitudine,

Oggi faremo ricorso a una colla al Levicell che ci consente di ridurre gli spazi morti, gli anelli sono integri, mi comunicano,

e quindi adesso posizioneremo la colla in questo spazio, questo sia per favorire l'emostasi sia per favorire l'accollamento dei mesi e quindi evitare la possibilità che le anze vadano al di sotto del meso stesso.

E poi l'intervento si concluderà con il drenaggio. Noi abitualmente ci comportiamo così, rimuoviamo drenaggio e catetere in prima giornata e poi iniziamo un'alimentazione liquida in seconda giornata e poi ovviamente ci regoliamo per la dimissione a seconda delle condizioni del paziente.

Non abbiamo mai dimesso prima della sesta giornata, soprattutto per il colon sinistro, per il colon destro c'è capitato anche in quarta o quinta giornata, ma sono oggettivamente degli episodi sporadici.

Levi il drenaggio in prima giornata?

No, no, no, no, solvino naso gastrico e catetere vescicale.

No, no, il drenaggio lo togliamo in settima giornata.

Ah no, perché tu hai detto il catetere e il drenaggio in prima giornata, no?

No, no, no, chiedo scusa, no, no, intendiamo il sondino, l'asocassico e il catetere, no, no, il drenaggio lo togliamo in settima.

Sì, sì, sì, beh, è chiaro, e se no è inutile metterlo.

Esatto, esatto.

E sì perché va bene che stimola di per sé una certa secrezione, impropriamente detta secrezione,

Pure vero però che ti porta fuori l'accumulo che fatalmente si registra in questi amparatti.

Non so se avete altre domande sulla procedura che per la verità mi è sembrata abbastanza regolare.

È stata didattica in maniera proprio analitica, quindi non è successo niente di anomalo, le cose sono andate bene, tu hai avuto molto coraggio e quindi è grande velocità perché abbiamo cominciato non molto tempo fa, devo dire che i tempi sono ottimi.

Il caso è anche favorevole, dobbiamo dirlo.

Va bene, ma insomma l'importante è che si faccia bene e per quanto possibile presto.

Ti dicevo, tu pensi adesso di obliterare lo spazio fra il bordo mesocolico e la parete posteriore dell'addome, come fai a obliterarlo?

qui adesso utilizziamo la colla

dicevo prima

ho sentito che la colla

non sapevo neanche che esistesse

la colla per obliterare lo spazio

ma insomma vabbè

io mettevo due puntini

solamente due

in modo che tutta la secrezione

che si formasse al di sotto

del colon

trasferito nella pelvi

venisse giù e

e andasse a pescare nella parte più distale della pelvi e quindi potesse essere anche soggetto a venire fuori attraverso il drenaggio.

Però se voi lo chiudete non c'è nessun problema.

In realtà sostanzialmente ci proponiamo di ottenere lo stesso effetto facendo ricorso a un mezzo.

Lei sa, suturare la paroscopia ormai non è più un problema, però diciamo che rimane un momento di una certa complessità.

In realtà, le dico, in questo paziente andrebbe bene qualunque cosa.

Come dicevo prima, il paziente obeso è quello che crea un po' più di problemi.

Funziona?

Perché oggettivamente...

Ecco, vedete, si però non nebulizza.

Va beh, fa niente.

Lo mettiamo così.

Ecco, vedete, mettiamo la colla al di sotto.

Ecco, in questo modo, vedete che abbiamo accollato, ovviamente ci premoniremo anche adesso, vedete,

lo farò vedere, di disporre le anze al di sopra del meso, andiamo sotto in pelvi, in pelvi per la verità mi sembra assolutamente sangue,

vedete, posizioniamo un po' di colla

ma è una cosa che

in pervi non lo facciamo praticamente

quasi mai

ok, allora

pinza, la mia aspiratore

faccio un po' di selezione

vieni dentro

ok

allora allarga

vieni dietro, vieni dietro

allora pinza

vuoi togliere per favore

un altro po' di trendere

vieni qua

nel trocar della mano destra, quindi lo facciamo fuoriuscire in fossiliaca destra, facciamo

l'ultima panoramica, questo è il campo operatorio, vedete il trasverso, scende il colon,

e si porta in pelvi, è molto morbido, si adagia proprio perfettamente, questo l'avevamo visto.

Lei professore l'aveva previsto che non ci sarebbe stato bisogno di mobilizzare tantissimo perché effettivamente era lungo.

Queste sono le anze disposte al di sopra che coprono l'accollamento dei due mesi e questo è il drenaggio.

E poi con un morbido che copre un po' anche l'anastomo, sì, è un ulteriore elemento di probabile sicurezza.

noi abbiamo finito

noi avremo

un altro collegamento però un po' più avanti

abbiamo un'ernia inguinale

recidiva

però ovviamente perché abbiamo un'unica sala

ho capito

bene va bene

ci sentiamo un po' più avanti

va bene

grazie

mi complimento per l'ottima tecnica

e per la riuscita rapida

di tutte le fasi previste dell'intervento. Grazie.