M. PICCOLI loboistmectomia robotica transascellare sinistra

Salve. Eccoci. Allora, il caso clinico? Sì, chi parla? Buongiorno, buonasera. Marco Nadeo, buonasera. Salve. Allora, è il terzo caso di oggi. Abbiamo fatto stamattina una lobosmetomia, ripetiamo un'altra lobosmetomia, anche per dimostrare la ripetibilità del gesto, spero.

il dottor Giovanni Colli sta già iniziando a fare la prima parte, il tunnel

il caso che vedete, vai avanti con le diapositive

è una donna di sesso femminile, 78 kg, un BMI di 26

e questo per dimostrare che anche la presenza di una progressa mastectomia destra

con una mastoplastica bilaterale con protesi

non è una controindicazione

ovviamente la distazione del cavo

ascellare è stata dall'altro lato

a sinistra da dove entriamo

ha fatto solo la mastoplastica

lei ha una

tiroidite cronica autoimmune come

quella di questa mattina

però le dimensioni sono quelle

di una tiroide generalmente di

dimensioni normali però ha a sinistra

un nodulo

di circa 12 mm

che è risultato un tir

3A ma con una mutazione

N-RAS e quindi

l'indicazione condivisa

con gli endocrinologi è quella

di una lobo ismetomia sinistra

perfetto

allora vedete Giovanni

ha già iniziato l'intervento

come questa mattina

la tecnica che usiamo noi

che abbiamo identificato come tecnica

ibrida è perché anche la parte

il tunnel, la prima parte

del tunnel sottocutaneo sopra

il muscolo pettorale viene

viene fatta con l'aiuto della telecamera e con l'aiuto del Modena Retractor, di questo retrattore, esattamente come stamattina.

I due sono due chirurghi adesso lavati sul tavolo operatorio, come questa mattina Giovanni Colli e Davide Gozzo, abbiamo Simone alla strumentazione

e da questo momento in poi dalla parte visiva si passa alla parte endoscopica, per cui andremo avanti con degli strumenti in parte tomici, in parte laparoscopici a creare la tasca sopra il muscolo pettorale.

qui dovremmo stare attenti perché c'è una protesi sottopettorale

che magari potrà un pochino sollevare il muscolo pettorale

quindi dovremmo stare particolarmente attenti

Giovanni Colli sta iniziando la sua dissezione

quindi la prima parte è come questa mattina identica

questa mattina l'intervento di loboespetomia è durato una quarantina di minuti

Adesso vediamo, ovviamente è stato particolarmente rapido per la compliance del caso e della paziente e adesso vediamo un pochino cosa ci riserva.

Questi sono piccoli vasi tra il muscolo pettorale e il sottocute, nella lama che vedete, vedete che sono dei fori, sono dei fori di aspirazione per cui tutti i fumi vengono aspirati, quello che utilizziamo è sempre il Modena Retractor, ci siamo costruiti noi grazie all'aiuto della CEATEC e della presenza in aula di un ingegnere che ci ha costruito il retractore come volevamo noi.

Il retratore viene cambiato e posizionato in continuo durante questa prima fase in modo tale da mettere sempre più in tensione i tessuti e favorire il piano di dissezione corretto.

Tutto molto chiaro, grazie.

Le immagini sono?

Sì, sì, ottime.

Benissimo.

Sia del campo esterno sia della parte endoscopica.

Perfetto, adesso andiamo, Giovanni andrà verso il giugolo, lì dove sta lavorando siamo verso il giugolo, a cercare di identificare l'inserzione del muscolo sternocleidomastoideo sul giugolo.

dovremo identificare o il tendine congiunto delle due branche

o comunque le branche, sapete, sono il branca sternale e il branca claveare

e dovremo infilarci tra le due branche

cioè sotto la branca sternale e sopra quella claveare

fino ad esporre i muscoli pretiroidei e l'omogliodeo

sono ormai oltre più di 500 casi

e direi che come dicevo stamattina

è la più grande casistica in Europa

fino in questo momento

con degli ottimi risultati

bisogna fare attenzione come dicevo

a non ustionare la cute sovrastante

perché è proprio l'ustione del tunnel

è proprio la complicanza specifica di questa chirurgia

Sono molto rare, però nei pazienti molto magri, perché tutti dicono ma che complicanze diverse ha questa chirurgia rispetto a quella tradizionale.

Sono solamente questa delustione e la lesione del plesso brachiale per la posizione del braccio molto iperestesa che assumevano prima i pazienti nella tecnica coreana,

Ma oggi noi mettiamo il paziente in una posizione molto più comoda con un braccio flesso sulla testa che viene provato con la paziente sveglia in modo tale da essere sicuri di non fare nessuna trazione sul flesso.

Non so se ho qualche domanda così. L'utilizzo, l'impiego di altri tipi di mezzi di sintesi per limitare i danni cutanei?

c'è qualcuno che usa anche il disettore ad ultrasoni

adesso è già una chirurgia abbastanza impegnativa dal punto di vista di costi

se dovesse usare anche l'ultracision per fare questo

vedete che comincia a intravedersi lo sternocleido e le due branche

si vede il tendine

adesso sta cercando di individuare proprio lo spazio tra i due capi

Quindi normalmente in questa fase usiamo solo il monopolare e anche una pinza bipolare al bisogno. Quando invece facciamo questo intervento che è possibile anche solo totalmente endoscopico, ovviamente visto che abbiamo lo strumento dell'intraciso che lo abbiamo fin dall'inizio, lo si può usare anche in questa fase.

Benissimo.

Vedete che ha trovato lo spazio, mette una pinza in modo tale, una guida che permetta poi alla valva del retrattore di sollevare.

Si controlla, controlla con la mano che la pinza sia effettivamente sotto la branca sternale del muscolo sternocleido.

molte cose le do scontate

per quello che abbiamo detto stamattina

però magari

me compreso

comunque

a parte tutto spiegazioni precise

e puntuali anche l'immagine

tutto si vede bene

vedete adesso

quello che è rimasto giù è la branca

claveare, adesso cerca di allontanarlo

e di abbatterlo sempre di più

E alla fine dovremmo arrivare ad esporre il muscolo omoioideo, che si intravede anche forse già, e i muscoli pretiroidei.

Mi sentite?

Sì, sì, sì, sì.

Per questioni tecniche dobbiamo sospendere il microfono per non sovraccavallarci qui.

Solo per questo.

Ma ci siamo e si sente tutto, grazie.

Va bene, certo, certo.

Ok, continuiamo a separare due capi. Ovviamente dobbiamo cercare di fare il tunnel il più possibile ampio, in modo uguale, fino al... lì si intravede.

Inizia, mi accosta il lembide.

Adesso riposiziona la spatola, riposizioniamo la trazione importantissima.

Per guadagnare, giusto.

Esatto, piano piano. E vedete comunque questo divaricatore è estremamente agevole, adesso non perché l'abbiamo costruito noi, però è così.

Vedete, si possono controllare dei movimenti fini dalla parte dell'operatore, dei movimenti invece grossolani dalla parte contraria.

Certo.

Adesso cerca ancora di ampliare la finestra tra i due capi, per ripetere per chi non era collegato stamattina l'accesso a scellare viene scelto dalla parte ovviamente omolaterale alla lesione e in caso di una tiroidectomia totale che ovviamente è fattibile,

In caso di una tiroidetomia totale si sceglie il lato in cui è presente il nodulo di maggiori dimensioni.

Limiti dei noduli, abbiamo detto fino ai 5 cm con molta tranquillità, dopo ovviamente solo con una esperienza.

Vedete lì l'omoiodeo, come si vede bene?

Ecco, questo è il nostro limite superiore.

Ha un collo molto piccolo, quindi bisogna stare attenti.

È un quasi coreano, dice Giovanni.

Allora, ovviamente, vedete qua?

Adesso si cerca lo spazio tra il muscolo omoideo e i muscoli pretiroidei,

che bisogna sollevare in alto.

Io bisogna stare attenti inferiormente alla vena giugolare che sotto l'omogliodeo risale sempre, quindi molta attenzione.

Infatti si vedono movimenti molto fini, molto dedicati, non bisogna aver fretta diciamo in questa chirurgia.

Assolutamente no, fino a che non vediamo il nostro parenchima tiroideo che già intravediamo, vedete?

L'obiettivo, quelli che sta tenendo con la pinza sono i muscoli pretiroidei, che noi normalmente non sezioniamo, solo se ne abbiamo bisogno, cerchiamo di conservarli sempre e di infilarci sotto, sembra sempre che sia uno spazio piccolo, ma alla fine c'entra anche la lama.

Vedete, adesso ha messo la guida e adesso sostituisce, infiliamo la lama del divaricatore.

Bene, bene, tutto bene, complimenti. Si vede che hanno un valido timonine, un valido maestro.

Ok, vedete come la tiroide è stollevata adesso in alto?

Sì.

L'omogliodeo è stirato, allora margini del nostro campo operatorio, omogliodeo a destra, vena jugulare inferiormente.

la lama del nostro divaricatore in alto

il giugolo a sinistra

perfetto

adesso continua un po' a liberare

è molto attaccata adesso la tiroide

adesso cerca un pochino di

allora come siamo anche qua è una loboismetomia

quindi non c'è necessità di arrivare fino

ai muscoli pretiroidei controlaterali

però guardate come si sta

forse si intravede anche una paratiroide giù in fondo guardate sulla sinistra capite bene

che la magnificazione dell'immagine è veramente importante ma soprattutto perché adesso quella

che avete voi non sarà mai uguale a quella che avrò io dopo nel tempo della console esatto che

una full immersion 3D. Siamo quasi pronti e vedete che i tunnel che all'inizio dell'apprendimento

sono ovviamente la cosa più difficile da prendere questa parte della chirurgia perché

ovviamente è una via completamente diversa da quella che siamo abituati a fare per la

tiroide e sono anche delle strutture anatomiche non così note e comunque abituali per un

chirurgo generale non è stato semplice mettere a punto anche questa tecnica piano piano e quindi

all'inizio è la parte più difficile dopodiché vedete che stamattina ci abbiamo messo un quarto

d'ora ma anche adesso direi siamo 20 minuti e dopo la console in realtà è quella che più si

che più assomiglia al nostro gesto normale, anche chirurgico tradizionale,

perché faremo come vedrete il polo superiore, il nervo, e adesso sta cercando, finendo di liberare,

e poi fra pochissimi minuti siamo pronti per...

Quindi come limite di preparazione del campo nella lobo-istmectomia, come reperi anatomici dove vi fermate?

Ma ci fermiamo fino all'istmo perché dopo continuo io in robotica, se devo invece fare una tiroidectomia totale si approfondiscono fino ai muscoli pre-tiroidei controlaterali, quindi fino ad esporre anche il lobo controlaterale.

Perfetto, grazie.

Grazie. Io a mio avviso questa tra tutte le tecniche di accesso remoto è quella che mi ha convinto di più. Non riesco a farmi piacere la tecnica transorale, secondo me non è, cioè io non me la farei fare. Questa oggi come oggi è una tecnica che su me stessa la proverei.

Beh questo è un dato importante quando noi chirurgici... No è vero perché oggi la tecnica

transorale è molto in voga sugli otorini perché ovviamente è una via a loro più abituale, congeniale

però è una tecnica a me non riesce a piacermi, non è così chirurgica come questa,

Comunque anatomica come questa. Io così mi sento a mio agio dal punto di vista di anatomia e di controllo delle varie strutture.

Potremmo annoverarle tra le tecniche notes che non hanno avuto grande riscontro.

Esatto, esatto. Vediamo, ha cambiato adesso, il dottor Giovanni Colli ha cambiato la lama, ha messo quella un pochino più lunga in modo tale da avere più agio nei movimenti, vedete, tiroide bene esposta. Adesso siamo pronti per fare il docking time, quindi l'avvicinamento del robot.

Ecco, per fare il docking, il punto di repere, il target dove viene posizionato.

Allora, adesso vi faccio vedere le immagini esterne. Tiriamo via la colonna laparoscopica. Noi teniamo l'asse del Modena Retractor. Quindi il robot si avvicina dal lato controlaterale tenendo come direzione quest'asse qua.

Perfetto.

E dopodiché, come ho fatto stamattina, non usiamo quattro braccia ma ne usiamo solo tre perché è una lobectomia con un nodulo non tanto grande. Nei noduli usiamo quattro braccia solo nella tiroidectomia totale e nelle loboismetomie con dei noduli di dimensioni maggiori ai 3-3,5 cm dove allora tenere sollevata la tiroide con un solo braccio può essere ovviamente più impegnativo.

Ma con delle tiroidi di queste dimensioni tre braccia sono sufficienti.

Adesso tiriamo via la colonna, dopodiché il robot è già vestito e metteremo centralmente, ovviamente perché questo è anche un SI, quindi l'ottica può essere posizionata solo sul braccio centrale, è un'ottica da 12 mm, però usiamo due strumenti da 5, che è un Ultracision e una Maryland.

Con l'XI gli strumenti da 5 non sono disponibili, non so se li faranno mai e quindi saremo costretti ad usare degli strumenti da 8 mm, è vero che anche l'ottica sarebbe da 8 mm, però l'ingombro è un pochino diverso da gestire,

anche perché proprio gli strumenti hanno una conformazione diversa, non sono piatti come questi, sono un pochino più, sono differenti

però li abbiamo fatti anche con l'XI e ovviamente la maggiore esperienza ce l'abbiamo con l'SI

sapete che c'è l'SP che è bellissimo, che l'ho visto recentemente a Seoul

che è il monobraccio che si può montare sull'XI

e che è con l'ottica e le due braccia che si muovono come un monotrocker, quindi sono sia l'ottica che le braccia che gli strumenti sono endovriste.

Quindi certo, in situazioni in spazio così limitati potrebbe essere un vantaggio.

Io l'ho vista applicata su una tiroidectomia transorale, su una emilaringectomia, è un bello strumento.

non è così semplice il docking

adesso per fortuna abbiamo

l'esperienza per gestirlo

però capite bene che

inserire all'interno di uno spazio di 4 cm

3 braccia

3 strumenti e un altro

strumento accessorio

non è così

automatico, è una questione proprio di spazi

Siamo quasi pronti, quindi avete visto il primo step che è quello della creazione del tunnel,

il secondo che è il docking time, adesso inizia il console time.

Noi nel nostro monitoraggio dei tempi separiamo tutti questi tre perché hanno delle learning curve differenti,

quindi monitoriamo anche il tempo operatorio dei tre step per operatore.

anche per identificare quando viene superata la cosiddetta learning curve

adesso iniziamo il tempo robotico

metteremo nella prima fase, perché gli strumenti vengono cambiati durante le varie fasi dell'intervento

adesso metteremo l'ultracison sulla sinistra e la Maryland sulla destra

perché la Maryland è d'endovrist e quindi la posso gestire un po' meglio

invece per andare sul polo lo strumento che mi arriva sulla sinistra è più comodo

ok

avete le immagini del robot?

perfetto, sì sì

ottimo

vedete il retratore che è messo dal chirurgo a letto operatorio, da Giovanni

Giovanni andiamo a farci il polo superiore, si aspetto che mi stanno montando meglio il dissettore, vado col test, andiamo a mobilizzare il polo superiore, un po' attaccato ai muscoli, qua siamo già nel muscolo, si si noi seguiamo, stiamo seguendo, un po' attaccatina sempre, sono un po' in difficoltà nei movimenti Giovanni,

Tira via questo qui, esatto, un po' più qua, grazie.

Vedete come è attaccato i muscoli anche, questi sono i muscoli laringei.

Se mi dai poi anche un batuffolino, Gio?

Ok.

Vedete, questo movimento non deve essere solo in qua, ma anche staccare un pochino dei muscoli,

perché uno dei primi errori che si fa all'inizio è di entrare troppo nei muscoli laringei,

che non succede adesso, ovviamente cercando di non rovinare anche il laringeo superiore, insomma, no?

quindi di evitare di lesionare

soprattutto quando ci sono

dei fenomeni di tiroidite che possono

poi il polo praticamente è già staccato

come in questo caso

allora, mi cambiate già gli strumenti

per favore

una tiroide piccolina

come dimensioni

quindi il movimento, il messaggio

il movimento deve essere non solo di basculamento

ma anche quasi di estrazione del lobo

dal suo alloggiamento

un pochino ovviamente

senza esagerare adesso ci andiamo a trovare il nostro nervetto eccolo qua guardate si è visto

già vedete sì adesso sì penso che sarebbe bello vederlo in 3d in questo momento perché si vede

bene immagine in 3d immagini che io sono molto belle in effetti vedete che entra qua dentro

Qua non so se c'è una paratiroide, quindi sto un po' più in su.

Sì, sì, vediamo l'interno adesso.

Posso chiederti cosa prevede il posto per...

Se si vede già così che...

Sì, sì.

Sono dei movimenti molto delicati ovviamente, però molto precisi.

Certo.

Se avessi una tiroide di maggiori dimensioni avrei bisogno di una pinza che mi fa questo movimento, ma quando sono così piccole, dato che una delle critiche maggiori sono quelle dei costi, cerchiamo anche di risparmiare e di usare tre braccia.

qui siamo già sopra della trachea

ricordiamoci che io non ho un feedback tattile

però mi sembra quasi

un feedback che abbiamo nel nostro cervello

esatto

si discuteva proprio stamattina

sulla chirurgia robotica del retto

differenze tra la paroscopia

e chirurgia robotica

ed era proprio questa una delle osservazioni

che quando poi

una certa esperienza si acquisisce

il feedback tattile diventa

proprio visivo e mentale

esatto

Perfetto, qui vedo una neoformazione che potrebbe essere la para, vedete, la lasciamo lì dov'è, il batuffolino, proteggiamo anche il nervo, ok, qua c'è il vaso.

a volte quando ci sono

dei vasi molto vicini al nervo

si può posizionare anche un eclip

non è vietato

non faccio niente perché

non vedo bene il nervo

protetto

adesso lo vedo

si vede lì sotto un po' più basso

certo

e lì sei già sul piano tracheale

giusto?

Sì, praticamente l'intervento è quasi finito.

Hai abbassato la pressione dell'opneum adesso o no?

Passiamo sull'istmo, tiriamo via anche l'istmo in modo tale che se malauguratamente l'esame istologico ci dovesse indicare di radicalizzare,

noi dobbiamo solamente andare a fare una lobectomia, quindi non dobbiamo tornare, non abbiamo problemi di aderenze sul piano tracheale.

E in caso di radicalizzazione si ripropone sempre la tecnica robotica?

Assolutamente sì, dal lato controlaterale.

Ovviamente, certo.

Anche se ho visto anche in Corea riapprocciare dal lato omolaterale, però ovviamente lì ne hanno fatte 5.000, noi 5.000.

Non sono poche comunque.

però comunque sicuramente si approccia da un lato vergine anche perché davvero di quella

ferita scellare veramente minimo certo e poi nel caso specifico c'è già la pace anche la protesi

quindi basta

basta insistere su sto lato

praticamente abbiamo già

ecco qua

adesso estraiamo

il lobo

controlliamo il nostro

campo

il nervetto

qua vedete che c'è, questo è il nostro

nervo integro

questo è l'esofago

si si vede da parte

tanto è vero che

noi con questa via abbiamo fatto

anche una ventina di

zanker

quindi

non male

sono i primi interventi al mondo

e anche forse gli unici

penso di sì

comunque complimenti

qua c'è il nervo

non voglio fare danni

si si vede bene

qua sotto

facciamo la valsalva per favore

per vedere i sanguinamenti venosi

sotto pressione

40 cm

ci siete ragazzi?

si si ci siamo

ah no di là scusa

questa è la giugolare

si vede molto bene

e drenaggi?

si ne mettiamo uno

che togliamo domani

e la signora viene anche dimessa domani

mettiamo un drenaggio

Adesso vi faccio vedere la ferita perché uno dei trocker robotici l'abbiamo inserito attraverso una piccola incisione appena sotto l'incisione ascellare perché la utilizziamo dopo alla fine dell'intervento per il drenaggio.

e quindi un drenaggino

un redonde

di piccolino, sottile

che poi domani mattina

finiremo

direi che insomma 40 minuti

vedete che

l'accusa che viene sempre

fatta a questa chirurgia di essere più lunga

40 minuti

una loboismetomia

non molti chirurghi la farebbero

in aperto

no, assolutamente

Esattamente, anche con una dovizia di particolari così alta e con una netta visione del ricorrente.

Esatto, per me è una tecnica ovviamente convincente, i risultati sono molto buoni in termini di complicanze.

ha detto abbiamo pubblicato quest'anno i primi 497 casi, quanti sono?

No, no, quelli pubblicati che abbiamo fatto con i primi 492 casi nei primi 8 anni di attività

ed è la casistica davvero più grande in Europa con tutti i risultati, il follow up, eccetera.

Quindi oramai fare tre o quattro interventi robotici con questa tecnica è la normalità. Oggi ne abbiamo fatti tre, due tiroide, un surrene e sono le sei. E facendo due ore di attesa per le dirette.

Quindi ci stanno tranquillamente quattro interventi senza nessun problema ormai, come degli interventi normali.

dovrai rivivere un po' i tempi

delle prime con le cestine paloscopiche

è un po' quello

adesso stanno

terminando l'estrazione

del Modena Retractor

l'incisione che viene fatta

nel primo intervento

stamattina abbiamo spiegato

anche la posizione

noi trasportiamo

la distanza che c'è

tra il giugolo e la cartilagine tiroidea con due linee rette, le trasportiamo sull'ascella.

La posizione dell'incisione è appena sopra il muscolo pettorale, però già studiata prima

perché in modo tale che chiudendo il braccio sia completamente invisibile.

Invisibile, c'è anche un'attenzione all'estetica.

Ma l'incisione sul collo, oltre a essere a volte esteticamente problematica e a volte vissuta dalle donne, vi assicuro, io quando sono stata in Corea e poi sono tornata in Italia ho detto ma no, le donne italiane, in Corea sapete c'è un problema religioso, delle linee della vita che vengono interrotte sul collo,

quindi loro avere un taglio sul collo è come avere uno sfregio sul viso, le donne sono delle problematiche culturali e religiose, quando sono tornata in Italia ho detto vado alle italiane non ci fanno poi tanto caso, in realtà quando ho cominciato a proporre questo accesso tutti mi hanno detto dottoressa ma caspita evitare lo sgozzamento,

E' vissuto in modo anche psicologicamente un po' impegnativo. E' comunque una cicatrice visibile che uno ha davanti allo specchio tutta la vita e comunque una cicatrice che può dare dei problemi di aderenze che non sono proprio completamente...

No, no, prive di deficit funzionali anche, assolutamente, sono poi cicatrici che comunque possono dare dei fastidi.

Esatto, in più questa paziente che viene dimessa domani, non avendo cicatrici che vedrete fra un'ora non sembra neanche operata, può andare a lavorare senza nessun problema perché nessuno sa che cosa ha fatto praticamente.

Quello in Corea, qui non ancora, una settimanina a casa.

d'accordo

cosa dire, grazie

veramente belle immagini

sempre

precisa come al solito

e un ringraziamento da parte di tutti

e a presto

rivederci

grazie a voi e buon lavoro

grazie, complimenti a te e a tutta l'equipe

grazie, grazie tante