E. JOVINE adenocarcinoma dell'ampolla del Vater - pancreasectomia totale

Buonasera, il caso clinico di oggi è una donna di 57 anni con un'anamnesi patologica remota rappresentata da diabete mellito di tipo 2,

pregressa safenectomia sinistra e pregressa colicistectomia laparotomica.

In ottobre è stato riscontrato un ittero struttivo e caloponderale in corso di controllo diabetologico.

In pronto soccorso sono stati eseguiti degli esami ematochimici con riscontro di bilirubina totale pari a 14 mg di decilitro prevalentemente diretta. Inoltre all'equo dell'addome è stata evidenziata la dilatazione del coledoco e delle vie biliari intrepatiche e i markers neoplastici sono risultati negativi.

Per questo motivo è stata ricoverata presso l'unità operativa di gastroenterologia per sospetta eletroplasia cefalopancreatica.

È stata eseguita quindi un attacco del raggio addome dove a livello polmonare non sono stati riscontrati i secondarismi.

A quella dell'addome è stato invece riscontrato un coledoco e un virsung heptasico in sede iuxa papillare, in assenza però di lesioni cefalopancreatiche e di secondarismi epatici.

Sono stati eseguiti quindi un'RM e un'ecoendoscopia. Alle risonanze non sono state apprezzate delle formazioni espansive o patologiche a livello della regione ampollare e è stato invece evidenziato un virsung ectasico di 6 mm circa.

Verosimilmente quindi si trattava di un IPMN a livello del corpo pancreatico nel versante anteriore.

All'equendo è stata invece messa in evidenza quella che è la lesione solita papillare di 20x13 mm che determinava quindi un brusco stop della via biliare principale.

È stato anche eseguito un RCP con riscontro a livello ampullare di adenocarcinoma infiltrante di istutipo intestinale.

Inoltre è stata posizionata una protesi metallica che ha determinato la riduzione della bilirubina fino a 5 mg di litro.

adenocarcinoma dell'ampolla del water. Quindi in base ai risultati dell'esame istologico

è stata posta quella che è l'indicazione di asportazione chirurgica di due adenocefalopancreasectomia

versus una pancreasectomia totale. Nel preoperatorio ovviamente è stata studiata l'anatomia della

paziente e in particolar modo presenta un'arteria epatica di sinistra, l'origine dell'arteria

gastrica di sinistra e non c'è segno di infiltrazione al luogo regionale.

Questa è la nostra equipa di questa giornata, buona emissione.

Tutto chiaro signori?

Sì, grazie. Come mai è stato messo lo stand perché non si riusciva a operarla in tempi più rapidi?

Allora, con quel birubino è partita la signora?

In realtà il chiottofte del birubino non esiste praticamente quasi più.

l'introduzione dello stand dipende da due fattori uno se il paziente aveva 14 bilobina

se il paziente ci viene presentato prima del posizionamento dello stand cerchiamo

di operarlo in tempi brevi se non ci sono controindicazioni di altro tipo tipo uno

studio da definire o cose del genere perché mentre una volta operavamo solo con bilobina

sottinove attualmente preferiamo operarli senza drenaggio in questo caso due sono state le

motivazioni uno che l'abbiamo visto dopo l'iniziamento del drenaggio stesso e l'altro che la dilumina 14

aveva un po' così diciamo preoccupati i colleghi che l'avevano in carica se la malata arriva al

multidisciplinare prima di queste manovre di solito noi non la dreniamo a meno che non abbiamo qualche

anche il problema tecnico di ingolfamento saloperatorio.

Allora, è stata colcistetumizzata la signora, come avete potuto vedere,

o come si vede, immagino, tipo, è un tumore della papilla,

quindi, però, un tumore della papilla piuttosto voluminoso,

ma l'arteria è sicuramente fuori,

e quindi non andiamo a fare una artery first, come si dice,

perché l'arteria è sicuramente fuori dalla malattia.

la pinza di tolare, sono un po' di linfonodi, questa è la via biliare, questa qui sotto con un cistico lasciato piuttosto lungo con la cistrettomia, questa è la vena porta.

Se fosse possibile spostare un po' la telecamera perché c'è sempre davanti la testa dell'operatore.

allora levate l'autofocus per cortesia e decidete il fuoco dove metterlo

levate l'autofocus, zoomate un po', poi ci diranno loro se vedono bene o vogliono che zoomiamo un altro po'

fermi così, perfetto

dammi un tampone, quando c'è uno stent facciamo sempre un colturale della bile

Devo montare il vitum se c'è bisogno eh. No no così mi sembra perfetto.

per vedere se l'arteria epatica pulsa, pulsa quindi il viagamento arcuato non è occludente,

noi facciamo sempre una splint preserving, questa non so perché è qui, polvice, facciamo

ma magari per specificare un po' meglio quello che vedete perché non so quanto bene

adesso la visione è abbastanza buona

e comunque conviene sempre essere molto didattici

perché chi assiste a questo congresso

non sono solo chirurghi

anzi è meglio essere didattici

anche in collegamento a stream

pare 23 o 29 mila

quindi non sono tutti chirurghi esperti

diabetico e insulino dipendente lo diventerà lo stesso

abbiamo anche pensato

per riguri rischi e per la qualità di vita

anche dopo di procedere

con la

pancretemia totale

comunque discutibile in effetti

la qualità di vita è più legata

all'insulina

al trattamento dell'insulina

questo è il piloro, noi adesso

isoleremo i vasi

gasti piclorici

grazie

Grazie. Bipo? Bipo. Mollare.

Ragazzi, la foto, ditemi come si vede da fuori, perché io da qui non la posso sapere.

Vi avviso io se c'è qualche...

Grazie.

È che vi sento purtroppo un po' poco, perché probabilmente dovete parlare piano, allora...

Sì, siamo in una saletta in dieci, quindi non possiamo gridare.

Eh, non lo dubbi mai. Per quello la preoccupazione è quella.

Mi metti dentro il colon adesso?

Lo stomaco, grazie.

Andiamo a vedere. Il piloro ce l'hai qua.

Questo è il piloro.

solamente questa via biliare cosa mi dai per sta provare il quando sarà

vedo bene l'ansadiene perchè si si lo stesso lo stesso l'ansadiene qua sotto da qualche parte qui

forse un po' più in là dovrebbe essere qui

lesione, vuoi zoomare un po'? Non so esattamente cosa sia però è un nodulo biancastro, cercare la

per procedere con questo pancreasetomia totale o isoliamo a questo punto la coda e veniamo

verso la testa o viceversa, oppure c'è anche la cosiddetta split pancreatectomy in cui

dividiamo in due il pancreas in una zona ovviamente non neoplastica, separiamo dalla

testa la coda, portiamo via la coda e la testa e successivamente passiamo nella coda

da dopo lo switch

questo è il passaggio

sopra mesenterico

si vede?

si si vede bene, il programma

è di scegliere quale delle tre

ma è solo

comodità, in certi casi

adesso noi potremmo splittare

staccare il corpo e andare di là

potremmo anche fare questi

dipende un po' dalle

condizioni locali

quando, come in questo caso

la vena è sicuramente libera, non abbiamo problemi

possiamo fare testa verso la coda se invece qualche dubbio certe volte che la vela si è

infiltrata sul lato della testa io riesco a splittarla in due in modo tale che gestisco

la testa più serenamente e la vena più serenamente in questo caso oggettivamente è molto libera

quindi vedete che si libera molto bene facciamo facciamo tieni sul colon per cortesia questo è il

Traiz, lo si vince dalla vena mesenterica e questa è la vena mesenterica, non so se si vede.

Si vede per trasparenza, certo.

Ok, allora dammi l'elettrico, lo lasciamo dentro l'ilio.

E' alto, scusate, è sempre la testa dell'aiuto, eh?

Certamente, o dell'anestesista.

Taglio, grazie.

Batezziamo l'ansera a portarsù, questa la si battezza ovviamente in base alla lunghezza e poi all'arcata, che voi non vedete ma io sì, da me è clip a lei.

In margine della mia miliare è arrivato l'esame astrologico e negativo, comunque essendo una papilla faremo una linfodendotomia un po' più gentile.

Che è un stapler, cioè gentile nel senso approfondito.

Di solito aspettiamo 30 secondi, ma il collegamento deve chiudere alle 6, quindi facciamo in fretta.

Il taccision ce l'abbiamo, mangiamolo.

Taccision.

Qua lo vedete?

Risporge, vedete?

Risporge, sì, sì, certo. È uno stent molto corto.

Che non si vede, bipolare.

spettare il pancreas adesso sarebbe che abbiamo tutti i pancreti qua e c'è molto più comodo fare

la doccia retroportale perché così dobbiamo farla col pancreas in mezzo quindi visto che siamo in

in una sede così

pseudodidattica

noi lo facciamo così

la gente vede che si può fare

due lacci grossi

si chiama split pancreatetomi

non so se qualcuno l'ha mai descritto

ma io la faccio sempre

ma credo che l'abbiano fatto in tanti

senza neanche descriverlo

dammi

laccio grazie

lasciamolo a freddo

così un altro patologo

può controllare meglio

vedete come l'accesso al retro portale è molto più comodo ovviamente così come si rifà nella dcp

è meglio controllarlo se c'è

se c'è

non c'è

voi vedete qualcuno ha la luce alla telecamera

si vedeva adesso un po' decentrata la telecamera

non ti ho sentito scusa

C'è un vaso che butta qui dal davanti, vediamo cos'è.

C'è un vaso del pancreas, dammi un 4-0, mettiamo un puntino, se no sporca tutto.

Questo, bilateria, eccola qui, la vedete?

Passa l'accino, l'aiuto.

uno buio, riusciamo, perché c'è sangue

adesso appena riusciamo a farvi un po' di sangue

togliete il clip

aumentiamo il diaframma

questo è l'arteria mesenterica

questa qui

sulla mesenterica

questo tempo qua viene facilitato

anche se si fa il procedimento

dalla coda verso la testa

parla un po' più forte

sono vicino al microfono

questo passaggio qua viene facilitato

anche se si fa l'intervento

dalla coda verso la testa

adesso mi faccio tradurre

potete portare il volume in sala

in aula e qui insomma da noi

io sto parlando vicinissimo al microfono

no ma tu hai ragione

è al massimo il volume qui dentro che ascoltiamo

alza il massimo

perché non sento cosa dicono

io sento bene, adesso mi sentite?

riprova

mi sentite bene?

no, io sto quasi gridando

no ma non puoi urlare

alza al massimo il volume

ok adesso lo faccio alzare anche dalla regia

allora proviamo

proviamo

allora volevo dire

si capisce come avendo sezionato

l'istmo del pancreas questo tempo

sia molto facilitato

lo stesso avverrebbe se si

facesse dalla coda verso la testa

giusto?

e soltanto se si va dalla testa

verso la coda che si avrebbe difficoltà in questo passaggio

esattamente

è giustissimo andare dalla coda

verso la testa ma

visto che la parte più critica

di questo intervento di solito è vicina

al tumore, io preferisco

affrontare la parte più incompagnativa

all'inizio dell'intervento per poi

rilassarmi, si fa per dire facendo

la seconda parte, in modo che se

avessi avuto qualche difficoltà qui, tipo

infiltrazione vascolare eccetera, mi posso

regolare anche

sulle gare o meno la vena splenica

perché magari mi serve un pezzo per fare un patch

capito? Certo. Questo secondo me

è più comodo

Se invece mi sono giocato già la vena splenica o l'arteria già nella coda con la milza,

perché magari l'ho legata prima o ho fatto dei danni, magari non riesco a utilizzarla.

Questa è una scusa in realtà.

La verità è che io preferisco fare la parte più complessa adesso e lasciare la parte un po' più semplice.

Nella seconda parte intervento.

Però hai perfettamente ragione.

L'ospetto è identico.

Allora vedete questo qui, fra un po' compare l'origine dell'arteria mesenterica.

Allora, questo qui è già un pezzo, secondo me, un pezzo di ganglio, perché siamo interorto cavalli, ma adesso lo facciamo, il ganglio lo facciamo separatamente, adesso stacco la testa, ecco, questa è la testa staccata, adesso già che siamo qui facciamo un po' il ganglio, dammi la pinza d'anello, adesso vi faccio vedere, ma siccome si vede abbastanza, almeno io vedo bene, però non so voi, ma adesso, questa è l'origine della termesenterica, ok, se vedete bene.

Adesso vi pulisco, vado un po' negli interorto cavalli, non tanto per gli interorto cavalli, ma tanto per il ganglio celiaco.

Come mai il ganglio celiaco?

Scusa?

Spiegaci la storia del ganglio.

Come mai il ganglio?

Sì.

Di solito la recidiva nel tumore del pancreas, magari non è la papilla, ma avviene diretto a portare.

Di solito il ganglio celiaco lo porto via a scopo antidolorifico.

per evitare che poi ci siano quegli infruttuosi tentativi spesso

quando il paziente ha male di fare l'ablazione del ganglio per via posteriore, età guidata

io glielo levo prima e faccio la profilassi

non lo sto consigliando, è un atteggiamento personale

non c'è evidenza, non c'è nulla

è solo che così mi sembra che il paziente rischi meno

E poi ti dico la verità qualche volta l'abbiamo anche trovato infiltrato.

Comporta effetti collaterali?

La situazione del ganglio?

Si.

Ma non particolare, devi stare a potenza.

Ti dirò la verità, una volta avevamo un po' più di linforree piuttosto preoccupanti,

adesso in realtà guarda come si vede bene il nervo, guarda.

Si.

una volta avevamo delle inforrei adesso usiamo levis non so se è stato quello siamo stati più

bravi noi ma penso che fosse quello tutte queste inforrei postoperatorie non le abbiamo vedi questa

è la cava non so se la vedete bene ma direi di sì si vede si vede adesso l'immagine è anche più chiara

di prima devo stare un po' attenti a non fare delle gaffe e portar via l'arteria renale ma non è che

che abbia comportato un grande grande impegno chirurgico allora adesso fatta la testa facciamo

andiamo avanti cerchiamo di salvare la gastrica sinistra perché vogliamo tenere lo stomaco

cerchiamo di vederla distaccata dalla parte superiore del pancreas al peritoneo e poi

la gastrica sinistra è qua sotto ecco la vena un po' meglio

la splenettomia, a meno che non vogliamo fare uno splint preserving, adesso vediamo. Se viene bene

potremmo fare anche uno splint preserving, è un tumore non infiltrante i vasi. Non vedo proprio

splenica quindi vena quindi se finisce la vena così come saldiamo la mesenterica inferiore

questa è l'arteria splenica

questa è la gastrica sinistra

d'accordo

non so se fare o no

quanti anni ha la splenica?

50

dovremmo anche provare a tenerle

una splen preserving

adesso vediamo un po'

la splen preserving è una bella rottura

vogliamo dirla

soprattutto perché ho già dato una sbeccata sulla milza quindi devo fare il bramido sulla splenica

arterie danno 6 zeri che la ricostruisco niente di che però gli ho dato una sbeccatina lascia

Comunque il pancreas è veramente un osso, viene a fare da qui in su, va liberato un po' laterale, ispira per bene lì che non vedo nulla fatto, voi vedete bene?

abbastanza sì no adesso sì

in questo caso specifico

ha dei noduli pancreatici ma potrebbe essere la pancreatite cronica

questo per esempio che cos'è

se no c'entro dentro

certamente così allunghiamo un po' l'intervento

perché se no si regavano i vasi

si restava sotto la vena

e vinca il migliore

però così

al solito la vena la freghi nell'ultimo centimetro

così che sei costretto

dopo che hai lavorato due ore

un attimo con la pipola

che se no non ce la faccio andare sotto

non è obbligatorio però aiuta

dai, tieni così, elettrico

dammi la franella che la mettiamo dietro

così, aspirai col colon e dai, torniamo sul nostro pezzo, dai, l'ultracision, ci siamo

di vascularizzazione, essendo la via biliare irrorata da sotto dalla gastroenale che abbiamo

legato e da sopra dall'arteria epatica destra che non abbiamo legato, confidiamo che la

vascularizzazione della via biliare avvenga tutta dalla parte dell'arteria epatica destra,

quindi più alto vai e più sei certo di aver fatto una sottura in ambito del territorio non ischemico

perché se stai basso, cosa che è un errore gravissimo fare l'anastomosi sotto il cistico per esempio

perché la vascularizzazione fino a lì è prevalentemente la gastroenale che noi leghiamo

chiaro, ho detto che è molto chiaro

l'arteria epatica destra, quindi è più difficile che tu faccia una zona ischemica

quindi io di solito anche se più in alto vai certe volte più difficile non in questo caso preferisco

sempre andare su anche se ho un margine questa è margine vero di restrizione del biliare preferisco

andare più su perché per i motivi che ti ho esposto se si complica un po la vita però la

la complichiamo meno al malato

6-0 da anastomosi

si vede già la biforcazione

non so se voi la vedete

no, non si vede

eccola qua, la vedi?

te la faccio vedere

bisogna avvicinarsi un po'

questo è lo sperone

bisogna avvicinarsi un po'

avvicinatevi

e centrare un attimo

zoom

più che puoi così

poi zoom massimo

e poi lo lascio con lo zoom lì

un po' di fuoco

adesso ti faccio vedere

apri un po'

si va bene adesso si vede

io la vedo molto bene

sei proprio a pochi millimetri

sotto la biforcazione

avete visto ragazzi?

si si vede

e pochi millimetri sopra

la sezione

esatto c'è già lo sperone che si vede

molto bene

è lì dammi un'altra pizza se no non riesco a fare niente

allora destro adesso ve lo apro così così si dovrebbe vedere ok quello è lo

sperone punto ho scritto lasciate la zoom perché adesso la nostra omage sarà

tutta lì quindi punto questo poi già a sinistro si vede molto bene ho scritto

Quattro zeri per l'ansia, vediamolo un po' giù sennò l'abbiamo messo qui e qui, ormai nel mese la proviamo a chiudere un po'.

Allora, quattro zeri, facciamola qui così la vedono anche loro come facciamo, vedete? No.

Un pochettino, poi dopo risumiamo quando facciamo l'anastomisi.

Non c'è spray, eh?

per fare uno stomo sicuramente sulla mucosa e non sulla sierosa

4 punti cardinali, taglia

perchè la mucosa che tiene?

si, per portare che non sia sfigata

tenendo il power del lume

ragazzi qualcuno spie se no io non vedo il lume

ma Nair non l'hanno dato perchè fai una sola continua dietro e avanti?

faccio una continua dietro fino a un po' davanti

Dopodiché vengo con un altro punto, fondamentalmente perché non ho un ago,

non esiste un ago così, di questo tipo, ago doppio, esiste ma è più morbido,

io non riesco a fare avanti indietro come mi piacerebbe,

adesso vengo nell'angolo, faccio un po' di anteriore, poi prendo un altro filo

e vengo avanti dall'angolo di là, dalla parte opposta, faccio un po' di anteriore

perché buona regola non legare mai nell'angolo si vede sono in mezzo no c'è un paio di passaggi

la lanza e il peritoneo

qualcosa che tiene per cercare di evitare

che ci sia una tensione sull'anso

sull'astomosi

sono cose che si fanno anche per scaramanzia

beh però dopo aver visto questa

biliodigestiva penso che

diversi colleghi miglioreranno la loro

la modificheranno

la propria tecnica

i 4 punti cardinali

la sede più alta possibile

evitare di fare

annodamenti sugli angoli

penso che siano tutti consigli

che verranno molto utili

a diversi di noi

grazie

adesso dammi del 4 a 0

perché abbiamo fatto un buco nel meso

più grande del malato

4 a 0 via

lasciala un po'

orribile con le mani

buco punto

si siamo tutti qua

complimenti

Ci sono ancora, è ancora piena l'aula, ci sono ancora, vediamo, due, tre, cinque, sette, otto, nove, undici interventi in corso.

Facciamo il piede, facciamo lo stomaco, scusa il piede, lo stomaco lo ricanalizziamo, no c'è un altro buco qui nel mezzo, molto pericoloso, molto perché è piccolo.

lo stomaco lo riattacchiamo a circa 60 centimetri ovviamente dalla via biviaria

taglia taglia 240 misuriamo circa questa retta epatica non c'è più c'è sempre quella dietro

il piloro se si può perché c'è l'erasia rosa perché dopo faremo una divulsione.

pilarica, poi di solito si mettono un naso enterale e un naso gastrico, il naso gastrico

per lo stomaco e il naso enterale per la nutrizione. E cominciamo in prima giornata,

sono un po' violento ma bisogna essere anche efficace

se no è inutile farlo

dopo la divulsione

si incacchia e si stringe

quindi nella ricostruzione

bisogna stare un po' attenti

perché se no ti mangi

e sembra che diventi stenotico

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che