Dr. Emanuele Santoro Laparoscopic Left Nephrectomy for left Renal Cell Carcinoma

Eccoci, finalmente siamo in diretta

Emanuele, ti vediamo

Che cosa ci porti?

Che ci fai vedere?

Guarda, vi faccio vedere

una nefretomia sinistra laparoscopica

visto che qui è tutto addome digestivo e allora per cambiare un po' togliere la monotonia

anzi questa chirurgia diciamo digerente

ecco se vedi nel riquadro

scorre la tax

si è un tumore centro renale proprio

quanti centimetri?

insomma mi pare più di 5 centimetri

però è la caratteristica che è proprio dentro il rene

si si non si può risparmiare niente

adesso la chirurgia di risparmio va molto di moda

però nel fondo sono questi centri renali

e l'intervento quindi è una necretomia radicale sinistra

che facciamo in laparoscopia

per fare la robotica

ma si fa anche molto bene in laparoscopia

vedo che usi un'ottica di 5 mm

diciamo che in quasi tutta la chirurgia addominale

noi usiamo la 5

perché ci troviamo bene

perché al vantaggio che la puoi spostare su tutti i trocar

riduciamo il trauma

insomma adesso la visione di queste ottiche da 5

è sicuramente buona

leggermente inferiore a quella da 10

però per questo tipo di biologia va benissimo e quindi utilizziamo un accesso ovviamente con

agodiveres perché la open con la 5 non si può fare. L'ammalato in che posizione? Allora l'ammalato

lo opereremo di taglio diciamo quasi a 90 gradi ma poco meno di 90 partiamo derotandolo e cercando

di metterlo più derapato possibile credo che adesso sta a un angolazione di forse 40 gradi

poi poi dopo che abbiamo dopo che siamo entrati abbiamo messo i trocar ci mettiamo in posizione

lo giriamo diciamo quasi a 90 mettiamo i trocar mettiamo tutto da 5 eccetto l'unico trocar che

utilizzeremo grande perché per l'estrazione ma beh ci serve per l'estrazione ma sopra no qualche

volta l'estrazione la facciamo un po più in basso o da lì o più in basso a seconda di quanto è grosso

il rene ci serve per le clip che adesso noi i vasi renali li facciamo sempre con con le clip

e non più con la sudoratrice, l'emolock ovviamente che equivale quasi a una sudoratrice e poi per le

garzette insomma perché dal 5 al 90. Se vedi qui ho iniziato con tutti i Trogard 5 e cerco di fare

una parte dell'intervento con solo Trogard 5 poi dopo quello da 10 lo cambio dopo perché comunque

comunque con il 5 hai in primo una maggiore stabilità, secondo ti sfiata di meno, hai meno problemi di enfisema sottocutaneo, insomma è molto più comodo, ecco questa era una pinza che non funzionava e diciamo che il 5 finché lo possiamo utilizzare lo utilizziamo.

mi sembra la visione abbastanza buona

si la visione abbastanza buona

considera che non avevo il top

né della telecamera

né dell'ottica né della telecamera

però insomma è una visione

come vedi

circolare nel senso che

con la 5 non puoi aprire il diaframma

al massimo perché

perdi luminosità

e allora stringo

un pochino il diaframma, perdo nella visione

laterale però

mi aumenta la luminosità. Come vedi questo era un malato grossetto che aveva un colon sinistro

molto adeso alla duccia laterocolica e quindi partiamo solo con il trocar, poi aggiungeremo

il quarto e partiamo da sotto, la prima fase dell'intervento è tutto lo scollamento

del colon per arrivare all'alloggia renale, lo scollamento lo puoi partire da sopra, da

sotto, da dovunque, in questa fase sto partendo da sotto, qui stiamo verso la salita casinista,

Ecco questo è il sigma, tutto attaccato alla reticulare, ecco quando è un tumore del rene

ovviamente non c'è bisogno di togliere chilometri di uretere, quando invece sono tumori della via

schiudrice e dobbiamo fare un altro tipo di lavoro, un altro tipo di intervento,

assolutamente arrivare qui sotto fino alla vestica

quindi lo scoletto

qui del colon è molto più ampio

ricordiamo agli amici

che ci seguono che il dottore Santoro

è Gauchet

che sta utilizzando

il procarroperatore

il dottore Santoro è ambi Gauchet

nel senso che se vedi

se vedi molte cose

le faccio con la destra e molte con la sinistra

insomma diciamo che dipende

da come mi trovo con la mia

come tutti i fuoriclasse

diciamo che chi è mancino

ovviamente ha una maggior facilità

nell'uso della mano destra

tra l'altro nella famiglia Santoro

c'è anche un campione

di tuffi

e se vuoi sapere lui è mancino

anche se i tuffi sono

uno sport dove

dove non si usa un arto

però lui è mancino e devo dire che

la coordinazione che c'ha è incredibile

è perfetto, Matteo

Matteo, grande campione

si dicono che i mancini hanno

una maggior facilità

di coordinazione

perché il lobo

che comanda il braccio

è svincolato

da quello che comanda

il linguaggio

e quindi è più libero di svilupparsi

questa è la sostanza

in effetti in quasi tutti i campi

tranne nell'attività sessuale

tu sai che Maradona era mancino

se lui era mancino

significa che forse

teneva figli

e quella

farsi per il globo

allora qui vedi

facciamo lo scollamento

che è insomma classico

devo dire che quando fai la chirurgia terreni

ti rendi conto che il scollamento laterocolico in posizione laterale è una meraviglia, infatti c'è anche qualche chirurgo che ha proposto di fare la pressura splenica laterale e poi girare il malato, la vedo un po' complicato a girare il malato.

si però effettivamente io per esempio quando faccio tumori della flessura splenica se per

esempio faccio un paziente molto grosso molto grosso obeso lo metto in questa posizione magari

un paziente obeso che ha comorbidità eccetera e gli faccio una minima resezione in questa maniera

in obeso la fai alla grande vedo che da questa chirurgia poi si imparano anche altri piccoli

trucchi che si possono applicare nel resto della chirurgia quindi tutte le volte mi capita una

flessura in obeso ma anche quando lo facevo quando si facevano open se lo metti di fianco poi fai un

un piccolo sottocostale diventa tutto semplice, quindi queste sono piccole cose che si imparano.

Poi del resto gli urologi, se pensi, loro privilegiano la via retroperitoneale.

Devo dire che l'unica cosa difficile col malato di taglio è entrare in addome con l'ago di Veres,

E allora io utilizzo questo piccolo artificio, quello di metterli non sul tavolo a 90, ma di metterli a 60-50 gradi, poi lo deroti all'inizio e lo riruoti dopo.

quindi così ti riesci ad avere un decubito semiprono all'inizio e semilaterale nel corso dell'intervento.

Poi adesso non so se ce l'avevi anche tu, ma abbiamo i sacchetti di sabbia, il materassino a sabbia,

non so se ne hai mai sentito parlare, l'hai mai visti?

Allora sono, ti sento...

Immagino che saranno utili, comodi, sicuramente.

Allora praticamente è un materasso che dentro ha la sabbia, per cui te metti il malato in posizione,

dopodiché lo attacchi all'aspiratore, l'aspiratore succhia l'aria, rimane la sabbia come fosse,

quindi rimane un alloggiamento per il paziente come fosse di cemento perché la sabbia senza aria diventa cemento

diventa durissimo

e quindi tu hai un nuovo letto operatorio nella posizione che vuoi

è un sistema che si sono inventati diversi anni fa e che in tutti questi decubiti laterali è comodissimo

tra l'altro il malato rimane ancoratissimo al letto non c'è bisogno neanche di spallacce

di tutti molto meno insomma si li metti ma insomma e soprattutto il malato sta comodo

perché il sacchetto una volta messo all'aspirazione si adagia alle curve del corpo e quindi praticamente

lo fa stare come su un materasso morbido però è rigido e questa è una grande comodità ecco

vedi qui stiamo verso la fissura era un malato che aveva pure una milza grossa vedi com'è facile

scoprire tutta la loggia renale ecco nella necretomia sinistra ci abbiamo da liberare

completamente la flessura perché ovviamente dobbiamo arrivare ai vasi e quindi dobbiamo

fare degli ampi scollamenti del colon, fino ad arrivare a vedere il pancreas, ovviamente

il surrene. In questo caso il surrene lo prenderai o lo lasci? No, in questo caso lo

lascio diciamo che non c'è necessità a parte i tumori del polo superiore del rene insomma

quelli particolarmente estesi non c'è assolutamente alcuna necessità di togliere il surrene e quindi

lo lasciamo tra l'altro molte volte il surrene è anche abbastanza lontano dal rene quando sono

surreni piccoli non patologici c'è proprio una distanza quindi non vale la pena andarlo

a togliere tra l'altro mi è capitato nella mia vita professionale l'esperienza di vedere di avere

delle metastasi surrenali che controlaterali dal tumore del rene e mi ricordo che poi mi

sono dovuto andare a ricontrollare se avevo tolto il surrenale ecco l'ultimo mi pare che non l'avevo

tolto e quindi questo paziente questa paziente è stata fortunata perché quando gli ho fatto la

la surrenetomia, l'avevo operata di nefretomia destra, poi gli ho fatto la surrenetomia sinistra

per una metastasi controlaterale, per fortuna aveva l'altro surrene, quindi non è andato

un tipo di cortico surrenalismo, quindi questo mi ha fatto pensare che effettivamente gli

organi che si possono risparmiare non conviene mai toglierli, se non ci sono motivi oncologici

perché capita raramente, però se fa una metastasi al surrene controlaterale e il rene

qualche volta lo fa perché il rene fa metastasi prevalentemente polmonari o surrenaliche e allora

se gli hai risparmiato il surrene non deve fare terapie particolari. Ecco questa piano piano si

scende giù, la gravità si aiuta, si vedono i sangue, qui usiamo questo strumento energia.

beh ma c'è da dire pure che stai andando in piani di clivaggio e sangue e quindi è il piano corretto

eh si diciamo che la nefretomia è un bel intervento perché se si trovano i piani giusti bisogna farlo

piano piano senza strappare eccetera ma una volta trovati i piani giusti veramente non si perde una

goccia di sangue. Poi è un intervento che ti dà soddisfazioni perché quando hai tolto il pezzo

non devi fare ricostruzioni, hai a che fare con strutture vascolari importanti, insomma è un bel

intervento, devo dire che a me piace molto. Adesso c'è la robotica, devo dirti che la robotica ha

ha facilitato molto queste procedure, nelle parziali è diventata assolutamente di quella standard,

nelle radicali vedo che gli urologi lo utilizzano tanto di più perché effettivamente si lavora

più comodi e più facile, soprattutto nella preparazione dei vasi, quando fai la preparazione

dei vasi con gli strumenti rigidi devi avere un po' più di pratica, invece quando fai

però diciamo che una nefretomia, ecco questa è una nefretomia radicale non particolarmente complessa

perché il tumore è in intrarenale, non arriva ai lati e quindi questo ti permette di andare su tessuti

abbastanza, su strutture abbastanza sane e non alterate dalla malattia.

Ecco vedi per esempio adesso prima hai visto che lavoravo con la destra,

adesso ci arrivo meglio con la sinistra

e allora ho cambiato mano

e un suggerimento che dovremmo dare anche a Yannick Sinner

che già è numero uno al mondo con la testa

beh ti posso dire che nel suo rovescio c'è molto di sinistra

perché ha un rovescio che è una cosa spaventosa

anche quando arriva in difficoltà

riesce a

ritirare dei rovesci

impressionanti

credo che a una mano sola

quelle cose non si possono fare

perché la spinta del braccio sinistro

è una spinta verso davanti

mentre il rovescio

lo fai da dietro

insomma credo che è impossibile

tirare quelle

quindi il spinner credo che sia

un semi mancino

o un mancino nascosto

Lo sai che Nadal all'inizio giocava con la destra e poi ha cambiato, queste sono le leggende che dicono.

Addirittura, non si finisce mai di imparare.

Però deduco che tu sei un esperto di tennis.

sono appassionato

gioco anche però

il mio livello è

molto amatoriale

per tornare a noi

quindi tu ti prepari tutto

e poi dopo abbordi l'ilo

come procede

qui scogliamo completamente

il colon

c'è stato un momento in cui

proprio agli albori quando si facevano le prime nefrectomie, che si diceva di andare prima sull'uretere

e poi sfruttando la sezione dell'uretere, sollevando il rene, si arrivava più facilmente all'idea, invece poi successivamente...

No, ti posso dire che in parte hai ragione, nel senso che io qui prima cerco di abbassare il più possibile il colon,

Poi però, come dici te, per avere punti di repere, siccome è tutto grasso come vedi, non abbiamo punti di repere, noi per arrivare alle strutture vascolari dobbiamo avere dei punti di riferimento, più che l'uretere che è un po' più posteriore come punto di riferimento,

I vasi spermatici, bravissimo, perché poi la vena spermatica è quella che ti porta alla vena renale, l'uretere sta un po' più dietro, l'uretere non conviene chiuderlo subito perché comunque finché tu non hai clampato l'arteria renale continua a produrre urina e quindi rischi che ti si gonfia la pelvi renale.

e allora io lo faccio per ultimo dopo aver fatto arterie e vena, però lo trovo, trovo prima la vena spermatica, vedo anche l'iretere e poi seguo della strada per arrivare alla vena renale che è sommersa dal grasso e quindi è da trovare.

Mentre invece a destra andiamo direttamente nella cava.

A destra per certi versi è più facile l'intervento, per altri è un pochino più delicato perché la vena renale è corta,

c'hai la cava là, se c'hai un problema puoi stare un po' nei guai, però ovviamente non c'è il colon, c'hai il fegato,

a meno che il malato non sia molto grosso, non abbia un fegato grosso, il fegato si riesce a spostare benino,

una volta spostato il fegato

fatta un po' la manovra di cocker

hai tutto là

invece qui c'è questa fase

praticamente questa è una parte

questa parte dell'intervento

è proprio da chirurgo generale

nel senso che

è la fase di dissezione

che è una caratteristica

del chirurgo

ecco vedi

qui abbiamo già sopra

i vasi spermatici

e poi la vista anche l'opsoas l'opsoas vedi ci facciamo praticamente come detto te si deve ci

dobbiamo aprire la finestra tra la orta diciamo e la log e il rene sollevando il polo inferiore

del rene, questo ti permette di aprire questa finestra e arrivare bene al lilo, che è la

parte più complicata.

Questo comunque non era un caso facile perché è un rene grosso, qui c'è la telecamera

che è un po' sporca, è un rene grosso e un malato abbastanza grosso, però hai visto

che fino adesso non ho mai usato l'aspiratore, credo io l'ho usato moltissimo, l'aspiratore

cerco di fare tutto in maniera esangue, vedrai tra un po' sicuramente metterò la pezzetta che

per i piccoli sanguinamenti è più comoda dell'aspiratore. Ecco qua bisogna stare attenti

a trovare il piano giusto perché qui ci stanno tutta una serie di connessioni tra i vasi spermatici

e i vasi

e il mesocolone

questi vasetti qui

bisogna stare attenti

a non strapparli perché poi

ti sporcano il campo

sono quelli che poi

troviamo quando prepariamo

nelle micolettuglie sinistre

quando scogliamo la fascia

di tolda algerota

troviamo questi vasellini

che fanno ponte

tra le due fasce

e qui la stessa cosa però

li vedi da sopra

questi vasolini piano piano adesso siamo ancora con due trocar operatori diciamo nessun trocar

di appoggio con questa posizione c'è il vantaggio che il rene rimane sospeso quindi come quando si

fa la splenectomia si il rene rimane sospeso devo dire che quando sono pazienti molto grossi alla

fine serve il trocar accessorio serve perché il rene rimane sospeso ma il grasso scende e

e allora con la pinza accessoria ti tira sul grasso, poi dopo lo vedrai, mentre si fa l'ilo.

Ecco qua, se non so se hai visto, si è aperta un pochino il mesocolon, si è vista un pochino,

e qui stiamo andando piano piano verso l'asi, verso l'ilo.

Piano piano praticamente me lo faccio progressivamente

poi ritorno un po' indietro e lo continuo

insomma non si fa tutto sotto e poi piano piano

ma si fa tutto un pezzo

poi si ricomincia da capo e si riscende per qualche altro centimetro

Si vede proprio la gerota, vedi?

Sì

Questa è la zona di confine tra il mesocolon, la gerota

e poi avremo il corpo glodapancreas

Ecco, a differenza di quello che si fa nella surrenetomia, nella necretomia, non scolliamo la milza, non abbassiamo il polo inferiore della milza perché non serve, lo lasciamo in sede, non ci serve arrivare più.

E sì, nel momento in cui hai fatto la flessura del colon non è più necessità.

Sì, qualche volta nei malati molto grossi il pancreas, il blocco splenopancreatico ti sta molto addosso e ti impedisce di vedere bene l'ilo, allora qualche volta serve un trocar accessorio che ti sposta lateralmente a sinistra tutto il blocco.

vedi adesso me lo sto spostando con questa pinza è più sufficiente però poi quando ci sono malati

particolarmente grossi può essere utile un trocar accessorio io metto uno da cinque anche perché

poi devi arrivare al polo superiore del rene per staccare dal sul reno e quindi sei obbligato a

farti questo passaggio però insomma capita nei malati molto grossi di dover mettere trocar

accessori non succede niente un trocarino piccolo in più a breve un sacco di tempi operatori ecco

vedi questa piano piano ci tiriamo giù sempre di più la flessura a differenza di quando fai

il su rene sinistri che non sei costretta ad arrivare fino al pilastro del diaframma e quindi

quindi a scoprire tutta la zona.

E poi è anche meglio perché comunque spostare la milza,

spostare il blocco splenopancreatico è sempre,

io penso sempre chissà poi il paziente con questa milza

che magari gli gira per la pancia.

Ma lo sai che c'è stata una presentazione di un caso di torsione della milza post

sull'analectomia sinistra?

forse pure più di uno

perché io mi ricordo

io pure me lo ricordo

questo caso

me lo raccontò uno dei miei maestri

insomma

di la paroscopia

che gli si torse questa milza

perché effettivamente quando fai il surrene

e anche il surrene

grande devi proprio

scollarla tutta

addirittura pure

Io cerco sempre di lasciargli un polo superiore leggermente attaccato, però qualche volta si deve scoprire bene.

Poi con la colla si è parzialmente risolto questo fatto, perché riposizionando il paziente in posizione supina con la colla sotto si riesce ad avere un effetto collante.

Sì, questo sì, infatti quello è un piccolo trucco che è quello di rimettere, io però ripeto, anche quando faccio il surrene cerco a costo di mettere un trocar in più e poi di spostarmela al blocco splenopancreatico di non disinserire completamente la milza, soprattutto il polo superiore, perché basta che ti rimane il polo superiore su, una volta che rigiri in malattia

Praticamente il legamento splenodiaframmatico.

Sì, perfetto.

Vedi, qui la flessura la tiriamo completamente giù.

Qui bisogna stare attenti perché ci avviciniamo al pancreas.

Poi bisogna non far sanguinare qui perché da una parte non far sanguinare,

dall'altra bisogna cercare di non bruciare la parete colica che comunque è là.

Poi questi strumenti scaldano.

piano piano

qua bisogna cercare i piani

e devo dire che

appunto

riprendendo l'esperienza

della chirurgia del rene

un po' ho cambiato ogni approccio al surrene

cioè lo faccio

la tecnica di Cagnè

faccio una tecnica di Cagnè ibrida

nel senso che appunto cerco di

spostare

più possibile verso su

il blocco spenopancreatico

e come ti ho detto prima di non staccarlo completamente, la tecnica di Gagne prevede proprio il distacco totale, la milza è la cosa del pancreas.

Diciamo che però Michel Gagné ha avuto un'intuizione geniale perché ha cambiato la vita, io mi ricordo i primi surreni in posizione supina, era un disastro, addirittura c'erano quelli che lo facevano per via transmesocolica, si aveva molta difficoltà a trovarlo in quella posizione perché era altissimo.

diciamo che mi sa che a me non è che ha avuto un'intuizione geniale è un già era è stato un

genio della chirurgia e lo è ancora perché ha avuto tanto adesso non so dove lavora si sta

ancora lì è tornato in casa cosa qualcosa fa credo qualcosa finalmente pulisco l'ottica poi ecco vedi

adesso quando ho bisogno dell'altro trocar accessorio allora metto e praticamente sposto il trocar, esco con il trocar da 5, sposto il trocar da 5 più lateralmente,

no adesso sto ancora lavorando speriamo che ritorna nella nell'altra modalità

perché sennò vediamo solo siccome l'ho dovuto modificare tante volte questo

video ah mi sa che l'operatore si è innamorato di te

no è che l'ho dovuto siccome sai con questi sistemi ah no no adesso è solo per far

vedere il cambio del trocar. Allargo l'incisione, metto il 10 che è poi quello che mi serve per

mettere la suturatrice, la clippatrice e le gazzette. Quindi praticamente l'intervento

è un intervento veramente mini-invasivo perché a tutti i trocar da 5 è solo un accesso più grande,

a differenza per esempio di quello che si fa in robotica dove oramai i trocar robotici sono da 8 mm

più se ne mettono uno o due accessori grandi quindi insomma diventa la sagra dei trocar

ho visto chirurghi passare da solo 3 trocar il colon a 3 trocar

poi a fare delle nicolettomie con 10 trocar

Io questo l'ho sempre ritenuto e contestato sempre il fatto del trocar, per me trocar aggiuntivi a go go quando servono senza nessun problema, che comunque danno l'opportunità di avere un'esposizione del campo operatore migliore, è una sicurezza.

bravo però a me mi hanno fatto tanto ridere questi che per anni dicevano

sì però la qualità dell'intervento e dell'immagine era pessima

appunto se mettevi il quarto trocar eri bandito e poi dopo sono passati a fare la robotica con 12.000 trocar

allora che è da ridere io sono d'accordo con te bisogna operare bene

Poi quanti drogar metti, soprattutto i drogar da 5, il paziente non se ne accorge neanche.

Se tu nel post-operatorio gli tocchi l'incisione del drogar da 5 non ti fa neanche una smorfia.

Ma del resto anche la chirurgia tradizionale, più tenevi l'esposizione degli varicatori autostatici,

più avevi un campo operatore

ben esposto

e meglio operavi

e meglio potevi affrontare

le eventuali complicanze

eh certo, assolutamente

infatti ti posso dire che in robotica

ancora di più

perché in robotica

in robotica

affrontare le complicanze

con il robot è più complicato

perché tu sei

devi essere in simbiosi col chirurgo che sta sul campo operatore

ma soprattutto se tu devi convertire il corbo è un macello

invece con il laparoscopia tu dai una coltellata, stai là, sei lavato, dai una coltellata e via

guarda spero che si riesca a cambiare la modalità

eccoci qua

quindi

hai visto che

praticamente ho messo

un troga raggiuntivo

più laterale

che mi aiuterà

a tenere su

il rene che comunque

ma quindi tu mo stai

andando verso il polo inferiore del rene

adesso sto

completando ancora il colon

però sei passato con la mano

sinistra si guarda quando faccio la parte giù la faccio perché prima eri con la destra quando

faccio la parte su la faccio con la destra perché qui ovviamente stai più comodo un ferro ti spinge

il colon verso giù vedi questa spinge verso giù e l'altra lavora ecco qua siamo proprio dove stanno

i vasi spermatici e l'uretere e il polo inferiore del rene che piano piano

solleveremo verso l'alto. Ecco l'uretere. Eccolo là, l'uretere è bene.

Ecco questa parte, insomma, conviene, ecco queste ultime fasi qua,

questo ultimo tratto conviene il colon scollarlo completamente così sta fuori

dal campo. Quindi questo fatto, l'uretere sta là e poi tenendo sui vasi spermatici si inizia

praticamente l'operazione vera. Praticamente si deve aprire l'ascella tra i vasi spermatici e la

orta in maniera da allargarti il più possibile lo spazio per arrivare alla vena e quindi non

lavori più con spazi stretti ma lavori spazio più comodi mi piace sto termine ascella ho

visto che viene utilizzato pure viola salento ecco quello e l'uretere vedi ecco qui ecco

verso l'opzione sotto se adesso sto andando tra c'è il rene e l'uretere sopra e mi pare

gli spermatici invece stanno qua sotto

vedi sono questi che si vedono

come vedi è una chirurgia

ma ora l'utilità di andare sull'opsos

qual è?

lo vedrai

praticamente per alzarmi

il più possibile il polo del rene

e facilitarmi l'accesso all'ilo

perché se tu il rene ce l'hai schiacciato giù

i vasi renali sono corti

e schiacciati

invece se te ti liberi qui

te lo alti alzi il rene è tutto più semplice mostra poco lo vedrai ecco questi stiamo

praticamente sollevando tutto il rene verso l'alto lasciando integra ovviamente la il grasso

della fascia di girota prima tu hai citato maradona praticamente io ti ho fatto un assist

alla maradona ti ha messo in condizioni di calciare un rigore guarda questa domanda sai

Sai che Maradona, io ogni volta che vedo un filmato di Maradona, io malgrado non sono un tifoso del Napoli,

ma io sono praticamente ipnotizzato ogni volta che mi capisco di Maradona.

Ma giorni fa hanno fatto una festa con un pellegrinaggio addirittura di Laurenti,

i suoi conti sono andati lì dove ci sta la sua effigie ai quartieri con l'immagine di tinta sulle finestre,

con gli altarini e tutto

una cosa incredibile

peggio di San Gennaro

ti posso dire che effettivamente

è stata

una cosa

pazzesca proprio

siete stati veramente fortunati

e non

dimmi tu se hai mai visto poi

dopo Maradona

un qualcosa che lontanamente

assomigliasse

a quello che ha fatto lui

insomma

neanche lontanamente

abbiamo vissuto

diciamo

io non riesco quasi più a vederlo il calcio

perché dopo che hai visto

quelle cose

in quegli anni mi sembrava

dopo che hai visto pure a Totti

eh sì

pure Totti

diciamo che

è stato proprio nulla

ecco vedete la manovra

che ha fatto il professore Santoro

così si riesce a sollevare il parenchima renale nella parte inferiore e come lui spiegava benissimo non poggia più sui vasi che diventeranno quindi più aggredibili, più facilmente aggredibili.

E vedi che è tutto appeso in alto da quella pinza?

Ed è sempre esatta, avvantaggiata dalla sospensione stessa del reno.

e vedi che sotto si vede proprio la linea che ti porta alla vena, questi veletti che si devono aprire delicatamente per arrivare proprio nella zona.

Perché ricordiamo lì la sinistra, la vena è anteriormente all'arteria e quindi il gioco forse bisognerà sospendere.

Allora sì, diciamo che la difficoltà, nell'effetto mia sinistra, per certi versi è più facile perché la vena renale è lunga e quindi stai lontano dalla cava.

Però tecnicamente per questo discorso è più difficile.

Siccome è ancora più profonda l'arteria, cioè l'arteria sta ancora più dietro e quindi bisogna, lo sappiamo tutti,

bisogna fare prima l'arteria poi la vena e bisogna scansare la vena o sospenderla sull'accia e poi aggredirla

quindi quella è l'unica vera difficoltà è che qualche volta l'arteria è proprio attaccata dietro

e quindi bisogna riuscire a lavorare su un organo che sta, su un vaso che sta coperto da un altro che è molto più largo

anche perché gli urologi vanno per via retroperitoneale

eh certo

sono agevolati da questo

si devo dire che insomma la via retroperitoneale

è anche una bella via però

ha anche dei limiti lì

perché c'è spazio molto sette

ecco vedete questa è tutta

la vena renale

più o meno noi capiamo che qua

la troveremo la vena

ecco già si vede quasi in trasparenza

questa è la spermatica che va

nella rena

è la spermatica che va nella renale

qualche volta la spermatica

che è una buona guida però certe volte ti dà fastidio perché non riesce a spostare la vena

a destra e a sinistra, è come una corda tesa, bravo perfetto, ecco poi ci sono tutti questi

piccoli vasellini che vanno bruciacchiati, bisogna studiarsi bene il caso per vedere

se non ci sono, se c'è una singola arteria o più arterie, in questo caso c'era un'arteria e una

vena, ecco qua nella nefretomia è importante fare un studio preparatorio fatto bene che ti permette

di andare più rapido e più sicuro. Una domanda che spesso mi sono posto e che mi hanno posto

spesso nella nefrectomia quando si decide di farla nefrectomia l'altro reine come viene studiato è

necessario fare una scintigrafia per capire se funzionalmente per bene sarà in grado allora

guarda io ti dico come dire alcuni fanno fare sempre la scintigrafia io spesso mi sono confrontato

con i nefrologi che si sente che la devo fare la scintigrafia ma guarda tanto tu lo devi togliere

ho capito però

allora io quello che faccio

è se la creatinina

in epoca in cui ci stanno questi contenziosi legali

comunque quelli ti diranno

si l'hai dovuto togliere

però dovevi verificare

allora nella maggior parte dei casi

il malato

spesso viene dai nefrologi

quindi ci hanno già parlato

comunque io mi regolo così

che se il malato ha una creatinina normale

e una azitemia normale

non gliela faccio fare

perché tanto togliere un rene significa far salire un po' la creatinina ma non andare in insufficienza renale.

Se invece il malato ha già una minima insufficienza renale o comunque ha un'alterazione della creatinina,

allora tu per prevedere cosa succederà dopo gli puoi far fare proprio la scintigrafia.

Però la domanda è un'altra, dici ma fare una scintigrafia che cosa costa, che comporta?

Ah niente, no niente, qualche volta...

E che non farla?

Sì, guarda io ti dico che qualche volta, siccome i malati spesso me li giravano i nefrologi quando stavo a Cirecchia,

non c'era l'urologia e quindi io facevo molta di questa chirurgia, ero il primo a chiedergli,

mi dicevano quasi sempre

tanto poi ci penso io

poi comunque lo devi togliere

comunque

però insomma

non vengono chiamati

come l'ematologo

quando ti fa fare la splenectomia

si però insomma se lui ti ha scritto

indicazione

a nefretomia eccetera

poi alla fine

veramente serve a poco

però in linea di massima

se la creatinina ha un range normale e l'altro rene l'hai visto perché comunque ha fatto l'attack

non ha niente di particolare eh sì è loro questo dico pure tanto ha drenato il mezzo di contrasto

è stato eliminato si è visto l'uretere quindi va bene così qui siamo nella preparazione della

vena e vedi la pinza che tira su il rene ti allunga e ti apre un po' questo spazio questo

Questa è proprio che vedi è la vena spermatica e qui c'è tutta questa atmosfera, questo tessuto adiposo con linfatici e con vasellini che devi praticamente togliere per lasciarti nuovi vasi e per arrivare all'arteria.

Piano piano è un lavoro meticoloso, la quantità di linfatici sull'ilo renale soprattutto vicino

all'arteria è importante, se si strappano si mettono da soli ma però ti sporcano il campo,

allora in questa fase qua bisogna fare tutto a rallentatore, io molte volte preferisco fare

la distinzione con due joint che ho più sensibilità che con lo strumento energetico poi una volta che

mi rimangono questi filetti che non sono altro che linfatici però che hanno un po' di vascularizzazione

poi li taglio. Adesso sostituisco la pinza con l'aggeggio a ultrasuono però diciamo che non ho

sensibilità e non ho un'ottima sensibilità con l'aggeggio come dici te e quindi quelle

fasi lì perché l'aggeggio è più pesante della joann insomma senti poi la joann c'ha la punta

smussa e quindi allora c'ha la punta smussa è leggera e tu quando apri senti esattamente la

la forza che imprimi. Questo strumento invece è più un strumento forte e quindi preferisco

quando sto proprio vicino a strutture vascolari importanti, ecco vedi, qua probabilmente la

uso, ecco vedi, qui c'è solo questa cosettina, però quando vado proprio vicino ai vasi non

mi fido, preferisco fare un cambio strumento, cosa che invece per esempio nella robotica

cambiare lo strumento è molto più complicato perché devi stare lì, tu stai fermo alla console,

devi aspettare senza neanche vedere, quello invece di metterci 5 secondi ti mette 15,

tu stai lì che ti annoi, ti nervosisci eccetera. Ecco qui quando sono arrivato a creare quella

tasca là sotto, mi metto una garza, mi metto una garza che mi permette di tenere asciutto

il campo. Qui metto questa gazzetta che separa il rene dall'opsoas, mi tiene asciutto il campo

e ce l'ho lì a disposizione per quando voglio asciugare qualche cosa. Ovviamente l'aiuto,

noi se vedi l'intervento lo facciamo, io lo faccio spesso in due questa volta che facevo

quelle riprese l'ho fatto in tre, uno sta a destra e uno sta a sinistra, adesso se vedi

l'assistente che sta a destra tiene la telecamera e quello che sta a sinistra tiene solo uno

strumento, ma insomma l'intervento si può, nella maggior parte dei casi lo faccio con

un solo collaboratore. Ecco, questi ti ripeto sono tutti quei vasettini linfatici che vanno

bruciati adesso per comodità entro a sinistra ecco qui è importante appunto

non strappare perché strappare qua sporchi tutto e ti crei solo difficoltà

in questa fase avere un po di pazienza ecco qui siamo praticamente alla

ricerca dell'arteria che comunque è sicuramente più in alto però insomma ci

stiamo piano piano avvicinando. Sottolineiamo anche questo fatto che tu man mano che ti avvicini

sempre di più alle strutture vascolari continui a sollevare il rene perché questo ti permette

di circondare e di avere poi anche la visione migliore sull'arteria renale. Adesso si vede

l'arteria che batte. Si vede che forse esatto. Perché noi abbiamo tutto il rene sollevato

su la preparazione dell'ilo se non hai il rene sollevato scollato non la vuoi fare perché tutto

attaccato adesso vedi mi preparerò ti ripeto i primi che abbiamo fatto noi di neflectomiti

io facevo in alcaldarelli con gli urologi sollevavamo tagliando l'uretere d'amblè

mi capite quindi arrivavamo poi alle strutture iloree si però ti posso dire che in questo modo

qua e poi l'abbiamo modificato anche noi però ti posso dire che l'uretere a parte che io ho imparato

proprio da Cagnè perché quando andavo a vedere i trapianti di rene il prelievo di rene da zona

cura evidente a New York al Mount Sinai lui teneva l'uretere lo tagliava ma lo lasciava

aperto perché lo faceva urinare in addome perché per non gonfiare la

pelvi urinale allora ho capito che effettivamente mentre tu operi continua a

produrre urina e quindi tu li blocchi si di fatti poi si gonfia la pelvi e non

riesci mai ad arrivare bene alla sicurezza seconda cosa se tu vedi

lasciando l'uretere attaccato il rene ti sta su a tenda come quando lasciamo la mesenterica inferiore

ti fa da tenda altrimenti il rene ti si ribalterebbe verso sopra e non riusciresti a tenderlo

e si piegano le strutture

vedi l'arteria

se vedi qui l'arteria l'ho preparata un po' da sotto

ma l'arteria in questo caso va fatta da sopra perché è più alta quindi questo

bisogna studiarsi bene la anatomia si deve preparare la vena e metterla su fettuccia

bravo bravo bravo e qualche volta te la trovi in basso la maggior parte delle

volte te la trovi più in alto ecco qua si vede la confluenza con la schermatica

qua si vede il dottore Santoro e l'equip, ecco qua, diciamo che l'intervento è finito

praticamente, insomma proprio finito no perché poi l'arterio è sempre un momento delicato

e poi comunque il polo superiore qualche volta si infila dentro sotto la milza e quindi è

faticoso però insomma qui bisogna stare attenti appunto a non fare danni perché

ci sono queste strutture linfatiche che sono veramente molto molto rigide e che

quindi vanno preparate, tagliate e non strappate finché non appare l'arteria

piano piano che tagli questi linfatici l'arteria diventa più

più mobile e più lavorabile, invece questa è proprio una ragnatela, l'arteria renale

ha una ragnatela che la tiene accorciata, piano piano che togli questa ragnatela l'arteria

si allunga e quindi riesci a lavorare meglio, quindi è una fase questa delicata.

Dove di più mi è capitata una volta che mentre preparavo con l'uncino l'arteria renale

destra il malato si è contratto e il l'uncino che era in azione in modalità

allacerata è finita contro l'arteria e lì ho dovuto fare sono riuscito a

acchiapparla con la pinza con la chuan quindi a non farla schizzare più di tanto e poi

ho dovuto fare un tagliettino col malato di fianco poi non devi allargarti

però ho dovuto fare una mini conversione e finire l'intervento con una mini open

per cui ti posso dire che se vedi non ho mai più usato l'uncino

perché quella volta l'uncino mi ha rimbalzato

e allora secondo me la monopolare in questo tipo di intervento

può essere pericolosa

Può essere pericolosa, invece là lo strumento energia coagula tra le branche e quindi pure se il malato si muove non hai nessun tipo di rischio.

A tu in questa fase per esempio la spermatica perché non la tagliano?

guarda tu dici cose che poi vedrai dopo quindi togli la suspense vedrai che tra poco mi leggi

nel pensiero insomma effettivamente qua per muovere l'avena per forza la devi tagliare

quindi nella maggior parte dei casi viene tagliata presto, allora qui credo che, tu qua passi l'arenale, passo l'arenale e ci metti la fettuccina, io di solito non uso fettucce uso dei fili grossi, che non sezionano insomma,

di solito prendo un 2 da parete

il Bicryl

lo taglio

e ecco

anche perché ti può servire

pure per legarlo

bravo bravo

anche se secondo me

in una mano esperta

poi riflettendoci

se uno decidesse di

tagliarla e dopo due secondi

avendo già visto l'arteria là

cosa può succedere

insomma niente

guarda ti posso dire che l'ho fatto perché qualche volta la vena è talmente grossa che ti rompe

vedi tanto l'arteria sta là dietro

e si allora devi come dici te mettere nelle condizioni di far passare meno tempo possibile

e allora ecco per esempio quando l'ho fatto credo che l'ho fatto con la gia

perché la gia dai un colpo e poi ti trovi subito l'arteria

e poi ti metti a mettere chiudi l'arteria con la pinza e metti una grippa e fai

vedi qua tra l'altro giustamente tu la stai tirando verso l'alto la vena perché si espone

meglio da sotto vedi ecco l'arteria sotto ovviamente ti ripeto tutto questo è robotica

è una passeggiata perché tu giri muovi fai e poi hai il devi praticamente io con una pinza

sollevo l'arteria e con l'altro lavoro. In robotica c'hai un sacco di mani libere. Con una clippatrice devi

togliere dalle ballas questa cazzo di reina spermatica. Piano piano l'arteria si allunga,

me la preparo, perché l'arteria renale è lunga e accorciata da questi linfatici corti e rigidi.

Ecco, vedi, piano piano, vai quasi, si deve arrivare quasi in periodo dentiziale.

Una volta arrivato in periodo dentiziale, tu l'arteria ci fai chiedere che vuoi.

Ecco, questi sono ancora i linfatici.

Una volta mi è capitato che su una nefretomia ho avuto una linforrea veramente importante,

proprio un litro di latte al giorno mi faceva,

poi trattato in maniera

conservativa poi insomma sono riuscito

voglio sperare che era un latte

senza lattosio

eh sì sì

sono da intolleranza

però insomma mi è capitato

una volta veramente una

una linforrea bestiale

perché questi sono linfatici grossi

ma onestamente

te lo riconosco non al merito che li hai

riconosciuti perché

io avrei passato un passapiti in blocco

Sì, però vedrai che adesso quello ti permette di fare l'arteria in sicurezza.

Se tu passi il passapigli in blocco e tiri, rischi che ti si strappicchia qualcosa,

poi ti inizi a sanguinare e poi navighi nell'acqua.

Invece quando te la prepari bene, l'arteria piano piano, ecco, vedi,

piano piano la vedo sempre meglio, ecco, eccola là.

finalmente la sto preparando e vedi che sto facendo spesso con due joann

perché poi comunque se dovesse succedere qualcosa c'è la joann che te la

acchiappa in un sangue poi quando trovo qualcosa da tagliare una volta lo

facevo con l'uncino dopo quell'esperienza lo fai con l'energia perché l'energia

qualsiasi cosa succede un assistente ti da una botta tu stai coagulando tra le

le due branche e quindi non si può succedere niente, eccolo qua, eccolo là, adesso vediamo

che a un certo punto mi ricordo di aver fatto quello che dicevi, eccolo qua, questa è l'arteria

sempre, ancora un po' di connessioni, ancora questa ragnatela praticamente, ecco ora l'arteria

guarda come si vede bene

grossa perché il rene è grosso

now is the time to

ma vedrai che lo faccio dall'altra parte

sai che io sono uno meticoloso

e mi prendo tutto il tempo

quando faccio

no no è

di queste spermatiche che non ti permette

di varicare

l'avena ancora meglio

ecco probabilmente

ci andiamo da sopra un secondo adesso

qui è molto importante

l'ottica metterla bene non troppo in basso perché se la metti troppo in basso qui poi

ci arrivi troppo di taglio ma ora vedrai che da sopra eccola qua l'arteria si prepara benissimo

eccola qua beh diciamo che però la tenevi bene anche da sotto si ma adesso non mi ricordo da

dove l'ho fatta poi credo che l'ho fatta tu da sopra questa la difficoltà della nefretomia è

questa che in sinistra e come dici te sulla vena stai hai una vena lunga però

c'è un'arteria molto posteriore ecco e se vedi qua poi si vede bene che c'è

anche una branca che va verso sopra bravo quindi devi essere sicuro di farla

nel posto giusto ecco è sempre questa manovra di discezione con la pinza e tu

Devo dire la verità, questa l'ho vista da Gagnè, Gagnè fa tutto così, faceva interventi due

chohan e tatta, mano destra mano sinistra due chohan, poi quando c'era da tagliare

tagliava la chohan e tagliava. Effettivamente la ghiugia fatta così è più semplice, è fatta

tutta con lo strumento a ultrasuono che quando ti va bene ti va bene ma quando ti va male tagli

dove puoi fare danno, invece i due strumenti, mano destra e mano sinistra,

Giovanni e Giovanni, ti permettono di entrare e dissecare gli spazi corretti.

Tu immagino l'hai visto, Gagnè faceva, io mi ricordo di tutti questi interventi,

Gagnè venne all'App Club e poi ci collegammo con lui dal Mount Sinai

fece un intervento in diretta

proprio di sovranalectomia

sinistra

all'epoca in cui facevamo

il Lappa Club a Napoli

parlo degli albori

insomma

che lui, io l'ho conosciuto

a Nizza da Mouyel

che era ancora in Canada

e si lamentava dello stipendio

abbastanza

risicato che

guadagnava

dopodiché l'anno dopo fu contattato lui se ne andò a Los Angeles da De Mister e quindi ci

fu questa fuga dei cervelli francesi cioè dei pionieri della laparoscopia francese verso gli

Stati Uniti. Ma il Gagnè non era francese? No, canadese, ti ho detto canadese, io l'ho conosciuto

all'inizio. Tu segui bene l'artere renal ma non segui bene quello che dico io. No, devo dire che

il Gagnè è stato veramente un grande innovatore. Ecco, qualche volta al posto della Joan... Usi

il passafili o la chelina? No, più che il passafili questo è un disturbo che quando stai in spazi più

ristretti, poi sai che in molti urologi il colpo di stapler, arterie e vene insieme e finiva

l'intervento, io quello non l'ho mai fatto. Quello che diciamo, sei un po' intestardito a non volerti

levare dalle palle l'avena insomma perché comunque ecco però vedi qua preparandola bene ho capito

che dovevo andare più sotto è certo certamente se non la prepari bene poi la clampi nel posto

la chiudi nel poco sotto magari però se ci fosse qualcuno che ti tira l'avena verso il passo tu

Tu l'avresti visto lo stesso, infatti se tu non ce lo puoi far vedere, ma se lo facessi, vedremmo affiorare l'arteria renale.

Finalmente ho trovato lo spazio giusto sopra quel ramo là, sotto quel ramo là.

Sì, sotto quel ramo, per andare più verso l'emergenza, quindi prima della biforcazione.

adesso ripasso sempre un altro filo di questi perché la fettuccia secondo me qui

la parte che è più rigida e più scomoda però occupa troppo spazio e poi quando lo dai

tra l'altro la comodità di questi fili è che se malaguratamente con la clip

chiude anche il filo invece se tu chiudi la fettuccia

ci puoi avere delle problematiche e quindi questo è un trucchetto

è sicuramente migliore

il filo ovviamente come hai detto te

deve essere grado

poi ecco molte volte

adesso non so qui come faccio

metto solo la clip

non è che la seziono l'arteria

metto la clip a chiudere l'arteria

ho fatto la vena e poi l'arteria

le altre clip e la divisione d'arteria

la faccio dopo

ecco quindi forse adesso in questa fase

in questa fase

sono finiti i preliminari

se fosse un atto sessuale

e dovresti passare

ai dati di fatto

ecco testo

posizionamento della clip

se ricordo bene

ecco mi apre due spazi

destra e sinistra

eccolo qua appena mi sento

sicuro

però nessuno che ti tira quella vena

è perché non c'è uno sta

caro mio

le mani sono finite nel senso che

uno sta tenendo

la

però tirando tu con la mano sinistra potevi tirare con la testa la vena per vedere effettivamente

quando sposti con la giovanna anche la vena si capisce che questa è l'origine della renale beh

poi adesso vedi le molocche sono una grande trovata nella chirurgia renale perché ecco

l'atto sessuale non finisce

no, che da finire

l'atto sessuale però bisogna

vedere

no, certo, no, no, per carità

però è come se ci fosse

un triangolo, questa vena

rappresenta il triangolo e non si toglie

dalle ballas

diciamo che adesso

adesso ti puoi dedicare alla vena

bravo, come dici te

come dici te vedrai che faccio

quello che hai detto te forse se lo facevo prima ecco vedi come si è già sgonfiata l'avena

si perché agli inizi usavamo la GIA sull'avena ma guarda qualche un caso su venti la utilizzo

perché se l'avena è veramente grossa grossa anche quando agita l'arteria rimane larghissima

ma è vero che di Demolock abbiamo la L, però la XL che è veramente quasi una sudoratrice,

però mi è capitato qualche volta proprio di avere delle vene soprattutto anche a destra dove è più corta

e quindi può essere molto più larga e avere delle vene enormi e allora in quel caso metto la sudoratrice.

La suteratrice dall'altra parte sa che se si incastra si ha il problema di farti il segno della croce.

Una volta mi è successa nella splenectomia, all'inizio, e sì, so cavole amare perché non lo so chi mi ha aiutato in quel momento.

San Gennaro, chi ti ha aiutato?

No, non so se hai visto il film Parpeno per disordini.

no non l'ho visto perché mi hanno detto che non vale la pena, ma è lungo la pena di

vederlo. Vale o non vale? Sì secondo me sì, può non piacere però vale la pena di vederlo, ovviamente le

forbici quali uso dei nostri potenti ospedali, a colpa è la tua che hai usato la sinistra

no certo

in laparoscopia non vale praticamente

quello vale in open

però vedi effettivamente fare la vena

così è più semplice

perché si muove di più

ce l'hai più comoda

c'hai molto più spazio per mettere le clip

che sono

ovviamente molto più

è una fase molto più delicata

quella delle clip sulla vena rispetto

all'arteria

perché poi se ti sanghi nell'arteria

si perde un sacco di sangue

ma il malato spesso

non salva

tutti i sanghi alla vena

poi non la ritrovi

quindi

anche qui

l'atto sessuale sarà molto lento

e non sbrigativo

va bene

ci rassegniamo

anche perché ti posso dire

qui c'hai quella clip di Melvo

quindi devi capire se mettere tutto sopra

ci hanno portato dei cioccolatini sono arrivati cioccolatini appena ma veramente erano già sul

tavolo da stamattina perché sapevano che lì c'erano no però sei per quel problema non li

sto mangiando ecco anche qui secondo me questa è l'unica come l'arteria anche la vena è l'unico

momento in cui insomma non bisogna andare di corsa e bisogna assolutamente bisogna

assegurare il regista che ci sta facendo vedere in cartuccia e bisogna secondo me

fare una mossa sicura sicura al cento per cento eccolo qua entri e qui vale

è quello che ti ho detto, se acchiappi il filo non succede niente, se invece acchiappi

la fettuccia, questa è la clip XL, mi sa che c'è il filo dell'altra, con la mano sinistra

ecco qua, bravo, perfetto, ero indeciso se farla sotto l'altra clip o sopra, però sotto

no c'hai lo spazio

eccolo qua

quando spari la cosa

questa emolock

è come se fosse capitato il gancio

proprio sulla parete

si ma mi ha capito lo stesso

non succede niente

vedi qui la cosa è che

sicuramente la staff

per certi versi è più comoda ma anche più rischiosa

e poi c'è bisogno di molto più spazio

ma quindi hai deciso

di metterne due giù? Ne ho messe due giù e ne metto tre dove una su. No, giù sinceramente ne metto sempre due.

Bastiamo poi nella zona della cava.

Sì, sì. Cerco di spostarmi un po' verso l'alto e di lasciare un po' di margine.

Benissimo. Ma è proprio finita l'intervento, eh?

beh c'è ancora l'arteria chiusa ma ancora deve essere separata

ora la vedrai nel suo splendore guarda ti appare proprio nel tecnicolor

qua si è visto il filo che dicevi tu eh hai capito

e qui come dici te in tutto lo splendore l'arteria che ovviamente adesso comodamente ti allunghi un po' e ci metti tutte le clip che vuoi

con quella vena davanti

con l'impresa

della spermatica

era praticamente qualcosa di impossibile

e qui vedi siamo proprio al raso aorta

adesso trovi la aorta

a destra, a sinistra

la vena è lunga

ma l'arteria è corta

quindi nella maggior parte dei casi

l'arteria

la faccio in maniera completa

solo dopo che ho aperto

la vena

La vena, ho tagliato la vena. Invece a destra spesso l'arteria la faccio e la separo, più spesso, però anche lì qualche volta mi ha capitato di mettere solo la clip.

però lì l'arteria è più lunga perché viene da dietro e una volta tagliato questi infatici te la allunghi

e c'hai tutto lo spazio per mettere la clippa sopra e la clippa sotto e tagliarla così poi l'avena te la fai con molta più comodità

eccolo qua, now is the time

però come hai visto è stato giusto fare tutto sì sì sì sì no assolutamente ecco come hai visto la

sull'arte e sulla vena ho usato l'XL sull'artè invece la L sì è sufficiente la L o la XL ti

occupa troppo spazio ti sta davanti anche qui credo ne metto due sotto e una sopra e beh per

trattamento paritario insomma. Vabbè sì, par condicio. Poi l'arteria proprio con l'endogia

proprio non ha proprio senso. No, vabbè solo nel caso avessi utilizzata solo l'avena,

avendola già aperta potevi utilizzarla. Ma tutti pensano che le cariche costano poco, ma le cariche

costano di più che il manipolo. Eh lo so, certo. Quindi tutti pensano che la carica, vedi la carica

che è piccola dure di una piccola costa in più non è vero perché la carica costa certo le cariche

robotiche costano ancora di più adesso hanno dei prezzi comunque in generale le cariche è aumentata

la frutta il pane vedi l'uretere che è rimasto appeso lì c'è rimasto diciamo attaccato il polo

superiore ecco questa pezza mi aiuta a tenere tutto su e poi mi aiuterà a trovare il piano

dietro questo è l'uretere che finalmente deciderai di no credo che non lo so ah si si ti ho accontentato

beh giustamente adesso non produce più urina perché ha tutto chiuso e quindi siete una sorta

di befane di babbo natale istigano all'aumento della glicemia ecco adesso c'è rimasta questa

parte qua che poi non è mai una passeggiata mentre a destra è semplicissimo trovi lo spazio tra il

surrene e il rene oppure ti porti anche il surrene ma insomma a sinistra c'è tutta questa ganga no

ma poi ci sono tutte le arteriole che vengono dalla renale e vanno al polo inferiore infatti vedrai che mi

pare che qui c'è un'arteriola pure inferiore come no e poi c'è la milza sopra che insomma rispetto al

fegato un po' più delicata. Vabbè, ma non la vedi proprio. Ecco, sempre tecnica di Cagnè, la Joan di

seca e poi una volta che quello che rimane viene tagliato dall'ultrasuono, questa volta entra

da sinistra per comodità. Ebbene, nel Lattamoroso si cambiano le posizioni. Si diventa anche ambidestino

diremmo di cancellarlo nella registrazione

almeno che striscia

non ci vede

tutti portano il tapirofo

che viene da dietro

non credo che venga dalla

o viene dalla orta direttamente

o viene dalla diaframmatica

eh sì sì sì

probabilmente sì perché vedi l'arteria

è quasi chippata sulla orta

e quindi probabilmente viene dalla diaframmatica

e che decidi di fare?

di sezionarlo?

eh sì sì

la preparo un po' poi quando capisco

che sta tutto sul rene

che va proprio al rene

ecco vedi

sollevandola

non va

verso il diaframma ma va più verso

il rene

a quel punto no

però teoricamente

non possiamo sapere

non lo so se va verso il parenchima solamente

boh

va può darsi che va su ma insomma

sai meglio di me che il diaframma è talmente erorato

no infatti ma

puoi chiudere qualsiasi cosa

il diaframma

muscoli super vascularizzati

una clippetta da 5

e tu la chiami clippetta ma quello pure costa

no no

queste costano

credo che queste costano

sui 30 euro a blister

quindi siamo proprio in una fascia di costi assolutamente minima.

Tu pensa che un intervento così ha dei costi veramente bassi,

perché usi qualche clip e ripeto, un blister che lo costa 30 euro,

due o tre blister, insomma, arrivi a 100 euro di clip

e adesso gli settori altrosuoni lo paghi quanto costa? 380 euro credo. Il manipolo. Il manipolo

si. E poi che altro c'è qui? I trocar oramai, i trocar da 5 costano fino a 20 euro quindi anche

qui 3 trocar da 5 arrivi neanche a 100 euro, i trocar grandi costano tutti uguali tra l'altro

che ho scoperto. I trogar da 5 e i trogar da 10 costano sempre nelle gare che ho visto

ultime sui 20 euro e quindi diciamo che arrivi a 100 euro di trogar, 380 di dissettore, un

centinaio di euro di clip, quindi siamo a 500-600 euro il sacchetto e questo è un intervento

che fai con meno di 1000 euro e comunque ha dei rimborsi alti perché la nefretomia

tranne per il chirurgo bravo guadagnano tutti meno che il chirurgo come sempre non è che e poi ha dei tempi di

degenza brevissimi perché il tempo di degenza di una mini laparotomia di 3-4 cm tra l'altro

Questa è un paziente che mi pare c'aveva pure un'ernia umbilicale e quindi dall'ernia umbilicale di solito faccio un incisione in fascia di agata un po' a largo come detto, un po' di 10, oppure faccio un incisione un po' più bassa, se ho poco spazio per usare il sacchetto la faccio un po' più bassa, è comunque un McBarney piccolo,

quindi praticamente l'adeggenza di questo paziente non va oltre i tre giorni

quindi se ci pensi ha lo stesso rimborso di un colon sinistro con dei consumi e dei rischi

Quindi tu pensi che questa intervenzione se tu l'avessi fatto con il robot saresti stato agevolato?

Beh, sicuramente sarei uscito più riposato, perché comunque qui stai due ore e mezza in piedi, stai due ore e mezza seduto. Quella fase lì dove comunque ho dovuto girare attorno ai vasi, io l'ho fatta uguale, ma uno che è meno pratico magari la fa.

Sta in difficoltà, certo.

secondo me la chirurgia robotica se sei pratico è equivalente alla chirurgia laparoscopica in moltissimi

se non sei pratico ti aiuta, quindi secondo me è più una chirurgia che ha vantaggio del chirurgo che del paziente

con dei costi però che per adesso sono un problema non da poco

io ho appena avuto una riunione

in amministrazione

sul budget eccetera

ci sono stati dei momenti difficili

perché oggi vogliamo tutti tanto

però poi i rimborsi

per esempio nel Lazio non c'è il rimborso robot

e non ce lo metteranno

mi hanno già detto perché stiamo

in un piano di rientro

quindi quel 2000

però poi le protesi d'anca

se le pagano l'ira di Dio

certo certo

però ti posso dire che in Emilia

o nel nord che c'è il remorso per il robot non c'è nel Lazio non c'è e non ci sarà così

e quindi praticamente tutto quello che fai di robotico è tutto a carico tuo e poi insomma io

sto in un'azienda... Ecco ma tu sul polo superiore quando devi risparmiare i surreni da dove lo

lo approccio. Hai un'incisione sul grasso? No, adesso lo vedi, praticamente se tu hai

visto ho fatto una parte da sotto dall'artella, poi mi faccio una parte da qui, piano piano

il rene mi scende, spingo la lunghetta su e poi mi rimane proprio l'ultimo pezzettino.

Però per fare il passaggio tra il polo superiore del rene e il parentema surrenalico apri comunque

il grasso si guarda praticamente qua neanche lo vedi sul rene perché o comunque lo vedi poco perché

sta abbastanza lontano però io faccio un po' medialmente un po' lateralmente piano piano il

rene mi scende e il polo che è abbastanza difficile soprattutto nei reni grossi qui sono grossi i reni

e ti rimane proprio un angoletto, ora lo vedrai, piano piano mi faccio il più possibile qui lateralmente

la pinza mi aiuta come quando facciamo la fessura nella chirurgia colica

mettiamo la lunghetta dietro che ci aiuta, ce la facciamo un po' da destra, un po' da sotto, un po' da sopra

e alla fine quel poco che ti rimane lo vedi, è facilissimo

che qui oltre si un pochino da sopra e poi ovviamente come dici te bisogna andare a vedere

medialmente però avendo mobilizzato lateralmente lo sposti e ti apri quell'angolo che ti serve per

per passare tra sorvegne e rene non so se hai visto praticamente l'aspiratore non è mai forse

non è mai comparso o sbaglio è perché costa molto no devo dirti che poi io sono un amante

dell'aspiratore poliuso quello metallico quello monouso lo uso solo nelle nefrettuglie parziali

o nel fegato quando devi lavare e aspirare per il resto uso l'altro di metallo che è

è migliore

ecco vedi un po'

me lo sollevo da qua

vediamo quello che riesco a fare là

poi mi metto

ecco forse riesco a fare poco

allora mi metto la carta

la tengo spinta là sotto

come quando fai la flessura

che riesci di andare dall'altra parte

poi me lo sposto tutto medialmente

eccoci qua

ecco vedi la garzetta

e vedi il polo

c'è rimasto solo questo

questo avendolo mobilizzato lateralmente posso tirarlo verso l'alto e fare questa parte qua in maniera semplice in sicurezza

infatti si vede un po' di parecchie ma surrenali

un angoletto c'è, un angoletto l'ho praticamente mozzato

c'è un po' di adrenalina in me

A te il supplemento te lo devono dare per default.

La verità è che hai fatto un intervento pulitissimo, di sangue, seguendo i piani di slivaggio,

senza mai utilizzare, non hai mai dovuto utilizzare l'aspiratore, hai avuto molta pazienza nel liberarti

ratti e se isolare i vasi al lino veramente complimenti questi quest'anno ma secondo me

teniamo conto anche del fatto del dell'ottica da cinque i trover da cinque io mi ricordo che

tantissimi anni fa feci una surrealectomia sinistra con l'ottica da tre e i trover da

fu fantastico

perché me lo ricordo ancora

se non sbaglio

era il secondo fatto in Europa

fu invitato

anche da Luciano Onder

a TG233

bravissimo perché i Trogarda 3

sono ancora più

più piccoli

e poi all'epoca l'ottica non era

granché

era a 0°

gradi ovviamente eh sì sì no è veramente complimenti però diciamo che era la paziente

giusta ah certo quando c'hai situazioni ecco in un grasso o in una massa in grandi masse

eccetera i tre io pure sai che l'ho utilizzato di tanti ma poi alla fine ti va in pochi

veramente un trauma infinitesimale, nel senso che non riconosci neanche i buchettini, ci

vuole il microscopio per provarli. Il 5 diciamo che è un buon compromesso che ti permette

di lavorare in sicurezza con un trauma minimo, però io li trego ogni tanto quando mi capitano

pazienti piccoli piccoli per esempio in delle ernie ombelicali di piccolo taglio può essere

utile perché tu non aggiungi un ulteriore danno alla parete utilizzando i trocar operatori da

tre poi per introdurre il pezzo di rete lo introduci dalla dall'ombelico stesso sì sì

Sì, ma io i trocar da tre ce l'ho sempre là, quelli che comprai con mulieri quando

esatto, mi ricordo, ti veni a vedere per le linguine

e ti posso dire che ecco, per esempio quando fai le visce rodisi puoi mettere un trocar

in più perché sta piccato, il ferro non ci arriva, metti un ferro da tre, addirittura

lo puoi togliere e rimettere da un'altra parte e non ti schiata neanche

oppure per la miotomia secondo Heller, può essere utile prendere i bordi e sollevarli

per non incidere la mucosa. Tutti i trogar aggiuntivi sono veramente comodi, da tre veramente comodi.

No, non ti inchinare. Adesso credo che siccome c'aveva un'ernia umbilicale o una parocelle per l'umbilicale recidivo,

allora ecco si vede in cartouche, eccola qua all'ernietta, ma di solito non lo tiro fuori dall'ombelico

perché mi conviene fare un McBurn, oppure, allora il fannesti è il migliore

però qualche volta se il malato è grosso stai molto lontano, magari è molto di taglio e non ci riesci

se è una donna cerchiamo di fare sempre il fannesti, ovvio

Se è un uomo grosso, magari il funnel sta lontano, gli facciamo un McBarney o allarghiamo il trocar grande.

Lui aveva quest'ernia umbilicale che forse era o era un'ernia umbilicale primitiva o era un laparocele umbilicale

e allora da là gli abbiamo fatto la mini laparotomia e col sacchetto abbiamo tolto il pezzo.

Nunzio, se vogliamo prendere una pausa, credo che…

Sì, penso di sì, veramente complimenti vivissimi, veramente un ottimo intervento, grazie a voi.