Dr. N. de'Angelis Colectomia sinistra oncologica / Resezione anteriore del retto con escissione par

Buongiorno all'equipe di Ferrara, vi vediamo ma non vi sentiamo.

Buongiorno a tutti, sono la dottoressa Scanelli Simona, sono dell'equipe del professor De

Angeli di Ferrara.

Buongiorno Simona, Francesco Marcheggiadani.

Ciao Francesco.

Come stai?

Bene e tu?

Bene, bene.

Ci conosceremo poi.

Allora, cosa preparate?

Allora, posso presentare il caso?

Possiamo cominciare, c'è stato un cambio di canale dovuto, credo, allo sciopero,

ho avuto qualche problema di organizzazione come tutti quanti

buongiorno Francesco, sono Rousey, Stefano, Vanese

buongiorno, buongiorno

buongiorno a tutti, buongiorno

buongiorno, sono Federico Marchesi

buongiorno Federico

buongiorno Francesco, ciao a tutti

ciao Federico, ciao, benvenuti

se siete d'accordo lasciamo Simona presentare il caso

assolutamente

ok, allora vi presento questa signora

che sarà sottoposta a colectomia sinistra oncologica oppure a resezione anteriore del retto con escissione parziale del mesoretto robotica

a seconda dell'esatta localizzazione della lesione come vedremo dopo.

Si tratta di una donna di 79 anni con un BMI di 18 che ha avuto un calo ponderale di circa 6 kg negli ultimi 6 mesi

e in anamnesi ha come comorbidità un'epertensione arteriosa, osteoporosi lieve, ipercolesterolemia e una maculopatia degenerativa dell'occhio sinistro.

Come interventi chirurgici è stata sottoposta nel 2000 a colpo isterectomia vaginale e anche una cistopessi vaginale con il posizionamento di una sling sotturetrale, una TOT.

e come terapia domiciliare la signora assume Zefenopril, idroclorotiazide, antipertensivi, Fosavans e atorvastatina.

Come storia clinica la signora presenta la comparsa di rettorragia a partire da ottobre 2024

per cui eseguiva una colonoscopia totale con successiva presa in carico da parte del gruppo multidisciplinare PDTA del colonretto

perché alla colonoscopia è stata riscontrata a 15 cm dal margine anale, in verosimile sede del giunto retto sigma,

un'area di una lesione ulcerata, estesa quasi per 3 cm, viene descritta come una lesione irregolare,

con gesta, dura al tocco dello strumento e facilmente sanguinante.

Inoltre è stato rimosso un adenoma tubulare di basso grado a livello della flessura epatica.

Questo è l'esito istologico della biopsia della lesione di adenocarcinoma infiltrante.

La signora poi era stata sottoposta anche a una visita proctologica già richiesta dal medico curante

che confermava la presenza di questa neoformazione ulcerata non stenosante a circa 13 cm dal margine anale

perché usando lo strumento rigido la lesione appare sempre un po' più bassa

e ha una visita ginecologica, un'ecografia transvaginale

visti i pregressi esiti degli interventi chirurgici

e alla visita ginecologica veniva riscontrato un canale vaginale scorrevole

sui piani circostanti e terminante a fondo cieco

ovaie bilateralmente non visualizzate e non versamenti nel Douglas

La signora è stata sottoposta a un'attacca, toraccia e addome con mezzo di contrasto, che confermava l'irregolare spessimento circonferenziale a livello del sigma con dei piccoli linfonodi adiacenti subcentimetrici, il maggiore di 7x9 mm di diametro.

Qua vedete le immagini e si vede indicata con il cerchietto rosso la sede della lesione, che qua l'attacca la dà un po' più alta.

Alla risonanza che abbiamo fatto proprio per questo dubbio del retto alto giunto retto sigma si vede a livello del sigma distale questo espressimento parietale circonferenziale esteso per un tratto di circa 3,54 cm caratterizzato da modesta restrizione del segnale nello studio di diffusione riferibile alla notte eteroplasia.

Si evidenziava anche un'aumentata rappresentazione del tessuto adiposo del mesosigma di aspetto circonvoluto, nel cui contesto si rilevano alcune adenomegalie lunghe vasi mesenterici inferiori.

Inoltre, la risonanza evidenziava gli esiti dell'isterectomia e trovava un ispessimento nodulare di 4 mm in corrispondenza della riflessione peritoneale, in adiacenza all'apice del moncone vaginale.

Questo è imputabile all'esito fibrotico del pregresso intervento ginecologico, come si vede anche nelle immagini.

La signora aveva una lieve anemia, emoglobina 11, lo stato nutrizionale era buono, abbiamo fatto l'albumina e la prealbumina e gli emarcrestumorali normali.

Come intervento abbiamo programmato una colectomia sinistra o PME, valuteremo adesso in base alla lesione.

La signora è stata sottoposta ieri al posizionamento in endoscopia di una clip in corrispondenza del tumore e al di sotto del tumore e anche alla iniezione di verde di indiocianina.

Non abbiamo utilizzato la china perché si dissimena nel mesoretto e può creare anche una peggior visione della lesione.

Come tecnica, secondo le linee guida del Consenso Europeo della tecnica di TME robotica, l'intervento verrà eseguito con questi passaggi che sono la mobilizzazione colica con la dissezione del peduncolo vascolare,

una dissezione medial-to-lateral, la mobilizzazione della flessura splenica, la dissezione del mesoretto partendo dal piano posteriore, poi laterale-anteriore, alto e sinistro e la transizione del retto.

Nell'immagine vedete il posizionamento, come abbiamo posizionato i troccar robotici.

Un piccolo cenno al motivo per cui pensiamo di fare una PME piuttosto che una TME,

perché come dimostrato dalla letteratura e anche dalla recente meta-analisi che vedete,

Non ci sono state viste differenze dal punto di vista della sopravvivenza, dei margini d'efficacia sulla malattia tra la PME e la TME, a fronte invece di risultati funzionali migliori con PME.

E anche questo studio fatto proprio dal Prof. De Angelis dimostra che anche il confronto tra la PME robotica verso la paroscopica e anche la tecnica robotica è efficace per quanto riguarda la over-survival e la sopravvivenza libera da malattia.

Lascio la parola anche al collega anestesista il dottor Verri che vi illustrerà come si preparano i pazienti nella chirurgia robotica. Grazie.

Buongiorno a tutti, grazie dell'opportunità.

Come sapete abbiamo varie possibilità da un punto di vista anestesiologico,

quella più tradizionale è l'anestesia generale, negli ultimi 10-15 anni

sempre più piede sta prendendo l'idea di combinare, tanto che si chiama anestesia combinata,

l'anestesia generale con tecniche di anestesia locoregionale

ed è quello che ormai da diversi anni tendiamo a fare a Ferrara per questa tipologia di intervento

abbinando e combinando la tecnica di anestesia generale con tecniche di colloquio regionale

delle più varie. Diversi anni fa utilizzavamo la peridurale, adesso ormai sia la paroscopia

che ancora più recentemente in chirurgia robotica è stata quasi del tutto abbandonata

a favore di tecniche un pochino meno invasive che sono rappresentate dall'anestesia subaracnoidea

con l'iniezione nello spazio subaracnoideo di opiaceo e di anestetico locale

più o meno combinate con tecniche di blocco fasciale che possono essere il tap blocco

oppure più recentemente quello che noi preferiamo l'esp block cioè le rector spine o spine

plane block con quindi più delle volte cerchiamo di combinare entrambe queste tecniche quindi

anestesia generale più anestesia sovracnodea più esp block nella convinzione nell'idea documentate

in alcune tesi di specialità ma in letteratura per onestà devo dire c'è ancora molto poco che

che questa combinazione prolunga l'efficacia dell'analgesia.

Se non è possibile la subaracnoidea perché ci sono delle controindicazioni oppure dei limiti tecnici,

utilizziamo semplicemente l'ESP block.

Tutto questo nella convinzione che l'anestesia locoregionale consente non solo un risparmio fino quasi all'abolizione,

Noi non siamo favorevolissimi all'opioid free anesthesia, nel senso che l'opiaceo che abbiamo utilizzato per tanti anni mantiene una sottilità ovviamente con dosaggi molto inferiori a quelli di un tempo.

Però consente sicuramente di limitare l'utilizzo degli oppiacei, consente di garantire una migliore analgesia post-operatoria, più prolungata nel tempo, ma vorrei sottolineare e mi avvio alla conclusione del mio brevissimo intervento, l'utilità anche questa con una serie di evidenze che cominciano a comparire in letteratura dell'utilizzo dell'alcol regionale come mezzo per limitare o calmierare la risposta infiammata.

e poi neuro-ormone immunometabolica al trauma chirurgico e questo secondo noi ha una sua enorme utilità.

Se non avete domande penso di aver concluso e vi ringrazio.

Ok, nel frattempo è già stato... il Prof. De Angelis è già la console, è stato fatto il docking.

Vi accenno solo che ha già eseguito il fine steel di servizio per accelerare poi i tempi durante l'intervento e quindi adesso cominciamo.

Molto bene, utile il fine steel, Nicola lo utilizza spesso il fine steel come prima incisione.

Buongiorno Riccola. Ciao Francesco, ciao a tutti. Allora innanzitutto fatemi ringraziare tutti qui a Ferrara perché oggi è una giornata difficile, di sciopero, ci sono tutti gli anestesisti, gli strumentisti, quindi vi ringrazio perché senza di loro non saremmo riusciti a fare questa diretta.

allora in effetti oggi abbiamo iniziato dal funnestill anche per ragioni di tempo

perché stavamo aspettando la diretta

in effetti il funnestill su interventi dove faremo comunque il funnestill alla fine dell'intervento

può facilitare poi il posizionamento dei trocker con già un pneumo peritoneo

quindi non sbagliamo diciamo il posizionamento che il robot è essenziale

ti do a Carlo questo

Altrimenti su altre procedure si può usare chiaramente il pneumo indotto con un Open Technic oppure con il Verres.

Allora il problema è capire un po' la localizzazione.

Noi non vediamo i dati del nostro robot, non c'è la maschera sugli strumenti, quindi non vediamo l'angolazione del tavolo.

Come è installato il paziente in termini di doti di cubito e di trendere volumi?

abbiamo iniziato con 15

di trend

e 14 mi sembra

di tilt verso destra

del tavolo operatorio

come vedi comunque abbiamo la matassa ideale

che cade bene in pelvi

vieni Carlo

credo sia collegato anche Federico

Nicola mi senti Stefano?

Ciao Stefano

buon lavoro innanzitutto

ma il fallesti prima

tu lo gestisci con l'Alexis e metti il tappo

esatto

esatto poi oggi era comodo per me ve lo faccio vedere e qui allora

assolutamente assolutamente oggi era comodo perché così non perdiamo tempo

con lo sciopero dobbiamo essere un po veloci però sicuramente può essere un

vantaggio nel retto perché abbiamo l'aspirazione dei fumi che è diretta a

livello della pelvi. Mi dai la monopolare perché è tutto incollato giù il SIGMA.

Quindi abbiamo un'aspirazione probabilmente più diretta dei fumi

della pelvi qui e quello ti aiuta per esempio nella TME quando sei in zone

strette dove si fa fatica a lavorare. Però a volte su pazienti molto magri

addomi diciamo piccoli può essere l'ingombro per questo braccio quindi per

il braccio numero 4. Quindi si può fare tranquillamente con il

verres ecco quello che trovo comodo e mettere i trocar con già il pneumo perito nero quello è

molto molto comodo proprio per non sbagliarci sul posizionamento pesci carlo a tenermi anche

cieco un caso è tutto per col sigma probabilmente dovuto all'intervento di colpo pesce che è

totalmente incollato giù sulla riflessione del d'angles abbiamo un trocar d'aiuto quello che

Vi dico sempre all'inizio, forse nel 2012 quando abbiamo iniziato, gli aparoscopisti puri ci contavano il numero di trocker del robot,

quindi eravamo un po' avari nell'aggiungere trocker, io credo che se c'è bisogno può velocizzare la procedura,

aggiungere anche un trocker da 5 può essere un aiuto oltre all'assistente che abbiamo già nel campo operatorio,

magari un paziente obeso complicato. Questa è proprio il sigma, probabilmente la discrepanza

delle differenti colonoscopie era proprio dovuta a questa aderenza che fissa un po' il sigma a livello

della pelvi. La libero e poi inizieremo dall'arteria. Avete posizionato un trocar da 12 per la stella?

Sì, oggi usiamo una Full Robotic, un po' per vedere, anche per mostrare un po' tutta la possibilità che abbiamo di utilizzo dei differenti device in chirurgia robotica.

A volte in queste collettomie sinistre usiamo soltanto una stapler dalla paroscopia a livello del trocar da 12.

E oggi la stapler da 3 o da 4?

4 oggi credo dal 4 poi quello che dico si può sempre cambiare in corso d'opera credo che sul

robot non bisogna essere troppo dogmatici anche sulla dissezione del retto sull'utilizzo dei

differenti braccia si può cambiare anche in corso d'opera e bisogna essere un po flessibili sulla

robotica vi potete ragazzi mettere a due il coagulo il coagulo lo teniamo molto basso in

genere anche perché la monopolare una dissezione precisa quella del robot

ecco preferisco rimettere l'anatomia diciamo a posto prima di trazionare sul

sull'arteria che altrimenti avremo dei problemi a trovare l'arco tra il

promontorio e l'arteria mesenterica inferiore

questi probabilmente sono gli esiti della colpo pesci precedente ecco lei ha

sicuramente una paziente non obesa quindi non è una paziente difficile

anatomicamente in robot quando è una donna che ha una distanza molto breve tra xifoide e pube

e quindi ha un addome piccolo e a volte in robotica abbiamo un po' più di conflitti rispetto agli

addomi quelli un po' più voluminosi diciamo un po' di aderenze con l'annesso di sinistra

ecco in questo caso l'aspirazione è la paroscopica se però ho bisogno diciamo di

di non perdere la trazione, possiamo anche utilizzare a volte l'aspiratore robotico

che invece utilizzo sempre nelle TME, perché a mio parere sulla mano sinistra

in aiuto della dissezione della monopolare può essere un aiuto importante

anche per togliere i fumi che si hanno quando si è in pelvi stretti.

Oggi utilizzi l'ersile o hai un disufflatore stabile?

oggi l'ersile

se riesci Carlo a farmi controtrazione sul sigma

aspetta che faccio un attimo le mostre

ho bisogno di liberare

chirurgia colore tale

usiamo sempre la bipolare fenestrata

sulla mano destra

e la monopolare

le forbici sulla mano

scusate sulla sinistra e sulla destra

le forbici monopolari

so che c'è anche chi usa l'uncino

comunque sono sempre strumenti nuovi

che hanno un'ottima performance

Mi sembra che sia quasi tutta libera, molto imbibita questo piano qua, se mi aspiri mi crolla tutto, se mi tieni ancora un minimo di sigma e poi andiamo dopo.

Lei ha fatto una preparazione, magari ne può parlare Simona della preparazione che facciamo.

Simona, se con essa ci dici qualcosa sulla preparazione della paziente.

Eccomi, buongiorno. La domanda era sulla preparazione.

Potete per favore ripetere?

Sì, allora, questa paziente ha fatto la preparazione con l'isocolan, il politilenglicole

e in più noi diamo sempre una terapia antibiotica il giorno prima dell'intervento per bocca,

il metronidazolo il giorno prima, due compresse tre volte al giorno.

E poi il digiuno. L'altra cosa è che questa signora ha partecipato anche a uno studio per valutare l'efficacia dei probiotici, un determinato ceppo come incide sulla lica anastomotica.

Quindi sta facendo uno studio randomizzato con placebo per verificare se l'assunzione di probiotici nelle tre settimane prima dell'intervento riduce il lì canastomotico.

Non sappiamo però cosa ha preso la signora.

Adesso infatti ha sportato il pezzo operatorio, andremo a vedere, faremo anche un prelievo fecale per studiare il microbiota della paziente che abbiamo studiato anche prima dell'intervento.

Noi facciamo un prelievo tre settimane prima dell'inizio della terapia con probiotici e anche un campione di saliva per vedere anche il microbioma della bocca, poi facciamo tre settimane di terapia con probiotici,

Si fa comunque la preparazione con l'isocolan, le polietile anglicole e poi il giorno stesso dell'intervento, cioè oggi, la signora ha fatto il campione di salivare e poi verrà fatto il campione fecale proprio in prossimità della neoplasia una volta aperto il pezzo per vedere il microbioma locale.

Quindi due campioni sostanzialmente.

In più la signora assume anche durante il periodo preoperatorio l'oral impact, l'immunonutrizione per migliorare lo stato nutrizionale preoperatorio che verifichiamo anche con due giorni prima, tre giorni prima il dosaggio dell'albumina e la prealbumina.

protocolli di preabilitazione?

sì, sì, sì, assolutamente

da quando è arrivato anche il prof. De Angelis qua a Ferrara

abbiamo implementato moltissimo questo progetto della preabilitazione

abbiamo anche preparato un libretto con tutte le istruzioni

per i pazienti con le disegni e le foto degli esercizi che devono fare

e quindi la signora ha seguito questo protocollo assolutamente

faccio una domanda

mi devo assentare un'oretta

però ero curioso di questo aspetto

buongiorno Simona

ma date anche il drink di carboidrato

il giorno prima

le maltodestrine

nel protocollo Eros

facciamo anche le maltodestrine

e allora ti faccio una domanda provocatoria

perché io faccio l'immunotodolatore

da 15 giorni prima dell'intervento

faccio la preparazione per il sinistro

con l'antibiotico terapia

però il problema che si è voluto creare con i drink

è che quando fanno la preparazione

poi il giorno prima lo soppaziente si sono costretto a bere

un sacco di roba

si però diluendolo nell'arco della giornata

non ci sono

nessuno dei pazienti finora

ha lamentato questo problema

se lo dividono

si

ho fatto fatica a dire il punto che ho rinunciato

all'arco delle spine e non all'arco delle spine

distraente

io non so gli altri colleghi collegati

come la pensano in tal senso sul sinistro quando combaciano appunto la necessità di un drink preparatorio e di un'altra preparazione.

Sono Andrea Lucchi da Riccione, condivido quello che dice Stefano, anche io con i drink di mal di destrina è un problema

e spesso e volentieri poi gli anziani tendono a non volerli poi proprio fare, quindi noi abbiamo abbandonato i drink di mal di destrina effettivamente.

Sì, è vero, sono difficili da utilizzare, non sono per tutti i pazienti.

Giunge un argomento, quello della difficoltà della preparazione ecolica che i pazienti fratti, anziani,

io per esempio a Parigi lavoro in un contesto che non è sempre particolarmente facile sul piano sociale,

devo fare la preparazione due giorni prima perché il malato non confiante se si prepara male,

poi quando lo operiamo è disastroso, è dilatato, ha peci liquide.

si infatti non l'ho detto nemmeno io

anche noi la facciamo due giorni prima

comunque la preparazione

proprio per questo problema

per evitare il sovraccarico di liquidi

vieni pure qua Carlo

andiamo a cercare la mesenterica

da ricoverato a casa

lo fa a casa

a casa

e noi abbiamo da protocollo

aggiornato il 2024

che faccia un po' quel giama

pubblicato recentemente

la società di anestesisti, la SPAR, che l'ha adottato, abbiamo aggiunto l'altopramicina

in sostituzione della neomicina al metronidazolo.

A Ginois, nella teglia dell'intervento, il paziente ha un'antibioterapia fatta di metronidazolo e etopramicina.

Io metronidazolo e levo flox, come l'altro Rael ha dimostrato.

Cioè ci sono tanti protocolli in un solo.

Cerca Carlo di prenderlo qua.

Se mi date la linea, mi sentite?

Ti sentiamo Nicola, stiamo andando a cercare, in genere partiamo dalla mesenterica inferiore, oggi non è semplice perché cade tutto in pelvi, semmai possiamo cambiare un attimo l'inclinazione del trend d'Edenburg, provo a Carlo a recuperarmi qui.

Simona tu magari ci presenti tutta l'equipe perché sento Carlo, immagino che sia Carlo Alberto Schena.

Sì, allora ovviamente c'è il dottor Schena, Carlo Alberto, poi ci sono due specializzanti, Aurora Marotta e Valentina Sani, abbiamo la strumentista, l'anestesista e la dottoressa Romanello, comunque sì, questa è l'equipe, Carlo Alberto lo conoscete, il dottor Schena?

Vai Carlo, aumentiamo a 18. Quanto siamo di trend? Dov'è Giacomo?

Mi cerchi Giacomo? Proviamo a 20 altrimenti poi partiamo dalla vena.

Ecco in questo caso stiamo usando il tavolo per aumentare di 2 gradi il trend.

Ah, il table motion.

Oh, il table motion, quindi...

Adesso vediamo se troviamo la finestra sull'arteria. Ok, vai.

che casa per gli altri moderatori connessi avete tutti quanti li sai no no io a regione non abbiamo

il da vinci abbiamo in altri in altri ospedali fuori specialistici dell'azienda l'uso romagna

però io personalmente non faccio chirurgia robotica ancora, purtroppo.

Ma arriverà, arriverà. Ma già arriverà presto.

Ormai ne abbiamo due, Andrea, se hai bisogno...

Grazie Federico, grazie, ne ho anche quattro in Romagna.

Carlo, cambiamo un attimo.

Quando ci sono tanti ospedali diventa un po' difficile.

L'ultima ansa è già su, sono le ansie medio-ideali che ci cadono dentro.

Nicola, caso carino, devo dire, insomma, da congresso.

Sì, esatto, sempre così.

Sì, sì, sì.

Però confortiamolo, che anche sugli altri canali vedo solo pazienti operati già almeno 3-4 volte.

Dovremmo fare uno studio per capire perché succede questo, perché è effettivo.

io di regola non inizio credo negli ultimi dieci anni mai dalla vena come faccio nella

paroscopia qui oggi è molto difficile provo a scollare un attimo il told a vedere se tirando

un po di più il sigma riesco ad avere un po di finestra sul mese intero perché mi cade tutto

ora abbiamo un tilt che a 14 quindi è parecchio mi date la mono libero un attimo qui il told

giusto per vedere se riesco ad avere un po' più di trazione sul meso e a trovare l'arco della mesenterica inferiore.

Ho qualche aderenza, quindi forse facendola entrare in pelvi l'avevamo liberato tutto, non dovremmo più avere...

Sì, un minimo di più tirando sul mesenterico, in regola lo faccio alla fine, l'ultima delle cose che faccio.

Oggi ci può magari aiutare un po' di più ad avere un po' di trazione per vedere la mesenterica.

Ha dei mesi abbastanza fini, il consorzio vede bene il passaggio tra il meso e il gerota.

Io quando ho iniziato a fare la robotica mi ero fatto un po' ingolosire da questo approccio laterale

perché effettivamente è meglio farlo alla fine.

Assolutamente, riproviamo un attimo.

mi date un po' più di tilt anche

mi togli la tip up

mi date altri due gradi di tilt

a 16 andiamo

il problema è che oggi ho proprio tutte le matasse

che mi cadono

giù

è vero che questo approccio laterale con il robot

permette di angolare gli strumenti

cambia radicalmente rispetto alla laparoscopia

dove arriviamo

sulla cutiera laterale sinistra

sulla linea di riflessione

in cui siamo rigidi

non abbiamo angolo verso il basso

anche 18 Carlo

sì effettivamente

in laparoscopia il rischio è di andare

nel retroperitoneo perché hai l'angolazione

degli strumenti retta

quindi è rischioso

assolutamente

perché è una cosa che proprio

all'inizio ti piace da morire

questo del robocopio

andate l'attivato ragazzi

e prendete un trocar da 5

che me lo metti se ho bisogno

Mi date la tipa? Infatti ho fatto veramente qualche millimetro di piano senza... vediamo un attimo se ci aiuta un po'.

Secondo me Nicola ti conviene partire dall'avena oggi.

Sì, faccio un ultimo tentativo se no partiamo dall'avena.

Il robot credo che partire dall'avena complica un po' sinceramente perché cerco sempre di manipolare il meno possibile l'ileo

e quando si parte dall'avena c'è un po' più bisogno di manipolare.

mentre in laparoscopia parto sempre dalla vena. Questa è l'unica differenza forse di strategia

tra robot e laparoscopia che abbiamo noi. Qualcosa abbiamo guadagnato sulla trazione.

Riesci Carlo a prendermi un po' più qui? Aspetta che facciamo cadere questa assa un po' più aperta.

Siamo più o meno sul promontorio qua, credo che il piano sia questo. Non è semplice,

proviamo a portarci via anche lei

e se riesci con quest'ansa

porti via anche il pacchetto qui sopra

portatelo via

ah si

prova ad andare al massimo

anche un cieco bello mobile

ah si

riesci Carlo a portarmelo più

per aprirmi la finestra qua

no prendilo guarda

lo prendi qui

prendiamo un ultimo

me lo porti verso la destra

nel teleschermo

poco poco vediamo

se c'è un minimo di spazio

no grazie perché ho paura che poi

ci andiamo a complicare la vita. Allora a mio parere abbiamo la orta che è qui, vediamo un

attimo il piano credo, esatto, abbiamo la orta, abbiamo l'iliaca di destra che è qui, spero che la

vediate, proveremo a vedere se questo, ecco in questo caso vediamo può essere utile anche

aggiungere un trocar da 5 per la trazione, per l'aiuto al tavolo. Secondo me questo è un piano

vascolare che potrebbe essere il piano giusto con la pinza con la bipolare sollevo il meso

e andiamo layer by layer qua rischia di andare in retroperitoneo quindi andiamo con dolcezza

qua mi sembra di intravedere non so se siete d'accordo la rettale superiore o comunque la

distalità dell'arteria mesenterica seguiamo questo piano vascolare un po' di rumore di

fondo. Poi Carlo se c'è bisogno mettiamo un 5 perché oggi l'esposizione è abbastanza complessa.

per aprirmi, è un'attrazione strana questa che fai oggi perché non è quella che facciamo a un

cieco che è totalmente libero. Ok. Quanto è importante l'aiuto al tavolo? Tantissimo,

Oggi soprattutto vedete il robot consente di trovare il piano anche in spazi piccoli come oggi dove abbiamo veramente poco spazio, poco panorama di visione, quindi è fondamentale chi aiuta al tavolo che deve conoscere il robot, deve conoscere la procedura.

Da non robotico ti devo dire che la raffinatezza della discezione del robot poi nelle tue mani è veramente qualcosa di grande.

si oggi faccio un po' fatica perché in effetti ho poca libertà di movimento questo ceco mobile

in genere fatta questa prima finestra se riusciamo metto dentro la tip up in questo

per liberare un po la bipolare questo è un po più semplice come piano ma qua poi andremo dopo

a cercare l'origine della mesenterica si consente di essere molto delicati ecco anche quando non si

vede bene il piano con la punta della monocolare qua vediamo la mousse iniziamo i primi forse

centimetri di meso retto siamo quasi nell'oli plane quasi esatto i primi centimetri qua si

vede qualche fascio nervoso e si vede molto bene anche l'arco qui nella rettale ormai superiore

e qui come vedete cerco di usare la T-PAP per esporre sul meso e la bipolare che può abbassarvi il piano retroperitoneale.

L'altra cosa che c'è da dire è che è una tecnologia molto costosa però gli strumenti sono praticamente sempre nuovi

perché qua mi sembra che ci sia il piano con il gerota, se rimani così Carlo va molto bene per il momento,

proviamo di cambiarti

Nicola noi non vediamo bene come vedi tu

eh quello si

immagino

c'è una strutturina che vedo lì

la biforcazione delle iliache

che non mi è chiarissima

tu dici qui?

si è appena sotto

qua secondo me è piano nella borsa

qua abbiamo l'iliaca

qui c'è l'uretere

ve lo faccio vedere

il re iliaca uretere piano retroperitonale e qui siamo già quasi in told dall'altra parte

che abbiamo appena liberato oggi un po meno chiaro perché avendo liberato la tensione da

dietro si apre un po di meno il piano in genere mi piace finire anche qui sulla convergenza sul

cross dell'iliaca oggi un po più incollato questo piano cerco di farvelo vedere bene da vicino che

qui è e ci aveva anche un po di diverticoli forse qua c'è un minimo di questo è il piano che deve

scendere siede alla console si vede molto molto bene chiaro che qua siamo quasi dall'altra parte

vedete la trasparenza del told qui mi fermo e cerchiamo di avanzare un po più ma sarà difficile

di avere una buona esposizione poi sulla mesenterica vediamo come possiamo fare

lei ha fatto un'isterectomia? si più colpopessi e cistopessi e ha fatto anche l'anestectomia? no

l'oreterra ce l'abbiamo sempre qui

direi che possiamo andare verso

l'esposizione della mesenterica

vediamo se sarà un po' complessa

oggi

aspettami un attimo

ho poco poco spazio

dentro, vai pure qua Carlo

mi pulite un attimo la telecamera

e poi rientriamo

prepariamo poi l'emolo

che è un Valkryl 1 tagliato a 8

in robotica fai sempre

prima il piano dell'arteria

piuttosto che la linea

Io sinceramente, la colpa è di Pinuccio Spinoglio che ci ha insegnato a tutti a fare così quando abbiamo iniziato nel 2011-2012, io credo che è razionale che si vede molto bene in robotica, quindi la paura di andare a tagliare le fasci nervose, secondo me il piano lo si trova facilmente.

Avete visto anche oggi che l'esposizione non era buona, è più semplice che in laparoscopia e secondo me porta un po' meno di manipolazione dell'ileo che invece lo si fa spesso quando si cerca l'avena all'inizio.

Però credo che sia poi un'abitudine, quindi non c'è nulla di scientifico.

qua abbiamo la horta quindi ci porteremo un centimetro e mezzo

ecco oggi rispetto alla laparoscopia credo che poi è la difficoltà anche di chi è molto bravo in laparoscopia

che poi passa alla robotica

oggi abbiamo veramente poco campo perché la pancia è piccolina

quindi giochiamo su un campo veramente molto ristretto

quello lì all'inizio può dare un po' di fatica perché in laparoscopia abbiamo un po' più di visione di insieme

qua si vede bene il decorso della mesenterica

è un po' tutto infiammatorio

non so se vedete quanti tessuti

sono un po' imbibiti

lì forse si vedono un po' di nervi

del plesso gastrico

questo infatti vorrei farlo scendere

è parecchio imbibito

perché mi regala un piano

che si apre un po' più

facilmente

riposizionarti

e cercarlo a prenderla

o a prendere anche il meso

gentilmente

non troppo, giusto per vedere

la partenza della mesenterica puoi prenderlo qui ok perfetto ormai qua siamo sulla orte direi siamo

un centimetro un centimetro e mezzo quindi può essere il giusto piano di dissezione nicola in

condizioni di trance agevoli questo è comunque il tuo tipo di esposizione cioè con la tip up

sull'arteria

o nel caso usi l'aiuto

che ti tiene l'arteria

sempre come vedete con l'artipap

sbandiero il mese intere

e uso

la bicolare sulla sinistra

per allontanare i tessuti

e aiutare la dissezione della mono

ormai è molto comodo

e l'aiuto se non ha problemi d'ansia cosa fa?

se non ha?

problemi di mobilizzazione d'ansia

ma in genere

ce li abbiamo

però sennò può usare l'aspiratore per esempio in genere sul promontorio un minimo d'aiuto bisogna

averlo ecco qua molto probabilmente abbiamo la venda mesenterica inferiore che incrocia qui

abbiamo la orta e qui si stacca la mesenterica mi prepara il passaggio perdonami Nicola avete fatto

una ricostruzione sullo scanner avete un'idea dell'anatomia vascolare sì sì quello cerchiamo

Cerchiamo di farlo sempre, non è semplice, perché a volte le TAC non sono fatte magari nello stesso, nel nostro ospedale,

quindi dipende anche dalla qualità della TAC, però cerchiamo sempre di ricostruire e a un'anatomia, almeno sulla ricostruzione modale, senza troppi problemi.

questa è la grande facilità sicuramente di dissezione si può far tutto anche la

Bassissima 2 o anche 1 a volte e secondo me quella è importante ed è una cosa

anche io sono da poco rientrato in Italia ho parlato un po' anche con gli

altri chirurghi robotici insomma sono un po' tutti d'accordo che si può lavorare

bassissimo proprio per ridurre anche i sanguinamenti essere più anatomici

possibili ma per me un infarto direi che siamo pronti puliamo un attimo la

telecamera facciamo senza laccio perché siamo puliti e adesso piano piano fatto

l'arteria risaliamo verso la vena sulla tac eravamo abbastanza convinti che sia

un sigma di stave cerniera adesso vediamo un attimo non ho visto

All'inizio il verde indiocianina, il tatuaggio l'abbiamo fatto col verde perché se era un retto alto poi il carbon spot si diffonde tutto sul piano del mesoretto e diventa anche difficile capire i limiti.

Quindi in genere su questi casi lo facciamo con il verde, siamo da poco qui a Ferrara quindi bisogna un po' rimettere a posto anche i dosaggi e il modo di tatuare.

e poi mettiamo anche una clip metallica in endoscopia che se non vediamo la lesione cerchiamo

di trovarla con l'ecografia intraoperatoria. Però diciamo avevamo pochi dubbi sull'ultima

tac mi sembrava un sigma di stalla. Non so voi per i tatuaggi cosa fate nei vostri centri? Noi

Noi dattugliamo, però sul retto amiamo molto la rettoscopia o l'endoscopia intraoperatoria

perché poi possiamo fare la sezione in visione nel mare.

Oggi usiamo un po' tutti gli strumenti anche per far vedere le potenzialità.

È chiaro che in ottica di un risparmio si può tranquillamente chiedere anche all'aiuto di mettere le clip.

è chiaro che è molto comodo perché rimane una buona trazione una buona esposizione quindi si

controlla anche la clip credo su chirurgie tipo upper GI o anche patobiliare è molto

confortevole che sia l'operatore stesso a mettere la clip. Al tavolo la tua equip utilizza due pinze

per andare più rapidamente o una pinza? Allora oggi una perché cerchiamo sempre di evitare un

trocar però forse sbagliamo perché a volte è chiaro che si va più veloce e

non credo sinceramente con 5 in più o un 3 mm in più cambino il dolore post

operatorio del paziente quindi sicuramente se uno è in difficoltà un

trocar in più aiuta tanto perché l'aiuto ti aiuta come la paroscopia quindi con

due mani sicuramente aiuta. Invece come clip robotiche puoi aprirti due pinze per

Per metterle in clip o ne avete disponibile solo una dalla sterilizzazione?

Allora ce l'abbiamo e credo che in un'ottica anche di risparmio sia più intelligente usarne due,

non cambia nulla, così avete subito la clip pronta, quindi perché no, un'ottima idea anche quella.

Oggi ne abbiamo due infatti.

Usi sempre le viola?

Quasi sempre le viola, sì.

Bisogna stare attenti perché essendo magra ci si porta velocemente un piano non corretto.

e anche perché il piano dell'arteria e dell'avena sono diversi

quindi da sotto

devi superficializzare

esatto, bisogna andare un po' più

dedicati qui e far scendere

giustamente il piano

ecco qua a volte

anche se non vediamo bene come te

sembra che ricominci a guadagnare

un'anatomia più o meno normale

meno imbibita di prima

sì sì assolutamente

si vede bene l'ureterio e non lo vediamo bene

un po' coperto

qua sto portando giù il piano retroperitonale

non so se riuscite a vederlo bene

qua si va sul piano corretto

l'uretere ce l'avete qui che si muove

quindi questo fa tutto parte del retroperitoneo

ecco qua quando l'aiuto non ha problemi

può anche fare questa manovra che io faccio con la bipolare

può essere fatta dall'aiuto

è veramente un piano che poi facilita

questo tipo di dissezione

noi spingiamo molto su questo medial to lateral perché in robot trovo che sia

molto comodo per spostare il meno possibile le pinze e anzi avere una

visione più stabile possibile mentre nella paroscopia si è un po più forse

dinamici sulla possibilità di esposizione se il piano è giusto

chiaramente potete approfittarne e avanzare più che potete

In effetti l'arpotica ha magnificato un po' l'approccio medio-laterale, non sei d'accordo?

Certo, d'accordissimo.

Ma proprio per, già il passaggio alla paroscopia open, ma proprio per conformazione, per visione, quando si ha le mani dentro si tende a portare l'organo verso di sé, quindi latero-mediale, pian piano.

che poi ti sei portato a finire a completare completamente il piano, anche sulla milza

per dire sul pancreas, ma non succedeva mai di arrivare a completarlo completamente meglio

laterale, lasciavo sempre la tendina, invece qua ce la fai.

Rende sicuramente più semplici i manovri che in laparoscopia si fanno, senza problemi,

un buon laparoscopista li fa senza nessun problema, però il robot sicuramente è molto

più agevole. Guarda per il momento c'è ancora un po' di piano qui, poi adesso ci andiamo a cercare

la vena sul trice. Qua ormai siamo quasi sul, vedete, in trasparenza sul told e qua si vede

bene il piano retroperitoneale. Ok proviamo a vedere in cambio un attimo. Riesci Carlo? È

veramente piccolo l'addome oggi, il braccio 2, se riesci a tirarmi un po' fuori guarda il tropper,

per guadagnare qualche centimetro perché sennò non riesco a riuscirmi ancora questo troppo perché

guarda siamo troppo dentro ok stop stop stop perché sei entrato in parete aspetta aspetta

aspetta ridammelo un attimo il braccio che metto bipolare dritta è riuscito un po troppo col troppo

ok mi riesce ancora un po perfetto benissimo grazie andiamo un attimo a ritrovarci la vena

puoi prendermi l'ileo qua con la tip up tiro sul meso qua riveniamo un po all'esposizione classica

aspetta che ci cambiamo allora prendimelo qua l'ileo me lo porti più verso di te meno verso

la testa in modo che scivoli verso l'epicondrio prendimela meglio aspetta mi date un attimo il

per quello che non riuscivi

riesci a darmi un minimo più di trazione

o sei al massimo

qua c'è qualche aderenza

mi ridai scusa la mono

che faccio saltare

ecco qui Nicola e il professor Spinoglio

mi ha mostrato recentemente

che lui ha cambiato un po'

rispetto a come faceva prima

e utilizza le due mani destre

per liberarsi tutto il traiz

e col port hopping

il ping robotico effettivamente a volte è comodo

passare dall'arteria alla vena e invertire

avere due destre al posto delle due sinistre successivamente

ma quello come ho detto all'inizio

secondo me bisogna non essere dogmatici

ogni paziente comunque

specie in colore tale

ha un po' la sua conformazione

quindi si aiuta

l'affortuna del robot di questa piattaforma

rispetto alle altre

che potete intercambiare le braccia

la telecamera

Quindi assolutamente è un optional importante che abbiamo, che prima non avevamo.

C'è un'anatomia un po' particolare qua.

Poi pulisco un attimo la telecamera.

Qua si vede molto bene il retroperitoneo.

Queste sono le aderenze un po' antipatiche.

Pulito un attimo la telecamera.

Poi Carlo probabilmente ti cambio, ti faccio prendere l'ass un po' più su.

Cari Carlo, vediamo se riesci a portarmi via qui.

Molto strano questa, ma secondo me non siamo lontanissimi dall'origine.

Ti ridò Carlo forse qui, se riesci a lasciarmi lì levo un po' in su.

Proviamo a vedere se troviamo la finestra del melani.

oggi non è semplice perché c'è una situazione un po' particolare, me lo porti qui, ma secondo me il pancreas è qua, non so se siete d'accordo,

si si si, molto corta questa donna, si è cortissima, ma è proprio piccola, fatti in robot su questi si fa un po' fatica,

Allora quello che di regola proviamo a fare, la finestra del melani è qui, a un mese è un po' difficile perché qui fa un piccolo mulinello ed è abbastanza magra sul mese qua, vediamo se si apre con facilità entriamo da dentro, entriamo dalla finestra nella retrocavità altrimenti la riprendiamo da fuori.

quello che dico sempre di non forzare troppo questo piano

perché può essere un piano

non abbiamo il ritorno di forza ancora

può essere un piano un po' pericoloso a volte

lo facciamo scendere piano piano

e poi con la bipolare cerchiamo di sollevare

qua si vede già il mesentere colico

forse la finestra è qui

ecco, credo che non bisogna mai forzarlo questo piano

se si apre bene, se no lo si riprende da fuori

è chiaro che il robot facilita tantissimo e velocizza tantissimo la procedura

qua vedete la tip up come ci aiuta

qua credo sia già il peduncolo medio

non so se siete d'accordo

parte del peduncolo medio

con i rami sinistri

esatto

qui in effetti la coda è bella adesa

vedete come la stiamo abbassando

ma non siamo ancora dentro

in genere non vado in distalità

perché più si va in distalità sulla coda pancreas più c'è pericolo di entrare nel peduncolo splenico

e poi si vede che sia un po' adeso questo piano. Mi sembra che sia un trasverso un po' pesante.

Sì assolutamente, si intravede la retrocavitale. Qui nel melani laparoscopico ci facciamo aiutare

dall'assistente. Carlo vedo che tiene le anse, non ti può aiutare nella trazione del meso con

un trasverso oggi purtroppo no perché in genere si riesce a farsi aiutare oggi

cade tutto vado un po più medialmente ma come un piano che comunque ritroveremo

che abbiamo avanzato che ritroveremo velocemente da fuori

si risolverà l'accesso lo faccio sopra la vena non ho capito

di solito l'accesso alla retrocapità la faccio da sopra la vene non da sotto

si si si assolutamente si può fare

ecco questa è la faccia posteriore dello stomaco

qui ormai siamo dentro è possibile che sia un po' un piano fusionato

si perché più ti muovi verso la fessura più il bulging del trasverso rischia di dar fastidio

però guarda qua non so se voi l'avete detto abbiamo proprio la faccia posteriore

Si, si vede bene. In laparoscopia si fa più traction e counter traction ma qui è molto più raffinata.

Qua però hai ragione, forse è un po' più semplice a volte in laparoscopia perché io non ho ritorno di forza quindi devo andare con molta delicatezza.

Però questa è più raffinata perché trazione con trazione comunque hanno un loro effetto.

adesso ci sarà il nuovo da Vinci con il ritorno di forze quindi probabilmente

avremo degli strumenti anche capaci non tutti ma alcuni di darci rientro il

ritorno di forze probabilmente vedo se si può fare ancora qualcosa altrimenti

ci fermiamo facciamo la vena e metto poi una garza come si faccia sempre la

paroscopia per ritrovarcela poi nella dissezione da fuori a dentro

Ok, qua direi che praticamente ci siamo, è inutile continuare, facciamo l'avena, l'avena non è semplice, ho visto, rimani Carlo un attimo in esposizione, qua abbiamo il peduncolo, secondo me, qua, che è del trasverso che si ripiega un po' sulla vena mesenterica, perché l'avena mesenterica è qui, non so se la vedete.

Sì, vediamo.

Eccola qua, e qui secondo me è un peduncolo, ovviamente del trasverso.

collica sinistra che rimonta o è un peduncolo del trasverso medio? No per me è trasverso medio

perché un piano qua di sezione e poi batte, secondo me deve essere, aspetta che vediamo un attimo

anche qua perché siamo ormai sull'angolo, secondo me fa questo giro qui e batte pure quindi secondo

me è una propagine con la tip up, tip up è una pinza secondo me ottima per i mesi perché non è

una pinza che fa delle trazioni violente molto morbida con la pinza prepariamo poi le clip non

so se tipo Federico usa più la forbice o look o l'uncino secondo me la forbice ok c'è anche lì

un o credo che la forbice si possa usare sia come forbice che come uncino è molto uno strumento che

il vesse sì sì sì assolutamente si può fare e c'è la parte che parte che va via può fare col

vesse ciao nicola la prima volta un tuo canale orbici ciao francesco parlavamo di tesi buongiorno

prof e perché io mando tutti i messaggi ma vorrei chiederti una cosa perché noi partiamo sempre

dall'arteria anche perché ce l'hai insegnato tu e credo che sia estremamente comodo se vorrei

aggiungere qualcosa tu sul cambiamento perché io in laparoscopia per anni ho iniziato dalla

vena nella robotica che abbiamo un po' cambiato. Sì anch'io ho cambiato, ma no, secondo me le strade

vanno tutte bene, ho cominciato in laparoscopia dall'arteria negli anni 90 poi sono passato

la vena, poi sono passato al gastrocolico per primo e poi con la robotica nel 2014 ero

ripassato all'arteria perché eravamo cinque persone che facevano i proctol, erano tutti

anglosassoni e l'unico che passava dal gastrocolico ero io, quindi ho dovuto cambiare e poi ho

visto che passando dall'arteria riesci a farti meglio l'invito per la TMA e a vedere

meglio poi questo pezzo dopo il laparoscopia se dovesse dire passando dalla vena dato che

in meno possibilità è più è più facile forse però io preferisco ormai passare secondo me

cominciare dall'arteria sempre la strada migliore facendosi ovviamente nulla per

l'arteria subito all'origine ma facendo l'arco dell'arteria lo scollamento e poi

e poi l'arteria, i piani embriologici.

Assolutamente, avete fatto anche una bella pubblicazione con Miskovic su Coloretta al

disease, che per chi inizia la robotica è un bellissimo paper da leggere.

Secondo me è quello, poi sai, ti devo dire che è una cosa che mi ha sorpreso, perché

andando in giro a fare dei progetti mi impari un sacco di cose, e in Francia mi ha sorpreso

che tantissimi giovanissimi chirurghi francesi

sono stati

tutti formati a fare per primo

lo scollamento latero-mediale

e lo fanno molto bene

e arrivi sui vasi benissimo

sull'arteria ci arrivi benissimo

quello era un po' la scuola di

Ipanis

però sinceramente io preferisco

secondo me gliel'ha insegnato

qualcun altro

visto come lo facevano bene

gliel'ha insegnato qualcun altro

però secondo me in robotica è più comodo

iniziare in media al tuo laterale

sono d'accordo con te

però devo dire l'importante

è fare per primo lo scollamento

piano embriologici

e poi sezioni tutto

come vedi lì bene

la scollata bene sotto

esistono anche poi

dei concetti che secondo me sono al limite

del sofismo oncologico

si

sia meglio far prima l'arteria o la vena

Mi ricordo quando parlavo con il chirurgo della Mammella, mi diceva che nonostante si possa pensare che sia meglio fare la vena per primo, mi spiegava che è meglio fare l'arteria in chirurgia oncologica per questioni proprie di pressioni.

Guardando, hanno popolato le mie notti di incubi quando ero giovane

perché ti dicevano che se fai l'arteria per prima

partono le metastasi lungo la vena

se fai la vena per prima

l'arteria spinge tanto e ti fa partire le metastasi lungo i tifatici

Pulisci la telecamera

Quando ero proprio un bambino

ma bambino, bambino

mi dicevano che al lato dell'incisione della cute nella mammella per la mastectomia,

perché allora non c'era neanche ancora la mastectomia, partivano centomila cellule

e bisognava fare la chemio nel momento dell'intuzione.

Credo di aver vissuto il contrario di tutto.

Non c'è risposta ancora.

Ma non è che non lo so, ecco, non so, poi c'è l'intervallo di tempo che passa

tra una legatura di un sinistro, di una vena, di un'arteria, è minimo,

e se fai un altro organo che non sia il colon sinistro, non è che ne leghi una solo,

non ho idea, io credo che la cosa più importante sia disseccare i piani biologici

e non manipolare il tumore.

notarsi proprio il non manipolare e credo che queste tecniche come devi fare adesso

siano quelle giuste. L'ho detto della mammella proprio perché ricordo quella giovane, c'erano

queste cose qua. Cioè tu stai in quel piano lì, arrivi su un mesoretto bene e non come a volte si

vede. Oggi siamo un po' molto piccola la paziente e ha le ansie che tendono a cadere sulla pelvi

dove ho avuto una chirurgia di cistopessi, proviamo a liberare Carlo per far vedere anche

se riesce ad aiutarmi con un batuffolo, vediamo se c'è spazio, parlavamo anche che tra i, non solo

tu a livello europeo, molti consigliano la doppia mano destra anche sul colon sinistro.

Sì, io uso due destre, adesso stavo vedendo Paolo che stava facendo una fessura sinistra

ha usato due destre ma poi venendo a destra ha ricambiato in due sinistre

il problema è che quando tu usi due mani destre, lo strumento di sinistra che è il braccio 1

devi usarlo in maniera diversa da come lo usi normalmente

e se vuoi fare le trazioni per esporti così hai ogni tanto dei conflitti

in pratica con due sinistre

puoi trazionare

con due destre

con lo strumento esterno dovresti spingere

questo è un po' quello che io

ci fermiamo perché se no andiamo

credo dall'altra parte, ormai siamo già passati

eh sì ma è bello

quello che fai, cioè tu ne fai il meglio

ormai ci siamo

l'unica cosa che non bisogna

l'unica roba quando cambi due destre e due sinistre

poi li puoi cambiare come vuoi

quando hai un conflitto

alzarti, guardare il tavolo

capire bene com'è

vedere il tavolo muovendo il braccio

dal tavolo all'esterno

cosa vorresti fare

e poi trovi la posizione giusta

le prime volte è sempre così

per lo meno io ho fatto un po'

di fatica, ho fatto illusione

poi sempre

mi dai la carta, bravo

mettiamo una garza a posto

Francesco è riuscito ad arrivare

nonostante gli scioperi di ripresporti

ah sono connesso

sono qua, qua dove? Roma? No sono in Friuli in questo momento. In Friuli? La chirurgia su quattro ruote.

Mi date il Vessel? Vessel, il vostro amore.

Stavo vedendo prima con lo zapping, c'era Carlo Ferrari che faceva ancora un destro, un single port,

un solo pubblico. È bello.

Abbastanza interessante. Sì, Paolo faceva più sinistra, single port, una flessura sinistra per quello che ti dicevo,

nel due mani destra e due sinistra.

Qua metto sopra il pancreas la compressa, dentro la finestra i melani, ma dopo ce la ritroviamo.

A volte cerco di fare lo scolamento in robotica dal basso verso l'alto e tenendo per ultimo il collo più forte.

Se adesso lì hai uno scolamento buono potresti farlo, però se sei abituato a fare i melani...

Date la mono.

Ti do qua Carlo, ma fa un po' più avanti.

Dobbiamo ancora capire dov'è la lesione, è un sigma distale, l'avevamo tatuato ieri col verde perché avevamo paura di essere sul retto alto, abbiamo avuto un po' di difficoltà ieri in endoscopia.

Il tronfato verde si vede?

Sì, però ho paura che ne hanno fatto un po' troppo poco perché non si vede niente.

sai cosa succede a volte?

che invece di farla dentro il tumore

il verde

lo fanno come loro sono abituati

a distanza del tumore per mancare il margine

è bravo

a quel punto lì se ne va via velocemente

non vedi niente

ma credo che sia quello che abbiamo fatto

però c'è anche una clip

quindi se non troviamo il verde proviamo a fare un eco

a vedere se troviamo la clip

certo

e abbiamo anche Simona Scanelli

che la nostra proctologa possiamo fare comunque ho visto non so come sono in

commercio le stavano per lanciare delle cripti poema con il verde endosalina sì

che si sia assolutamente molto interessante però non le ho poi viste

nell'applicazione pratica ci sono anche dei prodotti che ma astra nice la

startup che produce questa vernice una vernice spalmabile su qualsiasi tipo

di prodotto, sulle clip, sugli stand, ed è fluorescente, rende fluorescente tutto ciò

che è verniciato. Va bene, comunque l'importante è che se l'endoscopista inietta, quando vuole

segnarti il tumore con il verde, inietti dentro al tumore in via sottomucosa, alla base del tumore

in via sottomucosa, perché è diverso dal tatuaggio che fanno con la china, il tatuaggio che loro fanno

con la china l'ho sempre stato per mancare il margine libero, ma la china rimane dove è, il verde cammina.

Se te lo fai lontano, in una parete intestinale, lo se ne va tutti coloro, tutto il verde, se è troppo precoce.

Cose, secondo me, io ho dovuto stargli un po' dietro su questo.

Stiamo riprendendo il piano da fuori a dentro.

questo è fondamentale perché solo prima della mobilizzazione vera perché se tu hai tutto il

discendente libero nelle tue mani lo manovre come vuoi quando poi vai sull'angolo dall'alto

Mi date ragazzi un attimo, dato che ce l'abbiamo, il vessel sealer, mi chiedi Carlo un po'.

Qua vediamo già la musa, un dolico colon anche su, sull'angolo.

Il vessel su questi piani qua dà molta velocità all'intervento, è meno anatomico, ha uno shape grande, però ci consente di andare molto veloce.

Abbiamo la corna epiploica di destra, credo Carlo se ti dobbiamo anche cambiare, forse prendere qua, fai una trazione proprio qui, la trazione la fai un po' più, qua siamo abbastanza sicuri per il pancreas perché abbiamo la compressa che lo protegge.

Il paziente bisogna stare molto attenti che non ti scivolino le anseli, però c'è la garza.

Io continuo ancora un po' perché vedo bene il piano e poi andiamo su uno scollamento con l'epiploico più tradizionale, partendo dal trasverso.

E tu parti sempre con l'epiploico dal trasverso, cioè da prossimale?

Ma in genere no, vado proprio sul trasverso, sì, uno scolamento normale, oggi eravamo bene liberi sotto, quindi in robotica lo segui agilmente questo piano, finché ce l'ho lo sfrutto, però se no di regola proprio partiamo con il piploico tradizionale, senza, questo è un po' quello che facciamo noi, cerco specie in robotica di spostare il meno possibile l'inclinazione del letto,

cioè di non andare a mettere trend o per perdere un po' meno tempo perché a volte

quando poi si inizia... avanzi Carlo magari qua, aspetta faccio un minimo di

emostasi, vieni qua sopra, siamo sul meso guarda se riesci dolcemente lo puoi

prendere anche trasparlo e mi dai un po' di trazione, è normale perché siamo veramente

Siamo quasi arrivati, riprendiamo in modo tradizionale il trasverso, finiamo l'abbattimento della flessura che ormai è quasi libera e poi andiamo giù.

Oggi siamo vicinissimi sui trocchi, se riesci a darmi un po' di esposizione sul trocchi, Carlo è braccio 1, un po' troppo su, se mi guadagni qualche centimetro, ancora un po', vai.

Come li hai messi i trocchi?

ho messo oggi in diagonale ma lei difficile perché veramente piccola pochissimo spazio per

espormi quindi ho messo la diagonale classica un po meno chiusa di quella che facciamo per il

retto prendermi qui non è ormai quasi libero sono porti verso la destra del teleschermo ti

do il trasverso qui porti verso di te e basta basta basta perché se no non ho più spazio per

lavorare. Andate la mono al posto del vessel, quasi tutto libero, finisco qui un

po' di epiplon. Visto, visto, visto. Poi ha un ceco totalmente lungo che mi cade in pelvi, faremo

fatica giù sulla cerniera sul retto alto. Hai altri interventi dopo questo? No, no, abbiamo finito.

Anche perché poi con lo sciopero oggi era un giorno di sciopero, sono stati fantastici tutti, come devo dire io ho aperto quattro programmi di robotica nella mia carriera,

C'è stato, specie a Ferrara, da otto mesi che abbiamo iniziato, c'è stata una grande partecipazione degli strumentisti, degli anestesisti e quello è fondamentale, lo dico sempre, quando si parte con un programma bisogna coinvolgere tutte le persone che gravitano attorno all'archivologia robotica perché per avere il massimo da questi interventi bisogna essere tutti concentrati e fare i protocolli che servono.

credo che l'attitudine sia cambiata negli anni

perché i primi programmi

anche gli strumentisti a volte non erano felicissimi del robot

adesso sempre di più i giovani hanno voglia di conoscerlo

di saperlo utilizzare

quello facilita i compiti

credo che tu hai avuto più difficoltà di noi

forse quando hai iniziato

diciamo che all'inizio

o no, nell'epoca di Gustav West, gli strumentisti e gli anestesisti credevano che con il robot

avrebbero avuto più difficoltà, devo dire che con il vecchio standard tra bracci gli

anestesisti indubbiamente avevano difficoltà perché bisognava trovare dei tubi corrugati

più lunghi perché non riuscivano a ventilare altrimenti, ma anche gli strumentisti erano

convinti che fosse complesso, poi si sono resi conto sia gli anestesisti che gli strumentisti

che in robotica l'anestesia è più stabile, quindi è molto più semplice, che non in

lapparo e soprattutto è più semplice che in opera a mio parere e gli strumentisti che

non hanno praticamente nulla da fare in robotica, perché una volta che ti hanno cambiato un

un ferro non c'è niente, è un po' una sola sergione se vogliamo e quindi ci sono

pezzi più alti, ecco. Poi sai, quelli che sono contenti di fare una cosa innovativa

ci sono quelli invece che si lamentano delle cose innovative, molto è fatto così.

Ho capito tardi che non cambierò io il mondo, perché non posso neanche scendere.

in laparoscopia rimangono delle enormi differenze nei blocchi operatori

ho girato qualcuno nella mia vita e ogni laparoscopista ha un po' le sue preferenze

il robot bene o male ha un po' lo stesso per tutti con gli stessi strumenti

La laparoscopia è una tecnica che amplifica le differenze tra i singoli operatori, il

robot è una tecnica che comunque standardizza verso l'alto lo skill degli operatori, il

chirurgo robotico ha sempre uno skill medio alto, che sia giovane, che sia vecchio, che

non sia stupido, ha uno skill medio alto, non si diventa da dire, perché il gesto è

controllato, la visione è ottima.

Guardi, vediamo un po' le difficoltà che abbiamo avuto sul Melani in questo piano,

è un po' più attaccato del solito.

Ho avuto difficoltà perché non l'ho vista.

Ma era un minimo più incollato del solito.

Il ricambio, Carlo, che mi dà un po' più di trazione più qua.

Spingi in avanti con quello.

dovremmo aver preso la retrocavità

certo

riuscite ragazza a mettermi

il vessel

prova a spingere in avanti

con la tepa, un attimo

in avanti verso la milza

in avanti, forward

un po' di più

qua sono al massimo con la parete

però guarda il piano

in avanti intendo

verso la parete laterale

introdurla di più

e verso l'alto

Adesso la parete anteriore, ancora, ancora, più di così guarda c'è la parete non riesco, c'era una idea questa per allargare i bucchi, volevo sapere come si verificava qua, un po' il buco lo allarga un po', rimonto un po' verso l'alto.

Dato che ci conosciamo abbastanza volevo vedere come andava in questo caso, ci stavo pensando un po'.

Doveva essere un filo in questi passaggi.

Eh, si va più veloce.

Qualche aderenza gastrica che ti inchioda un po' lo metto.

Qua si inizia a vedere la faccia posteriore.

La vedete qua in fondo la faccia posteriore.

ecco noi la liberiamo sempre sempre sempre l'angolo so che c'è chi non lo

libera su un sigma di stale però secondo me è fondamentale avere la

stomaca che sia morbida che scenda bene si perde sicuramente un po più di tempo

ottimo vicino un po la tipa 10 carlo so conflitti con te per quello che dico sempre fondamentale

parlarsi tra l'operatore alla console e chi è sul tavolo per un po di più e chiaramente non

ho visione dei conflitti fuori e quello fondamentale che ce lo dica chi è sul tavolo

essere ormai libero. Ok, ed è tutto staccato. Bene. Facciamo un'ultima presa qua, poi ci

fermiamo. Torno fra poco, vado a vedere un po' così. Perfetto, dopo. Qua Federico un'altra

cosa che noi sinceramente cerchiamo di evitare è di spostare il tavolo quando facciamo l'abbattimento.

Certo, qua vediamo bene il pancreas e l'ultimo...

C'è una splendida bella piccata.

Sì.

Io, diciamo, l'unica differenza è che io faccio sempre il piano pancreatico da sopra la vena

e questo piano che tu stai facendo alla fine me lo faccio medio laterale prima.

Sì, sì, assolutamente.

E a volte mi dà un po' di vantaggio anche sul collo bipoloico perché riempie d'aria lo spazio.

ti do a Carlo qua, facciamo l'ultimo centimetro poi andiamo giù sul retto che sarà un po' complesso

aspetta perché hai preso anche le piplum, allora ridai un attimo, tira pure

direi che ci possiamo fermare, siete d'accordo?

vedo soltanto qui, se ci serve qualche centimetro di più Carlo puoi tirarmelo un po' in giù

allora aspetta ti faccio riprendere sul trasverso

io l'unico dubbio con ancora Nicola è sulla radice della vena

che ci sia qualcosa che ti attacchi medialmente

adesso vado a vedere

perché se qui guadagni poco

se rimani bloccato medialmente

rischi di perdere 3-4 cm

che non ti servono oggi

no, secondo me oggi

con la stamosi colore tale

siamo abbastanza a posto

voglio riprendere Carlo un attimo

per farmi vedere sulla coda pancreas

vai più giù

vuoi tutto

Riesci Carlo a prendere anche sul versante mesenterico con dolcezza.

Non si riesce Nicola a vedere meglio laterale quello spazio, scosti un po' le balle, per curiosità mia.

Da fuori a dentro, vai pure Carlo.

Qua abbiamo il bordo inferiore pancreatico che lo siede bene.

La vena che è staccata.

Siamo quasi a ridosso di, secondo me siamo a posto.

Possiamo guadagnare un po' di più.

la clip è qua della mi fermerei ragazzi perché abbiamo chilometri secondo me bello lungo

lasciamo pure si puoi portare fino al piede sinistro vediamo un po rimetto il colon dove

dovrebbe stare così non ci cade adesso andiamo a vedere dove siamo ma qua ci sarà un po da soffrire

perché cade tutto giù mi pulite un attimo la telecamera nel caso simone è pronta per fare

un retto sigma vediamo un attimo se non troviamo nulla la facciamo però secondo me dovremmo esserci

laviamo la telecamera si si va bene adesso ci mettiamo proviamo aumentare un minimo il trend

di un paio di gradi in effetti cade tutto c'è il cieco che veramente dentro il darkness devi

togliere carlo la tipa aumentiamo di due gradi il trend vediamo se c'è due tre gradi siamo al

massimo ok allora mi hai ridato la tipa mi dai carlo no no ti ridò la vecchia garza

me ne dai un'altra ok vai con la tipa che il table motion sviluppa ovviamente un compromesso

tra il tilting e il trend helenburg siete a 20 di trend helenburg attualmente no siamo a 20 e ti dirò

che altri due gradi magari come ci hanno aiutato avete visto prima sulla esenterica inferiore

ci ha dato la possibilità di fare un medial to lateral, magari qualche grado in più ci serviva

Vai Carlo, me ne date una nuova, aspettami, vai, ne è tanto tanto di colon, vai entra con la garza

poi mi date la monopolare un attimo, faccio un po' di laterale sul retto, mi date la mono per il

vessel e mi prendi la bucla ma se abbassiamo la lateralità ci cade tutto dentro mi dai una

trazione così riusci Carlo a prendermelo più distalmente aspetta che te lo do è lunghissimo

qua te lo do un po più distale aspettami ok qui vai pure me lo porti verso destra

qua avete visto l'uretere

il piano l'avevamo imbeccato all'inizio

qua secondo me ci sono un po' di aderenze

un po' strane

qua torna normale

come diceva prima Pinuccio

abbiamo iniziato un po' di mezzoretto

quando abbiamo iniziato l'arteria

aspettami Carlo, lascialo pure

mi date il vest

così posso manipolare meglio il sigmo

poi cerchiamo di vedere

se troviamo il verde in diocianina o la prendi fermi poi un attimo che vediamo se vediamo del

verde vento qua non vediamo nulla ma forse un minimo questo è il cieco che ricade giù vai

un po verso di là e riesce a tirarmi un po fuori aspetta che tolgo la tipa di sigma dal dalla

la pelvi, se me lo porti in qui, mi dici quando sei al massimo, e me lo dici tu, ok, eccolo

qua, qua c'è del verde, quindi dobbiamo scendere ancora di più, se mi date, me lo fate cadere

al posto del basho e sealer, mettiamo un punto di repere così sappiamo dov'è, mi passate

un bike rill 2.0 2.0 me lo fate cadere da lì lo taglia 10 così abbiamo sotto visione il limite

uso il vessel seal no no no dammi dal braccio numero 4 mi fai cadere dentro il lago lo porti

dentro ah dici dall'air seal va bene va bene vai dall'air seal va bene mi date il vessel sulla

mano sul 4 ma ero dimenticato che l'abbiamo fatto ok e mi date il vessel sealer sulla mano destra

il tatuaggio è un centimetro circa sotto la lesione e poi carlo valuta dove mettere il 5

se abbiamo bisogno perché riesce carlo ad andare un po verso la destra del teleschermo il contrario

scusa verso la sinistra il tatuaggio è qui abbiamo detto un centimetro ci mettiamo magari durante la

difficile proviamoci dopo si come facciamo nella paroscopia ma pronte ragazze che vi ridò l'ago

adesso riprendiamo un attimo il medial to lateral per scendere sul mesoretto e poi lasci questo a me

ok mi date la monopolare ragazzi e carlo se riesci a farmi spazio qua se mi prendi il cecco me lo

porti me lo apri come hai fatto prima devi proprio grasparre o l'ultima asso o il ceco

prenderei qua prova a prendere prova a prendere qui e lo porti verso di te in qua prova a scendermi

ancora mi prendi proprio il ceco raro eh vedere un ceco del genere è probabile facciamolo a ceco

retto riesci Carlo a portarmi di via o no ok mi rimani così che non va male altra cosa come ha

detto Carlo prima si potrebbe anche mettere utilizzare il port che abbiamo sul

funnestill per ritrarre il ceco. Si è vero che con il movimento delle braccia robotiche

con lo snodo posteriore a volte si è un po bloccato. Qua si vede molto bene il piano

il piano vascolare lo seguiamo con la punta della mono. Però Carlo a ricambiare di

nuovo vediamo come ci possiamo mettere abbastanza nincubo oggi lo prenderei più verso l'ultima

alza dove c'è la creta dei coc prendere qui vai e me lo porti via dalla ormai ci siamo come

ci sono ancora qualche centimetro lascialo pure cadere riprendiamo dalla prima dall'ultima alza

L'appendice, questa donna.

Sì, sì.

Guarda come si è girato, tra le cose qui, il colon.

Eccola qua, l'appendice.

Mi puoi prendere, per favore, le assi lì?

Le facciamo rigirare da qua, esatto.

E ci prendiamo l'ultima assi lì.

Guarda come si era girato il cecco.

Ok, prendi pure qui.

Mi basta una piccola finestra, perché siamo quasi addirittura a arrivo sul meso.

Ok?

centimetri anche di righello. Veramente scomodo oggi l'accessibilità qua.

Sì e soprattutto l'assistente ti deve trazionare in cieco, non riesce a sollevarti in rettosigma.

esatto perdiamo un po' di esposizione sul piano mediale che spero di recuperare quando torniamo

più belli Nicola. Sì a me piace tantissimo, monopolare. È bellissimo. E nel retto nella TME

secondo me è obbligatorio perché spesso lo uso in mano sinistra come aiuto della monopolare.

E' uno strumento fantastico, non sono mai riuscito a diffonderlo, tolto che con te, avevo usato proprio i primi, con l'FTI, è strano che anche tu non lo promuove più di tanto, a meno male, per conto mio è proprio uno strumento fantastico per certe chirurgie.

nostro cieco che ci cade dentro, che è veramente scomodo.

Hai visto il tumore?

Si, col verde di angiocianina, infatti ho messo un punto di repele sul tumore, andremo

a tagliare secondo me appena fuori dal peritoneo, vediamo un po' la liberazione.

Io ero andato a vedere il single port sul destro.

Direi che il piano è abbastanza chiaro.

Non credo che tu abbia poi necessità di scendere molto di più, giusto?

Abbiamo 5 centimetri, adesso poi andiamo a misurarli con il righello a livello oncologico.

C'era un retto superiore? Un giunto?

Un retto superiore, praticamente giunto-retto.

Guarda, la lesione è qui, voglio 5 centimetri di margine e andremo qua.

Sì, quasi.

Anche un po' di PME.

Poi ci sarà da chiedersi se proteggerlo o meno.

il paziente è molto fragile, ha fatto la preparazione, ha fatto l'antibiotico, il paziente è fragile perché ha un, adesso non mi ricordo a memoria, lo score, adesso ce l'ho qui di fianco, noi usiamo lo score predittivo dell'epistolo e non ha problemi di albumina fra albumina, un buon indice nutrizionale.

La stomaci comunque verrà sopra la riflessione

Dovrebbe essere sopra, sì

Quindi si potrebbe anche evitare

E poi

Nel coro ho perso la prima parte

E' preparata

Giù fai la preparazione

Sì, sì, sì

48 ore prima

Sui retti la facciamo sempre

Con gli antibiotici

Come noi

Lo che dico, se si prepara

Mettete sempre gli antibiotici

Sì

metodo dell'etazolo

io ragionavo soprattutto sull'ileo

che poi magari capito, fai l'ileostomia

il paziente non preparato

si riserva poco

la fistola cambia poco

tutto il collo pieno a ballo

la paziente comunque

l'italia ridotta

la pelvi è vuota

in realtà questa anastomosi alla fine è tanto alta

no, non è alta

Esatto, secondo me si tocca all'esplorazione digitale, anche perché lei ha avuto la cistopessi, non siamo altissimi.

Ho l'impressione di essere tanto alti perché è vuota sul pompaio anteriore.

Però insomma è un po' diretto, guardate, posteriore siamo scesi, vediamo anche come va la nostra omosidire.

Io sul paziente sinceramente di più di 75 anni, 80 anni con comorbidità siamo molto prudenti noi, anche perché in letteratura non è ancora chiaro come predire chi dobbiamo proteggere e chi no.

Non so Carlo cosa hai fatto, sei messo lo scotch sul... ah perfetto perché così non cade.

Puliamo un attimo la telecamera, finisco qui, cerchiamo di non spostarci perché è perfetto.

abbiamo vi ricordo avevamo fatto il tatuaggio avevamo fatto un centimetro sotto non l'avevano

fatto sul tumore e ci abbiamo un centimetro al tatuaggio direi che sì se

siete d'accordo ci mettiamo qua, altro che, altro che, ottimo avvento, l'abbiamo iniettato bene dai, si state bravi, per fare complimenti agli endoscopisti

eravamo pronti a crocefiggere, io ho conflitti di interesse con gli endoscopisti

l'ho fatto oggi anche per esigenze di tempo perché c'è lo

sciopero abbiamo iniziato un attimo prima così guadagniamo sul tempo

è una buona idea però sinceramente si è comodo anche perché ci aspira i fumi

troppo diretti. Pulite ragazzi un attimo la telecamera non spostiamo Carlo

un attimo, ecco è molto comodo sulla partial mesorectal, credo sia molto comodo adesso lo

comodissimo, poi anche rispetto alla paroscopia riusciamo a tagliare non a cono, non abbiamo

effetto cono sul meso e la mano chiaramente articolabile si intravede già le pareti

un cosa Carlo con la telecamera

ok direi che anteriormente

non siamo messi male

ora fare il lato di destra

mi pulito un attimo la telecamera

finisco qui

e poi andiamo dall'altra parte

ecco qui secondo me aver usato il verde

ci dà un buon vantaggio

perché se no sarebbe probabilmente

il carbon spot

spalmato un po' sul mesoretto posteriore

ah si si

sarebbe macchiato tutto

chiaro che bisogna farlo molto molto bene perché se sbagliano non si trova più nulla o si vede

troppo e spara tutto il mese a discutere bene con il endoscopista ok mi date il vessel al posto

della mono ha una protesi lei Nicola si però dovrebbe essere dovrebbe essere fuori mi sembra di vederla qua

extra peritonale ma siccome girava qui mi sembra di vedere proprio sopra il profilo sopra il retto

sono d'accordo si infatti dove si era barriera to all'inizio il sigma ecco qua è molto molto

efficace in posteriore e si riesce a evitare l'effetto cono proprio che siamo a 90 gradi sul

così o meno vedo se ho bisogno di te e pulite scusate ancora la telecamera che prendo la mono

Carlo a bipolare che conflitto hai fuori dalla pancia o dentro non riesci a girarti adesso ti

lascio ma facciamo così ti lasciamo prendi tu il sigma ci rimettiamo in genere adesso è l'aiuto

che prende cerca di tenere su entrambe ok molto bene ho preso un'altra garza che la ricordiamoci

ecco il vantaggio se avete fatto in primis il posteriore poi diventa semplice ritrovare il

bene il piano posteriore vedete che poi rimane veramente poco da fare sugli altri sul piano di

sinistra e sull'anteriore carlo se al massimo ok allora faccio un po di contrattazione qua

Vediamo un attimo quanto riesco a pulire. Non so cosa ne pensate voi.

Indubbiamente la 45 lì ti dà un angolo come nel retto molto più favorevole della 60.

È vero che con la pelvi vuota è ampia, forse anche la 60.

è cos'è che è molto piccola e ho paura che bisogna uscire col trocar dalla parete

sì anche questo è vero perché il vestito stile è di 2 cm di lunghezza di branca e qui occupa uno spazio enorme

probabilmente la 60 non è intera a 90 gradi

è anche vero che è meglio evitare incroci di suture

sì, quello assolutamente, l'unica cosa sulle pelvi strette in robot

quando non riesci, poi te lo faccio vedere dopo, a volte non riesci proprio a infilare tutta la pinza

dentro, bisogna uscire col trocker e poi perdi la manovrabilità. Infatti sto cercando di pulirlo

il più possibile. Questo è anche la paroscopia, spesso con la mano destra non si riesce a ruotare

la starter e quindi si creano quelle condizioni in cui l'articolazione della macchina entra nel

la droga si fa fatica, inizia a cagare, pare che entra il gas, inizia a sfruttare la droga, non è il massimo.

Sicuramente oggi con una 60 saremmo abbastanza sicuri di fare una sola sparata, la 45 probabilmente andiamo più a due,

riprendo io

aspettami un attimo

mi stai giù

così ok

ti riprendo un attimo io il sigma

perché se si gira il ceco

riprendiamo un attimo l'ultima asza

è stato un orrore

questo ceco qua

aspetta facciamolo rigirare come abbiamo fatto prima

lo lascio un attimo Carlo

prendiamo l'ultima asza

la destra

e lo riporti su come hai fatto prima

dovrebbe rimettersi dritto, vai, le fai scavallare di lì, vai prendi gli stali e me le porti su, vai, non ha messo

per tempo di andare via con la vita, lasciamo qua e riandiamo a prendere il ceppo giù, ok anche non

troppo appena vediamo ci fermiamo, direi che il retto è preparato bene, direi che possiamo sparare

Allora, la lunghezza, come dice Francesco, sono due centimetri, eh, il morso?

Sì, cerca. Io utilizzo la tip-up dal fulcro, perché so che dal fulcro alla punta sono tre.

Quindi qua se uso la tip-up mi ricade tutto?

No, non è il caso, non è il caso.

Secondo me, io farei 45, perché ho paura di avere difficoltà sull'escursione della pinza.

Tutto a più faremo due sparate, eh.

Mi date una 45, una verde?

al posto del bestone. Sempre la verde Nicola, io spesso uso l'oro. Aspetta, non l'ho sentito,

dimmi. Sempre carica verde, io spesso uso l'oro. Ah no, io direi che sulla robotica in genere usavo

più la blu all'inizio sui retti, poi mi hanno un po' convinto a usare la verde, devo dire che non

ho mai avuto grossi problemi. E da cosa ti sei fatto convincere? Aspetta perché sento male. Da

Da cosa ti sei fatto convincere il passaggio dalla blu alla verde?

Perché ho visto che tutti usavano la verde, dopo anni che noi usavamo la blu

è veramente un po' che vedo che in effetti il trend era usare tutti la verde

però se pulisci molto bene il retto che non hai diciamo delle parti di meso retto che rimangono

secondo me anche la blu è utilizzabile.

È vero che a volte usando...

Sì, infatti c'è un compromesso tra blu e verde che lavora sostanzialmente.

Anche, sì, sì, può essere un'ottima idea.

poi vediamo se riusciamo a usarla così o se dobbiamo uscire un po' col troca

poi pure avanti tutto

sulle donne piccole, sui bacini stretti a volte è veramente difficile

oggi mi sembra che dovrebbe andare così

oggi che puoi scegliere? Laterale? Ah, non antero-posteriore, ok

come anastomosi mai fare una trans sutura aria classica?

ma no, volevo dirti, scusami, mi sono espresso male

volevo dirti la transizione del retto se la fai a destra verso sinistra

quando posso però non è scientifico e vi dico le abitudini che hanno un po dato in francia

diciamo che facciamo più latte da destra a sinistra come sto facendo adesso sui reti

invece difficili a volte sparo dall'alto verso il basso metto un po meglio con la bico ho perso

per i bassi

magari quando fate veramente le colonali

giù si può sparare

anche dall'alto verso il basso

in modo verticale come si faceva anche

nella paroscopia

a volte dal finest

a me sembra bene

se siete d'accordo

direi che possiamo sparare

poi prepariamo un attimo il meso

ritagliando sulla vena mesenterica

e facciamo uscire il pezzo

addirittura con un colpo solo di 45

mi date un attimo l'aspiratore ragazzi al posto del vessel, poi la togliamo prima di far uscire il

pezzo. Siamo lievemente sotto la riflessione siamo sui 5 centimetri abbiamo fatto prima

che si rimetta giusto, che non faccia un volvolo che è totalmente immobile. Mi date la mona e ti

do la clip sulla mesenterica. Mi tieni un attimo il decorso della mesenterica Carlo. Un po' più

verso la mia bippo, vai verso la bippo, mi date ragazzi la pinza e mi vieni qua Carlo,

me la alzi leggermente, un po' verso di te, in genere lo prepariamo da dentro non da fuori in

modo che se c'è un ischemia o un colon che non è ben vascolarizzato per quando lo facciamo uscire

facciamo il verde abbiamo già un ritorno visivo che si può fare anche da fuori. Poi questa

questa preparazione ti consente di estrarlo

un po' meglio senza meno tensione

anche quello

assolutamente

questo è quello che chiedeva prima un collega

un collega cinese mi sembra

ero io che non mi ha capito bene

io la faccio

la paroscopica la faccio in tempo

esatto esatto

ti consente di estrarlo con meno tensione

ti viene da fuori

soprattutto se uno comincia a essere un po' grossetto

perché i cinesi sono fortunati

noi abbiamo BMI diversi

Best e Silene

ah beh quello si

in Italia sono più importanti

Carlo me lo puoi lasciare

mi dai un po' di esposizione

la parte di Sigma

che era un po' anche incollata giù

non è che possiamo

finire fuori

Carlo ti do la compresa

il meso all'interno

la prima parte all'interno è sempre fondamentale

aiuta tanto nell'estrazione

se hai un obeso provi a tirarlo fuori dal funnest

se fai una laparotomia sinistra no

ma se provi a tirarlo fuori dal funnest

è un obeso questa roba qui

rischi di lasciare arrivare

cerchiamo ragazzi di non twistarlo

lo prendiamo dal trocar d'assistenza

lo porti giù in pelvi

mi vado a lavare un attimo

intanto ho fatto uscire il pezzo

Sdocchiamo solo il 4, 3 e 2

Mi sentite Francesco?

Adesso mi sentiamo di nuovo

Adesso mi sto lavando

Approfittiamo del momento extracorporeo

La tua regia ci fa vedere un po' come dei docchi le braccia del robot

E come è organizzata la sala con il tavolo e la strumentista

E' interessante il setting operatorio

un'equipe rodata fa le cose molto più velocemente

di un'equipe tante

ci siamo rodati veloci

un'importante

quello che dico sempre in digestiva

è cercare di trovare continuità

al blocco operatorio

più di una sala a settimana

secondo me aiuta tutti a trovare

le dinamiche per andare più veloci

quello credo che l'abbiamo un po' imparato

negli anni

con i differenti programmi dove abbiamo accesso

almeno due giorni alla settimana

andiamo più veloci e soprattutto lavoriamo meglio sia i chirurghi che l'equipe.

Mi sa Carlo che abbiamo 6 cm di margine quindi non abbiamo problemi a livello oncologico.

Molto bene.

E avete detoccato solo 2, 3, 4 per riloccare più rapidamente per l'anastombo?

Sì, però cambia poco. Il colon viene giù bello morbido, quindi è la monopolare.

alla borsa a mano o sei passato al rastrello? Borsa a mano perché quando gli strumenti

non sono nuovissimi il rastrello non lo trovo affidabile, si incastra, non mi piace, quindi

anche avendolo non lo utilizzo e il rastrello uso, non mi piace poi penso. Rastrello, adesso

sono strumenti nuovi

no no sono d'accordissimo

usiamo il braccio robotico

come quel rastrello se non tagli gli aghi retti

dopo che è passato è abbastanza comodo

un accorgimento deve essere quello di non tagliare gli aghi retti

in modo che puoi riprendere delle parti che non sono perfette

certo assolutamente

il problema è che per me la sterilizzazione ormai

almeno avevamo visto a Parigi

il livello della sterilizzazione era diventato un forse un po' meno attento e gli strumenti si rompevano di più

e quando uno dei denti del rastrello non è in linea, secondo me è pericoloso, sicuramente fa andare più veloce

ma no sai, vai veloce anche con la borsa, è questione di abitudine, solo che se lo usi e tagli subito gli aghi ti trovi incastrato

Se lasci gli altri, devi sperare che gli ultimi passaggi siano quelli mancati, perché se poi sono quelli i primi passaggi a essere mancati, poi è un po' po' più, no?

possiamo prendere la telecamera

hai dato una forbice

quella più grossa che hai

dai a Carlo la telecamera

possiamo spegnere le luci

della stanza

l'anestesista quando vuole

può fare il verbo

forse adesso possiamo tornare sulle immagini

del robot in modo che vedano la transizione

grazie così vediamo anche noi

esatto

Mettiamo il verde, mettiamo la telecamera al verde. Telecamera al verde.

Vuoi farlo in shot?

Incidete le porte della sala operatoria così vediamo.

Incidete quando avete iniettato, no?

Fatto.

Avvicinatevi un po' di più.

E qua va bene, no?

Eh sì. Sì, bello.

Mi ridate la luce.

Mi ridate la luce ragazzi, una ellis, forbice.

ok si vede allora vi faccio vedere anche se potete togliete il verde così vi faccio vedere il limite

qua dove c'è il filo era il tatuaggio la lesione è qui 6 centimetri tra l'altro pezzo

abbiamo un centimetro in più quindi abbiamo 6 centimetri di margine

questo è fondamentale a livello oncologico perché c'è il meso

ok possiamo rimettere un'altra ellis

Una Debecky da un colon che è piccola, mi prepari il Prolene 2.0

Poi una cellina in posa, me lo tiri un po' al tiglio così è dietro di te, puoi lasciarlo così

Questa è una borsa normale con un Prolene 2.0

la testina usiamo una cdh 29, non so se siete d'accordo

hai possibilità di scegliere il diametro o no? si si credo di si

perché vedo il ceco

tutto che è caduto in peggi

credo che ormai siamo un po' tutti

d'accordo no?

certo

c'è stato un momento

15 anni fa

dove una volta si optava per la latero terminale

forse a volte

ancora un senso sulla malattia di verticolare

si sulla malattia di verticolare

L'aria può avere un senso, però può anche, sì, anche dall'altra laterale,

nessuna malattia di verticolare se lasci troppo lento.

Mi date la testina, ragazza?

La testina su una Kelly, chiamala e falla tornare, ci dai un po' di luna.

Mi dai un'altra?

Becco?

Becco?

No, scusa, se no dammi una De Becker.

Di lato un minimo il colon, è molto ben preparato, questo è positivo.

La cosa che non piace molto è anche la tendenza che ha a girare sul...

Vediamo come va l'anastomosi.

Meno, meno, meno, meno, meno.

Sito, Debecky, la bipolare.

Corbici.

Scantare qualcosa...

Debecky non è meglio.

Lo puoi tagliare qua?

Quello che uso è sempre lui.

Io preferisco utilizzare gli stessi aghi della borsa, che se la faccio a mano.

della borsa che con l'endolupo

ho fatto un doppio passaggio

con gli stessi aghi della borsa

poi metto in più anche un endolupo

che può servire per me quando c'è una

disparità di calibro

però non è un modo che facciamo noi

non è

un po' scaramantico forse

io penso che se ci mettiamo

in cento qui ognuno

la pari

come era il mio primario

che era una persona avventurosa ma prudente

portava sempre bretelle

Io penso che la cosa fondamentale sia quella scheletrizzazione che hai fatto del

moncone, quella che ti dà una differenza. Ho visto volte dei monconi spessi con

del grasso della sua superficie anteriore. Quando è scheletrizzato bene così direi

perché tecnicamente non puoi fare di meglio, è perfetto.

Grazie, cambiamo i guanti.

Questo è.

Aspettami, le braccia dentro, non tirare, dimmi, riesco a tirartela mentre tu la tiri.

Mettilo giù, facciamo come prima, lo facciamo scivolare all'ultima.

Per i moderatori, se è possibile, chiudere il microfono quando non parlate, grazie.

Se riesci, esatto.

Date ragazzi un attimo l'aspiratore al posto del vessel.

Raccomando ragazzi, non mollatemi sulla pinza, tirate verso, dentro il trocano.

Aspettami un attimo Carlo, che aspiro e poi ti faccio lavorare, me lavo lavi e mettiamo un attimo il bougie.

Non va l'aspiratore.

eggers o le bougie come si può chiamare prima di mettere la stapler giusto per

avere un'idea di dove andiamo a posizionarci sulla rima di struttura del

retto. Noi in genere se tutto va bene facciamo l'anastomosi e ci fermiamo lì

so che adesso molti in robotica aggiungono punti o strutture continue, sinceramente noi non li abbiamo mai utilizzati, non so cosa ne pensano i moderatori.

Nicola, secondo me è un cambiare le indicazioni che a volte la robotica spinge a fare.

Giusto, sono d'accordo.

il comfort della gestualità

che sicuramente la robotica dà

tende a far fare di più a volte

sono d'accordo

su una night griffin classica

si

sembra assurdo che lo fai quando

le cose sono facili

mentre tutto il più potrebbe servire

quando è molto più difficile

esatto

poi ci sono evidenze

che migliori l'outcome

cioè che diminuiscono le descenze

era interessante vedere tutto il proliferare

dell'anastomosi

senza incrocio delle linee di sutura

con il

stapling

o la TTSS per il retto basso

o il trial

di riduzione delle

dog gear dell'anastomosi

o l'anastomosi di McGriffin

però non c'è un'evidenza

forte

quello effettivamente è facile

io proprio l'altro giorno ne parlavo con i colleghi

perché mi sono trovato a fare

quello che doveva essere un po' come l'ambiguità

che aveva il caso di Nicola

un giunto retto sigma

forse localizzato come sigma dal preoperatorio

arrivato concluso, stentato

lo stento aveva completamente sovvertuto

l'anatomia perché aveva fatto invaginare

il retto praticamente

e mi sono trovato un ingombro fino al retto medio

e lì per preparare il retto bene

così come ha fatto Nicola oggi

effettivamente si fa molta fatica

e la staverata in laparoscopia

perché io non uso robot è effettivamente molto molto scomodo e difficile quindi per pensare

un approccio basso alternativo andando a lavorare appunto un retto basso alla fine potrebbe essere

una scappatoia che rende la cosa anche più chirurgicamente sicura. La costaterata se tu

la dai verticale riesci a darla sempre abbastanza bene sul retto anche al pavimento pelvico

l'importante è che la strutturatrice

sia verticale e non orizzontale

sul retto

questo è il motivo

è l'incontro della malattia che comunque rendeva difficoltosa

la mobilizzazione

quindi anche verticale

non era così agevole

la gastronosi l'ha controllata

endoscopicamente dopo averla fatta

chi ha l'endoscopio

chi ha l'endoscopio lo fa

io faccio solo prova pneumatica

mi hanno detto che sta uscendo un endoscopio, ho già uscito un endoscopio, un retto flessibile

molto carino che è direttamente collegabile al monitor, in quel caso sarebbe veramente...

si si, si può usare anche per l'endoscopia ambulatoriale, a domicilio, funziona molto bene.

Noi a Riccione usiamo il copio normale della storza e ci mettiamo l'ottica dentro e facciamo anche l'indocianina, che non so se sia utile perché una volta fatta l'anostomosi poi bisogna avere il coraggio di smontarla, però a livello iconografico è bello.

È un'ottima idea, è stato Sherwinter che ha pubblicato il primo paper con il trocar transanale.

bisogna avere il coraggio poi di smontarla

se non sei convinto

è vero

è una cosa molto più specifica

e sensibile della sia rosa

sulla presa di verde

è utile, molto utile

a dirla tutta anche la prova è scontata

il problema è che dopo cominci a vedere

tutte le scale di grigio

e ti autoconvinci che va bene

certo, perché quando resta qualità

è difficile

Andrea dicevo

anche la prova al contrario è bella

guardando da dentro

dare acqua sulla scura

da dentro

e vedere se ci sono

se ci sono

riverso

con la immagino

stiate lavando il moncone

adesso Carlo sta entrando con la cdh

una domanda per tutti

ma di prove idropneumatiche

positive a memoria

quante me ne sono capitate

positive vere

positive false

qualcuna

io me ne ricordo una

io me ne ricordo

tant'è vero che

siamo passati a usare blu di metilene

io me ne ricordo diverse

no no ma false

di aria intrappolata

perché

io veritiero

mette una garza, inietti il blu e aspetti un cinque minuti, come si fa per l'esofago.

Quindi con l'aria intrappolata ci siamo presi un sacco di spaventi per niente.

E i buchi anastomotici riscontrati durante l'intervento con aria, con blu o con

qualsiasi altro metodo, ce ne sono capitati? No, durante l'intervento

no, mi è capitato solo un moncone

prossimale del colon che era

bellissimo fuori

era bellissimo e tutto, l'ho messo dentro

col verde in dolcianina, era bellissimo

prima di fare l'anastomosi noi facciamo

un altro controllo, quando li appoggiamo

col verde aveva due centimetri

di

di ischemia

non capisco come, perché era lungo

era bello

poi c'era un centimetro e siamo pronti

per me andava bene, Carlo

Carlo, c'hai la buona attrazione?

Sì, così è bella.

Ok, ci fermiamo così.

Mi date il vessel al posto della mono.

Ecco, bravo.

Ti ho chiesto un po'.

Vai Carlo, iniziamo a uscire.

Cerca veramente di non muoverti così.

Ecco, vedi, se posso, no?

Sì.

Questa maniera di fare l'anastomosi transsuturale è la maniera corretta.

Io sono convinto che a volte tante nai griffin non vanno così bene perché non segui questi criteri corretti di passare a fianco della sutura, di avere un buon moncone del retto come si deve, uno scheletrizzato.

Ci sono volte che se in difficoltà io ho visto fare cose diverse, credo che questo sia molto importante oggi da vedere qua, perché anche questo movimento di spinta da lì dietro, se il palazzini è un corso anche per i giovani soprattutto, queste sono le cose che dovrebbero imparare sull'anastomosi,

perché poi tante volte noi diamo la colpa alla Nye Griffin o alle orecchie di cane per delle azioni di cane che abbiamo fatto noi, perlomeno questa è la mia convinzione, quando è aumentata la tecnologia il chirurgo anziché incolpare se stesso ha incolpato molto la tecnologia.

Parole santi sono.

no perché se tu mi dici che su

millenai griffin

hai più

fistola no? la colpa la dai

alla griffin forse la dai sul fatto

che fare una griffin ben fatta

deve essere un pochino più accurato

che fare la trastoposi ecco

poi è sempre correlato

alla griffin ma non per una

tecnica inadatta

per un'applicazione

quando queste cose si facevano

puoi sparare facciamo

Siamo tre minuti come al solito.

Ah no, è elettrica questa.

Allora niente, lascia.

Chiudi, aspettiamo qualche secondo e spari.

Poi di nuovo, il ruolo dell'assistente è importante,

immagino che tu sia d'accordo.

Eh sì.

Può venire la miglior configurazione del mondo,

ma uno strappo poi è difficile da compensare.

No, ma le cose che in questa anastombosi,

se c'è qualcuno specializzando o meno,

io vorrei che avesse notato,

e come non hanno mai avuto nessuna premura

di lavare il retto

di spingere sul moncone rettare

si cerca la posizione migliore

si guarda l'orientamento

si fanno tante piccole cose

che altre volte vedi

ecco si va bene

ma no va bene così

questo non è vero che va bene così

non c'è niente di uguale in chirurgia

e questa pazienza

la cura dei particolari

è quella che poi alla lunga fa

la differenza

quello che

stresso molto per chi

comincia la robotica è fondamentale

chi ha la console non controlla più

tutto come la paroscopia

è fondamentale che la vostra equip

vi dia una mano e vi conosciate

bene con chi vi aiuta sul tavolo

ho la fortuna in questi anni

ho lavorato tanto con Francesca e Carlo

i movimenti sono

all'unisono, è fondamentale perché

non avete il controllo di tutto

ok, amici

vi saluto tutti, ciao Nicola

grazie prof, a presto

grazie

facciamo il controllo

l'air leak

date un po' al posto del vessel

aspiratore

ultima domanda che non ci troverà

forse tutti d'accordo

io credo di non proteggerla oggi

perché siamo intraperitoneali

poi anche questo cieco

un po' mobile, secondo me l'idostomia può essere

anche pericolosa su quello

e lei non ha problemi, albumina e proalbumina sono corretti, non è diabetica, ha meno di 80 anni, non ha un rischio, non scordi rischio importante, non ha perdita di peso negli ultimi sei mesi, quindi secondo me gli si può dare la chance di evitare gli ostomiazioni.

Se siete d'accordo, gli anelli sono completi.

E l'altra cosa, dreniamo o non dreniamo? Io sarei d'accordo con te.

i misti andranno più ma questo ha un limite

quindi forse

io sinceramente il drenaggio

io non drenerei

vai Carlo

puoi andare dolcemente con la prova

aria e basta

poi facciamo una prova col betadine dopo

la paziente ha 79 anni

il punto che dicevamo prima

anche io faccio la prova idropneumatica

però forse i numeri ci dicono che è assolutamente inutile

no non serve a nulla sono d'accordo

perché nessuno di noi

ha mai cambiato una propria strategia

per una prova

veramente pneumatica

io non me ne ricordo una positiva vera

ok basta

l'unica cosa che non si analizza

mai in tutte queste prove

hanno una sensibilità estremamente ridotta

e una specificità ancora più bassa

però effettivamente nel sospetto

di una fuga

d'aria all'anastomosi

possiamo cambiare l'atteggiamento

almeno diagnostico, possiamo chiedere

l'aretoscopia che magari normalmente non facciamo

perché non ne disponiamo

possiamo proteggere l'iostomia

possiamo dare il famoso punto di sutura se c'è un problema

se non facciamo niente usciamo un po' alla cieca

dopo l'operatorio

no no però quello che dicevo prima Francesco

è che se tu vai a fare un sondaggio

su quanti chirurghi

hanno avuto una prova realmente positiva

si si sono pochissimi

sono d'accordo

magari qualcuno ce l'ha avuta

no no è vero sono aneddotiche per ciascuno

tutti quanti si ricordano il caso

facciamo un'ultima prova col betadine dentro, poi ci fermiamo. Occhio Carlo, non andare in trans al nostro modo.

Ah ok, la tocchi la sutura? Tocchi la sutura, ok. Vai pure. Occhio che sei su, eh, con la canula, sei quasi trans al nostro modo.

C'hai ancora un po'? Tirate ragazzi sul cieco se no mi cade davanti, eh? Brava.

Nicola io devo scappare. Ciao Pede, grazie.

ti ringrazio, ho imparato tanto

ho avuto tanti spunti

hai fatto un intervento bellissimo

ti ringrazio

e mi complimento

a presto, grazie a te

ciao a tutti

grazie, a presto

allora io il drenaggio lo metto

oggi perché

secondo me è importante

capisco che non è molto

provato da metanalisi

letteratura, però se c'è

un leak precoce che ce lo diagnostiche

al drenaggio

è una paziente dove probabilmente facciamo

in seconda battuta lavaggio più ileostomia

mi ha dato

il vessel al posto dell'aspiratore

controllo un attimo

che non ci siano asse, il mese intero noi non lo chiudiamo

controlliamo che non ci siano

asse sotto

complimenti per l'eccellente

chirurgia che abbiamo visto

Grazie, grazie a te di essere stato con noi. Complimenti veramente. Ciao. Arrivederci a presto.

Vai, dite ai ragazzi se ho conflitti con voi. Me lo passi tu da dentro. Qual è, un piatto o un rotondo?

Per me ce la fai a metterlo dentro tu in punta della... ti apro un po'. Mi dici quando sei dentro.

Dai, entra dentro con la clemmer. Lo scivolate dentro. Aspetta che lo vengo a prendere.

Francesco noi usavamo i rotondi, in Francia abbiamo, che per me si muovono un po' di meno, questi piatti hanno la tendenza a muoversi di più.

Eh sì, i black piatti sono un po' più rigidi e si muovono.

Si muovono molto molto, infatti secondo me i rotondi sono i migliori ma non ce li abbiamo a disposizione.

Volete ragazzi lasciare il cieco?

Fatelo sotto controllo della visione, portate il cieco dentro la pelvi.

Attente, attente, attente.

Ultima cosa è questo cieco che ho paura che sia a rischio di involvolarsi.

Vediamo di lasciarlo in condizioni anatomiche.

forse anche dal Fannesti la fine intervento

si rimette in posizione agevolmente

assolutamente

ci ridiamo un occhio dopo

però credo che questa

vorrebbe essere la sua

informazione

l'ultima asse è qua

rimasto Francesco

grazie, complimenti

grazie Francesco

nonostante tutte le difficoltà tecniche

avete mostrato

Una procedura pulita, sicura, come andrebbe rifatta, soprattutto esangue.

Credo che anche per i giovani che guardano, che sono connessi con noi, sia un ottimo insegnamento.

Complimenti a tutta l'equipe.

Grazie Francesco, anche perché questi automatismi li abbiamo sviluppati negli anni insieme.

Quindi grazie anche a te.

Vi saluto, ringrazio anche tutto il blocco, gli strumentisti di oggi che sono come gli anestesisti,

che ci hanno permesso di lavorare.

quindi vi ringrazio a tutti

ciao Francesco

buon lavoro

grazie