Gianluca GARULLI Gastrectomia Subtotale laparoscopica con Linfadenectpmia D2

Per chi è in ascolto, buongiorno, qui l'equipe di Rimini che vi saluta, come abbiamo cominciato stamattina, al tavolo operatorio il dottor Palini e Daniele Parlanti, all'anestesia il dottor Girotti che ringrazio e al tavolo operatorio con me la Laura, desiderosa di partecipare.

Salve a tutti, sono il dottor Parlanti, un collaboratore del dottor Gerulli.

Quello che vi facciamo vedere adesso è una gastroectomia subtotale laparoscopica con linfodendectomia D2

più colecistectomia per microlitiasi.

Il paziente è un paziente di 71 anni, maschio, affetto solo da ipercolesterolemia

che mesi fa, ad aprile circa, per un senso di dolore epigastrico e sensazione di ripendenza precoce

ci eseguiva il GDS che evidenziava una lesione dell'altro gastrico, biopsiata come adenocarcinoma

gastrico modicamente differenziato. All'attacco non segni di secondarismo a distanza e eseguiva

anche un'ecoendoscopia che confermava ovviamente la localizzazione della lesione e la definiva

come T4N0, per cui dopo discussione e meeting multidisciplinare si decideva per un intervento

di laparoscopia esplorativa, washing peritoneale e un confezionamento di ginostomia a scopo

di aumentare l'introito nutrizionale del paziente su indicazione nutrizionale. Ha eseguito il

Il paziente successivamente 4 cicli di chimioterapia con schema FLOT, eseguita la ristadiazione, sostanzialmente all'attacco non avevano ovviamente comparsi segni di secondarismi

e l'EGDS confermava una lieve riduzione dimensionale della lesione nota.

Pertanto il paziente è stato poi ridiscusso al limite multidisciplinare con indicazione di intervento chirurgico di gastretomia su totale laparoscopica

con l'infodendectomia D2

e con l'icestetomia laparoscopica

grazie per

la partecipazione

e buona visione, arrivederci

allora bentornati con noi

in qualche modo

ok dammi la

dammi un altro

2

dammi

ok

dammi le portaghi

ok forbici ago adesso il campo è dammi la bipolare che sanguina lì oh che cosa strana

si è pronto

si è pronto

se dici

tra l'altro l'abbiamo fatto

ok

va bene

ok

allora andate a fare il washing

e mo capito

e lo rifacciamo

era negativo prima

la lesione si è ridotta

non si capisce

che non la sento

quant'è?

ok, bene

perfetto

voglio fare il verde, sì

voglio solo capire

questo è il sondino

e questa regione qua

questa qua, dammi una garezzina

da mettere, se io parlo

registriamo adesso?

ah, allora va bene

allora facciamo

che è una cosa che abbiamo e siamo in attesa

vedere i risultati, è una nostra consuetudine fare la marcatura peritumorale che di solito facciamo endoscopicamente, vai, bravissima, aspira, peritumorale, vai, ok, bene, aspira, inietta, bipolare per favore, ok, inietta, che non è iniettata qua, inietta, ok, brava, perfetto, basta, inietta e fai tutto.

Basta, basta, basta, ispira, ispira, ispira, tira indietro, vai un attimo in cosa.

Allora abbiamo iniettato per il tumorale di CG per fare una D2 en bloc e CG guidata.

Questa è una buona pratica da utilizzare per giovani chirurghi e soprattutto da verifica per i diversamente giovani per vedere se la...

Ok, come vedete l'iniezione, non so se avete buone immagini, io spero di sì, il tipo di infiltrazione e di immagine che noi usiamo qua, per favore una cosa,

ci consente di poter andare a fare in maniera mirata l'asportazione di quel tessuto che comunque è drenato dal punto di vista linfatico.

e quindi io con questo tipo di tecnica sto between yellow and green

e quindi fondamentalmente non solo mi è di conforto dal punto di vista concettuale

di drenare tutto il tessuto linfograsso e quindi io penso che sia anche un passaggio

Una chirurgia Taylor che oggi tanto se ne parla e però cominciamo al discorso e a dare valore a quello che facciamo attraverso una linfadenetomia che sia guidata dalla ECG e quindi una linfadenetomia personalizzata per evitare poi importanti svuotamenti.

E' chiaro che siamo ancora in una fase in cui stiamo facendo l'infadenetomia importante a tutti i nostri pazienti, a parte il senorita trial che in qualche modo ha buttato le basi per una...

Ah, qui forse si è infiltrato. Questo tipo di tecnica è sicuramente aperto degli orizzonti in termini di conoscenza e in termini di una chirurgia embrionale cosiddetta mesogastroeccisio,

Cioè una CMI che ovviamente in caso di neoplasia dello stomaco è una complete mesogastrio excision e quindi una chirurgia mirata e comunque finalizzata a togliere il peduncolo linfatico e vascolare del peduncolo vascolare.

Quindi sappiamo per lo stomaco essere quattro i peduncoli e quindi quei quattro peduncoli ovviamente con tutto il tessuto linfograsso che ovviamente comporta e quindi avere quel concetto di radicalità che oggi nella chirurgia gastrica si impone.

Io, consentitemi 5 minuti per ringraziare tutta la mia equip, la Laura l'ho già ringraziata, i chirurghi anestesisti, ringrazio il personale di sala operatoria nel nome di Nanni e di Michele Barra, pilastri insostituibili.

Ovviamente il caposala Marco Ottaviani, la referente la dottoressa Cristina Rossi e Emanuele Antonelli, il responsabile RID della nostra organizzazione.

Grazie a loro per il supporto e per aver reso possibile nonché la direzione sanitaria del presidio ospedaliero di Rimini che ha concesso le autorizzazioni per poter partecipare a questa manifestazione mondiale

che ovviamente ormai noi da anni siamo fedelissimi e vorremmo continuarlo a essere, lo saremo sicuramente nei prossimi anni, cercando di sfruttare questa occasione di incontro e di confronto.

c'è qualcuno dall'altra parte vieni qua per favore prendi me

si noi ti segniamo chi sei ci sentono ci siete si pronti

mi sentite?

forte e chiaro chi sei?

sono il dottor Cantafio direttore della chirurgia di Prato ciao

oh ciao caro come stai?

ciao ciao io bene

Bene, un onore per me, grazie.

No, il mio sinceramente.

Sentiti libero di fare tutte le domande che vuoi.

Allora, ti presentiamo il caso perché immagino che ti sei collegato adesso.

Sì, adesso.

Allora, possiamo dare un gelato al dottor Parlanti?

Vai, dammi per favore la bipolare. Adesso, caro, arriva il dottor Daniele Parlanti che vi presenta il caso. Ci sei?

Vai, ci sono.

Non sei lì, no.

Sei un po'.

Si vede bene, si vede bene.

Ok, ci sono, buongiorno a tutti, sono il dottor Parlanti, collaboratore del dottor Garulli

e il caso che vi facciamo vedere oggi è una gastrectomia subtotale laparoscopica con linfadenectomia D2

e con l'ecisterectomia laparoscopica per microlitiasi.

Il paziente è un paziente di 71 anni, maschio, in anamnesi solo un'ipercolesterolemia

e diciamo che qualche mese fa per dolore epigastrico e sensazione di ripienezza precoce

eseguiva una gastroscopia, un EGDS che evidenziava una lesione in regione antrale, piccola curva

e una lesione voluminosa e biopsiato, un adenocarcinoma gastrico modicamente differenziato

All'attacco non segni di secondarismi, fa anche un ecoendo che conferma la lesione e la sua posizione e la stadia come un T4N0.

In seguito a discussioni e meeting multidisciplinare, il paziente va in sala operatoria a luglio di quest'anno.

Può aumentare il volume di questo?

La paroscopia esplorativa, washing e confezione di zoonostomia su richiesta dei colleghi nutrizionisti.

In seguito va a chemioterapia neodiovante con 4 cicli di flotte che ha terminato il 13 ottobre.

Rifà una stagiazione con gastro e tactoraccia addome, la gastro sostanzialmente vede lievemente ridotta la lesione e alla tac non segni di comparsa di secondarismi.

Ridiscusso il caso al meeting multidisciplinare, indicazione e intervento di gastrectomia subtotale

laparoscopica con linfodendectomia D2 e colicestectomia.

Grazie a tutti e buona visione.

Vi posso fare una domanda?

Anche due, tranquillo.

La PET, voi, i vostri oncologi la richiedono, la fate?

Solo nei casi dubbi, nel senso che se abbiamo la stadiazione con l'attack delle lesioni che in qualche modo abbiamo il dubbio, si la chiediamo, ma non fa parte del work up standard.

Per noi la stadiazione è sufficiente con una TAC, torace e addome, se c'è un'immagine al fegato passiamo alla risonanza con il marcatore epato specifico, ma soprattutto l'ecoendo per fare la stadiazione per avviare questi pazienti in qualche modo dove la stadiazione alla TAC con la distensione gastrica non è stata fatta.

allora tutti i pazienti vengono avviati e quindi T2N più in su diventano pazienti candidabili all'annea di uvante.

Faccio domande anche un po' scontate ma per...

No, non ti preoccupare, non ti preoccupare, anche perché di scontate nel nostro mestiere

oggi non è, quindi sfruttiamo l'occasione per mettere a confronto le nostre esperienze.

perché per esempio i nostri oncologi

sono molto pressanti sulle PET

preoperatorie

e stadiative

lo so

però correggimi

al di là che magari avrete dei medici nucleari

fantastici e quindi

questo tipo di situazione

ovviamente c'è un discorso

che però

la PET a tutti non ha un'evidenza

nel senso per cui è consigliata

e nei casi dubbi ma non ha

di default nel percorso

nel work up preoperatorio

un obbligo

sostenuto da evidenze

correggimi se in qualche modo

la pensate diversamente

la pensiamo così anche noi

tra l'altro porta via

anche un pochino di tempo

alla

conclusione del percorso

di completamento diagnostico

quindi è una discussione

che abbiamo in corso e cercheremo

di modificare questo approccio perché

perché anche noi non lo riteniamo necessario in tutti i casi, però volevo sapere anche, vedo che siete ovviamente d'accordo con questa impostazione, non a tutti.

Assolutamente no, riservate i casi dubbi.

La particolarità di questo caso è che noi con il lavoro che adesso verrà pubblicato col gruppo di Niguarda abbiamo selezionato e presentato e fatto un'esperienza dell'ECG guidata nella linfadenettomia D2

che prima non ti sei collegato ma prima di cominciare avevo detto che è una cosa che ovviamente serve poco al chirurgo esperto che sa fare la D2, serve a mio parere tantissimo al giovane che in qualche modo vuole avere il conforto di essere adeguato nella linfadenetomia

Quindi il colorante ovviamente aiuta, ma aiuta anche il chirurgo esperto a avere la verifica subito, intraoperatoriamente, che tutto quello che ha fatto è assolutamente corretto.

Noi qui siamo al punto di fanghete, come vedete.

sempre l'Olympus

come energia

sometimes

io sono

un sostenitore di tutto

quello che in qualche modo possiamo

avere come device

in sala operatoria

questa è una tecnologia

molto performante

unisce due sistemi

anche se prevalentemente ultrasuoni

con la possibilità di fare

delle mostasi

esatto

come in questo caso

qui siamo alla ricerca

del punto di fanghete

dell'incrocio

delle due gastroepiploiche

che rappresenta il lemmar

che è questo

lo vedete qui i vasi che vengono

dall'alto

Qui c'è il peduncolo della gastroepiploica pulito e qua abbiamo fatto l'asportazione del mesogastrio della stazione della gastroepiploica di sinistra.

Adesso andiamo verso... avete buone immagini?

Sì, assolutamente sì. Omentectomia sempre?

Omentectomia parziale e nei casi di colorazione ovviamente la facciamo.

Qui come vedi è un aumento che si è tinto di verde, che ovviamente risulterà negativo, però nel principio di fare una chirurgia Taylor sul paziente, che comunque è un paziente che ha risposto poco alla neodiuvante,

che quindi era come avete sentito una neoplasia avanzata ma non è andato fortunatamente in progressione grazie alla stabilità dei microsatelliti ma sicuramente è una neoplasia localmente avanzata.

E quindi su queste cose non mi butto nel fare la linfodentomia delle stazioni paraortiche, però quello che mi si colora di verde lo porto via. Non so se sei d'accordo o la pensi diversamente.

Facciamo uguale, per questo sono d'accordo.

meno male

altra parte

conosco come lavora il tuo ex maestro

quindi

più o meno

ci siamo confrontati varie volte

insomma su questo tema

allora

qui mi aiutate qua per favore

quindi la nostra è una linfadenetomia

di due M-block

ovviamente ICG guidata

ma quello che tengo a

definire è un M-block

e che ovviamente richiede un pochino di scaltresse, di skill nel non andare a fare il picking berry, ma quindi lasciare tutti i linfonodi attaccati seguendo la via vascolare.

Qui stiamo andando verso il T-junction point, fammi vedere centralizzate per favore, ok, torna qua.

Vedete che qua c'è il magine pancreatico con il mesocolon che ovviamente è una retrazione che noi lasciamo lì.

Queste sono zone molto antipatiche perché quando ci sono queste situazioni è un attimo fare una lesione sul mesocolon e quindi saper leggere il landmark che in questo caso è il bordo, la superficie del corpo pancreatico.

Da una parte, vedete com'è facile stare tra il verde e il giallo e quindi anche dal punto di vista embrionale, come in qualche modo l'origine di quello che dipende esclusivamente dallo stomaco diventa più facile da asportare.

Che colonna hai?

Mi sembra quella tedesca.

cioè prosegui con il verde

lo tieni attivo tutto

in questa fase

il mio cervello ha fatto pace

fra i lobby

il destro col sinistro

e quindi

non so quello dei miei aiuti

ma quello non conta

e poi comunque come dicono loro

per stessa missione è scarso

il numero neuronale quindi non c'è

pericolo di danno

però se non vi dà fastidio a voi

io mai

no no però pensavo fosse un messaggio didattico molto sì sì da dare da dare

qua ad esempio questo è meso e quindi

accessi in realtà adesso ti faccio vincere ti faccio vedere l'immagine da fuori perché

perché giustamente abbiamo negli anni modificato, sono tre trocar da 10 e due da 5.

E due da 5, sì sì sì, perfettamente.

Bene, questa è la nostra impostazione.

Una volta facevo con quattro trocar, ma gli aiuti si annoiavano,

perché ovviamente il trocar che avevano a disposizione era il trocar in epigastrio,

che ovviamente poteva partecipare molto poco.

Questa disposizione a sorriso consente come in chirurgia robotica una partecipazione dell'equipe alle trazioni e ai vari interventi e quindi un'ottimizzazione dei tempi e anche un discorso linfonodale e di learning curve estremamente corretto.

E quindi questa disposizione è molto ergonomica e devo dire che ha il principale vantaggio, ecco qui c'è il nostro T junction point, questo è mesocolon e questo invece T come voi sapete sta per free, quindi sono tre membrane che si uniscono,

Sono quella pancreatica, quella del mesocolone e quella di Fredé, che ovviamente in alcune situazioni, anche neoplastiche, rende difficile il riconoscimento.

Qui qualcuno mi tiene per favore? Guardate che bella immagine, come qua, questo è il colon, quindi il colon era praticamente attaccato lì, vedete come in qualche modo non si tinge di verde e mi agevola anche nella dissezione di questo tempo perché a me è capitato spesso in queste fasi di sbagliare la trazione,

dovuto anche magari a una disposizione obbligata dei trocani, laparoscopia o delle addomi particolarmente non complianti e quindi il risultato è che si andava a fare un buco nel mesocolon e quindi alla fine.

abbiamo una voce di ritorno

che non so se è la tua

o se è quella del vicino commentatore

da fastidiosa?

no, a me no, se non da fastidio a te

no, a me no

però posso spengere il mio audio?

no, a te non spegnere

se no sparisci

ah poi, vabbè

No, no, ma non ti preoccupare, l'importante è che sei da solo in questo ingrato compito, nessuno ti aiuta?

Al momento sono da solo.

Ah, ed è previsto che arrivino rinforzi?

Ti devo dire la verità? Non lo so.

Non lo sai, va bene.

Speriamo di renderti il meno pesante questo tempo.

mi hanno appena portato un gelato

ah ho capito

tu lavora io intanto

si si no no no

va bene

si ma non cedere per due gelati

e non ti far comprare

ma scherzi

lo finisco e poi ne parlo

chi tiene qua per favore

vabbè hai dovuto trovare dei contornessi

no no

qui qui qui

D'altra parte, come dicevamo prima, è veramente applicato, perché adesso tu la vedi da te stesso, hai fatto esattamente quello che dicevamo, sì, questo sì, esattamente, altrimenti qui non riesci.

Adesso questo è il passaggio più, allora questo, guardate come il verde disegna il passaggio del mesogastrio della stazione del gastri più prodi di destri dal colon, quindi noi stiamo proprio qui tra il giallo e il verde.

Questa è una zona che spesso anatomicamente non è facile, quindi è un attimo fare, e quindi per me la tecnologia qui, soprattutto per la gente in formazione, io tanti errori li ho fatti, qui stiamo aprendo la fredde, la tecnologia Ultrasuoni è un pochino più sporca come immagine,

perché in qualche modo gli ultrasuoni

lavorano in un modo che sappiamo

cominciamo a vedere

l'anatomia che ci interessa

si vede bene

il nostro pancras

la pancras del drenale superiore

qua

clip

Sì, giusto per un motivo didattico, però è filiforme, 3 mm, quindi dammi la bestia.

Adesso cerchiamo l'arteria.

Amore, questa cosa che stai facendo è di grande insegnamento, vai a controllare la

la gastrosi e la bucosa

non era rientrata

perfettamente

nella sete

non era scelta

scelta

però

è di grande sentimento

non ti senti tanto

è molto buon

è bellissimo

non so se avete

le mangi buone

bene, ci fai vedere bene. Bene, grazie, è merito dei miei aiuti. Eccola. E quindi qua

io quello che dico sempre, c'è la differenza tra chi toglie un pezzo di stomaco, questo

è un passaggio dal punto di vista oncologico cruciale, perché questo tipo di passaggio

denota la conoscenza e il concetto di linfadenetomia da avere e riservare in questa situazione

con o senza i cg

stiamo notando

insomma

allora

c'è un loop

quindi si imbarca

vediamo

vediamo

hai l'occhio strato

strato unico

si

ah si

si

di detenzione

questo qui

ah si

sulla gastroepiploica

di destra

tutto a spessore

a spessore

grazie

grazie

bandazzo

Chi c'ho? Senti voci? No! Assomigliava la voce?

Assomigliava, assomigliava. Qua inizia il discorso dell'en bloc, come vedete

Questa è la gastrodonale, quindi noi qui facciamo l'epatica, noi da qui partiamo dalla pancreatica dodenale anteriore che diventa gastroepiproite,

Da qui partiamo e saliamo e cominciamo a tenere i linfonodi attaccati allo specimen e cominciamo a pulire i vasi, poi dopo io consiglio, perché questa è una tecnica che va un po' ragionata, con le trazioni va al di là della bontà del principio oncologico

Ecco, e quindi devono andare poi a fare le stazioni come se fossero ciliegie separatamente.

Garza, noi arrivato a questo punto, passiamo...

Vai di là.

Vado di là.

Vai di là.

Lascio la mia garzina a fare il supporto.

Ci laviamo perché...

siamo in una condizione di comfort

e quindi non disturbiamo

noi adesso portiamo via

la colicisti sempre in blocco

noi partiamo

Andiamo dalla linfadenetomia dalla placchilare, con la punta dello strumento in posizione sicura.

Andiamo dalla placchilare, scendiamo e facciamo la linfadenetomia andando in direzione cranio-caudale.

Gastrica destra.

Sei un po' alleggerito per favore?

la colecisti in questo caso è un trucchetto

per far meglio la linfadenetomia

in bloc perché uso la colecisti

per trazionare

dammi la bipolana

e fare

dai la valvola

la valvola

la valvola

adesso usiamo la trazione

della colecisti per fare la

linfadenetomia

12A 12B

e se non ci sono problemi

non facciamo la 12P

perché a meno che non vediamo una chiara linfomegalia patologica

se sei in disaccordo

preoccupare che se vedo qualcosa

da buon toscanaccio, mi raccomando

e ti figlio ti attacco

per fare questo legamento per fare questa linfadenetomia è chiaro che la trazione

bisogna mettere il peduncolo qualcosa lì dietro si vede forse hai un occhio incredibile bravo

da lì

vuol dire che il tuo è un occhio allenato

bravo

mi sto impegnando

bravo bravo

la verosimile

gastrica destra

clip

la mia bestia

via biliare

ho temuto per un attimo

perché?

ti avevo visto con il Thunderbit

scherzo

no no no

volevo dire se eri attento

esatto esatto

questo è il dottor Cistico

clippato

manteniamo la parte posteriore

del peduncolo

un attimo qua

e qui noi fondamentalmente adesso

allora questa la mettiamo di qua

Giovanni per favore

sezioni il duodeno?

si, mi trovate

mi togliete il

sondino per favore

prepara la 60 gialla

e praticamente

allora così

non c'è il passaggio

ecco

allora tira un po' questo

dammi la bestia

per favore

prepara il V-lock

io lo suturo con la 60

gialla, tristepolo

ovviamente che poi dopo

affondo

Affondi sempre? Da quando sono diventato sessantenne affondo sempre. Dai ultimi

3-4 anni devo dire che, lo dico piano, però prima quando non affondavo qualche

dispiacere a parità di suturatrice l'ho avuto e quindi oggi questo

tipo di problema. Quindi lo lasci un millimetrino più lungo per poterlo poi riaffondare. Esatto.

Quando scappa giù poi diventa di più. Io capisco che c'era un momento in cui io...

mi fate le cg per favore

si siamo con la visione endoscopica

mi dai V-Lock

l'abbia vista

ok

aspetta una

guarda

non lo capite o no?

bene

ripresa dell'alimentazione

dammi da affondare per favore

sì ottimi bene tu lo affondi non lo affondi volte sì a volte no devo essere sincero ti

dico la verità perché quando mi sparisce lì sotto per tumori dell'antro devo stare un pochino più

basso per cercare dei margini buoni eccetera allora quando sparire dietro con la gastro

tonale di devo essere sincero a volte no quando è così che si vedono bene sia il margine mediale

il margine laterale, il margine interno, il margine esterno, sì, adesso si vede bene.

In letteratura si dice, ultimamente ho visto di affondarlo sempre però.

Eh infatti, ma al di là di quello che dice la letteratura io, se nelle mie esperienze

non avessi mai avuto dei leak anastomotici senza affondare, io non lo affonderei.

e che a un certo punto

il povero compianto

Cristiano Uscher

mi diceva Luca arriverà

a un punto in cui li affonderai tutti

e aveva ragione

nel senso che

mi invitò a parlare e vedeva che io

non l'affondavo mai

e lui con la sua calma serafica

diede il messaggio

di una cortesia

e di una grandezza unica

verrà il tempo in cui li affonderai tutti

tutti e aveva ragione quindi a 60 anni hai detto eh a 60 anni sì sì tra poco comincio anch'io vai

pulisciti pulisciti

lo devo dire io

quindi alla fine a lungo andare il verde può stancare, mi dai una garza pulita, comunque

Questa stazione è pulita, si può fare meglio, per noi così è il minimo sindacale, per cui se voi fate di più bravi, però per noi questa cosa è migliorata.

Dopo di te, bene, per favore, bestia, dai su, su, e adesso facciamo, voglio dire, seguendo

la via vascolare facciamo la linfadenetomia della stazione 8, e quindi al bordo inferiore

Di sinistro? Sì. Non sei d'accordo che sia l'asse migliore? Benissimo.

Allora Maurizio, ok, dipende dal canale, su quale canale vieni, qualcosa farai dopo, però cercherò di esserci con piacere.

Vipolare.

Bene, bravo. L'emozione, forse non ce la fai con lui.

Stai vicino per favore, stai fermo per favore.

Un trucchetto quando ci sono dei linfonodi

che sono sulla parte superiore della stazione 8

noi molte volte andiamo anteriormente qua scopriamo la via portale la porta e ovviamente

e da quali vedete qua c'è la porta si vede si vede si vede si vede sì sì la vedi quanto bene

per cui se anche se non non è indicato fare gli 8p i posteriori però si può rendere necessaria

nell'ottica di portare via gli otto anteriore, avere questo trucchetto che non so se condividi...

Di andare sotto l'epatica... Esatto, e io riesco a portare via questa patata qua che aveva un asse

assolutamente non congeniale alla laparoscopica, così facendo io spesso vedo anche l'origine

origine della gastrica avena e quindi la leggo proprio un attimo prima che debba essere,

vorrei che fosse un chinche adesso fra un po te lo dico se è l'origine della splenica

questa è la vena

stomacica

la vedi bene?

sì bene

fai un atto di fede carino grazie

no no la vedo

perché?

no perché non la vediamo benissimo noi

no no ma sei passato dietro

allo strumento sembrava

ecco l'acquare si vede un pochino

meglio

se si spese

la 60

se no la 95

questi linfonodi erano positivi

e quindi la dissezione dopo chemioterapia

è un po' meno pulita

e quindi ho qualche difficoltà

per trovare il piano corretto

volete andare a prendere il prossimo? Il prossimo è una milza, questa è l'artere che di solito si

lascia quando si fa la near total, da questa parte poi c'è quella del freno fundica, dammi la clip.

Adesso porti tutto giù sulla piccola curva, esatto

troia non capisce, l'angolo, il vaso, il vaso, ti puoi spostare, questo è un altro aspetto tecnico come

vedi una gastrettomia su totale vera per noi? 4 quinti eh? Eh sì. Vira. Eh sì eh? E' più una

near total che... near total sì. Adesso tiriamo fuori il pesto e ti facciamo vedere... si può

fare la ripresa del... che ora abbiamo inciso ragazzi? Il tempo di una policistrettomia è

difficile. No ma è tutto merito dell'equipe, non è merito mio, io non c'entro niente, qualcuno mi

sposta il fegato prima che gli entri dentro, no da quella posizione lì, no che lui c'è, ragazzi

veramente

però ci sono

delle cose

che andrebbero

anticipate

la forbice

essendo un ultra

settantenne noi facciamo una B2

ok

allora questo è il tempo

demolitivo

questa è la nostra linfadenettomia

a voi i commenti

non sono per maloso

però in questo paziente

lo considero abbastanza

accettabile

mi sembra più che accettabile

e quindi insomma c'è questo verde

qua che ovviamente è un verde

che sarà negativo ma lo portiamo via

ugualmente

mi dai la bestia

questo metti

ICG positivo

arterie epatica

che qui non ho trovato il piano

Per lo stesso discorso abbiamo fatto sulla gastrica sinistra probabilmente l'esito del trattamento.

Questa aveva degli anni francamente patologici e quindi dopo non so come, ma non è che la risposta al FLOT è uguale per tutti, non è che questa fibrosi la fanno tutti, però alcuni la fanno.

Allora, questo è il nostro peduncolo epatico, questa è la via biliare, questo è il nostro cistico.

qui posteriormente non c'è granché

guardate che linfonodo che c'è qua

ma questo è il duodeno scusate

ho scambiato un duodeno per un linfonodo

qua invece è tutto a posto

qui non c'è niente e non andiamo a trovare guai

viabiliare, arterie epatica

comune, arterie epatica

propria, gastro duodenale

pancratico duodenale

gastroepiploica

arterie vena

epatica di sinistra

epatica di destra, che dici?

10

noi per la lode

oppure niente, vogliamo l'insufficienza

no, la lode

dopo l'anastomosi

va bene, va bene

va bene dai prendi prendi prendi con lo stomaco mi dai per favore a incidere

adesso facciamo un mini funnestill per togliere il pezzo

vedete le immagini

con una mini laparotomia

grazie al sacchetto

adesso vi faccio vedere lo specimen

scusate ma ho tutta una serie di bellissime donne

che stanno guardando

e io mi emoziono

allora

il concetto dell'en bloc

che è un concetto dal punto di vista oncologico

estremamente

vedete

vedete la colecisti

con tutti i peduncoli, gli infonodali.

Bisogna togliere la scialitica.

Vedi delle buone immagini?

Da lontano.

No, no.

Adesso non vedo niente.

Adesso aspetta un attimo che abbiamo il maestro di tutti i tecnici qua

che fa salti mortali, che ormai è un affezionato,

gli abbiamo dato le chiavi di cade, è diventato romagnolo ormai,

lui perfetto si vede benissimo allora adesso si apre ovviamente il pezzo lungo la grande

curva e il bello della diretta che c'è sempre le forbici migliori della della base quelle che

La vedete qua? Sì. È un'area, voglio dire, importante. Sicuramente ci sarà della metaplasia, però la parte neoplastica è questa qua. Non so se si vede bene. Si vede molto bene.

Bene, il margine qua è un margine sufficiente, abbiamo un metro, ah sì grazie, tu pensa che queste donne sono talmente brave che hanno imparato a leggere nella mente, leggono il pensiero e arrivano subito, ancora prima che te chiedi le cose, qua abbiamo 6 cm abbondanti e qua ne abbiamo 10 di margine,

E quindi direi che questa lesione è centrata. Io considero questo un intervento oncologicamente corretto e questo dovrebbe essere lo standard. Sotto questo livello consiglio di non fare questa chirurgia oncologica.

Si può fare meglio, senz'altro qui il discorso dell'estemporanea sui linfonodi paraos, sulle stazioni 16 è quella cosa che però noi all'attacca e clinicamente non avevamo positivi e quindi questa è la nostra linfadenetomia D2 en bloc ICG guided.

Diciamo si può fare se vuoi di più ma non si può fare di meno, ecco questo è il concetto.

Sì, sono assolutamente d'accordo.

Allora facciamo una ricostruzione che è molto per noi riproducibile e nella sua semplicità è un'anastomosi che abbiamo mutuato tanti anni fa e che abbiamo standardizzato in questo modo.

E quindi ai due angoli taglia qua e poi in maniera orizzontale entriamo in modo da avere lo stomaco bello teso e questo è anastomosi facile, nel senso che standardizzata così è sicuramente per me la più facile e noi la facciamo sempre così, l'anastomosi gastro digiunale.

col segmento antecolico, adesso qui valuteremo perché abbiamo, non so se hai visto, se tu hai visto come mettiamo in trazione il nostro stomaco, ok?

Ho visto, ho visto, te lo ruberò.

Sì, quella è una succintoriata.

Ma noi andiamo.

Mi dai la bestia?

Due Joan, per favore.

Adesso prendiamo su l'ansia.

Qui abbiamo solo l'handicap.

Che avevamo fatto la dinostomia perché il paziente era veramente provato.

Quindi adesso vediamo.

Aspetta qua, dammi.

Sì, sì, sì.

Mi dai una Giovan per favore?

Bene, fai su per favore.

Dammi.

Ok.

Per favore il troccare.

Aspetta, non mi si apre.

Non mi si apre.

Ok.

Molla, molla tu, molla per favore.

Molla, molla, molla.

E questa per noi è la nostra anastomosi insomma.

La fai diversamente tu?

no no non utilizzo quei punti ma mi sembrano molto molto intelligenti che lo stomaco sta

fermo sta in alto sta disteso esattamente è quello per cui anche in fase di se non ti scoccia te la

rubo questa no no no costa un poco i diritti d'autore ti faccio un buon prezzo ma poi sai

sai, io probabilmente l'ho copiata da qualcun altro che non mi ricordo, in 40 anni di chirurgia

penso di non aver inventato nulla, che lascerò la storia, questa la lascio a me, vai, va

per favore perché se no non mi fa vedere io non ho la profondità non so più come

dirtelo va bene no no ma va bene diamo il punto come viene e poi dopo è una

running shoot quando normalmente si vede cosa si

sutura è una anastomosi molto facile poi se no si va a memoria e poi dopo si

sei andato troppo lungo o sarà la diretta la prima volta che infiliamo il sondino al

al primo colpo

la storia è qui oggi

il Palazzini

ha colpito

non so da te come vanno i sondini

dalla tua parte

non c'è più nessuno

adesso sì, l'avevamo perso

ci sono

da noi il sondino è sempre un momento

critico

stavolta sarà il bello della diretta

è andato giù al primo colpo

si è infilato subito

ma non lo dire

Audax Fortuna Ubat

ma non lo dire

so da te come vanno

com'è la percentuale

i sondini

dammi Garza per favore

ok

vai un attimo indietro

col sondino

proprio 3 cm

vai indietro però

indietro ancora

fermati

ok

fermati, ok

buttate giù l'aria per favore

dai, butta giù il blè per favore

ok, butta giù l'aria

vai

canalizzazione avvenuta

guardiamo se c'è

verde

a qualche parte

non mi sembra che abbia filtrato

questo, ok

dammi da aspirare

questo paziente fa un protocollo

ERAS

adeguato

nel senso che va su con il sondino

fra due ore inizia a bere e a mangiare

dieta libera

mi dai

va su senza sondino

si si ma avevo capito

mi dai un punto qua

non facciamo il blepe che l'ICG rossa

qui funziona da dio

e noi abbiamo finito

siamo disponibili

a tutte le vostre domande

no no

siate clementi però perché siamo

uomini sensibili no complimenti a tutta l'equipe ogni tanto gli hai detto qualcosa ma fondamentalmente

mi sembra che l'intervento è andato liscio cioè si vede c'è come dire unità di intenti poi noi

siamo abituati a dire spostati qua fammi vedere di là ma insomma mi sembra che ci sia stata una

grande collaborazione sono d'accordo sono sono bravissimi e io sono un questo non tiene anche

perché da responsabilità se non fossero bravi o bravissimi sarebbe la nostra quindi no quello

sicuramente però io li ho trovati anche bari io non sono diventati bravi con me lo erano già

prima quindi io sono stato fortunato

mi dai per favore

ma tu dopo fai anche

la milza qui in diretta

si si si

ok

e poi stamattina

ho fatto il surrene destro che però

lo siete persi, lo trovate

on demand, lo trovate in registrazione

io sono arrivato

a me mi avevano chiesto

il pomeriggio

quindi anzi sono arrivato

sono arrivato prima

io dovevo

moderare il cinese

ma non avevo gli accessi per moderare

quindi

vabbè però insomma

ringraziamo il professor Palassini

perché ogni anno

ci delizia con questo grande evento

nazionale che

è un orgoglio

dammi da aspirare, da lavare

ecco l'altra cosa è che io

a questi pazienti metto sempre il drenaggio

ok, sì

quindi io li metto sempre

drenaggio che vanno a casa col drenaggio

e rimuovo in settima giornata

ambulatorialmente

metto un perrose

sottoepatico periododenale

si esatto

ti faccio vedere

guardavo solo se l'emostasi era corretta

mi sembra di si

andiamo a vedere qua

aprite il sondino per favore

bene mettiamo il drenaggio e abbiamo finito

bravi tutti, grazie

noi per ora vi ringraziamo

e vediamo se ci incontriamo più tardi

volentieri, noi siamo qua, grazie

grazie a te, complimenti

grazie caro, grazie

ciao