M. G. VIOLA Duodenocefalopancreasectomia

Il caso che vi presento è quello di una donna di 76 anni, la cui storia clinica ha inizio con episodi febbrili e dolori in ipocondio destro.

Sono stati trattati conservativamente a domicilio. La paziente aveva in anamnesi una nota con l'elitiasi, motivo per il quale segue un'ecografia dell'addome che mostra una dilatazione delle vie biliari intra ed extraepatiche.

Agli esami ematochimici di controllo i valori di bilirubinemia sono nei limiti di norma ma presenta un'alterazione delle gambe AGT, i marcatori sono espressi e negativi.

Come diagnostica di secondo livello esegue una risonanza magnetica dell'addome che conferma la dilatazione delle viabiliari intradextrepatiche e descrive la presenza di slagge nella viabiliare terminale ed una brusca interruzione a livello della papilla.

In questi casi quello che facciamo sempre è eseguire in primis un EGDS che essenzialmente ha descritto una mucosa duodenale e una papilla nei limiti di norma e quindi per questo motivo la paziente è stata candidata ad intervento di colangiografia,

con l'ecistectomia laparoscopica e con l'angiografia intraoperatoria.

Durante l'intervento abbiamo incannulato il cistico, abbiamo eseguito una con l'angiografia intraoperatoria

e questo è stato il riscontro intraoperatorio.

Abbiamo visto una marcata dilatazione delle bibiliari intra- e extrepatiche

e quindi abbiamo passato un filo guida e abbiamo eseguito un randevo endoscopio.

Questi sono dei brevi frame dell'RCP eseguita.

Una volta eseguita la sfinterotomia, in realtà è stata riscontrata la presenza di una neoformazione a crescita endoluminale

che abbiamo biopsiato e successivamente abbiamo posizionato una protesi plastica.

L'esame istrologico di quella biopsia è risultato essere una displasia di alto grado con focolai di adenocarcinoma.

Quindi la paziente prima, previa esecuzione di un'attacco di stadiazione che ha escluso linfadenopatia e metastasi a distanza è stata candidata ad intervento di duodenocefalo-pancrasettomia.

Adesso un breve accenno di tecnica chirurgica, più nello specifico della dissezione del mesopancras e dell'approccio all'arteria mesenterica superiore.

Come ormai è descritto in letteratura, il mesopancreas è costituito da quelle strutture linfo-neurovascolari

che sono presenti attorno all'origine dell'arteria mesenterica superiore

e sono presenti tre differenti livelli di dissezione.

Il livello 1 corrisponde alla sola divisione del mesopancreas senza l'asportazione del tessuto linfonodale.

Il livello 2 invece corrisponde all'asportazione in blocco del mesopancreas con la legatura all'origine dei vasi pancreatico-dodenali e anche dei primi rami digionali, se hanno un'origine in comune.

e invece il livello 3 corrisponde all'asportazione in blocco del mesopancreas con l'asportazione emicirconferenziale del plesso dell'arteria mesenterica superiore.

Quindi si va a raggiungere il piano periaventiziale.

Essenzialmente il livello di dissezione viene scelto in funzione della patologia che stiamo trattando.

Quindi per neoplasie di basso grado, carcinomi insidio e PMN, quello che facciamo è una dissezione di primo livello.

Per neoplasia dell'ampolla, bibiliari terminali o cancro del duodeno, quello che facciamo è una dissezione del mesopancreas del secondo livello,

invece per gli adenocarcinomi duttali del pancreas ci spingiamo fino a un terzo livello.

Essenzialmente per il caso di oggi, che è una neoplasia dell'ampolla, faremo una dissezione del mesopancreas del secondo livello.

Quindi andando ad asportare in blocco il tessuto linfonodale dell'arteria mesenterica superiore e legando all'origine i vasi pancreatico-dodenali.

Adesso un breve video che descrive quello di cui abbiamo parlato, che vedremo poi durante l'intervento.

Essenzialmente per poter effettuare una dissezione del mesopancreas abbiamo standardizzato una tecnica e approccio alla mesenterica

e quello che utilizziamo ordinariamente è un approccio posterolaterale destro.

Quindi previa esecuzione di una manovra di Cattlebrush e un'estrema mobilizzazione del blocco duodenocefalo pancreatico

fino come vediamo qui all'esposizione della vena renale andiamo ad approcciare quella che è la salienza dell'arteria mesenterica superiore

e qui già nel video possiamo vedere come iniziamo a effettuare una sezione del mesopancreas lungo il margine inferiore dell'arteria mesenterica superiore

questo nel video in realtà è un livello 3 quindi possiamo vedere che qui ci spingiamo fino ad un piano peravventiziale

Adesso vediamo qui l'origine dell'arteria mesenterica superiore e proseguendo in alto ci spostiamo praticamente sul piano aortico.

Quindi qui vediamo l'origine dell'arteria mesenterica superiore aorta e in alto iniziamo appunto la dissezione e si può vedere l'origine del tripode celiaco.

Praticamente in questi casi noi ci spingiamo fino a vedere il pilastro diaframmatico destro.

Quindi vediamo il caudato, cava, vena renale e origine dell'arteria mesenterica superiore.

Ecco, quello che facciamo adesso è essenzialmente, andiamo a posizionare una garza, continuiamo con la fase demolitiva e passiamo all'approccio anteriore del mesopancreas.

Quindi qui abbiamo completato la transezione del pancreas, abbiamo transecato già il duodeno, lo stomaco e abbiamo sulla sinistra quindi il blocco duodenocefalo pancreatico, a destra il moncone e quindi trazionando leggermente la vena porta quello che esponiamo è la porzione anteriore del mesopancreas.

Quindi andando a sezionare anteriormente il mesopancreas quello che vediamo è l'arteria mesenterica superiore.

In questo caso praticamente quello che facciamo è andiamo ad approcciare anteriormente quello che è e ci ricongiungiamo alla linea di sezione del mesopancreas che precedentemente avevamo fatto da lato.

Quindi qui possiamo vedere l'origine dell'arteria mesenterica superiore e la orta.

Questo qui è il piano che avevamo precedentemente seguito e trovato con l'approccio posterolaterale inferiore.

Quindi adesso quello che andremo a fare è andare a sezionare i vasi pancreatico-tudenali all'origine

e questa è la pancreatico-totonale inferiore e andremo quindi a sezionare il mesopancreas

lungo il margine laterale destro dell'arteria.

Quindi qui possiamo vedere il margine dell'arteria mesenterica superiore,

la vena porta che è leggermente trazionata e la linea di sezione del mesopancreas.

Ecco questa è una panoramica di quello che vediamo al termine della fase demolitiva.

Quindi possiamo vedere bene la vena mesenterica inferiore che si butta nella vena mesenterica superiore, la vena porta, vena splenica, la vena gastrica di sinistra, poi l'arteria epatica comune, epatica propria, il moncone dell'arteria gastrodenale e in basso vediamo l'origine della mesenterica superiore, la orta, vena gastrica sinistra.

e questa è la stessa visione da lato, arteria esplenica, vena gastrica, porta, arteria epatica comune

e qui abbiamo giù l'arteria mesenterica superiore e la orta.

Questa è la stessa visione da lato, quindi vediamo sempre la porta, la vena mesenterica superiore,

la vena renale sinistra e la cava e su la salienza appunto dell'arteria mesenterica superiore.

Quindi questo era un livello 3. Quello che vedremo a giornata odierna invece sarà un livello di sezione 2.

Praticamente questi pazienti che sono sottoposti ad odenocefalo comunemente in prima giornata riprendono ad alimentarsi con una dieta idrica

ed effettuiamo in prima giornata il dosaggio dell'amilasi delle drenaggi.

In seconda giornata viene rimosso il catetere e poi in terza e quinta giornata, a seconda dell'output del drenaggio e del valore dell'aminasi del drenaggio, viene valutata la rimozione del drenaggio pre-esecuzione di un'attacca addome che ci permette di escludere eventuali raccolte addominali oppure l'eventuale dislocazione del drenaggio.

Normalmente una degenza regolare termina intorno alla sesta settima giornata, quindi successivamente una volta dimessi i pazienti vengono seguiti dall'ambulatorio di nutrizione oncologica.

Ci siamo? È finito?

Tutto chiarissimo, grazie per l'esposizione, certo, tutto bene.

E allora, adesso ci date l'inter... appena vedete anche la...

vediamo le immagini intraoperatorie

ah perfetto

e allora questa paziente

come vi diceva

ha questi recenti esiti di rendezvous

per cui qua vedete il letto della colecisti

allora quello che

quello che

è il nostro

primo passo

è aprire al solito

il ghiastro colico

in realtà quello che abbiamo fatto finora

mentre Antonio

Milizia si dilungava e vi annoiava? Neanche per sogno. E' stato quello di iniziare a fare quello

che è un po' nella nostra esperienza il primo passo tra l'altro utile per un po' tutte le

duodenocefalo

e cioè

la manovra di Cattelbras

che in realtà

faceva minopene e ci permette

pure di

non tirare troppo

perché

ci permette pure di

derotare

tutto l'intestino

e condurre come vedevate

una dissezione dell'arteria mesenterica

un po' a tutto tondo

e comunque

comunque addominarla, compreso il mesopancrea, anche negli interventi un po' meno estendenti, come per esempio il tumore del duodeno, dove ci permette di essere molto radicale sul meso del duodeno e delle prime ansie digionali.

Perché derotando l'intestino non facciamo altro che riportare tutta la matassa intestinale sulla sinistra, sulla destra, come se fossimo davanti a un mese intero in comune.

quindi la prima fase della preparazione

è un po' questa

seguiamo e apriamo

il gastrocolico

non so perché lo stiamo vedendo

puoi prendere adesso questo

la trazioniamo alla grande curva

dello stomaco, magari senza farla

sanguinare

io prendo l'omento e in qualche modo

lasciamo che lo pneumo ci

apra lo spazio

fra il meso del colon

scusami

la paziente è tutta girata

la trazione della grande curva

e quindi dell'anto ci fa vedere i sei

come si vedeva prima nello stomaco

ci espone

qui ci esporrà

oltre il

l'enl

che ora vediamo ci guiderà sotto la vena

però prima di andare

a completare

la dissezione dell'enl

Continuiamo a sezionare l'omento, tira un po' verso di te per cortesia. Sotto ci sarà il nostro dodeno e sulla nostra sinistra il colon destro che porteremo giù. Qua c'è l'esito della colicistectomia e del rendezvous.

sostanzialmente se volete ve la facciamo vedere è una disinserzione dall'ultima ansa che ci permette

di sganciare come vedete tutta la radice del mesentere del colon il colon destro viene spostato

a destra e il nostro traiz che è stato sezionato durante la dissezione avrà così la possibilità di

essere identificato anche da destra. A cosa ci porta questo? Perché così completiamo la manovra

di poker che con quello che è stata la nostra prima mobilizzazione determina un'ampia cattelbraggia.

Questi sono tutti gli esiti che ci napperanno dappertutto della golicisti, che peccato, non riesco poi tra l'altro manco a riconoscere qui.

Ora in realtà in questa paziente l'arteri first con l'anotac sul tumore non è neanche necessario perché dalle immagini e dal riscontro dovremmo essere davanti a una malattia che non essendo una localmente avanzata non dovrebbe darci grandi problemi.

anche per questo quanto siamo storti ma al contrario scusa qua riprendiamo un po scusami

mi aiuti tu con qualcosa naturalmente questo fino a identificare come ci diceva giustamente

antonio tutta una serie di reperi che vorremmo vedere anche oggi se senza bucarlo che sono la

cava questo abbiamo detto che la prima ansa digiunale che abbiamo sganciato e scrociato

e portando su tutto il blocco che posteriormente aspetta che ti metto una pinza qua sotto questo

sarà questo sarà il processo uncinato questo qui e la faccia posteriore della facciamolo

fammi staccare il colon

finiamo di sganciare

così lo ruotiamo anche meglio

questa è la colica destra

avviciniamoci

ci avviciniamo all'emergenza

scusami

questo è tutto il meso

dell'intestino

la radice del mesentere

ci siamo?

questa è già prima ansa digiunale

e se volessimo

dammi un'altra Joan, dammi un'altra Joan, ok, molla per favore Gloria, perché se no passando, e prendere con prese naturalmente generose il meso a questa altezza e rigirarlo tutto,

la matassa di giuno ileale verrà spostata completamente sul lato destro del nostro paziente.

Quindi a questo punto la nostra visione frontale è l'antropiloro, il duodeno che continua verso destra.

Questo sarà naturalmente l'asse dei vasi mesenterici e noi come facciamo un po', mi piace dire, nella colectomia destra, tutto quello che c'è a destra di questo rettangolo ce lo portiamo via per fare la nostra dissezione.

macchinino, vedete che ha l'intestino un po' troppo pesante per cui tende a portarsi tutto

di là, riducete un po' la lateralità, ok seguiamo qui, gloria ora tu mi dovresti tenere come

sempre un po', ecco così ho il mio seguito, dammi un uncino, io non so se la qualità delle

immagini che vi ritorno vi fa vedere questa specie di passaggio, scusami non ti avvicinare così tanto

perché non perdo l'orientamento, poi stai storta per cui, così, ferma così, in realtà non perdo

l'orientamento è che ormai sono presbite

per cui devo inventare

qualcosa

mi sa che non c'è nessun ritorno

sì c'è il ritorno

ciao Massimo

sono anch'io qua, Angela Pezzolla

carissima come stai?

siamo in tanti a seguirti

infatti

si attrae in te

Angela

qua ci sono tutta una serie

di persone che ti salutano

e ti vorrebbero salutare

Anzi se vuoi, se proprio la possiamo fare che viene anche una cosa più bellina, io farei così che tu li chiami a uno a uno, loro prendono il microfono e ti commentano una parte di intervento.

tu che dici? Bravissimo perché benissimo allora chi mi vuoi passare prima? Qua ne abbiamo almeno

tre sono già a disposizione. Cominciamo allora così loro spiegano un po' in camera mia devi

sapere che è stata la stanza ormai occupata se andate su facebook vedete la paroscopic vedete

che c'è il video che gira hanno occupato la mia stanza sono a Roma ma loro sono in camera mia

e quindi stanno tutti là

ah perché vi siete collegati

no ma tu sei a Roma

io sono a Roma

loro sono in camera mia

ora avviso che siamo su questo canale

e così vi vedono

e io invece ce li ho qua

messi nell'antibagno

ma perché abbiamo

degli spazi angusti

però nessuno che si sta proponendo

vedo

e fra un po' li chiamerò io

brava brava

passafili

occhio

io mi ritiro in buon ordine ma continuo a guardarti

com'è?

dico io mi ritiro in buon ordine ma continuo a guardarti

ok

un'altra

c'è per caso Arianna?

certo che c'è

Pontri dove sei?

non ti nascondere

eccola qua

lei in realtà parla sempre di te

ed era proprio una di quelle che

ha detto meno male che adesso torno

dalla professoressa

Arianna? Dov'è?

Non fare finta che non si sente

parla

la aiutate per favore

vorrei che tu commentassi questa parte

dell'intervento Arianna

e allora

ci sei? Dai forza Arianna

anche un po' l'anatomia Arianna

dai

devo dire che tra l'altro Arianna

da quando gli è passata un po' di timidezza

ha iniziato anche

a rompere, no

a distinguersi un po in tante cose quindi perché quando io te lo manda mandata era proprio timida

timida però io la conosco bene solo ma timida timida poi molto diciamo silenziosa attendeva

il proprio giusto per attaccare però vedo che quando io sono venuta lì c'era un tuo aiuto che

conosco bene che ti chiamava capo e quindi ora anche a loro ho visto che ti chiamano capo ma

come fai a farti ma guarda io non so che dire qualsiasi cosa gli dico non ascoltano cosa devo

dire ormai mi sono arreso allora riano dai c'è qualcuno che l'aiuta col micro per favore arianna

un attimo finché è lì al microfono arrivo perché stai così con l'ottica allora questa è la prima

grossa digiunale perché in realtà con la manovra che abbiamo fatto il primo grosso vaso che

vedremo partire dalla vena è proprio la prima grossa regionale perché abbiamo derrotato tutto

verificheremo un po il sottopassaggio in un punto che tra l'altro qualora fossimo stati davanti per

dire dico anche tutti i motivi per cui ci piace questo genere di fossimo stati davanti non so a

a una problematica dell'uncinato, già qui ci saremmo accorti dell'operabilità,

delle eventuali problematiche da affrontare se avessimo dovuto poi resecare parzialmente la porta,

la misenterica, fin dove eventualmente sarebbe stato necessario effettuarlo.

Senti Massimo, non tu ma semmai uno dei tuoi, oltre che per me, ma c'è gente che si è collegata dopo la presentazione del caso, ma in due parole qualcuno può dire il paziente, la patologia?

Sì, la milizia si è... arriva subito!

Sai, oltre me c'è gente che si è collegata dopo e non sa di che cosa stiamo parlando.

signore ma c'è qualcuno che può fare funzionare l'altro microfono per cortesia ha funzionato fino

a un momento fa a volte se siamo fortunati vediamo ecco anche la probabilmente questa

la gastrica vena gastrica di sinistra quindi questo grosso modo è il nostro passaggio come

abbiamo visto nello stomaco prima se la porta è vero che passa sotto il triangolo formato da

epatica propria e comune e gastrodotenale la gastrodotenale qua non la possiamo vedere ma

quasi sicuramente questo tubo che vediamo qui sarà l'epatica comune che vedremo da sopra posto

Molla un attimo. A questo punto possiamo iniziare a resecare i vasi per...

Giusto un po' il caso clinico, che è una donna di 76 anni, la cui storia clinica è inizio con febbre e dolori in ipocondrio destro,

esegue un, in anamnesi aveva una nota colitiasi, esegue un'ecografia dell'addome

che vede una dilatazione delle vie biliari intra ed extrepatiche, presenta

dell'alterazione dell'indice di colestasi, i marcatori sono espressi

negativi, viene sottoposto ad una risonanza magnetica che conferma la

dilatazione delle vie biliari intra ed extrepatiche, descrive dello sludge nella

via biliare terminale e una brusca interruzione a livello della papilla.

L'EGDS è negativa, la mucosa adotenale e la papilla sono nei limiti di norma, quindi viene sottoposta preventivamente ad un intervento di colesistomia laparoscopica e colangiografia intraoperatoria.

e questo è il riscontro intraoperatorio

possiamo vedere che essenzialmente a cui abbiamo incannulato il dottocistico

e alla colangiografia si vede questa brusca interruzione al livello della papilla

questo è un frame dell'RCP

in cui essenzialmente dopo la sfinterotomia si vede una neoplasia a crescita endoluminale

che è stata biopsiata e successivamente abbiamo posizionato una protesi plastica.

L'esame istrologico depone per una disprezia di alto grado con focolai di adenocarcinoma.

Quindi la paziente, previa esecuzione dell'attacco di statiazione, è stata candidata,

che è risultata comunque essere negativa per linfadenopatia e metastasi sia toraciche che addominali,

è stata candidata ad intervento

di duodenocefalo pancreasettomia

no, non lo farei sanguinare

che iniziamo a sudorare lo stomaco

dai non litigate

ci sono sia la dottoressa Morelli

che la dottoressa Pontrelli

che vorrebbero

ma dov'è invece

il masculo

ma non si riesce a fargli parlare

Ah, posso. Vieni qui. Dai, presentati, saluta.

Pronto, mi sentite? Si sente? Prof, mi sente? Niente, qui si sta preparando il moncone. Mi sentite, prof?

Sì.

Salve, prof, sono Enrico Fischetti. Buonasera, come sta?

Ah, ciao Enrico. Bene, bene, che piacere.

Piacere mio, prof.

Ah, commenta.

In questo momento ci stiamo, si sta preparando a sezionare la parte distale dello stomaco per iniziare la sezione dello stomaco per l'adodinocetano e la pancreasectomia secondo il gruppo.

Prima sotto vedevamo l'entrega superiore, la prima venerdì giornale.

Perché si sente dal microfono? Ah ora si, si sentiva un rumore fortissimo, ora no va bene.

La sezione gastrica dovrebbe permettere di aprire la finestra sul pancreas.

Massimo, questo intervento non lo fai per via robotica?

anche se però non mi dispiace quello laparoscopico un po forse perché il primo e poi anche per un

altro motivo non si sa mai o il robot non funziona più o finisce in un posto dove non c'è il robot che

fai non lo fai più dammi una clip quindi probabilmente ha intenzione di muoversi no ho

Ho detto non si sa mai, era un ipotetico.

Dammi una viola, diciamo come se dovessi consigliare, non direi di farlo solo robotico a chi lo vuole fare.

Mi dai un'altra perché...

C'è un rumore di fuoco brutto.

Riuscite a migliorare l'audio per favore?

Ora va bene.

Dai una...

Sì, però fu spento quando non parlo.

Sì, prendi una cionda.

Ok, vieni qui.

riduci la lateralità per favore perché adesso siamo di là, quindi istromo pancreatico abbiamo

rigirato verso destra un po' tutto, ci ricongiungiamo, questi sono i vasi gastrici

di sinistra che in qualche modo, tirando su questo, ci fanno vedere dove finisce l'avena,

che è un altro landmark per

ricongiungerci

dai pure

no io vorrei capire

intanto perché continuiamo

dai, ma quello è colpa di tua madre

cosa vuoi dire

c'è qualcuno che può mettere una manina

perché adesso facciamo

anche così

dammi una joan

perché un'altra cosa per migliorare

questa visione è prendere il bordo

inferiore del pancreas

che è ancora agganciato al meso del colon e portarlo giù in modo tale che salendo si rettilinizza.

È una cosa che a volte è molto utile anche quando si fa l'infectomia gastrica.

Anche in questi posizionamenti di trocar non vi nascondo che cerco sempre dei compromessi

Perché non essendo robotico e quindi avendo la possibilità di un movimento limitato, cerco di metterli in modo tale da dominare la parte un pochettino più complessa.

e in questo momento per me la linfectomia in questo punto è meno complessa di altre fasi

indietro e chiudere qui c'è l'incrocio fra splenica e epatica vede siamo un po più bassi

come ottica poi dipende anche un po dalla paziente un po di più bassi rispetto allo

stomaco di poco fa qui dominavamo meglio la linfectomia e allora questo lo continuiamo

a sganciare qui siamo arrivati nel punto in cui come vedevamo anche poco fa nello stomaco

che è qui sotto perché questa è la gastro autotenale bene già alcuni ma tu che fai

con quella cosa, o ti metti con un aspiratore e aspiri un po' qua, oppure prendi, se no

il passaggio che è retropancreatico abbiamo visto da sotto, qui c'è la gastrica destra

in realtà, vena, questa è la vena gastrica destra.

Il dottor Fischetti ha smesso di commentare.

chi parlava è sicuramente

Fischietti

è timido ma soprattutto

si fa

un po'

redarguire dalle ragazze

sembra quasi come se

gli piaccia farsi comandare dalle ragazze

non so che sta succedendo qua

questa è l'epatica propria

ci siamo?

questi sono l'infonodi

dai mettiti un po' meglio

Questa paziente non ha anomalie vascolari radiologicamente visibili, quindi in qualche modo i piani che seguiamo sono anche un po' piani, quasi se ci fossimo già stati, diciamo ma speriamo che non ci dia sorprese.

Porta un po' più su qui. Arianna? Dov'è Arianna? Non la vedo. Vabbè, non è che è una cosa... Arianna, prendi quel microfono. Intanto saluta, perché prima non si è sentito niente.

Arianna, allora? Arianna, quanto tempo stai là? Ormai quanti mesi sono? Un anno? Quanto tempo che stai là?

A questo punto divido tutto questo gruppo linfograsso perché ne porteremo metà da un lato e metà dall'altro per lasciare agganciato tutto al pezzo, quindi questo poi lo asportiamo per rotolamento dietro la porta insieme a tutta la placca in modo tale da togliere l'enblock.

e questo invece questa è la gastrica destra perché qui abbiamo la comune gastro denale

propria qui c'è il ramo della destra della gastrica dei passafili è un'anatomia bellissima

ma la signora è un po merito della signora non è solo merito della signora ma anche del chirurgo

scusami

ma ormai il chirurgo non vale più niente

e lui è modesto

devi sapere Marco, molto modesto

fa così

no voglio immaginare

qui dicono che è merito pure del Boyant

vabbè tutto il nostro

anzi soprattutto dicono

soprattutto, chi si permette

di dire questo

poi ti mando i nomi e i cognomi

se fate così io interrompo il collegamento

me ne vado a casa e comincio a piangere

come?

se continuate così io interrompo il collegamento

vado a casa e inizio a piangere

perché devi piangere Marco?

perché fai il modesto

con un intervento così

ma lui fa sempre così

io lo conosco da troppi anni

ma per cosa?

che è successo?

chi gli avete fatto?

perché tu sei troppo modesto

voi dovete sapere che Massimo Viola

è il primario di un ospedale tricase

in provincia di Lecce

E un giorno di questo chirurgo mi colpì una frase e mi disse, caro Angelo, io non vorrei fare il primario, vorrei fare solo uno che lavora e basta. Voi ve lo aspettate da tutte le persone la cosa del genere?

sì ma più che altro perché questa cosa se possibile con tutta la parte

burocratica bravo ma io mi dico stabilità indiretta però capisci che lui

proprio solo lavorare capire che però per lavorare spesso e far andare le

cose in giusto modo di anche fare primario ma non vuole fare solo la parte

Ma te lo confermo tutt'ora?

Lo so, lo so.

In tanti paesi illuminati del nostro ci sono i professionals che sono praticamente solo dei chirurghi ma che sono tenuti in palmo di mano e hanno tra l'altro delle corrisponsioni economiche come il primario forse anche di più.

Sì, sì, infatti.

Mettiamo un buldochino.

Anche perché qui in Italia non ci si rende conto che se uno, chirurgo bravo, passa da chirurgo semplice a fare il primario, c'è il pericolo che tenda a ridurre la sua professionalità.

Diciamo che porta, non c'è bisogno di fare Doppler, dai togliamola, è abbastanza evidente.

dai

no voglio che la giallo poi si mette con

il coso qui sotto

giusto a

a asco

ok

diciamo che nei limiti del possibile

se non serve

non

non reperiamo più le

i vasi

Massimo chi ti sta aiutando?

Io però vi sento malissimo, sento a stento chi mi sta aiutando. Due professoresse, la dottoressa Giaracuni e la dottoressa Barbieri, che sono state in ferie, in vacanza o quello che è, per circa due mesi e oggi sono orientato.

clip un passafile un'altra clipettina come ma come vuoi no non mi devi spostare dai ok macchinino

perché ora qua se orienti un pochettino l'ottica in maniera più dovremmo trovare le indicazioni

a resegare il pancreas scusami così lo togliamo da qui siamo no mi devi tenere un attimo perché

voglio liberare perché essendo una papilla voglio lasciargli quanto più pancreas possibile no mi

Come sezioni il pancreas?

Ma normalmente lo seziono con la monopolare, dai, no me la devi collegare però, no dammela a me l'aspiratore, se tu non me lo metti dritto, io non sbaglio, ecco così.

In considerazione della sede, dell'anergia, delle sue dimensioni eccetera e dell'immaginità tu ti dovresti trovare davanti a un virsum purtroppo relativamente sottile.

E tu cambi le tecniche e gli strumenti di sezione del pancreas in funzione delle caratteristiche del parenchima?

Non ho capito, qua guarda c'è il virsung ancora più grosso qui, in realtà quello era un dottino probabilmente, il virsung sembra questo.

Eh si vede molto bene, sembrava più sottile.

Guarda dove ce l'ha proprio laterale, laterale.

È quasi meglio così, no?

ti chiedevo cambi tipo di strumentazione nella sezione del pancreas in rapporto alle

caratteristiche del parenchima no grosso modo no anche perché l'anastomosi se poi avrete la

pazienza la voglia di vederla è sempre la stessa per qualsiasi tipo di per qualsiasi tipo di

parenchima gloria non riesco a capire fra te che il tiro in questo modo e lei

basta se lasciamo una garzina qui lascialo pure aspiratore ah si c'è

tieni qui e allora adesso se tu mi metti una joan attrazionale leggermente in esterno questo

ho detto a Enrico

se vuole commentare

ah Fischietti

se ne sono andata a mangiare Fischietti

è Giulia

c'è sempre Giulia

Giulia

dove l'ha Giulia

Giulia

e dove sei

ma perché mi fate

ho capito ci scontriamo

dammelo un'altra metallica

però

mamma che fastidio che mi dai

Ma scusa, non puoi semplicemente muoverti quando io entro e ti sposti un po'?

Dai, macchinino, va.

Ora, siccome queste manovre iniziano a essere potenzialmente pericolose...

Pericolose? No...

Mamma mia, ragazzi, ma cosa ci vuole?

Dai, fammi bipolarare qua.

Ora cambiamo un po' la manovra per renderlo invece meno...

E allora, che è sostanzialmente quello che si diceva prima?

Indietro per cortesia, dai, antitrend un po' di più, basta, basta, e cioè, senza tirare troppo, dammi una Joanne per favore, dai, dai macchinino, non riesco a capire perché, perché, perché, tieni va, prendo una Joanne, sì, così almeno mi oriento.

sì perché io devo tenere lì, cercare di orientarmi perché l'ottica va questo,

puoi tirare un po' verso di te

perché ce ne stiamo andando sotto la colecisti

gloria

mi dai un'altra clip

si dai

macchina

mamma mia ragazza

per le cose più banali

mamma aspiratore

ma si che devi camminare

non lo vedi che sto girando

per cui tu quella me la devi prendere

e me la devi tirare su

se no continuo a entrare

dai

ma non prendere il meso

prendi lanza scusami tiene un attimo così io ora qua non capisco niente perché naturalmente abbiamo

dai aspiratore e allora se ti giri un attimo mettendo l'ottica dritta no la vorrei messa

dritta non così è storta scusami ma credevo volesse andare dobbiamo finire di fare questi

che sennò con la trazione si stracciano come prima per cui dai mamma e l'autonomia un certo

punto l'autonomia no che vivo no intanto vorrei vedere ma no viola scusami mi ride

l'aspiratore puoi mettere l'ottica dritta mi dai per favore una clip metallica una

Adesso questa è l'arteria mesenterica superiore che passa di qua e con l'extrarotazione ci

portiamo anche un po' più esterna rispetto a quanto è per esempio quando facciamo la colectomia

destra. Ora come dicevamo nella presentazione in questo caso facciamo sì la lamina ma non

disambientizziamo perché non è necessario quindi scegliamo un piano di sezione per salire che è un

aspettiamo di trovare l'ultimo grosso vaso arterioso che dovrei vedere un po meglio ma

ancora sganciato l'ultima parte che in realtà ci avrebbe fatto vedere un po meglio perché questa

è cava qui ci dovrebbe essere la perna renale di sinistra eccola qua gloria ma lo devo tenere

tutto il tempo io no perché se non devo avere neanche due mani per stare qui ragazzi ma fammi

vedere e io non ho l'ottica, tieni qui, più che altro perché se mi scatta qualcosa almeno la prendo

no? quindi qui c'è la vena renale, ci sono dei linfonodi che però stanno... ragazzi io vi giuro

non riesco a capire, non riesco proprio, se è così... non ti avvicinare così tanto, guarda perdi la

dalla orta parte sulla mesenterica che nel nostro caso siamo arrivati ormai a vedete che fa questa

che poi ci sono le fibre del pilastro che arrivano fino al legamento, dal legamento

Sì, sì, si vede benissimo.

Questa normalmente, nei casi in cui...

Non ti abbiamo commentato perché per non disturbarti.

Scusami, scusami. No, io... niente, non è possibile. Lascia, lascia, lascia.

mamma mia... aspiratore... io mi sono... ecco perché ora fai il reflu e ci romperà le scatole tutto il

tempo dov'è che me lo fai vedere che lo blocco io vedrai un altro se non ho

bloccato nulla da meno un'altra se mi fate sezionare l'arteria tutta sta cosa

non si ricarica più l'aspiratore passiamo in continuazione il tempo a

lascia non mi interessa mi interessa fammi sganciare questo che me ne vado dall'altro

Beh, dammi questo uncino un attimo.

Allora, in questo punto qui in realtà andiamo a repertare la porta, ci dovrebbe essere qui anche un pizzico di quello che avevamo fatto giù, però ci sono diversi motivi per cui non si può vedere.

cosa avete oggi

io non lo so

ma tieni così

non ti avvicinare troppo

perché poi stori

mamma mia come sei rimessa

io non lo so

ma devo vedere

lo vedi che non può essere la direzione questa

vabbè niente

guarda

mi arrangio non ti preoccupare

devo andare in questa direzione

Questo è tutto un esito. Ma che cavolo è successo? Un trattore. Mi dà l'aspiratore che pulisco un poco. Sto cercando di prendere in via posteriore destra la porta, magari in mezzo a tutto sto... la mia aspiratore.

Ma fai sempre così da posteriormente per prendere la porta, Massimo?

No, quando c'è tutto questo casino qui, questa accesso, lo vedi? Qua ci sono la clip dell'intervento precedente, ci sono l'accesso che normalmente…

Però non so se da questo lato vedi meglio, non so se riesci a vedere meglio da qua.

Ma di fatti ora mi sposto, lo uso anche quando hanno le destre che vengono dalla Mesa Interi.

Sì sì ho capito che vuoi dire. Questa dovrebbe essere tutta via biliare.

Vuoi far capire qualcosa ai giovani di più ecco. Vabbè togli pure perché quello che ci resta è un

po' la via biliare, dai che la sganciamo adesso. Qui siamo ormai dall'altro lato,

questi sono gli infonoti

mettiamo un buldoghino

nella via biliare poi

vorrei vederla

vedi che tutta questa roba qui

che stavo cercando di levare

è un esito sulla via biliare

si questo dipende

dal precedente intervento

che sono anche gli infonoti

dai fammi vedere un po' meglio

qui dietro

qui abbiamo più l'anatomia normale

riusciamo a seguirti di più

Questi sono tutti i retroportali che dicevamo che ci saremmo tolti rotolando da questo lato.

Sì, sì, ti seguiamo ora.

Scusa, posso che almeno mi aspiro perché non... Mi dai un altro... No, un altro bulldog e le forbici.

si è quello che vuoi oppure un clipone perché ora io questo qua se me lo dai grande mi viene

davanti alla faccia dai forbici posso vedere un po meglio per favore per favore ma non così

che cos'è questo tubo scusa posso posso prendi una pinza e mi tiene la via biliare verso l'alto

dai seguimi no ma non proprio dove devo andare io questo è tutto il blocco

dai tieni così no non devi tenere io vorrei solamente ma scusami che facciamo ma puoi

spostare questa mi puoi fare vedere un po meglio ma come siamo messi male con l'ottica guarda ma

ma male, ma io, ma perché, scusami, prima quando facevamo il legamento è rimessa così?

No, vabbè, niente, quello non c'è, ma scusa, tu non devi prendere la clip, devi spostare un po' così,

la vedi che è qui sotto

ecco io ho lasciato quel vaso

che mi faceva perdere il reflu

e sporcheremo quello lì

perché io faccio questo

continuo a tenere i vasi per il reflu

dai va

non ti spostare con l'ottica in quel modo

come fai non lo so

ti giuro

scusami ma non riesci proprio a fare nulla

riaspirare tutto perché

io ho dovuto lasciare lì

e quindi ci ho scaricato di nuovo il reflu

aspiratore

scusami

mi viene una domanda dal pubblico

Massimo

essendo questo

una papilla

una displasia grave con un focus di adenocinoma

fai sempre in ogni caso

una linfectomia così estesa?

in realtà

non mi sembrava

tieni così

fai sempre questo tipo

di linfectomia?

No, non la facciamo sempre, aspiratore. Lo accennava pure all'inizio della discussione milizia.

Gloria, se lo lascio ancora ti levo la pinza, la tengo io e tu continui, macchinino.

Arrivo, un attimo che finisco questo pezzo e poi sono...

Stai sereno, stai sereno.

Mi viene da dire che seguendo i vasi come landmark anatomici estremamente precisi, l'infadenetomia viene quasi spontaneamente obbligatoria.

Indietro per cortesia. E allora, questo come dicevamo è l'asse dell'arterioso. Finiamo con l'ultima fatica.

Che è l'ultima fatica demolitiva, poi c'è il resto.

ma già questo è un vantaggio

vuol dire che oggi finiamo

più o meno vedendo l'orario

non dobbiamo farla domani

quando poi hai finito la farsi

dell'omitiva, per i giovani specializzanti

fai un po'

l'anatomia di tutto quello che resta

Massimo ti chiedo questo

dopo che hai tolto il pezzo

gloria veramente

ma

ma tiri quanto basta

e lo tiri

tanto basta che la tiri leggermente

almeno vedo

la direzione

già vado al buio

non ti sto dicendo di disarticolarla

ma almeno

questa è tutta la placca

dammela adesso

dell'arteria mesenterica superiore

dalla orta

questi sono sempre gangli nervosi

questi per cui li lasciamo in questo caso. Tiri il pezzo, glielo tiri da un funnestill?

Sì sì lo tireremo dal funnestill, fila quella, per ora lo mettiamo qui dietro, vediamo se lo

riusciamo a togliere, no è tutto bloccato, no mettiamolo qua dietro che poi faremo anche una

bella lavata dietro, l'aspiratore, mi fai prendere questa garza, quante sono? Sì alla

Alla fine adesso non mi serve.

Vedete questo? È tutto una specie di appiccicaticcio che è rimasto qua.

Dammi ancora un uncino, qualcuna macchinina anche.

Prendo.

Che c'è anche un po' condizionato.

Non si vedeva bene.

Aspiratore qui.

Cava, primo segmento epatico.

Questo qui l'ho bucaudato.

Sì ragazzi, possono vedere.

Cava, questa è la vena renale di sinistra, questa è la proiezione della cava, questa è l'arteria mesenterica superiore che origina dalla orta e viene fuori esattamente nel punto in cui la vena cava di sinistra passa a sinistra.

Il tripode che parte da qua dietro, epatica comune, gastro-dotenale, gastrica destra, epatica destra, epatica sinistra, epatica sinistra, epatica destra.

Qua ci sono due dotti, probabilmente o c'è un accessorio grosso o ha una biforcazione bassa, per cui dobbiamo fare un abbiepatico.

anche però la colangia non si vedeva

ma non te lo so dire

la colangia onestamente

non l'ho manco vista

non te lo so dire, dovrei guardare

ma sicuramente è un impianto

basso

perché è troppo

grosso per essere un dotto

metti qui sotto

avevamo una garza qui

qua

non siamo riusciti più a guardare

come all'inizio

ma dov'è l'altra card?

vabbè, senti

l'antitrend che

adesso pesa l'intestino

vi fai vedere un po' meglio

c'è uno di quei dotti

no no dammi

si

va come vuoi

va bene, va per lo 12

no adesso vorrei essere

un po' più, vogliamo questo?

mi dai un coso?

Tieni così.

Lo taglio?

Sì, me lo fai vedere.

La luce?

Dai, dammi il coso pure.

Io vorrei vedere un po' meglio, poi per il resto non voglio niente.

Mi dai il coso, per favore?

Sì.

Sì.

No, non c'è bisogno che mi dai una mano tu.

Prendi quel grassettino di là, senza schiacciare troppo.

Sì.

Non ci arriva il culo, no?

No, voglio il buloc.

Sì.

ma dipende

quanto tempo facciamo la viabiliare

ragazzi

mi chiedono se facciamo preparare

la surrenectomia che avevamo preparato

se oggi non si faceva

troppo tardi, che dite?

penso che possa farlo

ma è sull'altro letto che va?

in realtà lo prepariamo

contemporaneamente

per cui poi il tempo ci ha mortito

allora aspetta che chiedo a Giorgio

e ti rispondo subito

Allora Massimo ascoltami, tu questa sala ce l'hai fino alle 18.30, il collegamento qui ce l'hai fino alle 18.30, però volendo se tu hai qualcun altro che può cominciare su un'altra sala noi tiriamo un altro canale.

Il problema è che non possiamo fare il collegamento perché ci vogliono le telecamere e credo un altro canale proprio, se non sbaglio c'è questo problema qui.

però tu fino alle 18.30 ce l'hai

anche se poi cominciamo

insomma

sono ancora le 16.15

le 4.15

mi fai vedere un po' meglio

facciamo il punto alle 17

dai

alle 17 decidiamo un po'

mamma mia ragazzi

ascoltami

lei tira troppo

tu non mi

è tanto automatico

è sempre stato così automatico

io non lo so

ora perché stai tirando così tanto

non lo

ah ho capito

è lui che sale da solo

ho capito

dai

l'uncino adesso

eh

si taglio dopo

scusa non tirare di là per cortesia

non tirare

si ma ho bisogno che

vabbè me lo faccio da solo

guarda lascia

lascia perdere

ma scusami se adesso

dobbiamo sempre metterlo così

dai

fai vedere meglio per favore vai scusami tieni in trazione tieni in trazione tieni in trazione

dammelo un altro

ma è impossibile

dai

dammelo un altro

mi dava la mano

ok

scusami

indietro

all'inizio dovevamo anche un punto a metà

poi mi sono rotto sempre di più

le scatole

perché viene ancora meglio con un altro punto

qui

perché questa si blocca così

e perché non glielo metti?

dammi l'altro punto

grazie

la stamose viene un pochino più

telescopica

ma è proprio quello il significato

introfletterla completamente

in modo tale da

ridurre

mi fanno delle domande

mi chiedono il cateterino del

virsum quanto è lungo

che materiale è

circa 15 centimetri

silicone

a perdere

un classico Kersi a perdere

ma quello lo metto in realtà

perché sono convinto del fatto che

è una mia idea

per cui non

che tutti i virsung

che vengono ricostruiti

con le virsung di giuno

si chiudono

o qualsiasi altro

ma è una mia idea un po' così da

semi presuntuoso

secondo me si cicatrizza e si chiude

è troppo piccolo

per sopportare tranne quando

c'è i virsum giganteschi

per un pancreas atrofico

che quasi quasi non serve neanche

per cui

secondo me se sta aperto

in qualche modo

me ne sono accorto sempre facendo le tacche

post operatorie

a questi post operatori

di follow up a questi pazienti

e tutti quelli a cui non avevamo messo

il virsum

il virsung non era dilatato e il pancreas sembrava uguale a quando l'avevamo operato.

Ora, ho solo impressione, sai poi questi pazienti di follow up purtroppo ne fanno poco, però in quelli che sono sopravvissuti tanto ho avuto questa impressione, come se senza il cateterino si chiuda.

quindi lo metti sempre

ma solo per tenerlo

aperto

poi se hanno di pancreas

completamente andati

non ha neanche senso

però

una paziente del genere se si conferma

che è un T2

o qualcosa del genere

o cosa che sembrava

teoricamente è una che potrebbe

campare tanti anni

e allora

beh la prognosi è buona

mantenere una funzionalità sia endocrina che esogna

perché il creonio lo daremo lo stesso

però per quanto riguarda il tipo di anastomosi

in realtà è una cosa che ci convince

perché sempre c'è da fare la paroscopia

abbiamo verificato che non manifesta problemi

ormai ne avremmo fatte un'ottantina consecutive

di questo tipo di anastomosi

Hai valutato anche la percentuale di cristallizzazione di questo tipo di anastomia?

Sì, guarda, diciamo che i risultati sono tali che mi hanno continuato a farne fare diverse, se vuoi Milizia, dove sei andato Milizia? Date un microfono a Milizia che ha recuperato i dati anche di queste cose qua e gli può dare delle informazioni più, perché li sta raccogliendo proprio in questi giorni,

ha finito di raccoglierle

e quindi sa esattamente

lo sentite?

clip

non sentiamo niente, sentiamo te

ma è possibile che sto

adesso parla

mi sentite?

tiratore

ora lo tagliamo

sentite?

si adesso si

il tasto è al 19%

i risultati

diciamo buoni di questo tipo di anastomosi è che funziona anche in quei pancreas ad alto rischio

un po' arrivano anche un tasso di cristallizzazione di intorno al 50 per cento e qui invece si è

confermato sempre il dato un po' la totalità dei casi sempre intorno al 20 per cento quindi

Quindi essenzialmente un po' sarebbe da proporre questo tipo di anastomosi, soprattutto in quei pancreas ad alto rischio, quindi il dotto piccolo e il pancreas soffice.

Certo, visto così macroscopicamente dà l'impressione di essere un'anastomosi molto convincente, devo dirlo.

Ha completamente il pancreas tutto incappucciato dentro.

Naturalmente in quella percentuale di cui parla Milizia c'è tutta la positività dei drenaggi.

Si parla di fistole di grado B e C, quindi fistole pancreatiche chimicamente rilevanti.

Poi c'è il discorso molto complesso delle fistolizzazioni e dei drenaggi.

Se posizionare o meno i drenaggi rispetto alle complicanze della pistolizzazione.

Qui i drenaggi li mettiamo sempre.

Perché in centri ad alto volume si sta provando una cosa che a me la cerca in realtà abbastanza complesso

ed è quella di non posizionare i drenaggi con una convinzione teorica

che dovrebbe essere quella che la pistolizzazione determina più complicanze se infetta.

Quindi si sta studiando di lasciare le diodenocefalo senza adrenaggi

in modo che se ci fosse una pistolizzazione questa non si dovrebbe infettare,

quindi non dovrebbe esserci la complicanza della complicata.

Però credo che sia ancora uno studio tutto da verificare.

Mi dai questo?

No, voglio capire...

E se aprissi per un attimo quel bulldog e vedere cosa esce?

Aspira qui, tieni qui.

Perfetto, ottimo.

Mi chiedevano ancora, la stomosi del pancreas la fai sempre con un digiuno oppure qualche volta con lo stomaco?

No, sempre col digiuno.

Ok, grazie.

Però dall'intervento del collega non ho capito, con questo tipo di anastomosi che percentuale di fistole avete?

E' intorno al 20%, devo dire che è una percentuale molto bassa.

Sì.

No, no, voglio l'altro togliebullo.

comunque questa modesta chiamiamo l'anomalia della via biliare non si era vista alla colangiografia

me non l'avevo notato

eh sì l'ho chiesto a Dio

però se qualcuno ce l'ha sarebbe carino sapere se per esempio Arianna, Giulia che stanno lì

ci fanno sapere se già era presente alla colangio

che dici possiamo approfittare massimo

e col senno di poi

si potrebbe rivedere le immagini

della colangiografia

intraoperatoria

vedete se c'è

oppure si vedrà

se c'è una biforcazione bassa

secondo me si vedrà

una biforcazione bassa

altrimenti l'avrebbe

quella che mi sembra più probabile

perché uno di quelli è molto grosso

per essere uno di quei dotti accessoriche

certo

Certo, però a vedere quei due dotti, tutti e due che danno bile, fa venire un pochino i brividi, almeno all'inizio, no?

Allora, vediamo un po'.

Questa è la colangiografia intraoperatoria.

Sembra quasi normale.

Ciao Angela, Pinuccio. Angela, mi senti?

Sì, chi Pinuccio sei?

Pinuccio Spinolga.

Ah, per me ce n'è solo uno, Pinuccio Spinolga.

Appunto.

Ah, sei tu.

seguivo l'intervento perché il mio canale

non funge

mi sembra buona

direi che quel dotto potrebbe essere

un dotto di 6

quello che si vedeva la colangio

infatti credo che sarà così

un dotto di 6

secondo me si

vedendo la colangio si

poi bisogna vedere Massimo cosa ne pensa

io vi dico

non ho guardato

bene la colangio

ma mi aveva dato l'impressione di essere

aspira

me ne dai un altro

ce la fai a vedere di nuovo?

ce la fai a vedere di nuovo la Colangio?

troppo salve

stiamo cercando adesso di rimettere le immagini

sia dalla posizione

che dalla Colangio

sembra un dotto di

di 6

ci sono delle altre immagini

prima proprio

era indietro

l'immagine buona

No, purtroppo no. Abbiamo l'inutile di una specie di zampogna.

Maggine ferma, mamma.

No, a me non me ne frega niente.

Sì, no, allora fagliela vedere.

Dammi il macchinino, dai aiutatemi, dai Gloria ma tu cosa fai con questa qui, toglimi il filo davanti e mi aiuti, dai, mi devi dare il macchinino, dai Gloria, che sei stanca?

Caspio mi devi man mano

Pronto?

Dottor Viola?

Sì

Buongiorno qui è la regia

Allora esatto grazie

Volevamo queste immagini noi

Non ho capito

Volevamo l'immagine

Non il computer

Ci stavate rimandando il nostro sito indietro

Io non ho capito che problema c'è

Sì

Mi dai il portagli per favore

Dammela ancora un altro po' di macchina

Macchina sì

stiamo ripetendo bene di nuovo

scusami perché ti metti

questo orientamento qui

che io

stiamo andando sempre di più in laterale

non so perché mi fai vedere

sempre di più in laterale

scusami mi puoi fare vedere un po' meglio

scusami

puoi tenere questo filo da qualche parte

anzi se l'avessi

tenuto in piedi guardami

avresti dato un aiuto incredibile

Sono anastomosi che sono assolutamente non eleganti e che non hanno nessun concetto relativo a quello che un po' la chirurgia ha insegnato.

In realtà sono molto efficaci e quando ci sono delle grosse vie biliari, come in questo caso, soprattutto dopo protesi e colangiti, fatte in un certo modo con un bollocchino di 4 zeri, non dico 100% grandi successi solamente perché sennò sembra un po' sborone.

Per cui sono non bellissime apparentemente ma molto efficaci. Quando sono invece più piccole, questo invece lo dico perché l'ho provato, anche se con vie biliari pulite, non così spessite, possono tendere dopo un'annetta e mezzo o due a stenotizzare, a farsi diciamo delle...

quello si

ma non so se

sia riferito veramente al tipo

perché io l'avevo vista anche senza

l'occhio in passato

quella Joan lì

dall'inizio è stato proprio

no aspetta

mi da una garza bianca

portachi

del surrene

nel senso che noi fra

se tu vuoi

noi fino alle 6 e mezza siamo qui con te

noi abbiamo sostanze

adesso facciamo la

la gastroentro

che è una meccanica per cui

dovrebbe essere fuori fra un quarto d'ora

più o meno

e allora sì ce la facciamo vai

Giorgio mi ha detto di andare

io non vi volevo annoiare

dammi la crippettina che questa non ne voleva più

non ci annoi mai sei troppo bravo

come no?

aspiratore dammi l'altra

mi dai una garza bianca

no, questo è il vecchio pezzo di cistico

perché l'abbiamo staccato

con

queste sono le due clip del cistico

che era rimasto qua

nel pezzo

perché tagliandola via biliare

è rimasto disarticolato

con le forbici

dai

fammi tirare fuori questa

e la non mi sentivi su whatsapp come qua no non so chi fosse ma io preparo per uscire verso le

sei puntuali 6 potrebbe aver finito in teoria e appunto non c'entriamo niente noi ci vediamo

a moda l'autostrada

così io vado con

ciao un bacio

chi non dice cose sconvenienti

un bacio

l'anza che va è questa qui

e noi la mettiamo

in comunicazione

dammi il punto di volo per fare

sei di me

dopo alla fine

punto

senza

senza

facciamo solo la cosa

della cui prendi

verso la sudoratrice ok fermo un attimo molla molla adesso molla no la devi fare

mettere un po più dritta ecco l'ho fatta male dammene un altro scusami come al solito quando

tieni così no voglio no va bene voglio il punto voglio il punto il bullock no inizia

a preparare il sondino

anche questo, il sondino lo mettiamo

solo per una questione di

possibile sanguinamento

anastomotico

24 ore

scusa non tirare troppo verso di te

no? perché?

perché?

dai tieni qui

così

come?

si si

Lascialo là Luca, non ti preoccupare. Cosa abbiamo dentro? Sì, perché è nel pezzo il bule.

L'aspiratore, tieni qua. Garza, l'anastomosi pancreatico di giù, non sta qui dietro di solito,

sotto lo stomaco. Ora gli mettiamo un paio di drenaggi qui sotto. Questa è la gastrica. Questa

Questa è sempre una sorta di prova indiretta, vedete che già non esca, giallo, anche qui metteremo,

tieni qua, tieni qui, quindi questa, poi un'altra garza su, il tampone lì e poi sacchetto,

tieni qua, no, qua c'è il tampone, dammi il sacchetto.

Massimo, facciamo così

tu ora hai il tempo

di tirar fuori il pezzo

svegliarlo e addormentare il surdine

ma credo che lo stiano

già addormentando

il bulto che te l'ho messo nella tacchetta

ma come fanno?

questo paziente lo puoi far svegliare dall'altra parte?

si, lo stanno preparando di là

ma guarda

noi comunque ce l'avevamo già in nota

per cui lo facciamo

se c'è un orario

in cui ancora voi ci siete

ascolta Massimo

dal tuo telefono

mi fai dire anche i tecnici qua

fai dire quando siete pronti

fino alle 18.30 ti seguiamo

non penso che tu hai tempo più di mezz'ora

speriamo di no

è grossetto però

per il cambio

per cominciare

il cambio si una mezz'oretta

non di più

anche vedere l'inizio

quando finisce finisce

si va bene

ti aspettiamo

a fra poco

ti voglio fare qualche domanda

per dirti

lasci un drenaggio

mettiamo due drenaggi sul pancreas

e due sulla viabiliare

fai un dosaggio quando

dal drenaggio

prima terza quinta

e quando iniziano a mangiare

questi iniziano a mangiare

in realtà mangiare mangiare

in seconda

bevono già domani

perché quella anastomosi

che è anche quella della gastroente

non è bellissima

ma funziona che è una bellezza fatta così

cioè loro

vi farei vedere dei transiti

in cui

senti ma che distanza avevi

dalla bigliare alla gastrica

che distanza hai fatto

dalla bigliare

te la faccio vedere subito

perché mi chiedono

ma saranno

40, 50

40 centimetri

una quarantina

30, 40

ma 50

circa 50

se volete li contiamo

no, va bene, grazie

grazie, grazie, complimenti

tanto ci vediamo fra un po'

e quindi ringrazieremo tutti

fra un po', no no, ci vediamo

grazie a voi

grazie a voi

bravo bravo Massimo

e tutta l'equip

ci vediamo un po'