Bianchi ernia obellicale - plastica retromuscolare robotica

Buongiorno, siamo qui dall'ospedale San Paolo di Milano.

Oggi vi facciamo vedere un intervento di parete con tecnica robotica.

È un'ernia umbilicale e quello che abbiamo programmato è un intervento di plastica retromuscolare.

Questo è uno degli interventi con cui si inizia la chirurgia della parete robotica e abbiamo scelto questo proprio per far vedere quelle che possono essere le insidie di un intervento che sembrerebbe banale.

In realtà con l'approccio retromuscolare e soprattutto con l'isolamento dei piani all'interno è importante avere bene presente l'anatomia e alcuni punti di repere.

Quindi l'intento oggi è di far vedere come si scolla il piano retromuscolare, come si scavalla a livello dello spazio retroperitoneale dietro la linea alba e come si arriva al retto controlaterale per poter creare un'ampia tasca in modo da posizionare una mesh che sia retromuscolare e tutta intraperitoneale.

perché il vantaggio della robotica è di poter fare un intervento secondo i criteri della tecnica tradizionale,

cioè con un'ampia tasca e con uno scollamento dei piani retromuscolari, però con accesso completamente meno invasivo.

Qui abbiamo un paziente che ha un'ernia umbilicale, due difetti primitivi della parete,

uno sopra umbilicale e uno umbilicale e una diastasi dei muscoli retti.

Quindi diciamo che per poter eseguire un intervento di questo tipo con tecnica open naturalmente avremmo dovuto fare un'incisione mediana ampia e un ampio scollamento per via esterna e invece oggi facciamo lo stesso tipo di intervento con accesso mini-invasivo.

Il robot in questa particolare chirurgia ottiene il massimo della sua efficienza perché ha il vantaggio di avere un'ottica 30° che per quasi tutto l'intervento viene usata dal basso verso l'alto

e ha ovviamente la possibilità di utilizzare il movimento wristing, cioè a polso degli strumenti,

che ci permette sia di scollare che di suturare con grande maneggevolezza e con facilità.

Cosa che la chirurgia laparoscopica in questo tipo di interventi non ci permette di fare,

cioè l'intervento laparoscopico, secondo questa tecnica, è sicuramente fattibile,

ma diventa molto più complesso e molto più faticoso. I trocar sono posizionati come vedete

lungo una linea laterale che sia almeno 8 cm lateralmente dal difetto, introduciamo sempre

creiamo il primo peritoneo con un ago di Verres, questo perché in robotica in generale i trocar

Non seguono mai le pregresse incisioni, mai la posizione umbilicale, ma sono sempre in posizioni extra anatomiche, lungoline, verticali, soprattutto con il sistema XI, che è il sistema da Vinci che utilizziamo, dove i bracci robotici vengono messi tutti in linea, qualsiasi sia l'intervento, perché la macchina ha la possibilità di avere i bracci che vengono dall'alto

e il posizionamento in linea evita i conflitti sia esterni che interni.

Quindi qualsiasi approccio facciamo, sia l'aper GI, sia il colon, il retto,

i trocar del sistema vengono tendenzialmente posizionati in linea.

Abbiamo come insufflazione un sistema controllato, che è il sistema AirSeal,

che ci permette di mantenere la pressione del pneumo peritoneo costante,

in particolare per quanto riguarda i livelli bassi di pneumoperitoneo, cioè cerchiamo di fare una chirurgia mini-invasiva a bassa pressione.

L'AirSeal ci permette di mantenere anche a livelli bassi di pneumoperitoneo un pneumo costante, quindi senza perdita della cavità.

L'ottica è in posizione centrale, i trocar sono trocar da 8 mm, gli strumenti che utilizziamo sono bipolare e monopolare, quindi due strumenti di coagulazione, uno su quella che virtualmente è la mano sinistra, la pinza bipolare e le forbici monopolari invece sulla mano destra.

Io direi che possiamo Simone, io ringrazio naturalmente l'equipe Francesca, Simona, Giura Trabocchetta, Delona Salai che sono i miei due aiuti, Gian Paolo Formisano che è l'esperto di chirurgia della parete robotica che ci sorveglia dalla distanza, naturalmente Eleonora l'anestesista che ci assiste.

Qui il lavoro di equip naturalmente è fondamentale, anche il robot ci parla, è fondamentale perché è evidente che soprattutto la parte anestesiologica deve essere molto compliante.

Noi abbiamo iniziato l'attività robotica a settembre del 2020 qui all'ospedale San Paolo e devo dire abbiamo veramente trovato un team molto motivato infermieristico anestesiologico di tutta la sala operatoria che ci permette di utilizzare la macchina robotica 5-6 giorni su 7 con un'attività molto molto intensa e quindi colgo l'occasione per ringraziare tutti quelli che in questo anno ci hanno aiutato.

hanno supportato allora facciamo questo è il sistema di docking gli aiutanti gli aiuti al

tavolo per quanto riguarda la chirurgia robotica hanno un ruolo essenziale perché la conoscenza

dello strumento è il primo passo nel training della robotica la conoscenza accurata del sistema

cioè che significa saperlo accendere fermati un secondo simo che andiamo facciamo vedere anche

anche il puntamento, sapere accendere la macchina, sapere la posizione esatta della macchina al tavolo operatorio,

conoscere i movimenti dei bracci è indispensabile perché il chirurgo che opera è immerso a livello della console

e quindi non ha una visione diretta del tavolo operatorio, per cui l'intesa con chi lavora al tavolo

deve essere un'intesa ottimale per quanto riguarda le eventuali difficoltà che si possono incontrare

e che l'operatore magari non riesce a identificare dalla sua posizione alla console.

L'ottica viene inserita come primo strumento e poi abbiamo la centratura del sistema.

Il sistema è un sistema con un boom dall'alto, i bracci vengono dall'alto, si gira facilmente.

Quando noi eseguiamo interventi più complessi sulla parete, come il release dei muscoli trasversi bilaterali,

la tar bilaterale, il passaggio da un lato all'altro del robot avviene molto rapidamente

perché il sistema ruota e quindi siamo in grado di spostare i bracci da un lato all'altro

in tempi molto rapidi.

Ringrazio anche Andrea Restelli che ci aiuta naturalmente con la sua abilità tecnica.

Abbiamo l'immagine interna, facciamo vedere la centratura, quindi quello che si chiama

il targeting del sistema, vedete c'è una croce verde che è il punto che noi identifichiamo

come target del nostro intervento e i bracci si posizionano automaticamente in una posizione

che evita i conflitti. L'altra cosa che mi fa vedere giustamente

Noi in questo intervento usiamo una tecnica trocar in trocar, cioè l'air seal è un trocar da 12 mm, inseriamo all'interno dell'air seal un trocar robotico, questo ci serve per utilizzare lo strumento, la forbice monopolare robotica

e poi invece lo rimuoviamo per introdurre strumenti laparoscopici e naturalmente gli aghi per le suture

e poi la mesh e la rete che viene introdotta dal trocar da 12.

Questo ci permette di risparmiare un accesso, quindi con tre accessi siamo in grado di completare l'intervento.

Introduciamo lo strumento sempre sotto visione, vedete con movimento esterno,

la pinza bipolare sul braccio numero 2 che corrisponde alla mano sinistra e la forbice monopolare invece nel trocar in trocar del braccio 4.

Il sistema ha 4 bracci, in questo intervento ne utilizziamo come vedete soltanto 3.

Abbiamo anche un'immagine TAC di questo paziente che ha una diastasi di circa 3 cm, 3,5 cm nella sua parte più ampia

e poi un doppio difetto a livello umbilicale e sopra umbilicale.

Siamo pronti e quindi niente, io mi siedo alla console e iniziamo la parte robotica.

cioè 30 gradi dal basso verso l'alto, in maniera che possiamo avere una visualizzazione completa della parete addominale.

Qua siamo spostati verso l'alto, vedete il legamento falciforme, il margine dei muscoli retti,

abbiamo una piccola aderenza nella sede del difetto, io questa la toglierei in questo momento,

Facciamo la lisi dell'aderenza e poi misuriamo la distanza dal difetto in maniera da avere un overlap che sia sufficiente perché la cosa importante come sempre in questo tipo di chirurgia ricostruttiva della parete è creare un'ampia tasca in maniera da poter posizionare una rete che sia a completa copertura.

Il movimento dell'ottica è una rotazione completa che avviene rapidamente, avviene con il controllo diretto dalla console. Il sistema è un sistema che ormai è diffuso e conosciuto, però io ripeto anche cose note perché per chi non ha dimestichezza con la console robotica è sempre importante ricordare quello che dalla console è possibile eseguire tutti i comandi.

Io regolo la mia intensità di coagulazione sia sulla forbice monopolare che bipolare, regolo la luminosità, lo zoom, regolo quando utilizzo la fluorescenza, naturalmente la possibilità di shiftare col Firefly e il sistema è interattivo.

Naturalmente le potenzialità di questo tipo di software sono molteplici, il picture in picture, la possibilità di avere una sovrapposizione di immagini radiologiche. Gli sviluppi nell'immediato futuro sono tanti e quello di poter avere un image guiding, cioè una guida di immagine durante l'intervento, è probabilmente uno degli sviluppi più immediati.

Ci possiamo anche fermare qui su questa aderenza, più di tanto secondo me non abbiamo necessità.

Qui vedete il difetto umbilicale.

Allora, a questo punto la pressione del pneumo in questo momento quant'è, Ada?

Siamo a 10, quindi siamo a 10 mmHg di pneumo.

Ci rimettiamo down to up con la nostra ottica in maniera da avere la visione ideale della parete.

Il concetto è quello di incidere la fascia posteriore del retto e il peritoneo, di creare uno spazio retromuscolare fino a raggiungere la congiunzione tra la fascia posteriore e la fascia anteriore del muscolo retto dalla mia parte, incidere a livello mezzo centimetro al di sotto di questa fascia di congiunzione e raggiungere lo spazio retroperitoneale.

Questo è lo scavallamento della linea mediana che è probabilmente il punto un pochettino più da valutare con più attenzione perché è quello a cui siamo meno abituati con una chirurgia invece aperta tradizionale.

Allora, io mi faccio di solito segnare con un ago la distanza, a quanto siamo qua? Quindi 5 cm lateralmente al difetto, 8 cm circa la posizione dei trocar, 8-10 cm e dobbiamo avere una posizione che ci aiuti a non ostacolare i movimenti degli strumenti.

vedete che tanto la mono che la bipolare si muovono agevolmente senza conflitti quindi

mi faccio un primo marchi a questo livello in maniera da questo è il margine laterale ed è la

nostra la nostra linea di riferimento poi superiormente abbiamo anche la diastasi da

correggere il legamento di solito ci aiuta poi nell'overlap perché abbiamo del tessuto che ci

permette di evitare di soluzioni di continuo a livello del peritoneo della parete della fascia

posteriore in maniera che possiamo ricoprire ampiamente la nostra fascia questo è il nostro

difetto 5 centimetri qui forse sono anche un po di più cosa dice per la diastasi andiamo alti e

mi fanno andare tanto alto vediamo ci tracciamo la nostra linea più o meno fino a questa altezza

corrisponde a questa altezza circa nella segno qua e poi andiamo verso il basso verso il basso

forse abbiamo meno necessità però anche qui la copertura deve essere ampia siamo un proprio

vicini quali epigastrici se possiamo anche incidere un pochino più mediali va bene

Incominciamo con crearci il nostro spazio dietro, quindi apertura della fascia posteriore, questa è la posizione down to up, cerchiamo di stare sempre al limite del trocar della telecamera in maniera da avere il più ampio campo a disposizione, ci scostiamo in maniera da vedere il muscolo retto dalla nostra parte e ci creiamo lo spazio.

Mi segno la linea per cercare, vedete questo è il margine del retto, stiamo più o meno a questa altezza, qui abbiamo forse già la linea arcuata, a questo livello qua, ok, andiamo ancora un pochino più giù.

allora il punto è quello di cercare di mantenere sempre ed è un vantaggio è una necessità della

chirurgia robotica di mantenere il campo esangue cioè il più pulito possibile perché il campo

tende ad essere sempre un campo ristretto e la visione una visione estremamente magnificato

Quello che voi vedete in due dimensioni, noi lo vediamo in tre. La tensione a livello dei tessuti e soprattutto del connettivo lasso è il punto fondamentale per una dissezione che sia completamente per piani.

Questo vale per qualsiasi tipo di chirurgia, che sia la chirurgia di parete piuttosto che la chirurgia addominale digestiva, trazione e controtrazione e scollamento dei nostri piani favorito dal pneumo peritoneo.

e questo è quello che aiuta a superare il gap dell'assenza di un feedback tattile, che è quello che questa macchina non ci consente di avere,

però la magnificazione della visione cioè la visione vedete soprattutto sulle trazioni

la vista in qualche modo e anche il feedback a livello del cervello ci dà un'idea di tensione

cioè la mancanza del feedback tattile per quanto riguarda la chirurgia generale io devo dire in

tanti anni di chirurgia robotica, non è una mancanza che si fa sentire, se non forse in

qualche dissezione vascolare, ma per quanto riguarda la maggior parte della chirurgia

l'enhancement visivo ci permette assolutamente di dosare la tensione, di capire come i tessuti

Tutti vengono messi sotto tensione e poi ovviamente l'accuratezza della visione che addirittura secondo me in alcuni casi è fine eccessiva nel senso che abbiamo una visione talmente perfetta, precisa dove alcuni microvasi poi si sembrano anche dei vasi molto più voluminosi.

Allora proseguiamo nel preparare completamente la fascia posteriore fino a raggiungere il nostro, qui ci siamo in alto, andiamo un po' più su per la diastasi, ecco la posizione dell'operatore alla console,

Si considera sempre la robotica come una chirurgia di grande comodità per il chirurgo, perché il chirurgo sta seduto in poltrona, scalzo, quindi c'è anche una bella libertà sui piedi, però in realtà spesso si assumono delle posizioni ergonomicamente non particolarmente vantaggiose,

Quindi bisogna porre molta attenzione a mantenere sempre gli avambracci appoggiati al piano della console in maniera di non avere movimenti che non siano movimenti anomali per lungo tempo, soprattutto per gli interventi più prolungati a livello delle spalle in maniera particolare, a livello del collo perché la testa, ricordo, deve rimanere appoggiata alla nostra console altrimenti nel momento in cui noi stacchiamo la testa tutti gli strumenti si fermano.

Per cui la pressione della fronte con un movimento del collo in avanti, protratta per tante ore, non è detto che sia sempre una posizione particolarmente ergonomica.

Allora io vado molto molto piano, vi faccio vedere bene come preparare il piano.

Questa è la base di qualsiasi intervento di parete, cioè anche nelle ernie incisionali mediane più ampie l'intervento è questo.

Cioè creare lo spazio retromuscolare, questo paziente ha un retto ben rappresentato, il che ci può anche aiutare per certi versi e noi piano piano, cercando di mantenere più esangue possibile il nostro campo operatorio, coagulando anche i più piccoli vasellini, andiamo a cercarci l'unione tra la fascia anteriore e la fascia posteriore in maniera da poter poi accedere allo spazio della linea mediana,

che è quello che noi vogliamo conquistare.

Attenzione, qui naturalmente hanno un, soprattutto nelle pazienti giovani,

allora ernia umbilicale e diastasi, adesso è un intervento di quelli proprio hot topics,

grandissima richiesta, molte tecniche, le più disparate, intervento estetico, intervento funzionale.

Io ho scelto la TAROP con diastasi un po' anche per questo, perché veramente l'offerta

dal punto di vista chirurgico sul trattamento di questa patologia è la più disparata.

A mio modo di vedere naturalmente l'intervento è un intervento esclusivamente funzionale,

quindi serve a ricostruire la parete addominale anteriore e a ridarle consistenza, perché

che soprattutto nelle femmine post partum si creano delle situazioni di anomalia della

parete anteriore, di lassità che poi determinano una serie di disturbi non solo psicologici

e estetici ma anche funzionali importanti. Quindi è importante che l'intervento venga

considerato un intervento funzionale di ricostruzione della parete addominale. Vedete il retto

come particolarmente rappresentato, questo è un paziente maschio, e quindi noi piano piano cerchiamo di aprirci un po' tutto lo spazio

fino a raggiungere il punto di scavallamento che poi vi faccio vedere con un pochettino più di calma.

Qui siamo a livello, no, siamo ancora alti, andiamo avanti qua, ci abbassiamo un pochettino e continuiamo il nostro scordamento.

movimento naturalmente a 360 gradi dei nostri strumenti, rotazione ampia dello strumento,

resting movement, cioè questi sono tutti i dettagli tecnici, ripeto sicuramente a molti noti,

che però in questa chirurgia down to up trovano veramente una grande utilità,

perché il fatto di utilizzare strumenti rigidi laparoscopici in una posizione dal basso verso l'alto

diventa veramente un'impresa così tecnicamente difficoltosa

per cui è chiaro che la riparazione IPOM in laparoscopia è quella seguita dai più

perché è evidente che posizionare una rete intraperitoneale diventa molto più semplice

molto meno indaginoso, non ci vogliono degli skills particolari.

Tendiamo a spostare tutto il nostro tessuto verso l'alto in maniera da avere soltanto

la fascia posteriore del retto, il peritoneo che la riveste nella parte bassa e continuiamo

ad aprire verso il basso il nostro spazio in maniera da avere la tasca il più ampia possibile.

Qui vedete il peritoneo tende naturalmente a essere un pochino più trasparente, bisogna evitare di, come dicevo prima, di provocare delle soluzioni di continuo perché poi è il nostro peritoneo che deve ovviamente ricoprire la mesh,

perché lo scopo dell'intervento è quello di avere un rivestimento completo, una copertura completa della nostra rete, un posizionamento della rete totalmente intraperitoneale.

Quindi la trazione sulla pinza bipolare che non ha un ritorno tattile, quindi è soltanto determinata dalla visione della trazione dei tessuti, deve essere molto accorta.

Il robot viene considerato una macchina che faciliti la chirurgia laparoscopica, sicuramente così è dopo un po' di anni di esperienza, però la macchina non è una macchina semplice.

è una macchina che, Andrea se riesci a inquadrare la console in questo momento, è costituita da sei pedali, due master, i master hanno dei pulsanti a livello delle dita,

muoviamo l'ottica due o tre strumenti, quando utilizziamo anche il quarto braccio abbiamo tre strumenti mossi dall'operatore più l'ottica, cioè quattro.

Allora è evidente che per utilizzare al meglio questa tecnologia è necessario un training e preparatorio adeguato sia sulla macchina sia sulle tecniche.

Io questo lo dico perché è molto importante non considerare la chirurgia robotica semplicemente un device tecnico che ci permette di fare la laparoscopia in maniera più facile, non è così.

Non è così, la macchina robotica è una macchina complessa ed è una macchina che deve essere capita per poterne approcciare i reali vantaggi. Spesso in questi anni, io ho iniziato nel 2008 a fare chirurgia robotica e in tutti questi anni mi è capitato di vedere soprattutto i chirurghi più esperti, i chirurghi laparoscopisti molto esperti,

che in qualche modo cercavano di mutuare la tecnica laparoscopica utilizzando il robot come se fosse un laparoscopio avanzato.

Allora questo poi provoca delle frustrazioni perché in realtà gli ampi movimenti in un campo largo della chirurgia laparoscopica non sono la base della chirurgia robotica.

perché la chirurgia robotica è una chirurgia a campo ristretto, narrow operative field,

con due strumenti che vedete hanno questa dimensione agli occhi dell'operatore,

cioè queste forbici sembrano delle sciabole gigantesche.

Quindi lavoriamo in un campo ristretto, generalmente con solo due strumenti a vista,

con il terzo braccio quando presente che ci fa da retrattore ed è al di fuori del campo operatorio,

quindi imparare a utilizzare il terzo braccio è fondamentale,

perché è una cosa che noi non siamo abituati a fare con tutte le altre tecniche chirurgiche,

per quello avere un percorso di training completo prima di iniziare questo tipo di chirurgia

è un consiglio che io do a chiunque inizi questa attività,

perché altrimenti diventa veramente più difficile capirne i grandi vantaggi.

Allora abbiamo raggiunto il nostro punto di congiunzione, lo vedete qui, questa è l'unione tra la fascia anteriore e la fascia posteriore del muscolo retto dalla mia parte e noi per accedere allo spazio andiamo circa mezzo centimetro al di sotto di questo punto.

Questo è probabilmente il trick più utile per poter crearci gli spazi adeguati, molto importante perché spesso si tende a finire o nel piano sopra oppure intraperitoneale se andiamo troppo in basso, quindi bisogna trovare il punto di passaggio adeguato.

Piano piano mi apro il più possibile lo spazio retromuscolare in maniera da avere anche il mio lap di peritoneo

che non mi venga troppo teso davanti agli occhi quando faccio l'intervento e continuo.

Continuo prima di accedere allo spazio e mi libero il punto di giunzione,

questo è il margine mediale del muscolo retto e ci liberiamo piano piano il nostro spazio.

Il difetto è a questo livello, vedete, l'ernia ombelicale qua, dall'esterno, Simone e Alda mi fanno vedere, qui nel momento in cui noi riduciamo, se riusciamo, il sacco erniario, è importante chiaramente avere dall'esterno delle indicazioni per non spingerci troppo a livello della cicatrice ombelicale e quindi trovarci poi al di fuori con gli strumenti.

Come? Non ho capito.

Devi alzare un po' la voce, Giampa, che non ti senti.

Ecco, l'altro punto importante è la comunicazione.

Ripeto, l'immersione fa sì che il chirurgo viva in una sua dimensione

e quindi il sistema audio è un sistema molto buono,

per cui la comunicazione assolutamente è ideale,

però spesso i rumori di sala operatoria vengono magnificati,

quindi è importante che la comunicazione con l'aiuto al tavolo sia adeguata.

Delle volte è meglio staccarsi, guardare la posizione dei trocar, questi li facciamo saltare,

perché sennò poi ci impediscono un buon posizionamento della nostra rete.

Qui vedete che quando vengo in trasparenza cerco di evitare una trazione adeguata,

quindi posso appoggiare la nostra pinza bipolare senza esercitare troppa trazione.

controlliamo bene l'emostasi naturalmente

e poi

allora qui siamo

nella parte bassa abbiamo raggiunto

la linea arcuata

già e quindi

il nostro punto

il nostro punto di repere

qua più avanti

ecco vedete che con questa posizione

di troccare io posso andare

dall'alto verso il basso con un'ottima

esposizione del campo operatorio

non ho conflitto

tra gli strumenti

Quindi riesco ad avere una buona visualizzazione, posto l'ottica, ecco lo spostamento dell'ottica avviene anche questo con un movimento dei pedali, quindi non è un movimento naturale, sono tutti movimenti a cui noi dobbiamo pensare, per quello dico che è importante conoscere a fondo lo strumento prima di approcciarsi a questo tipo di chirurgia,

perché questo ci rende poi più facile, ripeto, apprezzarne i vantaggi e quindi utilizzarlo al meglio, visto che comunque è uno strumento costoso e quindi è utile che venga utilizzato al meglio.

Allora a questo punto siamo pronti, io mi faccio dare una piccola garzina che viene introdotta giusto per farvi vedere come utilizziamo il sistema per introdurre reti, strumenti laparoscopici all'interno della cavità.

quindi rimango soltanto con la mia pinza bipolare sinistra e Simona mi passa la garza e poi reintroduce

lo strumento. Lo strumento riprende la posizione che aveva quando è stato rimosso, quindi nel

momento in cui noi togliamo lo strumento robotico da questa posizione poi una volta reintrodotto

il prodotto ritorna automaticamente nella stessa posizione, questo è un'altra cosa molto importante perché evidentemente strumenti rigidi che sono messi senza una visione ideale o comunque senza visualizzare l'ingresso dello strumento in realtà ritornano automaticamente nella loro posizione.

Allora, io direi che possiamo a questo punto aprire il nostro spazio.

Io qui lo vedo abbastanza bene, lateralizzo un pochino il muscolo retto

e a questo livello incomincio a incidere le fibre in maniera da cercare di trovare il mio spazio.

Me lo sposto piano piano, mi rimane il peritoneo al di sotto

e incido le fibre di congiunzione delle due fasce anteriore e posteriore.

Mi avvicino un po' che così vediamo dove c'è questo grassettino qui, è il punto dove io cerco di entrare.

Questo è, ripeto, il passaggio più delicato perché non sempre è facile trovare questo punto.

Ada, se mi parli devi parlarmi forte perché sennò non ti sento.

Incidiamo bene tutte le fibre o con una branca sola delle forbici come volete voi.

cercando di evitare di aprire il peritoneo al di sotto.

Sì, qua teniamo il grassetto sotto e ci creiamo lo spazio sopra.

Sì, apriamo.

Allora, qui seguiamo sempre la nostra fascia,

che poi in realtà questa è la congiunzione tra le due fasce,

però siamo più sulla fascia posteriore

e cerchiamo di raggiungere il nostro punto di apertura in alto.

Qui oggi volevo farvi vedere anche la diastasi,

perché la diastasi viene corretta con una sutura continua, stacchiamoci qua, andiamo ancora un po' più su, seguiamo il bordo del muscolo che è questo qua, la bipolare ci manteniamo nel nostro spazio, vediamo dove possiamo fermarci, vediamo dove il nostro difetto è a questo livello, vediamo un po' la diastasi poi dopo com'è, io per adesso qua mi fermerei e poi vediamo dall'altra parte com'è,

Vediamo quanto è ampio il difetto perché questa è la cosa importante.

Allora io mi aprirei tutta la parte qua, fibra per fibra.

Allora questo è quando noi ci avviciniamo molto vicini al nostro campo operatorio,

veramente riusciamo a distinguere le fibre da sezionare.

Quindi la dissezione è una dissezione estremamente accurata, qualsiasi sia l'intervento.

Questo è importante.

cerchiamo di mantenere il grasso che sia a contatto col peritoneo in maniera da evitare

allora qua mi viene segnalato che c'è il primo difetto

che è il difetto soprombelicale

quindi che è questo qua

eccolo

lo scogliamo piano piano

sempre molta accortezza nell'utilizzo della bipolare

come trazione ripeto

finora siamo riusciti a non bucare il peritoneo

però non è detto che anche e soprattutto nello scollamento del sacco poi qualche

piccola soluzione di continuo si possa creare. Allora se qua, questo è il grasso della nostra

Non stiamo tirando dentro tutto l'ombelico, ecco qui di nuovo l'attenzione, il grasso dell'ipoma è a contatto con il derma e quindi facilmente si rischia di retrare anche la cute e il sottocute,

Per cui è importante che dall'esterno naturalmente ci sia. Vedete il difetto che all'attacco sembrava, in effetti ha un difetto di parete piccolo, però ha un contenuto di lipoma discreto, cioè il paziente su questo è sicuramente sintomatico.

lo era se mi confermo

andiamo avanti

a ridurci il nostro grasso

movimenti delicati

molto accurati

è una chirurgia di grandissima pazienza

non ci deve essere nessuna fretta

se il campo si sporca

anche poco

perché poi le perdite ematiche

sono veramente irrisorie

per tutti i tipi di interventi

anche i più complessi

però per poter avere

poche perdite ematiche

che il campo sempre pulito, bisogna avere una pazienza estrema, non è una chirurgia

di fretta. Qui vedete il difetto di parete, abbiamo ridotto quasi completamente il nostro

contenuto dell'ernia nello spazio preperitoneale, qui sotto poi dovremmo avere un altro difetto,

io continuerei ad aprirmi la fascia a questo livello, in maniera che apriamo il nostro

campo e abbiamo una visione anatomica. Allora vedete il tipo di visione che si ha, spazio

retromuscolare, difetto, ernia, linea arcuata, legamento, cioè dominiamo completamente la parete

addominale dall'interno in tutti i suoi strati. Allora questo, ripeto, è l'intervento con cui

iniziare la chirurgia di parete. Allora per iniziare la chirurgia robotica di parete l'ernia

inguinale rimane l'intervento di training sicuramente migliore, superato per quello

per utilizzare gli strumenti, per riuscire ad avere naturalmente una dimestichezza con

l'apparecchio e quindi io consiglio e stiamo praticando anche noi qui a San Paolo, grazie

all'aiuto anche di Abimedica, dell'Università, stiamo praticando un training sui giovani

chirurghi che proprio parta dalle ernie inguinali, questa è ancora fascia, questa è ancora

fascia da aprire, quindi piano piano con la punta delle forbici andiamo avanti ad aprirci

il nostro spazio qua, qua, qua e anche qua, questo lo lasciamo tutto sotto, adesso vediamo

qui che è il punto dove probabilmente c'è l'altra ernie, è lì? La linea alquata è

questa qua la vedete bene, arriviamo fino a qua sotto, questa qua, anche questa non

la vogliamo. Allora, primo difetto erniario, sopra ombelicale, qua siamo a livello dell'ombelico

invece che un pochettino più sotto, allora andiamo a fare questo piano, in maniera da

lasciarci la ciccetta sotto e vediamo un po', perché il margine è questo qua, questo,

Dimmi dall'esterno, Simona, come siamo?

Siamo sempre, ricordo, con l'ottica down to up, quindi dal basso verso l'alto,

e con i nostri strumenti che sono però in posizione ergonomica naturale.

Noi potremmo anche invertirli e lavorare con la fascia sotto come se fossimo,

però questo si rende un pochino meno naturale secondo me il movimento,

così abbiamo una visione dall'interno buona. Allora vediamo qua di andare nello

spazio buono, questo qui mi sembra ok, appoggiare le braccia e i gomiti alla

console, questo è un altro consiglio che io do a tutti altrimenti dopo tante ore

fate fatica. L'ombelico com'è ragazzi lì fuori?

Eccolo che mi viene vedete spinto un pochettino e qui c'è l'altro difetto

secondo me ombelicale vediamo un po' qua sotto vediamo un po' cosa riusciamo a separarci qua

qua, qualsiasi piccolo sanguinamento io cerco di eliminarlo subito in maniera che non ci

questo è l'ombelico, adesso lo vediamo un pochino meglio, andiamo a distaccarcelo, c'è

l'ernietto umbilicale anche qua, questa è piccolina naturalmente rispetto al difetto

superiore, questo va su, ok, l'umbelico è libero, questo lo facciamo con un pezzettino

che ci chiude qua, qui abbiamo, liberiamoci anche questa robina qua, un po' di grassetto

a questo livello, ok, difetto erniario, cicatrice umbilicale, qui sotto abbiamo raggiunto lo

spazio fino a livello della linea arcuata. Questa è la prima parte con il

retto dalla nostra parte, l'incisione dell'unione delle due fasce anteriore

e posteriore e quindi l'accesso poi a livello della linea alba, quindi del

difetto mediano. Adesso poi ci scogliamo in maniera da arrivare, vedete qua sotto,

arrivare ad aprire poi la fascia posteriore del retto controlaterale

in maniera da crearci una tasca di uguale distanza anche sul retto controlaterale.

Mi faccio pulire l'ottica un secondo.

Allora, diciamo che la pulizia dell'ottica, il cleaning dell'ottica in robotica

probabilmente è meno frequente che in chirurgia laparoscopica,

dipende però dalla vicinanza dell'ottica al campo operatorio.

È chiaro che essendo più vicini al nostro target chirurgico, delle volte può essere che delle piccole drop di liquido sporchino l'ottica, l'ottica è un 8 mm con l'XI e ha un sistema ad alta definizione veramente ottimale, come potete apprezzare anche voi da una visione che non è la visione della console.

sol. Siamo sempre down to up, io vi faccio vedere com'è la visione anche con l'ottica

da 30 in posizione normale, io spesso quando vado dall'altra parte qua mi metto l'ottica

in posizione normale, so che Formisano non è d'accordo, però così mi trovo in una

posizione più naturale, perché la parte qui va bene, poi quando tendiamo ad andare

un po' dall'altra parte, no? Allora Gianpaolo dalla seconda console, ecco l'altro argomento

naturalmente da toccare è quello per quanto riguarda il training, io insisto ovviamente

sul training, noi qui siamo sede di una scuola universitaria di chirurgia robotica e quindi

abbiamo dedicato gran parte della nostra attività alla didattica sia nell'esperienza a Grosseto

dove avevamo la scuola internazionale di robotica mutuata poi naturalmente anche qui a milano e la

doppia console del robot è lo strumento didattico chirurgico più rivoluzionario che abbia mai visto

in tutta la carriera semmai ripeto sempre queste che sono banalità perché ormai sono un po datato

anch'io però quando quando abbiamo iniziato con la open si rubava l'intervento in piedi sul

panchetto poi è arrivato il miracolo della laparoscopia che per i chirurghi della mia

generazione è stata la vera botta di fortuna e con la robotica naturalmente siamo poi arrivati

ad avere la possibilità di shiftare gli strumenti nell'altra console di giampa prova ad attivare le

freccette che così mi fai un po di didattica in diretta ecco vedete la freccia che vedete

Il chirurgo senior indica esattamente al junior dove deve andare e parliamo di fibra per fibra, non è che stiamo parlando di grossolane, con i due master che io utilizzo per operare il senior indica esattamente al chirurgo meno esperto dove deve andare.

e questo è evidentemente un vantaggio enorme

perché anche in chirurgia laparoscopica diventa più difficile

prova a prendere gli strumenti

adesso passo gli strumenti a Giampaolo

che così vediamo lui assume i due strumenti

destra e sinistra direttamente dalla sua console

qui in questa sala le console sono di fronte all'altro

quindi c'è anche un rapporto così diretto front to front

dei due chirurghi

però le testate non si possono dare

come succedeva in chirurgia aperta

adesso Giampaolo prende gli strumenti

e in ogni momento

noi possiamo shiftare

la valvola, pure avanti un pezzettino

possiamo, allora Giampaolo è un aiuto

esperto, naturalmente ha grande esperienza

sulla chirurgia, Giampaolo Formisano

sulla chirurgia di parete

noi abbiamo fatto più di 200

interventi di chirurgia della parete

dalla TARUP che è questa

agli interventi

maggiore, di tarbi laterale, sono interventi lunghi, di pazienza, ma i risultati sono estremamente

soddisfacenti. Qui siamo a livello della linea alba, allora vedete lui piano piano, delicatamente

con la punta delle forbici cerca i suoi reperi anatomici, ripeto la parete è veramente una

grandissima palestra per l'utilizzo del robot, per imparare l'anatomia della parete addominale

come io stesso ho imparato dopo tanti anni, qui lui mi ha già fregato l'apertura della fascia posteriore

del retto controlaterale, però ne sono contento, vai vai vai, sto scherzando, qui vedete sono io che indico

con la freccia, questo è il muscolo retto controlaterale, la fascia posteriore, allora qua il trick è quello

di cercare di creare, ripeto, un'ampia tasca, entra con la pinza bipolare, si crea questo spazio e con la punta delle forbici andiamo verso l'alto, piano piano, in maniera da lasciare, qui l'importante è che la retrazione della fascia viene ancorata e poi si sposta il muscolo.

La freccia tende a rimpicciolirsi man mano che noi muoviamo, se torniamo indietro con

il nostro master andiamo avanti.

Quindi intervento in combinata, due teste, quattro braccia, sei braccia robotici, non

è una cosa semplice ma è una cosa di grandissima soddisfazione dal punto di vista chirurgico

perché ha una precisione che a mio modo di vedere nessun'altra tecnica, qualsiasi sia

l'intervento, riesce a raggiungere.

Voi vedete qui, la diastasi è questa, questo è il margine del nostro retto,

adesso Gian Paolo gira l'ottica down to up in maniera che lo vediamo meglio,

si allontana un po' e qua vediamo bene il distanziamento e lo spazio diastasico tra i due muscoli retti,

il muscolo retto ipsilaterale, il muscolo retto controlaterale e lo spazio di diastasi.

Noi qua dovremmo spingerci il più possibile verso l'alto in maniera da poter poi chiudere il difetto diastasico e chiudere naturalmente la nostra ernia sopra ombelicale.

Vai avanti Gian, vai pure avanti che è così.

Qui siamo down to up, io l'ho detto che lui preferiva così.

No scherzo.

Andiamo verso il basso, sempre apertura, vedete, della fascia a questo livello.

i fasci fibra per fibra, qui vedete il robot ci dice visualizzare lo strumento, quando

uno dei due strumenti è fuori dal campo operatorio, il robot ci aiuta e ci indica esattamente

dove è lo strumento, perché inizialmente è possibile perdere il senso di posizione.

Spingendosi medio lateralmente è evidente che l'ottica 30 adesso ci aiuta a conquistare

lo spazio controlaterale e qui vedete che ci spostiamo di nuovo, vedete qui bene il

margine, i due margini di congiunzione delle fasce e lo spazio della diastasi, le fibre

una per una, il grasso in questo caso viene mantenuto tutto verso l'alto, a contatto

del muscolo retto controlaterale, l'ernia l'abbiamo ridotta, adesso si tratta semplicemente

di crearci lo spazio adeguato per poter introdurre la nostra mesh.

Questo degli angel hair, cioè dei capelli d'angelo, è un altro repere fondamentale di questo tipo di chirurgia.

È evidente che dove noi abbiamo questo aspetto del tessuto connettivo che diventa areolare

perché il pneumo peritoneo e la trazione distaccano i piani, è il punto che ci guida nella nostra dissezione.

Qui vedete che ci spostiamo verso l'alto, allarga un po' Giampa che facciamo vedere bene l'anatomia,

ancora un pochino scusami, volevo far vedere dov'è il legamento, giusto per allarga allarga,

ecco vedete in che posizione siamo, legamento falciforme a questo livello,

lo teniamo sempre giù, non ci interessa assolutamente e arriviamo verso l'alto. Qui, allora non è questo caso perché a noi serve solo arrivare al punto in cui la diastasi riusciamo a correggerla completamente, ma nei casi dei grossi difetti, vai pure avanti, io chiacchiero, nel caso dei grossi difetti mediani di parete,

si raggiunge verso l'alto, si raggiungono naturalmente gli spazi sottocostali, le fibre

diaframmatiche e il posizionamento di mesh retrocostali diventa veramente molto anatomico

e agevole.

Questa giampa è un po' più irruente di me e quindi fa sanguinare.

Piano piano, i sanguinamenti sono ridicoli a questo livello, bisogna sempre distaccare

il nostro tessuto e seguire i piani. Qui abbiamo coagulato un vaso solo, cioè una perforante,

poi quando si fa un release del muscolo trasverso bisogna stare attenti naturalmente alle benderelle

neurovascolari e a risparmiare i bendol neurovascolari. Prova ad avvicinarti un pochino di più con

Ecco la camera, così facciamo vedere bene. Una branca della forbice e la sezione fibra per fibra. Muscolo retto, grasso a contatto con il muscolo retto, trazione adeguata con la pinza bipolare, prendendo anche il bordo della fascia così si evita di fare troppe trazioni sul peritoneo.

e poi si sale fino a quando il nostro difetto mediano tende a unirsi, quindi tende a ridursi un pochettino,

sempre mantenendo un margine sufficiente, in maniera che non ci sia una retrazione del bordo.

Seguiamo il bordo del retto, è evidente, vedete qua, questo è il margine mediale del muscolo retto controlaterale

e quindi noi a questo livello, secondo me, Giampa, dobbiamo aprirci ancora un pochettino qui

in maniera che il muscolo, se non sanguina, lo possiamo lasciar lì.

C'è qualche fibretta forse attaccata lì che ti rompe l'anima?

Esatto, qualche fibra muscolare.

Ecco, perfetto, vedi qua si scolla bene il piano,

ce lo apriamo ancora un po' in maniera da poterlo poi sintetizzare

e vedremo poi nella fase di sutura, ecco l'altro vantaggio enorme della tecnica,

cioè la possibilità di eseguire delle suture intracorpore down to up in maniera estremamente agevole

grazie alla destrezza, alla dexterity degli strumenti robotici.

Andiamo bene verso l'alto, sempre mantenendo un bordo adeguato,

la sintesi poi dopo ve la faccio vedere della diastasi,

È una sintesi diretta che faremo con un filo a lento riassorbimento autobloccante.

Ancora un pochino, Giampa, andrei su.

Eccoci qua. Vedete bene gli spazi?

Perfetto.

Qui abbiamo scollato già fino a quasi il termine laterale del muscolo retto dall'altra parte.

Ok? Vediamo un attimo.

Scusami, ti prendo l'ottica un secondo.

Solo l'ottica un secondo.

allora forse un pochino verso il basso qua ok prendi pure andiamo avanti verso il basso in

maniera da ampliare la nostra tasca ecco lì c'è ancora un po di fascia da aprire ancora qualche

fibra verso sotto e poi ci creiamo tutto il nostro spazio abbondante quindi il tessuto adiposo rimane

nella parte mediana e soprattutto al termine della linea arcuata a contatto con il peritoneo

perché ci crea un po' di consistenza in modo da avere un overlap che sia un pochino più

consistente. Per quanto riguarda invece la dissezione retro-rettale, il grasso sta a

contatto del muscolo retto, quindi qui lo teniamo in basso e qua invece lo spingiamo

verso l'alto piano piano coagulazione monopolare a bassissima energia io uso un 3 soft con il

generatore robotico di intuitive cioè vuol dire una coagulazione a intensità bassa in chirurgia

robotica la precisione della tecnica ci permette anche a ma ecco stai attento qui gianpaolo guarda

in questa zona qua ti faccio vedere sotto la tua forbice guarda perché qui il peritoneo vedi è

molto molto sottile qui sotto quindi manteniamoci esatto nello spazio a questo livello e continuiamo

a crearci il nostro spazio retro peritoneale piano piano doppia freccia che così facciamo

vedere entrambi gli strumenti come lavorano, la pinza bipolare che serve da trazione, che serve

da strumento di scollamento, usata con grande cautela. Qui vedete il peritoneo estremamente

sottile però ancora integro. Qui siamo in prossimità dell'ombelico, come vedete che

dall'esterno a Simone ci fanno vedere l'ombelico che viene tirato un pochettino verso l'alto in

in maniera da non essere preso e ci liberiamo lo spazio.

Qui dobbiamo lavorare ancora un po', da quella parte lì, bisogna che ci apriamo ancora un pezzo.

Quindi strumento didattico unico, direi, con possibilità naturalmente di autodidattica

sulla revisione degli interventi e con possibilità di simulazione virtuale.

Allora, è tutto quello che un tutor di chirurgia vorrebbe avere a disposizione, perché abbiamo, qui abbiamo di nuovo aperto sotto, inferiormente, la fascia posteriore del retto controlaterale, quindi alla fine noi dobbiamo ricongiungerci,

Facciamo vedere il piano sopra. Questi sono i due piani che noi dobbiamo mettere in comunicazione, in maniera da poter poi sintetizzare e ricostruire la linea mediana e posizionare un'ampia mesh.

Vedete che qui i piani ce li abbiamo bene in visione, molto importante questo perché è facilissimo perdersi a questo livello tra le fasce, è facile non trovare, qui la fascia praticamente è terminata, sta finendo, vedete rimane la parte ancora superiore, più sotto ombelicale, che è questa parte qua di fascia, che è quella che ancora dobbiamo sezionare a questo livello qui.

pinza bipolare che ci fa vedere il margine del retto e noi esattamente questo qui margine

mediale e apriamo piano piano fibra per fibra le nostre fasce in questo modo in maniera da

congiungerci poi con il piano superiore dopo facciamo vedere anche se riusciamo magari la

fascia del trasverso, non so se ci spingiamo, giusto per vederla in maniera che facciamo

vedere i bundle e quella che quando si fa la tarra poi è il piano del release del trasverso,

perché una volta che noi abbiamo staccato il retto qua sotto compare già il trasverso

abdominis, per cui è un altro punto di repere molto importante. Ci siamo, ci avviciniamo

Andiamo all'ombelico, piano piano, abbiamo conservato, vedete, i margini delle nostre fasce che ci serviranno poi successivamente, qui piano piano con la bipolare andiamo a cercare il nostro spazio posteriore, trazione sempre non sul peritoneo, non sul grasso che sanguina e non tiene, ma sul bordo della fascia che abbiamo aperto.

Eccoci qua, sono perforanti e ci interessano il giusto, sono vasi che abbiamo coagulato e possiamo coagulare,

Quello che conta naturalmente è mantenere la nutrizione dei retti con i bandole invece neurovascolari, nel momento in cui si fa il release del trasverso il bandole viene conservato, quindi l'incisione viene fatta proprio conservando il nostro bandole neurovascolare.

Qui verso il basso la dissezione è più agevole perché avviene di per sé, non c'è più fascia, vedete siamo in uno spazio che si apre spontaneamente.

forse un pochettino ancora lì e basta eccolo qua questo è il trasverso dell'addome vedete

che incomincia a comparire lì sotto un pochino più di stale questi questi li possiamo coagulare

non è un problema li coaguliamo perché vedete sono perforanti che vanno dal retto all'interno

della fascia posteriore, però sono vasi che noi tendiamo a coagulare in maniera da poter

posizionare la rete senza avere delle lacigne vascolari che ci impediscono la distensione

adeguata della nostra mesh. Bipolare sulla perforante, eccola qua, coagulazione bipolare,

la bipolare è a 4 di energia, anche questa soft, un ottimo coagulo, vedete che il campo

è un campo estremamente pulito e sezione della nostra perforante. A questo punto ci rimane

soltanto da unire la parte superiore ed inferiore sopra e sotto ombelicale e abbiamo praticamente

completato la creazione della nostra tasca. Togliamo questo grassino qua che ci rompe

l'anima e lo manteniamo sulla parte inferiore del campo operatorio a proteggere l'overlap

della mesh, in maniera da scoprire il piano della fascia posteriore del retto controlaterale che è

quello che dobbiamo ancora incidere. Vedete qua la bipolare passa dietro, la monopolare anche,

una volta che noi apriamo la nostra fascia cercando di mantenere più o meno la stessa

distanza sulla linea di sutura successiva e qua vedete lo spazio retromuscolare che ha aperto

bene. Perfetto, ultima sezione, adesso controlliamo verso l'alto se siamo sufficienti, io credo di sì,

mi sembra già che sopra siamo abbastanza sufficienti. Ci scolliamo quest'ultimo

pezzettino mantenendo, eccoci qua, qui sul retto il grasso invece va sopra perché abbiamo la fascia

posteriore il peritoneo che hanno una consistenza buona e quindi sono sufficienti trasversus

abdominis lo vediamo lì controlliamo bene ecco fai ancora un pezzettino qua e così completiamo

tutta l'apertura posteriore vedete ecco l'altro trucco quello di usare lo sponge la garza a

protezione del peritoneo se come in questo caso noi abbiamo un paziente che è ben rilasciato

Con una buona cavità, Eleonora è stata brava, riusciamo ad avere un buon spazio, la garza non ci infastidisce. Se il paziente invece la cavità è un pochino più piccola, quindi mantenendo adesso un 10 di pressione intra-addominale di pneumo, riusciamo a lavorare bene con una garza, due strumenti robotici, mantenendo però la visione del campo operatorio adeguata.

Vedete qui il concetto dei capelli d'angelo, la trazione, quindi la dissezione attraverso le fibre connettivali del tessuto lasso adiposo retromuscolare è veramente super anatomica.

Vedete che si tratta proprio di scostare, qui si potrebbe anche spostare senza addirittura coagulare perché la pneumodissezione ci crea naturalmente il nostro piano.

Io credo che questa tecnica applicata poi naturalmente sempre con la corretta selezione dei pazienti sia una tecnica ideale.

Qui siamo con l'ottica up to down, fino alla fine del margine del muscolo retto, è una tecnica ideale, la TARUP,

Cioè questo intervento che significa naturalmente posizionamento di rette retromuscolare per difetto di ermio ombelicale, transaddominale, è l'intervento ideale per incominciare a conoscere l'anatomia della parete dall'interno e una volta che avete capito bene l'anatomia con questo intervento potete poi spingervi a utilizzare la tecnica per i difetti di parete più importanti.

Ci siamo quasi, qui vedete questo è una lassità che è sempre presente alla fine della linea arcuata, bisogna fare attenzione a non bucare il peritoneo, distacchiamo bene il piano qui, ecco.

Shining delle fibre connettive e effetto a vaporizzazione delle nostre adesioni tra peritoneo posteriore, fascia posteriore del retto e muscolo retto.

avete una visione veramente ottimale. Si testa un po' facendo andare su, vedete lui fa andare su e giù la pinza

in maniera da testare bene il grado di scorrimento dei diversi tessuti, qui il retto, il muscolo retto

finisce a questo livello, per cui io direi che abbiamo, ci manca proprio questo ultimo tessuto areolare

per avere, sì facciamo vedere il trasverso giusto, andiamo giusto per farvi vedere il muscolo trasverso

che è quello nel momento in cui abbiamo degli ampi difetti e non riusciamo a far scivolare, se riusciamo, se si vede bene, senza spingere al di là di quello che è il dovuto, il retto finisce qua, eccolo lì, facciamo vedere, questo è il bundle neurovascolare, questo qui,

Quindi arriva, dovendo incidere eventualmente il trasverso per il release, noi andiamo proprio alla conservazione del bundle neurovascolare.

Ti riprendo un attimo in mano i ferri in maniera da far vedere un'immagine d'insieme, ottica in questo momento up to down, cioè in posizione 30° normale.

Qui abbiamo fatto uno scollamento direi più che sufficiente, assolutamente più che sufficiente, andiamo un attimino a completare, sì perché così almeno abbiamo questi qui della perforante.

allora in questo caso il fatto non è che il fatto di farsi prendere un pochettino la mano non è una

cosa negativa perché più è ampia la tasca naturalmente maggiore qui siamo a posto qua

sotto vediamo un pochino qua a qualsiasi abbiamo giustamente adami fa notare c'è l'incisione di

mcbarney per l'appendicite ma qua basta allora vedete che la distanza tra i nostri difetti

superiore inferiore laterale e anche della nostra parte è ideale qua sopra vediamo un pochino

allora adesso mi ritorno un attimo in posizione down to up in maniera da vedere perché qui lo

scopo è quello poi di unire i nostri forse meglio al contrario volevo solo far vedere

forse un pochettino qua, possiamo medialmente spostarci qui e poi anche un pochettino qua,

ritorno con l'ottica dall'alto verso il basso e cerchiamo di avvicinare i bordi,

vedete, delle due fasce perché io poi voglio strutturarli insieme in maniera da correggere

il difetto diastasico, che è la cosa poi, ci avviciniamo un pochino di più così vedete

vedete bene l'immagine, allora io direi che possiamo incominciare a preparare il nostro metrino per misurare la rete,

cosa dite? Qua mi sembra che siamo a posto, chiudiamo prima il difetto, puliamo l'ottica, facciamo vedere Andrea la parte esterna,

Adesso usiamo un autobloccante dello zero per chiudere il difetto primitivo.

Allora qui il punto è se chiudere, io preferisco di solito chiudere la diastasi quindi scendere dall'alto verso l'alto e poi avvicinarmi al difetto, se il difetto di parete cioè l'ernia non è particolarmente voluminosa.

Quindi partiamo all'esterno, cosa succede adesso? Bisogna che introduciamo l'ago che viene introdotto attraverso il trocar del braccio 4 e il portaghi robotico, quindi gli strumenti robotici che vengono utilizzati per l'intervento sono la forbice, la bipolare, ancora un po' sporca l'oculare sinistro, forbice bipolare e portaghi robotico.

Allora mi viene introdotto il portaghi e eccoci qua, viene tolta la forbice, attraverso questo trocker l'assistente al tavolo mi passa il filo di sutura in maniera che noi introduciamo il filo all'interno

e poi vedete l'immagine esterna di come viene utilizzato il sistema trocar in trocar, questo è il filo, allora è uno zero di autobloccante a lento riassorbimento

Vedete che le dimensioni del lago quali sono nella nostra visione, quindi sono dimensioni decisamente...

Ok, allora da 10 abbassiamo il pneumo a 8, riduciamo il nostro pneumo peritoneo e qui abbiamo il nostro portagli robotico.

Allora qui vediamo l'altro grosso vantaggio, cioè la sutura, da sotto a sopra, da basso verso l'alto, in qualsiasi punto noi vogliamo eseguire.

Allora, prendiamo il bordo da questa parte con una presa che non sia una presa troppo ampia, allora sai che forse mi conviene farlo di qua, io preferisco, ho più facilità a prendere il bordo da questa parte.

abbassiamo un pochettino, prendiamo il margine da questa parte, così, poi prendiamo un pochettino di fascia mediana,

allora qui mi sposto di nuovo up to down, che forse faccio meno fatica, eccoci qua, qui siamo con l'ottica da 30 up to down,

Quindi introduzione sul margine Y laterale, pinzatura lieve della nostra fascia che viene portata verso l'interno e poi andiamo a prendere il margine dall'altra parte.

Il movimento dell'ago è enorme rispetto ai nostri movimenti, però il filo dello zero è il filo più adeguato secondo me in questo tipo di tecnica perché è quello che naturalmente ci consente una tenuta maggiore.

e poi andiamo a prendere il bordo dall'altra parte. Il primo punto con l'autobloccante, come sapete tutti è un punto che non tiene, quindi noi andiamo, vedete questo è il passaggio, margine, pinzatura posteriore, margine dall'altra parte, facciamo scorrere il nostro filo, questo è un V-lock dello 0 lungo, 23 cm, questa è la sua lunghezza,

Prendiamo la nostra asola. Anche questo, ripeto, è una palestra, è un esercizio per chi si approccia alla tecnica estremamente utile, cioè muoversi con i due bracci e eseguire le suture intracorpore è un percorso, uno step del training molto molto importante.

noi utilizziamo non dico sempre perché poi sempre in chirurgia non esiste mai però spessissimo le

suture autobloccanti perché sono suture che ci permettono di avere una tensione molto molto

migliore ma non dico soltanto a livello della chirurgia di parete ma parlo anche delle suture

a livello anastomotico. Allora il primo non blocca, quindi andiamo avanti con il nostro

secondo punto e correggiamo il defetto diastasico e poi anche i difetti orniari. Allora io sono

partito un po' così dalla parte mia e dall'altra parte per comodità di movimento, però anche

qui insomma è importante che pensiamo che sia una quantità adeguata. Qui il problema

ma è il bulging a livello sottocutaneo, soprattutto nelle donne giovani, quindi il pinzamento della fascia secondo me deve essere proprio in trasparenza, così vedete, passando appena appena l'ago, in maniera che faccia una piccola plicca ma che non crei poi all'esterno un effetto di bulging eccessivo.

E poi andiamo a... qui naturalmente i movimenti di polso, di rotazione sono agevolatissimi, cioè noi andiamo totalmente contro natura in questo tipo di movimento, perché riusciamo a far ruotare il nostro ago in maniera ben al di là di quelli che sono i movimenti naturali del polso.

A questo punto sul secondo possiamo incominciare a vedere con più soddisfazione la tenuta della nostra sutura, trazione con il portaghi e vediamo un pochino, eccola qua, che incomincia ad avvicinarsi.

Chi è fuori ci dice se la cosa è una schifezza o viene bene, naturalmente dice sempre molto bene perché così almeno non abbiamo la frustrazione del chiudo.

Però guardate bene, questo è la sintesi con la trazione, l'unione delle due fasce, la pinzatura anche della parte al di sotto dello spazio retroperitoneale a livello della linea alba.

Questa è la chiusura, la sintesi della nostra diastasi, altrimenti diventa difficile naturalmente poter chiudere il difetto.

È chiaro che la ricostruzione della parete poi è una ricostruzione che avviene,

si è un po' stracciata da questa parte, dal lato nostro abbiamo avuto una perditina.

Allora andiamo a ritrovare la nostra fascia da questa parte, che è questa qua sopra, che tende un po' a scappare, allora ripassiamo il punto così, in maniera che facciamo così ragazzi, qua e qua, vediamo un pochino, qui abbiamo un po' di difettino, casomaglia li mettiamo un punticino dopo, ok, andiamo avanti,

sì a questo punto possiamo invertire giustamente che così almeno facciamo

facciamo meno fatica una volta superato il primo punto passaggino sotto qui e poi

margine controlaterale da questa parte questo è il bordino nostro e c'è un pochettino più scappato

via però come ok allora vediamo un po tirando il nostro filo come viene portiamo giù il grassetto

esternamente buono, qui sopra poi vediamo com'è l'effetto esterno, i due retti sono

approssimati, andiamo avanti nella nostra chiusura, controlliamo bene il nostro bordo,

l'ultimo punto l'abbiamo dato a questo livello, più i punti sono vicini meglio è naturalmente,

in maniera da mantenere una distribuzione della tensione che sia una distribuzione adeguata,

parte mediana anche qui pinzatura vi faccio vedere tutti i passaggi in maniera che vediamo

bene come mettere e unire il difetto diastasico allora qui noi siamo up to down io direi che

possiamo andare anche down to up che forse riusciamo a vedere un po meglio se decisamente

Vediamo qua bene il bordo, eccolo qua, qui si vede bene, facciamo scorrere il nostro filo piano piano, il portaghi ha tensione maggiore, quindi se dobbiamo fare la trazione è meglio farla col portaghi in questo senso, vedete qua la chiusura della diastasi, l'approssimazione dei due retti,

fino ad arrivare, ecco in questo caso, diciamo il filo è lungo, possiamo chiudere direttamente anche il difetto è piccolo,

quindi possiamo chiudere con lo stesso filo anche il nostro difetto erniario.

Eccoci qua, andiamo a vedere, questo è il nostro margine, questo è il nostro margine da prendere,

qua a questo livello, poi la fascia da pinzare un pochettino, a questo livello qua,

e poi dopo andiamo a chiudere anche il difetto erniario, qua si vede bene,

bene, bordo dall'altra parte, quindi una sutura con la testa sotto, da sotto a sopra,

che vedete però risulta estremamente agevole, anche nei movimenti dell'ago, anche nelle

trazioni sul filo, le trazioni sul filo, ripeto, senza il ritorno tattile, riescono

però comunque ad essere visualizzate in maniera adeguata, vedete qui bene come il difetto viene chiuso.

Andiamo avanti, quindi la possibilità di dare tanti punti, tante suture, di nuovo per tornare al pallino della didattica,

e ovviamente questa è un'enorme palestra di learning per i giovani chirurghi che chiaramente si approcciano a questa metodica,

cioè in cominciare a muoversi all'interno della cavità utilizzando questo tipo di strumenti,

che sono strumenti che visti così sono enormi, ma in realtà sono di grande precisione,

E' chiaro che in questo tipo di chirurgia trova veramente la sua realizzazione educazionale importante. Io insisto molto su questo perché i programmi di education che in qualche modo vanno ad incidere sui costi di produzione,

e uso volontariamente il termine di produzione perché questo è il termine che viene utilizzato a livello di management, devono essere valutati con grande attenzione.

Allora se il manager aziendale si rende conto dell'importanza dell'education chirurgica dei suoi dipendenti e del valore della tecnologia nel miglioramento delle tecniche e degli outcome dei pazienti, allora possiamo parlare di buona produzione sanitaria e di buona produzione educazionale.

Questo che vedete, allora lo faccio io, ma normalmente non sono io a fare questi interventi, cioè abbiamo una parte che magari nella parte di dissezione più difficile fa il chirurgo più esperto, non dico più anziano perché il più anziano dei chirurghi qui che fa robotica non ha ancora 40 anni,

Quindi questo è un altro punto importante, cioè sono i giovani chirurghi che devono fare questa chirurgia, che devono prendere dimestichezza con queste tecniche, perché queste sono le tecniche che utilizzeranno.

Quindi tutti gli investimenti che vengono fatti a livello aziendale, mi pulisci un attimo l'ottica, adesso faccio un po' di pippone, ma secondo me è importante e questa è una platea vasta e che secondo me apprezza questo tipo di ragionamenti.

Gli investimenti che vengono fatti a livello tecnologico ed educativo per la chirurgia sono il punto cruciale per poter far sì che ci sia di nuovo un attaccamento affettivo a questa professione, perché non c'è niente di più desolante che vedere specializzanti in chirurgia che a un certo punto come ripiego fanno la specialità chirurgica,

quando ai tempi nostri per entrare in specialità in chirurgia c'era veramente da combattere.

Allora abbiamo oggi secondo me una rivoluzione tecnologica che ci può permettere di creare delle

nuove figure di chirurghi avanzati, giovani che possano fare una chirurgia di precisione,

di soddisfazione, con dei risultati sui pazienti veramente ottimali.

Ho finito il comizio, vado avanti un po' con la nostra sutura, vedete abbiamo chiuso anche il difetto erniario con lo stesso filo,

io andrei quasi fino in fondo, non so se ci arrivo, adesso vediamo, bordo, vedete, controlaterale, vediamo qua in mezzo se prendere un pezzettino,

si lo prendiamo, qua siamo su mobilico, bravissima, lei mi indica dove devo andare e dove soprattutto

devo non andare, prendiamo il margine dall'altra parte, continuiamo, non so se ci basta, forse

possiamo anche incominciare da sotto, vediamo un po', andiamo avanti finché la sutura è

buona, può bastare uno solo? Allora voi vedete come guardando i due retti, la fascia e la

La linea mediana viene ricostruita e poi consolidata naturalmente dal posizionamento della mescia retromuscolare.

Questo è il concetto di questa chirurgia che è applicabile in maniera ideale al...

Allora fammi vedere che qua non vada nel punto sbagliato, il bordo è questo qua e il margine è questo qua, eccoci.

Ci mettiamo anche un filino più vicini. Questo tipo di tecnica è applicabile soprattutto sui laparoceli più ostici, che naturalmente non significa i disastri di parete, ma significa laparoceli di confine, ernie parastomali, cioè quelle che quando il chirurgo vede il paziente dice, ma no, adesso cosa faccio?

Allora un approccio di questo genere rende l'intervento decisamente meno antipatico, anatomicamente piacevole e funzionalmente adeguato.

Ci siamo quasi, qui ormai il difetto è minimo, la diastasi sotto non c'è più, ovviamente, molto modesta, vediamo questo è il bordo da questa parte, qua e qua, quindi qua siamo già vicini alla chiusura da questa parte qua.

sempre attenti naturalmente a evitare il muscolo in maniera da evitare sanguinamenti fastidiosi

prendiamo solo le nostre fasce facciamo girare bene l'ago e mettiamo bene in trazione il portaghi ci

serve come strumento di trazione più energico facciamo un piccolo movimento angeli vieni per

mantenere la tensione continua e ci siamo quasi con la sintesi primaria del difetto ok qui siamo

a 8 di pressione di pneumo quindi una pressione bassa in maniera da poter facilitare ovviamente

l'avvicinamento degli nostri strati di parete qui la struttura volendo noi quale possiamo anche

chiudere perché in effetti non abbiamo più, non c'è più diastasi, qui vedete che la linea è una

linea integra, do l'ultimo punto e poi torno indietro in modo da bloccare la nostra sutura,

teniamo basso il peritoneo che ci infastidisce, questo è l'ultimo e poi facciamo un punto,

1 o 2 punti, io di solito ne do uno solo, in ritorno in maniera da bloccare la nostra sutura.

Poi vi faccio vedere un effetto finale. Eccoci qua, vedete, rotazione degli strumenti, controllo assoluto del movimento, assenza di tremore,

cioè tutte cose che noi sentiamo ripetere a ogni presentazione robotica ma che obiettivamente sono

il vantaggio tecnico insuperabile di questo tipo di strumenti. Uno ci basta, a questo punto come

facciamo a tagliare vi chiedete? Facciamo che... un altro me ne vuoi far dare? Ah scusa,

al contrario

allora, aspetta che però

così, blocchiamone un altro

qua, qui abbiamo lo strumento

a fine corsa, lo facciamo ruotare

completamente con il nostro master

in maniera da avere la rotazione più

ampia possibile e poi

passiamo col punto così

in maniera da bloccare la nostra struttura

ok, dunque vi stavo dicendo come

tagliare, semplice

rimozione del

portaghi robotico

introduzione dello strumento laparoscopico e quindi con una forbice laparoscopica tagliamo il nostro punto.

Questo posizionamento di trocar e la tecnica trocar in trocar ci favorisce per utilizzare un accesso in meno,

questo è un intervento dove alla fine noi avremo tre incisioni, due di 8 mm e una di 10 mm.

Allora, vedete la sintesi completa della linea mediana con questo autobloccante dello zero, qui siamo a livello del legamento, abbiamo tutto il nostro peritoneo, il flap peritoneale che ci permette di ricoprire la mesh,

e quindi a questo punto misuriamo la nostra tasca, sagomiamo la mesh e quindi

il discorso qui è che tipo di mesh utilizzare. Allora quello che si discute

in quasi tutti i consessi e congressi è il fatto che se noi mettiamo una

retre retromuscolare completamente ricoperta dal peritoneo e dalla fascia posteriore possiamo

utilizzare quello che vogliamo perché allora io direi cos'è un 15 questo 14 15 cosa dite 15

se fosse che forse quando però allora sia un 14 e mezzo di lunghezza e misuriamo poi la

La profondità della nostra rete, il nostro punto, lo facciamo voltare qua, mi sa che 15x15 è la sua, 15x15 adesso facciamo vedere, togli pure i portagli, facciamo vedere esternamente come viene sagomata la rete da Simone, una volta sagomata la distendiamo,

Il discorso era adesso su che tipo di rete utilizzare, dicevamo che possiamo utilizzare qualsiasi rete perché il flap peritoneale è sufficiente per coprirla completamente, tant'è che noi oggi useremo polipropilene, quindi usiamo una rete in polipropilene.

L'importante è che le maglie siano sufficientemente larghe per poter fissare la rete con la colla, eccola qua, perfetto, un 15x15 la rete viene un po' sfondata in maniera che avete visto che sulla parte superiore e inferiore la tasca è leggermente arrotondata,

Quindi polipropilene inizialmente o sulle donne giovani con Giampaolo usavamo spesso le reti ultralight perché soprattutto in donne che magari vogliono avere altre gravidanze è evidente che mettere una rete più pesante potrebbe creare problemi nella distensione.

Abbiamo avuto qualche dispiacere con le ultralight, soprattutto sulle ernie inguinali, quindi adesso tendiamo ad usare reti un po' più pesanti, anche quando è necessario avere una parte di riassorbibile nella rete.

Il polipropilene è completamente non riassorbibile, questo è un uomo del 60, quindi insomma che ha più di 60 anni e quindi credo che la scelta della mesh in polipropilene sia la scelta adeguata.

L'introduzione avviene attraverso il solito troccar da 12, adesso vediamo come viene distesa la rete e come viene incollata.

Noi inizialmente fissavamo la rete con due punti, uno cefalico e l'altro caudale, adesso non la fissiamo più, la rete viene introdotta in maniera che a doppia sigaretta si possa distendere molto agevolmente.

reintrodotto il trocar robotico si rimette uno strumento robotico in questo caso di nuovo il

portaghi in modo che con due strumenti da presa tipo grasper grazie riusciamo a distendere

adeguatamente la rete ampia mesce abbiamo una 15 x 15 quindi è una rete ampia per un difetto di

porta erniaria che era di due centimetri e mezzo ma con una diastasi che avete visto era una diastasi

abbastanza ampia, quindi sintesi della diastasi e poi rivestimento con distensione della mesh

che vedete è molto agevole, soprattutto più la rete è pesante e più la distensione.

Puliamo un attimo l'ottica che così vediamo bene, puliamo l'ottica e guardiamo bene all'interno,

eccoci qua, vedete la rete ben distesa, adesso l'unico, forse un pochettino, un pochino perché

se no te la trovi poi sul margine di qua che ti rompe un po' l'animo, e poi la rete viene

semplicemente incollata, utilizziamo della colla per fissarla al piano posteriore retromuscolare,

viene introdotto e noi utilizziamo un applicatore che è un applicatore morbido quindi un applicatore

non di quelli rigidi spray ma morbido in maniera da riuscire a far scivolare goccia a goccia la

nostra la nostra colla attraverso le maglie della rete. Vedete apertura ampia del difetto poi si

incomincia magari a incollarla in maniera da avere dei punti di fissità per poterla distendere anche

anche se mi sembra che si distenda molto bene.

Partiamo esatto dalla parte nostra, dal margine nostro,

in maniera che poi dopo la possiamo distendere eventualmente

se c'è qualche piccola applicatura un po' più lateralmente,

e soprattutto perché rimane al di sotto del bordo peritoneale.

Viene estratto, vedete, il portaghi robotico,

si introduce l'applicatore laparoscopico che ha una punta morbida

in maniera che l'operatore sia in grado con la sua bipolare di orientare la punta morbida senza schiacciarla tanto, anche qui non c'è il ritorno tattile ma noi abbiamo due gradi di forza di chiusura dello strumento e mantenendo il primo grado di chiusura vedete che non si schiaccia il nostro tubo e piano piano, goccia a goccia, viene incollata la rete.

Partiamo da tutto il margine dalla nostra parte, una goccetta, una goccetta anche qua

e si va avanti piano piano in maniera da distendere completamente tutta la rete.

Quindi polipropilene, glue senza punti di sutura, la rete è tutta contenuta nello spazio retromuscolare,

si parte dal bordo verso di noi e poi si prosegue in senso medio laterale in maniera da far aderire

bene la rete al piano posteriore. Dicevo prima sui laparoceli di confine, sovrapubici, sottocostali,

recentemente abbiamo trattato una voluminosa ermia perineale in una paziente che ha subito

una resezione addomino perineale con decenza completa del perineo e quindi esposizione anche delle ansie all'esterno

e anche qui a livello perineale l'approccio intra-addominale con la tecnica robotica è di grandissimo ausilio.

Ci aiuta a vedere bene l'anatomia, ci aiuta bene nella lisi delle aderenze.

Allora vedete che procedendo in senso medio laterale noi facciamo aderire la rete dalla parte nostra

e questa si distende praticamente e si posiziona in maniera ideale eccola qua goccia a goccia di

solito ma due fiale utilizziamo sono fiale da quanto queste ha due fiale da 2 millilitri il

costo è contenuto sia della rete sia del dell'applicatore che anche della colla

stessa, i costi sono legati ai tre strumenti robotici, al filo autobloccante, questo paziente

se non ha problemi, quali sono i problemi che possono insorgere? Essenzialmente l'unica

complicanza che ci è capitata è il sanguinamento, perché può capitare che ci sia un ematoma

ma naturalmente retromuscolare, quindi abbiamo avuto due casi che abbiamo rioperato su più

di 200 difetti di parete che abbiamo trattato i robotici. Quindi un emocromo di controllo

la mattina dopo e il paziente va a casa. È un intervento che si potrebbe anche fare

in regime di day surgery, cioè intervento al mattino e dimissione al pomeriggio senza

senza nessun problema, con naturalmente una dimissione controllata e una sorveglianza poi telefonica del malato.

Ecco, rete distesa, vediamo bene, perfetto, incollata perfettamente, a questo punto con un autobloccante di calibro più piccolo,

Quindi con l'autobloccante del 3.0 chiudiamo e anche qui nuova assoluta palestra per i chirurghi meno esperti perché fare questa sutura peritoneale che adesso io faccio fare a Gian Paolo che già lui si rompe le scatole, normalmente la facciamo fare o lo specializzando al giovane chirurgo che sta iniziando la chirurgia robotica.

Perché qui date una serie di punti, poi partendo dalla posizione cefalica, quindi quella un po' più scomoda, si impara bene a muovere lo strumento e anche chi è al tavolo impara bene quali sono i trucchi per aumentare la tensione sulla parete, per evitare il conflitto.

Vedete, qui Ada e Simona tirano un pochino più in su il trocar in maniera da fare un effetto tenda e da permettere il movimento agevole del portale.

Sutura continua a chiudere la fascia posteriore e il peritoneo e a chiudere il nostro flap in maniera da coprire e ricoprire completamente la rete.

Eccolo qua, di nuovo autobloccante, questo è un V-lock del 3.0, lungo 15 cm, perché non ce l'abbiamo più lungo, punti sempre vicini, insomma, qui vedete il movimento, questa è una posizione, vedete la posizione del portaghi, che è una posizione obiettivamente abbastanza scomoda,

ma guardate come si muove ad angolo retto con la rotazione completa e come dare questo punto effettivamente non sia per niente difficile.

Immaginatevi un ferro laparoscopico qui per fare una sutura, impossibile, quindi è inevitabile usare poi delle clip laparoscopiche, dei tacks che invece in robotica non sono necessari.

Usiamo i fili riassorbibili, quindi una tecnica che sicuramente è meno dolorosa, senz'altro è più lunga. In tutti i lavori pubblicati la chirurgia robotica ha una durata superiore, anche se la durata non è legata, come spesso viene descritto nei primi lavori, all'allestimento del robot, alla sua vestizione, al docking.

Quello è un tempo rapidissimo, un team che sia ben trainato e abituato a fare chirurgia robotica riveste il robot e esegue il docking in un tempo che non incide sulla durata dell'intervento.

La durata dell'intervento è legata proprio alla precisione della chirurgia, cioè una chirurgia di estrema precisione in campo esangue e quindi con tante suture intracorporee che necessita del suo tempo.

Ottima palestra di training, prima vi parlavo a proposito del training anche della simulazione virtuale, allora il percorso per eseguire un corretto programma di avviamento di chirurgia robotica parte dalla conoscenza assoluta della macchina che abbiamo, dall'assistenza al tavolo operatorio,

quindi imparare a collegare i bracci, capire i movimenti dei bracci all'esterno, capire come si muovono gli strumenti, dalla simulazione virtuale.

I simulatori virtuali è ovvio che trovino nella tecnica robotica la loro applicazione ideale, perché la chirurgia robotica è una virtual surgery,

cioè quello che noi vediamo all'interno della console è un'immagine virtuale, mediata dalla piattaforma computerizzata.

Non abbiamo il feedback tattile, quindi anche col simulatore virtuale noi siamo in grado di simulare esattamente i movimenti che poi verranno eseguiti durante la chirurgia su paziente.

Quindi conoscenza dello strumento, assistenza al tavolo operatorio, virtual simulator, noi qui siamo centro universitario quindi abbiamo doppia console, simulatore virtuale, il simulatore virtuale ha degli esercizi che sono con degli score e con delle difficoltà a crescere,

All'inizio si incomincia a utilizzare naturalmente solo due bracci, a capire il movimento dell'ottica, poi si aggiunge l'utilizzo del terzo braccio, quindi il braccio di trazione, i movimenti di rotazione, la visione con le ottiche diverse, fino ad arrivare a simulare interamente un intervento.

I nuovi simulatori virtuali hanno interventi completi come l'emicolectomia destra, la colegistectomia, la plastica dierno inguinale che vengono completamente simulate. Adesso esiste anche un'applicazione che è un'app di intuitive dove il chirurgo è in grado di valutare i suoi progressi.

Quindi abbiamo tutta una serie di grafici che ci dicono guarda hai fatto questi esercizi, ci hai impiegato tutto il tempo, hai raggiunto questo score, puoi migliorare, sei già pronto per affrontare il tuo intervento e quindi tutti questi sono dei vantaggi tecnologici che nella didattica chirurgica attuale sono indispensabili, non sono irrinunciabili.

Nel momento in cui abbiamo completato l'education a livello virtuale, naturalmente assistenza alla seconda console, avete visto oggi io e Giampaolo scambiavamo i passaggi dell'intervento,

quindi anche per un chirurgo più giovane mettersi alla seconda console, vedere l'intervento, eseguire alcuni step, ecco vedete gli epigastrici lì, qui bisogna stare attenti, qua si vede bene, magari presi in un paziente un po' più grosso, con questo punto bisogna fare attenzione a non naturalmente prendere i vasi epigastrici che sono a questo livello.

quindi dicevo vedere l'intervento alla seconda console, iniziare alcuni passaggi e poi arrivare a seguire l'intervento completo

questo è quello che noi abbiamo fatto anche con i nostri giovani chirurghi

abbiamo anche pubblicato già un lavoro e ne abbiamo un altro in fase di revisione

proprio sul training dei giovani chirurghi e la possibilità di iniziare la chirurgia colorettale direttamente con la robotica.

E i risultati, seguendo questo programma strutturato di training, i risultati sono molto buoni,

cioè in termini di valutazione di complicanze, tempi operatori, risultati, outcome,

non c'è differenza tra il chirurgo senior e il chirurgo junior che abbia seguito un programma di training strutturato. Quindi la validità di un metodo didattico altamente avanzato come questo è nella nostra esperienza sicuramente dimostrata

E io insomma ho confidenza e fiducia che la diffusione di questo tipo di tecniche possa effettivamente portare a un miglioramento della qualità della chirurgia.

Siamo partiti adesso con un altro filo dal basso verso l'alto e stiamo completando, vedete, l'overlap della nostra rete che viene chiusa completamente, tutta extraperitoneale, retromuscolare.

Allora sembra, ripeto come dicevo all'inizio, che la TARUP sia un intervento, l'ernietta ombelicale è un intervento semplice, in realtà avete visto come preparare i piani in maniera adeguata, sia molto importante conoscere l'anatomia, creare un'ampia tasca, quindi un intervento per iniziare, secondo me estremamente utile,

utile con un tutor che vi spieghi esattamente dove andare, come eseguire lo scavallamento, come raggiungere bene i piani retromuscolari e poi si può partire naturalmente con gli interventi più complessi, quindi con i laparoceli un pochino più voluminosi o in sedi anatomiche più difficili.

L'altro giorno avevamo un webinar proprio per la scuola di chirurgia di parete della SIC di Piero Maida e discutevamo con Rossana Berta l'importanza di questa tecnica, l'importanza di avere la disponibilità della piattaforma robotica per il chirurgo generale e di quanto effettivamente anche utilizzare tecniche ibride,

cioè dove noi ci creiamo magari lo spazio retromuscolare robotico, poi se il difetto è voluminoso possiamo eseguire anche parte dell'intervento per via aperta.

Insomma è una tecnica che per quanto riguarda indicazioni è in fase di evoluzione, per cui i chirurghi della parete naturalmente più la utilizzano e più trovano le possibilità e i vantaggi di continuare ad utilizzarla.

siamo a completamento della nostra sutura

vedete qui il peritoneo in alcuni punti si fa sottile

però non abbiamo provocato nessun difetto

nel caso ci fosse stata qualche soluzione di continuo

nessun problema

si chiudo e si sutura agevolmente in maniera intracorporea

se i difetti sono ampi

allora a quel punto la possibilità di utilizzare una lette

magari parzialmente riassorbibile

se ci sono punti di contatto con le anse

Devo dire che nella nostra esperienza questo succede poco di frequente, cerchiamo di chiudere tutti i difetti del flap in maniera da avere una completa copertura della nostra rete.

Noi siamo credo Andrea on time perché abbiamo concluso l'intervento, adesso vi facciamo vedere l'immagine finale anche di the docking, cioè di stacco del robot e poi di rimozione dei nostri trocar e quello che è anche l'effetto estetico finale.

non abbiamo incisioni sulla linea mediana, abbiamo delle incisioni trasversali soltanto laterali,

quindi un accesso completamente full e minimally invasive, totalmente mini-invasivo. Eccoci,

ci siamo uniti con l'altra sutura, abbiamo completato, adesso controlliamo naturalmente,

attenzione a rimuovere bene le garze, non lasciare all'interno dell'addome. Ultimo punto detto,

facciamo un reverse giusto di ulteriore sicurezza, ma insomma questa è una sutura che ci dà garanzie

assolute. Full reabsorbable, quindi di questa sutura a distanza di 180 giorni non rimane più

nulla questa forse anche meno non so quanto c'è il 180 anche questo vedete che anche annodamento

con fili corti tutti i movimenti molto spontanei assolutamente naturale rimozione del portaghi e

introduzione lo strumento laparo a tagliare la coda della nostra sutura eccoci qua questo è

L'effetto finale vi facciamo vedere anche un effetto poi esterno, sui difetti maggiori chiaramente i rischi sono i sieromi quando non è possibile rimuovere interamente il sacco per via intraperitoneale, quindi un po' di compressiva, seguire il malato e poi il sieroma si risolve nella maggior parte dei casi in maniera spontanea, rimozione della nostra garza e estrazione sotto visione dei nostri trocchi.

Questo è l'effetto finale, vedete il distacco completo fino allo spazio,

quello è il trasverso abdominis che vediamo dall'altra parte,

l'aderenza in sede di appendicectomia e lo spazio retro-rettale che è stato completamente ricostituito.

La linea arcuata, eccola lì, e quindi la ricostruzione della parete addominale.

Bene, facciamo vedere, adesso gli strumenti robotici vengono rimessi,

Io ringrazio ancora tutto il personale di sala perché sempre abbiamo un'ottima assistenza, un'ottima collaborazione.

Questa perché è una chirurgia dove, ripeto, il lavoro di gruppo è importante perché quando dipendiamo molto dalla tecnologia,

se qualcosa non funziona, poi dopo l'intervento va a pallino.

effetto finale vediamo andrea se riusciamo ecco adesso poi facciamo vedere una volta

sgonfiato l'addome rimuoviamo naturalmente trocar sotto visione per essere sicuri di

non avere sanguinamenti in sede di trocar