A. D'ANNIBALE resezione anteriore del retto bassa robotica

Sì, ciao, sono Marini, buongiorno. Buongiorno a tutti voi.

Grazie, grazie. Allora, come va là? Tutto bene? Collegamenti buoni?

Sì, non ti sentiamo altissimo.

Adesso facciamo regolare, qua vediamo il microfono, se riusciamo a farlo aumentare.

Sei scomparso in questo momento.

Non stiamo parlando. Ecco, come va? Meglio?

Va meglio, sì, va meglio. Leggiamo i dati anamnestici.

Benissimo. Parliamo di una paziente donna di 70 anni con fattori di rischio relativamente bassi che ha una neoplasia a 7 cm della rima anale.

ha fatto una terapia neodiuvante, una short radioterapia su indicazione dei nostri oncologi

e ha avuto un downstaging non completo ma significativo.

Alla prima risonanza magnetica erano presenti anche dei linfonodi che si sono anch'essi ridotti di dimensione.

L'intento nostro è quello di fare una resezione anteriore bassa, useremo tecnologia robotica di cui abbiamo una discreta esperienza, anche per dimostrare effettivamente dove questa tecnologia può dare qualche vantaggio rispetto anche alla paroscopia.

Sta scorrendo praticamente, per il caso successivo, quindi non andiamo avanti.

Qui ho riportato l'esito degli esami.

Se possiamo passare a immagini esterne, vi facciamo vedere la posizione dei troca.

Riuscite a vedere l'addome?

Sì, adesso vediamo.

Allora, è stato posizionato un troca ottico in medio addome, praticamente in sede umbilicale.

Poi sono stati posizionati i tre troca robotici.

Due sono posizionati sulla destra del paziente, uno in ipocondro e l'altro in forse elieca destra.

Il toga accessorio è praticamente quasi sul fianco del paziente, destra.

E poi un terzo toga, che è segnato come R3, siamo praticamente in forse elieca sinistra.

Ecco, noi posizioniamo il paziente e la macchina in una posizione e non muoveremo più nulla.

Quindi faremo tutto, sia il tempo di abbassamento della flessura, controllo vascolare e dissezione pelvica, senza muovere il robot.

Ci limiteremo esclusivamente a passare praticamente il braccio, uno dei bracci, cioè il sinistro, da R2 a R3.

Prima con l'R2 faremo il tempo di dissezione vascolare, di abbassamento flessura e poi l'R2 passerà sull'R3.

quindi sarà semplicemente uno spostamento di un solo braccio,

quindi senza muovere né paziente né macchina.

Con questa tecnica abbiamo raggiunto abbastanza dei buoni risultati

e siamo riusciti anche ad abbattere un pochino i tempi operatori.

Ci sono domande ovviamente potete...

No, no, al momento non ci sono domande.

Ok, adesso ovviamente si comincia con l'esplorazione addominale

e il posizionamento delle anze che ovviamente...

Non stiamo vedendo però le immagini intraddominali.

Non state vedendo? Ok.

Adesso sì, adesso sì.

Il collega adesso sta spostando le anze, ci stiamo mettendo in posizione,

né più né meno come si fa in laparoscopia, quindi la prima parte è chiaramente simile

a un intervento tradizionale di laparoscopia.

Il paziente è in trendervibus spinto, extravotato a destra, al massimo,

si cerca di tirare l'omento verso l'alto in modo da scoprire il colon, le anze tutte

a destra e con il posizionamento corretto chiaramente faciliterà praticamente tutto

l'intervento chirurgico. Sicuramente questo è un intervento che avrete già visto nei giorni

precedenti o questa mattina in laparoscopia, quindi oggi lo vedremo anche in robotica.

Probabilmente sarà da sezionare il legamento di traiz che ci consentirà di allontanare,

ma questo lo possiamo fare anche con il robot tranquillamente. Ok, adesso avviciniamo la

macchina, facciamo vedere anche, adesso se torniamo con le immagini esterne possiamo

possiamo far vedere dove viene posizionata la macchina, ovviamente è una posizione intermedia

quindi che consentirà di lavorare in tutti e quattro i quadranti perché di fatto si

un attimo, va meglio, si sente la voce? Si sente, adesso vediamo anche il setup. Ecco

Il chirurgo sta indicando anche la direzione esatta perché ovviamente chi manovra deve stare attento che le braccia che sono ricoperte di telisteri non vadano a ortare, quindi è un po' preoccupato di altre cose.

Il chirurgo comunque dà delle indicazioni, un po' come un parcheggiatore per l'auto.

Mi pare che in questo caso il parcheggiatore sia Graziano, vedo non ce lo saluti.

Graziano all'opera.

poi gli daremo la mancia come dicono qua

esatto, che tradizione

a Roma, mi raccomando

è obbligatorio

adesso

il chirurgo sta

mettendo un punto di sutura per sospendere

l'utero così saremo già

più comodi

nell'istezione perdica

quindi non avremo bisogno di un divaricatore

che in qualche modo

ecco, quello che è importante

nella robotica è anche la scelta

della posizione dei trocar

per chi aiuta, che ovviamente tante volte va a condizionare anche la posizione delle braccia del

robot perché chiaramente con il robot c'è la possibilità di fare di tutto perché è molto

versatile nei movimenti e nell'articolazione soprattutto delle punte, però chi aiuta che

magari deve portare dentro degli aghi, delle strutturatrici e altro, deve avere lo spazio e

anche la possibilità di cambiare delle direzioni che ovviamente nel corso dell'intervento

possono essere difficoltose perché comunque è una tecnologia che ha un certo volume,

occupa un certo spazio in addome. È stato passato il filo sull'utero in modo da sollevarlo,

ecco vedete ha preso sul fondo dell'utero, è sollevato in modo da avere un buon campo

quanto dura il setup del robot all'inizio intervento. Allora, diciamo la preparazione

ormai di copertura

delle

cioè

30 minuti

è la media di quello che è la preparazione

della macchina e di tutto il resto

poi il posizionamento

del docking

sul paziente sono pochissimi

minuti e soprattutto

man mano che il gruppo si affiata

questi tempi si abbattono

sempre notevolmente

c'è da dire che la tecnologia

Al contrario di quella iniziale che avevamo una serie di viti che dovevamo in qualche modo addirittura con delle pulegge stringere e mollare, adesso sono tutti sistemi ad incastro, quindi sono molto più rapidi.

La stessa ottica che una volta era vincolata, adesso possiamo in qualche modo cambiare anche direzione, quindi avere un alto-basso e un basso-alto con un cambio di direzione estremamente rapido.

Quindi la tecnologia ci sta un pochino aiutando anche ad abbattere i tempi sia di preparazione che di utilizzo.

Comunque la preparazione del robot avviene contemporaneamente a quello che fa l'anestesista, quindi sono tempi che si sovrappongono.

Non sono tempi morti, insomma.

Sono tempi morti, ovviamente poi dipende dalle abitudini del saloperatore, però ovviamente se il saloperatore è molto grande, mentre l'anestetista sta addormentando, l'infermiere può tranquillamente montare la macchina.

mentre se è una salvatoria piccola ovviamente purtroppo probabilmente si deve andare in successione

perché altrimenti gli spazi limitati potrebbero in qualche modo far contaminare i DREP posizionati sul robot

o chiaramente ostacolare il lavoro di uno rispetto all'altro.

Sì, si vedono.

se ci sono problemi di visione

magari se ci avvisate

perché ovviamente

chi ha la possibilità di lavorare

c'è l'impressione che spari un po'

come se fosse la luce

troppa luce?

forse sì

la garza che è in questo momento

si chiama un po' troppa luce

Danibali se commenti intanto che

questa è la vena mesentere

che è in inferiore

sarà clippata dal dottor Pernazza

in questo momento

ovviamente qui si può usare di tutto

volendo questa tecnologia

consentirebbe anche di mettere

posizionare anche dei normali

fili di sutura

quindi delle legature

tradizionali ecco

quindi adesso fai la tenda no?

dietro cercando

la fascia lì, la mia ritrova che comincia a vedersi

allora

vedete benissimo

abbastanza nitida l'immagine

Sì, probabilmente abbiamo un occhio che è un po' più efficace dell'altro, quindi noi possiamo eventualmente spostare, switchare l'immagine e quindi darvi l'opportunità di vedere meglio.

Come sono le immagini?

Potrebbe essere meglio, nel senso che ogni tanto spara un po', come se fosse poco a fuoco, non so, c'è un'impressione.

facciamo un attimo un piccolo controllo perché va meglio e adesso stiamo vedendo fuori se siamo

dentro così dopo ne riparliamo la passiamo temporaneamente a lasciarla ok adesso andiamo

e si sbaglia piano. Ovviamente chi aiuta è importante, anzi come sempre è quasi più

importante di opera, puliamo l'ottica adesso, questa è sporcata un po', questo è il pancreas che si intravede più che si vede, queste sono manovre che ovviamente si fanno tranquillamente in laparoscopia, noi normalmente cerchiamo di fare un piccolo pertugio nel meso in modo da fare entrare il gas e facilitarci poi l'abbassamento anche della fessura, siamo già entrati nel meso, questo è il pancreas che si vede,

abbastanza chiaro no?

non so se ci sentite

sentiamo più nessuno

vediamo quanto possiamo andare avanti

poi passeremo dall'alto

a questo tempo preferiamo farlo

da sotto

perchè farlo dall'alto

tante volte le ansie intestinali

impediscono di vedere bene

il punto di passaggio della

mesenterica inferiore

andiamo sopra

io non riesco ad abbassare questo braccio

buono

con l'ottica, vediamo, così vado meglio

boh

dovrei andare un po' di lato

adesso

faccio un po' di spazio

Danibale

si, mi ascoltiamo

mi senti?

benissimo

sentite?

non so se è andato via l'audio

sentite?

collegamento

Mi senti Daniele?

Sì, io sì, voi ci sentite?

Sì, a noi a tratti, ogni tanto sì, ogni tanto no.

Purtroppo abbiamo un problema, vediamo se si risolve.

Come?

Il nostro microfono che va a tratti, vero?

E anche l'immagine non è chiarissima.

adesso magari proviamo a pulire l'ottica

vediamo se le cose migliorano

non so se avete visto prima quello che abbiamo fatto

no no no le immagini

si sono viste tu sempre

ogni tanto andava via l'audio

però le immagini si sono viste

abbiamo visto la legatura

della vena mesenterica

esatto abbiamo fatto

ci siamo liberati il pancreas

mediale laterale il più possibile

finché potevamo vedere bene

poi dopo siamo andati sopra

adesso stiamo cercando

Prego di interrompere.

Pronto? D'Annibale?

Ci sentite?

So' Ghedano. Ma chi stava a commentare con lei?

Marini?

Ma non c'è più, è andato via, mi hanno detto?

No, no, no, sono qua, sono qua.

Era andata via un lato.

Ah, perfetto, allora mi ha detto una bagianata.

Ok, grazie prof.

Ci diamo tutto a posto.

Il nostro audio che forse non è proprio ok.

Ovviamente questo non è il punto di forza della robotica,

però in alcuni casi l'abbassamento della flessura per esempio diventa molto più versatile perché si può scegliere qualsiasi tipo di approccio mediale-laterale, laterale-mediale o up-down come si vuole dire, perché ovviamente questo è un merito dell'articolazione degli strumenti.

Vedo che sei talmente comodo che non fai neanche tanta trazione sul colon per questa manovra.

Sì esatto, immagino che qua adesso c'è fumo quindi se un po' mi fermo facciamo pulire l'ottica e vediamo meglio.

Questa pinza fenestrata è una bipolare classica, questa paziente non è particolarmente grassa ma quando capitano i pazienti con un BMI alto posso assicurarvi che un abbassamento della pressione diventa più agevole in robotica.

E' arrivato sulla lunghetta se non sbaglio.

Eccola qua, questa è la mia ritrova che l'abbiamo recuperata anche dall'alto,

Adesso chiaramente ti fermerai e andrai sull'arteria immagino, no?

Esatto, adesso io mi fermerò perché altrimenti ci troveremo il sigma addosso e quindi avremo difficoltà ad approcciare l'arteria perché dopo chiaramente ci cade tutto il conto.

Io mi fermerò adesso qua perché altrimenti quando andiamo sull'arteria, se liberiamo troppo dopo cade addosso.

Ci senti?

Pronto?

passare sotto e questa è una manovra che cerchiamo di insegnare anche quando facciamo

i corsi, perché una volta che uno ha liberato e comincia ad approcciare l'arteria, qualsiasi

cosa possa succedere c'è la possibilità di mettere un clamp, facendola dall'alto bisogna

essere abbastanza esperti, chiaramente si può fare tranquillamente, uno viene giù

lungo il piano, se ne scende in basso e poi se ne va sull'arteria, però se per caso succede

che interrompe un vaso o fa qualcosa qua, poi è costretto o a mettere un punto, mettere

una clip, mentre con questa manovra vedete l'arteria comincia a sollevarsi e se io nella

distezione dovessi fare un incidente o un piccolo foro che in qualche modo impedisce

di controllare il vaso, io ho la possibilità di clamparlo e poi dopo di procedere con l'intervento.

Senti, ci dici come solitamente fai l'arteria?

Allora, la paroscopia la facciamo dall'alto verso il basso.

Sì, sì, no, come la sezione, la sezione con la suturatrice oppure metti da lì?

Sì, probabilmente, ultimamente usiamo la strutturatrice perché abbiamo per convenzione una carica vascolare che altrimenti andrebbe buttata via, ma no, se non avessimo questa ricarica da buttare, praticamente, siccome è stato fatto un acquisto, una gara con una strutturatrice che prevedeva una carica vascolare,

noi abbiamo su tutte le nostre ricariche una ricarica vascolare altrimenti andrebbe buttata

via perché in questo caso non sapremmo per quanto usarla ecco infatti non ci servirebbe però se non

avessimo questa cosa diciamo locale diciamo di abitudine locale useremmo una clip come oggi

useremmo una clip adesso mi sto liberando meglio l'arteria in modo che la clip possa essere in

qualche modo posizionata correttamente. L'intervento viene condotto tutto con

l'uncino, non usi mai il bistro ultrasuoni? Prima l'avevo preso ma

francamente ne potevo fare tranquillamente a meno. Il bistro

ultrasuoni è utile un pochino quando andremo sulle ali del retto, le presunte

tali, oppure nello scolamento colepiproico se si va nell'area di

si separa. Alcune volte lo utilizziamo in quella zona e andiamo molto rapidi

sono tutti qua dietro. Abbiamo cercato di conservare. Vediamo se forse la metti meglio.

e tu hai un'altra carriera? no sopra sopra perché è un po' a pelo esatto esatto sotto ripeto va benissimo

li abbiamo abbandonato stiamo andando completamente c'è ancora un rametto qua che adesso glielo conserviamo

Senti, tanto per parlare, visto che siamo in un momento abbastanza tranquillo, se così si può dire,

ci dici qualche cosa del post-operatorio? Utilizzi il fast-track quando li alimenti?

Praticamente, allora, questa è una paziente che ha fatto radioterapia, quindi noi per principio,

quando ha la stomosi, sono sotto i 5 cm, facciamo sempre un'ileostromia di protezione,

Mettiamo comunque dei drenaggi che faremo qualche giorno, mediamente 3-4 giorni,

a qualche volta anche 5, dipende molto dalla sutura, come viene, anche dalla situazione locale che abbiamo trovato,

perché alcune volte ci sono ancora dei residui infiammatori da radioterapia e si potrebbero lasciarli,

le altre volte perché la preparazione non è stata ottimale, quindi a valle abbiamo

ancora residui alimentari, quindi cerchiamo di lasciare qualche giorno in più e poi mediamente

la settima giornata i pazienti vanno a casa. Ovviamente parliamo di pazienti giovani che

sono compiacenti anche a uscire dall'ospedale perché noi non abbiamo alberghi al di fuori

del nostro ospedale per ospitare dei pazienti che potrebbero in qualche modo rientrare subito

o con un'assistenza infermieristica sul posto come succede in altri stati e poi se sono

Sono pazienti anziani, chiaramente spesso di ospedalizzarli, anche per patologie minori diventano tante volte difficili,

come penso succeda in tutti gli ospedali d'Italia, insomma, per questioni di tipo sociale.

L'alimentazione? Quando li iniziano a alimentare?

Da parte la canalizzazione, gas, via, subito i pazienti cominciano a bere e poi dopo passano all'alimentazione più importante.

Sì, volevo ancora finire a abbassare allora di qua, grazie, e poi vi facciamo sfiggere.

C'è ancora un po' di cosetta qua e poi cambiamo posizione.

mentre un paziente che non ha un'inastomia di protezione, in genere,

appena c'è una canalizzazione di gas comincia a bere e appena si canalizza realmente,

Finalmente si alimenta in maniera regolare e rimuoviamo immediatamente i denagi.

Quindi i denagi li teniamo a canalizzazione reale, insomma.

Quindi non c'è un giorno preciso.

Facciamo così anche a cielo aperto.

Sì, sì, non è cambiato, non è cambiato molto.

Quindi dire che c'è un giorno per togliere i denagi, direi di no.

Non c'è un momento in cui tutte le funzioni fisiologiche ricominciano.

Non volevo sapere se utilizzavi il Fast Track.

Il Fast Track non l'abbiamo utilizzato perché l'abbiamo utilizzato per qualche paziente

e siamo stati veramente sfortunati perché questi pazienti non si attenevano alle regole del Fast Track

ma addirittura festeggiavano pure il giorno prima mangiando, andando a cena con gli amici

e ci siamo trovati ripieni di tutto.

Abbiamo avuto difficoltà tante volte anche a fare la preparazione in ospedale perché i pazienti buttavano il selghe dentro i lavandini dei bagni perché mi dava fastidio.

Adesso ci sono preparazioni un po' più accettabili, però so che ci sono molti colleghi che usano Fastrack, sono molto contenti e soddisfatti.

probabilmente anche in una questione organizzativa, quasi sicuramente va a cambiare posizione,

vediamo come ci siamo messi, felice? Viene? Va bene, facciamo, vediamo.

Ok, adesso facciamo quello che avevamo promesso di fare, spostiamo il braccio sinistro dall'ipocondrio

di destra alla forza sinistra in modo da affrontare così a pelvi, quindi adesso torneremo in

una posizione più consona per la pelle. Comunque avete visto che con questa posizione abbiamo

affrontato praticamente l'epigastrio, l'ipocondro di sinistra, il fianco di sinistra, i vasi

abbastanza agevolmente senza fatti fare movimenti né del paziente né della macchina. Adesso

stiamo spostando esclusivamente un braccio, non so se possiamo far vedere anche l'immagine

esterne eventualmente? Sì, stiamo vedendo le immagini esterne. Perché è un gesto abbastanza

rapido, quindi non posiziona. Ogni volta che chiaramente si cambia posizione del braccio

viene riposizionato a mano dal chirurgo che è al tavolo operatorio, perché normalmente

gli strumenti hanno una loro memoria che ovviamente perdono nel momento in cui si comincia a lavorare

avendo switchato il braccio chi aiuta praticamente ha due accessi per aiutare quindi

trazionare e fare quelle che sono le manovre che con il robot diventerebbe un po' più difficili

ecco, è un po' più indaginoso.

Ovviamente non avendo sensibilità bisogna stare attenti a non forzare troppo, sennò si interrompe la fascia.

sì sì ho cambiato perché la forbice ha meno articolazione o quantomeno occupa un po troppo

spazio, avrei dovuto usare una forbice un po' più piccolina. Questa invece si muove con una articolazione maggiore, quindi qui cominciamo già a stare sul piano degli elevatori, ovviamente bisogna stare attenti sempre con questi strumenti che ovviamente hanno una forza notevole e noi dobbiamo regolarci con la vista.

il piano degli elevatori che è ben chiaro

si vede benissimo

ok, proviamo ad andare un po' da quest'altra parte

abbiamo fatto poco

e magari prima di andare giù

proviamo l'ottica

ci facciamo tutta la parte sinistra

è una parte che noi

diciamo facciamo

facendo delle trazioni notevoli

e poi si tende sempre ad andare verso l'esterno

no?

perché ovviamente la direzione

degli strumenti è quella poi

qui invece abbiamo il vantaggio

di sceglierci noi la direzione

quindi la direzione

non si viene fuori

come ha detto

a spettacolo

bisogna sempre stare un pochino attenti

perché tirando si

remedializzano i nervi

molto laterale

Ovviamente la signora, a parte essere anche relativamente grande, è anche una donna,

se fosse stato un maschietto qui sarebbe più difficile questa dissezione.

Si sente la voce?

Sì, sì.

Sì, nei maschietti la differenza rispetto alla paroscopia l'abbiamo avvertita, abbiamo anche qualche piccolo risultato funzionale decisamente incoraggiante rispetto anche alla nostra esperienza laparoscopica e questo ovviamente bisogna essere un po' confutato con un tie-in.

andiamo a staccare ancora un po' qui il pavimento

in modo che quando metteremo la strutturatrice

sia praticamente pronto

si, si, siamo quasi a posto

andiamo a mandare tutto avanti

vediamo cosa succede

vediamo se c'è qualcosa che disegna

vediamo

andiamo anche a indattare così facciamo anche vedere

come può cambiare l'immagine

ai colleghi

adesso il dottor Bernazza inverte

la direzione della telecamera

metterà basso-alto

visione la parete vaginale è tutta davanti ovviamente come sempre bisogna stare attenti

a non bucarla o a ischemizzarla con dei colpi di cauterio perché potrebbe crearsi qualche problema

Adesso sono un po' rosse, non per presenza di sangue ma proprio perché sono rosse.

Adesso meglio, meglio.

Adesso ci avviciniamo e dovrebbe andare un pochino meglio.

Sì, sì, va meglio.

Siamo praticamente alla fine della nostra discezione.

Questa è una parte che tante volte non si libera bene,

poi quando si mettono le strutturatrici si possono creare,

diciamo, cominciare a fare due o tre colpi per ritrovare tutto.

Siamo alla fine, grazie.

Sì, facciamo fare l'esplorazione così vedremo anche il dito,

adesso un collega metterà un dito esploratore così vedremo anche se la distezione è sufficiente

penso di dire che poi mi capirebbe affidare l'eletto

la parete posteriore lo vediamo

ovviamente il collega ha anche la possibilità di aiutarci

per indicarci se siamo ancora lontani o vicini alla neoplasia

Giovanni se metti ancora un dito un attimo qua dietro, verso la tua destra, queste pareti del retto, noi ci accontenteremo anche di questo, dovremmo essere sufficientemente lontani, andiamo a vedere adesso, ritorniamo dall'alto ragazzi,

adesso troveremo

il posto ideale per fare

entrare la nostra strutturatrice

vediamo che potrebbe essere anche

quello dove entra questo troga

ok mi sembra buono

adesso posso ancora liberare

qualche fibretta

ma direi che siamo sufficientemente bassi

anche verde vediamo

facciamo

verde dai

la 60 verde, la 600

dove si filma?

vabbè adesso ci proviamo

proviamo pure l'ottica

adesso proveremo con una 60

perché se riusciamo a dare un bel colpo

unico è l'ideale

anche se poi dopo attivamente una 60

tante volte con gli spazi stretti

può far fatica a entrare

comunque adesso proviamo

devo venire dall'alto

se può che veda meglio

è un po' schiacciato

no no

o metti la telecamera dall'alto

vabbè adesso vediamo

ci vuole solo fare una ricognizione

perché qua siamo già

siamo già nella fionda

pubblicata questa

si si si vede bene

ok ok

puliamo l'ottica che si è sporcata

metti la telecamera come ti fa comodo

se basso alto

alto basso

forse si vedeva meglio basso-alto

se si basso-alto

calica verde sempre?

sì, normalmente sì

anche perché il retto è spesso

bombardato e poi

quella zona è abbastanza spessa

quindi vediamo se

riusciamo a superare

ok, provo a vedere se

riusciamo ad andarlo un po' più avanti

dovresti togliere questo dall'alto

questo qua, e ti aiuto io

e così si vede capito

perfetto

ok, siamo buono

si vede bene?

la punta si vede bene

non so se la lineetta nera è oltre il retto

onestamente

sembra di sì

tutte e due le lineette nere sono fuori

no, no, fuori, fuori

spero non ci sia più il dito del collega

non ha strillato quindi

no, no

ma qui stanno zitti, sono bravi

soffrono

soffrono in silenzio

ma adesso la forbice ci penso io

le crippe ci sono tutte

è andato

un bezzo

intanto diamo la carta

al dottor Pernas

intanto gli diamo questa a lui

così non la lasciamo al paziente

c'è un'altra?

guarda te due

e dove abbiamo messo?

a quella che dicevo io

presa? c'è ancora un'altra?

abbiamo finito?

Vediamo se sta là sotto, mi sembra di no.

Intanto andiamo a vedere la zona e poi dopo vediamo se c'è chi muore.

Questo è lo scavo libero, mi sembra che non stagni nulla, almeno non sta bene.

Si vede benissimo il campo.

Nelli Valesanti, io ti devo salutare e farti i complimenti perché ho una riunione, mi devo assentare un attimo.

Vai, vai, vai, tranquillo, so come...

Ti saluto, ti abbraccio, un saluto anche a Graziano il parcheggiatore.

Grazie, grazie, grazie anche a te.

Grazie, grazie a te.

che lo metto dritto

aspetta aspetta

no no no

è piegato

è piegato

è piegato

lascia lascia

è uscito

la prima palla a mano

che

non so

credo che sia sganciata

non abbiamo

nessuno che ci sieda

quindi

forse

Pronto San Giovanni?

Noi non sentiamo

Sì siamo scollegati

adesso

vi sentite?

Sì

Vi sentite?

Uno due

Sì

un po' di volume

per cortesia

Chi parliamo? Ci sentite? Sì, perfetto. Meglio? Benissimo. Perfetto. Grazie.

Siamo bene. Perdonate, c'è stata un'interruzione nel collegamento.

proprio il pezzo con un bel laccio perché alcune volte con queste pinze magari sfugge il pezzo anatomico

e se i pazienti sono particolarmente cicciotti bisogna andare a tribolare per tirare fuori magari l'intestino

che magari è caduto in addome libero.

Adesso se potete vedere le immagini esterne, grazie.

Mettiamo per favore.

Ecco, vedete che c'è una joan che tiene il pezzo ma è stata fissata proprio per evitare di perderlo in addome.

Questi sono piccoli accorgimenti che ormai facciamo di routine perché ci è già successo di poi andare a correre a ricercare un pezzo anatomico che è andato a finire, chissà dove.

Adesso viene fatto un piccolo funnestil sovrappubblico da dove resteremo il pezzo.

Normalmente non facciamo, se non in casi particolari, uscire il pezzo attraverso la sede dell'iliostomia

perché poi dopo bisogna ridurre la breccia ed è difficile poi applicare il plaque

e poi possono esserci

dei problemi di gestione

proprio dell'ostomia stessa

quindi fanno il skill

di fatto poi dopo

non creare grossi problemi al paziente

adesso vediamo di metterli bene

la telecamera giusta

esterna

funziona?

quella non funziona?

allora Giovanni

metti un po' di suono

vedete le immagini esterne?

si si vediamo molto bene

Bene, abbiamo solo l'audio vostro un po' basso, adesso chiediamo in regia, chiediamo di alzarlo un po'.

Anche noi diciamo, vediamo, se c'è un volume lo alzo io, va meglio?

Sì, adesso molto meglio, grazie.

Adesso stiamo facendo un piccolo fanness che ovviamente verrà poi un po' adattato alle dimensioni del pezzo,

Non ci piace fare spremiture per dettagli microscopici, riteniamo un gesto oncologicamente sporretto, il pezzo deve venire fuori tranquillo, ovviamente non è che deve avere un'autostrada ma una buona strada.

Si benissimo

Ecco, vogliamo farvi vedere

intanto il pezzo anatomico, la fascia mesorettale

che è integra

e se vogliamo appena

abbiamo dato qualche strappata

sul bordo laterale ma

praticamente

più per trazionare

verso la fine che altro

questo è tutto il pezzo anatomico

è venuto fuori abbastanza

adesso chiaramente recupereremo le nostre basi che abbiamo in precedenza

clippato e decideremo anche dove sezionare in alto. Questa è la vena, questa è la testa, la batteria.

qui c'è la vena, cercato, sempre verifichiamo che non sia quella, mettete la luce in trasparenza un

secondo, questa è la no? Questa in certo però è meglio sempre verificare allora. Possiamo anche lasciare questa,

questo è il pub, siamo sotto il pub

praticamente, com'è cosa

si si

controlliamo subito la distanza

tutto

si esalta

hai un bistro da darmi?

se mi richiede anche una pinza non mi offendo

questo non taglia nulla

ecco qua, questo è

quello che è il residuo della neoplasia

sto cercando di

estrofletterla

vedete? si vede?

si, si, molto bene

importante

sto sentendo se sento altre cose

così, siamo almeno

3-4 cm

dal margine

ecco qua, siamo a una visione quasi

insignificante

aveva anche linfonodi dentro la fascia mesolettare che è integra e qua sento un grosso linfonodo che è forse anche più grande dell'anno

aspetti che ci porti un po' di luce, ecco qua, la fascia mesolettare è praticamente integra

questo è il pezzo, vediamo questo qua, questa è la vena con il suo cripto, questa è l'arteria con il suo cripto

non avere un sigma lunghissimo signore si vede anche quando c'è poca roba con quel

pezzo mi sembra a posto

non pizzicare la parete vaginale e soprattutto a spingere ma non troppo perché ovviamente si

si rischia di far aprire l'eclipo come sempre, non dico come sempre, ma come è successo.

Un po' qui di lato, vediamo se riesco ad andare un po' più in mediano, penso che possa anche andare.

Non lo sapevo.

Mi sembra che arrivi proprio benissimo, senza alcuna tensione.

Si cade la sporca, nonostante il trendello, ma poi...

E adesso per quello un po' più difficile, l'ottica robotica a mano, quindi chi lavora con l'ottica robotica insomma almeno si arriva un po' dentro in modo da allontanarmi da tutto, lui mi sposta la vagina, piano piano cominciamo a avvicinare, il sanguetto l'amo, adesso vediamo,

Sì, ma a noi piacciono le nostre omose belle morbide che ci fanno riposare tranquilli.

Se volete vedere, vi facciamo vedere. Noi comunque, anche se faremo un'astomia di protezione, vi diamo un'occhiatina che non perda da nessuna parte.

Sì, dopo la radioterapia abbiamo visto che quasi sempre ci sono dei microfisto, le cose, sono rari i casi in cui, so che c'è qualcuno che non la fa, che mette dei dispositivi transrettati, però insomma come si dice mai lasciarla via vecchia per una nuova.

I risultati sono buoni, abbiamo una serie di fistole sintomatiche che è ampiamente sotto il 10%,

che si allotto e che cosa, sicuramente sono di più, ma le sintomatiche poi sono quelle che ci interessano.

Credo che quello che dici sia correttissimo, un po' più in questa tipologia di pazienti.

Il discomfort dell'iliostomia è sicuramente una garanzia e poi certamente è inferiore

al discomfort invece di una fistula che poi richiede magari trattamenti o comunque un

lungo periodo di guarigione. Anche perché poi sono pazienti che spesso dobbiamo riaffidare

rapidamente anche agli oncologi perché magari per un adiuvante, a completamento di un aneo

adiuvante, perché magari è sempre bene che meno complicanze infiammatorie, infettive

meglio è, insomma, sono pazienti che dobbiamo rimettere rapidamente in piedi, poi chiude

l'anastomia dopo un mese, dopo due, insomma.

Certo, non è un granato e poi io visto che se i pazienti sono ben istruiti, si spiega

bene le cose, riescono a comprendere che tutto quello che si fa comunque è sempre un tentativo

di dare la migliore prestazione, i migliori risultati in pazienti che hanno un problema

è un tema molto importante spesso.

Adesso metteremo comunque i nostri denaggi come d'abitudine, credo che sia più una mania

di metterne due, ne abbiamo sempre messi uno davanti e uno di dietro e continuiamo a far così.

Poi ci sono anche delle cose che sono forse più scaramanti che reali.

Comunque l'intervento è venuto bene, i tempi sono decisamente accettabili, ovviamente

questo è un caso ideale, non sempre è così, quando capitano pazienti maschi, obesi, con

BMI magari sopra i 35, cominciano a avere qualche problema in più, ovviamente quello

che si fa molto rapidamente viene molto rallentato.

Molto bene, mi congratulo ancora, vi ringraziamo.

Grazie, noi ci vediamo per il secondo intervento, con un testo laparoscopico.

perfetto allora ci rivediamo a breve

adesso vi lasciamo ancora un attimo sui

mega schermi ma il collegamento lo

ripristiniamo dopo grazie