P. FRIGATTI Trombo - endoarterectomia femorale comune

Sì, buongiorno, salve. Dottoressa Sant'Agata dalla Chirurgia Vascolare dell'Ospedale di Udine.

Allora, vi presento il nostro terzo caso. Si tratta praticamente di un intervento di tromboendoarterectomia femorale comune associata a ricanalizzazione endovascolare dell'iliaca esterna.

Allora questa è l'angiotac, il caso è quello di una donna di 76 anni che viene in visita ambulatoriare per una claudicazio serrata al rarto inferiore di destra, inferiore ai 20 metri.

Alla visita riscontriamo un'assenza del polso femorale e dei polsi distali a destra per cui viene eseguito come sempre un ecocolordoppler che mostra un flusso praticamente demodulato in femorale comune con una placca calcifica della femorale comune

Pertanto, come da protocollo, si richiede un angiotac della orto-addominale e degli arti inferiori.

L'angiotac che vedete mostra un'occlusione completa dell'asse iliaco esterno in associazione a una senosi serata della femorale comune.

In anamnesi la paziente presentava un'ipertensione arteriosa, una BPCO, obesità associata a un'insufficienza renale cronica di grado moderato.

Questo è proprio un esempio classico di mettere insieme quella che è la tecnica chirurgica in associazione a una tecnica meno invasiva che è quella endovascolare per il trattamento di una patologia che interessa l'asse eliaco e l'asse femorale.

Queste sono le linee guida, le raccomandazioni per quanto riguarda l'arteriopatia dei arti inferiori in tutti i pazienti che presentano una claudicazio.

La cosa fondamentale in primis è il trattamento di quelli che sono i fattori di rischio e la terapia medica e l'esercizio fisico che rappresenta la prima cosa da fare in tutti i pazienti con claudicazio,

indipendentemente dal grado di claudicazio e dall'indicazione o meno all'intervento.

Nei pazienti che sono in condizioni di poter essere sottoposti a un trattamento, nel caso di patologia ortoeliaca come in questo caso,

se la patologia è associata alla femorale comune, allora il trattamento di prima scelta è un trattamento ibrido.

diciamo che qui si può vedere proprio come abbiamo anticipato

come si può applicare la tecnica endovascolare in associazione al trattamento chirurgico

in due distretti che sono quello del femorale comune e quello dell'asse iliaco

le iliache sono delle arterie che si prestano molto bene al trattamento endovascolare

infatti il trattamento endovascolare si è visto essere effettivamente il gold standard

per la patologia dell'asse eliaco, quella dell'asse femorale invece è un punto di passaggio dove ancora la chirurgia open rappresenta comunque il gold standard.

Quindi in questo caso dove effettivamente abbiamo una patologia ostruttiva che comprende sia l'asse iliaco che la femorale abbiamo la possibilità di fare questo intervento dove la placca in femorale comune viene rimossa chirurgicamente e l'arteria viene riparata poi con un patch o in dacron o in pericardio.

Credo che verrà scelto un patch in pericardio, visti i fattori di rischio del paziente per un minor rischio infettivo, in associazione appunto a una ricanalizzazione endovascolare.

Quello che non avete visto in diretta è il posizionamento di una guida che dal controlato viene portata all'interno dell'asse eliaco, quindi è stata già fatta passare questa guida all'interno di quello che è l'occlusione dell'arteria.

Il vantaggio è quello appunto di recuperare poi la guida dall'asse iliaco occluso e lavorare poi attraverso questo canale che abbiamo formato per via endovascolare per il posizionamento dello stent.

Quindi questi poi sono i passaggi che vi spiegheremo successivamente.

Sì, buongiorno a tutti. Ripresento l'equipe, sono gli stessi di ieri, il dottor Agresti, la dottoressa Scrivere, il dottor Furlan, il dottor Centonze, anestesista, Lucia Riulini che ci aiuta al tavolo operatorio strumentista.

Allora, quello a cui state assistendo in questo momento è l'isolamento del tripode femorale.

Prego? Ah sì, buongiorno, scusate, mi dicono di chiedervi se c'è il moderatore in sala.

Io sono Massimo Pellegrino, sono di Scassant.

Ciao, ciao, piacere di trovarti. Buongiorno a te.

Piacere mio.

Ascolta, dicevo, qui abbiamo iniziato qualche minuto fa, siamo a livello inguinale in questo punto,

Abbiamo iniziato a isolare il tripode femorale, sarà un po' indaginoso in realtà perché la placca è proprio al passaggio iliaco femorale, la paziente non è delle più snelle e quindi ci toccherà forzare un po' l'isolamento in alto per poter fare l'endoterectomia.

Qui siamo già in femorale superficiale, qui sotto non l'abbiamo ancora scheletrizzata ma troveremo l'arteria femorale profonda e qui cerchiamo di andare il più in alto possibile senza dover leddere e poi dover ricostruire il legamento inguinale per ottenere, non so se avete visto la TAC, un punto di clampaggio ottimale a monte della placca.

Se così non dovesse essere dovremo accontentarci di un clampaggio più basso e poi in fase di stenting far atterrare lo stent in arteria femorale comune dove andremo a fare il patch.

Ecco, qui siamo a monte della circonflessa mediale laterale e la placca che si vede in TAC è ben oltre questa vena che stiamo legando, naturalmente siamo al passaggio iliaco femorale quindi si entra in fossa iliaca destra sostanzialmente.

Questa sembra una collaterale della safena?

No, questa è la vena circonflessa iliaca che va direttamente in vena femorale. Vedete bene le immagini?

Sì, perfetto.

Ecco qui palpatoriamente andando sempre più in alto continuiamo a sentire la placca, naturalmente il clampaggio sarà inficiato non solo dalla presenza di questa voluminosa placca circonferenziale

ma anche dalla presenza della guida che è stata posizionata questa mattina.

Per questioni di logistiche abbiamo provveduto a mettere un introduttore, una guida in crossover dal lato controlaterale.

Quindi quando andremo a serrare l'asse per bloccare l'inflo ci troveremo non solo la placca ma anche la guida.

Speriamo di non dover interrompere la trasmissione.

Mi dai un passafili per favore?

Sì, è un Besselup.

Ecco, in questo momento stiamo circondando l'arteria femorale comune.

Questa è la circonflessa laterale, forbice.

Femorale superficiale, questa vediamo come cambia il calibro.

In generale al cambio del calibro troviamo lateralmente l'arteria femorale profonda, eccola qui.

che è completamente sana sin dall'origine, quindi possiamo circondarla prossimalmente e clamparla direttamente

senza preoccuparci di isolarla più a valle nell'idea di dover poi fare una plastica della profonda

e un allargamento con patch anche della femorale profonda.

L'arteria femorale superficiale è di buona qualità, non è placata, non è spessita,

quindi la circondiamo all'origine, il problema è tutto iliaco esterno e femorale comune.

In teoria abbiamo isolato i vasi principali, adesso scolliamo, scheletrizziamo completamente l'arteria femorale comune

alla ricerca di rami collaterali che in genere ritroviamo beanti sulla parete posteriore quando apriamo il vaso,

sono sempre poi un po' fastidiosi da governare

mi dai un passafiglio e un laccio zero per favore?

Allora Carlo, il paziente ha fatto di lì al polo 3.000 unità

vogliamo iparinizzarlo ancora?

Facciamo altre 3.000

Quella che vedete in trasparenza di fianco è la vena femorale

e nelle patologie ostruttive si crea proprio un processo infiammatorio

per cui nella scheletrizzazione dell'arteria

bisogna fare attenzione a non lesionare la vena femorale

Bene, adesso è stato eparinizzato il paziente

abbiamo isolato tutti i rami principali

almeno che non sia sfuggito qualcosa qui sulla parete posteriore

al momento dell'apertura non dovremmo avere ulteriori sanguinamenti

quindi grazie

partiamo con il clampaggio della femorale comune

bionetto

Lampiamo la femorale superficiale, la femorale profonda.

Allora adesso apriamo la camera della femorale comune.

Come preannunciato, oltre a non essere ideale il clampaggio con il clamp, c'è anche la guida di mezzo.

Quindi è verosimile che abbiamo un po' di sanguinamento.

E infatti è così.

Mi dai un'altra camera?

Ok.

Ok, era un secondo ramo della profonda che adesso abbiamo chiuso, mi dai ancora un po', spatola, ecco non so se è ben visibile da voi, questa è la placca che presenta di per sé già praticamente un clivaggio naturale.

C'è già un clivaggio laterale, sì assolutamente.

Sì, questo che è l'introduttore in cui c'è la guida che arriva fino in femorale superficiale è passato in subintimale, vedete? Questo significa un vantaggio per noi, nel senso che in qualche modo ha creato già un clivaggio naturale per l'eliminazione della placca.

In auto dovrà inullare il clamp per staccarla, no?

Non ho capito, scusami.

Dico, prossimamente dovrai staccare il clamp per staccare la placca.

Sì, non sarà molto elegante come manovra, nel senso che purtroppo bisogna declampare,

in qualche modo strappar via con un ferro grezzo la placca fin dove si riesce.

Poi, come dicevo in apertura, se non dovesse essere completamente efficace la manovra,

a quel punto si mette uno stent che scende fino in femorale comune. Adesso io provo a isolarla,

a scollarla il più possibile. Ecco, mi dai un pen. Allora, adesso la dottoressa a scrivere

tiene il vessel loop, io sclampo, tiro via la placca, me la dai un attimo? Sembra troppo bello.

Sembra troppo bello, vero? In genere i guai succedono in live, finora è andato tutto bene.

Ecco, perfezioniamo un attimo il peeling della camera della femorale comune e poi cominciamo

Andiamo con l'inserimento del patch, utilizzeremo la placca, utilizzeremo un patch in pericardio bovino, questo è il tratto prossimale, provo a metterlo così in visione, come vedete era praticamente subocclusivo, mentre questa è una placca di parete posteriore, piana ma comunque presente con delle formazioni moriformi al terzo medio.

Non so se eravate presenti ieri sulla carotide, come ieri in questa fase cerchiamo di ripulire il più possibile

senza essere costretti a lasciare un velo di parete, la camera, in modo che non vada incontro in futuro

la formazione di processi neointimali, in genere hanno luogo nel primo anno con fenomeni di

riocclusione anche dopo TEA. Adesso controlliamo il backflow dalla femorale superficiale, come

vedete è presente, è abbondante. La dottoressa adesso sta ritirando l'introduttore, non so se

è ben visibile, introduttore e guida

lo ritiriamo in modo che sia

in asse liaco

e non ci ostacoli

il clamp prossimale è aperto?

in questo momento sì

ma come vedi sto tirando il vessel loop

mi fai questa domanda

perché non vedevi inflo

ma anche perché l'asse liaco

comunque è chiuso

quindi deve essere ancora

ricanalizzato

certo certo

un minimo di inflow c'è

ma non è straordinario

bene

allora il backflow della femorale superficiale

l'abbiamo controllato ed è valido

adesso controlliamo la femorale profonda

anche lei ha un bel flusso reflow

vediamo che non ci siano

lembi di dissezione di stali

poi c'è da dire che quella manovra

che è stata fatta in alto

per rimuovere la placca

è una manovra che si può fare

perché siamo in direzione di flusso, ovviamente fare una manovra del genere sulla femorale profonda o superficiale non è possibile perché non si riesce a vedere poi dove è staccata la placca, quindi c'è un rischio poi di dissezione.

Essendo invece in direzione di flusso e dovendo posizionare uno stent, quella manovra che avete visto in alto è fattibile.

Ecco, adesso la parte della teia femorale è conclusa e iniziamo con la ricostruzione della camera mediante un patch in pericardio.

Questo è un 6-0 Prolene Visiblec, un ago con punta tonda in acciaio che utilizziamo sui vasi calcifici.

Ecco, adesso faremo una cosa un po' insolita. Adesso stavo per dire una cosa un po' insolita, nel senso che mi aggancio calcolando approssimativamente la lunghezza del patch già a monte e a valle, in modo che poi il patch lo buco e faccio passare la guida e non ce l'abbiamo in mezzo alla sutura.

Sono quattro semicontinue.

Quindi sono quattro semicontinui, esatto.

Mi dai una mezza inbound?

No, stai, facciamo un buchetto adesso, facciamo passare la guida così non ce l'abbiamo in mezzo alle scatole.

Moschito protetto.

Mi dai un bisturino?

Con l'ago direttamente?

Sì, un po' più basso.

Ecco, un po' di creatività vista la necessità di fare cose a cui non siamo abituati a fare,

cioè quello di mettere prima una guida

come dicevo in apertura

lo abbiamo fatto per questioni logistiche

e tempistiche

è molto elegante

ricorda la chirurgia delle vie di diario

grazie

allora cominciamo da sotto

il pesino protetto

e adesso cominciamo a

confezionare

il patch di allargamento

abbiamo scelto un patch in pericardio

per il rischio infettivo

C'è la possibilità di utilizzare materiale come il Dacron ma si è visto effettivamente con il pericardio nei pazienti che hanno un rischio infettivo aumentato come in questo caso vista l'obesità e visto che è comunque un accesso inguinale preferiamo utilizzare questo tipo di materiale.

Sì, in effetti nella nostra chirurgia non vediamo mai, tranne veramente rarissime eccezioni, infezioni dei scienze o di astasi, per esempio della ferita laterocervicale, perché è una zona pulita.

L'inguine, soprattutto negli addomi un po' abbondanti e ridondanti, tendono con grande facilità a infettarsi.

Quindi l'utilizzo di un materiale biologico, che sia peccimpericardio, che sia collaterale della safena o la safena stessa,

quantomeno in caso di infezione ci protegge dal rischio che l'arteria salti

o che quantomeno l'infezione si propaghi velocemente ai piani sottofasciali.

Non è detto che non accada, però è buona...

Scusate, questo lo portiamo di qua.

Ovviamente la sutura su patch si preferisce per evitare il rischio di restenosi,

quindi la sutura diretta non si fa praticamente mai in questi pazienti.

Peraltro, soprattutto in questo caso in cui non abbiamo una camera femorale comune,

anche dopo l'esecuzione dell'atea ampia, una femorale comune abbastanza esile.

Questa che si approssima è l'origine della profonda o è una collaterale?

No, questa che vedi lateralmente è una circomflessa laterale.

La profonda è chiusa da questo clamp di debate.

La biforcazione è questa qui?

Non l'avevo nel campo visivo, infatti, non riuscivo a capire.

La profonda che per noi peraltro è un'arteria sacra nel senso che nell'evoluzione della patologia aterosclerotica dell'asse femoro popliteo l'esistenza e la preservazione dell'arteria femorale profonda ci consente al termine della malattia di procedere all'amputazione maggiore quando necessario di coscia.

In assenza della femorale profonda anche l'amputazione di coscia diventa inverosimile, nel senso che non avremmo un moncone e capi muscolari irrorati da nulla.

Nelle claudicazio spesso associate ad un doppio blocco iliaco femorale, per esempio nel caso della femorale superficiale è sufficiente, qui parliamo di uno stadio terzo quindi di un dolore a riposo, ma nelle claudicazio lo stadio 2b con autonomia di marcia soltanto ridotta può essere anche sufficiente togliere uno dei blocchi, in questo caso il più alto.

e poi procedere ad un buon ampliamento della origine della femorale profonda per risolvere,

non dico risolvere ma quantomeno aumentare l'autonomia di marcia del paziente

senza andare a toccare vasi che in futuro saranno indispensabili

quando la malattia per sua natura farà il suo corso.

L'obiettivo nella nostra chirurgia è sempre quello di curare i sintomi, quindi se un lavoro soltanto in alto è sufficiente affinché la paziente recuperi autonomia di marcia o comunque un'autonomia completa o comunque un'autonomia di marcia che le consenta una vita soddisfacente,

Come dice il nostro vice primario, non smuoviamo puzze e non solleviamo vespagli.

Al declampaggio poi una volta terminato il patch mi aspetto che ci sarà un discreto quadro di emostasi ma che ovviamente sarà completamente falsato dall'assenza di influx.

Una volta messo lo stent poi ci saranno tanti punti sovranumerari di emostasi da posizionare su questo patch

che adesso immagino sarà tenuta.

Di connessione.

Prego.

Sono mancato per qualche momento per problemi di connessione mia.

No, dicevo che adesso una volta terminato il patch

e ci riapriamo il flusso refluo dalla femorale profonda e dalla femorale superficiale.

Come dicevo immagino che l'emostasi sarà tenuta a stagna

soltanto perché gli manca l'influo dell'iliaca

quindi a termine della procedura probabilmente assisteremo a un patch a emmental.

Qui vedete che le semicontinue vengono sempre annodate al centro

Questo per evitare che ci siano dei punti di trazione e che la sutura appunto venga omogenea.

Questo fa parte proprio della tecnica della sutura arteriosa.

In questo caso sono quattro semi continue e le abbiamo annodate ai due lati, al centro.

Adesso abbiamo spurgato nuovamente sia la femorale comune che la femorale profonda.

ecco adesso la il patch di allargamento è finito quello che vedete uno sbuffo di sangue dal foro

fatto sul patch

adesso mettiamo

direttamente l'introduttore

in attesa che arrivino i colleghi

della radiologia interventistica

e dovrebbe andare a tenuta

come?

dovrebbe andare a tenuta appena gli passi

l'introduttore

sì, penso di sì

abbiamo fatto soltanto il buchetto del lago

come avete visto prima

mi dai una forbice per favore?

chi?

ciao Andrea

Ecco, è arrivato il dottor Pellegrin, che è il radiologo interventista che procederà con noi alla ricanalizzazione dell'asse iliaco.

Si chiama quasi come me, Pellegrino.

È uscito dalla sala, credo sia andato a piombarsi.

Bene, io vi ringrazio, mi slavo un attimo perché non ho la piombatura addosso.

grazie a tutti per l'attenzione

naturalmente l'intervento non è

l'intervento non è

terminato

mi dai un 6-0 per favore

me ne dai ancora uno per favore

no, perfetto

grazie

Grazie, vado a piombarmi, grazie. Ma ci sentono?

Sì collega, complimenti e grazie.

Ah grazie a voi, grazie per la pazienza.