M. MORINO Surrenalectomia sinistra laparoscopica

Io non sento più niente.

Sì, Morino?

Sì.

Sono Costanzo Natale.

Ah, ecco, ciao.

Ciao, come stai?

Bene, tu?

Bene, grazie.

Allora, grazie della linea.

Ci ricolleghiamo per una suranalectomia sinistra.

Vi farei vedere un attimo attraverso le diapositive e le parole del mio collaboratore Giuseppe Giraudo

il caso clinico che è una sindrome di Kohn.

Beppe, se vuoi partire col caso, se mi senti.

Si tratta di una donna di 37 anni che in anamnesi ha una storia di ovaio policistico e un parto cesareo nel 2007.

Da 4 anni una storia di ipertensione arteriosa associata a cefalea in triplice terapia con clonidina, doxalzosina e metoprololo.

È stata sottoposta recentemente a una valutazione dei dosaggi ormonali con un riscontro di un elevato aldosterone anemia e con un quadro di norme tenefrine e metanefrine urinarie della norma.

Sottoposta quindi a un test a carico salino, risultato positivo, è stato questo il primo input nel sospetto di un ammorbo di Kong.

La paziente è quindi stata sottoposta a un'attacca dell'addome dove come potete vedere da queste immagini si evidenziava unicamente una piccola iperplasia del labbro mediale del surene di sinistra di circa di un centimetro, sottoposta quindi a un cateterismo selettivo delle vene surenaliche come potete vedere dai rapporti qui riportati,

in una netta lateralizzazione verso il surene di sinistra come secrezione elettiva di alboccherone.

Per tale motivo oggi è candidato in intervento chirurgico di surenetomia sinistra laparoscopica

per un adenoma secernente surenalico di circa un centimetro di diametro.

Bene, grazie Verpe. Allora diamo l'immagine esterna.

Allora, la malata è giusto due parole sulla posizione.

Noi per ora abbiamo solo messo i trocar, la malata è in decubito laterale destro, ho disegnato la sottocostale che vedete qua e le linee mammaria, ascellare anteriore, media e posteriore.

I trocar per ora nel 70% delle sonalectomie sinistre, noi abbiamo un'esperienza di circa 400 casi, nelle sonalectomie sinistre nel 60%-70% riusciamo a farle con tre trocar.

Questa è l'ottica che è più o meno tra l'ascellare e la mammaria, un trocar sulla mammaria per la mano sinistra dell'operatore e un trocar operativo più o meno sull'ascellare anteriore.

quando è necessario un quarto trocar

perché la milza non ruota bene

lo si aggiunge più o meno qui

quindi più o meno sulla scellare media

possiamo dare l'immagine interna

per adesso ho soltanto fatto

una dissezione di un'aderenza

che c'era tra la flessura sinistra del colon

e la parete

e poi l'inizio della flessura epatica sinistra

scoprendo qui vedete il rene

per adesso aspettandovi non ho fatto altro

perché direi che la parte

centrale un po' di questo intervento

è la medializzazione della milza

e credo che sia la parte interessante

da far vedere

noi facciamo l'accesso

trans addominale

come descritto da Gagnè

dopo una prima serie

di 3 o 4 anni dal 94

al 96 in cui

facevamo l'intervento con i malati a piatto

ma era veramente difficoltoso. Mettere il malato di taglio come descritto da Gagné e fare ruotare la milza ha aiutato di molto nel risolvere una problematica di questo intervento.

Il primo tempo del mio intervento è la sezione del legamento gastrofrenico e la medializzazione della milza. Piano piano mettendo in tensione la milza si identifica questo piano che è un piano a vascolare finché non ci fa incontrare da dietro i vasi della milza.

Il principio di questa tecnica è che i vasi della milza fanno una sorta di fionda portandosi via il pancreas, la coda del pancreas, perché il problema quando facevamo col malato a piatto era differenziare il surrene dalla coda del pancreas, che era veramente delle volte difficile arrivando in tangenziale con gli elementi della laparoscopia.

qui invece il principio un po' di questo intervento è di non cercare il surrene

ma di svuotare la loggia surrenalica

quindi adesso magari lo vediamo magari no dipende dai casi

però noi di solito lo ignoriamo e svuotiamo

e usiamo i reperi della loggia surrenalica come reperi dell'intervento

a un certo punto la milza ecco vedete comincia già adesso

rimane in sede liberando la mia mano sinistra

se non rimane in sede sono quei casi in cui devo aggiungere il quarto troca

Questa qua è coda del pancreas, vieni indietro, si vede, grazie, a seconda dei

casi è più o meno utile fare scendere ancora un pochino il colon per accedere

poi alla vena, alla vena renale, apri il, vabbè no aspetta un attimo, aspetta un attimo,

la vena renale che forse potrebbe essere questa, già questa si, questo qua è un

un ramo della splenica, non è proprio il vero e proprio corpo della splenica, ma sono

dei rami della splenica, non siamo proprio ben a fuoco, forse, aspetta, cerco solo di

mettermi leggermente più a fuoco perché non ho chiaro, ecco così, un po' meglio forse,

la milzia è ancora un po' attaccata lassù, però se accedo bene alla splenica, alla renale

lascio anche stare per evitare il rischio poi di una torsione sull'asse nel postoperatorio,

Cosa che peraltro non è neanche descritta, a noi non è mai successo.

Ecco, sì, direi che questa è la vena, che quindi fa da limite inferiore alla resezione.

Libero ancora un po' lassù perché vorrei che la mia cosa se ne stesse lì, senza che io debba andarla a toccare.

Ok, adesso se vai un po' più vicino Marco, dissecco la vena.

L'altro limite laterale che vedo qua è il parenchima renale, se si riesce a vedere questo qua è il giallo leggermente diverso del surreno, però ripeto è utile saperlo perché ci conforta che siano giusti, però lo ignoriamo per svuotare tutto.

uno dei problemi per cui consiglio di ignorarlo è che se lo andate a toccare incomincia a

sanguinare, è molto fragile ed è difficile gestirlo in laparoscopia con i ferri laparoscopici

senza rovinarlo e poi avere un piccolo sanguinamento che dà fastidio. A questo punto che ho due

reperi, il laterale e l'inferiore, mi amplio la zona, qui ogni tanto appare il surrene

Questa zona è quella che contiene le arterie surrenali che nascono dalla renale che decorre qua.

Normalmente sono gestibili con una normale coagulazione o con l'ultrasuoni.

Io tendenzialmente nei casi semplici, per motivi di economia, cerco di non usare mezzi sofisticati, se no uso l'ultra-cision. Adesso vediamo quanto questo caso è semplice o meno.

Posteriormente l'altro repere è quello lì, è lo psoas. Io devo liberare tutto tra rene, vena renale, psoas e margine del pancreas.

e adesso andiamo a cercare sul margine

superiore dell'avena renale

la surrenalica

ecco adesso appare

ben visibile la splenica qua

la splenica

si vede bene

i famosi tempi della ormai scomparse

splenorenali, questa era la sede

per fortuna scomparse

perché erano interventi

per fortuna si

però era un bel intervento

E' la chirurgia dell'ipertensione portale. Io ho fatto ancora in tempo a vederla. Eccola qua, la renale con l'emergenza della surenalica.

Se mi date la Joan, poi aprite le clip, un po' più vicino, grazie. Alla fine del pomeriggio faremo anche un surene destro. Il surene destro e il surene sinistro sono due interventi abbastanza diversi tra loro.

Il sinistro è un intervento che in laparoscopia necessita di più di conoscere i reperi anatomici e qualche volta è più difficile trovare i vari reperi.

Il destro è più semplice da questo punto di vista perché la cava è subito visibile, il fegato è subito visibile, ma è più delicato per la potenziale vena corta.

Nella nostra esperienza è più, anche se abbiamo un tasso di conversione molto basso, due malati da una parte e due dall'altra su un 400 interventi, però è più importante il discorso delle dimensioni a destra proprio perché può la dimensione del tumore creare problemi con la cava e togliere margine di dissezione.

a sinistra abbiamo fatto anche lesioni molto grosse

se mi dai il passafili

ok abbiamo qui la vena

in questo malato che è una sindrome di Cohn

non si pongono tanto i problemi anestesiologici

e di gestione del malato

che invece sono fondamentali nel feocromocitomo

esatto

nei primissimi anni

mi dai l'aspiratore un attimo

provisco a mettere se possibile due clip sotto

aspira un attimo

nei primissimi anni della laparoscopia

C'è stata un po' di discussione se il feocromocitoma potesse essere affrontato in laparoscopia, l'argomento ormai non si pone più, direi che anche per quello lo si considera un vantaggio.

Voglio vedere se riesco a mettere una seconda clip dalla parte che rimane, magari gliela metto sotto a questo punto.

Ok, sono un po' accavallate ma va bene.

Ok, fatta la vena, la cosa principale da un punto di vista anche vascolare è fatta, adesso possiamo con la bipolare coagulare l'area dove dovrebbero esserci le arteriole, croce, bipolare, ok?

Vedete qua sotto, l'arteria è qua sotto, in realtà qualche volta si vede meglio qua, invece in questo caso non è più bassa e c'è qua dietro ancora una vena diaframmatica che però penso che rimarrà fuori dal pezzo operatorio perché penso che possiamo scivolare lungo questo piano.

piano, lì c'è la vena, invece lateralmente dobbiamo allargarci, crochet, ecco lì c'è

una piccola, potrebbe essere un'arteria o una vena, preferisco magari usarla bipolare,

ok, se mi date ragione lo sposto un po' lateralmente, sta comparendo un po' la famosa forma a berretto

frigio si diceva nei vecchi testi del torrene, nei cosiddetti sacri testi, potrei ancora

trovare qua lateralmente una diaframmatica che parte dal moncone della vena che ho tagliato e

che col pezzo. Questo che si vede qua dall'incontrario è lo stomaco. Eh sì, è il fondo dello stomaco

tirato dalle vene gastriche brevi, dai vasi gastrici brevi. Esatto. Bipolare ancora, apri il sacchetto

Quindi per i più giovani credo che il messaggio di punti di repere, che sono la vena renale in basso e posteriormente l'opossoas e lateralmente la comparsa del parenchima renale.

esatto, ve lo faccio rivedere

quindi rimane svuotata

quest'area e questa strategia

secondo me rende fattibili anche

le lesioni in cui c'è un sospetto

tumorale purché siano

non troppo voluminose

questo vale soprattutto per gli incidentalomi

è vero

a mio avviso è l'intervento che più

comporta

una differenza tra il corrispettivo

intervento laparotomico perché veramente

attraverso dei piccolissimi

in fuori si raggiunge una sede di difficile accesso laparotomico e oltretutto non c'è

una fase ricostruttiva perché spesso nella laparoscopia quella che è un po' delicata

è la fase ricostruttiva, qui essendo solo una fase demolitiva non per nulla la laparoscopia

è cominciata con la colecisti proprio per la semplicità della fase demolitiva, c'è

qualcosina che sanguina, se mi date un aspiratore qua, ho preso dal di dietro un vaso breve,

come diceva bene il professor Natale prima, ho qualcosa di diaframmatico, però niente

di particolare, ancora due colpetti di bipolare e poi mi date da estrarre il pezzo.

Allora, estraiamo il pezzo, vedete quindi l'area, l'abbiamo già vista prima, svuotata,

estraiamo il pezzo che in questo caso

essendo piccolino

viene fuori da uno dei

da uno dei siti dei Trocca

questo l'ho messo al contrario

se prepariamo

l'immagine esterna

ok possiamo dare

l'immagine esterna

se li stiamo vedendo

ok

dobbiamo allargare leggermente

me lo tieni in tensione grazie

sposti questo di qua

mi date

Un attimo, due farabuff e un bisturino, forse però ho bisogno della sciaritica perché così sono veramente al buio.

Perfetto, un attimo che regoliamo, hai l'elettro?

Sì.

Dammi prima questo.

Allargo un pochettino, quando il pezzo è molto grosso congiungiamo i due trocar per fare una cicatrice unica.

Quando è così piccolo allarghiamo un briciolino.

eccolo qua se mi date un qualcosa forse di blu che non abbagli troppo quello facciamo vedere un

attimo al pezzo una forbice di solito non dreniamo e non facciamo null'altro ecco questo è il petto

questa non lo smuovo più di tanto però qui ci sono delle zone dove il giallo è un po diverso

ecco questo qua è il surrene

è una lesione e si sente bene

il suo nodulo

che è questo qua

sì perché poi i patologi non lo vogliono essere aperto

esatto

se no poi ci sgridano

e quindi

ci fermiamo qua

ci ricollegheremo più tardi con una calasia

ringrazio molto per la

grazie Finite

per il commento

Finite complimenti

davvero bello, rapido, veloce

Grazie, ti ringrazio, a presto, grazie, ciao.