Transanal laparoscopic total mesorectal excision: tips and tricks, robotics and optimisation of the

Ok, se non ci sono altre domande, passiamo al video successivo.

Bogoni, c'è? Prego, dottoressa.

Ah, Emilio Morpurgo.

Buongiorno.

Io sono Cittadella, Cittadella, no, Campo San Piero.

Ok, io sono qua a presentare un video del dottor Morpurgo dell'ospedale di Campo San Piero

sulla Transanal Total Mesorectal Excision.

È un caso di un paziente con un tumore del retto basso, 5 cm dal margine anale,

che è stato approcciato con un approccio perianale, laparoscopico e robotico.

Abbiamo iniziato con la parte perineale posizionando un retrettore Lone Star.

È stato posizionato a livello della linea dentata avendo cura di metterlo simmetrico a livello del margine anale

in modo da permettere una gentile esposizione della massa tumorale.

A questo punto si è confezionata una borsa di tabacco in modo di chiudere la neoplasia

ed evitare sidi di cellule tumorali e contaminazione a livello addominale una volta che si procedeva nell'intervento.

Si inizia con la mucosectomia a livello posteriore, viene fatta un'incisione con il vissure elettrico

e poi viene spinta gentilmente la mucosa con una garda in modo da farla procedere.

A questo punto è iniziata la manovra di dissezione, viene posizionato il single port,

In questo caso abbiamo utilizzato un port con un cappuccio di gel con la possibilità di utilizzare tre strumenti, l'ottica e i due strumenti di lavoro.

Il cappuccio in gel permette innanzitutto un minore fighting degli strumenti perché una volta indotto lo pneumoretto si dilata e aumenta la camera di lavoro.

L'ottica che abbiamo utilizzato è a 30 gradi con uno stello più corto rispetto agli strumenti, anche questo riduce il fighting a livello del ridotto spazio di lavoro.

Vediamo la nostra borsa di tabacco, iniziamo a questo punto l'incisione a livello del mesoretto posteriormente, si inizia la dissezione con manovre di diciamo dissezione e incisione della fascia avendo cura di preservare la fascia presacrale perché sappiamo che potrebbe dar luogo a sanguinamenti.

Come si vede un pochettino comunque per quanto si usino questi strumenti, gli strumenti un pochettino confliggono tra di loro essendo lo spazio molto ristretto.

La dissezione poi procede lateralmente e superiormente.

La dissezione stessa creata dallo pneumoretto ci permette di seguire il piano corretto e di preservare quindi strutture importanti come l'uretra in questo caso.

Sono state descritte in letteratura lesioni dell'uretra a livello della dissezione del piano anteriore.

Qua si vede il piano prostatico, poi la dissezione prosegue quindi circonferenzialmente fino a raggiungere la riflessione peritoneale ed entrare nella cavità addominale.

Si vede qua l'ingresso.

A questo punto l'intervento viene condotto per via la paroscopica, non abbiamo riportato questa parte nel video,

ma viene fatta classicamente collegatura all'origine dei vasi e abbassamento della flessura.

Una volta giunti alla parte pelvica dell'intervento viene fatto il docking del robot da Vinci

e si prosegue a questo punto con la dissezione in modo da ricongiungere i due piani.

Viene incisa la riflessione peritoneale fino a livello in cui ci si ricongiunge con il piano della dissezione

fatta, preparata già inferiormente.

Il da vince è molto utile in questo caso sia per la visione statica a livello di strutture pelviche che sono piuttosto strette, sia per la possibilità di usare con la mano sinistra dell'operatore entrambi le due joanne di retrazione e sollevamento.

Qua si vede l'unione dei due piani a livello posteriore. Prendiamo il moncone rettale da quello che si vede essere il capo della borsa di tabacco che abbiamo fatto inizialmente, qua se ne capisce anche l'utilità in termini di evitare il sinintumorale e la contaminazione.

A questo punto tramite un fannestil viene asportato il pezzo operatorio, viene abbassato il colon estraendo il single port e viene confezionato un'anastomosi colonale manuale a punti staccati, protetta da un'iliostomia, con posizionamento di un drenaggio endorettale che viene lasciato in sede fino almeno alla seconda giornata post-operatoria.

Grazie.

stava a 5 cm dal margine anale

quindi a 2 cm dalla linea dentata

via la paroscopica addominale

rispetto a una tecnica

tutta per via trans-addominale

il vantaggio sia a livello pelvico

è una domanda

che a livello di pelvi

particolarmente stretti o di neoplasia molto bassa

il fatto di poterle visualizzare

e quindi

fare una sutura

sicuramente a valle del tumore

Il tumore a livello transanalice ci permette di essere sicuri di portarlo via, mentre approcciandolo solo dal punto di vista laparoscopico non si è mai certi che la nostra stapler non vada a resecare appunto il tumore.

E quindi voi la trovate indicata questa tecnica per tumori fino a che distanza dalla linea pettinata, dalla linea dentata?

Si possono fare diciamo anche fino a ridosso della linea dentata con una stomosintra.

No, no, nel senso se sta a 6 centimetri.

Ah, nel senso superiore.

Ma quello dipende da caso a caso, dipende anche dal paziente, diciamo che in pazienti comunque obesi, in cui si prevede anche una pelvi molto stretta, anche in tumori più alti si può...

Perché per tumori molto bassi, io non faccio questa tecnica, per tumori molto bassi potrei anche essere d'accordo, se oncologicamente ci saranno dei risultati analoghi, per carità, perché bisognerà avere questa, ancora non ci sono.

Ma per tumori che stanno già a 4, 5, 6 centimetri sarei perplesso perché questa tecnica ti costringe per forza ad una colo anale, con tutti gli inconvenienti della colo anale, mentre invece fatta tutta per via laparoscopica addominale non hai questo problema, non devi fare una colo anale, perché se devi fare una colo anale vera, non quella come chiamavano qualcuno la colo sopra anale, questa è una colo anale vera.

Quindi per tumori molto bassi sarei d'accordo, ma quando sta già a 5 centimetri non vedo il vantaggio.

ci sono domande

volevo solo chiedere

come mai come tempi

hai iniziato prima

la parte transanale

e non quella

perché risulterebbe più comodo

sì perché diciamo che

si è più comodi a incontrare

la dissezione a livello laparoscopico

già fatta da sotto che non a fare il contrario

perché è più difficile

dal punto di vista laparoscopico capire quando fermarsi

mentre se si ha già fatto tutta la parte

del mesoretto da sotto

la si incontra semplicemente. Poi ci sono casi in cui questo intervento viene fatto anche contemporaneamente con due team chirurgici dall'alto e dal basso, quindi anche quella è una decisione personale.

Qualche altra domanda?

Perché io so che Campo San Piero è stata una delle prime sedi del robot, ce l'avete ormai, forse non eri neanche iscritto a medicina tu quando hai dato il robot a Campo San Piero, però io metto sempre in discussione il robot perché voglio capire il reale vantaggio che ha sul retto, perché in effetti evidenze di vantaggi non ce ne sono.

L'unico vantaggio che c'è può essere che si riducono le prezioni di conversioni legate a problemi sul piccolo vaccino.

Riducendo le conversioni si riducono i costi perché il costo del malato convertito aumenta rispetto a quello normale.

Allora ci si chiede, poi va bene che a Campo San Pietro o qualche altri posti eccellenti usino quel robot e lo portino a tempo per carità,

Però è veramente valido o è solo una sensazione personale di chi usa il robot che se ne sta tranquillo a fare questo intervento? Perché gli americani lo stanno vietando quasi sul retto il robot.

Io penso che una volta che ci si abitui a quel metodo di lavoro sia anche difficile tornare indietro perché comunque è più comodo rispetto alla laparoscopia sia come visione che come possibilità di usare gli strumenti, di incrociarli e di usare le due pinze appunto per retrarre in maniera alternata.

è una questione di scuola

se si impara a fare questi interventi

si possono fare tranquillamente anche

i costi di un intervento di questo tipo sono enormi

poi ripeto, se è un centro di riferimento

per cui lì si porta avanti un protocollo

a me va benissimo, non sono contrario

alla tecnologia e alla novità, però rimango

sempre perplesso perché mi sembra che la robotica

stia un po' rientrando

e gli americani la stanno quasi vietando

sul retto adesso. Se c'è un'altra domanda

Grazie

D'accordo sulle

studiare le possibilità

le alternative, provare da sotto

provare da sopra

quello che vorrei capire

però questo ce lo dirà poi in seguito

la dottoressa

se in realtà è vantaggioso farlo

in quel modo con

un accesso posteriore

pelvico

perché in fondo penso

ma non ho esperienza in questo campo

che se è vero che

diciamo l'accesso

in open

fino al piano degli elevatori si può essere complicato complesso però non è

mai così impossibile ancor meno con la laparoscopia e credo

ancor meno con la robotica perché provare se abbiamo già degli

strumenti che ci permettono di fare lo stesso intervento forse in modo forse

più rapido forse anche più sicuro perché la preparazione poi una volta

Una volta asportata la parte del retto basso del canale anale, a vederla non è sembrata così pulita come quando si fa dall'interno. È una riflessione.

Non sarò io a dirlo, ci sono in corso studi, c'è il Color Tree adesso che sta studiando la diversità tra queste resezioni ultrabasse laparoscopiche e con metodica transanale. È uno studio randomizzato ed è quello che serve per vedere.

infatti secondo me sarebbe giusto

che chi fa questa, io non la faccio la transanare

mi piace molto la seguita

però se la faccio entro in un protocollo

infatti c'è, ora però è agli inizi

diciamo che da settembre stanno ridisegnando

no perché il rischio che magari

uno che è bravo dal punto di vista tecnico

cominci a fare, sono tanti che la fanno

la fanno perché gli piace farla perché è più semplice

ma poi se fra qualche anno ci dicono che ha

più recidive

dopo abbiamo sbagliato, quindi sarebbe bello farla

nell'ambito proprio di protocolli ben stabiliti

va bene

altre domande?

ok, grazie

no

la SIA ha cominciato a ragionare

su questo intervento per

diminuire il tasso di R1

questa è la sua idea

io cambio

metodica per

riuscire a diminuire

l'R1, nasce da lì

l'idea di la SIA, dal ragionamento

quindi secondo lui

approcciando

Secondo un irretto ultrabasso per via transanale, secondo la sua idea che adesso andrà dimostrata, dovrebbe ottenere una diminuzione dell'R1.

Sì, un miglior margine circonferenziale.

Il circonferenziale secondo me non dipende molto dal chirurgo perché se noi facciamo la stadiazione preoperatoria accurata e il paziente va a neodiuvante

Andiamo a rivedere, a comparare i pezzi operatori con la stadiazione pre e post neodiuvante.

Se è fatta bene noi abbiamo una corrispondenza e quello che ho visto io è che se il paziente

prima della neodiuvante è un R1 circonferenziale, poi sul pezzo è un R1 circonferenziale.

Il concetto è quello sulla distanza del margine, ma se già in preoperatorio il margine circonferenziale è R1, a meno che di una regressione completa dopo neodiuvante, noi avremo l'R1 circonferenziale.

Secondo me l'R1 circonferenziale non dipende dalla tecnica chirurgica se eseguita correttamente.

Questo è vero.

Noi però abbiamo anche dei miglioramenti in questa tecnica dal punto di vista funzionale,

perché alle manometrie post-operatorie che facciamo a questi pazienti

si è vista un miglioramento della pressione di squeeze.

No, no, ma su questo non...

Sul funzionale non lo discuto, però l'idea di Lassi,

facendo il ragionamento da dove si è partiti tanti anni fa,

è quello di ottenere un miglioramento sul R1.

Questo è l'idea, quindi poi gli studi ci diranno se questo obiettivo sarà raggiunto, cioè è importante capire il ragionamento, l'idea per poi confermare se l'idea era giusta o no.