Quaderni di Tecnica ''Annodamenti e Suture''

La chirurgia mini-invasiva avanzata può essere affrontata solamente da un chirurgo che possegga, nel proprio bagaglio di conoscenze e di manualità, una solida padronanza delle varie possibilità di annodamento e di sutura.

Queste acquisizioni basilari vengono ora esemplificate e devisu con un intendimento squisitamente didattico.

Iniziamo con una visita guidata allo strumentario dedicato.

innanzitutto i portaghi ne esistono di diverso calibro quelli da 3 mm permettono un più agevole

annodamento ma sono troppo flessibili quelli standard a 5 mm non avendo questa caratteristica

negativa permettono un più agevole passaggio del lago nei tessuti i primi ad essere proposti sono

sono stati i portaghi con chiusura a molla, un meccanismo questo in vero particolarmente

faticoso per la mano dell'operatore. Negli strumenti di seconda generazione è previsto

un meccanismo a cremagliera, l'impugnatura è sempre morbida, mantiene il giusto assetto

e non costringe ad applicare forze eccessive per la presa ed il rilascio del lago. Per

Per portare in sede e serrare i nodi extracorporei ci si può avvalere di appositi spinginodi,

strumenti del calibro di 5 mm dotati alla estremità distale di un solco per l'ancoraggio

del filo e di un incavo per il blocco del nodo.

Le pinze da presa in corso di sutura rappresentano lo strumento della mano sinistra dell'operatore.

Ve ne sono sostanzialmente di due fogge, rastremata a becco di cigno oppure a presa ampia a becco di papera.

Le prime sono da preferire per la precisione e la facilità di visione con cui permettono di afferrare l'ago.

Un'altra caratteristica saliente è legata all'ergonomia dell'impugnatura.

È preferibile che non possegga nessun meccanismo di blocco, che affaticerebbe l'operatore e ne renderebbe imprecisa l'azione.

Infine, non si può prescindere dalla possibilità di ruotare l'asse longitudinale dello strumento.

Lo scopo dei riduttori è quello di consentire un ottimale pneumoperitoneo nelle varie fasi di introduzione di strumenti di calibro non omogeneo.

Ne esistono di corti, vincolati ai rispettivi tre quarti monouso, e di lunghi, in plastica o in metallo, dotati di appositi gommini a tenuta.

E per ultimi i fili di sutura.

Sono disponibili fili premontati su spinginodo, che semplificano le operazioni di annodamento extracorporeo.

possono essere provisti di un loop preconfezionato

pure avere un'estremità libera con o senza ago

a proposito di aghi la problematica è complessa

l'ago retto non ruota sul portaghi

ma la fase di passaggio nei tessuti è più difficoltosa

al contrario una spinta rotatoria è facile per l'ago curvo

che presenta però lo svantaggio di ruotare sul portaghi

L'ago a slitta sembra presentare gli svantaggi di entrambi.

Ottimale appare dunque l'utilizzo di aghi a curvatura modulata.

Per facilitare l'esecuzione di suture continue è stato messo a punto un filo con asola,

la quale permette il blocco iniziale della sutura stessa.

Una valida alternativa è rappresentata dal filo con clips riassorbibili.

Il suo utilizzo presuppone però la disponibilità di un apposito applicatore di clips.

L'utilizzo di una cordicella in nylon meglio permette un'acquisizione visiva dei vari tipi di nodo.

Prima di tutto alcuni passaggi fondamentali.

Il seminodo, ottenuto intrecciando una sola volta i due capi.

Portando il capo destro a sinistra si ottiene una semichiave sinistra.

viceversa portando il capo sinistro a destra si produrrà una semi chiave destra. Il primo

vero nodo che descriveremo è il cosiddetto nodo di vacca. Si tratta della successione di due

seminodi diversi che una volta serrati portano alla costituzione di un nodo storto o di traverso.

Al contrario, il nodo piano è costituito da due seminodi uguali.

Passiamo al nodo chirurgico.

Non è altro che un doppio seminodo continuo,

la cui tenuta è garantita solo da un ulteriore seminodo complementare di blocco.

Esaminiamo ora gli annodamenti extracorporei, iniziando con il nodo di Röder.

La sua esecuzione consta di 5 tempi.

inizia con una semi chiave destra

il capo di stale tenuto dalla mano destra

ripiega ora a sinistra sotto l'asola

lo stesso capo compie ora un giro di 360 gradi

sull'asse maggiore

l'estremità del capo di stale

viene poi fatta passare all'interno dell'ultima asola

da dietro in avanti

per riguadagnare la prima asola dall'avanti all'indietro

A questo punto il nodo viene serrato.

Esiste la possibilità di una variante semplificata del Röder.

I primi tre passaggi sono sovrapponibili all'originale.

Il nodo però termina evitando l'ultimo passaggio nella prima asola.

Per permettere una più agevole gestione della prima asola

è comodo interporre in essa il pollice della mano sinistra.

Questo vantaggio, peraltro, è meglio apprezzato con fili di sutura di calibro reale.

Nel caso in cui una estremità del filo sia premontata su uno spinginodo, il roeder diventa più agevole se la bacchetta, inizialmente nella mano destra, passa a sinistra con incrociamento dei capi.

In questo modo il capo libero diventerà attivo nella confezione del nodo, mentre il capo montato sullo spinginodo funge da asse portante del nodo stesso.

Passiamo al nodo di Fischer.

Consta di quattro incroci successivi dei due capi, eseguiti questi avendo l'accortezza di tenere il capo destro posteriore.

il nodo termina con il solito capo destro che forma un'asola passando superiormente fra i due

capi a monte dei quattro incroci per poi ripassare nella sua propria asola il nodo di weston ha la

caratteristica di poter essere bloccato in qualsiasi punto della sua discesa inizia con

una semi chiave destra il capo di stale ritorna a sinistra passando da posteriore ad anteriore

tra i due capi del filo. Ora lo stesso capo ripiega di nuovo a destra sempre posteriormente

per poi impegnarsi nella prima asola. Allorché si serra il nodo si vedranno i due capi mantenersi

paralleli, il distale a destra e il prossimale a sinistra. Per ottenere il blocco a un livello

intermedio è sufficiente trazionare con forza i due capi lateralmente. Altrettanto efficace

è l'annodamento mediante semichiavi. Occorre un filo particolarmente lungo per poter confezionare

due semichiavi in un senso e la terza semichiave di blocco nella direzione opposta e arriviamo

all'annodamento mediante nodi chirurgici. Si inizia con due seminodi continui. I due capi

vanno introdotti dall'interno all'esterno nelle estremità forate di una Babcock laparoscopica.

Essa fungerà dapprima da spinginodo e infine da serranodi.

Si realizza ora il necessario secondo passaggio del tutto sovrapponibile al primo.

Questa tecnica è quella che meglio simula l'azione delle dita del chirurgo in chirurgia aperta.

Per la legatura di un peduncolo aperto, per esempio un appendice cecale, il dispositivo migliore è rappresentato da un loop preconfezionato su bacchetta spinginodi inserita preventivamente in un apposito riduttore lungo.

La pinza da presa, tenuta dalla mano sinistra dell'operatore, entra nel loop e va ad afferrare l'estremità distale del peduncolo ponendolo in trazione.

Il nodo verrà serrato nel punto esatto di appoggio della bacchetta.

occorre avere l'accortezza di non imprigionare brandelli di tessuto entro il loop che si chiude

la più rapida manovra di sezione del filo consiste nello sfilare la bacchetta spinginodo e nell'introdurre al suo posto le forbici

diverso è l'approccio ad un peduncolo chiuso che normalmente richiede due annodamenti extracorporei

in alternativa e per una maggiore rapidità di esecuzione è possibile trasformarlo in un peduncolo aperto

e per farciò si inizia col passare al di sotto di esso un filo montato su bacchetta

che viene poi serrato con un addodamento extracorporeo e sezionato.

Ora si introduce un loop preconfezionato attraverso il quale la pinza controlaterale

va ad afferrare l'altra estremità del peduncolo che può essere sezionato

e quindi effettivamente trasformato in un peduncolo aperto.

come ultima fase si serra il loop

ecco la proposta di un nodo di roeder

si inizia col portare in cavo l'estremità del filo montata su un ago

per far questo ci si avvale degli appositi riduttori

nel caso di un riduttore corto esso viene aperto per far passare l'ago

il filo viene poi afferrato dal portaghi a un centimetro dall'ago

e quindi si può chiudere il riduttore e portare il filo in cavo peritoneale

nel caso invece di un riduttore lungo si infila dalla sua estremità distale il capo prossimale

del filo montato su spinginodo ora il portaghi che percorre la camicia del riduttore va a prendere

il filo a un centimetro dal lago che può essere retratto anch'esso nel riduttore e portato in

di stale ad un centimetro dal lago e lo si porta all'esterno sfilando contemporaneamente

il riduttore. Tagliato l'ago si reintroduce il riduttore dalla cui estremità fuoriescono

adesso i due capi liberi del filo. Per evitare la fuga di gas dal riduttore e nello stesso

tempo per facilitare le manovre di annodamento l'aiuto interpone un dito fra i due capi

del filo. Il nodo viene confezionato secondo le solite modalità che meglio possono essere

si serra il nodo e lo si spinge in cavo. Vediamo ora l'impiego pratico del nodo chirurgico attuato

del filo nei fori della bebcock poiché si tratta di uno strumento del calibro di un centimetro è

inevitabile rimuovere il riduttore impiegato per poter passare il punto così ora la bebcock

permette di spingere giù il nodo e di serrarlo come previsto per un'efficace tenuta si pratica

un ulteriore nodo chirurgico anch'esso serrato con le medesime modalità di recente è stato

introdotto in commercio un tipo di filo sul quale è premontato uno speciale meccanismo spinginodi

funzionamento è a un tempo semplice e pratico. Si confeziona il nodo extracorporeo con una

altro importante capitolo quello degli annodamenti intracorporei e delle suture. Un filo di lunghezza

adeguata diciamo attorno ai 20 centimetri viene ripiegato più volte su se stesso e afferrato a

metà del gomitolo da un portaghi attraverso il riduttore. In questo modo viene portato

all'interno del cavo peritoneale. La modalità più classica di annodamento intracorporeo prevede

che una volta passato il punto si lasci l'estremità distale del filo non più lunga di 1-2 centimetri.

Ora il portaghi con movimenti rotatori avvolge su se stesso due spire del capo lungo per poi

Poi andare ad afferrare il capo breve e serrare il nodo, previa inversione di 180° in senso orario, per poter ottenere il primo nodo diritto.

A questo punto il capo lungo giace sulla destra del campo.

Risulta agevole confezionare un secondo nodo chirurgico sul portaghi, nodo che si pone in asse all'atto della chiusura.

Il secondo metodo tende a semplificare il precedente nella esecuzione del primo nodo chirurgico che viene attuato avvolgendo con il portaghi due spire del filo sulla pinza.

Alla chiusura il nodo è in asse.

Il secondo nodo chirurgico viene confezionato come nel precedente metodo.

Altre possibili scorciatoie per serrare il nodo intracorporeo prevedono manovre di autoavvolgimento del capo lungo del filo che alternativamente possono interessare la pinza oppure il portaghi.

Sono questi accorgimenti utili in particolare quando gli spazi di manovra siano ridotti o si utilizzino fili molto brevi.

È venuto il momento di parlare delle suture. Come esemplificato fino ad ora una sutura efficace può essere realizzata a punti staccati. La problematica è diversa nel caso si decida di procedere ad una sutura continua. Il primo ostacolo da affrontare è il blocco iniziale della sutura. Un doppio nodo chirurgico realizzato in uno dei modi ormai noti può essere la soluzione prescelta.

Dato il primo punto, l'ago viene fatto passare nell'asola che poi può essere serrata.

A proposito di quest'ultima va precisato che si può confezionare con un doppio loop o più semplicemente con un loop unico.

rivediamo la procedura di chiusura dell'asola aiutati da una cartouche per meglio comprenderne

l'affidabilità per un'efficace chiusura del nodo è fondamentale esercitare un'energica

trazione sul capo distale così facendo si produce il blocco dell'asola anche l'annodamento

terminale di una sutura continua ha i suoi aspetti topici una soluzione prevede semplicemente

l'impiego di un secondo filo che all'estremità della sutura viene annodato autonomamente. Con

effettua in chirurgia classica consiste nell'annodare il capo libero del filo con l'ultima

asola. Avvolte due o tre spirali del capo distale attorno al portaghi si afferra l'ultima asola

quale almeno altre due volte. Infine c'è la possibilità di sfruttare l'ultima asola in modo

diverso. Lasciatela aperta si passa in essa il capo terminale formando così per trazione una

nuova asola si ripete la medesima successione altre due volte quindi nell'ultima asola formata

si fa passare l'ago con tutto il filo e la sutura è fermata in sicurezza per la esecuzione di suture

in continua ci si può avvalere di un filo speciale che forma una grande asola i cui estremi sono

montati entrambi sul lago. Messo il primo punto della sutura l'ago viene fatto passare nell'asola

che funge così da fermo iniziale. Si procede poi con la continua fino alla sua estremità opposta.

punto. Si avvolgono due spirali attorno al portaghi e si aggancia all'altro capo dell'asola

estremità distale è premontato un piccolo fermo immateriale e riassorbibile in grado di supplire

medesimo materiale posizionata con l'apposito applicatore già descritto. Passiamo ora in

rassegna una serie di esempi clinici che dimostrano nella pratica quanto è stato fino

ad ora simulato. Il primo caso è quello di un dotto cistico di calibro notevole per la cui

chiusura non è possibile impiegare le comuni clips, si deve invece optare per una legatura

con endo loop. Questo secondo esempio si riferisce sempre alla chiusura di un altro dotto cistico,

oltre che il calibro notevole è un ostacolo anche la sua inusuale brevità

che rende problematico l'impiego anche di un endolup

è più sicuro chiuderlo con una breve sutura continua

come si vede da questo esempio

nella realtà gli spazi e le angolazioni disponibili

per attuare le manovre di annodamento e sutura

non sono quasi mai favorevoli come prospettato nei modelli utilizzati in precedenza.

Tuttavia è di inestimabile ausilio avere alle spalle un robusto training di simulazione

che permetta di sapere in ogni frangente cosa è meglio fare.

Passiamo alla chiusura di una coledocotomia ideale eseguita per la bonifica di una via biliare principale.

Si tratta di una sutura breve ma impegnativa, poiché occorre la massima precisione nel passaggio dei punti, sia per garantire un'adeguata impermeabilità alla bile, ma anche per scongiurare il rischio di stenosi iatrogena della via biliare principale.

Altrettanto delicata è la sutura di una coledocotomia su care.

Una volta posizionato il drenaggio AT si procede alla confezione della sutura, avendo ben presenti i tre aspetti salienti del problema.

Un'adeguata impermeabilità alla bile, il rischio di serrare eccessivamente la sutura rendendo difficoltosa la futura rimozione alla ceca del care, il pericolo di agganciare con un punto la branca orizzontale del drenaggio.

Tutti questi problemi sono già presenti in chirurgia aperta ma vengono ora enfatizzati

dalla laparoscopia ed ora la confezione di una anastomosi coledoco duodenale.

Come ovvio la difficoltà è tanto minore quanto maggiore il calibro delle due strutture

da anastomizzare.

In questo caso la sutura non ha presentato particolari problemi.

Come si può notare, non avevamo ancora a disposizione fili confermi in PDS, per cui, per bloccare i due capi della continua, ci siamo avvalsi di clips d'argento, quelle normalmente utilizzate nella chirurgia endoscopica transanale.

È importante sottolineare come la lentezza dei movimenti dei due strumenti operativi renda estremamente efficace la loro azione e alla lunga ripaghi anche in termini temporali.

Notare la sinergia tra l'azione traente sull'estremità dell'organo e l'azione di progressiva chiusura dell'endoloop.

L'estremità della bacchetta spinginodo fissa il punto esatto in cui l'operatore vuole che si serri il nodo.

Un'ulteriore accortezza che bisogna avere è quella di mantenere l'estremità della bacchetta che spinge il nodo lontano dal piano dei tessuti per evitare di prenderne brandelli con impaccio all'intera manovra.

Questo caso di piloro plastica si è presentato come parte centrale di un intervento d'urgenza per ulcera duodenale perforata.

Asportato il tassello, sede della perforazione, si procede alla plastica.

Il primo tempo consiste in un punto mediano che una volta serrato faciliterà la confezione delle due restanti emisuture.

Si fissa ora il capo distale della continua con il sistema dell'asola terminale.

Si inizia con la iatoplastica confezionata con uno o due punti trapassanti i due pilastri diaframmatici che delimitano lo iato esofageo.

Si utilizzano fili molto lunghi, fra i 90 e i 120 cm, con i quali si attua un annodamento extracorporeo.

L'uso dei fili di polipropilene, molto scorrevoli, permette di serrare il punto con la sola trazione del capo lungo.

Anche per la plastica del fondo gastrico si usano i medesimi fili e le medesime modalità di annodamento.

Il fatto che noi prevediamo sempre la sezione dei primi vasi brevi fa sì che la cravatta gastrica stia in situ, senza difficoltà particolari, riducendo drasticamente il rischio di trazioni incongrue nella fase di annodamento.

Veniamo alla esemplificazione della legatura sezione di un peduncolo chiuso.

Si tratta dell'arteria mesenterica inferiore in caso di emicolectomia sinistra.

Passato ed annodato il primo filo sotto il peduncolo, si posiziona un secondo laccio di sicurezza con endolup.

Terminiamo la rapida carrellata con la sutura continua della finestra peritoneale aperta per l'asportazione di una voluminosa cisti posta nello spessore del meso cecale.

Questi esempi, lungi dallo scoraggiare il neofita, hanno lo scopo di non fargli commettere il peccato di presunzione, di ritenere superflue la teoria e il training di simulazione.