Laparoscopic D2 Total Gastrectomy V. Romeo, M.M. Lirici, L. Simonelli, S.M. Tierno

Allora andiamo avanti, il programma prevede adesso un filmato di Di Paola e Garbarino,

Rueni, fistulo di giunostomia. Non c'è questo collega? Avete il filmato? Non avete niente, ok.

Andiamo avanti, Galli, Durbano, Viti, Cornelli. Ah Galli già fatto, sì scusate.

Abbiamo ancora un GIST allora.

Abbiamo il caso di una paziente di 70 anni con una diagnosi di una neocarcinoma del cardias.

Iniziamo qui identificando l'aria nuda di Bichat, quindi con uno scollamento colon epiploico,

stando particolarmente attenti alle manovre che svolgiamo in questo momento

per evitare di andare a lesionare il mesocolon trasverso,

quindi poter avere poi delle ripercussioni sulla vascolarizzazione del colon trasverso.

Ci stiamo assicurando in questo modo una linfa di enectomia del gruppo 4D.

qui andiamo a verificare la sede del tumore

quindi ci allontaniamo un attimo da quello che era il nostro tempo operatorio

ci avviciniamo alla zona tumorale per vedere com'è la situazione locale

iniziamo a prepararci quella che poi sarà la nostra linfadenectomia del gruppo 1 e 2

e poi riscendiamo e ricontinuiamo tranquillamente l'intervento

vista l'operabilità della situazione locale

qui ci stiamo avvicinando al livello dei vasi gastroepiploici di destra

completando in questo modo la linfadenectomia del sesto gruppo.

Vediamo qui che compare il pancreas appunto alla retrocavità degli epiploni

e riusciamo a intravederlo.

Ci prepariamo a questo punto gli alimenti, l'avena e l'arteria gastropliploica

che andiamo a sezionare tra clip.

Continuiamo quindi e finiamo la nostra linfadenectomia del sesto livello

per spostarci poi superiormente.

A questo punto andiamo a fare la policistectomia

che oramai facciamo in tutti i pazienti che sottoponiamo a gastrectomia e gastroresezione

e riprendiamo la mobilizzazione di tutta la grande curva gastrica con l'omento

e quindi facciamo anche una linfadenectomia del decimo livello

che poi andremo a completare appena liberato del tutto la grande curva.

Oramai è ampiamente dimostrato che non vi è necessità a fare la splenectomia

a meno che non vi sia un coinvolgimento diretto, un'infiltrazione splenica

Per cui qui sezioniamo i vasi gastrici brevi mediante appunto tecnologia ultrasuoni, qualche vaso un pochino più grande lo sezioniamo tra clip, ci stiamo preparando e liberando i linfonodi del decimo livello, dell'ilosplenico, cercando sempre di mantenere una resezione in bloc e quindi noi tendenzialmente cerchiamo di mandare al nostro anatomo patologo tutto lo stomaco con i vari gruppi linfonodali insieme.

Passiamo a questo punto a fare la linfadenectomia della stazione 12A, quindi a livello dell'ilo epatico in corrispondenza dell'arteria epatica.

E a questo punto poi andremo per via retrograda seguendo tutte le altre varie stazioni che ci porteranno fino all'identificazione dell'ilo epatico.

A questo punto riscendiamo verso la gastrica destra, ci possiamo sezionare il duodeno e vedremo affondare il moncone duodenale con dei punti staccati con nodo extracorporeo, anche se ultimamente stiamo utilizzando le suture trici con rinforzi che un pochino sveltiscono questo tempo.

Continuiamo la nostra linfadenectomia risalendo lungo la gastrica destra e andando verso gli elementi del tripode con l'arteria epatica, qui vediamo comparire la vena gastrica coronaria stomacica, anche questa verrà sezionata sempre mediante M-lock e poi successivamente andremo a prepararci l'arteria che verrà sezionata per via sottoavventiziale.

Nell'effettuare la linfadenectomia preferiamo sempre i vasi e le arterie, prepararle per via sottavventiziale al fine di una linfadenectomia più accurata.

Risaliamo quindi per andarci a congiungere con quella che era la stazione linfatica 1 e finiamo di prepararci il nostro esofago, ci mobilizziamo.

Qui è possibile intravedere la zona che noi abbiamo sentito palpatoriamente dove verosimilmente c'è la neoformazione, si intravede in questa immagine. Ci mobilizziamo l'esofago che ci servirà poi successivamente per la nostra anastomosi.

Continuiamo con la nostra liberazione mediastinica dell'esofago sempre mediante tecnologia d'ultrasuoni e qui noi andiamo a mettere, prima di andare a resecare il pezzo, andiamo a mettere dei punti di ancoraggio che ci faciliteranno le successive manovre di anastomosi tra i pilastri diaframmatici e l'esofago.

Dopo ci prepariamo a questo punto, prima di andare a resecare il pezzo operatorio, ci prepariamo l'ansa a 70 cm dove andremo poi a fare la nostra anastomosi alla RU, ce la mobilizziamo e ci prepariamo la breccia transmesocolica, ecco qui che stiamo aprendo appunto il mesocolon trasverso.

A questo punto effettuiamo una minilaparotomia mediante protezione di parete, solitamente 3-5-6 cm, da cui andiamo a estrarre il pezzo operatorio e a fare le varie anastomosi.

Prepariamo la borsa di tabacco a cui andremo sempre tramite l'accesso di servizio, posizioniamo la nostra testina e quindi devo dire che l'effettuare le anastomosi con la minilaparotomia sveltisce un pochino effettivamente i tempi

e comunque la minima parotomia è quella che verrebbe fatta alla fine di ottimare l'estrazione del pezzo operatorio.

Mettiamo dei punti di rinforzo, questo ritorniamo qui nel tempo poi laparoscopico in realtà,

vengono messi dei punti di rinforzo in monofilamento riassorbibile,

qui completiamo la nostra anastomosi a pieddanza, l'intervento poi viene terminato mettendo un drenaggio.

L'istologico di questa paziente si è dimostrato poi essere un T3, un N1 in quanto erano presi due dei 50 linfonodi che sono stati esportati, il decorso post-operatorio è stato regolare, noi gestiamo oramai i pazienti secondo i protocolli ERAS, è stata dimessa la signorenza stagionata e non ha avuto nessuna complicanza.

Bene, complimenti. Qualche commento dalla sala?

Sì, assolutamente. Diciamo che è una cosa che in questo caso ha preferito fare così l'operatore Marco Lirici, naturalmente. Solitamente la facciamo in open direttamente. Una volta fatta l'incisione poi effettivamente il vantaggio di sveltire i tempi c'è.

Bene, andiamo avanti. Sempre la dottoressa Romeo, giusto?

Sì, saremo più rapidi in questo video.

Nose laparoscopic sleeve gastrectomy.

tre porti, di cui il primo da 15 perché ci permetterà di introdurre la suturatrice a ricarica nera

che è quella che utilizziamo per l'antro.

Il tempo operatorio inizia andando ad identificare il piloro e quindi da dove verosimilmente dovrà partire

la nostra resezione, andiamo quindi a liberarci tutta la grande curva mediante tecnologia combinata,

adesso stiamo lavorando.

Il fegato viene sollevato mediante la posizione di un punto trasfisso alla parità addominale e questo è quello che ci permette di ridurre l'utilizzo del quarto trocar, sempre in base al concetto della distribuzione metamerica del dolore.

stiamo continuando a mobilizzarci

tutto l'angolo, tutto il fondo gastrico

con attenzione particolare al fondo DIS

sempre ricordandoci che

la maggior parte del fondo gastrico nei pazienti

bariatrici la troviamo poi naturalmente

posteriormente

a questo punto mettiamo una sonda

oramai noi abbiamo standardizzato la procedura

con una sonda da 36 French

con un sondone

identificato il piloro, adesso vedrete una cosa

che sembrerà un po' strana

iniziamo la nostra resezione

a 8-10 cm dal piloro lasciando una parte di antro che sarà quella che ci servirà successivamente per estrarre il pezzo e poi verrà resecata.

Eseguiamo la sezione mediante suturatrice lineare utilizzando dei rinforzi e questo effettivamente ha ridotto di molto i tempi operatori

che prima prevedevano la sutura di tutta la trancia gastrica restante.

Ci assicuriamo di asportare completamente il fondo gastrico ed ecco qui che noi abbiamo effettuato la nostra slid e quindi torniamo al nostro antro che avevamo lasciato.

A questo punto facciamo una piccola incisione di servizio a livello dell'antro da cui facciamo uscire, ora con grande collaborazione dell'anestesista, facciamo uscire il sondone, la sonda di calibrazione.

mediante due punti andiamo a solidarizzare lo stomaco resecato alla sonda

e quindi a questo punto collaborando con il nostro anestesista

che sfila la sonda di calibrazione da sopra

noi aiutandolo da sotto andiamo ad estrarre per via naturale lo stomaco resecato

ora però iniziano ad abituarsi e a prenderci mano.

Finalmente andiamo a terminare quella che è la resezione gastrica,

quindi a partenza da 3 cm del piloro andiamo a resegare anche quella piccola porzione di antro

che ci eravamo lasciati per poter far uscire per via naturale il nostro resegato gastrico.

Questo pezzettino di antro esce senza dover ampliare minimamente l'accesso perium belicale

mettendo un endobag.

Mettiamo alcuni punti di sutura solamente a livello del punto di incontro tra le varie sezioni meccaniche.

Effettuiamo un test al blu di metilene con 200 cc di blu di metilene e soluzione fisiologica.

Nel frattempo vedete che lo stomaco si sta gonfiando, che l'anestesista sta mandando dentro.

Diamo una lavata del campo operatorio e terminiamo posizionando un drenaggio.

Anche in questo caso i pazienti seguono un protocollo ERAPS.

Siamo arrivati a 40 casi di questa tecnica di sleep gastrectomy, abbiamo avuto in 40 casi un'unica complicanza, un ascesso splenico trattato in modo conservativo, la durata media degli interventi è sui 90 minuti, questo è uno dei primi casi, duravano un pochino di più e ribadisco quello che ci ha aiutato è stata la possibilità di usufruire dei rinforzi e delle sottolatrici.

Grazie.

sala? Prego, prego Paganini.

I figati sono veramente fragili come il

burro, quel punto trasfisso che passa...

Allora, quel punto trasfisso capita, ci è

capitato alcune volte che in fegati

particolarmente steatosi ci potesse dare

delle piccole lacerazioni. Adesso stiamo

elaborando e stiamo iniziando ad

utilizzare un altro metodo di sollevare

il fegato che ne parleremo l'anno

prossimo.

Un'altra O. Lo stomaco non era tanto piccolo, avete usato una sonda da calibrazione?

Una 36 utilizziamo.

Una 36?

Sì, noi abbiamo standardizzato la procedura con una 36.

Ok, non è piccola. Prego. Anche io ero turbato da quel punto trasmesso nel fegato sinistro, perché giustamente tutta gente che ha un fegato che si rompe, pesantissimo e molto mole.

Devo dire la verità, però tutto sommato abbiamo, su 40 casi, solamente, poi noi facciamo anche le reduce e poi le sleeve normali naturalmente,

e anche nei mini bypass utilizziamo questa metodica, solamente in due casi, poi in due o tre casi negli ultimi due anni abbiamo dovuto mettere il quarto accesso ed utilizzare le regole.

Magari un tassellino di tapo-tapo similiare sul punto.

Ci stiamo ragionando.

Può essere utile.

Prego.

sì sì ma sentiamo comunque anche senza micro

anch'io mi riferisco a quel punto sul fegato

che è mutuato

dai ginecologi quando lo danno sul parametro

per sollevare l'utero

io credo che 5 mm

un trocco da 5 mm

con il divaricatore articolato

è la cosa più semplice di questo mondo

invece volevo un attimino

ritornare sull'incisione

sull'antro attraverso il quale

passare il tubo

ma avete già il piloro lì

Io non capisco perché dover creare una ulteriore sutura con possibilità di decenza quando si può utilizzare il piloro aperto e suturato in un tempo successivo.

Questo potrebbe essere un suggerimento, cioè far passare lo stomaco attraverso la trancia pilorica aperta, lasciandola aperta.

No, mi sono persa, il piloro non è aperto.

Voi avete sezionato lo stomaco.

No, noi abbiamo fatto una gastrectomia verticale, quindi abbiamo asportato il fondo, parte dell'antro e buona parte del fondo gastrico.

Ah, quindi lo stomaco, ho capito.

Sì, è una chirurgia bariata.

Ok, basta, chiuso. L'ho persa io.

No, no, figuro.

Altro? Grazie dottoressa.

Grazie a voi.

Siamo arrivati all'ultimo video, travaglino.

Noi abbiamo, abbiamo concluso.

Perfetto. Un grazie a tutti i partecipanti, soprattutto a chi ha resistito fino alla fine.

e una osservazione sulla ormai la paroscopia avanzata imperante con cambiamenti sia di device, piccole idee, piccoli trucchi che chiunque cerca di studiare per migliorare i risultati. Grazie a tutti.