Trattamento Laparoscopico delle Ernie Diaframmatiche

Possiamo collegarci con questo webinar realizzato in collaborazione con l'amico Marco Maria Lirici, amico da vecchia data, perché ci conosciamo credo ormai da 40 anni, forse anche qualcuno di più, perché entrambi abbiamo fatto l'università alla Sapienza, ma c'avevo il cellulare acceso e quindi faceva rimbombo.

abbiamo fatto l'università insieme alla Sapienza

lui stava in quarta clinica chirurgica

con il professor Frecci

io stavo in terza clinica chirurgica

con il professor Di Matteo

quindi nei diari del Policlinico

ci siamo frequentati per tanto tempo

poi lui ha incominciato la chirurgia laparoscopica

essendo una mente eccelsa

ha pensato esattamente bene

di andare un pochino all'estero

quindi è stato col professor Buess

per alcuni anni

dove ha messo a punto insieme col professor Buess

la tecnica della TEM

poi è stato in Scozia, poi è stato negli Stati Uniti, poi è ritornato in Italia, si è avvicinato a Cristiano Huscher, sono andati insieme all'Istituto Tumore di Milano, poi sono ritornati a Roma, quindi come vedete è una persona che ha frequentato diversi ambienti, quindi la sua cultura chirurgica e laparoscopica è indubbiamente evoluta in modo notevole, è stato primario a Reggio Calabria, a Verona,

poi per motivi familiari è dovuto ritornare a Roma per essere vicino alla sua famiglia

e quindi oggi ci presenterà il trattamento laparoscopico delle ernie diaframmatiche.

Marco, io credo di aver detto un pochino tutto, se tu hai qualcosa da aggiungere sul tuo curriculum

puoi pure tranquillamente...

È stata una presentazione più che esaustiva, ti ringrazio Giorgio,

Anzi, prima di iniziare la mia presentazione, io devo condividere qualcosa nei tuoi confronti, perché devo dire che se noi fossimo in Inghilterra, dovremmo dire che senz'altro il professor Palastini è al the cutting edge di quella che è la tecnologia applicata alle metodologie di formazione.

E questo è un impegno che lui ha pluridecennale e va tutto merito. È diventato per questo suo impegno una delle personalità più importanti nel panorama non congressuale ma proprio di formazione in Italia ma anche all'estero.

Quindi grazie Giorgio di questo invito e grazie per essere qui con tutti quanti i partecipanti di questo webinar che voglio tranquillizzare, non ho tanti 40 gradi che ci sono a Roma,

non ho tanti metri in bicicletta che mi sono fatti per tornare a casa perché il collegamento dall'ospedale, dal mio ospedale privato non era buono, vi assicuro che non sono soltanto in maniche di camicia o anche i pantaloni, non sono in mutande sotto.

Quindi come spesso, come spesso a volte in maniera molto goffa può succedere, può essere scoperto. Allora l'argomento di quest'oggi è un argomento di confine, è un argomento che riguarda il chirurgo toracico ma è un argomento che riguarda anche il chirurgo generale.

È un argomento che potrebbe sembrare di nicchia, ma poi così tanto di nicchia non è, perché all'interno di tutte quante le ernie diaframmatiche c'è il grosso capitolo delle ernie gliatali, noi ci soppermeremo molto di meno su questo oggi,

che però ha un grosso spazio all'interno della chirurgia generale, sia toracica che dell'apparato digerente, e ha anche un grosso spazio all'interno di quelli che sono i trattamenti laparoscopici riservati a questa tipologia di ernie,

perché sono stati uno dei primi interventi eseguiti in laparoscopia, sono state proprio le ricostruzioni del giunto gastroesofageo

per evitare sia la malattia del riflusso che per correggere le ernie paraisofagee.

Io credo siamo già in condivisione di schermo, allora ditemi se sto condividendo il schermo con voi?

Sì, vediamo perfettamente.

Perfetto. Allora prima di addentrarci su quello che è il trattamento delle ernie diaframmatiche,

credo che un inquadramento sia assolutamente necessario. Diaframma è una membrana muscolare

che divide le due cavità toraciche e addominali ed ha delle peculiarità che sono esclusive. È

È l'unico muscolo del nostro corpo, del corpo umano, che abbia un tendine centrale,

un tendine centrale che appartiene sia al diaframma destro che a quello sinistro,

dal quale si dipartono delle fibre radiali muscolari che si vanno ad inserire l'unarcata costale.

Questo muscolo ha una forma di cupola e si sorregge con dei pilastri, pilastri che sono inseriti a livello della colonna vertebrale e sono due, il pilastro di destra che ha due componenti, il cruce di destra e il cruce di sinistra e il pilastro di sinistra.

attraverso questi pilastri attraverso i

cruz dei pilastri noi abbiamo due iati

che sono molto importanti lo iato

esopageo che sta tra il cruz destro e

sinistro del pilastro di destra e il

lo iato aortico che si trova tra il

pilastro di destra e il pilastro di

sinistra per la verità esiste anche un'altra

apertura nel diaframma ma questa

stavolta l'apertura è a livello del tendine centrale ed è l'apertura per il passaggio della vena cava,

della vena cava inferiore che sboccherà nel labio di destra.

Da un punto di vista embriologico noi riconosciamo nel diaframma due luoghi di minore resistenza

che sono il forame anteriore e il forame posterolaterale.

Entrambi si possono trovare, non è che si possono trovare, ci sono sia a destra sia che sul versante sinistro, anteriormente o posteriormente.

Il forame anteriore è essenzialmente retrosternale, il forame posteriore invece molto spesso dà origine a grossi difetti diaframmatici, molto più importanti di quelli che possono nascere dal forame anteriore, lo vedremo in seguito.

Le ernie diaframmatiche si dividono in tre grossi capitoli, quelle delle ernie congenite, quelle delle ernie iatali e quelle delle ernie post-traumatiche. Qui vedete l'algoritmo di trattamento terapeutico di ognuna di queste tipologie di ernie.

vedete che per quanto riguarda le ernie congenite questi appartengono quasi esclusivamente alla

età neonatale e sono ernie molto molto complesse da un punto di vista sia diagnostico che dal punto

di vista del trattamento hanno una grossa mortalità e necessitano di trattamenti intensivi

per poter essere risolte e lo vedremo in seguito.

Molto raramente le ernie congenite appartengono a un'età più tarda,

hanno una manifestazione meno precoce e sono ancora più rare quelle che si trovano nell'adulto.

Normalmente quando si vengono diagnosticate,

questo avviene in una percentuale che è di circa il 0,16% di tutti quanti gli esami TAC

che vengono eseguiti, viene diagnosticata un'ernia diaframmatica di tipo congenito in adulta, questa

è una piccola ernia perché altrimenti non sarebbe così facile arrivare in età adulta. Quando è che

devono essere trattate? Le ernie neonatali devono essere trattate sempre ed immediatamente, le ernie

dell'adulto soltanto se sintomatiche e possono essere trattate sia con approccio trans addominale

che transtoracico, ma preferibilmente trans addominale e ormai la parte del leone la fa

proprio la chirurgia laparoscopica. Molti di voi credo sappiano tantissimo dell'inquadramento

delle ernie iatali. Le ernie iatali sono le ernie cosiddette che avvengono per erniazione

avviene in più dell'80% dei casi, sono le cosiddette sliding hernia. Queste ernie devono

avviene in più dell'80% dei casi, sono le cosiddette sliding hernia. Queste ernie devono

essere trattate solo ed esclusivamente se sono sintomatiche e normalmente sono associate e

quando normalmente sono associate alla malattia del reflusso gastroesofagea quindi le indicazioni

per il trattamento delle sliding hernia è quasi esclusivamente dovuto alla malattia da reflusso

quindi le lasciamo un attimino da parte tutti gli altri tre tipi il secondo il terzo il quarto

appartengono invece al grosso capitolo delle ernie paraisofagee. Ma intanto che differenza c'è tra sliding hernia e hernia paraisofagea?

Nella sliding hernia noi abbiamo la giunzione esofagogattica che è risalita e si trova al di sopra dello iato esofageo, quindi praticamente all'interno del mediastino, della cavità toracica.

Mentre invece le ernie paraesofagee è quando una porzione di stomaco, normalmente si tratta di fondo gastrico, risale attraverso un iato particolarmente slargato e ampio.

Il tipo 2 è quando questa erniazione non si accompagna alla contemporanea migrazione del giunto esofago gastrico attraverso lo iato esofageo.

mentre invece questa è l'ernia sicuramente meno comune mentre invece è più comune il tipo 3 di

ernia dove noi abbiamo erniate sia la giunzione esofagogastrica che una porzione di fondo

praticamente il tipo 3 non è nient'altro che un'associazione delle ernie agli atali di tipo 1

1 e di tipo 2. Qual è invece l'ernia di tipo 4? L'ernia di tipo 4 è quando attraverso lo iato

esofageo, oltre ad erniarsi una porzione più o meno importante di stomaco, fondo o anche corpo

gastrico, si ermiano attraverso lo iato esofageo altri visceri. Questa è l'ernia iatale di tipo

Quando devono essere operate? Sempre quando sono sintomatiche, non necessitano l'intervento quando sono asintomatiche. Ovviamente l'intervento può essere fatto sia per via addominale, come quasi sempre viene fatto oggi, che per via toracica.

questo dipende ovviamente dalla come si dice dalla propensione chirurgica e dipende anche

dalla tipologia di ernia che noi abbiamo altre indicazioni all'approccio sono date dalla

recidività dell'ernia molto spesso il ridù per trattare una recidiva sono particolarmente

complessi e a volte devono essere approcciati attraverso una rotta differente da quella degli

interventi precedenti. Riassumendo l'algoritmo invece delle ernie post-traumatiche, queste

ça va sans dire devono essere trattate sempre, possono essere acute o latenti. Le acute si dividono in

in ernie che accadono dopo traumi, diciamo da blunt trauma o traumi perforanti.

Nei traumi chiusi sono particolarmente severi perché il trauma chiuso,

quando si rompe il diaframma, molto spesso associa più lesioni viscerali o di organi,

trattamento è particolarmente come si dice particolarmente impegnativo particolarmente

impegnativo e normalmente dovrebbe essere sempre fatto con approccio addominale cosa invece

differente quando l'ernia viene scoperta successivamente tardivamente quindi la

lacerazione del diaframma è stata

misconosciuta e viene fuori perché poi

ci sta una migrazione sempre più

massiva o comunque che crea dei problemi

dei sintomi al paziente questi fa degli

accertamenti e si vengono a visualizzare

e si viene a visualizzare la migrazione

di viscere di organi in cavità toracica

ovviamente questo è più facile che

avvenga a sinistra piuttosto che

destra c'è il fegato che normalmente previene in gran parte la migrazione viscerale sul versante

destro, a sinistra questo non c'è e qui che cosa dobbiamo fare? Normalmente in questi casi l'approccio

indicato è l'approccio transtoracico. Per quale motivo? Perché si formano aderenti, aderenze anche

anche massive, per cui la riduzione molto spesso di questi organi è più semplice farla con approccio transtoracico.

Veniamo adesso ad esaminare un pochettino più approfonditamente quelle che sono le tipologie di ernie.

Abbiamo detto, cominciando dalle ernie congenite, perché io poi mi soffermerò soprattutto oggi su queste ernie che sono rare nell'adulto, ma il cui trattamento laparoscopico risulta molto efficace, con grossi risultati e grossa soddisfazione anche per il malato.

I difetti congeniti possono arrivare attraverso quei due luoghi di minore resistenza che noi abbiamo nel diaframma di cui vi ho accennato prima e sono il forame posterolaterale e il forame anteriore.

Quando abbiamo un'erniazione attraverso il forame posterolaterale abbiamo la cosiddetta ernia di Bochdalek e è un'ernia che molto spesso si accompagna a genessia del diaframma.

Sono ernie particolarmente serie, ricordatevi che circa 2,3 casi ogni 100.000 nascite è caratterizzato da un difetto congenito del diaframma e che soltanto il 5-25% dei casi ha una presentazione tardiva, ritardata.

In questi ultimi casi sono i casi con una prognosi migliore, abbiamo il 100% di sopravvivenze, mentre invece la espressione nell'adulto è veramente rara.

Soltanto, come dicevo prima, lo 0,17% degli adulti che ricevono una TAC incidentalmente scoprono di avere una ernia congenita del diaframma, sia di Bochdalek che più raramente di Morgagni.

Perché? Perché le ernie di Morgagni attraverso il forame anteriore intanto sono molto rare, quasi mai avvengono a sinistra perché a sinistra c'è il pericardio e c'è il cuore che ne impedisce la migrazione sul versante laterale sinistro, a destra è più facile che possano avvenire.

Quindi il 90% delle ernie di Morgagni si ritrovano a destra. Dicevo dell'ernia dell'adulto, quando la troviamo è normalmente piccola, ha vissuto senza sintomi. Le ernie importanti, grandi, come quelle dei casi clinici che vi mostrerò io quest'oggi, sono estremamente rare.

Infine esiste un ultimo capitolo di ernie congenite, che sono comunque le ernie congenite

attraverso lo iato esofageo. Per quale motivo avviene questo? Perché possiamo avere una

genesia dei pilastri o una anomalia degli stessi. Com'è che dobbiamo trattare le ernie congenite

neonatali. Abbiamo due possibilità, o fare un approccio prenatale, è un approccio endoscopico

endofetale, la cosiddetta chirurgia fetendo, tuttavia i trial randomizzati che sono stati

fatti, ne sono stati fatti un paio, hanno dimostrato che la chirurgia, in questo caso

fetale non ha gli stessi risultati che può offrire invece la reanimazione subito al momento della

nascita e la riparazione subito al momento della nascita tenete presente che il grosso problema di

queste ernie è la sopravvivenza del feto la sopravvivenza del feto perché perché che cosa

Cosa comportano le ernie e i difetti diaframmatici che contortano, soprattutto se vi è una genessia dell'emidiaframma come le ernie di Bochdalek,

comportano, e queste sono più frequenti a sinistra che non a destra perché a destra c'è il fegato, comportano la ipoplasia del polmone.

Quindi il polmone non riesce ad espandersi e come ce ne possiamo accorgere?

Abbiamo due modalità diagnostiche, l'una la più frequente è la ultrasonografia, ovviamente, l'ultrasonografia è la misurazione della lung to head ratio che si fa misurando il polmone controlaterale sul diametro della testa.

Tuttavia questa non è una misurazione volumetrica. Se noi vogliamo una misurazione volumetrica per vedere quella che è la reale effettiva capacità del polmone ipoplasico, dobbiamo ricorrere alla risonanza magnetica.

La risonanza magnetica ci consente una ricostruzione tridimensionale che ci dà la misura effettiva del volume polmonare, ci dà anche la gravità della patologia e della sofferenza fatale.

Quindi importante le manovre di risuscitazione perinatale in questi bambini che nascono quasi tutti quanti ovviamente precoci in cesareo e poi la riparazione che può essere sia per una riparazione del difetto primaria che con la posizione di un patch.

Qui vedete in queste quattro immagini radiologiche, che ovviamente non sono mie, io vi riporto perché non mi occupo di chirurgia bariatrica, vedete nell'immagine A, quella in alto sulla sinistra del vostro schermo, come tutto l'intestino si è migrato nella cavità endorascica di sinistra

e vedete come praticamente dopo correzione, a poche ore dalla correzione, già si incomincia a rivedere, lo vedete, ve lo sto indicando con la freccia io qua, il polmone che piano piano si inizia a riespondere

Ed ecco che a due settimane il polmone, che è questo qua, lo troviamo ancora più espanso per essere normalmente espanso a nove mesi dalla correzione plastica. Quindi questo è praticamente quanto deve essere oggi fatto il gold standard nel trattamento dei difetti diaframmatici congeniti neonatali.

Per quanto riguarda le ernie iatali ve ne ho già parlate prima, ricordatevi quello che vi ho detto prima che non più del 15% di tutte quante le ernie iatali sono aernie paraesofagee e sono quelle praticamente che il più spesso hanno e danno spazio per un trattamento chirurgico e l'85% sono invece sliding hernia, queste ultime soltanto se sintomatiche.

Quindi solo se accompagnate ad una malattia importante dalle flusso gas esofageo, oggi ci sono delle metodiche come la pHmetria e la manometria esofagea che ci fanno capire esattamente la severità.

C'è uno score, lo score di DeMeester, che ci consente di capire quando è sopra il valore di 16. Abbiamo uno score che è patologico e quindi tutte quelle malattie da reflusso che hanno uno score di DeMeester superiore a 16 devono andare incontro a correzione plastica mediante fondoplicatio.

La stessa cosa per tutte le ernie paraisofagee che siano sintomatiche. Quali sono gli interventi che vengono fatti per correggere le ernie iatali?

Abbiamo essenzialmente interventi di fundoplicazio. Le fundoplicazio consistono praticamente in una valva che viene creata attorno al giunto esofago gastrico e questa valva può circondare a 360° lo esofago, a 270°, a 180°, può essere posteriore, può essere anteriore.

Quando è una anteriore a 360 gradi noi la chiamiamo una Mark IV ed è questo normalmente l'intervento di Belsey.

Ricordatevi bene che la Belsey Mark IV è un intervento che viene normalmente al giorno d'oggi eseguito quasi esclusivamente per via toracica, anche toracoscopica e normalmente è riservato nei redo delle recidive delle ernie iatali

o in quei pazienti che abbiano un esofago corto e in cui abbiano fallite altri tentativi di elongation dell'esofago, del viscere.

Esiste. La 270° invece è la cosiddetta plastica di Toupet, una plastica che mi piace moltissimo, che ha particolare indicazione perché è estremamente efficace ed è efficace soprattutto in quei soggetti in cui all'ernia iatale si associa un disturbo della motilità esofagea.

In questi soggetti che sono soggetti proni a una disfagia post-operatoria, se facciamo una plastica a 360°, possiamo avere il maggior rapporto costi-benefici facendone una a 270° che impedisce quasi completamente il reflusso ma ha minima incidenza di disfagia post-operatoria.

Esiste infine una fundoplicatio anteriore a 180 gradi, cosiddetta la fundoplicatio di Dor, chirurgo toracico da poco, da qualche anno più che altro, in pensione di Monaco, Montecarlo, principato di Monaco, chirurgo toracico e cardiochirurgo che ha ideato questo intervento.

Questo intervento per la verità oggi è quasi esclusivamente fatto in associazione a una cardiomiotomia esofagea o intervento di Heller per acalasia e la sua confezione non è tanto e soltanto per evitare il reflusso,

ma ha una funzione di protezione della mucosa esofagea esposta dopo miotomia più o meno

lunga. Esiste poi infine un altro intervento, intervento che dovrebbe essere riservato nei

casi di cosiddetto esofago corto. Guardate che non esiste realmente un esofago corto. L'esofago

Quasi sempre si riesce a riportare, e lo vedrete poi nei miei filmati successivi, in cavità addominale. Esiste un esofago che dopo tanti anni di erniazione ha un atteggiamento, non dico a turaccioli, ma diciamo a serpente, per cui effettivamente il giunto è risalito.

Però di fatto se si levano le aderenti, se si riduce ampiamente l'ernia, se si ha l'accortezza di riportare in addome il sacco erniario, e questo è importantissimo, il peritoneo che si è erniato insieme alla porzione di viscerale che è entrata in mediastino,

deve essere sempre obbligatoriamente riportato in cavità peritoneale e addominale, altrimenti ne costa una possibile recidiva.

Collis-Nissen, che cos'è la Collis-Nissen? La vedete, questo intervento, nell'ultimo schizzo, sketch, che vedete in basso a sinistra.

E' una cosa che deve essere fatta. Si crea una porzione di nevesoppago incidendo più profondamente l'angolo di His, con un colpo normalmente di suturatrice lineare meccanica.

Questo consente di avere quindi un fondo molto abbondante che può essere avvolto intorno all'esofago, come vedete qua così, per poi costruire un duplicazio a 360° secondo Nissen,

che ha la duplice finalità di evitare il reflusso o diminuire quanto più possibile il reflusso gastroesofageo e contestualmente proteggere la sutura che è stata fatta per poter allungare l'esofago.

intervento procedura di Collis-Nissen due parole sul come si dice sulla eventrazione diaframmatica

cos'è l'eventrazione diaframmatica alimentazione diaframmatica non è un vero e proprio difetto del

diaframma è la la estrema elevazione dello stesso dell'eme diaframma che viene sfiancato normalmente

Normalmente è sempre a cardio di un solo emidiaframma, molto raramente è bilaterale,

è a volte congenito, lo troviamo nel neonato, e questa in questo caso è la vera eventrazione,

altre volte invece è un'eventrazione acquisita, è l'eventrazione che troviamo nell'adulto

ed è associata sempre, ma dico sempre, con la paralisi del nervo frenico.

Qual è il trattamento dell'eventrazione diaframmatica?

Il trattamento dell'eventrazione diaframmatica, qualora sia sintomatica e per sintomo intendo normalmente la dispnea,

Raramente la disfagia, a meno che in questo spazio nuovo che si è formato nel diaframma, normalmente a sinistra tra la milza e il diaframma, si siano erniati dei visceri e allora possiamo avere anche dei problemi subocclusivi, ma il sintomo caratteristico è la dispnea.

Come viene trattata? Viene trattata normalmente con un'applicatura del diaframma, la quale può essere rinforzata, come vedremo nel filmato, uno degli ultimi filmati che vi presenterò,

che viene rinforzato con l'appozionamento di un mesh composito oppure di un tissue scaffold, quindi un tessuto di rinforzo fatto normalmente di polimeri biologici che sono molto simili come struttura al nostro collagene

e normalmente sono polimeri che si riassorbono nell'arco di sei mesi e vengono riabitati proprio dalle fibre di collagene e anche da strutture vascolari creando una nuova membrana, un nuovo, chiamiamolo così, diaframma che rinforza il diaframma vero, reale.

Ed ecco qui una serie di filmati, dopo i quali io vi chiederò di farmi tutte quante ribamante che volete.

Incominciamo con un primo caso di enorme ernia di Bochdalek nell'adulto.

Si tratta di una donna di età compresa tra i 50 e i 60 anni, affetto tra le altre cose anche da mieloma multiplo.

Questa donna arriva alla mia attenzione, indirizzata dagli ematologi, perché negli ultimi anni, nonostante una remissione pressoché completa dalla patologia mielomatosa, dalla gammopatia monoclonale, la sintomologia disfnoica si faceva sempre più ingravescente.

e praticamente non riusciva nemmeno più a camminare, non a salire le scale, ma nemmeno a camminare.

La situazione che vedete, sia alla diretta che alla TAC che alla risonanza, è quella di un'erniazione molto molto importante dei visceri

che raggiunge addirittura il secondo spazio intercostale, alcuni dei quali.

Vedremo poi quali visceri si sono erniati, ma vi anticipo subito che praticamente quasi tutto quanto quello che era presente nella cavità addominale era migrato nell'emitorace di sinistra e parzialmente anche nell'emitorace di destra.

Vedete dopo la riduzione del colon inizia la riduzione dell'ileo, la cosa non finisce qua ma questo ci dà lo spazio per andare a fare una prima esplorazione attraverso il grande difetto della cavità toracica di sinistra.

ed è incredibile perché quello che vedete qua che io vi sto indicando è l'esofago che è un esofago fatto a J

perché su in alto abbiamo lo stomaco, lo stomaco che arriva al secondo spazio intercostale

ed ecco qui la riduzione di tutto quanto il resto dell'ileo e di tutto quanto il digiuno

tenete presenti che anche il duodeno si era erniato nel torace, qui stiamo riducendo tutto il digiuno e guardate che compare il pancreas, il pancreas erniato attraverso il difetto diaframmatico.

Qui vedete la pleura con il polmone che si vede in trasparenza, ovviamente tutto quanto costretto nei primi due spazi intercostali. Io che sto palpando l'esofago che risale su per andare nello stomaco, che è quello che vedete qua, da cui io incomincerò la dissezione delle aderenze con la parete pleurica

e con il sacco, la verità qui pleura e peritoneo sono parzialmente fusi, voi vedrete che io a un certo punto entrerò nel cavo pleurico, non posso non entrare una volta che ho distaccato completamente l'esofago e sto rettilinezzando, questo è il mio fine.

Ecco, qui sto entrando nella cavità praticamente vera pleurica e sto rettilinezzando l'esofago a uncino, a J, perché altrimenti non potrei portarlo e riportarlo in cavità addominale.

Ora, intervento complesso per le strutture, intervento complesso anche perché il mio dubbio era se sarebbe...

Questo è l'emiazygos, guardate, quindi si sta a significare che qui sotto io ho la orta, questa è la orta, signori.

Quindi sto finendo la mia dissezione, levandomi le aderente che mi consentono di portarmi giù completamente lo stomaco e grazie a questo a trazionarmi anche l'esofago.

lo vedete meglio nelle immagini successive, qui sotto ancora biancata e la sto toccando adesso, è il piano aortico, questo è il piano aortico, sopra il piano esofageo, questo qua, quella che vedete che sto toccando sono aderenze che poi devo staccarmi perché sennò non mi riesco a portare la gastrica sinistra che è risalita in cavità addominale

Ed ecco come vedete l'esofago, questo è l'esofago che si è finalmente ritinizzato, questa è la orta, io mi sto sezionando le ultime aderenze superiori e vado a levarmi, adesso invece a dissecarmi le aderenze tra difetto diaframmatico e aspetto posteriore dei visceri che si sono erniati.

Mi devo praticamente liberare tutti quanti le aderenze per poter avere ampio accesso al difetto del diaframma. Vedete già il fondo gastrico sta rientrando in cavità addominale, però ancora ci sono aderenze tra l'arcata della gastrica sinistra e il mediastino.

queste devono essere lisate, senza questa manovra non mi sarà possibile poter liberare completamente

ortico ed ecco che ho passato alla fettuccia che è manovra importantissima a livello del giunto

che serve per strazionare ancora di più l'esofago in cavità, mi sto sezionando il legamento triangolare del lobo sinistro del fegato per avere spazio e trovare il margine destro del difetto diaframmatico.

E qui vedete che compare, guardate, questo che vedete qua che sto sollevando, nient'altro che è il piccolo aumento. Questo è il piccolo aumento e in basso vedete il lobo caudato.

E questo è un tissue scaffold, questa matrice polimerica biocompatibile che in questo caso ha alla predisposizione un'incisura.

Vedete questa qua che vedete è la gastrica di sinistra, io devo ancora finire di liberarmi, non si finisce mai, che era totalmente risalita, il tronco celiaco sta qua, era rimasto in addome, l'arteria era completamente risalita in cavità toracica.

Ed ecco che piano piano mi sono liberato tutta quanta il difetto diaframmatico, posteriore ovviamente, soprattutto posteriore, e incomincio a fissarmi con punti non riassorbibili,

ancorché la matrice riassorbibile come vi ho detto nell'arco di sei mesi è completamente riassorbita

ma in questo arco è stata totalmente riabitata da tessuto collagene e da vasi neoformati sia arteriosi che venosi

per cui si forma una specie di neodiaframma come vedrete poi dalle immagini TAC di la risonanza a sei mesi di distanza.

Lungo tutto quanto il suo perimetro la matrice viene fissata ai margini, sovrapponendoli di quanto è possibile, del difetto diaframmatico

e questo ovviamente è necessario quando noi non abbiamo nessuna possibilità per l'ampiezza del difetto e per la tensione stessa di approssimare direttamente i margini.

Altre volte, quando è possibile, l'approssimazione diretta, il tempo è opportuno farla, almeno per quanto possibile farla, rinforzandola magari dopo o con un patch o con uno scaffold.

Qui vedete io ho completato l'intervento facendo anche una pessi tra fondo e diaframma e qui vedete il difetto che è completamente, questi sono i controlli a sei mesi, guardate qui molto importante il neodiaframma che si è formato e che queste sono indagini fatte a sei mesi di distanza con una riespansione completa del polmone,

Questa è la trama broncoaerea del polmone, queste sono immagini TAC che fanno vedere come l'intervento abbia avuto successo.

Questa è un'altra ernia di Bochdalek. Voi tutti sapete che la chirurgia è un gioco di squadra, è molto importante avere una buona squadra, è molto importante avere buoni collaboratori.

il professor Palazzini si è sempre circondato da ottimi collaboratori

e devo dire che anche io in questo sono stato molto fortunato

tutti quanti questi video che vedete sono stati fatti

io opero soltanto con specializzanti

però devo dire che sono stato veramente molto fortunato

In questo video in particolare sono stato aiutato dalla dottoressa Sara Lucchese e negli altri mi hanno aiutato Alessia Fastari e il dottore Andrea Biancucci.

Ci sono delle persone che adesso stanno incominciando, hanno già preso il volo, sono molto orgoglioso di loro e che mi hanno aiutato a fare il mio lavoro nel corso di questi anni.

Attualmente ho altri che menzionerò quando sarà il loro turno, più tardi durante questa presentazione.

Ecco che siamo arrivati in cavità pleurica di sinistra, vedete il polmone collassato, ovviamente avete visto sia colon che buona parte di ilio, questa è una signora che aveva una subocclusione, quasi un'occlusione, avete visto la sofferenza di alcune anze e la dilatazione di alcune anze.

Quindi è un intervento fatto quasi in regime di urgenza, però non si trattava di un'ernia diciamo post-traumatica, si trattava di un'ernia di Bochdalek, che quando ci sono delle erniazioni così, si hanno da tanto tempo e ovviamente non è un qualcosa di post-traumatico, ci se ne accorgerebbe prima ovviamente.

Quindi dobbiamo levare l'aumento per riuscire a scoprire tutto quanto il difetto, quindi finiamo di togliere il grande aumento e di ridurlo in cavità addominale, grande aumento che si è andato ad attaccare al livello della pleura

e questo ci consentirà di completare la riduzione e ancora una volta ci consentirà di vedere tutta quanti il perimetro del difetto diaframmatico.

Al contrario del caso precedente, qui abbiamo una grossa e stessa formazione di aderenze, ecco che la riduzione è praticamente completata adesso.

Nell'altro caso non l'avevamo, tenete presente che stiamo parlando di una persona che ha fatto comunque terapia oncologica per tantissimi anni, per cui questo potrebbe avere in qualche maniera alterato la biologia e la risposta infiammatoria

e quindi diminuito le aderenze viscero-parietali post-ermiarie.

Ancora non è finita la liberazione di tutte quante le aderenze tra il grasso mentale e il difetto diaframmatico.

In questo caso però abbiamo i margini per poter non soltanto applicare un mesh, ma anche… qui vedete una cosa interessante, lo vedrete forse più tardi,

vi occuperò, vedrete che oltre a questo difetto grande c'è un piccolissimo difetto puntiforme dove l'ultima parte di grasso mentale è erniato, ve lo farò vedere dopo perché me ne accorgo soltanto al momento della ricostruzione, della riparazione.

Ecco qui abbiamo liberato tutto quanto il grande difetto, vedete che c'è ancora del grasso qui omentale che copre la milza, io me ne accorgerò soltanto dopo che c'era un altro piccolo difetto, spero di potervelo far vedere perché si intravede per pochissimi secondi.

ovviamente le mostrano sia sempre molto importante è difficile che sanguino questi pazienti ma questo è un oozing che si sa sempre quando si fanno distensioni così estese ovviamente la importanza

è uno zing che si sa sempre quando si fanno distensioni così estese ovviamente la importanza

del drenaggio pleurico quindi il posizionamento del drenaggio pleurico per consentire la

la riespansione del polmone, manovra che non abbiamo fatto nel caso precedente perché la pleura si era soltanto scorticata

e non c'è stato bisogno di posizionare il drenaggio pleurico, il raggio pleurico l'ho lasciata quasi tutta quanta integra lì,

nella posizione così elevata al secondo o terzo spazio intercostale, qui possiamo chiudere per prima il difetto diaframmatico.

Io normalmente non mi fido della sola chiusura per prima e associo sempre a questa il rinforzo o con un mesh o con una matrice di polimeri biologici.

Vedete un'altra cosa, lo vedete anche in seguito, qui non si tratta di fare delle cose belle, qui si tratta di fare delle cose utili.

Che significa? Il diaframma è uno dei muscoli, forse anche il muscolo più importante per la nostra respirazione,

Quindi non deve essere troppo tirato perché si deve poter espandere e non deve essere troppo lasso perché altrimenti non riuscirebbe alle manovre di ispirazione e ispirazione per cui è preposto ed è stato creato.

Per cui non sto a recentare il difetto diaframmatico per far accollare nella maniera migliore come noi faremmo forse con altri tessuti.

A me non importa che ci sia un pacchetto di tessuti sovrapposti in questo momento, a me importa che il diaframma possa riottenere una disposizione, la cupola diaframmatica, quanto più vicina a quella che dovrebbe essere nella situazione normale.

Per cui non cercate di recentare tessuto in eccesso, semmai sovrapponete il tessuto perché vi è sempre, sempre, sempre utile alla ricostruzione.

Ovviamente nei casi in cui noi riusciamo a fare una chiusura diretta sono i casi che a noi danno più soddisfazione se vogliamo e danno anche più sicurezza. Ricordatevi quando poi mettete un mesh che dovete stare molto attenti ai vasi diaframmatici, questi sono i vasi diaframmatici perché sanguinano e sanguinano veramente tanto.

Ecco, questo è ancora il tessuto che io non riesco a capire bene come va, questo è un po' di bipolare per controllare le mostre, ma più di tanto non c'è da fare.

Perché è importante? Perché vedrete che io, se non riesco a ridurre questo tessuto, non riuscirò nemmeno a posizionare decentemente la mia protesi.

Allora, qui si è erneato questo che vedete qua, è l'angolo colico sinistro.

È l'angolo colico sinistro che è tutto quanto ricoperto dal sacco erniario e io me lo vado a ridisporre, quindi mi apro parzialmente il sacco per riuscire a dare un orientamento normale.

Ricordatevi che questa è una signora, era una paziente donna, una signora che aveva una sintomatologia di tipo occlusivo, quindi per me era importante comunque assicurare un transito quanto più soddisfacente.

Quindi mi sto in questo momento facendo una dissezione che non è finalizzata alla riparazione del diaframma, è finalizzata alla liberazione completa dei visceri che erano affastellati all'interno della cavità toracica.

Quindi io devo stare sempre molto attento perché da una parte devo liberarmi il sacco, dall'altra non devo ischemizzarmi il colon, vedete che me lo sto piano piano liberando e disponendo nella maniera naturale.

Quindi sulla versante sinistro, su questo versante il trasverso, qui vedete il discendente, questa è la fessura. Quindi in questa maniera ho ricreato una disposizione quanto più vicina alla normalità.

E adesso il posizionamento, anche questa volta, di un mesh. In questo caso noi non abbiamo un interessamento dell'esofago, per cui possiamo posizionare il mesh, come si dice, un mesh quadrato senza incisura per esofago.

Ecco, vedete, io a questo punto mi rendo conto che qui c'è qualcosa che mi impedisce di far andare veramente giù lo scaffold e mi andrò a ridurre ancora di più questo grembiule o mentale e vedo che di fatto non riesco a posizionarmi in mesh perché c'è un ostacolo.

Guardate l'ostacolo, questa è l'altra piccola ernia attraverso il diaframma, facilmente risolvibile l'ostacolo perché basta un colpo di bisturi ad energia per risolvergli il problema

ed ecco che posso posizionare la mia matrice nella maniera ottimale, anche in questo caso come sempre io do punti in materiale non riassorbibile,

e quindi si dà una serie di punti lungo tutto quanto il perimetro a coprire completamente la sutura del difetto che era stata precedentemente fatta.

Ora ci sono matrici di varia misura, questa che io sto mettendo in questo momento è di 8x8 cm, ma le possiamo avere anche più grandi.

Tra le altre cose questi sono anche materiali che può essere utilizzato in ambiente settico, con un rapporto costi-benefici sicuramente più interessante rispetto a protesi biologiche.

Piano piano vedete che la fissazione della matrice al diaframma si sta completando, manca soltanto il versante destro per concludere la procedura.

Qui, come ho detto, dobbiamo stare attenti a non prendere il diaframma e per non prendere i vasi diaframmatici per evitare un sanguinamento che può avvenire, vi ricordo, non soltanto in cavità addominale, perché lì ce ne potremmo accorgere anche subito,

ma anche in cavità toracica e gli diventa più complesso perché ce ne potremmo accorgere soltanto in un secondo tempo.

Ed ecco qui, abbiamo completato la nostra riparazione del difetto e anche in questo caso dreniamo la cavità perché, insomma, avendo fatto uno scollamento così ampio, è saggio farlo.

Questo invece è un caso molto raro perché questo è un'ernia di Morgagni, quindi un difetto diaframmatico anteriore come lo vedete dalle immagini TAC precedenti che però si spinge anche poi posteriormente

Ed è molto raro perché, come io vi ho spiegato, la hernia di Morgagni è tipica alla destra, quindi quando si impegna un viscere nel forame anteriore di destra.

Qui abbiamo erniato tutto quanto lo stomaco sul versante invece diaframmatico di sinistra.

Qui praticamente esiste una totale sintesi tra peritoneo e pleura in assenza di struttura muscolare del diaframma.

Guardate, è una membrana questa qua, è la posizione del peritoneo sul versante addominale alla pleura su quello toracico.

Ecco, ancora una volta partiamo dalla lisi delle aderenze che ci consentono di avere un accesso completo al difetto,

vedere dove dobbiamo andare, si formano tante aderenze per questa migrazione anomala dei visceri.

finalmente riesco a vedere anche la milza, queste sono tutte quante le aderenze con i margini del diaframma,

questi sono i margini del diaframma, questo è il margine del diaframmatico,

questo è soltanto foglietto peritoneale attaccato, adeso al foglietto pleurico.

Questo è un video abbastanza datato, appartiene al mio periodo di Reggio Calabria. La dissezione procede e procede cautamente, non può essere altrimenti perché in ogni momento dobbiamo capire cos'è che possiamo trovare sull'altro versante,

Finalmente dobbiamo essere attenti a non far sanguinare. Finalmente riusciamo piano piano dal difetto a ridurre lo stomaco in cavità addominale.

Vedete come è adeso. Mi dispiace che purtroppo con il fatto che non vediamo proprio perfettamente, ma c'è un po' di scatto, stiamo un po' perdendo tempo e è meno piacevole perché non si vede continuità.

Lo vedrete qui, vedrete quello che io vi ho detto prima. Io sto cercando, tanto le stia sezionando, di risparmiarmi tutto questo tessuto, perché a me servirà per ricostruirmi quanto più.

Ecco, siamo entrati nel cavo pleurico, vedete il polmone collassato, come vedete è un polmone che è collassato da tanto tempo, questi sono pazienti che sono ventilati, quindi nonostante questo è collassato.

Ed ecco che riesco finalmente a portarmi in cavità, ridurmi anche tutto quanto il grasso omentale. Quindi l'ultima parte del fondo gastrico verrà adesso ridotta e guardate quanta esuberanza di tessuto che è il peritoneo, che in definitiva sarebbe il sacco poi erniario,

da una parte e il foglietto pleo sul versante toracico. Ricordatevi sempre il nostro goal nella ricostruzione è quello di quanto più possibile rifar tornare a una forma a cupola, quindi semisferica.

Vedete, io ho diffusamente sezionato, ma adesso cercherò di ricreare in qualche maniera questa cupola diaframmatica per conservare il meccanismo per cui il diaframma è creato, che è quello di più importante muscolo per la nostra respirazione.

Il posizionamento del tubo in cavo pleurico che verrà collegato su valvola ad acqua è tenuto per pochissimi giorni, perché un paio di giorni normalmente sono sufficienti per consentire l'espansione del polmone.

Vedete come io mi inglobo quanto più tessuto possibile per incurante dell'aspetto estetico. Ripeto, noi dobbiamo creare una cupola pleurica, non dobbiamo fare un'opera d'arte.

Quindi anche in questo caso ovviamente non abbiamo nessuna difficoltà, abbiamo esuberanza di tessuto, non abbiamo nessuna difficoltà a suturare direttamente i margini del muscolo.

Stavolta non si tratta, non userò un tessuto biologico perché mi sembra veramente poco consistente il diaframma e userò una rete composita.

La rete composita è una rete che ha due facce, una in polipropilene, che è quella che noi lasceremo adesa al diaframma, che aderirà moltissimo, quindi svilupperà una risposta infiammatoria molto importante,

e un'altra in un materiale, normalmente un materiale riassolvibile o comunque un materiale che ha un potenziale di risposta infiammatoria minimo, per cui stimola una minima produzione di aderenze.

Ed ecco quello che io faccio sul versante invece posteriore e verso i pilastri, uso delle agrafe in titanio per poter fissare al meglio la rete sul versante posteriore.

Ho completato anteriormente la plastica, vedrete poi la immagine post-operatoria dove c'è una riespansione totale del parenchima polmonare subito, già pochi giorni dopo l'intervento.

Veniamo all'eventrazione diaframmatica, evento raro, evento raro quando è congenito, evento associato alla paresi o alla paralisi dell'emidiaframma, del nervo frenico,

se invece non vera eventrazione, ma eventrazione secondaria, in che consiste il trattamento?

consiste in una banale semplice plicatura ancora una volta dopo la plicatura al rinforzo viene

posizionata una o un mesh composito o come in questo caso una matrice di polimeri biocompatibili

Quindi bastano pochi punti, sempre in materiale non riassorbibile, io uso normalmente il polipropilene.

In questo caso vedete già la parte iniziale l'ho saltata ed è la parte in cui ho ridotto il colon che era in buona parte, sia la flessura che tutto il colon discendente,

era in buona parte, sia la flessura che tutto il colon discendente, era frapposto tra la mente e il diaframma, tanto che nella diagnostica preoperatoria era stata data come ermia vera diaframmatica, non come ventrazione.

Vi ricordo che l'eventrazione non è un difetto nel diaframma, ma è la sovraelevazione della cupola a mimare, mimetizzare una vera e propria ernia.

Quindi io sto adesso completando la plicatura, al termine della plicatura si posiziona la matrice, mentre anche in questo caso i punti come quelli dati sul diaframma sono in materiale non riassorbibile.

Tenete presente, quando noi facciamo una piccola lesione del diaframma, noi non abbiamo bisogno di chiuderlo in materiale non riassorbibile, noi usiamo più delle volte del Bicryl, quindi dell'acido poliglifoico. In questo caso invece noi dobbiamo comportarci diversamente.

Poi, diciamo, in questo caso io ho fatto i nodi posteriori, ma insomma queste sono accortezze che io penso abbiano poca rilevanza, è più come uno si sente in quel momento di fare, ma non che avere il nodo posteriormente al mesh di assorbibile abbia una valenza differente.

Adesso vedete la protesi che è stata posizionata, vedete la flessura che è stata completamente riportata e a stento ci vuole andare, tanto a stento perché tende a ritornare dove è stata per lunghi anni, a ritornare in alto e allora decido di fare una pessi anche in questo caso.

Tra le altre cose questo signore aveva questa signora. Sono tutti quanti casi di donne, tra le altre cose, ed è strano perché ricordatevi che nelle ernie congenite l'escio tra maschio e femmina è a favore del maschio.

Sono un caso ogni 0-6 casi di sesso femminile, un caso di sesso maschile. Però questi casi che vi faccio vedere, sono tutti quanti casi fatti su paziente di sesso femminile.

Qui abbiamo questa pessi con una milza a lingua di cane, guardate che strana milza che ha questa paziente che voi la vedete liberata ma l'ho dovuta liberare da dei migliaia di aderenze per i visceri che c'erano passati sopra ed erano andati a trapporsi tra lei e il diaframma.

Ho dato il punto, ecco qua la milza con questa lingua terminale che fa capolino, la protesi giusta apposta nella maniera migliore, le arterie e i vasi diaframmatici rispettati e anche questo caso ha avuto un buon esito.

L'ultima clip che vi voglio far vedere invece riguarda un intervento che a me piace moltissimo, è la correzione di un'ernia paraesofagea mediante fundoplicatio secondo Toupet in un paziente, questa volta paziente uomo, che manco a farla apposta, ho visto in ambulatorio pochissimi giorni fa ed è assolutamente risolto la sua sintomatologia.

tenete presente che questo è un video di alcuni anni fa, per cui anche in questo caso siamo sicuri

che anche a lungo termine abbiamo avuto un buon effetto, è una fundoplicatio secondo Toupet.

Questo era un paziente che aveva una alla manometria esofagea delle anomalie, era

parzialmente disfagico, quindi non mi sono sentito di fare una fundoplicatio secondo Nissen o

o meglio come faccio io secondo Nissen-Rossetti, la grossa differenza tra le due procedure è che nella Nissen noi abbiamo una valva molto alta,

normalmente diamo sei punti almeno per poter confezionare questa valva, che si fa con la parete posteriore dello stomaco,

con nella Nissen-Rossetti del posteriore del fondo gastrico nella Nissen-Rossetti noi utilizziamo la

parete anteriore del fondo gastrico che viene però fatta comunque passare posteriormente

all'esofago aggiunto esofago gastrico ed è una una valva corta per cui viene vengono fissate

le due emivalve soltanto normalmente con tre punti di struttura in materiale non riassorbibile.

Altra differenza tra i due interventi è il famoso punto di Rossetti che è un punto gastrico

dato per non far grippare, scivolare la valva stessa e fare un effetto a clessidra.

In entrambi i casi deve essere una valva floppy, deve consentire quindi di non strangolare il giunto esofago gastrico e l'esofago distale per provocare il problema della disfagia.

Tuttavia, nonostante tutti quanti questi accorcimenti, se noi abbiamo un problema alla manometria, abbiamo delle anomalie della progressione e della propulsione esofagea, l'intervento di scelta è l'intervento di Toupet.

Vi faccio vedere soltanto la parte ricostruttiva, non la parte di riduzione. Qui vedete il grosso difetto, grosso, nemmeno grandissimo, tra i due pilastri che noi chiamiamo scorrettamente pilastri, ma sono essenzialmente il crus destro e il crus sinistro del pilastro di destra del diaframma,

che vengono suturati in materiale non riassorbibile.

In questo caso abbiamo dei bei pilatri, per cui non c'è bisogno di mettere dei tamponcini in dacron.

Qui mi soffermo a vedere la cava, il lobo caudato e la cava.

Mi piace ogni tanto far vedere cose anatomiche, questa è la cava, qui abbiamo il lobo caudato,

Questo qua è il piccolo omento che è stato aperto per avere accesso e visibilità al crus destro del pilastro destro del diaframma.

Quindi sutura viene fatta con due soli punti proprio per non strangolare più di tanto l'esofago, sempre bene controllare quanto spazio abbiamo, quindi quanto margine abbiamo per poter fare la iatoplastica,

Iatoplastica che è indispensabile in qualunque intervento per ernia paraisofagea. Ricordatevi che la fundoplicatio è complementare alla iatoplastica. Non è pensabile fare una fundoplicatio senza fare la plastica dei pilastri, i cosiddetti pilastri o cruce diaframmatici.

Ovviamente propedeutico a questo tempo è stata non soltanto la riduzione dell'ernia paraesofagea, ma anche la creazione del tunnel retroesofageo, che sarà quel tunnel attraverso il quale noi faremo passare il fondo gastrico.

Dunque, tunnel che deve essere anche questo, non particolarmente ampio, ma sufficientemente ampio da poter far passare agevolmente senza stirarlo il fondo gastrico, potendo eseguire, lo faccio perché lo faccio soltanto nella Mister Rossetti, la cosiddetta shoe shine maneuver,

che ha riportato per tanti anni Tom DeMeester, la manovra del lustrascarpe che ci fa consentire come sia agevole e arrivi con facilità la valva a combaciare con la valva controlaterale.

In questo caso è una manovra totalmente inutile perché noi non faremo una plastica a 360° ma faremo una plastica a 270°, quindi ci lasceremo scoperti l'aspetto anteriore della parete esofagea.

Anche questi punti sono dati in materiale non riassorbibile, ne vengono dati normalmente 3, massimo 4 per emivalva, poi sta al chirurgo decidere se la tupè venga poi anche fissata al pilastro.

Io questo normalmente lo faccio nella Dor, nella Toupet, insomma non lo reputo particolarmente necessario se è stata fatta una iatoplastica corretta.

Tenete presente che per quanto riguarda la iatoplastica, se il difetto è troppo grande, ancora una volta dobbiamo utilizzare dei mesh compositi oppure sicuramente molto meno pericolosi dei mesh compositi che in questa posizione potrebbero decubitare, soprattutto se c'è una componente non riassorbibile,

decubitare sulla parete esofagea, si preferisce dare una matrice di biopolimeri che si riassorbe creando soltanto un rinforzo dopo sei mesi di collagene,

quindi praticamente tutto tessuto biologico che non crea il rischio di decubitare sulla parete esofagea.

Qui abbiamo praticamente, forse devo dare l'ultimo punto inferiore, abbiamo quasi completamente completato la emivalva di destra e passo al versante sinistro.

Quindi incomincio sempre più o meno sulla metà, mi rimane molto più semplice, dando poi un punto o due punti superiori e un punto o due punti inferiori.

Vedete come la parete anteriore, i 90 gradi di parete anteriore sono liberi, quindi diciamo che abbiamo in questa maniera accontezza e allo stesso tempo l'accortezza di non creare o almeno di esporre al minimo rischio di disfagia post-operatoria il nostro paziente.

Vedete la maniera in cui io serro le suture, soprattutto le suture in monofilamento, che è quella di passare al di sotto la pinza da presa, la Johan, in modo da evitare e minimizzare al minimo l'attrito della sutura sul tessuto.

Ovviamente tale manovra è quanto più importante, quanto più delicati sono i tessuti che noi andiamo a strutturare, andiamo ad approssimare, quindi tutte le tecniche di approssimazione tessutale devono essere eseguite secondo determinati principi,

perché a volte le complicanze sono strettamente legate ad errori ad errori tecnico in questo

caso reputo opportuno passare un ultimo punto inferiore per rendere simmetrica si rediga la

palla nella plastica e due mi valve quindi qui andiamo a dare il punto proprio a livello del

giunto gastroesofageo allora io con questo credo di aver completato una mia presentazione vi

Vi ringrazio innanzitutto di aver avuto la pazienza di ascoltarmi, sono passate quasi un'ora e mezza dall'inizio e se ci sono domande sono qui a disposizione per una piacevole discussione.

Marco intanto grazie infinite per la bellissima presentazione

se tu vai nella parte inferiore di zoom vedrai che ci sono tre domande che ti aspettano

vado ci sono quattro mi pare

le risposte ottimo

Pietro Venezia un mio paziente oggi di 86 anni ha una condizione di traslocazione totale dello stomaco nella cavità toracica

ha una patologia associata di gibbo. Non lamenta sintomatologia importante

non ha mai accettato alcune indicazioni chirurgiche, sono segnalati altri casi del genere in letteratura, sicuramente sono segnalati, io francamente se è un paziente asintomatico è sicuramente un paziente ad alto rischio, quindi non farei nulla.

è raro però una cosa di questo genere

potrebbe essere interessante risalire alla storia

e capire se stiamo di fronte a un difetto congenito

il che è ancora più raro

o è un qualcosa che è avvenuto in seguito ad un trauma

in entrambi i casi però questa persona

probabilmente ha convissuto per tantissimi anni

Con questa patologia. Io i casi che vi ho mostrato sono casi di persone che erano sintomatiche. In un caso c'era un'occlusione, negli altri casi c'era una importante dispnea, ma stiamo parlando di dispnea invalidanti e questa è la condizione sine qua non affrontare le ernie.

Anche perché nei nostri pazienti, che sono normalmente pazienti da adulta, hanno normalmente piccole ernie, non le ernie come quelle del tuo paziente, che è sicuramente un'ernia importante, però è un paziente che francamente è arrivato comunque a 86 anni di età, non mi sentirei di dire che abbia una necessità.

sicuramente pazienti ce ne stanno a me di quest'età non mi è mai capitato di vederli

quindi è sicuramente raro ma proprio per questo motivo mi come si dice non mi soffermerei a fare

altre cose e non so se David Pavoncello abbia fatto una domanda al dottor Pietro Venezia forse

perché credo che si riferisca alla sintomatologia, che però, dice il dottor Venezia, non essere una patologia importante.

Quindi, normalmente le grandi erniazioni, il caso di Ernia di Morgagni che io vi ho presentato,

era un caso in cui praticamente tutto o quasi tutto lo stomaco era erniato in torace.

Era un patiente dispnoico, un patiente che aveva problemi di affanno.

In questo caso, le prime radiologie mostrate dove l'intestino era in cavità toracea, quindi stiamo parlando della hernia di Bochdalek,

che è una patologia enormemente importante.

Questa era la paziente con mieloma multio, gammopatia monoclonale, trattata per lunghi anni dai colleghi ematologi,

che all'ennesima visita di controllo a paziente in remissione totale hanno notato delle condizioni estremamente provate della paziente che non riusciva non solo a salire le scale, non riusciva a camminare.

Quindi la indicazione è sempre legata alla sintomatologia del paziente.

Il collega Loizzo mi fa una domanda interessante che riguarda le suture autobloccanti, le suture barbate.

immagino che tu intendi, no, in questo caso, vedi, io do quasi sempre punti staccati, io uso le strutture autobloccanti, le barbate, quando faccio le strutture continue, quando faccio strutture staccate, no, non le uso.

Tra le altre cose, come tu hai visto, io sto usando tutti nodi slip knot, nodi a scorsoio, quindi faccio annodamento estracorporeo, in questi casi con monofilamento, perché uso monofilamento.

Se si usa il prolene è molto più semplice manovrare il prolene che ha una grande memoria utilizzando dei nodi scorsogli estracorporei che non facendo delle strutture intracorporee, le strutture intracorporee dovrebbero essere riservate quasi esclusivamente a polifilamenti,

quindi a materiali intrecciati che hanno scarsissima memoria e quindi rimangono dove tu li lasci e non se ne vanno del conto loro. Quindi no, non è materiale autobloccante.

Vediamo poi se c'è un altro collega. No, forse è finito qua. Non vedo altre domande. Vediamo se ce ne sono.

In caso di recidiva, generalmente qual è il problema? Non regge il patch e la sutura?

Questa è un'ottima domanda.

Allora, io questo problema, devo dirti, l'ho avuto ancora una volta nel primo caso.

Perché nel primo caso, me lo sono domandato, poi devo dire è andato più che bene.

Però non me lo sentirei di consigliare perché la mia esperienza di uso di matrice a polimeri biocompatibili non è così estensiva in assenza di una sutura primaria del difetto diaframmatico.

In quel caso, avete visto, io ho usato soltanto il patch, la matrice polimerica, lo Tissue Scarfold, che fa da substrato per la proliferazione di collageno.

La mia paura era che dopo sei mesi, dopo otto mesi, quando si riassorbe la matrice, possa recidivare l'ernia.

Io vi ho fatto vedere in questo video il controllo a sei mesi. Vi assicuro che ho fatto il controllo anche a un anno, anche a due anni di distanza.

C'è un minimo ampliamento, diciamo come se fosse un po' di eventratio, ma minima, dello sfondato diaframmatico, ma non c'è più nessuna erniazione vera attraverso il diaframma.

Quindi questa è la mia esperienza, però se voi mi consigliate di mettere un tissue scaffold da solo, sempre comunque di routine, io non vi posso garantire l'assenza di recidiva.

Mentre invece se viene usata una protesi composita, allora reputo molto difficile la recidiva. Se c'è una recidiva è verosimilmente legata a un errore di tecnica, ma non certo, o forse perché è stata messa una protesi in sovrapposizione troppo piccola rispetto alla necessità.

soltanto in questi casi e io personalmente nella mia non piccolissima ma nemmeno grandissima

esperienza non ho mai avuto recidive di ernie diaframmatiche che non fossero ernie iatali

invece credo che come tutti quelli che hanno fatto le ernie iatali intendendo vera negli

quelle non congenite sicuramente la recidiva tutti noi qualche volta l'abbiamo sperimentata

abbiamo sperimentata sapendolo perché il paziente ritornava da noi sapendolo perché erano pazienti

operati da altri che abbiamo operati noi o perché ahimè pazienti operati da noi che qualche volta

sono andate a finire da altri questo secondo caso a me è capitato molto raramente anzi una

Una sola volta, non vi dico chi è che me l'ha operato, ma era una persona molto molto valida, so avergli risolto il problema.

Indicazioni post-operatorie e tempi di recupero.

Tempi di recupero brevissimi, perché di fatto il paziente sta meglio, subito meglio e come avete visto il polmone si riespande subito, riprende subito il suo posto nel cavo pleurico.

da un punto di vista

quindi indicazioni postoperatorie sono minime

sono minime tutti quanti

ma anche l'adeggenza postoperatoria

è molto come si dice

è minima

a meno che non ci siano problemi

legati alle condizioni

generali del paziente

quindi paziente

che vi posso dire la paziente con mieloma

anche se è stata bene ha fatto il suo

transito in terapia intensiva postoperatoria

dopo l'intervento

non so se mi rendo

Non ha avuto nessun problema, è stata estubata dopo un paio d'ore in terapia intensiva però per precauzione, ma questo non tanto per la gravosità dell'intervento quanto per la serietà delle patologie associate, quindi direi di no.

Poi sempre Pietro Venezia mi dice, il paziente rifisce di non lamentare una persona di tecnologia se non un senso di pienezza post-prandiale che a suo dire controlla con una dieta liquida enterale. È un frate di peso medio e non è molto parco nella sua dieta.

allora se avesse vent'anni di meno lo avrei operato ti dico questo con questa con questa

sintomatologia perché avrebbe avuto tutto il tempo e tutto lo spazio per una sintomatologia

che andasse a peggiorare stiamo sempre la a 86 anni pietro che facciamo io francamente direi

al frate di tenersi la sua patologia, tenerlo sotto controllo. Nel momento che si fa ingravescente

abbiamo anche da un punto di vista medico-legale tutti quanti i diritti di fare il nostro intervento

in condizioni non di emergenza ma di urgenza. Allora, visto che ho menzionato e voglio essere

anche carino con le mie specializzate di adesso perché il video della dell'ex interazio diaframmatica

invece è stato fatto con l'ausilio delle mie attuali tante che sono giulia tanini e sarà

bufano realizzando però stavolta non della sapienza di Tor Vergata giorgio perché noi

siamo convenzionari adesso dopo tanti anni che ho passato alla sapienza anche se sono molto

molto soddisfatto del rapporto con Tor Vergata, però c'è un pezzettino di cuore che sta, che ho lasciato lì al Policlinico, tu lo sai, insomma, è difficile scordarsi di quel posto, nel bene o nel male, per cui è così. Però, insomma, così ho menzionato un po' tutti quanti, sono molto contento, vi ringrazio per l'ascolto.

Marco, grazie. Indubbiamente quando uno arriva al Policlinico poi ci lascia il cuore, sia nel bene che nel male, comunque sia, sia se è rimasto 40 anni come me o se c'è rimasto 15 anni, sempre il cuore uno ce lo lascia.

Complimenti ancora una volta. Volevo fare solo due comunicazioni di servizio.

Gli iscritti sono stati 216, la permanenza media diciamo su questo webinar è stata di 157 persone, quindi direi che abbiamo raggiunto un ottimo risultato considerando che è pure il mese di luglio, che a Roma ancora la temperatura media esterna in questo istante sono 38 gradi.

Quindi da una parte ci ha favorito perché magari ha preferito stare davanti al computer con l'aria condizionata, da una parte qualcuno magari stava in spiaggia e ha detto lasciamo stare nei palazzini mirici e rimaniamo a goderci il fresco della brezza marina.

grazie ancora

grazie anche diciamolo

a B. Brown che ci ha dato il supporto

tecnico per fare questo

evento

lo ritroverete sull'aproscopic

insieme con gli altri 5.000

video presenti anche questo

webinar già dalla prossima settimana

grazie infinite, grazie dell'invito

Giorgio sei sempre grande

arrivederci a presto

grazie a tutti e buona giornata