A. BRAUN bypass gastrico

sfila un po' la sonda di calibrazione

ci sono un po' di aderenze fisiologiche

qui ci prepariamo

trocar da 5

e palpatore epatico

Antonio buongiorno

buongiorno Angela

sono in sala grande

buongiorno a voi di nuovo

per chi si collega ora

quindi

dici un po' tutto

c'è gente che si collega ora

in questo momento quindi vorrei che tu

presentassi un po' tutto il gruppo e te

soprattutto. Esattamente, buongiorno a

tutti, ringrazio nuovamente il professor

Giorgio Palazzini per l'invito di

quest'anno, ringrazio te, per me è come

sempre un onore averti, soprattutto come

moderatrice ai miei interventi e per me è

un grosso piacere, visto la tua grossa

esperienza chirurgica, sappiamo tutti che

che sia un punto di riferimento per la sanità pugliese e nazionale e riferimento per la chirurgia italiana.

Allora, siamo qui nelle sale operatorie di Conversano, nel centro dell'Antea Hospital,

centro dedicato alla chirurgia bariatrica, centro che è nato da poco, da circa un anno.

Il gruppo ha investito sul progetto Chirurgia Bariatrica e abbiamo dedicato un centro nell'ambito del gruppo alle attività di chirurgia dell'obesità.

abbiamo effettuato prima un intervento di sleeve gastrectomy

adesso effettueremo un intervento di bypass gastrico

qui come in sala ci saranno la dottoressa Franco e il dottor Daniele Paradies

che collaborano con me nell'attività quotidiana di chirurgia bariatrica

e adesso presenterà Daniele Paradies il caso che stiamo per effettuare.

Buongiorno a tutta la sala. Il caso clinico che vi stiamo per presentare è una donna di 52 anni, pesa circa 110 kg, con un'altezza di 1,57 e un indice di massa corporea di 44,6 kg su metro quadro.

Nell'anamnesi patologica remota possiamo riscontrare una familiarità per diabete e ipertensione arteriosa, oltre alla presenza di comorbidità quali l'ernia iatale e un'isoflagite di classe B secondo Los Angeles.

L'anamnesi patologica prossima prevede un'obesità patologica di terzo grado in questa paziente, che è sovrappeso sin dall'adolescenza e ha avuto un incremento ponderale dopo le due gravidanze e in seguito alla menopausa.

oltre ad aver fatto ovviamente vari tentativi dietetici che sono risultati infruttuosi.

Come per tutti i nostri pazienti, per chi non ci avesse seguito prima, questi pazienti vengono sottoposti a uno screening preoperatorio

che prevede l'esecuzione di esami ematochimici, una valutazione pneumologica con spirometria, una valutazione nutrizionale,

la valutazione psicologica e o psichiatrica in cui abbiamo evinto la presenza di snacking in questa paziente e binge eating, esami radiologici quale l'Rx torace in due proiezioni, l'Rx transito gastrointestinale, l'ecografia dell'addome e della tiroide, una valutazione endocrinologica, una valutazione cardiologica con esecuzione di elettrocardiogramma, ecocardiogramma, ecografia dei tronchi sovaortici e l'ecocolordopera delle arti inferiori in cui è risultato una lieve insufficienza venosa

E infine, come dicevo prima, una gastroscopia in cui abbiamo appunto riscontrato in questa paziente l'elenità del scivolamento, l'esofagite erosiva di classe B secondo Los Angeles e l'incontinenza cardiale. Motivo per cui questa paziente verrà sottoposto all'intervento di bypass gastrico. Grazie.

Antonio, grazie di questa presentazione. Volevo prima di poi farci vedere un po' la posizione del paziente e dei trocar e poi ti farò qualche domanda un po' su che cosa fate di chirurgia dell'obesità lì nel vostro centro.

La posizione del paziente, come ormai è ampiamente accertato, è una posizione di antitrendelenburg spinta.

Riusciamo, in collaborazione con l'anestesista, a mantenere una posizione di 45°.

Questo ci agevola nella preparazione della tasca gastrica e del pilastro diaframmatico, posizione che varierà durante l'intervento a seconda dei momenti operatori, soprattutto quando andremo nel compartimento sottomesocolico per il conteggio della lunghezza delle anze ileali.

La posizione dei trocar prevede 4 trocar più alloxifoide, in questo metteremo un trocar da 5 con un divaricatore epatico, visto il volume del fegato abbastanza importante.

importante trocar in ipocondrio sinistro rispetto alla posizione classica, preferiamo metterlo

leggermente più basso in quanto ci agevola sull'anastomosi, sull'entero-entero-anastomosi.

Un trocar da 5 in sottocostale sinistro, sulla linea mediana leggermente spostata a sinistra

Abbiamo il trocar ottico e metteremo un trocar in ipocondo destro appena liberate queste aderenze della paziente

che ha fatto un intervento di appendicectomia e quindi c'è qualche piccola aderenza.

Cominciamo l'alisi per posizionare l'ultimo trocar.

E quindi mentre tu fai questo, se ci puoi dire che tipo di chirurgia.

Abbiamo visto stamattina una sleeve, ancora i nostri complimenti per la tecnica standardizzata, ci hai trasmesso proprio per chi soprattutto deve cominciare questo congresso dei palazzini, è veramente fondamentale, queste dirette sono eccezionali e quindi tu hai potuto trasmettere a noi molto bene.

Ora invece oltre a questo intervento di sleeve fai bypass e poi?

Facciamo come interventi da sleeve gastrectomy il bypass gastrico, il mini bypass gastrico o bypass gastrico a singola anastomosi

che destiniamo a quei pazienti che magari sono già stati sottoposti ad un intervento di sleeve

quindi lo usiamo come intervento di redosargeri laddove ve ne siano le indicazioni o ai pazienti in cui vogliamo dare un maggior malassorbimento, quindi in particolare pazienti sweet eaters.

In casi molto molto rari e selezionati effettuiamo anche il bendaggio gastrico, il bending, in cui i pazienti particolarmente pronti alla collaborazione,

però questi sono casi ormai in diminuzione, diciamo che nel centro gli interventi di bendaggio gastrico sono più o meno l'1% e il 2%.

Come dicevo prima è un centro dedicato alla chirurgia dell'obesità, vengono performate circa 500 procedure l'anno, il 70% sono procedure di sleeve gastrectomy

e il restante 30% bypass con un 5% di mini bypass gastrico e un percento come dicevamo di bendaggio gastrico.

Ovviamente il centro è stato dedicato a questa attività per cui abbiamo creato le indicazioni per supportare i pazienti anche dal punto di vista

quello che è il percorso post-operatorio e ovviamente nell'inquadramento. Il centro è dedicato, dicevamo, con un team multidisciplinare

per cui il paziente afferisce ai nostri ambulatori con una consulenza nutrizionale che dà un primo inquadramento del paziente

Come accade in tutti i centri ad alto flusso, il chirurgo bariatrico è soltanto l'ultimo step della catena, quindi dell'inquadramento, perché è fondamentale che il paziente abbia effettuato consulenza nutrizionale, psicologica,

che sono la condizione sine qua non per poter candidare un paziente a un intervento di chirurgia bariatrica.

Noi stressiamo molto il concetto del team. Il team nella chirurgia bariatrica è fondamentale.

Il chirurgo viene dopo, è fondamentale che il paziente venga preso in carico da tutta l'equip.

E il gesto chirurgico è fondamentale ma non è quello che dà il risultato.

Sfila un po' la sonda di calibrazione per piacere.

Io credo che questo tuo concetto è proprio ben rappresentato nell'obesità.

Oggi i team sono obbligatori.

Dal semplice organo come la tiroide non può esistere un endocrinologo se l'endocrinologo non ha posto indicazioni.

Non può esistere un paziente oncologico se non è inserito in una rete.

L'obesità è proprio l'esasperazione di questo. Il chirurgo è veramente una parte di questo percorso, ma il percorso è lungo e complesso, questo è bene sottolinearlo.

Assolutamente sì, perché per tanti pazienti il pensiero che l'intervento sia l'unica fase di risoluzione del problema obesità è un concetto che va sradicato.

Scusami un attimo, il paziente orizzontale, dicevamo il concetto è fondamentale, mi soffermo un attimo su questa fase, sull'identificazione,

che stai facendo? Allora adesso prima di cominciare l'intervento noi vediamo che ci sia sempre una corretta mobilizzazione dei mesi per prima di approcciare un bypass gastrico,

Ecco il traiz, prima di cominciare anche la preparazione della tasca gastrica, noi ci accertiamo che ci sia una buona mobilizzazione del meso, che non ci siano aderenze che possano controindicare l'eventuale anastomosi gastrodigionale.

e quindi andiamo prima, abbiamo standardizzato una visione preliminare, quindi di vedere le ansie se sono correttamente mobilizzabili

e quindi che ci diano una buona possibilità di anassomsi. In questo caso non ci sono particolari aderenze,

benché la paziente fosse stata operata, ok lascia Dani, di appendicectomia, non ci sono particolari aderenze,

ma in quei pazienti che hanno subito già interventi laparotomici o laparoscopici sull'addome

Insomma, ci accertiamo che ci sia una buona mobilità delle anze per evitare qualunque tipo di problematica poi quando andiamo ad effettuare l'anastomosi.

In questo caso metti sempre il sondone, se vuoi spiegare un po' che frangio è il diametro, la sonda di calibrazione intorno ai 3, 8, 4?

Esatto, 38-40 French che è la sonda che usiamo sul bypass gastrico, usiamo sia sul bypass gastrico che sulla sleeve gastrectomy e in questo caso utilizziamo la sonda nelle due fasi principali che è la preparazione della tasca gastrica e poi nell'anastoma.

Quindi come standardizzazione il primo movimento è quello di vedere libero i mesi,

a rivedere il traiz e poi preparare la tasca.

Esatto, visto il traiz a questo punto andiamo a preparare l'angolo esofago gastrico di sinistra,

quindi a preparare il pilastro diaframmatico di sinistro,

che è una cosa che poi ci agevolerà quando andremo a fare la preparazione posteriore della tasca gastrica,

del reservoir gastrico. Questa preparazione ci agevola anche nel passaggio della suturatrice

in modo tale da avere un campo abbastanza libero evitando di forzare nell'introduzione

della suturatrice perché comunque è bene avere sempre tutto sotto visione. Come diceva Daniele

questa paziente ha un'erniaia tale che è evidente qui e ha un'esofagite di classe B. In questo caso

Su noi con il bypass gastrico riusciamo a zerare completamente la patologia ed è questo il motivo per cui abbiamo scelto di candidare, come diciamo ormai linee guida ampiamente accertate, questi pazienti con pazienti reflussori, escluderli in maniera più o meno relativa all'intervento di gastroesizione, di SLEEV, e proporre un bypass gastrico.

La sonda da 40 French ci dà una buona tranquillità anche nel momento in cui confezioniamo l'anastomosi

perché ovviamente come tu ben sai lo spauracchio è l'astenosi dell'anastomosi e soprattutto la torsione dell'anastomosi.

Ci fa sentire abbastanza tranquilli il posizionamento di una sonda nel momento in cui la chiudiamo, in modo tale da mantenere un buon asse e avere uno spazio abbastanza agevole di passaggio anche col sondone.

Aspetta, ancora un po' qua. Ovviamente quanto più prepariamo adesso l'angolo esofago gastrico, più ce lo ritroveremo agevole il passaggio posteriore da tutte quelle aderenze che sono sul legamento gastrofrenico.

Certo, tutto quello che prepari ora lo trovi dopo.

Me lo trovo dopo, esatto.

Abbiamo visto anche quando hai fatto la sleeve, preparare ora è fondamentale, perdere un po' di tempo in più ora però è tutto lavoro già fatto.

Esatto, esporlo bene bene. Adesso, a questo punto, scegliamo la distanza del reservoir gastrico.

Ovviamente andiamo a visualizzare quelle che sono le diramazioni dell'arteria gastrica di sinistra, ci manteniamo più o meno a 4 cm e quindi più o meno questa è la distanza a cui ci portiamo per preparare la tasca.

Cerchiamo di essere quanto più anatomici possibile in questa zona. Ovviamente, come tu ben sai mi insegni, ci sono tutte le diramazioni del parasimpatico, quindi dei nervi vaghi, che dobbiamo cercare per quanto possibile di preservare per evitare problemi di motilità.

e quindi andiamo a cercare le fibre, spingi un po' Dani, verso di te, perfetto, evitare di sezionare fibre del vago che sono responsabili poi della secrezione, della motilità gastrica.

Una delle problematiche dei pazienti operati di bypass gastrico è l'evenienza di dumping syndrome, ma questo ovviamente si scatena quando il paziente assume cibi tendenzialmente dolci.

Quindi se vorresti dare un aiuto per cercare questo punto dove tu stai cominciando, vediamo un po' nell'insieme dove stai andando.

Insieme sto andando tra la seconda e la terza diramazione dell'arteria gastrica di sinistra, a circa 4 centimetri dall'angolo esofago gastrico.

Perfetto, seconda terza 4 centimetri.

4 centimetri. Cerchiamo per via smussa di fare un passaggio perigastrico, avvicinati un po' l'aria.

ovviamente in questa fase molta attenzione al evitare diciamo lesioni con la pinza in quanto

ci troviamo appena anteriormente alla parete anteriore alla faccia anteriore del pancreas

qua ancora parete gastrica questo momento smusso mi sembra il migliore perché questi sono se lo

trovi questo come lo stai trovando un piano vascolare quindi lo devi cercare perché sono

Esatto, in modo tale da avere un passaggio abbastanza buono, cerchiamo con manovre dolci di prepararci la parete posteriore e accedere per via smussa al sacco di lesser.

Ecco qua, vedi che c'è un vaso, vedi? Ecco qua, parete posteriore, siamo arrivati.

Ecco qua, adesso sfila un po' la sonda di calibrazione, in maniera smussa, cercando di non far sanguinare, sfila ancora la sonda di calibrazione.

Siamo già dall'altro lato e quindi diciamo che a questo punto, Damina Joan, possiamo incominciare con la sezione del reservoir gastrico,

o al confezionamento della tasca gastrica, tendenzialmente usiamo una carica...

Posizionare alla destra tua?

Alla mia sinistra, sparerò la prima carica alla mia sinistra, cercando di mantenermi perpendicolari.

Alla sua sinistra, scusami, alla destra del paziente.

Perfetto, alla mia sinistra destra del paziente, fare una sparata, tendenzialmente effettuiamo una sparata trasversale

e due sparate verticali.

In modo tale da sfruttare non tutta la lunghezza della suturatrice e in questo caso usiamo una carica blu che ci dà una buona tranquillità sia sull'emostasi che sulla tenuta della trancia di posizione.

Quindi non serve aprire molto di più, serve quello spazio giusto per posizionare.

Esatto, giusto per entrare con la suturatrice. Aprire molto non ci fa piacere a meno che non ci siano condizioni di particolare aderenze perché sfila la sonda di calibrazione proprio in virtù di quel discorso che facevamo prima di non devascularizzare la porzione di stomaco sulla quale dovremo andare a fare una anastomosi e non denervare tutta la porzione gastrica perché comunque siamo sulla piccola curvatura.

Anche se c'è l'arteria gastrica, l'obocaudato, qui dietro la cava, ovviamente siamo in una zona alquanto insidiosa

e quindi cerchiamo di essere quanto più anatomici e tranquilli possibili.

Come ti dicevo, non sfruttiamo tutta la suturatrice per evitare di confezionare una tasca gastrica molto grande.

Ricordo che la tasca gastrica su un bypass gastrico deve essere intorno ai 30 ml,

Entra un pochino con la sonda per piacere. Ecco qua, lì è la sonda. Perché questo è un intervento misto, quindi è un restrittivo malassorbitivo e acquista sempre più importanza l'entità della restrizione.

Una tasca gastrica troppo grande molto spesso pone di fronte alla necessità di una revisione che chirurgica diventa difficile. Abbiamo anche l'ausilio ultimamente delle revisioni endoscopiche, quindi la possibilità di eventuali revisioni endoscopiche e il fatto che comunque ci siano buoni risultati anche dalla revisione endoscopica indica proprio questo,

visto che una tasca gastrica piccola ci mette in condizioni di tranquillità per un eventuale recupero di peso del paziente.

Come ti dicevo siamo entrati nella retrocavità degli epiplon, dammi l'ultracisione per piacere.

Ora farei altre due cariche in verticale.

Esatto, adesso ci prepariamo, spingi un po' fuori Dani, ok perfetto, tira un po' verso di te, entra con la sonda di calibrazione,

Piano piano, ok. Prendi l'angolo Dani.

Manovre sempre molto dolci quando andiamo a trazionare sulla trancia di sezione per evitare dei sanguinamenti scoccianti e ci andiamo a preparare quello che è la parete posteriore del reservoir gastrico.

cerchiamo di mantenere un piano

sempre abbastanza anatomico

movimenti sempre molto dolci

come dico sempre a Daniele

e a Dilaria

è una chirurgia che comunque

anche se

abbiamo a che fare con pazienti

non proprio sottili

dobbiamo essere dolci

come se fosse... abbassa la mano da...

ma questo della dolcezza vale in tutto

in chirurgia... come tutta la chirurgia, perfetto

certo

Certo, e poi questo che diciamo è cercare il piano giusto perché se non ce l'hai aspetta, cercalo, perdi 5 minuti in più però devi trovarlo.

Indugiare fino a che non si è sicuri, essere presente, quello che dico a Dilaria e a Daniele, essere presenti a se stessi, qualunque atto chirurgico si faccia.

La standardizzazione è fondamentale soprattutto per i giovani e mi sento anch'io ancora un poco poco giovane e sempre in formazione.

Mi sento sempre in formazione, non c'è mai un'esperienza, il processo di formazione nostra deve essere continuo e il confronto con le altre realtà è fondamentale affinché si possano acquisire degli elementi che migliorano la nostra tecnica, aumentano le nostre performance e ovviamente ci mettono quanto più a riparo possibile dalle eventuali complicanze.

Come vedi io già sono uscito sul pilastro diaframmatico in questa zona, siamo in uno spazio angusto, l'ottima dottoressa Franco ci sta dando una buona visione e in questo ci sentiamo tranquilli di andare in questo spazio che con la suturatrice, anche se non abbiamo una visione nel momento in cui spariamo, siamo tranquilli.

Ci siamo tenuti medialmente rispetto all'arteria gastrica posteriore. L'arteria gastrica posteriore che nasce dalla splenica si trova qui, qualche volta la sezioniamo, se non è proprio necessario preferiamo lasciarla anche perché è deputata la vascolarizzazione anche della parte di stomaco che sarà escluso.

Esci con la telecamera per piacere, sfila un po' la sonda di calibrazione e dammi una carica blu.

E questo intervento rispetto alla sleeve gastrectomy che abbiamo mostrato prima è un intervento in cui si avverte, si percepisce al 100% l'affiatamento dell'equip.

Movimenti sincronizzati, movimenti coordinati sono fondamentali.

ecco, Dani

vai su di là

questo non tieni conto del sondone alla tua sinistra

alla mia sinistra c'è il sondone

eccolo qua

entra un poco poco

ora si vede

scusami ma non si vede

assolutamente si, vai su Ilaria

vedi il passaggio

la preparazione che abbiamo fatto prima

guarda quanto ci ha agevolato

te la ritrovi tutta

eccola qua, ci ha agevolato moltissimo

e ci dà anche la tranquillità

di effettuare un passaggio sotto visione

avendo l'estremità libera

e quindi sotto visione

è molto importante

e rispetto al sondone

un centimetro più largo

come al solito

rispetto all'aggiunzione esafoga o gastrica

in questo caso

possiamo essere

anche un poco più radenti

al sondone

rispetto alla sleeve

in cui tutto l'intervento

si gioca

su quella trancia di sezione

sul diametro restante

giusto, il concetto è questo

il diametro, una stenosi

della sleeve

determina una

iperpressione endoluminale

e l'iperpressione endoluminale

è responsabile dei leak

il 99% dei leak

si crea, si determina

in corrispondenza

dell'aggiunzione esofagogastrica

e questo è dovuto

a problemi di iperpressione all'interno dell'umegastrico.

Questo è fondamentale. In questo caso, ovviamente avendo un'anastomosi, il discorso di iperpressione è sicuramente ridotto

perché c'è uno scarico all'interno

forse

forse è già tagliato

dai dammi una clip

se sei d'accordo Angela io metterei una clip

una clip solo all'estremo

ma sembra tutto chiuso

le clipette hanno fatto anche oltre del grasso

che si impone nel pipolo

ok dammi una clip

perché mi pare già chiuso

quindi rispetto al solito

invece volevo dirti

per quanto riguarda

proprio che si con i giovani

cosa faresti fare in un percorso di formazione loro? Qui in sala ci sono molti giovani e quindi se dovessi consigliare di fare un tutoraggio in un centro dedicato sicuramente, ma lo fai approcciare con che tipo di chirurgia prima?

Con una slip, con una fase delle bypass, cosa gli faresti fare prima?

Sicuramente nella learning curve di un chirurgo bariatrico, adesso che non si fanno più tanti bendaggi, che comunque a dispetto di quanto si possa pensare è un intervento che ha una sua difficoltà, anche se è un intervento tendenzialmente poco invasivo,

C'è un tempo nel bendaggio gastrico di passaggio retrogastrico senza visione, questo è un rischio.

Come intervento sul quale cominciare? Sicuramente la sleeve gastrectomy è un intervento che tecnicamente è più agevole in quanto una preparazione anatomica.

è un intervento tendenzialmente resettivo, non c'è un tempo ricostruttivo. Questa cosa può essere un buon punto di partenza per i giovani come loro che approcciano la chirurgia dell'obesità, può essere un buon punto.

Il bypass è sicuramente il passo successivo perché abbiamo la necessità delle anastomosi, delle chiusure delle brecce e quindi questo implica una lieve manualità in più nel confezionamento delle anastomosi.

Come vedi io sto sezionando una piccola parte di trancia di sezione, anche questa è stata modificata nel tempo.

Dopo grosso ausilio avuto dall'amico e collega Marco Raffaelli dal Gemelli a Roma, dopo l'esperienza con lui ho modificato la tecnica per cui il confezionamento dell'anastomosi che prima effettuavo sulla parete posteriore facendo una Rue & Y classica,

Dopo l'esperienza con lui ho modificato la tecnica e ho appreso da lui questo tipo di procedura nel confezionare un bypass con double loop, come ormai fanno gran parte dei chirurghi bariatrici, per l'esecuzione tecnica e anche per l'agevolazione,

Entra con la sonda di calibrazione delle anastomisi che riusciamo a farle entrambe nel compartimento sovramexocolico perché come vedremo fra poco, questo ci dà la possibilità di effettuare un'anastomosi sulla trancia di sezione quindi evitando una doppia sutura posteriore e anteriore e sfruttare la sezione sulla trancia di sezione.

sulla trancia, sfila un po' la sonda, per confezionare l'anastomosi, ok, ok, dammi un enterostato,

siamo in cavità gastrica, sfila la sonda di calibrazione, ok, questo passaggio è importante,

essere sicuri, dammi l'enterostato, essere sicuri, lenta leggermente la trazione, Dani, per piacere,

e allargare leggermente la breccia, sfila la sonda di calibrazione, per favore, ti ho chiesto,

alza la mano Dani

ok

ecco qua

ok

quella è mucosa gastrica

sei d'accordo Angela?

si si

si vede benissimo

guarda

ok

allarghiamo leggermente

la taschetta

che poi ci consentirà

un più agevole

un più agevole posizionamento

entra con la sonda piano piano

Enza

fermati

entra Enza

ok

fermati piano piano

ecco vediamo la punta del sondone bianco

e possiamo essere tranquilli

perfetto

si vede benissimo

fermarsi così

La formazione è continua, deve essere continua e non fermarsi mai, confrontarsi, cercare nuove realtà, avere spunti e centri di riferimento che ci facciano vedere non solo come effettuare l'intervento,

quali modifiche tecniche effettuare ma gestire pazienti. Tutti noi siamo continuamente alla ricerca della tecnica perfetta, del risultato perfetto.

quanto più ci si è confrontati

basta, abbassiamo il tavolo per piacere

più ci si può ritenere tranquilli

sull'aver fatto le cose

nella maniera migliore possibile

ecco

adesso andiamo a cercare il Traiz

come abbiamo già visto prima

eccolo, credo che dovrebbe essere qua

qua. Daniele mantiene un attimo il colon e il mesocolon. Che ne pensi tu se questa chirurgia

secondo te ha un vantaggio per gli anastomosi che ci sono a trattarla con la chirurgia robotica?

Allora diciamo che adesso ci si sta approcciando anche con la chirurgia robotica. L'esecuzione

tecnica come hai visto in laparoscopia non è particolarmente complessa. Ovviamente è sempre

Come tu ben sai, tu sei ormai un'esperta di robotica e il discorso costi impatta parecchio.

Il problema obesità è un problema importante, ci sono una grossa quantità di pazienti, abbiamo una necessità di fare tanti e tanti interventi.

discorso di avere la possibilità di effettuare

questa tipologia di interventi

con un robot sicuramente ci agevolerebbe

anche perché i pazienti

mettiamo il paziente un pochino in orizzontale

cerchiamo bene il traiz

è inutile dire che

chiaramente questi mesi negli obesi

sono la vostra disperazione

il problema grosso è questo

andare a cercare il mese

ma questo in tutta la chirurgia

dell'obesità, questa è la vostra

dannazione

Esatto, perché in questo caso la paziente ha una notevole obesità viscerale, quindi con calma cerchiamo di arrivare al traiz, alza la testa e l'aria.

Come si comportano questi giovani?

Questi ragazzi si comportano molto bene, Daniele è in apprendimento continuo, è molto molto molto dedicato al progetto, migliora giorno dopo giorno e questo è indicativo perché anche per lui che non aveva mai prima d'ora effettuato interventi di chirurgia bariatrica,

Adesso si trova a affrontare questa tipologia di procedure con una naturalezza che è tipica delle persone che sono dedicate e portate alla chirurgia.

Ecco qua, la paziente aveva un traizio. Finalmente l'abbiamo trovato, nonostante il meso. Se siete d'accordo, questo è il traizio. Ok, muscolo di traizio, va bene? Angela, sei d'accordo?

Ok, cominciamo a contare le anze, 5, 10, 15, 20, 25, lascia Dani, entra un poco col trocar così non se ne esce più, ok, laviamo un po' la telecamera così diamo delle immagini migliori, 25, ok, laviamo la telecamera.

Dicevamo, loro sono veloci nell'apprendimento, ovviamente per fortuna abbiamo le nostre aziende che ci appoggiano nella formazione e ci supportano perché senza il loro appoggio,

ovviamente, e penso che sarai d'accordo con me, loro ci danno la disponibilità e mezzi per poter effettuare formazioni 40, 45 e quindi le multinazionali 55 sono un supporto fondamentale senza la quale non si potrebbe ottenere questo tipo di formazione.

Ora ti voglio chiedere bene su questa distanza, 65, spiegaci e dici bene che vuol dire questo.

Esatto, il tratto biliopancreatico, 70, 75, allora ci sono numerosi lavori in merito a questo, alla scelta delle anze. Un ultimo lavoro di Amino Ramos del centro gastrobeso di 80, di San Paolo, 80, 85, 90, chiedo scusa.

no no finisci prima il conto

95 e 100

dicevamo

aspetta che forgiamo l'ansia a Daniele

ok

tu lavora tranquillo perché noi siamo

tra quelli che parliamo sempre ma probabilmente

se tu vuoi stare un po' in silenzio ti faccio

no no assolutamente

Dani prendila un pochino più tangenziale

un poco più tangenziale

non puntarti qui, ovviamente questo è un tempo importante

le ansie come ben sai sono delicate

nei soggetti obesi sono ancora più delicate

ok Dani prendila il cappuccetto

Esistono notevoli lavori in merito alla lunghezza delle anze, questo lavoro di Amino Ramos che riprende una vecchia valutazione della lunghezza delle anze.

Sono stati confrontati quattro gruppi di studio considerando anse rispettivamente biliopancreatiche ed alimentare di 50-100, 75-100, 100-150 e 100-200.

In generale si è visto che non si è riscontrata una grossa differenza nel dimagramento.

In generale noi ci regoliamo con un'ansa bilio pancreatica da 100 cm e un tratto alimentare da 150 cm.

misuriamo 100 cm, confizioniamo l'anastomosi gastro digiunale e poi andremo a chiudere il piede d'anza

e quindi chiuderemo il double loop con l'entero-entero per poi interromperlo alla fine.

Questa tecnica ci dà la possibilità e quindi la capacità di effettuare l'anastomosi e quindi la chiusura delle brecce

in maniera agevole dal punto di vista chirurgico perché lavoriamo nel compartimento sovramesocolico.

Questo è un fatto molto importante.

E questo è una cosa molto molto importante.

Adesso il paziente passa in posizione orizzontale e un intervento in cui la variazione anche

anche della posizione sul tavolo operatorio, ci dà una mano nell'andare a regolare l'altezza della sutura.

In questo caso l'aiuto è molto importante, Daniele cerca direttamente di lineizzare la linea di sutura per fare entrare agevolmente la suturatrice.

La suturatrice che usiamo è una suturatrice, ovviamente, un Ecelon Flex. In questo caso, così come sulla Sleeve Gastrectomy, abbiamo un grip maggiore. Questo è il motivo anche per cui questa suturatrice non sfila perfettamente all'interno dell'anza perché le GST hanno un sistema anti-slippage.

Questo sistema ci dà la possibilità di evitare lo slittamento del tessuto e per formare una sutura o un'anastomosi, quanto più sicura è possibile.

Effettuiamo sempre la pre-compressione che ci darà ovviamente la possibilità di 30 secondi per disidratare i tessuti.

Sfila la sonda di calibrazione.

Ecco qua. Prendiamo quasi a tutto spessore ma in realtà noi non sfrutteremo tutta la suturatrice. Ok, fermi così per favore. Ne sfrutteremo circa 3 cm per cui a un certo punto della sparata, una volta visto il tessuto avanzare, mi fermerò e farò il reverse sulla suturatrice in modo tale da, più o meno a questa altezza, in modo tale da creare una bocca anastomotica di circa 3 cm.

In questo modo noi abbiamo uno stomano molto grande, riferendoci a quello che era il discorso di prima dell'esiguità della bocca anastomotica per evitare il recupero del peso.

È stato standardizzato una sudura di circa 3 cm, vedremo progredire il tessuto e poi a un certo punto con il reverse torneremo indietro.

molto importante questo dettaglio che hai detto

vedi il tessuto come avanza

e mi fermo qua

a questo punto ho visto il tessuto procedere

la punta di questa bifenestrata è circa 3 cm

questo rappresenta più o meno uno spazio buono

per confezionare l'anastomosi

e adesso effettuiamo il reverse

cosa molto importante

e quando, quello che dico a Daniele

a Dilaria, quando si apre la suturatrice

di non farla scattare

altrimenti ci sbraga

questo Daniele lo sa molto bene

lo sa molto bene, lo riporta

noi facciamo tesoro di quello che ci dice Daniele

ecco la nastoma, si vede

e ovviamente

piano piano

le indicazioni che ci dà Daniele

ci dà un sacco di dritte

e noi facciamo

facciamo tesoro delle dritte

che ci dà, lo sfruttiamo

senza che tu lo sappia, entra con la sonda di calibrazione, piano piano, piano piano, piano piano, piano piano, aspetta Enza, adesso come ti dicevo è importante il passaggio, entra Enza, entra Enza, entra con la sonda di calibrazione, Enza vai, vai, vai Enza, vai ancora, vai vai vai, ok perfetto, fermati un po', ti dicevo l'importanza della sonda di calibrazione, dammi una garzetta, abbiamo garzette in addome?

Come? No, non le abbiamo ancora messe, questa è la prima.

Ok, e poi mi prepari una clip che la prof odia il sangue e quindi non voglio...

I globuli rossi, non solo il sangue.

Non voglio, mi dice Daniele che quando lei opera, dammi la clippatrice,

se vede globuletti rossi con una bandierina bianca che implorano pietà, li uccide senza esitare.

Zomo, tu sei pure tu un maniacale.

ecco perché

quella non vuole andare in nessun altro posto

hai capito?

ecco qua, allora adesso direi che

l'anastomosi è performata

vedi anche il sanguinamento

intraluminale grazie alle GST

che ti dicevo è molto molto

relativo e adesso incominciamo la chiusura

della breccia anastomotica

se ci puoi spostare la lunghetto perché ci spara un po'

ci fa fastidio

immediatamente, dammi la Joan

senza toglierla

se la posizioni in una zona che non

ok perfetto

fammi la bipolare

dicevamo adesso

possiamo

cominciare a chiudere la breccia anastomotica

usiamo

ancora un po' di emostasi

questa bipolare molto bella che regalerò

per Natale a te

ci dà la possibilità

mi piace tantissimo

di irrigare

durante l'utilizzo della bipolare

e quindi ci dà

una riduzione

della dispersione del calore

con un incremento

del potere coagulativo

per la chiusura

dammi il dissettore

per la chiusura usiamo questo filo

che è uno strata fix

2.0

che è un filo

dammi il dissettore

ok, adesso

abbiamo poco pneumo

Dicevamo uno stratafis con cui effettuiamo una chiusura, iniziamo ovviamente come è giusto che sia dalla porzione già chiusa perché il primo punto non serra e quindi un'altra modifica.

Ti allontani un bel po' così siamo sicuri che poi riesci a prendere tutto.

di effettuare sì

alziamo un po' la testa

della paziente

ok

perfetto

ok

la guarda lì tu

ok

dammi da spostare questa lunghetta

abbiamo risolto questi problemi

che abbiamo?

hai la?

pensi di sì

ok quindi chiudiamo il cappio

mi trovo

diciamo comodo

con l'utilizzo di un cistico

come contro portaghi

dietro suggerimento

di una cara amica e questo secondo me sai diciamo la strumentazione è un fatto importante

ti fa lavorare meglio e ti fa accorciare anche in quei tempi

ok manteniamo così sfida leggermente la sonda ENSA mantenendola sempre transanastomotica

sfida ancora un po' ok perfetto così va bene non ti muovere sonda sempre sotto visione

questo è un tempo che

stresso molto sia con Daniele

che con Ilaria perché è fondamentale

una corretta chiusura della breccia

vorrei che proprio spiegassi bene questo discorso

questo serve moltissimo

poi per una

anastomosi perfetta che non ci dà problemi

dopo, come questi punti

vengono messi

entroflettenti, ecco se tu puoi

stressare bene questo concetto

Esatto, allora dicevamo cerchiamo di fare una sutura, di riprodurre quanto più possibile quello che è la chirurgia open, facciamo un punto siero muscolare, cerchiamo di uscire nella muscolare e introflettere quanto più possibile la mucosa.

Il punto che mettiamo ci darà la possibilità di introfletterla, cerchiamo di prendere buon tessuto e infilare questo punto, il disettore, per fare in modo tale che ci sia appunto una introflessione della mucosa, come puoi ben vedere.

Questo è un concetto che io stresso molto con loro perché mucosa intrappolata all'interno della trancia di sezione determina un potenziale rischio di leak.

Questo è fondamentale. La sutura deve essere anatomica, dobbiamo riprodurre il gesto che faremmo in open e quindi un'attenzione particolare alle anastomosi.

In questo intervento è fondamentale. Abbiamo standardizzato questo tipo di manovre e sutura e stiamo avendo anche buoni riscontri.

Alziamo un po' quel tavolo per piacere, la dottoressa Franco ha difficoltà.

alziamo un po' il tavolo per favore

e siamo

in questo modo abbiamo

ridotto

abbiamo

minimizzato quelle che sono

basta fermi così, che sono le complicanze

abbiamo fatto

dal

dal mio arrivo qui

abbiamo fatto circa 470 casi

con un

unico sanguinamento

su Sleeve Gastrectomy

e una fistola. Tra l'altro la fistola è venuta su una paziente che aveva, paziente fortefimatrice, fortemente diabetica, quindi che aveva comorbidità abbastanza importanti, fistola che poi si è risolta con il posizionamento di un pigtail e con la terapia con sondino naso digiunale.

Io vorrei aggiungerti qualcosa in merito a questo, cioè nel senso una volta noi chirurghi operavamo e portavamo solo il numero dei volumi, ora di tutti noi si sanno i volumi e gli esiti e nella scelta delle reti e dei percorsi di PDTA conta molto questo, quindi quando noi chiediamo risultati significano gli esiti.

Io ti devo fare i complimenti, conosco fortunatamente i vostri dati, quello che vi fa onore, quindi ecco perché io sono innamorata del vostro gruppo, il volume e gli esiti.

Il paziente non bisogna solo fare un numero, operarlo, ma sai come la penso io, Daniele mi ha seguito da giovane, ho dato a loro questo messaggio, quello che è importante è gli esiti, quindi seguire il paziente, trattarlo ma anche seguirlo.

Assolutamente sì.

Quindi lo shot pressorio, ecco qua l'introflessione della mucosa ancora, lo shot pressorio a fine intervento che ci indica l'anestesista e questo ci dà buona tranquillità.

Come accennavamo prima nella sleeve è fondamentale la sinergia con l'anestesista, lavorare d'equip, lavorare in simbiosi, in armonia con l'anestesista che qualcuno pensa che sia un nemico, qualche volta anche pure io lo penso.

Però in realtà l'amicizia, in questo caso con il mio preferito, il dottor Contino, ci fa capire che se non c'è sinergia, non c'è equip, non ci può essere buona chirurgia.

La buona chirurgia si fa quando si è in armonia, non deve esserci tensione, non si deve lavorare.

l'equip, la strumentista, l'infermiera fuoricampo, è fondamentale soprattutto in questi obesi che a dispetto della loro mole sono bomboniere di cristallo, sono difficili da trattare, sono difficili da operare qualche volta perché comunque sono difficili da operare pazienti particolarmente grossi.

La settimana scorsa, insieme a Daniele Dinari, abbiamo effettuato un intervento di selive gastrectomy su un ragazzo ventenne di BMI 72, paziente di oltre 200 kg, paziente in seconda giornata andato a casa.

La soddisfazione nostra è questa, dare la possibilità ai pazienti, dare un buon risultato e seguire i pazienti.

E seguire i pazienti fino al percorso. Il centro è dotato anche di un servizio di chirurgia plastica ricostruttiva post bariatrica che provvede al recupero completo, totale, funzionale del paziente anche dal punto di vista estetico.

Ecco, questo è fondamentale.

Aspetta, parla un po' di là.

Anche perché poi il paziente, la fase successiva, pensa a questo.

Antonio?

Sì?

Sono Pietro Forestieri.

Salve, professore.

Ciao, buongiorno.

Complimenti.

Buongiorno a lei, professore.

Complimenti veramente.

Io sono arrivato tardi a sentirti perché stavo commentando altri video.

Sono arrivato nel momento in cui tu dicevi che hai avuto pochissime complicanze

anche per le strutturatrici che utilizzi

eccetera, non ho visto

ti ripeto, non ho avuto modo né di vedere

quello che impieghi né di vedere

la modalità, presumo che sia

un'altra laterale

posteriore, così? Sì, sulla trancia

di sezione, professore

ho usato

una Ecelon Flex GST

la Powered

con una carica blu

per l'anastomosi

e sto chiudendo la trancia di sezione

con

con un strada fix 2.0.

Complimenti per la recensione perché veramente viene fatta come la facevamo noi 30 anni fa.

Esatto, prof.

Vedere delle introflettenti e che stiamo così al giorno d'oggi purtroppo non se ne vedono tanto.

Sì, infatti, prof, proprio questo.

Se l'avessi fatta, il mio maestro mi avrebbe cacciato dalla sala operatrice.

Esatto, il professore Mazzeo.

E' proprio il discorso che dicevo prima alla professoressa Pezzolla e quello che lei ovviamente evidenzia in maniera eccellente, che la sutura in questo intervento è fondamentale l'introfessione della mucosa.

La potenziale presenza di mucosa all'interno della trancia di sezione può essere un momento importante nella formazione di un leak e questo tipo di sutura, quindi siero muscolare e extramucosa, ci dà abbastanza garanzie.

Sì, fai vedere al professore la sutura.

Non è perfetta.

E adesso, giusto per maggiore tranquillità, effettuiamo un piccolo sopragitto al ritorno siero-sieroso,

diciamo superficiale, non tanto per coprire la sutura, perché il filo...

Per detenderla.

Esatto, perfetto.

Perfetto, è proprio per detendere levelmente la trazione dell'ansa sull'anastomosi e quindi sul reservoir gastrico.

Cambiamo il verso della mano perché i produttori di questa sutura ci indicano che bisogna invertire il senso

e continuiamo adesso il sopraggitto in senso opposto, quindi con un siero sieroso al rovescio

che ci dà la possibilità di detendere un pochino l'anastomosi

perché come giustamente abbiamo accennato prima

il problema è anche questo che molto spesso, e lei lo sa bene

i mesi non arrivano fino allo stomaco

e c'è necessità di dover mobilizzare

qualche volta ci è capitato anche di dover effettuare una partizione dell'omento

Proprio perché la lanza non arrivava e non ci dava possibilità di confezionare l'anastomosi in maniera agevole e sicura per il paziente.

Quindi laddove necessario ci intratteniamo un po' a fare una partizione dell'aumento in modo tale da ridurre quello che è l'effetto compressivo sovramesocolico sull'anastomosi.

Questo può essere un qualche spediente per poter riuscire a confezionare un'anastomosi quantomeno sicura sotto questo punto di vista.

Non so se lei è d'accordo in questo.

Sono d'accordissimo. Ritorno al mio schermo istituzionale, mi complimento veramente, mi sono piaciuto sia questo intervento sia quello precedente che ho intravisto di slido.

Grazie, grazie. Detto da lei è un grosso complimento e un grosso onore averla ascoltata. Grazie, professore.

Ciao, grazie a te.

Allora, dicevamo l'ultimo tratto di anastomosi.

Perfetto, sta venendo bene. Io approfitterei, credo che anche per ringraziare chi ti sostiene in questa organizzazione, che è il tuo fantastico direttore sanitario, che appena possibile se sta da quelle parti me lo saluti e ringrazia.

Eh sì, credo che dovrebbe essere arrivato.

Ok, lo saluti e io lo saluto perché è una persona eccezionale, ti sostiene e insomma quando la direzione sanitaria ti avvicina tutto è più facile per noi chirurghi.

Assolutamente sì, devo dire che il nostro direttore sanitario, il dottor Giuseppe Pellecchia, è una persona molto presente,

è molto vicino alla problematica obesità in Puglia, è molto vicino al problema, è continuamente in regione per darci la possibilità e il supporto che necessita per affrontare questo tipo di problema.

I centri che ci sono, adesso cominciamo a contare le anze, entra un poco con la sonda di calibrazione, perfetto, sfila un po' la sonda,

Ok, ti muovi bene?

Ora invece che cosa farai?

Adesso, confezionata la gastro digiuno, ok?

Qui dopo andremo a interrompere il double loop.

Adesso andiamo a contare le anze del tratto alimentare.

Esatto.

Che anastomizzeremo poi inferiormente.

Quindi andremo a confezionare l'entero entero e chiudere quindi la ru.

Allora, 5, 10, 15, un po' di laterale età, 20, alza un po' la testa dell'ammalato, 25, 30, 35, ci portiamo già le anze verso destra in modo tale da poter confezionare qua l'anastomosi.

Sì, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, tira un po' fuori il trocar nella mano sinistra, 80, poco poco il trocar nella mano sinistra, 80, 85, 90, sfila un po' la sonda di calibrazione, perfetto.

Ok, Daniele, in maniera molto delicata e gentile mantiene l'anza, questa è una fase importante, abbassa la mano, non trazionare, adesso mettiamo il paziente orizzontale, Daniele deve fare attenzione a non trazionare le anze.

Questo è un momento importante perché altrimenti si possono lesionare le anze. Bisogna essere molto delicati con le manovre. Se lui non si comporta bene tu stasera non lo porti.

Come è gentile, sì, no, no, rimane qui a controllare i pazienti se crea qualche problema.

È importante, stresso sempre con loro il concetto di trattare i tessuti in maniera gentile, educata.

Lavoriamo la seta e non lavoriamo l'acciaio.

Questo è fondamentale perché il gesto chirurgico non deve creare danno.

Daniele, ci assicuriamo di una buona apertura. Vediamo bile, quindi siamo in ansa.

Adesso un pochino di bile. In questo caso vedere un po' di bile ci fa piacere, no Daniele?

In qualche altro caso no. Solo in questo caso.

solo in questo caso, esatto

beh, basta, basta

ok, adesso

adesso andiamo

ora spiega bene l'altranza

questa è l'anza

il tratto biliopancreatico

che viene dal trite, il metro

e arriva su allo stomaco qua

questo sarà il tratto biliopancreatico

questo di sinistra

sarà il tratto alimentare

biliopancreatico alimentare

e quello giù sarà il tratto comune

questo

Questa chiusura ci porterà a confezionare il double loop spezzando poi le anze qui in modo tale da dividere poi il tratto alimentare dal tratto biliopancreatico.

Questa volta la suturatrice la puni dall'altro trocar, no?

Sì, esatto, brava. Adesso la suturatrice la posizioneremo nel trocar di destra.

Ora, in questo momento sarà un po' più scomodo posizionare la suturatrice perché purtroppo ci troviamo quasi in asse.

Questo è il momento un pochino più scomodo dell'intervento e quello che ci dà un po' più di difficoltà.

Ok, adesso mi dai la suturatrice. In questo caso useremo una carica bianca.

visto la sottigliezza della parete dell'ansa intestinale.

Ecco la sutratrice, vedi che qualche volta arriviamo un pochino in asse.

A parti invertite, grazie.

In questo caso l'aiuto di Daniele è fondamentale.

sempre manovri quanto più gentili è possibile

aspetta Daniele

non lasciano ancora

gira la telecamera in aria

dammi Dani

diciamo che

cerchiamo di allineare le anze

così come giustamente diceva il professore Forestieri

riprodurre i gesti

che si fanno in open

cerchiamo di allineare le anze

forse un poco poco di anza

più qua

che dici Angela può andare bene così?

no no va bene va benissimo

nel frattempo la dottoressa Franco

lavava un po' l'ottico

e poi contati la strumentista

bravissima che conta 30 secondi

sì c'è Marezia

e prima Enza che sono

insieme anche alle altre

e che noi ringraziamo per tutta questa

pazienza e lavoro che hanno

Per l'aiuto che ci danno perché è fondamentale, dicevamo lavoro di gruppo, i pilastri di questo gruppo sono loro, sono loro che ci danno un aiuto importante al tavolo, l'assistenza con i pazienti e sono di fondamentale importanza, nulla potrebbe essere fatto senza la loro presenza.

Sono convintissima di questo. Sono la forza della natura loro.

Ok, dammi una Joanne, andiamo a sondare la mastomasi. Mi pare che è abbastanza ampia, se sei d'accordo?

Sì, sì, perfetto.

Ok, adesso chiudiamo la breccia. Sfruttiamo sempre una sutura, uno StrataFix 3.0, introflettiamo la mucosa. Noi piace molto, molto, molto introflettere la mucosa. Questi ragazzotti sono esasperati da questa cosa, ma io credo che sia il segreto.

Esaspero, perché dammi il cistico, perché come...

Io quando qualche volta vedo anche in diretta queste suture non introflettenti, a me fanno paura.

Esasperare il concetto della sutura in chirurgia, l'anastomosi è fondamentale, la chiusura di una breccia è fondamentale

e nell'ottica di ridurre le complicanze, già di per sé è una chirurgia che ha le sue complicanze,

Le complicanze possono essere gravi, importanti e standardizzare, come tu prima mi hai ovviamente imbeccato, standardizzare i processi.

In un processo standardizzato ci può evidenziare un problema e il problema lo possiamo azzerare.

Questo è il segreto per minimizzare i tassi di complicanze.

Attenzione Dani, attenzione, attenzione, attenzione.

È fondamentale, come hai fatto ben vedere tu, che questo primo punto viene messo in una parte non da anastomizzare, ma un po' più in alto.

Sì, qualche volta come in questo caso ci sanguina un po', la comodità di questo filo è il loop che ci dà la possibilità di subito imbeccarlo e le alette che abbiamo ci danno la possibilità di serrare il punto nei successivi passaggi.

Questo è molto agevole anche in caso di qualche piccolo sanguinamento, passato il filo si tende e immediatamente si arresta il sanguinamento. Questi come tu pensai sono strumenti che hanno notevolmente semplificato la laparoscopia e quindi anche l'esecuzione di certi gesti che comunque possono essere effettuati ma magari non con la stessa semplicità.

questo onore al merito alle case che investono molto sulla bariatrica

in generale sulla chirurgia ma che adesso investono sempre di più sulla bariatrica

visto il volume di pazienti, visto la necessità di avere strumenti e presidi sempre più performanti

si sono dedicate completamente a questo tipo di chirurgia

In questo caso è fondamentale l'aiuto, come vedi l'ottimo Daniele mantiene la sutura, cerchiamo sempre di introflettere la mucosa.

E ci vuoi dire qualcosa sul decorso post-operatorio di questi pazienti?

Dicevo il decorso post-operatorio come accennavamo prima con la sleeve gastrectomy e il paziente...

Perché c'è sempre qualcuno che si è messo ora in contatto.

Assolutamente sì. Innanzitutto non posizioniamo sondino nasogastrico, non posizioniamo catetere vescicale, mettiamo ancora il drenaggio.

Parlavamo prima della necessità del drenaggio. Molti colleghi non utilizzano più il drenaggio perché è eras, perché non serve, perché la complicanza te ne accorgi anche senza il drenaggio.

È tutto giusto. Dicevamo prima un sanguinamento post-operatorio, probabilmente un drenaggio ti evita di dover riaprire l'ammalato per metterglielo.

La sicurezza che nel posizionarlo, la tranquillità che eventualmente non dà un particolare disconforto al paziente.

Ho sentito parlare ultimamente di disconforto al paziente.

Sicuramente un drenaggio per una giornata non so quanto disconforto possa dare al paziente, a meno che non si manda a casa, allora ok, allora lì posso essere d'accordo, ma un drenaggio per 24 ore penso che è un disconforto accettabile per un paziente operato che comunque si rimette in piedi.

Sì, è un controllo immediato, serve giusto per un controllo immediato, non crea problemi, quindi diciamo che lo si può lasciare massimo 24 ore.

Assolutamente sì. Dicevamo, decorso del paziente. La mattina il paziente si opera, il pomeriggio comincia a succhiare cubetti di ghiaccio, quindi incomincia con qui.

chiaramente avrete una fabbrica

del ghiaccio

abbiamo distributori di ghiaccio

sparsi ovunque

perché i pazienti

poi lo prendono come passatempo

per cui due ore dopo l'intervento

si alzano, passeggiano e vanno

al distributore del ghiaccio, quindi questa è una cosa buona

per farli mobilizzare

questo ci dà

aspetta fammi troflettere per piacere

ok, molto bene, perfetto

bene così

quindi il giorno dopo

Dopo fanno il gastrographin che viene visionato oltre che dal radiologo sempre dal chirurgo, c'è sempre Daniele o Ilaria che vanno a visionare il gastrographin,

quindi benché abbiamo grossa stima nella professionalità dei nostri colleghi radiologi c'è sempre l'obbligo per noi di controllare quello che abbiamo fatto il giorno prima.

E quindi io, Daniele o Ilaria controlliamo i pazienti mentre fanno i gastrografin per anche evidenziare eventuali difetti di svuotamento, twisting e altre alterazioni sia del bypass o della sleeve e subito andiamo a rivedere il filmato dell'intervento.

Questo perché? Perché ovviamente il nostro impulso è al miglioramento, anche minimi difetti, minimi errori tecnici che hanno portato al confezionamento di quella anastomosi vanno evitati perché questo può essere causa di problematiche.

delle successive, come fistole tardive a causa di rifetti di svuotamento, eccetera.

Questa è una cosa molto importante. All'inizio non era così il nostro post-operatorio, l'abbiamo modificato

in base anche al confronto con altre realtà. Ci siamo confrontati con le realtà spagnola di Torres,

con David Noca Montpellier, con Padova, con Marco Raffaelli, caro amico e gran professionista, con la realtà di Rotterdam e altri centri ad alti flussi, Bruges, Dillemann, altri centri che hanno altissimi flussi e ci danno dei feedback positivi da poter attuare e da poter replicare.

Tutto ciò che è replicabile ci dà la possibilità di poterlo attuare in massima sicurezza, sempre nell'interesse e nel miglioramento di quello che è il decorso, il trattamento dei pazienti obesi,

che per noi ormai è diventato l'unico presupposto lavorativo. Visto che siamo a contatto quotidiano con i pazienti, hanno la possibilità e la disponibilità di contattare noi sempre e comunque,

Comunque, per carità qualcuno lo chiama stalking, per noi invece è un vero piacere poter interagire con questi pazienti 24 ore su 24 anche per l'assunzione della tachipirina, ma questo è presumibile.

Ma questa è sicurezza per loro, tranquillità, non si sentono abbandonati, vanno prima a casa se sanno di essere seguiti, se no gli dai un riferimento, loro a casa non vogliono andare.

Assolutamente sì, in questo aspetto molto importante che tu evidenzi, noi stiamo identificando la figura del patient manager che è una figura fondamentale, molto importante, un trade union tra il chirurgo e il paziente,

capace di discernere cose importanti, casi importanti da casi banali

e capace di poter indirizzare il paziente per piccole cose

e dare anche eventuali, porre rimedio eventuali a situazioni che poi possono diventare problematiche

allertando subito il chirurgo.

La figura del patient manager è una figura che in Europa è molto diffusa

pian piano sta prendendo corpo anche qui

Qui stiamo formando anche noi del personale in modo tale da poter metterlo a disposizione sempre più frequente dei pazienti

e questo ci agevola moltissimo anche il nostro lavoro in modo tale da poter focalizzare la nostra attenzione

su quelli che sono i pazienti veramente bisognevoli di cure immediate anziché della semplice indicazione per il comportamento alimentare

o per l'assunzione dei farmaci. Allarga l'immagine.

Questa figura è una figura importante perché ridurrebbe l'adeggenza in ospedale,

che sicuramente fa bene al paziente, però va inserita molto bene in un discorso con il medico di famiglia.

Quindi diciamo che l'optimus sarebbe questa figura, il chirurgo e il medico di famiglia.

Quando avremo raggiunto questo trio, diciamo, il paziente ne trarrà tutti i vantaggi possibili.

anche un medico di famiglia bisogna farlo rientrare in questa squadra

certo, certo, l'assistenza domiciliare, questo è fondamentale

dicevamo prima del percorso, direi che il primo strato di anastomosi è accettabile

a questo punto anche come abbiamo fatto sulla anastomosi gastrodigionale

facciamo un piccolo sopraggitto di sicurezza, sieroso

in modo tale da scaricare la tensione sull'unico tratto di sutura

Dicevamo il percorso del paziente, il paziente fa un percorso post-operatorio con l'ausilio del nutrizionista e dello psicologo.

E' fondamentale la presenza di queste figure per evitare un numero di pazienti che vengono comunque persi a follow up.

Perché? Perché il paziente operato si sente bene, non crede di non avere più necessità di nessuno.

Cerchiamo di mettere a disposizione le figure sia del nutrizionista che dello psico, nella maniera più fruibile possibile, proprio per agevolarli in questo, perché a qualcuno non si rende conto dell'importanza dell'intervento subito, della necessità di un'integrazione vitaminica post-operatoria, tutta una serie di cose che talvolta vengono sottovalutate.

vero è che con gli interventi il paziente sta meglio

si azzernano tutte quelle che sono le comorbidità dell'obesità

il diabete, l'ipertensione, le osas e tutto il resto

però il paziente ha necessità anche di supplemento vitaminico

proprio poco tempo fa ci è arrivato un paziente

con un importante sindrome di Wernicke-Korsakoff

da deficit di vitamina B

che abbiamo dovuto immediatamente indirizzare ai neurologi internisti per riequilibrarlo.

Allora a volte non si capisce l'importanza anche di un supplemento vitaminico,

l'importanza di una integrazione e di un follow-up.

Riusciamo a seguire la maggior parte dei pazienti grazie all'impegno massivo dei ragazzi,

della nutrizionista, della psicologa, però un piccolo numero di pazienti viene sempre perso.

In ottica futura poi sicuramente il discorso tuo è di fondamentale importanza perché c'è bisogno di una sensibilizzazione anche dei medici di base che possano agevolare anche il nostro compito.

Ti dico che in sala ci sono anche i miei infermieri di sala, il mio caposala, che chiaramente sottolineavano l'importanza anche di un ponte infermieristico molto importante. Non è sempre il medico, ma anche l'infermiere può portare il suo contributo.

e quando io parlo di squadra è proprio di questo

perché da soli non si va da nessuna parte

ognuno deve avere il suo ruolo

quindi come tu dici

per me

gli strumentisti, gli infermieri del reparto

sono forze della natura

noi serviamo a mandare i pazienti a casa

e grazie anche a loro

assolutamente sì

come ho detto prima

gli infermieri hanno un bel ruolo anche quando il paziente va a casa

quindi questo dobbiamo iniziare a valorizzare

anche questo

Assolutamente sì, sono fondamentali, sono loro che gestiscono gli ammalati.

Ci sono molte infermieri in sala e quindi è giusto dare anche a loro il contributo che non deve essere nascosto,

perché certe volte veniamo spesso fuori solo noi medici e il loro lavoro rimane spesso nascosto.

Ora bisogna tirarli fuori queste figure.

Assolutamente d'accordo e come ho detto prima nulla sarebbe possibile se loro non ci fossero.

È di fondamentale importanza la presenza, l'ausilio e la collaborazione, la coordinazione anche con loro è di fondamentale importanza.

Noi facciamo briefing settimanali d'incontro con il caposala, con il personale infermieristico, proprio per al meglio ottimizzare le risorse.

Tutti possono essere una risorsa, una risorsa utile e valida ai fini di raggiungimento di un obiettivo. Il nostro obiettivo è creare un sistema standardizzato di assistenza ai pazienti e dare un servizio quanto più adeguato e possibile ai pazienti.

A questo punto abbiamo chiuso il double loop, sfila un po' la sonda di calibrazione, sfila ancora un po' e fermati così. Adesso a questo punto dammi un enterostato, due enterostati, dobbiamo effettuare il bledimetilene.

E effettuiamo il bledimetilene prima di sezionare l'ansia, in modo tale da poter controllare sia l'anastomosi gastro-digionale, sia l'entero-entero-anastomosi.

Mi sembra una bella cosa questa.

Ok, allarga l'immagine.

Volevo precisare, perché non era in diretta, che questo fegato era un fegato in diretta nel primo intervento.

Questo fegato è un fegato molto debordante, per cui hanno usato questo divaricatore,

ma in alcuni interventi dove il fegato non deborda parecchio,

loro usano per divaricare il fegato un ago di Verres ricoperto da un'estremità di tubo di drenaggio

che ben funziona come divaricatore.

Esatto.

Giustamente in questo caso è stato necessario un divaricatore, un palpatore da fegato.

Sì, in questo caso un po' di epatomegalia per avere maggior comodità nel confezionamento della tasca gastrica

abbiamo preferito utilizzare il divaricatore da 5 e il divaricatore epatico.

In generale questo sistema può essere agevole e poco dispendioso e in casi selezionati sicuramente non dà grosse difficoltà e soprattutto evitiamo eccessive trazioni e compressioni sul lobo sinistro del fegato che qualche volta possono dare anche qualche piccolo dispiacere.

Adesso andiamo col bledimetilene, alza la testa Ilaria, alza la testa Ilaria, ok bene, vai col bledimetilene, ok, comincia a riempirsi, un'altra, vedi io tengo compresso le tre anze con la mano destra, con la sinistra, ecco qua vedi che si gonfia, perfetto, arriva il bledimetilene, adesso un po' d'aria, adesso un po' d'aria, perfetto, ok.

In questa maniera riusciamo a guardare entrambe le anastomosi, sia la entero-entero che la gastro-entero.

Allarga l'immagine, asciughiamo un po' questo sangue, questa è l'anastomosis, vai via con la sonda di calibrazione, allarga un po' l'immagine, allarga un po', allarga un po'.

Ok, qua mi pare pulito anche qui, ok, togliamo la gazzetta e adesso dobbiamo andare ad interrompere il double loop.

Daniele in maniera molto gentile e delicata ci mantiene l'ansa senza fare eccessive trazioni sull'entra-entra anastomosi.

Ci facciamo una piccola apertura sul versante antimesenterico dell'ansa, cercando di risparmiare i vasi.

Magari al posto dell'enterostato mi dai una Joanne?

Alza un po' l'ansa Dani.

Come puoi ben vedere, lo sai bene, questo strumento ci permette di fare una dissezione molto fine ed accurata.

La punta di questo strumento è molto utile nelle manovre di dissezione.

Qua non è particolarmente difficoltosa, ma ci dà una notevole mano nell'identificare spazi tra due vasellini arteriosi che magari con un altro strumento, visto la fine di sezione, non saremmo riusciti ad ottenere.

Ecco qua, siamo già nello spazio posteriore.

Ok, quello è lo stomaco.

Di dietro.

Ok, perfetto.

Adesso mi dai un'altra carica bianca.

la metto dalla destra

per trovarmi in asse

sinistra del paziente e destra

sali un pochino su

caccia un po' fuori il trocar

brava Enza

adesso la curviamo un po'

si può mettere anche dall'altro lato

cerchiamo di mantenersi al centro dell'istanza

qualche volta se per motivi di anastomo

si viene un moncone un pochino lungo allora a quel punto sezioniamo il cul

di sac in questo caso sarà circa due centimetri non ci dà grossissimo

problema e quindi possiamo cercare di essere perpendicolari all'asse del vaso

del viscere e non c'è necessità di dover eseguare il cul di sac che rimane

è molto molto ridotto anche perché per ovviamente per i stalsi molto spesso al gastrografino non lo evidenziamo minimamente

perché svuota direttamente nell'ansa nel tratto alimentare aspettiamo sempre i nostri 30 secondi

questo ci dà un pochino di tranquillità in più sul sanguinamento anche se è una carica bianca

Anche qualche volta ci può essere qualche piccolo sanguinamento della trancia ileale.

Ecco, sono stati fortunati questa volta che non sanguina, ma in ogni caso mettiamo qualche clip per marcare le anastomosi.

Come punto...

Dei contronto, quando fai gastrografi.

Perfetto, sì sì.

Questa qui non è tanto buona.

Le metti sempre in orizzontale e non in verticale.

Sì, esatto, la cosa che abbiamo prima rimarcato sulla sleeve in modo tale da essere quanto più anatomici possibili, mettiamo giusto ai due angoli per andare a marcare le nostre anastomosi ma soltanto per un repere radiologico.

Ecco, prima non lo facevo, da quando il dottore Paradies mi ha detto che non vedeva bene l'entero-entero-anastomosi,

oppure non voleva attendere tutto lo svuotamento del gastrografin, comunque glielo ho fatto attendere lo stesso,

però adesso c'è il punto di riferimento, così se lo va bene.

Deve soffrire.

Deve soffrire. Lui è uno stocanovista puro, si dedica continuamente a quella che è la nostra attività e non si tira mai indietro.

Ecco, abbiamo marcato anche l'altra anastomosi.

Lui c'è un sacco di faunzo oggi in diretta.

Sì, sì, lo so, lo so.

Allora, prima di chiudere, prima ovviamente di terminare, adesso abbiamo fatto l'anastomosi,

andiamo sempre a controllare, e quando lo dimentico Daniele me lo ricorda, di controllare lo stomaco escluso.

Il 5% dei sanguinamenti su bypass gastrico sono dovuti a sanguinamento della trancia esclusa. Raramente si incontrano sanguinamenti sul reservoir gastrico che è quello sotto visione, quello più controllato, quello che viene qualche volta tralasciato è la trancia esclusa e quindi ovviamente poniamo molta attenzione su questo perché è quello che poi può dare qualche spiacevole sanguinamento.

Quindi prima di chiudere andiamo sempre a controllare tutta la trancia di sezione come vedi in questo caso per evitare poi spiacevoli sanguinamenti. Cerchiamo di mantenere un campo quanto più pulito è possibile perché come tu mi insegni, dammi una garzetta, la paroscopia è vedere, se non vedi non puoi fare nulla.

Sì, sì, controlliamo. Anche in questo caso io attendo l'input dell'anestesista che mi dice che la pressione è buona, se la pressione non è alta noi ci fermiamo.

attendiamo

qualche volta

chiacchieriamo, sempre concentrati

sul paziente

soprattutto

anche i complimenti perché vedo

la tua manualità che non è da tutti i chirurghi

di usare

la mano sinistra e la mano destra

indipendentemente, quando ti dicevo la suturatrice

da destra a sinistra

era per sottolineare questo

che questo ti fa capire che solo

in una fase è già

La chirurgia paroscopica avanzata può venire, non può venire in una fase iniziale di formazione, però bisogna abituare i giovani sin dall'inizio nella mano destra e sinistra.

Esatto, esatto.

Questo è fondamentale, perché nella chirurgia paroscopica avanzata non si può usare solo una mano, è importante alcune volte cambiare lo strumento, perché alcune volte lo strumento può funzionare, che sia l'ultra suone o altro, dalla sinistra e non dalla destra,

e questo è stato in tutti e due gli interventi ben evidente nel tuo caso.

Perfetto, Daniela sorride perché dall'inizio quello su cui pongo l'attenzione

e credo che sia microfonato quindi te lo possa confermare, su cui batto molto è questo.

Qualche volta nelle sue prime sleeve vedevo usargli la mano sinistra completamente immobile,

quasi ai limiti della focomelia e con molto disappunto lo invitava a utilizzare più la sinistra che la destra

tanto è vero che oramai la dottoressa Franco mangia con la mano sinistra

si pettina e si trucca con la mano sinistra e beve il caffè con la mano sinistra

proprio per questo abitudine

assolutamente assolutamente

ormai Daniele quando mi saluta la mattina mi dà la mano sinistra

questo mi può anche far piacere

ecco

che non sia una tendenza politica

no no no per carità

per carità

ok direi che adesso

ci possiamo preparare con un Jackson Pratt

qui Daniele

c'è il tuo caposala

ex caposala catalano

gli infermieri, tutti i colleghi che ti vogliono

salutare, Antonio tu ci devi permettere

assolutamente sì

lo abbiamo perso e a noi manca molto

Daniele

vai su Ilaria

sfida un po' il drenaggio

mettiamo un drenaggio

lo posizioni sotto, lo cini 24 ore

e poi lo rimuovi domani

assolutamente sì, mettiamo un drenaggio

sempre un Jackson Pratt

retro anastomotico

e perisplenico

vicino alla trancia di sezione esclusa

come dicevamo prima

che è la zona che può essere responsabile

di sanguinamento

non ci hai detto

Questo paziente, secondo te, in quanto perde, in quanto mi chiedono, che peso raggiunge entro un mese, diciamo, più o meno, la tua esperienza?

Allora, nel primo mese, così come stiamo introducendo i casi nel registro di SIGOB, il primo mese il paziente perde circa, a seconda poi ovviamente del BMI di partenza, perdono mediamente tra i 12 e i 18 chili, a seconda appunto del BMI di partenza.

Sono pazienti che nei primi 40 giorni addirittura perdono 22-23 kg. Questo è strettamente correlato al BMA di partenza.

Sui grandi numeri possiamo dire che più o meno c'è una perdita di peso pari al 10-15% del peso iniziale.

Sicuramente questo dato, tu mi insegni, va motivato il paziente?

Assolutamente sì, perché l'intervento è il primo tempo.

No, assolutamente sì. Il paziente va motivato, va seguito e indirizzato su quello che è il percorso. Comincia a svitare piano piano lì. Stiamo realizzando buoni numeri con impegno massivo perché comunque ovviamente, mettiamo il paziente orizzontale, i pazienti richiedono un grosso dispendio di forze.

stiamo implementando dal punto di vista

strutturale e di personale

perché c'è necessità per

aspetta, aspetta, aspetta, dammi l'abipolare

vedi in questo caso la pressione adesso è intorno ai 140

questa trancia che era completamente sangue ha determinato

un levissimo gemizio che noi andiamo a coagulare

Questa è l'importanza, come dicevamo prima, dell'interazione con l'anestesista che ci effettua uno shock, esatto, perché ovviamente il paziente si muove, può avere qualche conato di vomito.

esatto

e questa cosa

ok

ok

dammi da togliere questa

questa garza

senti Antonio questa è la tua prima diretta?

sì è la prima volta

in assoluto col professor Palazzini

infatti per me è un grosso onore

quest'oggi essere collegato

con l'auditorium del Massimo

è la prima diretta

con

con il Palazzini e mi fa piacere

che io l'abbia fatta in compagnia tua, con Daniele e Ilaria che sono colleghi giovani

in formazione, come me del resto, perché comunque questo è evidente che effettuare

procedure chirurgiche con un'equip affiatato di persone giovani che ci diano la possibilità

di standardizzare i processi, di trovare affinità per formare interventi in grande

tranquillità, indipendentemente dall'età dell'equip. L'equip formata deve acquisire

di esperienza, deve crescere insieme e avere la possibilità di effettuare numeri anche

importanti supportati da quella che è l'esperienza, da quella che è la formazione per migliorare

sempre più quella che è la nostra attività chirurgica. La chirurgia, soprattutto la chirurgia

laparoscopica, è una chirurgia che oggi si rivolge molto e tu sei una di quelle persone

che per fortuna investe molto sui giovani chirurghi. La chirurgia laparoscopica è una

implementata soprattutto con i giovani

giovani che sono desiderosi

senti Antonio

qualche piccola nota

prima di salutarti

io con questo tuo approccio ho scoperto che

la Puglia può fare

molto per l'obesità

io non la conoscevo molto perché

è difficile

nella vita non si può fare tutto

l'obesità merita

un team dedicato

quello che ti voglio dire

però ho conosciuto attraverso il tuo gruppo una splendida realtà per la mia regione e quindi spero che questo continui, aumenti, si diffonda e devo innanzitutto quindi chiudere con i ringraziamenti, alle tue spalle vedo il dottor Perlecchia e lo ringrazio per quanto ti sostenga, sostiene te e tutta la tua equip, non è da tutti,

il fatto anche che sia presente oggi accanto a te mi sembra un bel segnale, noi ti sosterremo, bisogna essere un po' più altruisti, noi chirurghi dovremmo imparare a essere un po' più altruisti perché se io faccio del bene a te tu lo farai domani a me, quindi ringrazio i tuoi collaboratori, gli anestesisti, Giuseppe e tutti quanti e soprattutto il personale di sala e il malato che ci ha sopportato, grazie.

Grazie a voi, grazie di tutto, ringrazio ancora il professor Palazzini, ringrazio te e tutta l'equipe che è stata quest'oggi con noi, gli infermieri, gli ausiliari, gli anestesisti, tutto il personale che ci ha supportato, i colleghi chirurghi e tutta la struttura che si è messa a disposizione per realizzare questo evento così importante per noi che siamo un centro giovane.

Un bacio particolare a Daniele Paradies, ciao.