M. SCATIZZI emicolectomia sinistra VL

Pronto?

Sì, è Roma.

Professor Schedizzi, ci sente?

Sì, buongiorno.

Eccoci, buongiorno, sono ancora io.

Ah, ecco, siamo ancora noi.

Siamo ancora noi, perfetto, siamo sempre gli stessi.

Bene, bene.

Mi fa piacere.

Quando ovviamente Napoli subentrerà, lei me lo dice, ci salutiamo,

ma insomma, se vi fa piacere andiamo ancora un po' avanti con il nostro secondo intervento.

intervento. Allora, questo caso è un caso di una signora di 78 anni, magra, un body

mass index di 23 e poco più.

Professore, mi scusi di interromperla, ma credo che sia esposto il precedente intervento

come anamnesi.

Sì, allora, dunque.

Ecco, ci siamo.

Allora, benissimo, 79 anni, body mass index di 23 e 4, è una signora piuttosto magrina,

piccolina e quindi vediamo se effettivamente poi è anche chirurgicamente adatta. Come

vedete ha avuto in passato un'appendicettomia in età giovanile, ha fatto una farexeresi

bilaterale, ha un glaucoma bilaterale, è affetta di ipertensione arteriosa ed è in

terapia ovviamente domiciliare per l'ipertensione arteriosa. Per enterorragia ha eseguito una

fan colonoscopia a settembre, ora, del 2015, dove è stato messo in evidenza un polifosessile

di 2 cm del colon ascendente medio, che è stato asportato endoscopicamente, il cui esame

istologico è risultato ad enoma tubulo villoso di basso grado. È stata riscontrata nella

stessa endoscopia un polifosemi peduncolato del discendente a circa 40 cm dall'orificio

anale di 5 cm circa di diametro con depressione centrale. Come vedete dalla descrizione direi

che poteva essere già previsto direttamente un invio al chirurgo, però l'endoscopista

ha fatto delle biopsie e ha trovato isolati frammenti di adenoma tubulo villoso. Quindi

che cosa è successo? Il 27 ottobre ha programmato e ha ripetuto una fancoloscopia parziale,

ovviamente fino all'altezza del polipo del discendente, che si è interrotta per sanguinamento alla base del polipo quando non era stato ancora asportato completamente.

Ovviamente la risposta istologica è stata di adenocarcinoma intestinale infiltrante alla sottomucosa sullo sfondo di un adenoma tubulo villoso G2.

Il 28-10 è stato ripetuto un trattenamento endoscopio per un sanguinamento post polipettomia parziale e quindi è stata acquisita l'emostasi definitiva con l'adrenalina.

A questo punto gli esami di laboratorio preoperatori sono 13,4 di emoglobina, CEA 1,7, CA19,9 e 5,9 e abbiamo una tacto raci addome con mezzo di contrasto di stadiazione preoperatoria che è negativa per secondarietà a distanza e segnala a livello del colon discendente una formazione solida, verosimilmente sessile, probabilmente con base di impianto a livello del versante mesenterico,

con estensione longitudinale di circa 37 mm e spessore di 23.

Come vedete anche dalla descrizione TAC, direi che si descrive un cancro, magari iniziale, ma un cancro.

Il lume del viscere risulta virtuale in corrispondenza della neoformazione

e non ci sono segni però di occlusione a monte.

Millimetrici linfonodi e esiti tralci di spessimento e tessuta di polso perilesionale.

E quello che è cerchiato, vedete, è la neoflasia.

Bene, questa è la signora, ora andiamo a vedere dentro.

Il layout della... se avete qualche domanda ovviamente mi interrompami, ditemi se c'è qualche dubbio.

Ha un tatuaggio a valle la signora, quindi anche questa donna è tatuata e quindi questo ci fa molto piacere.

Allora...

La posizione, professore, sua degli esistenti?

La posizione è con materassino a depressione corto, c'è sempre un beragher a livello toracico e delle braccia per il riscaldamento, ha posizionato un catetere periturale come l'altro paziente, abbiamo sempre con noi i soliti attori, Fabiana, Massimo, Manuela, qui con noi c'è poi la dottoressa Ciucchi e l'equipe è sempre la stessa,

Io ho la dottoressa Ticù e il dottor Cantafio, che però vedo in fase di sostituzione perché sta andando su un'urgenza con un altro specializzando, il dottor Romoli.

Quindi ad ora avremo tre operatori di cui il sottoscritto e due specializzanti.

Dunque, la signora, quindi si è detto, posizionamento con il materassino a depressione fino al sacro, le gambe aperte, non è su cosciali, noi non mettiamo su cosciali quando non è previsto di fare manovre per via transanale o comunque a livello perianale,

quindi è solo sulle gambe divaricate del letto operatorio, noi abbiamo il Magnus della Maché che è eccellente anche per le posizioni che possiamo raggiungere

e come vedrete nel nostro layout per l'emicolettomia sinistra sono posizioni certamente un po' più estreme rispetto a quelle che abbiamo visto nell'emicolettomia destra di prima.

iniziamo nello stesso modo cioè induciamo lo primo peritoneo con l'accesso al punto

di falmer non so se state vedendo state vedendo sì sì molto bene perfetto quindi

credo di essere dentro mi date ecco perfetto abbiamo sempre air seal bene via e vediamo

attiviamo sì sì ecco start il protocollo professore più o meno nello stesso della

precedente intervento assolutamente sì sì sì sì identico ora abbiamo un problemino con

allora facciamo una cosa sembra che si sia stoppato air seal allora vediamo di ok sì allora stop così

ha riflesso ad andare

c'è una difficoltà

fermiamoci un attimo

stop, una gazzina

bene

facciamo un accesso aperto

rimettete air seal

facciamo un accesso open

grazie

perfetto

un attimo

questo mettiamolo lì

fermo un attimo

ci vedete?

Sì, sì, benissimo. Anche se spara un pochino l'immagine al centro per la luce.

Al nostro tecnico.

Non vediamo molto bene, professore, perché c'è la braccia destra dell'assistente.

Meglio?

No. Ecco, ora cominciamo un pochino.

Ecco, perfetto. Grazie.

Va meglio?

Sì, sì, ora sì.

eccoci siamo già dentro mi dà il trocar anche se è già montato come un trocar ottico via ecco

ok noi c'eravamo già preparati al all'ingresso sotto visione vediamo tenga fabiana abbiamo

un'occhiata con la zero gradi ci dà standard di su fashion e poi si mette air seal abbiamo

Abbiamo dovuto ricalibrare Airseal, quindi c'è un attimo di attesa per la partenza.

Cominciate a spengere la luce, anche la scialitica.

Vedete, siamo dentro.

Ecco, possiamo passare alla visione interna così vedremo gonfiare.

Ah, ci siamo già, perfetto.

Rispetto ai normali insufflatori ovviamente c'è tutto un sistema di calibrazione interna

delle pressioni e quindi

c'è la necessità

di aspettare qualche secondo in più

eccoci, bene

a posto, stiamo partendo

vediamo che cosa

abbiamo fatto

qua su, mi sembra assolutamente

niente, ecco vedete, eravamo

entrati all'interno, vedete

questo modesto

questa modesta infiltrazione dell'opneumo

sul legamento rotondo, qua

si si è evidente, e questo è il motivo

per il quale, vedete che addome

come anche già da queste volumetrie ci si accorge,

è come se lavorassimo sull'addome di una bambina, è davvero molto piccolo.

Il sondino però è ben posizionato, quindi lo stomaco mi sembra piuttosto ampio,

ma sgonfio, magari aspirate un po' meglio lo stomaco.

Ok, vediamo la panoramica anche da questa parte,

qui c'è la solita aderenza dell'appendicectomia pergresse.

Ok, allora, ottica a 30°, avanti con la luce. Allora, in questo intervento il nostro layout prevede che vi sia l'ombelico come fulcro generalmente, raramente ci spostiamo se ci sono proprio delle situazioni molto... non si vede niente.

Vediamo, l'ottica da 30° deve un po' riscaldarsi, aspettiamo, abbiamo un attimo di pazienza.

Allora, il posizionamento ora dei... ecco, c'è questa aderenza, vedete?

C'è un'aderenza qua che ci limita, in alto, va bene.

Allora, mettiamo prima il trocar in basso.

Ecco, in basso noi mettiamo il trocar più o meno qua.

Infoseliaca destra, all'altezza più o meno della biforcazione dei vasi epigastrici inferiore.

L'altro. Vedete?

Sì, sì, bene.

Ecco, avete visto l'introduzione.

Bene, ora guardiamo da questa visuale qual è, datemi un pochino meglio, benissimo.

quindi vediamo che problema di aderenza abbiamo eccola qua vedete c'è questa aderenza che ci

limita e quest'altra questa strano perché qui non c'è minimamente nessuna cicatrice quindi non so

come mai c'è questo. Allora il layout prevede quattro accessi di cui il quarto è in ombelicale

trasversa sul fianco sinistro da 5. Mi da il trocar da 5 quindi da qui faremo ora la viscerolisi. Il

trocar che normalmente mettiamo per primo cioè per secondo lo metteremo per ultimo. Ok allora

Allora, mi dà combi, così. Io quindi sto venendo dal fianco di sinistra e sto lavorando verso la linea alba.

Ora la posizione non è proprio...

E non è ideale, comunque è stato molto bello.

Ripeto, non so come mai la signora ha questa aderenza qua, ma è il mal di fuoco, nel senso che noi cerchiamo di ridirgliela.

poi si attacca al legamento

perché si sia fuso

al legamento

ok

visto che si parla di un appendice

datata

forse ha avuto una pretonite

no no ma l'appendice non è questa

si si lo so

l'aderenza

forse può darsi che

l'aderenza sia nata dalla flogosi

addominale

mi fate uscire un pochino perché ancora non abbiamo il sil

vedete che senza il sil

abbiamo molto più polvere vedete io sto facendo un po di capriole perché utilizzare il combi così

è un pochino più difficile in quanto ovviamente dobbiamo ora poi vedremo se questo ci è sufficiente

vediamo intanto guardiamo dove dovrei se questa parziale viscerolisi è sufficiente questa non ci

dovrebbe dar fastidio cioè questa qui dell'appendice la vedete però forse vediamo

se per caso ora da qui molto più comodamente potessi proseguire un altro po mi dà di nuovo

combi ora provo a muovermi l'altro car sulla linea mediana pariana poi si si prepari per

ecco credo che così possa essere sufficiente la viscerolisi vediamo quanto ci dà fastidio

poi dopo allora vediamo dove saremmo abituati a mettere il nostro trocar che è esattamente qui

e vediamo ora se parte lo strumento mi date airseal vediamo che è assolutamente smosso

lo vede?

e poi c'è questo riferimento

con la lineettina nera

ora ci ripuliamo

con la lineettina nera che deve essere dentro

all'addome

ok via

perfetto puliamoci

Fabiana

abbiamo sempre Fabiana con noi

puliamo anche il trocar

dentro

eccoci

mi sgonfiate un po' lo stomaco

perché visto anche la dimensione della paziente è necessario avere assolutamente lo stomaco sgonfio.

Fabiana mi dai ancora un pochino di acqua calda perché vorrei...

Se l'immagine non è esattamente nitida è ancora...

Sì, sì, sì, ma infatti ecco il sondino lo potete ritirare un po' perché vedete, guardate sul monitor,

aspirate lo stomaco

e io guardo di trovare

la migliore visibilità

per noi

e per voi

mi sembra che cominci a essere buono

che ne dite?

meglio

non è perfetto come quello prima

ma insomma vediamo

ora vediamo se anche lasciando riscaldare un po' l'ottica

si migliora un po' la performance

allora

crociolmi sulla sinistra

Allora, chi è che muove il letto? Allora, panorama, bene, date Trendelenburg, si ritorna a un Trendelenburg, questa volta spinto, e io anche la flessura la faccio in posizione Trendelenburg.

Abbassate il letto, stop, ora con il trendello, caso mai gli diamo un altro po' dopo, e fianco destro, bene, ancora, un attimo, avviciniamo il tutto, può darsi che sia sufficiente, che la signora come ho detto prima è magra.

Ancora un po' di fianco perché le ansie mi ritornano in là. Stop. Bene, così. Allora, Luca, qua. Dottor Romoli è con noi insieme alla dottoressa Ticuzzalla.

ritirate un po' ancora il sondino

quasi il sondino

vedete

e aspirate ancora un pochino

e siamo a posto

allora vediamo

vediamo a 40 cm

il tatuaggio

allora Tico

tieni giù

questo come costi

benissimo

ecco Luca fammi vedere

un'altra aderenza

Vedete, è piena d'aderenze la signora.

Sì, forse ho avuto una prete un'idea.

Comunque, essendo un intramucoso, quindi non abbiamo affiaramento alla sia rosa,

quindi il tatuaggio è particolarmente importante in questo caso.

Infatti. Ora vediamo se effettivamente lo hanno eseguito in modo utile a noi.

Io qui non lo vedo. Scendiamo in giù.

Sigma. Vieni più in panorama, Luca.

Ecco. Si vede molto bene la signora.

Mi date ancora un pochino di Trendelenburg per cortesia?

Stop.

Ecco, allora, il nostro utero con un fibromino qui,

quindi abbiamo lo scavo del Douglas, saliamo su,

a 40 centimetri dovrebbe esserci questo folifo.

Luca, no, fammi vedere un pochino più.

Segui, ecco.

Bene, benissimo.

Io però non vedo assolutamente niente,

anche se i 40 centimetri

presumo che

siano

sicuramente

però noi non ci fideremo

e andiamo a abbattere la flessura

e quindi vedremo se

all'abbattimento della flessura

vedremo eventualmente

esordire il nostro

ancora un pochino di fianco

ecco così stop

bene TQ

dammi una mano a tenere giù questa

così brava

benissimo

e qui abbiamo

la nostra vena mesenterica inferiore

vedete, si vede bene anche la horta

con

l'emergenza della mesenterica inferiore

probabilmente qui

allora, andiamo a farci

allora, Luca

qua su, su, armonico

ok, andiamo a vedere

comunque, tanto la flessura

noi ce la

abbattiamo comunque

Comunque per sicurezza e per tranquillità che qualsiasi tipo poi di decisione prenderemo riguardo all'emicolettomia

avremo la disponibilità di avere un viscere che a monte giunge fino eventualmente a sotto il promontorio

se facciamo una legatura all'origine dell'arteria mesenteria inferiore.

Quindi il pezzo comprenderà assolutamente il tumore?

Esatto. Allora, qua, il colon verso di te, Tico. Così, brava. Ok, io non so, ma forse intravedo qualcosina qui dietro.

Ora si guarda. Vi ripeto che la signora è veramente, veramente, veramente come una bambina.

Lascia pure Tico ora a me. Vedete che il modo di lavoro praticamente è esattamente lo stesso, non cambia nulla.

Ora siamo a sinistra, prima eravamo a destra, però la modalità di esecuzione dell'intervento chirurgico si basa esattamente sulle stesse tecnologie e sullo stesso modello di lavoro.

una flessura banale allora girati luca dall'altra parte un altro pochino bene

così facciamo vedere bene quello che stiamo facendo. Questa riflessione tirala verso l'alto,

così, benissimo. Il pneumo aiuta anche nello scolamento. Qui in questo caso avete visto

la cavitazione sicuramente ci aiuta a scollare la parte del viscere in retroperitoneo. Una parte di

retropneumoperitoneo l'abbiamo fatta nel tentativo di indurlo avete visto

all'inizio e questa invece la facciamo con l'ausilio dell'armonico e del suo

effetto di cavitazione ecco qui vediamo bene anche lascia pure

tico la nostra amica milza che come vedete ben attaccata alla flessura giusto

giusto perché non ci manchi niente, ticù, qua, piano piano verso l'alto, su, così, benissimo,

alla lama attiva, eh, sempre volto verso il basso, eh sì, mi sembra di vedere qualcosa qui come,

non so ora vediamo io però ancora non ho un'idea chiara del punto che non so nella

vostra esperienza ma nella nostra qualche volta non tutti ma ci sono degli

endoscopisti che lascia pure fico che si accaniscono a cercare di risolvere

situazioni abbastanza improbabili da risolvere endoscopicamente magari

Magari appunto mettono meno attenzione nel tatuaggio che invece per noi diventa critico.

Scombi?

Certo, soprattutto poi in video la paroscopia perché non c'è il tatto.

La sensazione tattile purtroppo la lasciamo fuori dalla pancia.

Sembra abbia dato un colpo di tosse la signora, può darsi?

Allora, ecco qua che il nero mi sembra cominci a evidenziarsi.

Tico, vieni, ecco, piano piano, vedete, quindi direi che quasi flessura, perlomeno ci siamo molto vicini, vedete qui mi sembra ci siano chiari segni di tatuaggio, direi proprio di sì, anche se non sono segni viscerali, o comunque lo sono in parte, però qui intorno, bene, lascia pure Tico,

di approcciarlo anche dall'altra parte datemi ancora un pochino di fianco sinistro vedete

noi stiamo facendo la flessura in trend ellenburg è stop c'è lo stomaco gonfio aspiratemi meglio lo

stomaco vediamo se no ancora c'è un po di stomaco gonfio abbassa un attimino rispingi un attimo il

il sondino, ma insomma, eccolo, eccolo là, perfetto, perfetto, molto bene, grazie Cristina.

Allora, qui andiamo a fare la elisione come nostra abitudine del legamento gastrocolico,

attenzione a non andare troppo vicini, nell'intento di aprire, tira più verso il basso Tico,

su, finirci lo spazio ed entrare in retrocavità degli epiflon, ok, tira in questo senso qua,

verso, un pochino più verso l'alto, così, benissimo, ok, quando ovviamente saremo entrati

in retrocavità degli epiflon avremo la percezione netta di vedere parete posteriore dello stomaco e

e quindi avremo anche una più precisa indicazione sull'andamento della flessura

e di quanto sia complicato.

Professore, a parte questa circostanza che il tumore sembra più alto da quello che lei si aspettava,

credo, comunque avrebbe abbassato la flessura splenica? Avrebbe preparata?

Sì, sì, sì.

Un rischio per il paziente perché dobbiamo ritornare dentro, quindi io in realtà escluso che in casi molto selezionati di sigma che sono davvero ridondanti e magari di neoflasie del giunto retto sigmoideo e quindi gestibili attraverso un'anastomosi semplice di un sigma ridondante,

Ma sono veramente rari i casi, se no il nostro gruppo abbassa sempre la flessura splenica per avere quindi la migliore condizione poi logistica di ricostruzione della continuità intestinale.

Sono assolutamente d'accordo, professore, perché preparare bene il campo operatorio facilita poi i tempi successivi, sicuramente.

Infatti, senza contare che questo aspetto dell'intervento chirurgico sotto il punto di vista del training per chi impara è effettivamente molto molto molto utile.

nel senso che è un tempo abbastanza complesso ma che risulta utile poi per avere dimestichezza con tutte le fasi dell'intervento

e anche di altri interventi eventualmente quando facciamo lo stomaco che facciamo ovviamente anche lì

il distacco colloepiploico sempre con intento diverso per radicalità e quindi insomma tutto serve a creare dei chirurghi

che sappiano muovere le due mani, che sappiano lavorare quindi sui vari segmenti, le varie loggie, sopra e sotto mesocolica, insomma, quindi sono dell'idea che questo sia importante.

Oltre che utile, partiamo sempre di lì, perché tutto ciò che non è utile alla fine lascia un po' tico.

Qui non siamo ancora entrati in retrocapità degli epiflon. Allora, prendi, riprendi, ma non prendere il viscere, prendi qui un pochino più in là, brava, e tira proprio verso il basso.

Sì, sembra che ci sia una adolescenza trefoglietta.

Infatti, dobbiamo stare attenti perché poi le persone così magre sono quelle sotto questo profilo più problemate.

Dobbiamo stare attenti a non infilare ovviamente dentro al mesocolon, che qualche volta può essere adeso appunto, e questo potrebbe provocare un problema.

Sì, il combi.

mesocolon, prendi qua sotto, ancora un po' più giù, verso l'alto, bene. Luca andiamo a vedere

se riusciamo a vedere il traiz, ancora un po' di fianco destro se ce l'abbiamo, eccoci siamo

arrivati al massimo, probabilmente quelle adesioni che ci sono ci danno qualche difficoltà nel

il ricovero delle ansie intestinali controlateralmente.

Joan, ok, bene, Luca, qua su, qua, vediamo, mi è sembrato entrare a vedere il pancreas,

qui vediamo la vena mesenterica inferiore, eccola qua, e qui c'è un traiz un po' raddoppiato,

La signora essendo particolarmente magra, quindi non mi stupisce la cosa.

Esatto.

Una garzina.

Una garza dentro.

Garza dentro, scrivere.

Ok, andiamo un po' da questa parte.

Girati Luca, Luca girati dall'altra parte.

Ancora un po', bravo.

Su, Tico, tira su un po'.

quassù, quassù, quassù

falle vedere Luca

bene, su

sì, ecco

vedete come si era già visto prima

credo proprio che sia

lì la neoflasia

ora cerchiamo ovviamente da girarla

un po' per volto

eccoci sulla milce

attenzione, proprio attaccato

va bene

i collo lineali sono fortemente corti

visto?

bifolare

Però le sei aperto un mondo, questo.

Eh, sì, in effetti farebbe, bisogna stare abbastanza attenti perché ovviamente, vedete, forbice fredda, ok.

Avete visto, la pinza è la solita, mi sembra che abbia dato buona prova di sé anche qui.

Sì, assolutamente.

Vero? Qui Luca, un pochino più sotto, vediamo se riusciamo. Tico, su, vieni qui, spingi un po', ecco, fammi passare da questa parte, oh vai. Luca, vieni, vieni su.

Si è apprezzata l'immediatezza nel risolvere quel problema.

Come?

forse c'è stata una sovrapposizione

dico si è appassata l'immediatezza

in quel piccolo segnamento

immediatamente risolto

infatti la bifolare secondo me è veramente

portentosa in questo caso

perché ci dà meno

preoccupazione

che non le altre forme di energia

e devo dire che è immediata

senza dover togliere niente

senza togliere la pinza

direi il tatuaggio c'è, eh? Lo hanno fatto. Sì, adesso è più visibile. Vediamo. Passù, Tico. Prendi delicatamente

ora questa parte qua. Brava. Piano piano. Così. Io. Allora vedi un pochino. No. Ecco. Lascia. E dammi

direi che era un passaggio un po' delicato. Eh, direi che hai fatto un'agglobazia professore.

No, eh, allora, un po' di, però avete visto con la pinza bipolare e con la forbice fredda,

effettivamente questi passaggi sono a mio giudizio davvero più sicuri perché lì insomma il rischio di

fare una lesione sulla milza è concreto davvero è un attimo da aspirare bene bene ok allora tico

proviamo a proseguire in questo modo armonico no no no no no meglio luca vieni su su quassù piano

perché non siamo ancora proprio completamente fuori lo siamo quasi si

forse siamo ok si vede io tiro qui no no più in su tico lassù posti bene allora

Qui siamo in un'altra delle zone di cui avere grande rispetto perché siamo vicini al pancreas e siamo vicini quindi a una zona delicata dove potremmo eventualmente infilare dentro a una struttura che ovviamente va rispettata.

Quando si dice che talvolta si possono creare delle pancreatiti o delle fistole miliari durante sia l'emicolettomia destra che quella sinistra,

prima abbiamo visto la destra con la pulizia della testa del pancreas e ora vediamo qui il bordo inferiore del pancreas,

che è il nostro limite, ovviamente, che non dobbiamo superare, ma che ovviamente ha una sua caratteristica geografica e deve essere assolutamente conosciuto e riconosciuto.

Anche perché in questo approccio ci avete di mettere eventualmente un dragio, che lei non piace assolutamente mettere, ovviamente.

No, però se per caso c'è la percezione di aver in qualche modo creato una potenziale fonte di leakage pancreatico, assolutamente il drenaggio, direi proprio di sì.

Ok, e noi proseguiamo nel distacco colo e pipoi.

Vedete che con Airseal attivo effettivamente il campo rimane molto pulito?

Credo sia apprezzabile.

Sì, sì, manco ci pensavo più alla nebbia io.

Perché effettivamente c'è questa nebbiolina che va via,

Queste piccole goccioline create dalla nebulizzazione del grasso nell'armonico vanno via e noi possiamo andare avanti.

Lascia pure il tico qui, prendi ora giù, brava, verso il basso, giù così, ah ecco, benissimo.

Non è proprio una flessura splenica natura, di quelle tutti noi auspichiamo di trovare e che poi non esistono quasi, non so nella vostra esperienza, nella nostra?

Sì, è così, è proprio così.

Tico, bravissimo, verso il basso, così.

Che ne pensate? Potrebbe essere l'elettronavità finalmente? Io penso di sì. Sembra di sì proprio, come no. Però non è stato banale. La pre-depostura dello stomaco. Vero? Sì. Non è stato banale comunque. No, affatto.

andiamo a vedere ora tira su qui o più in là brava prendi un po più in su verso l'alto molto

qui c'è qualcosa

ok come si no no tira giù il colon così brava e ora vediamo se persi il basso

no benissimo come state vedendo non c'è nessuna necessità di cambiare la posizione della malata

pur essendo sicuramente in una condizione di flessura splenica direi abbastanza complessa

ok lascia pure tico qua ritorno io no no prendi qui e tira verso così bene qui io torno a prendere

Abbiamo di fatto sbrigliato l'angolo colico sinistro dove all'interno vedete i segni del tatuaggio, qui abbiamo il bordo inferiore del pancreas e qui c'è tutto questo avanzo degli elementi.

Vedete il pancreas si vede piuttosto bene, Luca fallo veder bene, eccolo qua sotto, ok e qui

abbiamo l'andamento del colon, dal trasverso lo scorriamo, qui abbiamo, io lo chiamo pasticcio,

passatemi il termine, dove dentro ovviamente c'è a questo punto il nostro tumore, essendo lì il

tatuaggio e qui ora andiamo giù a vedere Luca dammi panoramica perché o facciamo

una resezione dell'angolo colico sinistro e potrebbe essere ragionevole

che la signora se noi andiamo a legare l'arteria mesenteria inferiore

all'origine andremo più o meno qua a fare l'anastomosi circa però gli togliamo

tanto colon e non so cosa ne pensate e sembrerebbe una scelta giusta io credo

che anche sotto il profilo del cancro sia adeguato esatto ora andiamo ad isolare la

vene e l'arteria coliche sinistre e le leghiamo all'origine e poi facciamo la

ricezione vediamo intanto tico qua come siamo messi allora cerchiamo di capire meglio questo

aspetto della questione la gazzetta la mettiamo qua ok ora vediamo se riusciamo a vedere il polt

questa parrebbe la vena renale che io lascerei allora vieni più indietro un pochino più indietro

andiamo a vedere se si isola

l'arteria mesenterica inferiore

e quindi di conseguenza

il ramo colico sinistro

vediamo

professore pur trovandoci di fronte a una persona

di 79 anni

e che in fondo ha un cancro iniziale

esattamente

noi abbiamo un T1

Sì, è comunque consigliabile sempre, dal punto di vista del rettamento oncologico, fare la legatura della vena mesenterica inferiore all'origine?

No, io infatti sto andando a cercare la vena mesenterica inferiore all'origine per seguirla e legare il suo ramo colico sinistro e fare quindi una resezione dell'angolo colico sinistro con la legatura all'origine dell'arteria colica sinistra.

Questo è il programma che sto gradualmente mettendo a punto nel corso dell'intervento.

Bene, bene, chiarissimo.

Siete d'accordo?

Sì, sì, chiarissimo, assolutamente sì.

Combi.

Poi dopo possiamo discutere di anastomosi, cioè se fare l'anastomosi intracorporea, se fare l'anastomosi extracorporea.

Però voglio dire, intanto andiamo a trovarci il nostro spazio di lavoro.

Siamo vicini ai vasi e io ho ripreso la mia bipolare.

Vedete, qui si comincia a intravedere l'arteria mesoenterica inferiore e ora vediamo se questa che noi vediamo andare verso l'alto è già la colica sinistra.

Avete visto?

Sì, sì, è vero, si vede bene.

Dato un piccolo colpettino di forbice e abbiamo aperto sotto a ventiziale, mi sembra proprio il ramo della colica sinistra, vedete?

Ora si cercherà di farlo vedere ancora meglio.

Brava Tico!

Ecco, è ben screderizzata, direi.

Ok, siamo credo proprio all'origine.

Sì, sì, è ben screderizzata, se ne ha voglia.

Abbiamo fatto sotto a ventiziale, clip, ancora, e armonio.

Ora troveremo anche i rami venosi.

Allora, lasciamo qua la nostra carzina e ora ci dobbiamo liberare ovviamente bene,

mobilizzare molto bene il sigma perché se poi dopo volessimo fare una

anastomosi estracorporea ma anche per fare l'intracorporea

ovviamente dobbiamo avere un sigma ben mobile e noi andiamo a fare questa cosa

qui come abbiamo detto prima nell'ambito della emicolettomia destra noi andiamo a

cercare l'uretere sempre a differenza che a destra

Qui ora facciamo, vedete, il tendine del muscolo psoas, eccolo qua, lo vedete?

Sì, sì, il tendine, perfetto.

Qui bisogna stare proprio al rasso del peritoneo, ecco, qui l'armonico è eccellente, vedete?

Qui è molto facile andare dietro alla fascia di Gerota barra Valdaier, anziché sul Tolt.

Poi ripeto, siamo sempre nella solita paziente, paziente magra, paziente di una certa età, quindi sicuramente più flaccida che non una trentenne così.

Comunque mi sembra che la posizione che abbiamo scelto, quindi antitrendelenburg spinto e fianco destro spinto, sia assolutamente adeguata alla mobilizzazione del viscere, alla esecuzione della, voi là, bifolare?

Bifolare? Sì, professore, anche perché a parte la difficoltà intrinseca della flessura splenica, mi sembra che andate in maniera veloce, tranquilli.

Abbiamo avuto una buona visualizzazione delle strutture che ovviamente dobbiamo via via prendere in considerazione.

Ora qui dobbiamo stare molto attenti perché c'è un sigma che vedete come è proprio bello flaccido lungo ora è a stare molto superficiali perché poi qui andiamo sul piano ecco vediamo se riusciamo a recuperare un buon piano qui girate un po Luca ancora bravo vedi li fai vedere meglio sicuramente ai nostri colleghi.

qua mi sembra che abbiamo

rifreso bene

vedete il TOLT

qui si vede piuttosto bene

questa è la fascia di Valdair

e questa è

la fascia di TOLT

se noi ci teniamo in questo spazio

siamo sicuri di non ledere

l'uretere

sicuri è sempre un parolone

quindi siamo diciamo ragionevolmente

sicuri di non

è sempre allerta comunque importante tenere sotto tensione con la mano sinistra esatto esatto tico

grande al pancreas avete visto l'abbiamo ritrovato da sotto eccolo lì bene ritorniamo al nostro tico

brava andiamo giù di nuovo bene andiamo mediali ora vediamo se riusciamo a tirare su il mezzo

verso la doccia parietocolica ci facciamo un po' di emostasi qua verso il pancreas bordo

inferiore vediamo ora di ritornare laterali e la eccola qua e abbiamo trovato la garza

visto quindi ci mancava davvero poco ma con la garzina abbiamo potuto agevolmente su qua

Vediamo se riusciamo a mobilizzare un po' il colon qui, dalla legatura in giù.

Benissimo.

Allora, ora legheremo una parte, qualcuno dei vasi sigmoidei, per avere poi la possibilità di...

Allora, girati un po', Luca. Bravo.

Vediamo se riusciamo ad evidenziare l'uretere, che in questa fase ci è utile vedere.

Fatemi vedere qua.

Ok, qui siamo sull'asse vascolare.

Questa è una delle sigmoidee, professor?

Io penso proprio di sì, credo proprio di sì, perché vedete, questa è la colica sinistra,

questo è il tronco principale dell'arteria mesenterica inferiore e qui direi che cominciano ad evidenziarsi le sigmoidee.

Oddio, può darsi sì anche qui dietro, eh?

ce n'è un'altra e la vedete questa si si molto bene tico tira su così che io vedo

questa, su, qui dove ti prendo io, qui, qui, su, bene, meno, così, benissimo, perfetto,

allora, torniamo a vedere

se si riesce a mettere

in evidenza la struttura

nobile della zona

mi da la Joanne

sembra di vederlo

si, di intravederlo qui

si

così, bene

Joanne, siamo d'accordo?

si, assolutamente, certo

il momento vermicolare

si nota

che ci fa tanto piacere, vero?

la voglia

ora lo copriamo

con la garzina

e andiamo da quest'altra parte

girati tutto

in su

finiamo di

ecco lo vedete ora

qua che si sta allontanando

ok

vedere bene Luca

si vede bene

l'arteria iliaca

comune di sinistra

e l'uretere allo scavalco

ok?

ok

eccolo lì

guarda l'uretere

credo si veda molto bene

e qui facciamo

ok

molto bene

vediamo

torniamo qui

e ora creiamoci

ti tieni su?

quale sarà il limite di reazione del sigma professore?

eccolo qua

io direi di andare su qui

di andare su qui

ecco credo che siamo arrivati a un buon punto ad avere assolutamente il viscere a valle mobile a

L'ultima lascina l'abbiamo interrotta, facciamo vedere bene, allora qui facciamo un po' di emostasi, ora vedremo bene tutta la radice secondaria del mesocolon trasverso, il bordo inferiore del pancreas in tutta la sua lunghezza.

Girati Luca, ancora, ancora, o vai laggiù. Vedete? Pancreas.

Sì, sì, chiaro.

Ok? E questa è la radice secondaria del mesocolon. Qui dietro, attenzione perché vedete, stavamo andando verso il bordo inferiore del pancreas che abbiamo rispettato peraltro da lavare.

benvenuto a katia che ha sostituito fabiana nel nostro una sera katia e poi c'è sempre

l'acqua eccola sì sì sì a vedere rinfilata la milza vedete ben isolata e mi sembra con

un'ermostasi assolutamente adeguata vedete non c'è nessun rilascio minimo ok allora io a questo

punto vediamo di sezionare anche la parte prossimale dei vasi poi faremo una mini

rientriamo. Siamo a buon punto dell'intervento. Ci sono diverse interpretazioni dell'anastomosi

nell'ambito della restrizione della fessura colica sinistra, noi siamo più avvezzi a, è una delle poche anastomosi che eseguiamo fuori dall'addome, perché è molto agevole, facciamo un piccolo taglio trasversale da dove avevamo inserito il trocar da pulire anche qui,

il trocar

dove avevamo inserito il trocar da 5

allarghiamo quello

e di lì tiriamo fuori

dove siamo in limbo? contro sinistro?

si

eccoci

ok allora

croceolmi, joan

su, allora eccoci qua

dunque noi ora

dobbiamo interrompere

la parte indietro

Luca, benissimo

Vedete? I vasi mesenterici inferiori, qui abbiamo l'arteria colica sinistra e qui abbiamo la vena mesenterica inferiore.

Ovviamente poi andremo a resecare un pezzo di questo angolo colico portando il viscere.

Tico, prova a prendere il viscere tuo e portalo verso, come se tu lo dovessi estrarre.

Estrai, estrai lo strumento.

prendi un pochino più in là

no, più verso la flessura

brava, e tira su, estrai

estrai il viscere, su, tira

vedete?

viene bene, viene ancora

ora vi faccio vedere che ovviamente

non ci sono problemi

quindi, lascia pure

sotto ci siamo già

l'abbiamo già sezionato

voglio dire il vaso, è relativo

ancora l'armonico

Katia, vedete la vena adenale

piuttosto bene

Bene, e qui siamo sempre bordo inferiore ai punkers, non cambia la musica.

io a questo punto accenderei la luce e andrei a un secondo solo mi dà la joan con il con la

cremagliera stava diamo a luca ok bene possiamo switchare accendete la luce di sala intanto

saluto anche francesca e marisa che hanno sostituito i loro colleghi di stamani benvenute

anche voi adesso allora riusciamo a vedere qui la zona possiamo spengere air seal così così

benissimo ecco tiratemi su un pochino il letto allarghiamo tico bisogna che tu stia più in

No, no, no, no, no, costi però tutta di taglio.

Togliamo anche un pochino di trindelenburgo perché così forse vediamo meglio.

Sul tavolo, bene, così.

Abbiamo le mani dell'infermiera da mattina, della dottoressa, scusate.

Allora, vediamo se, di varicatori, solo questo.

Non vediamo nulla ora.

Via, via, via, via, vieni di sotto Tico.

Ora vedete? Sì, sì, perfettamente. Vedete, sto utilizzando come driver il trocar da 5 mm. La camicia. Esattamente. Ora spostiamoci un pochino più in là.

come prima abbiamo utilizzato l'endo catch 2 per togliere il colon destro ora utilizziamo

questo ring che è molto economico e molto ben performante ecco qua allora un divaricatore a me

Sì, Luca, vediamo se riusciamo a farle emergere.

Io sento...

Si balpa il tuo palazzo?

Sì, sì, eccolo qui dentro.

Non so se riuscite a vedere.

Sì, sì, bene.

Qui comunque è la zona, questa è la flessura.

Ale, eccoci qua.

Questi sono i vasi, vedete?

I vasi legati, vedete le clip?

Una e due?

Sì, sì, benissimo.

Perfetto.

E quindi a questo punto noi abbiamo la nostra neoflasia esattamente al centro del nostro pezzo operatorio, ecco qua, allora, elettrico, vedete avendo una clip, avendo legato i vasi prima di esteriorizzare il pezzo operatorio, ovviamente abbiamo la possibilità di tirarlo fuori,

Sennò c'è sempre un problema.

C'è un po' di difficoltà a vedere adesso perché abbiamo la mano destra ovviamente.

Ecco, grazie.

Ecco, brava.

Emostatica.

Grazie.

Un laccio.

Allora, questo si attacca.

Meglio.

Bene.

Un laccio.

Via.

Fuori.

Ok.

Allora, questa è la nostra enoflasia.

e come vedete è esattamente all'interno dell'arco vascolare,

esattamente perfetto sulla colica sinistra.

Qui abbiamo a monte una buona perfusione, a valle lo stesso,

quindi andiamo ora a fare la nostra anastomosi.

Allora, vediamo se ancora riusciamo a fare una anastomosi a mano,

che non è così consueto e frequente. Ok, andiamo qua, qui ticù, benissimo. C'è ancora una clip,

abbassiamo ancora il trendelenburg della signora, mettiamola meno in trendelenburg,

emostatica e alziamo il letto meglio stop sì meglio ecco solo un po di luce grazie sul

campo così va bene perfetto ci vediamo ci vediamo anche se spara un pochino ma ci vediamo

date un telino blu che si mette lì laccio allora qui abbiamo il nostro margine distale qui abbiamo

Abbiamo la neoplasia che ho fra le dita e qui abbiamo il nostro margine prossimale.

Come vedete poi faremo l'anastomosi ed è assolutamente.

E qui abbiamo tutto l'asse vascolare con la linfettomia fatta.

Allora, il telino blu, grazie.

Vediamo se riusciamo a darvi meno riflesso.

Meglio così?

Sì, sì.

Spara meno?

Sì, sì, meglio.

Decisamente meglio, grazie.

Buon via.

Benissimo.

allora passafilo abbiamo ancora una clip che stiamo finendo non è che noi

eccola, lo può aprire? Sì. Grazie, così poi lo faremo vedere anche in sala. E ora

faremo un'anastomosi terminale, isoperistaltica, eccola qua, in doppio strato. Pinza, bisturi

da rifilare? Noi la facciamo

l'anastomosi ancora con il

mono, con il

l'intrecciato riassorbibile

vai filtre zeri

una garzina, grazie

no, questi sono da poter mandare

ok, via

benissimo

professore, ancora la morbidezza

di questa esposizione

tutto dovuto alla preparazione

iniziale

direi di sì, ma guardate

Questa è arrivata battendoci il naso prima, nel senso che qualche volta ci è capitato invece di non avere questa morbidezza.

Allora abbiamo spinto sicuramente di più la dissezione e la sezione dei vasi, perché qualche volta invece siamo stati costretti ad allargare la lavarotomia e questo ci è dispiaciuto molto.

Svolto via. Vedete questo sanguinamentino? È assolutamente gradevole. La proporzione dei visceri è abbastanza presente. Questo è un po' più grande come normalmente succede. Ora vedremo se recuperare, ma insomma non mi sembra una sproporzione ingestibile.

Allora, noi i nostri ragazzi li abituiamo a fare anche le anastomosi a mano, perché non è sempre detto che sia domenica, come si diceva una volta, nel senso che a questi lumi di luna, a parte che tecnicamente bisogna essere capaci anche di fare un'anastomosi manuale, ma qualche volta potrebbero esserci delle defaianze di strumenti e dobbiamo essere pronti anche...

Certo, è importante avere il training con la passata e la nuova chirurgia.

Esatto, perché loro almeno qui vedono tanta chirurgia laparoscopica, ne fanno e vedono tanta chirurgia diciamo tecnologica con tutto quello che è necessario e che ne consegue.

Però è importante avere e conservare anche la manualità rispetto.

abbiamo una mano destra nel campo pradorio grazie bravo così facciamo un bel sto facendo

la parete posteriore appunti staccati e poi faremo un doppio strato con una continua a

livello didatticamente professore questo è stato il caso ideale perché oltretutto anche unido il

il vecchio al nuovo appunto.

Sì, vediamo, esatto.

Visto che il buon professor Palazzini giustamente ha detto chirurgia laparoscopica,

ma anche open, noi abbiamo fatto inconsciamente una scelta,

inconsciamente nel senso che abbiamo scelto un caso

e poi ci ha portato strategicamente a ritenere questa la migliore soluzione possibile,

tira su costi brava brava dico ancora uno contro felice e poi passiamo alla continua sempre 3 0

vai film prendi questo bordo qui tirano verso l'alto brava ecco qua sanguina un po sotto e

sopra e ne sono felice ecco la mia dalle forbici katia lasciamo ovviamente i due estremi e mi dà

se no non vedo io e non vedono neppure loro ci portiamo all'interno il filo e partiamo ecco

ora Tico prendi il bordo esterno più vicino lassù posti perfetto vedete tutto spessore

sì sì certo qui io vi dico le nostre abitudini ovviamente poi se avete

commenti domande o altro sono a completa disposizione

ecco qua dietro abbiamo il rinforzo della parete posteriore credo che sia

la tecnica migliore questa non credo ci siano altri commenti da fare sono

cambio dei guanti, perfetto. Anche in questo caso, professore, non c'è stata nessuna

sorta di preparazione colga. Mi scusi, non c'è stato? Nessuna preparazione intestinale

preparatoria. No, no, no, no. Ora, vedete che il viscere è pulitino, però è del tutto

casuale. Avete visto che poi la discrepanza, insomma, l'abbiamo... Sì, è stata ovviata

il problema della sua preparazione

di questi tempi il professore

Ale

bisogna stare molto attenti vero?

assolutamente

parliamo da Roma

quindi infatti no no no

ma stavamo scherzando

vero?

benissimo

diamo un punto qua sul mezzo

da questa parte di qua

puntino ancora

la per via della nostra musica esattamente eccola qua la sento perfettamente bene ora però andiamo

a rivedere la nostra performance dentro tirate su stop fermi tutti cambiarsi si toglie questo

due garze e ora facciamo un giochino francesca prenda ecco grazie su no fermi così e così qua

Ecco, abbiamo chiuso artigianalmente l'accesso, poi ovviamente lo chiuderemo definitivamente alla fine dell'intervento.

pensate di aprire il pezzo operatore?

penso sia già aperto

Francesca

ci può far vedere

il pezzo operatore

Francesca lo può portare

grazie, sì certo

no ma porti tutto il carrellino

ah ok

e così noi poi possiamo ritornare

con lo switch appena si è visto il pezzo

dentro

e così controlliamo

l'anastomosi come è venuta

si è andato tutto a posto, l'eventuale twist che ci auguriamo non ci sia, ma che purtroppo

quando facciamo l'anastomosi fuori è comunque un rischio che possiamo potenzialmente correre.

Ok. Se si può spostare il servitore un po' più verso la nostra destra. Il servitore,

ecco centrato perfetto. Vedete il pezzo è centrato mi sembra in modo adeguato rispetto,

Perfetto, eccolo là. Quindi evidentemente un polifone con un T1 come ci si era detti all'inizio dell'intervento. Io direi che possiamo andare verso l'interno, si riaccende il SIL tutto, grazie.

Grazie, è ottimo.

Un attimo si guarda dentro e poi ci salutiamo e anzi la ringrazio per la sua pazienza perché effettivamente è stato noi, che ore sono? 2.20 insomma, siamo da 6 ore.

E' dalle 8 di stamattina che stiamo insieme.

6 ore, 6 ore e mezzo.

Mi è stato un piacere, professore, sono volate.

Noi ci divertiamo a operare, è questo che purtroppo è conosciuto da molti.

Sì, grazie.

Sono comunque volate perché è stato un piacere vederla.

E se ne approfittano.

Sì.

Allora, vediamo.

Io credo di aver perso il pranzo, forse come lei.

Eccoci qua.

Allora vediamo che non si sia... la luce dell'ottica, datemi da pulire il tropper,

si si è a 5 per cento, quindi Francesca ci ha fatto vedere il pezzo e allora ok,

Ok, crociolmi, Joan, e vediamo come qua sotto, ecco, qua qua sotto, qua sotto, ovvia, bene, su, no, segui, segui il colon, ecco, panoramica, panoramica, questa è l'anastomosi, eh, e mi sembra perfettamente lineare ed allineata, eh?

ora laviamo bene il tutto

e decidiamo se mettere un drenaggio o no

no, l'aspiratore ce l'ho qui

eccolo qua

panorama Luca

questo aumento lo mettiamo qua

allora mi fate la cortesia di darmi il fianco sinistro

benissimo

e un pochino di trend element

stop

Mi sembra che sia tutto assolutamente pulito.

Ora cerchiamo in queste fasi di non fare sciocchezze perché qualche volta la lesione alla milza la possiamo fare anche con queste fimbri che vengono verso.

Si è tirando, c'è una sottotensione, si può scapsulare.

Esatto.

Ok, e io il drenaggio non glielo metto.

E io sono d'accordo con lei.

A posto.

Allora, qui andiamo verso giù, catetere vescicale c'è e lo si vede, ecco, ora datemi un pochino il fianco dall'altra parte, cioè verso di me, benissimo, mi sembra che anche qui ci possiamo stare, vediamo di fare ancora un piccolo lavaggetto, questo è l'utero, il suo fibromino, e le lasciamo.

Ok, signori, grazie. Noi abbiamo completato l'intervento chirurgico e abbiamo completato anche la nostra conversazione gradevolissima con lei e con tutti voi.

Io la ringrazio personalmente, da parte ovviamente del professor Palazzini. Volevo solo chiedere, ma sarete domani anche con noi?

Eh no, purtroppo domani ho una riunione di tipo organizzativo, noi siamo in fase di fusione di quattro aziende, quindi domani viene la commissione sanità della regione toscana a farci visita e ovviamente noi ci dovremmo essere.

Guardate un attimo la milza, appena un regolino di sangue, mi date la bifolare, la vedi?

Sì, è proprio una cosa minima.

Però è bene non lasciare, se possibile, niente al caso. Sono più contento.

Sì, è scrupolosissimo, assolutamente.

Bene, grazie ancora e buon proseguimento per il congresso, mi saluti assolutamente, professor Palazzini, mi raccomando, poi gli telefonerò io personalmente stasera, ma insomma, Giorgio è un caro amico.

Sì, sì, volevo dire che quello che ha detto a proposito della riunione aziendale, oltre alla Nazionale di Calcio, ci unisce anche questo.

Eh, perché so che anche Roma, vero, si sta fondendo alla grande.

professore ringrazio a tutti

grazie ancora

il team chirurgico e infermieristico

è estremamente importante

grazie a nome di tutti e sono stati bravissimi

tutti complimenti ancora

arrivederci