l commento del radiologo, dell’endoscopista, Esperti, Closing Remarks

Allora, io faccio i complimenti a tutti i relatori, l'approccio multidisciplinare è ben evidente,

chiederei un commento da parte del dottor Golia e da parte anche del collega Bovio.

Più grosso, no?

In ordine alfabetico, in ordine alfabetico.

Giustissimo.

E quindi qualche spunto, e complimenti ovviamente a tutti i relatori, quindi da radiologo,

qualche spunto di riflessione ovviamente cede, è venuto fuori un po' da tutte le relazioni

a parte l'introduzione del dottor Crucitti che non ha nessun commento particolare

ma ha introdotto in maniera puntuale e precisa l'argomento

e gli spunti di riflessione del radiologo durante tutte le relazioni ci sono state

la prima, quella che mi ha fatto ovviamente più piacere è quella comunque del professor Pomari

in cui ha sottolineato che comunque un esame di diagnostica vecchissimo

che è il pasto barietato, sia invece un esame fondamentale per non disperdere, come ha dimostrato nella pratica clinica di tutti i giorni,

che questi pazienti girino da tantissimi specialisti senza arrivare a una diagnosi.

E lui ha mostrato due giorni prima del congresso un paziente che per 15 giorni ha girato da due specialisti differenti con diagnosi differenti

e perché non c'è stato un ragionamento clinico e non sono stati proposti quelli che effettivamente erano degli esami semplici,

ovviamente il clinico, il per-test ma comunque anche il pasto barietato

e che potevano fare una diagnosi ed evitare che questo paziente

fortunatamente lì solo in 15 giorni a volte vanno avanti anche per molto più tempo.

Il commento della dottoressa ovviamente non posso dire nulla, faccio il radiologo

per cui sulla terapia medica alzo le mani e non dico nulla.

Per il professor Cecrelli quello che ha sottolineato è che effettivamente comunque

è una patologia che dà una chirurgia abbastanza insoddisfacente

quindi una frustrazione per chi se ne occupa e quindi bisogna in qualche modo cercare di migliorare queste tecniche perché il tasso di recidive è ancora molto alto, per cui c'è ancora da fare tanto e è già stato detto l'onestà di un endoscopista che dice ostiti in un centro di altissimo volume che ve lo chiedono tanto i clinici, se no non fatelo perché anche qui falliamo tantissimo e quindi questo da apprezzare per l'onestà appunto del professor Galloro.

e la conclusione della dottoressa che di nuovo ha riportato un fil rouge molto interessante sulla diagnostica, dove magari lavorate a stretto contatto con dei radiologi che sono espertissimi di TAC, di risonanza, di intelligenza artificiale, di nuovo il professor Pomari l'ha detto, l'intelligenza artificiale è applicata a qualunque cosa, non si può andare a un congresso ormai nel 2025 che non si parli di intelligenza artificiale.

però c'è un dato che tache e risonanza non servono a niente

un diagnosta che sia bravissimo in intelligenza artificiale non vi serve a niente

quello che vi manca e che potrebbe mancare anche nei centri

è trovare un radiologo che abbia ancora voglia di occuparsi di radiologia tradizionale

io vengo da una scuola di radiologia genovese

la rappresento solo per motivi di residente

non mi permetterei mai di essere l'erede della scuola genovese del doppio contrasto

però a Genova si è sempre parlato del colpasto varietato e del doppio contrasto

Io ho fatto un anno e mezzo in diagnostica tradizionale quando ho iniziato ormai vent'anni fa, però qua dentro quasi tutti sappiamo cos'è un pasto varietato, dei giovani credo che pochissimi sappiano effettivamente come si fa e allo stesso modo come i clinici giovani poco sanno che cos'è, ancora meno lo sanno fare i radiologi.

Io ne ho ricordi della mia infanzia, della mia carriera di circa ormai 20 anni fa, attualmente a Genova vi ammetto che effettivamente chi si occupa di diagnostica tradizionale, di pasto barietato, ormai il crisma doppio contrasto, ok va bene no, però quella è la base per essere dei buoni clinici e poter fare una diagnosi e aiutare quindi nell'equipe multidisciplinare per trattare questa patologia comunque a fare una diagnosi, non certo terapia perché la radiologia qua non fa nulla e poi il follow up. Grazie.

Grazie Michele, grazie. Ma io come unico commento mi complimento con i redattori per la chiarezza dell'esposizione. Farei invece qualche domanda. Allora, al dottor Pomare, al professor Pomare vorrei chiedere una cosa.

vengono con il da noi in visita per sospetto di malattia del reflusso una quantità di pazienti

con sintomi sovra i sofagei che in assenza di sintomi tipici della malattia del reflusso quasi

mai ce l'hanno ma mi capita abbastanza spesso di vedere soggetti che avendo fatto tutti gli

accertamenti già dallo torino dallo primo morgo vengono con un attacco che evidenzia delle

delle bronchettasie, è sufficiente per giustificare una tosse cronica oppure no?

Questa è una domanda per te.

Allora, dottoressa Palma, vorrei fare due domande.

Allora, arriva un soggetto con sintomi atipici, anzi diciamo sovraesofagei,

quindi otorino e broncopolmonare.

Le società scientifiche, le linee guide attuali, consigliano ancora o escludono

il test con inibitore di pompa, il test exjuvantibus?

L'altra domanda per te è questa, arriva nel tuo ambulatorio un soggetto che è in terapia cronica con il vittorio di pompa, quindi almeno sei mesi,

qual è il consiglio che attualmente tu daresti o che le linee guida delle nostre società scientifiche attualmente consigliano di dire a questo paziente,

premesso un paziente fit for surgery

ovviamente o per

un duplicazio

anche endoscopico, diciamo comunque un paziente

fit per una terapia invasiva

l'ultima domanda invece

il professor Ciccarelli

allora, le ultime linee guida

che sono di un paio di anni fa

mi hanno lasciato un po'

perplesso su un punto

e cioè, anche a noi

nel nostro gruppo è capitato in passato

essendoci occupati a lungo

estensivamente di chirurgia

di diagnostica delle malattie del riflusso

e chirurgia delle malattie del riflusso

tra l'altro

ho visto un pensiero affettuoso

dal professor Casciola

ci è capitato qualche volta

di dover

rioperare

o di fare un ennesimo

intervento

e trovarci di fronte alla difficoltà

di rifare una fundoplicazio

la soluzione era di fare

una restrizione gastrica con una ricostruzione con l'ansa alla ru sulle

linee guida sagge si invece dice di fare un bypass gastrico ma anche ai non obesi

con delle modifiche tecniche per esempio una tasca gastrica più larga

ecco io questa non non l'ho capito e vorrei da un super esperto qualche

delucidazione

grazie Michele

se tutti voi siete d'accordo

raccogliamo anche le altre domande

per i relatori

da parte appunto dei vari

esperti che sono presenti

o da chi voglia fare le domande

poi si risponde tutti insieme

quindi se ci sono altri quesiti

altre domande

io sono un gastroenterologo endoscopista

e non vorrei uscire dalla sala

con qualche confusione in più di quelle che mi porta

abitualmente

Ma vorrei che il collega Giulio mi desse qualche indicazione in più perché oggi io alla luce di tutta la metodologia diagnostica della quale siamo in possesso dovrei ricorrere al passo baritato.

Poi c'è un problema in rapporto alle recidive, ma commenti molto rapidi. Noi parliamo di recidive, certo, ma una morfologia della recidiva può essere correlata alla ripresa della sintomatologia?

Quando nella nostra esperienza clinica noi abbiamo che persone che si sono sottoposte a trattamento continuano a fumare, sono sempre con un indice di massa corporea al di sopra della media, continuano a fare tutte le pessime abitudini alimentari che noi continuiamo a raccomandare perché altrimenti bocciamo delle tecniche assolutamente fatte non bene, molto bene e poi un passaggio per quel che riguarda il muse.

Io un po' di anni fa ho avuto la fortuna di lavorare in Israele con i progettisti del Muse. Il Muse costa tantissimo, ma poiché non hanno trovato mercato in America, non hanno trovato mercato in Europa, è la metodica antireflusso più diffusa in Cina.

quindi io direi che

al di là dei costi dovremmo anche riprendere

in considerazione perché tra tutti

i tecnici

lo hanno continuato a fare

in Cina e funziona davvero bene

hanno cambiato solo

hanno cambiato solo

il nome però

la tecnica era estremamente efficace

comunque questa era una osservazione

chi vuole rispondere?

ci sono altre domande?

Buongiorno, grazie per l'invito

Marco Nadeo Verduno Cunio

Volevo chiedere al professor Ceccarelli, vista l'esperienza, perché non ho sentito stamattina se ha avuto esperienza nel suo centro degli anelli magnetici tipo LINX.

Giusto per parlare di qualcosa di diverso, perché il resto...

Ci sono altre domande, altrimenti partiamo già da risposta.

Quando facevo i concorsi o gli esami universitari avendo la lettera T ero sempre uno degli ultimi per cui mi avete fregato perché avete fatto tutte le domande possibili e immaginabili però qualcosina sono rimasto a chiapparla.

Questo pasto baritato mi lascia ancora un po' perplesso, ma lo facciamo in cinematografia o semplicemente come studio morfologico, primo.

E secondo, vorrei sottolineare, forse non è stato molto ben sottolineato, la malattia del reflusso gastroesofage è una malattia funzionale,

per cui bisogna sottolineare bene che il principe dei problemi è l'indicazione al trattamento chirurgico

perché i fallimenti si hanno proprio quando l'indicazione è sbagliata.

Posso fare un commento al volo e poi lasciamo parola agli relatori per rispondere?

È tanto vero quello che dici che, a meno per quanto riguarda la mia esperienza,

mi sono confrontato anche con tanti colleghi chirurghi,

l'indicazione principale

è quando il paziente è sintomatico

e c'è, come diceva anche Graziano prima

una hernia tale tipo 3

o 4 addirittura, quindi laddove

non c'è solamente il funzionale

ma c'è anche l'imaging che dà una certezza

che quei sintomi abbiano quel tipo di

correlazione, quindi funzionalità e criterio anatomico

basta

chi si cimenta nelle risposte?

prego

ne hai avute tante domande

all'inizio intanto

il mio centro non è che abbia una

una esperienza così insomma tra le più importanti, però ce ne siamo occupati da molto tempo come ho sottolineato all'inizio

e questo sicuramente ha creato se non altro una riflessione nel tempo e una valutazione di quello che è cambiato.

Quello che avete detto è esattamente in questa linea, allora intanto non ho esperienza dell'INX, dell'anello magnetico,

Ho qualche perplessità, occupando anche un po' di chirurgia bariatrica dai bendaggi che spesso rimuovono, migrano eccetera, però ovviamente ha una sua dignità sicuramente perché è stato utilizzato, Bonavina, il suo gruppo e altri lo hanno portato avanti, però questa è un'esperienza che non conosco personalmente.

Per quanto riguarda la domanda che era stata fatta sull'utilizzo della RUEN-Y come redo-surgery,

allora, personalmente, solo in un caso in cui erano associati a un fallimento di chirurgia,

diciamo, da reflusso associato in un paziente bariatrico,

in letteratura la riportano come utilizzo della redo-redo,

cioè quando si vanno a fare interventi ripetuti, ci sono pazienti purtroppo in cui non il primo reintervento ma addirittura il secondo, il terzo sono riportati e quelli forse diventa un po' un salvataggio di gestione.

Non è una chirurgia semplice, la redo in generale, perché si va in una situazione di pazienti che hanno, allora se si deve smontare, tanto per capirsi in modo tecnico, una fundoplicazio non è una cosa complessa generalmente.

Il secondo reintervento, cioè il reintervento che si fa in genere è una, o si sostituisce una nisse con una toupée oppure si rifà una fondoplicazio, bisogna capire qual è il motivo e qui c'è tutto uno studio funzionale radiologico che va rifatto in modo ancora più accurato di come è stato fatto prima perché quello che è stato detto, io nella prima, seconda diapositiva che ho sottolineato ho detto che l'80% del risultato dipende da come studiamo e selezioniamo i pazienti.

fermo restando che la storia della chirurgia laparoscopica ci ha dato questo

entusiasmo anni 90 in cui tutto sommato a fare un fondoplicatio erano capaci tutti

non era una situazione complessa

poi si è scoperto che non bastava fare una valva attorno all'esofago

per risolvere un problema che aveva degli aspetti molto più complessi

e quindi da quell'entusiasmo l'analisi dei dati e dei fallimenti ci ha portato a una rivalutazione.

Però attenzione, forse oggi siamo quasi all'opposto, manca una comunicazione secondo me e una valutazione multidisciplinare vera.

Cioè qui c'è ma in gran parte degli ospedali non c'è, per cui l'endoscopista, il gastroenterologo fa il suo lavoro,

il radiologo fa il suo lavoro, il chirurgo magari la situazione la conosce, l'ha fatta in passato

e tutti rimangono dei comparti stagni e magari quel paziente che potrebbe usufruire di una chirurgia

oggi addirittura è sotto utilizzato.

Chiudo il discorso.

Grazie.

Chiedo solo per termini di tempo una risposta al collega Bovio che è stato tirato in ballo

statisticamente subito dopo il collega chirurgo.

Da commentatore a redattore.

Il messaggio è che il passo barriere tratto ovviamente non deve farci tornare indietro

per fare una diagnosi di tantissimi anni fa.

Il mio messaggio era che purtroppo è un'indagine che comunque sicuramente dal punto di vista clinico e terapeutico la malattia del ragazzo del flusso si tratta con l'ineguida di Lione, la dottoressa, si parte con la terapia se non risponde.

Il problema del passo bariettato e quindi di questa diagnostica antica è che i giovani non hanno esperienza e sarà sempre molto più difficile.

È peraltro però l'unico esame che si esegue in ortostatismo, ti permette di vedere com'è effettivamente la dinamica del passaggio, perché sia attacchi che risonanza vengono fatti con il paziente che è sdraiato, quindi non rispetta quelli che sono le pressioni, gli angoli e quindi non va bene.

Il pasto varietato certo non è l'esame fondamentale, però può in alcune situazioni darte qualche informazione in più, sia nella diagnosi, perché appunto è più semplice forse richiedere poi anche un esame del genere piuttosto che qualcosa di più, quando si è nel dubbio clinico, costa poco, è semplice esecuzione, pochissime complicanze, e nel monitoraggio delle eventuali complicanze.

Non è l'esame principale, però il problema è chi è che ne avrà esperienza tra dieci anni? Secondo me nessuno, radiologo, da radiologo.

Grazie mille. Prima di rispondere al professor Guglia che mi ha chiesto la domanda,

volevo approfondire questo discorso che mi piace moltissimo,

perché io ho smesso di chiedere ai pazienti che vengono con la tosse o con sintomi respiratori,

ho smesso di chiedere se hanno disturbi digestivi, perché tutte le volte che gli chiedo se hanno qualche disturbo digestivo,

mi rispondono no. Cioè è raro che mi dicano sì, qualche volta ho avuto un po' di acidità di stomaco.

Ecco, quindi se io gli vado a fare una pH in pedenziometria, molte volte, e quindi faccio io la domanda adesso, quando il reflusso non supera i valori di Demister, il 14,5% nell'arco delle 24 ore, ma ho molti reflussi semiliquidi, semiacidi o addirittura gassosi, quelli secondo voi danno la tosse o no?

Facciamo rispondere alla dottoressa Palma per che sia così.

Allora, io rispondo prima alla domanda del collega, sintomi atipici, il concetto è avere chiara la diagnosi, seguire tutti gli step, nel senso che nel momento in cui ho un paziente con sintomi atipici

chiaramente devo escludere altre problematiche, quindi chiederò una valutazione otorinolaringoiatrica, una valutazione pneumologica

dopodiché se sono quindi orientata sulla base anche dei test che ho somministrato

perché ci tengo a dire che la valutazione non deve essere soltanto sia i sintomi quali sono, rigurgito e pirosi, punto

no, ma devo sapere la frequenza, devo sapere l'intensità e devo sapere quanto impattano sulla qualità di vita

se ho tutte queste caratteristiche sì faccio il PPI test e poi vado avanti con il mio algoritmo diagnostico esattamente allo stesso modo

questa era la prima domanda

la seconda domanda che era cosa propongo al paziente in terapia cronica ok allora innanzitutto

un po come ho fatto vedere da linea guida nel paziente in terapia cronica la diagnosi cioè

perché sta facendo la terapia cronica ho la mia diagnosi ho seguito i criteri di lione cioè un

paziente che effettivamente affetto da malattia da reflusso gastroesofageo e quindi necessità di

terapia cronica? Se la risposta è sì, quindi ho fatto tutto quello che dovevo fare,

posso valutare due cose. Una è le strategie terapeutiche alternative e

quindi proporre le terapie aggiuntive che ho definito come terapie aggiuntive

ma in realtà possono essere date sia in add-on che da sole, quindi ad esempio lo

studio che ho mostrato, quello sul polyprotect, quello può essere dato anche

anche in sostituzione del PPI, prima cosa, seconda cosa io oggi sono tenuta comunque a dire al paziente che esistono le opzioni chirurgiche

e soprattutto in base al paziente che ho di fronte, perché mettiamo caso che un paziente obeso, fumatore,

a maggior ragione io magari più che proporgli sempre una terapia cronica gli devo dire che lui deve perdere peso

e può zovare ad esempio un intervento di chirurgia bariatrica, magari di un bypass, per trattare entrambe le problematiche.

Quindi sì, devo proporre la chirurgia, ovviamente, ancora di più se ho di fronte un paziente obeso o con altri fattori di rischio.

Sì, no no no, l'ultima domanda qual era?

Era sul...

è qua, lo dico chiaramente

ed è il perché

tu costituzionalmente mi inviavi sotto il cornello

proprio perché quello

se il radiologo è bravo

e sta d'accordissimo

e ha ancora sempre di più

operatori dipendenti

se mi trovo

che questa vista lì te la vedo

io per me è una formula formidabile

per dimostrare al paziente

che quello dovrebbe essere la carta

uno è convenzionale

perché non è che quando faccio quella dialisi

Non faccio una diagnosi eziologica, vi faccio un'ipotesi eziologica, perché il risultato è che lo vedo dopo un mese, cioè il paziente lo condiziona, parla di una sequenza di alimentazione specialmente, e lo spiega di vita, e dopo un mese lo voglio rivedere.

perché se questo paziente sta bene

per esempio

il colpo del refuso

è una risorsa

allora diciamo per quanto riguarda

gli esami funzionali

diciamo nel paziente che presenta

sintomi atipici e non sintomi tipici

attenzione a dire che la

PH in pedenzo è completamente negativa

nel senso che magari abbiamo un quadro

in cui non abbiamo un tempo

di esposizione acida che ci fa

chiaramente diagnosi, però vado a considerare

altri fattori, cioè tipo vado a

considerare l'associazione sintomo-reflusso

vado a considerare la percentuale

bisogno. Il 6, come ho detto, non è significativo, quindi il rischio è quello lì.

Poi c'è, esatto, sì, però diciamo qui poi uno di quei casi, diciamo, particolari

in cui magari possiamo avere bisogno, e un po' l'ha accennato anche lei, delle

diagnosi aggiuntive, nel senso che uno di quei casi in cui, sì, ok, siamo orientati

per il reflusso, però attenzione, forse ci aiuta più una manometria ad alta

risoluzione che ci mostra un deficit deglutitorio.

assolutamente

va bene

chiederei la chiusura al collega Rigamonti

dottoressa Sedemi, grazie

io devo chiudere una sessione che è diventata veramente importante e simpatica

perché la valutazione multidisciplinare del paziente è la cosa fondamentale che abbiamo visto

ci sono stati tanti relatori e tutti hanno avuto uno degli spunti estremamente interessanti

Mi limito solo a fare qualche flash. Giancarlo Pomari ha parlato delle diagnosi difficili delle malattie con manifestazioni ex-esofagee e ha puntato l'attenzione sulla ricerca della pepsina che se ha una sensibilità abbastanza ridotta, 62%, ha un valore predittivo positivo però molto elevato.

Quindi è importante come utile test di prima linea.

Rossella Palma ci ha parlato molto bene della diagnosi, degli approcci diagnostici rispetto alla malattia da reflusso e ha dato un'idea anche di quelle che sono le novità rispetto alla terapia.

Se i pazienti non rispondono ai PPI si può cercare di rimodulare il trattamento con PPI eventualmente aggiungendo o determinando solo il Poliprotect che è un farmaco protettore della mucosa che dovrebbe avere un ottimo risultato.

Parlando di Graziano Ceccarelli, è importante e anzi fondamentale inquadrare il paziente che ha la malattia di reflusso o la malattia di reflusso associata a anemia iatale con tutti gli esami di fisiopatologia digestiva.

È interessante rivedere che nel tempo il trattamento chirurgico della malattia del reflusso gastroesofageo puro si è ridotto e sono aumentati i casi complessi,

casi per esempio con energia tale dal primo al quarto tipo. Per quel che riguarda la tecnica,

la paroscopia o robotica dipende un pochino anche da quello che il chirurgo riesce a fare

in maniera migliore. Il terror and approach è la cosa che ci ha sottolineato più volte.

Giuseppe Galloro invece ha parlato di cronaca di una morte annunciata cioè quasi tutti i trattamenti endoscopici hanno fallito tranne l'esofix che però deve essere riservata a centri che hanno un'attività molto importante.

Marika Fabbi ha posto l'accento e ha sottolineato come nel loro centro, ma verosimilmente dal punto di vista clinico e oggettivo, sia molto importante eseguire nel follow up gli esami di routine solo nei pazienti sintomatici, quindi solo on demand.

E con cosa? Con questionari, con la radiografia, il pasto baritato che è quello che abbiamo sentito discutere fino adesso, gastrocopia, TC eccetera.

Quindi io faccio i complimenti non solo al parterre degli esperti ma a tutti i relatori che sono stati estremamente esaustivi nelle loro relazioni.

E dico solo una cosa, negli ultimi tempi ho visto moltissime pubblicità alla televisione di pazienti con malattia del reflusso gastroesofageo che si avvalgono di un certo tipo di farmaci.

Io non vorrei che sotto questo aumento di patologia da reflusso ci sia anche la spinta delle ditte farmaceutiche.

Chiudo.

Giusto, grazie. Io ringrazio tutti. Passerei direttamente, senza intervallo, alla prossima sessione, se tutti quanti voi siete d'accordo. Penso di sì.

Grazie a Stefano, grazie a Carlo, grazie a tutti i redattori.