Dott.ssa Silvia Neri TAPP sinistra per ernia inguinale plurirecidiva

Ok, buongiorno a tutti. Mi chiamo Silvia Neri, sono il direttore della chirurgia

dell'ospedale di Sassuolo in provincia di Modena e di tutta l'area sud appunto

della provincia. Qui è la mia sala operatoria e oggi faremo due casi, una

TAP per un'ernia recidiva e poi una resezione collica superiore sinistra per

un tumore stenosante della flessura. Adesso vi lascio alla Beatrice che fa

parte della mia equip che vi spiegherà il caso di questo paziente.

Buongiorno a tutti. Come primo caso abbiamo identificato un uomo maschio di 82 anni e fondamentalmente l'abbiamo identificato per questa ernia inguinale sinistra recidiva.

Il paziente non ha patologie di rilievo, a sinistra l'ernia è già stata operata nel 1989 e nel 2013 con un plug in prolene, mentre a destra nel 1999 e nel 2014 sempre con il posizionamento di plug.

Altri interventi che ha fatto è un'ernia umbilicale con posizionamento sempre di rete nel 2014.

14. Allora vi spiego un attimo brevemente la posizione dei trocar, quell'ombelicale 5 mm con

l'ottica da 5, due dita sopra l'ombelico, poi 10 mm sulla mia mano destra e 5 mm sulla mia mano

sinistra. Io sono da questa parte perché il paziente avendo fatto una plastica anteriore

per legno ombelicale con una protesi in polipropilene preperitoneale ci possono essere

e dell'aderenza in questa zona, per cui per sicurezza entro qua di lato.

Il malato è ovviamente decubito supino, con le braccia lungo il corpo,

non mettiamo catetere vescicale, ci assicuriamo che il malato abbia urinato

sia quando lo vanno a prendere in reparto, sia quando arriva in sala operatoria.

Facciamo il pneumo peritoneo con l'ago di Verres per scuola, in ipocondrio di sinistra.

Ok, adesso metto a fuoco.

Adesso mettiamo le immagini interne, sono un po' buie, speriamo che là si veda bene.

Mi dai il trocar da 5 qui, delle aderenze non ce ne sono.

Adesso cambiamo, io mi giro, vado dalla parte opposta.

Possiamo mettere il trend Ellenburg per piacere.

Va bene così o ci mettiamo?

Ok, perfetto.

Con la luce?

Non si sente?

Ok.

Ok, poi dopo si può spostare il monitor più verso qui.

Ecco, basta così, grazie, dammi il trocar da 10.

Ok, così va bene.

Tieni, aspirafumi.

Ok, ora spegniamo la luce e giriamo il paziente verso di me, per piacere.

Sì, grazie, perfetto.

Hai detto di procedere, va bene.

Giriamo, allora adesso poi qui, fa vedere dall'altra parte anche.

Anche qui sicuramente c'è un plug, che però in questo momento qui, guardiamo la spiniliaca, Luca che devo cominciare, me lo avvicini un po' di più il pedale per favore?

Ok, qui e qui. Cominciamo a incidere il peritoneo a sinistra a livello del legamento umbilicale e ho segnato il punto di arrivo che è un centimetro circa medialmente alla spina iliaca anterosuperiore, di sinistra in questo caso.

Se fossimo stati a destra avrei cominciato, questa pinza non tiene, oh che sporca, provo a guardare, avrei cominciato da un centimetro circa medialmente alla spina iliaca.

Qui vado un po' più giù, che il punto d'arrivo è un pochino più in basso.

Questo è lo sdoppiamento della fascia trasversalis, nel senso che la fascia trasversalis è composta da due fasce, da due parti.

La parte più esterna, che è quella che noi vediamo quando facciamo l'ernia per via anteriore, è la parte più interna, che è più sottile e in alcuni pazienti addirittura può essere anche pochissimo rappresentata, che è quella che è più attaccata al peritoneo.

Se io taglio questa fascia qua, vedo i vasi pigastrici, perché decorrono all'interno di queste due fasce.

Ora cominciamo a fare la parte più laterale, qui è un po' attaccato, lateralmente cerco di stare vicino al peritoneo, attaccati proprio, accarezzando il peritoneo.

Siccome utilizziamo la monopolare occorre stare attenti alle ansie intestinali che si possono interporre fra gli strumenti e quello che stiamo facendo.

Quindi in questo caso qui preferisco fare così perché c'è un sigma praticamente attaccato, questi qua dovrebbero essere i vasi, quindi il primo punto di riferimento sono i vasi gonadici che sono questi.

Poi andiamo medialmente, dopo facciamo anche l'emostasi magari, e invece medialmente andiamo a cercare la parte più mediale del legamento di Cooper, ecco manovre delicate perché qui ci sono i vasi prepubici, vedete che sono quelli lì, che possono sanguinare e un sanguinamento dei vasi prepubici in questo momento qua all'inizio dell'intervento sicuramente non è comodo.

il paziente dovrebbe avere

un plug, perlomeno il secondo intervento

che ha fatto per l'ernia recidiva

ha messo un plug

di polipropilene

normalmente siccome viene messo

viene messo

a livello dell'anello inguinale

interno

normalmente si vede a questo punto

quindi in questo caso qua non si vede

qui c'è l'olipoma

l'ernia recidive

Non è detto che quelle con la protesi siano più difficili di quelle senza protesi, perché comunque anche la bassini può creare della sclerosi a livello mediale nella zona diretta.

Questi sono i vasi pigastrici, quindi qui a livello della zona diretta può creare della sclerosi e anche a livello qui prima dei vasi liaci.

Quindi non è detto che l'egna recidiva con la protesi sia più difficile che quella senza protesi.

L'importante è stare vicini al peritoneo perché le trazioni portano a un piano che è questo.

Qui c'è già un nervo, si vede lì, questa è la zona dei nervi.

Quando avremo tutti gli elementi in mano guarderemo anche bene l'anatomia, ma questa è la zona dei nervi e la trazione porta a scollare là.

Quindi andare nella zona dei nervi si espone il paziente a un rischio di dolore post-operatorio, anche cronico, maggiore.

Qui ci sono i vasi gonadici. Adesso andiamo alla ricerca dell'altro punto di riferimento, quindi abbiamo i vasi epigastici che sono qua, i vasi gonadici che sono qua. Adesso andiamo alla ricerca del dotto deferente.

probabilmente si è rotto un po' il peritoneo, ma non importa, vediamo se qua in mezzo, dovrebbe essere qui, il deferente è importante come punto di riferimento per poi fare, ecco la parte che è più attaccata alla vena, qui c'è la veniliaca e il deferente è sempre mediale alla veniliaca, qui io non lo vedo,

Allora, aspetta che torniamo indietro, comunque qua in mezzo, qui c'è l'ernia, che probabilmente lei, qui c'è tutto un lipoma, che era quello che a lui dava fastidio, e quindi sul deferente, aspetta che guardiamo se lo vediamo un po' da qua, mica tanto, ok, aspetta che faccio un po' così, qui sto attaccata qua, diciamo, io qui non lo vedo.

sì però il piano è questo

potrebbe essere qui anche

perché questo potrebbe essere

adesso andiamo a vedere che qui ci sono i vasi

è molto là

perché in realtà è molto là

dammi un attimo la garzina

che ce l'ho da qualche parte

spero che si vedano

allora noi classicamente

utilizziamo l'ottica da 5

perché qualche

la parrucciere da trocar sulla linea mediana

l'abbiamo avuto

per cui spero che le immagini

siano buone

si vedono bene perché

l'ottica da 5 è comunque

un'ottica più

che normalmente è più facile che si

veda un po' scuro

ecco diciamo così

questa qui, secondo me questa qui è la corona mortis

è molto lì, però potrebbe essere anche il deferente

qui è tutto alterato, l'anatomia

questo, questo qui è il deferente

guardate dov'è il deferente

è questo qui

quindi per dire che

Perché bisogna fare sempre delle manovre molto caute perché io qui sono andata in un piano sbagliato, perché non devo andare fra il deferente e i vasi gonadici perché arrivo direttamente sui vasi liaci.

Qui la plurirecidiva, per cui è stato operato due volte, quindi ha portato ad una alterazione anatomica, per cui abbiamo un deferente molto vicino al pube.

Ok, aspetta che arrivo. Scusami Luca. Ok, sì, ci puliamo. Quindi qua c'è un deferente praticamente vicino dove normalmente c'è la corona mortis. Ecco, tieni. Dammi pure la pinza a punta per vedere vicino.

Ora vediamo che il deferente è questo qui, quindi insidiosa.

Eh sì, infatti il paziente è un medico in pensione, quindi sicuramente anche questo è un fattore di rischio.

Questa è la zona dell'avena, è il grasso che ricopre l'avena.

Non conviene andare troppo vicini, appunto bisogna lasciare questo grasso attaccato all'avena

trovare il piano di clivaggio

fra questo e il grasso

preescicale. Questo serve

per non rischiare di fare lesioni

sulla veniliaca

e serve anche perché

qui in questa zona ci possono essere

anche dei linfonodi

che possono dare delle linforree

postoperatorie

che simulano comunque i sieromi

quindi qui abbiamo

questo è il deferente, lo consideriamo

tale, questo qui

questo qua

ecco cerco di tirarmi questo grasso

pre-viscicale medialmente

in modo di andare a cercare di scollare

questa zona dove c'è

il dotto deferente che insomma

si fa un po' di fatica

ok andiamo qua

ok qui

fatti un attimo indietro

che metto avanti il trocar

perché faccio fatica ad arrivare

una delle problematiche forse è anche questa qui

oltre al peritoneo che tira un po'

ok

Ok, questo è il deferente, questo qua, infatti qua cerchiamo di staccare, questo lasciamo stare, qui, proviamo a lasciare quello lì, anche se, ok, qui, ecco fatto, quindi direi che ci siamo quasi.

Dopo andiamo a vedere l'ernia perché lui ha una recidiva che è probabilmente grassosa, questo è il foramo turatorio, con dentro il suo grasso che c'è sempre, normalmente noi non andiamo a scoprirlo, lo facciamo solo se viene bene,

insomma però in questo caso

viene bene però non ha nessun

non è che sia un enio turatoria

ecco, dammi la bipolare

scusa, vedete questo qua è il foramo

turatorio, qui vai avanti

ok, allora guardiamo

adesso qui, io faccio

così perché adesso

tu l'hai visitato

mi sembrava di descriverlo abbastanza

cioè questo qui

intanto faccio un attimo così

poi guardiamo

E? Sì. Fatelo avvicinare. Ok, qui. Sì, non mi aspettavo. Mi aspettavo una cosa un po' diversa. Non lo so. Adesso ci guardiamo perché sinceramente adesso lo guardiamo anche da fuori.

Adesso intanto togliamo questo qui, dammi la pinza d'anelli che tanto qui andiamo con calma perché praticamente lo spazio c'è già, dobbiamo solo trovare bene questa specie di lipoma che tieni, ok, ecco ora guardiamo qui, adesso provo a spingere un attimo lì, il plug si sente, aspetta un attimo, però qui, questo è il funicolo, però io non posso mica togliere,

Qui c'è, questo è il coso, e basta, non c'è mica, io non vedo, abbiamo tolto quel lipoma lì, qui c'è questo qui, però adesso provo, ma non so se ci riesco a tirar via quel lipoma qua, questo vedi, però non so, però, ok, fa sentire, però vedi che qui dentro, fai vedere, questo è il funicolo, ok,

quindi posso provare a fare così e vedere se trovo che qui, questo è sempre funicolo,

perché alle volte i lipomi mimano le ernie, quindi questo qui è un vaso, questo è un lipoma funicolare,

io qua degli altri lipomi non ne vedo, c'è solo questa roba qui, però come faccio a tirarla giù questa qui?

Questo non posso tirarlo giù, questo qui è pasta e questo qui chissà dov'è,

Beh, però, queste parete, queste parete, voglio solo sentire, questa mi sembra parete, qui c'è un qualcosa qua, che però, dammi la bipolare.

Tanto qui siamo già praticamente pronti per mettere la protesi, sto solo controllando che non ci sia un lipoma, che è quello poi che esce dall'anello.

questo è muscolo

quindi questo qui è muscolo

per cui questo siamo a posto

e basta

non c'è mica nient'altro qua

per forza

però sì

i vasi sono questi

questo è un lipoma

no perché alle volte si sentono i lipomi

non si vede

adesso sono contenta

scusate

però c'è

francamente insomma

sono rimasta un po' così ecco

quindi oh, ravana ravana

fino a un certo punto

ecco perché il malato aveva fastidio

l'ernia l'abbiamo sentita

mi dai la pinza d'anelli un attimo

lì, aspetta

facciamo così

oh, oh, là

dammi la bipolare un attimo

è un bel dipono, eh sì no perché l'hai sentita bene

l'ernia, cioè

allora poi mi

vengono sempre tutti i dubbi

allora qui

nel togliere i lipomi

occorre stare attenti a non tirare troppo

vedete che questo qui

comunica, va in qua, quindi comunica

con il grasso che è

al davanti dei vasi liaci

quindi io lo interrompo qui

onde evitare di andare a tirar via dei linfonodi

questo il sacchetto ci vuole

aspetta che tolgo questa qui

ecco se mi dai la forbice

poi dopo

Ecco, ridammi di nuovo la bipolare.

Più spesso comunica con la zona dei nervi, che è poi sempre questa qua.

Quindi nelle trazioni occorre fare attenzione a proprio non tirare via tutto il grasso preperitoneale.

Cosa c'è?

Ah, ok, quindi non si sentiva.

Ecco, dammi la bipolare di nuovo.

E vabbè, risponderò alle domande se qualcuno ne ha, non so.

Lì, beh, dopo.

Ok.

Non so se si abbia cambiato.

Posso andare?

E' uno dei difetti di quel pedale lì, è questo qui.

Ecco, dammi il sacchetto, poi dopo andiamo a fare un po' più di spazio.

Dammi da tagliare qui, che sennò ci viene sempre il sacchetto.

Ecco, dammi la pinza d'anelli.

Ora guardiamo lo spazio, bene.

Allora, lo spazio di sopra c'è perché facendo, diciamo, un'incisione piuttosto alta,

il lembo superiore

da fare è relativamente

semplice

un po' più vicino

se mi dai un attimo le forbici

io metterei qua una 10x15

perché

dopo la facciamo

ma sì esatto

non mi sembra che ci sia un gran buco

ok

questo rimane qua

questo vedete è comunque

il grasso che ricopre i vasi

e non è che si possa togliere, e adesso facciamo così, questo è intero, il buco è più in là,

facciamo un po' di spazio perché altrimenti la protesi qui fa fatica a stare,

qui c'è questo pezzo, andiamo di qua, qui dopo chiuderemo questo difetto,

ok, questi sono i vasi, qui c'è il deferente, andiamo un attimo con una garzina,

ce l'ho? L'ho tirata fuori? No, qui? Ce l'ho, ce l'ho, l'ho usata da questa parte,

Ecco, per me è un po' di sanguetto colato giù, però ci guardo lo stesso, lì, ok, ora lasciamo così, guardiamo, normalmente questa parte è molto più agevole, si fa proprio uno scollamento anche solo con la pinza facendo così e viene giù tutto, in questo caso qui è un pochino più attaccato, il deferente non si vede bene come al solito,

che dovrebbe essere questo qua

e questo

adesso questo lo tiro via

e buonanotte al secchio

se mi dai le forbici

tiro via quel pezzo lì

questo qua, ecco fatto

poi guardiamo qui anche

e poi c'è questo pezzo

faccio un attimo indietro che me lo tiro su

e faccio un po' così

però penso che possa anche essere

sufficiente, adesso vediamo

perché quando, vedi questo è il deferente

devo stare di qua

questo è il deferente che è appiccicato qui

quindi provo a lasciare così

allora mi dai una pinza d'anelli

che ti do questa garzina sporca

me ne dai una pulita

lì, qua e qua

lì

raramente abbiamo visto un deferente così basso

ok, io proverò a mettere la protesi

se poi qui devo scollare ancora di più

lo faremo in un secondo momento

vai vicino, ok direi che qua siamo a posto

allora guardiamo un attimo l'anatomia

Dunque, abbiamo i vasi epigastrici, che sono questi, che confluiscono nei vasi liaci, questa è la vena iliaca, questi sono i vasi gonadici, il dotto deferente, questo è il cosiddetto triangolo del disastro, perché qua sotto ci sono anche l'arteria iliaca.

In realtà uno dei punti dove si possono fare delle lesioni alla veniliaca è qua, poco prima che entri nell'orificio crurale.

Qui c'è un orificio crurale che è piuttosto allargato, quindi è un po' largo, però non c'era una vera e propria ernia.

Questo invece è il legamento inguinale, praticamente la parte più interna del legamento inguinale,

questo è l'anello interno, i vasi gonadici, questo tra il legamento inguinale e i vasi gonadici è il cosiddetto triangolo del dolore.

Qua ci sono dei nervi, qui si vedono anche, quelli su più, è là.

Pronto, qui Roma?

Sì, pronto.

Abbiamo avuto un problema tecnico per cui mi sono potuto collegare solo adesso.

Ciao, sì.

Scusa, io sono Iacovoni da Alessandria.

Sì.

Vedo che stai facendo una plastica laparoscopica per un'ernia plurirecidiva, se non sbaglio.

Sì, sì.

Tu hai visto l'intervento chirurgico, però, a parte il problema tecnico dell'audio?

No, no, no, mi sono collegato adesso.

Vedo che sei già a buon punto.

Sì, eh beh, oh.

Scusate, ma...

No, beh, ma era prevedibile che anche noi qui non sapevamo se aspettare,

se ci hanno detto di partire e noi siamo partiti, ecco.

Allora lui aveva, mi aspettavo di trovare un plug perché lui ha fatto la prima ernia anteriore nell'89, quindi qui è in discussione, lui non ha trovato documentazione, si è messo protesi oppure no, perché erano gli anni in cui magari non erano così diffuse.

Poi la seconda volta è stato operato sempre per via anteriore con un plug in polipropilene che io mi aspettavo di trovare qui, che in realtà qui non c'è, probabilmente è emigrato nella zona più superficiale.

e qui ho trovato un'ernia obliquo esterna che era questa, che era poi fatta da un lipoma

e la particolarità di questa plastica è che il dotto deferente che normalmente lo si trova un pochino più in alto

è molto mediale, perché è molto vicino, tanto che l'avevano scambiato subito per la corona mortis

perché considera che questo è l'orificio crurale, quindi il deferente è veramente molto vicino lì.

Comunque questi sono i vasi epigastrici, l'orificio crurale, dotto deferente, vasi gonadici, triangolo cosiddetto del disastro, però stavo dicendo che qui si possono fare delle lesioni ai vasi liaci se uno sbaglia piano perché il dotto deferente è un punto di riferimento importantissimo

perché andare di qua è sbagliato, occorre andare di qua per scollare tutto il legamento, tutta la parte prevescicale, però qui non bisogna piantare delle clip in questa zona.

Un altro punto molto delicato, soprattutto nelle recidive, è questo, c'è la vena, si possono fare delle lesioni venose a questo livello qui, che non c'entra con i triangoli, diciamo così.

E poi qui abbiamo il legamento inguinale, che è questa qui la parte più interna, vasi gonadici, questo è il cosiddetto triangolo del dolore con i nervi, quando abbiamo visto qualcuno, che è una zona dove non conviene andare.

Ecco, abbiamo fatto il lembo superiore che è questo qui, questo è lo sdoppiamento della fascia trasversalis, la parte più interna, quella sul peritoneo, questo qui è il muscolo trasverso e qua noi siamo pronti per mettere la protesi.

per cui durante l'intervento chirurgico una volta decisa la dimensione della protesi

è la strumentista o lo strumentista in questo caso Cesare

che prepara la protesi mentre noi stiamo ancora lavorando

questo ci consente di acquistare un pochino più di tempo

in questo caso invece chiaramente la facciamo insieme

Allora se puoi inquadrare, noi usiamo l'ultra pro, abbiamo cominciato a fare le ernie nel 2003, quindi inizialmente utilizzavamo il polipropilene e poi dal 2006 che utilizziamo l'ultra pro.

Se ti giri così, Cesare, così vedi nell'altro senso, così loro lo vedono dritto, girato, ancora di più, così, così, così, perfetto, e lo giri dall'altra parte, così, o così o con i numerini, ecco, capito?

In modo che loro lo vedono la parte inferiore questa qua e la parte superiore quella lì.

questa è la nostra sagoma che è sterilizzabile

ne abbiamo di due misure

10x15, 14x12

però ciò non toglie che si possano

mettere delle protesi

anche più grandi, abbiamo messo anche

delle 15x15

questa è l'ultra pro advanced

quindi che è un pelo, è una protesi

come sapete parzialmente

riassorbibile ed è un pelo

più rigida dell'ultra

pro diciamo classica

queste sagome le avete fatte fare

No, no, le abbiamo fatte fare noi, con le misure, quindi questa è una cosa homemade, diciamo, prima le avevamo in cartone e poi, mi dai un paio di guanti che me le cambio anch'io, così vi faccio vedere la protesi, sì, ecco fatto.

Allora questa è la protesi, io la metterò dentro così, questa è la parte che va sul cuper, questa è la parte laterale e questa è la parte mediale e la arrotolo praticamente così, il meno arrotolata possibile e la introduco dal trocar da 10 perché io ho due trocar da 5 e uno da 10.

Vado con questa, se vuoi far vedere come la introduco, ecco adesso se vogliamo far vedere le immagini interne, ecco aspetta che tiro un po' più su qua, vedi che comunque la 10x15 ci sta bene, adesso guardiamo qua, perché sembra sempre, ecco vai vicino, che mi metto bene qui, che la devo tirare un po' più giù qua.

Ecco fatto, l'orificio crurale comunque che è un po' allargato è ben coperto, questo è il legamento di Cooper, lo mettiamo più giù qua così, sto facendo una fatica perché qui tira un casino il peritoneo qua, però mi va di, già è abbastanza rotto.

Ecco, questa, così, così.

No, l'emostasi mi sembra ottima, perché dice abbastanza rosso?

dice? Ah no, ha rotto il peritoneo

dicevo, no no, dicevo il peritoneo

perché è tutto l'intervento

che mi dà fastidio qua

e allora per un attimo avevo pensato di aprirlo

ma poi ho pensato, dico no

abbiamo praticamente finito

per cui, questa è un'ottica

da 5 mm, quindi tutto sommato

insomma

direi che si vede anche bene

perché le ottiche da 5 purtroppo

si usurano facilmente

e diventano scure

basta poco per

Ecco qui faccio solo un attimo così, faccio per un attimo il lembo superiore, ecco direi che qui vada bene, aspetta, direi che siamo a posto.

ecco dammi pure la colla

fissiamo con colla di fibrina

c'è anche chi non la fissa

ma essendo

che non si sa mai

nelle prime ore

o anche solo mentre si chiude il peritoneo

sta più ferma

questa non è una protesi troppo rigida

quindi noi preferiamo

comunque fissarla

ha queste pieghe

dovute agli interventi precedenti

sto ferma qua un attimo

Tu ne fai di TAP? Hai esperienza di TAP?

Allora ti dirò la verità, io da quando sono andato in pensione sono passato a lavorare nel privato, purtroppo questo genere di interventi non li ho potuto più fare.

Io volevo farti giusto questa domanda, io non discuto sulla bontà della tecnica ma dal punto di vista dei costi e anche dell'impatto che hanno sul reparto, interventi in anestesia generale, recovery più lunghi eccetera, tu che indicazioni dai per questo tipo?

Allora noi le indicazioni classiche sono ovviamente la recidiva e la bilaterale e però siccome siamo un centro di riferimento anche delle scuole in particolare della scuola SIC e ISHAFS di TAP proponiamo anche la monolaterale nei giovani negli sportivi in tutti quelli che gradiscono una più rapida ripresa delle normali attività.

Poi potremmo discutere sul dolore cronico, ecco questa cosa qua, nel senso che la TAP probabilmente è meno a rischio di dolore cronico, però è chiaro che un malato pluripatologico anziano che ha un'ernia monolaterale non gli proponiamo una TAP, pluripatologico magari squagulato eccetera, se ha un'ernia inguinale bilaterale gli proponiamo una tecnica anteriore magari facendone una alla volta,

Però è una tecnica su cui abbiamo sempre creduto, è chiaro che i costi sono superiori, il ricovero è comunque di una notte al momento perché chi fa le tap in anestesia generale e li manda a casa alla sera

mette in atto una serie di telefonate da parte del personale infermieristico

che comunque dal punto di vista organizzativo è impegnativo ugualmente

perché comunque devi dedicare delle persone a questo tipo di compito

quindi anche lì sono costi e quindi lì dipende uno come la vede.

Per ora siamo considerati anche dalla nostra direzione un centro d'eccellenza

per cui noi continuiamo a fare questo tipo di chirurgia anche perché ci crediamo, nelle recidive è molto comodo perché per via anteriore è sicuramente molto più difficile e rischia di più la rirecidiva.

su quello sono perfettamente d'accordo

però c'è anche un'altra possibilità

io purtroppo

come ti dicevo

non potendo farle

per ragioni economiche

io in questa è plurirecidiva e faccio la once

che è un vecchio intervento

che comunque

dà dei buoni risultati

ma io concordo perfettamente

perché credo che uno

debba fare le TAP

o le TEP se ci crede e se vuole investire su questo tipo di tecnica. Ci sono chirurghi che approcciano benissimo le ernie recidive anche per via anteriore, cioè se un chirurgo ha molta esperienza per via anteriore e mettendo anche delle protesi preperitoneali e facendo tutte queste tecniche che io non conosco neanche tanto bene,

Bene, sicuramente su questa cosa qui io preferisco così piuttosto che uno che si cimenti in una tecnica in cui non crede, un po' perché non ci crede come tipo di tecnica, un po' per i costi.

Io se dovessi fare una recidiva per via anteriore mettendo una protesi preperitoneale mi perderei subito, non saprei neanche da che parte cominciare,

perché ho esperienza in questo tipo di, io e il mio gruppo poi tra l'altro abbiamo esperienza con questo tipo di tecnica, quindi finché ce lo consentono dal punto di vista, cioè per noi vale la pena, poi considera che io gestisco tre strutture, quindi sicuramente il rapporto TAP ernie anteriori è di 1 a 3, 1 a 2 e mezzo,

Quindi vuol dire che la maggior parte delle ernie che noi facciamo le facciamo per via anteriore, quindi non le facciamo tutte in laparoscopia.

È la vecchia questione che la curva di apprendimento la devi per forza fare su delle ernie semplici, quindi...

Sono d'accordo, infatti noi facciamo anche le monolaterali e i miei, io ho quattro, altri quattro chirurghi

che sono diventati autonomi a fare questa tecnica, autonomi vuol dire con me in un altro ospedale

e quindi che l'hanno imparata tranquillamente, avendo qualcuno, la difficoltà è stata quando il mio maestro

e io abbiamo cominciato, che nessuno ci ha insegnato, siamo andati a vedere, a imparare dai Stur

ma dopo abbiamo studiato sui video e la difficoltà all'inizio è quella di fare una tecnica nuova

che nella tua equip non fa nessuno, ma se nell'equip c'è un maestro che insegna, quelli che operano imparano molto più in fretta, poi è chiaro che si comincia con le anni più semplici, però si può fare, se c'è una bilaterale, magari chi ha meno esperienza ne può fare da una parte sola e il maestro può fare anche dall'altra parte.

Lì è una questione di secondo me credere in questa tecnica perché chi non ci crede meglio che non la faccia perché diventa pericolosa e poi la questione dei costi però il paziente ci guadagna quindi questo è un po' quello che ci spinge a continuare e per ora la direzione è dalla nostra parte.

Il DRG è praticamente quasi uguale, c'è la laparoscopia in più che non so di quanto aumenta, però sicuramente non è un DRG adeguato.

Poi noi siamo un ospedale che ha delle committenze.

Tu codifichi plastica e carniaria più laparoscopia.

Come tutti gli interventi laparoscopici, perché in questi anni nessuno si è mai preso la briga di codificare gli interventi laparoscopici, gli unici codificati sono la colicistectomia, l'annesiectomia e l'appendicectomia, tutti gli altri interventi, anche tutti i colon, bisogna mettere i due codici, l'emicolectomia e la laparoscopia.

Qui è un discorso un po' vecchio, vecchio come il mondo, potremmo stare qua a discutere.

C'è una domanda online.

Dottor Leonetti ci chiede se usa sempre questo tipo di protesi anche nelle ernie di erette voluminose.

Allora, hanno sentito gli altri? Devo ripetere?

Mi chiedono se... Eh, hanno sentito tutti, ok.

Allora, normalmente usiamo questo tipo di protesi.

Se c'è un'ernia voluminosa che sia diretta obliquo esterna con un paziente grasso allora magari preferiamo mettere una protesi un pochino più rigida come per esempio il polipropilene ma questa non c'è nessuna evidenza in letteratura di questa cosa,

E' solo un mettersi al riparo da una spinta notevole endo-addominale e magari alle volte nelle grosse dirette mettendo due agraffe sul cooper in modo da assicurarci che la protesi stia ferma lì.

Poi le versioni delle grosse dirette, l'eversione della fascia trasversalis mediante un loop impedisce sicuramente la formazione del sieroma e magari forse non formandosi il sieroma ha un qualche ruolo anche nella recidiva, perché comunque non ci sono dati a disposizione.

io mi apropinco a chiudere

mettiamo il pneumo

a 8 mm di mercurio

in modo che il peritoneo

tiri di meno

usiamo un PDS 3.0

non autobloccante

noi non siamo dei grossi amanti dell'autobloccante

però in questo caso

viene fermato con delle clip

riassorbibili

quel buco lì lo chiuderò a parte

perché temo che tiri troppo

Dopo Cesare mi prepari un 3-0 di Vajkri, qui si è incavigliato e normalmente non lo facciamo, ma qua mi è venuto così.

Adesso c'è una grossa spinta per quello che riguarda la chirurgia robotica nella parete addominale, c'è anche chi si è propinco a fare le tappe che le fa in robotica.

noi il robot non ce l'abbiamo, quindi immaginiamo se pensiamo ai costi della chirurgia laparoscopica, non oso pensare a quelli della chirurgia robotica se la vediamo dal punto di vista dei costi, però c'è una grossa spinta verso la chirurgia robotica anche da parte di chirurghi che hanno un po' sempre demonizzato la chirurgia laparoscopica.

Mi sembra un po' eccessiva la robotica per un'ernia.

Io sono d'accordo con te, però la spinta delle società è questa qui.

Spingono molto per la chirurgia robotica, non solo nelle TAP, ma anche in tutta la chirurgia di parete.

C'è un'altra domanda?

Sì, abbiamo un'altra domanda da Dottor Porcu, che ci chiede cosa ne pensa delle protesi autoancoranti

per quanto riguarda il dolore cronico post-operatorio.

auto bloccanti? Le protesi auto ancoranti. Auto fissanti? Noi non abbiamo esperienza perché abbiamo provato, ne abbiamo provate alcune, abbiamo trovato un po' di difficoltà nel posizionamento, quindi lì sì che ci vuole una curva di apprendimento secondo noi un pochino più lunga, perché una volta che l'hai messa dopo non la puoi più spostare.

Quindi sul dolore cronico, anche lì non ho esperienza, quelle che si autofissano, che hanno la colla sicuramente sono poco invasive, non lo so, quelle che hanno i piedini, senza fare nomi appunto così, se questo possono avere lateralmente, si appoggiano direttamente sui nervi, se possono avere un ruolo,

Però comunque bisognerebbe chiederlo a chi ha esperienza di protesi di quel tipo lì. Noi non le usiamo non per un fatto che abbiamo paura delle complicanze ma quanto perché in realtà la curva di apprendimento nel posizionamento è un po' secondo noi lunga, non sono comode in sostanza.

un'altra?

il trocar ottica

un po' più paramediano

così per ridurre il rischio della parocele

e non rinunciare all'ottica da 10 mm

purtroppo

il paramediano non ti riduce

il rischio della parocele perché dovresti andare

o pararettale

o in mezzo al muscolo retto

dell'addome

allora lì sì che magari riduci il rischio

però hai un'ottica

decentrata e se devi

fare la bilaterale

dall'altra parte sei troppo vicino

perché se metti il trocar non bene

dopo diventa una tecnica

scomodo e uno fa fatica davvero

quindi

con il trocar da 5

e un'ottica da 5 sicuramente

questo pericolo

è scongiurato

ecco, lì ho tagliato

sì sì, scusa, ho perso il pezzo

noi abbiamo finito, se ci sono delle domande

Complimenti

purtroppo non ho visto la parte dissettiva

ma il risultato è ottimo

Accendiamo la luce

Grazie, mi dispiace

d'altronde

chi inizia il giovedì mattina

penso che sia

l'avevamo già messo in conto

di questa cosa qua

vorrei allargare l'inquadratura per salutare

tutta la mia equipa di cui sono strafelice

noi ci salutiamo

tiriamo fuori il sacchetto

Magari continuiamo con le immagini esterne, visto che non so chi ci sia dopo, noi faremo una flessura colica.

Ciao a tutti, grazie.