Mario Sorrentino Resezione retto-sigma VL

Il caso in oggetto è una donna di 70 anni o poco più, con un BMI di 29.7, giudicata

dagli anestesisti ASA3 essenzialmente per un problema di fibrillazione arteriale parossistica

in trattamento con NAO ed un ipotiroidismo autoimmuno in trattamento sostitutivo.

di rilevante dal punto di vista chirurgico gli esiti di una colecistectomia videolaparoscopica nel 2014.

Tutto inizia all'incirca un mese fa, la paziente giunge alla nostra osservazione attraverso il pronto soccorso

per un episodio di retorragia importante, sicuramente favorito dalla terapia anticoagulante,

viene approntata rapidamente un'indagine endoscopica che evidenzia a circa 20 cm dal margine anale

una stenosi concentrica di verosimile natura eteroplasica confermata poi dall'esito dell'esame istologico delle biopsie.

La stenosi era tale da non consentire la prosecuzione dello strumento, quindi per studiare ulteriormente la situazione a monte della stenosi medesima è stata eseguita una colon TC che conferma la presenza di questa lesione del sigma di circa 5 cm in assenza di ulteriori rilievi a monte.

La TAC toraco-addominale di stadiazione complessiva non ha evidenziato diffusione di malattia neoplastica extra-sigmoidea.

Qui non so se si riesca a vedere o meno, sono state riportate alcune delle immagini che abbiamo giudicato più significative della TAC.

eseguita operatoriamente l'evidenza è quella di un trasverso festonato e di un sigma normo

conformato la localizzazione della neoplasia si situa a livello del sigma distale o comunque

a livello del passaggio reto sigma ed è stata comunque prudenzialmente tatuata ok

Premettiamo che utilizzeremo il verde di indiocianina per avere una miglior definizione della vascolarizzazione

in modo tale da garantire poi un risultato scevro da complicanze legate a difetti della vascolarizzazione stessa.

altre cose e poi il resto lo vedremo nel corso dell'intervento grazie bene mi sentite regia mi

sentite bene iniziamo l'intervento la posizione del trocar vedete il primo trocar che viene messo

con tecnica open un accesso parombilicale destro in quanto noi utilizziamo un'ottica flex 3d che

che si articola in punta e quindi diciamo che abbiamo bisogno, per evitare il fighting,

di un po' arretrarla rispetto all'ombelico.

Approfitto un attimo di questa fase ancora preparatoria in cui stiamo inserendo i trocar

per dar la parola al dottor Colussi, direttore di anestesia,

e per ringraziarlo anche della sua collaborazione, della sua enorme professionalità

perché il nostro è un lavoro di equip, nel senso che i chirurghi se non hanno un affiatamento professionale con gli anestesisti

gli interventi non li fanno, perché così vi dice anche due parole sulla preparazione di questi pazienti

con il programma di Fast Track di Eras che noi facciamo, vi parlerà del tipo di anestesia che fa

di quanto poi ci permette anche durante l'intervento di avere posizioni spinte del paziente

senza che questo influisca minimamente su quelli che sono i suoi parametri

per cui darei la parola al direttore di anestesia dottor Lino Colussi

Buongiorno, ringrazio il collega per l'opportunità

vi illustro brevemente quello che facciamo anche noi

ma non abbiamo inventato nulla sostanzialmente

ormai la chirurgia del colon è nota e stranota

Si basa su quelli che sono i criteri dell'ERAS. Quello che noi facciamo in particolare è porre una maniacale attenzione ai bilanci idrici, insomma, dopo grosse discussioni negli anni scorsi sulle teorie, sulla liberalità, sulla restrittività o sulla goal directed therapy, alla fine ci siamo orientati su quello che è una via di mezzo tra il restrittivo e il goal directed e questa è la cosa che secondo me dà la svolta in quello che può essere l'aiuto che un anestesista può dare al lavoro di un chirurgico.

urgo, un eccesso di liquidi per mia esperienza, l'ho visto quando ero in anni, quando ero

giovane anch'io, sostanzialmente ho visto che può fare grossi grossi danni sulle vostre

anastomosi, quindi adesso noi stiamo parlando di particolare attenzione a questo problema

che garantisce diciamo una perfusione adeguata senza dare quell'edema dell'anastomosi che

poi comporta un sacco magari di complicanze che vengono attribuite a voi e invece devo

devo ammettere sono colpa nostra. Altre problematiche particolari ovviamente sono le scelte farmacologiche

ma sono quelle che fanno un po' tutti gli anestesisti, ormai l'associare a un'anestesia

neurassiale a un'anestesia generale per garantire una ripresa più veloce sostanzialmente senza

che scenda nel dettaglio di quelli che sono i vantaggi di queste tecniche. Un'altra cosa

e qui per sfatare un pochino un mito, le posizioni estreme di cui parlava in realtà il dottor

il sorrentino spaventano nella teoria ma nella pratica non ci creano alcun problema, i sistemi

di autoregolazione del paziente ci sono, quindi vinta e tenuto conto di quelle che sono le

leggi della fisica e della gravità che vincolano il malato alla barella, tutto il resto è

fisiologia che riusciamo a gestire con una relativa facilità, questo è quanto di fatto

facciamo, poi le scelte farmacologiche, il controllo dell'emesi post operatoria, il controllo

del dolore, sono i soliti parametri che tutti gli anestesisti fanno, lo facciamo anche noi

e la differenza forse la può fare invece l'unità degli intenti, quello sì, le echippe

affiattate che condividono e capiscono le necessità reciproche e si vengono incontro

su quelle che possono essere difficoltà sicuramente fanno un lavoro migliore. Io non

ho un ritorno audio da voi, non so se mi avete sentito, benissimo, non credo che ci siano

domande, vi ringrazio e arrivederci.

Bene, se dopo ci saranno ulteriori domande, Rino, di tipo anestesiologico,

chiuderemo il microfono.

Voglio buttare il microfono, prima di metterlo in troppo.

Ho anche Thunder, vi è attaccato il Thunder?

Adesso.

Sì, spegnete un po' di luce.

Ecco, incominciamo con una discerolisi.

Come vedete ci sono delle aderenze omento parietali.

La signora ha avuto una colicistectomia, un'operata in urgenza per colicistite acuta.

Spero che queste aderenze non ci disturbino troppo.

Il primo trocar è stato messo in maniera agevole.

Adesso ci divisiamo queste aderenze per poter mettere il secondo trocar, quello in ipocondrio destro.

Trocar in basso.

Ho alzato un po' il letto.

Alzate un po' il letto, per favore.

vedere se basta ok bene andiamo di qua un po' sporco puliamo subito

capire il tatuaggio nello seguimento il tumore dove è stato fatto il tatuaggio

sotto quindi verso là no ok quindi praticamente la sezione ok cosa bene allora cominciamo a

alzate ancora un po' il letto per favore

paziente che per una fibrillazione

atriariparossistica era in terapia con NAO

è stato ovviamente sospeso

purtroppo queste patologie qui sono

in realtà pagano anche i giovani però più facilmente

colpiscono pazienti diciamo ultra settantenni

è quasi da regola ormai che i pazienti che noi operiamo, un po' anziani, siano in terapia

con anticoagulanti, diciamo che i nuovi anticoagulanti sono un po' più gestibili sulla sospensione

come vedete ha un BMI non enorme ma neanche bassissimo, come vedete l'adita è ben rappresentato,

però insomma ci sono un po' di aderenze da far fuori, tutto questo lavoro è propedeutico

poi allo spostamento delle anze e all'esposizione del ligamento di Traiz, che è il nostro punto

di partenza per l'individuazione della vena mesenterica inferiore e della separazione

del piano mesocolico da girota. Avvicinate un po' il video per favore. Come vedete io alterno,

utilizzo gli ultrasoni a quello del bipolare perché secondo me questo tipo di bipolare che

utilizzo ha una punta conformata in maniera tale che allo stesso tempo permette sia una

buona presa come tessuto sia anche praticamente una dissezione quindi questo è un bipolare che

uso da anni ormai ed è uno strumento per me denunciabile bipolare che viene utilizzato

soprattutto per il controllo del sanguinamento. Ok, ancora ai trasfoni. Mettiamo il segnale che

ricevete voi a Roma o in giro per la rete, un segnale 2D, ma l'intervento non lo stiamo facendo

con il 3D, con una colonna dell'Olympus, con uno strumento che se volete poi vi mostro meglio,

flex che permette, secondo me, buoni angoli di viso. Mi porti dentro una garzina per cortesia?

I sanguinamenti omentali non sono mai per carità importanti, però sporcano il campo e danno quel

il minimo di fastidio, ok Massimo andiamo su, faccio ancora questo in secondo tempo, ridammi i thunder

due giorni e ancora facciamoci anche questa perché forse come dice massimo

questo mento si leva dalle scatole è ancora attaccato un po in basso qua una

briglia ecco quelle sono le plastiche briglie che poi fanno sì che cambiamo

bene ripartite colpne 1 massimo di polizia no ok per favore alzate ancora il letto è andata

ancora di... andiamo a ripulare? Sì, sì, nella pulizia. Ecco ne approfitto per ringraziare

l'amico Giorgio Palazzini che ci dà questa possibilità, con uno slot importante, vi ho

abbassato un polletto di seguito operatoria oggi, a cui faccio i complimenti perché insomma il suo

completamente su. Adesso vediamo se andiamo per cortesia di sbandamento laterale.

una delle più grosse difficoltà di questo intervento, soprattutto da nevipolare,

quando si decide di operare pazienti purtroppo così conformati è proprio la gestione delle

anze che sicuramente per le posizioni spinte che ne utilizziamo in qualche modo con la forza di

gravità ci aiutano però questo è il momento secondo me un po più vediamo vediamo qui se

si vede qualcosa, critico, ok, vediamo la vena che potrebbe essere qua, no? giusto? questo qui sembra

essere il nostro piano, la vena è lì sotto, vediamo massimo, forse ce l'ha in mano, si,

partire possa essere questo ecco si direi di si si ha visto la lamina di told mettiamo un altro

trocar per favore questa è la told secondo me e questo è il nostro piano e poi adesso non so se

se ho un moderatore che vuole intervenire,

fa qualche commento.

Senti Sorrentino, sono Mascagni da Roma.

Ciao Mascagni, dimmi tutto.

Ciao, ciao.

Senti, siccome sono entrato un po' più in ritardo,

qual è l'indicazione per l'intervento?

Allora, aspetta che metto una garzina,

mi fermo un attimo così.

Vai tranquillo.

Allora, si tratta di una paziente, come vedi,

un po' besotta.

Sì.

di 74 anni

che è in terapia con Nao

che in seguito a un episodio diretto ragia

ha fatto una colonoscopia

con riscontro di una lesione a circa 20 cm

tatuata

questo qui è il tatuaggio che è il distale, giusto?

qui si sente già un bombè

è una lesione concentrica substenosante

che non ha permesso il superamento dello strumento

colonoscopio

per cui abbiamo successivamente eseguito una colon CCTC, che ha escluso altre lesioni,

paziente con un DNA un po' altino, mi sembra attorno ai 28-30, che in passato ha avuto

una colecistite, per cui è stata sottoposta in urgenza a una colecistectomia laparoscopica

e diciamo la prima mezz'ora dell'intervento l'ho dovuta passare, fai vedere Massimo,

a fare tutta la viscerolisi

perché aveva l'omento che diciamo

mi impediva completamente

praticamente lo spostamento

delle ansa e del colon sulla loggia

sovramisocolica

adesso la paziente che

ha un discreto sbandamento

in trendellenburg

e in laterale destro

sono riuscito a individuare il traiz

io parto sempre da qui

l'avena non l'ho proprio individuata bene

ma ho immaginato dove fosse

e ho incominciato

però a trovarmi un buon piano

quello l'ho visto, il piano l'ho visto

è buono, il piano l'ho visto

allora buon lavoro, non ti disturbo ulteriormente

e ti seguo

grazie

interveniamo ogni volta

che ce ne sarà bisogno

anche se vengono domande

che mi arrivano per altre vie

va bene

continuo con questo piano

Grazie, grazie. Ecco, come dicevo prima, il problema di questi interventi è nei pazienti così conformati la gestione delle ansie che ti cascano addosso e quindi diciamo che…

Ok, aspetta, bene, allora, io ricomincerei, sì, bene, rimetterei appena i miei aiuti che sono il dottor Stefanoni e il dottor Poiutti, riescono se mi mettono, eccolo qua il piano, si vede bene il piano?

Come vedete questa qui è la lamina di tonda, ok?

Si vede benissimo.

Ecco, stiamo operando in tre di noi, voi non so che tipo di segnale avete.

lo vediamo bene io adesso non mi fare entrare in cose tecniche ma lo vediamo molto bene ok

bene ecco diciamo che io in questo in questa fase dell'intervento così perdo un po più di tempo

però cerco di essere più esangue possibile per maniera tale che l'immagine non sia disturbata

come vedete se si riesce a stare sul piano una volta individuata la lamina di tol che questa

questa che sto toccando adesso, una cosa che dico sempre ai miei aiuti è che quando in questo scollamento

mi cominciano a vedere sangue, vuol dire che forse non sono proprio nel piano giusto,

perché questo scollamento qui, che è proprio identico all'intervento, secondo me deve essere proprio sangue,

perché si tratta di un accollamento

embriologico che

ok, benissimo

ok, continuiamo

mettiamo il trocar per favore

che ce la venga un po'

si, aspetta che metto un attimo

la garza sotto Massimo

ecco adesso per farmi

andare a cercarmi

il piano dell'arteria

metto un altro trocar

fianco, poco ongio, fianco sinistro

che servirà

in maniera tale

che io possa avere una trazione e controtrazione per esporre il piano dell'artegia mesenterica inferiore

ti dico un attimo

no, fatti meglio comunque quella della pride

vuole venire qua

le gambe Alessandro

ok, dopo mi prendi il neso, sai Massimo?

no, no, no

allora qui la vela non si è vista chiaramente

ma è ovvio che è nello spessore di questo adipe

poi ormai la isoleremo meglio perché ok perfetta. Underbeat, qui si capisce già più o meno dove è il piano dell'arteria perché diciamo che fare vedere massimo le potenzialità nella dissezione vers caudali di questo piano io normalmente arrivo fin quando mi scontro con la colica sinistra

cioè ok la collica sinistra praticamente è una specie di limite che io mi trovo

entro dentro meglio Massimo per favore mi rietro scusa un attimo

aspetta che qui la vena mi sto...

devo togliermi queste anse

si ho ragione perché queste anse proprio mi impediscono di...

chiedo all'anestesista se... no ecco già meglio dai

bene bene così va bene dai ok

Massimo riesci ad entrare un po' a far vedere

Massimo adesso tu mi devi dare la mano, mi devi prendere tipo il meso tu bene, aspetta Massimo che butto la verde dentro

si si si

si vede bene

non riesco a capire

perché comunque sono almeno

due centimetri dall'origine

questi sicuramente sono i nervi dell'ortosimpatico

però se stai

in un paio di centimetri

l'ortosimpatico, quello paraortico

lo riservi tranquillamente

per cui guarda

qua sono almeno due centimetri e mezzo

per cui insomma poi essendo una donna tutto questo problema risultati non c'è ecco come vedete qua

dammi un attimo il mio solito mi sembra che stai a distanza di sicurezza per il plesso parodico

ecco vedete che qui mi sono fatto il passaggio ok ecco adesso diciamo viene una particolarità

io adesso qui potrei di principio

cliparla

oppure praticamente decidere

di conservarmi la colica sinistra

allora io cosa faccio in questo caso

come vedete tra un po'

adesso mi fermo un attimo

mobilizzo un po' di più

allora siccome ho avuto esperienza

insomma in tanti anni che faccio

questo tipo di chirurgia

diciamo magari un paziente un po' più anziani

di avere arcate marginali

originali o per problemi di arteriosclerosi o perché c'era una colica sinistra non portante,

di avere avuto poi problemi sull'arcata marginale, allora adesso io mobilizzerò il colon sinistro,

dopodiché metterò un clampetto vascolare qui e farò il verde di endocinina, in maniera

tale che se con l'arteria mesenterica inferiore clampata all'origine e il verde di endocinina

che prende tutta la strada

diciamo che faccio la legatura

dell'alteria mesenterica inferiore

al di sotto della colica sinistra

diciamo con un po' più di tranquillità

questa è una cosa che magari

nel paziente più giovane

non faccio

però diciamo

è una cosa che

allora Daniel

ancora Thunderbit

che mi prepara ancora questo piano

un po' qui dietro

ok bene

Bene, molliamo un attimo e ci liberiamo un po' il colon in maniera tale che poi riusciamo a seguirlo con la sua vascolarizzazione.

Sì, andiamo qui, stacchiamo prima qui.

Quindi ecco, diciamo arrivato a questo punto, mobilizzo un po' il colon ma solo per poter fare quella manovra che ho detto

e per vedere quanto il verde, quanto la vascolarizzazione...

Ok, chiedo a Monica se mi prepara già la pinza quella per mettere il clampetto

del verde, che comunque a volte faccio anche una volta estratto il testo operatorio dopo aver messo

il rastrello, secondo me in questa fase qui può essere ancora più utile, prima di decidere dove

fare la sezione direi che è abbastanza agevole è anche il cavo luce piano in realtà vedete qua

un attimo massimo seguimi qua per favore il mattino ma se mettiamo prima i campi i campetti

e se si sente qui si vede già il libero qui riusciamo a seguirlo giusto massimo qui anche

qua c'è il tumore che si sente ok noi poi andremo a sezionare qua abbiamo rotto delle aderenze ok

torniamo sul piano ortico cammino dei clampetti monica mi accendete un attimo la luce esterna

qui è la folica a sinistra

io vado qua

perfetto

bene, adesso possiamo andare di verde

dammi due giorni

cambiamo ottica

è chiaro quello che sto facendo?

sì, scusami il ritardo della risposta

ma leviamo l'audio

perché sennò può ribombare

per chi altri sente

allora adesso io ho crampato

assolutamente chiaro

chiaro anche perché lo fa in maniera

profilattica e propedeutica

la resezione

ecco diciamo che se adesso

io vedo che il verde mi vascolarizza

bene in maniera diciamo così soddisfacente

tutto il segno

a mesenterica inferiore crampata

cioè io

non ho nessun problema a tagliare

la mesenterica inferiore

a non risparmiare la colica sinistra

perfettamente chiaro

ecco viceversa se io adesso

vedessi che il verde

non mi arriva poi c'è il mio aiuto

Stefanoni che ha fatto anche tutta la classificazione

allora in quel caso lì cosa faccio

provo provo

ok andiamo di verde scusate

un attimo solo cambiamo

l'hanno rianiettato?

allora casomai ne mettiamo ancora

in quel caso lì

allora cosa faccio provo a spostare il clamp

oltre praticamente

l'origine della colica sinistra

ma lo più distale

capito

si perde un po' di tempo

però tutto sommato come vedete è una manovra agevole

non è niente di

trascendentale

il verde è già fatto

vai Massimo col 2

vedete

scusate

vedete

adesso

e ancora vediamo

come vedete proprio

il verde arriva fin sotto bene soddisfacente quindi vuol dire che c'è una collica sinistra

che non è portante e che quindi praticamente a un'ottima arcata e quindi posso tranquillamente

sacrificare la forza sinistra perfetto torniamo in tre di sette allora questa la teniamo per dopo

bisogna secondo me può acquisire un po di così con questi conquistar nese però alla fine insomma

infattibile dai ok accidenti no no no ma lavori anche con più tranquillità adesso c'hai una

manovra che ti ha fatto vedere che 74 anni cardiopatica fibrillante cioè no non è così

scontrano fra giovane assolutamente d'accordo meglio essere tranquilli soprattutto il venerdì

adesso non faccio altro che congiungere i piani sul lavoro che si può fare anche con la gara

qua c'è il piano

della vena gonadica

dell'uretere

diciamo che l'uretere

tendenzialmente non voglio vederlo

è il contrario

di quello

diciamo

di quello che ci insegnavano quando eravamo più piccoli

adesso

per esempio

anche nella

NERS pairing

noi all'inizio abbiamo cominciato

proprio col professor Di Matteo

che è in una sala vicino a me

e che ti saluta

facendo l'experience e preparando tutti i nervi

facendo questo anche

devascularizzandoli

adesso sai dove stanno, li rispetti

e non li devi nemmeno vedere per certe situazioni

cioè guarda il concetto è questo

se io non violo la membrana

retroperitoneale che è questa

ce l'hai sotto

e ce l'ho sotto

e mi tengo

Io so, perché devo andare a sfugliarlo?

Sono d'accordo, poi cosa diversa è avere interventi nelle recidive, allora lì il discorso può essere diverso.

Sì, certo, per cui voglio dire, a meno che non parliamo di muori che infiltrano la zona eliaca dove già hai un sospetto preparatorio,

Allora lì un altro discorso, ma un caso come questo ha senso che io vada a cercarmelo?

Certo, certo, stai in un piano assolutamente tranquillo, c'è il tol sotto, la tol di sotto.

Un altro diciamo thunderbit, un altro trucchetto che io insegno così ai miei aiuti che cominciano a fare il colon con me,

che una volta trovata l'arteria bisogna con la dissezione con la dissezione stare attaccati a

lei vedete questa è l'arteria così siamo sicuri che il piano sotto l'ipolare qui sanguina qualche

vasa vasorum dell'arteria ok mi spingo il più in basso possibile già nella dissezione ecco

diciamo che più passa il tempo meno diciamo io ho bisogno dello scollamento parietocolico

per nel senso che una volta trovato una volta trovato questo piano sotto me lo

questo colon qui così, c'è un po' di tatuaggio che rompe le scatole, standard, mamma quanto

grasso che ha sta signora, qui Massimo forse però è ancora meso, mi sa che dobbiamo prenderlo

meglio, aspetta un attimo Massimo, torniamo qua, Massimo scusa, abbiamo aperto, segniamo

sotto, lo stacco da qui, sai Massimo, prendimelo circa lì, bravo, sopra il tumore qua, ok,

Ok, io vado qua, agio, rompo un po' le scatole, dammi Thunderbit.

Vedete il casino che fa il tatuaggio? Non so se vi capita anche a voi, ma che...

Un punto definito, un'aria che fa un pochino ovunque.

Buongiorno, sentite?

Sì, Gabriele, ti sentiamo.

Buongiorno, dottor Mascaini, buongiorno, complimenti per l'intervento,

stiamo seguendo anche qui dalla regia e si vede tutto molto bene.

Saluto anche Mascagni che mi conosce da quando avevo 4-5 anni

Pecchissimo

Ciao Gabriele

Stiamo vedendo, hai visto che bell'intervento pulito

Sì, sì

Abbiamo visto del dendocianino, adesso stiamo vedendo la preparazione

Sì, dicevo che il tatuaggio

Sì, sì, abbiamo commentato che va un po' dappertutto il tatuaggio

Non ti dà una zona ben definita

Per esempio questa zona qui adesso, no, vedi?

quindi qui devo stare un po' attento perché questo qui è il casino che ha fatto il tatuaggio

andiamo qua Massimo, non lasci i mani lì così, ok

qua è la zona dove se sei inesperto si può fare qualche danno

aspetta Massimo

qui stai sull'aderenza di Monk praticamente no?

sì sì sì sì

mi faccio questo piano e poi dovrei avere subito, mi polare un attimo

c'è il sigma svincolato

ecco vedete questa qui

il tendine dell'ilio psoas non si dovrebbe vedere

qua dovrebbe essere coperto

però insomma

si vede benissimo

e sotto c'è i basiliaci e l'uretere

e sotto c'è i basiliaci

ecco l'uretere adesso si è visto

si l'abbiamo visto, poi se l'ho detto

perché l'ho visto che si muove tipicamente come l'uretere

ecco

questo è il nostro piano

non lo volevamo vedere e ce lo siamo visto

se ti capita di vederlo e qui ci ritroviamo l'altro piano certo dovrebbe comparire la

gazzetta ecco eccoci qua già ci sono allora adesso apre un dibattito flessura si flessura

no allora parliamo far massimo diciamo che soprattutto nei pazienti gra grassi cioè

sinceramente io la flessura la faccio al bisogno dai non sono uno ovviamente non lo fai routine

non la fai non ho no ovviamente a condizione che ci sia praticamente un'anastomosi che non

mi caschi c'è un timore che è piuttosto alto per cui ti ti potrebbe anche consentire questo adesso

vediamo adesso vediamo qui è il piano aspetta massimo è una donna può essere che c'è anche

un po di d'olico colon che quindi ti consente se veniva descritto infatti anche questo è il

piano giusto, no giusto no, andiamo a vedere ancora da sotto, scusa, sì no di colo ne

ho, per cui andiamo da qui Massimo, scusa, sì mi sembra che, un attimo qui Massimo,

scusa, ovviamente qui, poi sai sulla flessura voglio dire a volte me la faccio da sotto,

a volte, dipende un po' anche, perché secondo me, dipende dove tira poi, non è detto che

è un concetto che spero

di chiarire anche oggi

che farò una malattia diverticolare

secondo me non esiste

anche la chirurgia colica

va molto adattata al paziente

per cui non è che uno

mi sembra che c'è una bella ridondanza

di colon così

sì sì assolutamente

Massimo

per favore

cioè non è detto

non lo so Massimo

magari nei diverticoli

con il fatto che magari devi salire

ne trovi eccetera

o ne trovi qualche altro un pochino più su

sul discendente alto eccetera

nei diverticoli io

ultimamente

indicazioni molto molto limitate

ma ultimamente

come vedrete se il caso di oggi

si presta io risparmio

completamente la mesenterica inferiore

cioè proprio

ok andiamo qua

questa tendina qua

Ed è tutto libero

Adesso scegliamo quello che serve

Verso sotto

Come l'hai preparato il colon?

Allora io il colon sinistro

Lo preparo

Cioè faccio la preparazione meccanica

Sono ancora

Anche noi ti dico la verità

Confessiamo

E ti dirò di più che

Come in questo caso

Il giorno prima il paziente

lo tengo a digiuno e la faccio praticamente il pomeriggio non quello prima dell'intervento,

quello prima, ok? In maniera tale che… Non 12 ore prima, ma 36 ore prima. Sì, perché

questo mi permette di trovarmi le ansie diciamo meno dilatate. Qui è dove noi dobbiamo scendere

questa è il tatuaggio di stale

vedete qui io seguo

l'inserzione del mesosigma

la mesenterica

ce l'abbiamo sopra

e questa

non so se vedete il limite

della sezione

aspetta che mi sposto un po' queste anse

scusa Massimo

si può dare

per cortesia ancora qualche grado

di trend

ecco si vede guardate si vede anche l'uretere di destra qua lo vedete bene ok quindi l'appendice

ok grazie adesso io mi prendo sempre l'arteria ok e seguo sto qua un po' alto per evitare quelli

che sono i nervi epogastrici perché qui cominciamo a essere sul piano sacrale dopo ovviamente vedete

adesso a questo piano

poi scendiamo in basso quanto vogliamo

ma io adesso

qualche centimetro sotto il tumore mi fermo

potremmo già esserci perché

Massimo scusa

ti capita qualche volta

di dover ricorrere all'endoscopia intraoperatoria

per essere sicuro

del margine inferiore del tumore?

allora diciamo che i miei endoscopisti

hanno il divieto

di tatuarmi il retto e il sigma distale

il retto te lo fai con il dito

io ho la fortuna di avere un servizio di endoscopia mio

ho i miei chirurghi che fanno anche l'endoscopia

ecco qui c'è il piano dei nervi

ma noi proprio questi qui sotto

noi non andiamo a vederli

li vedete qua ce n'è uno

qua dovrebbe esserci l'altro

sembra il nervo ipogastrico quello lì

noi stiamo più su perché la riflessione è qua

ok questo si pensano i due ipogastici che fanno la culla sul mezz'oretto un piano giusto e questo

e io penso che qui adesso controlliamo ma posso già fermarmi in base a dove il tumore no sì sì

e madonna controlliamo aspetta massimo non ha un attimo allora prenderlo un po su adesso tu

puoi allora porta quel tumore quel tumore si sente bene si sente vara per cui siamo

abbondantemente sotto ok allora vediamo un attimo che sia tutto libero libero libero libero proviamo

già a simulare massimo allora una potenziale anastomosi che potrebbe essere da qui guarda

ecco per esempio no dammi la gioco favore un caso come questo qui il tumore sotto io vado qui qui

qui è la zona dove io farò l'anastomosis

che ho già visto che è ben vascolarizzata

arriva guardate

tranquillamente sotto

ha senso che io

vada a impelagarmi

qui ho mobilizzato appena appena

perché un po' la flessura vedete è già mobile

un po' no?

volendo io adesso qui faccio il collo ipiploico

me l'abbasso di più ma ha senso secondo voi?

guardate

andate alla di più di così

per cui

io direi che

Se lasciamo 5 centimetri sotto, non ci sono motivi oncologici per lasciarne sopra 40.

L'abbiamo sempre fatto per motivi vascolari.

Ecco, prendimelo sopra il tumore.

Ho subito sotto.

Ecco lì, perfetto.

Lo tiri su, benissimo.

Io vengo sotto, qui.

Mi piazzo sotto.

Diamo una lavattina.

Anche una garzetta, vai.

Una lipolare e una garzettina.

si ecco diciamo che se si riesce a seguire bene i piani anatomici io in molti di questi interventi

l'aspiratore ce l'ho ma non lo uso eh perché perché non si vedi qui perché il sanguinamento

Massimo hai perso qualcosa o ho perso io dietro? ho perso io chiedo scusa Massimo però non è perso

Massimo e che cazzo dai su devi tirarmelo più su però io non devo avere la ridondante prendi

ma anche per un appendice piploica dai prova vieni qua ti picco io Monica può darsi pure che non

Non serve perché non siamo massimo anche con una Echelon, no?

Come dici?

Non siamo mica così basi da...

Sì, una Echelon 60.

Una Echelon...

Questa è monica, no?

Che colore?

Che colore ha?

Blu.

No Alessandro, non dobbiamo curvar tanto, secondo me...

Eh?

Sto usando questo strumento in modalità lenta, quindi radiofrequenza.

Qui sto coagulando il moncone della...

Ok, bene.

Bipolare, dai.

Ecco, tornando al discorso prima della endoscopia intraoperatoria, come spero di farvi vedere

nel pomeriggio, la faccio sempre quando faccio le malattie di verticolari con il risparmio

dell'arteria mesenterica inferiore, perché in quel caso lì vengono anastomosi ipervascularizzate

e qualche scherzo l'ho avuto di sanguinamento dall'anastomosi, per cui quando risparmio

la mesenterica inferiore

dopo aver fatto l'anastomosi

faccio un piccolo controllino endoscopico

dell'anastomosi

per essere sicuro insomma

di non aversi perso il sanguinamento

nel posto operatorio

comunque anche nei diverticoli

vai sotto l'aggiunzione comunque?

si si

concettualmente si

perché è il concetto

della zona di alta pressione

giusto così per

per dirlo

bene qui abbastanza nudo

mi sembra ancora preparata andiamo a vederci dall'altra parte massimo ma io penso che anche

qui non è male diciamo ancora che pezzettino qua ok giù andalo giù andiamo a vedercelo di qua

ma che casino che ha fatto sto tatuaggio vieni qua allora dove eravamo massimo guarda che mi

ma Massimo aspetta lo prendo io molla tu vieni oltre vieni oltre qua tirami su qua no no tirami

qua su un attimo che andiamo a rivedercelo vedi questo è tutto casino da tatuaggio eh

di là eh, prendiamo della di là, si vede che si è libera, aspetta Massimo che sposto il colon,

facciamoci l'avena un attimo, bene, è tutto chiaro? Sì, assolutamente. Adesso mi seziono

l'avena ok circa qui dammi vieni qua massimo vieni qua si ok underbit qua così eccola qui l'avena che si

monica per favore eh si si no no no no no no no staccato ok ancora staccato da sotto no si si si ok

ok, boh, seziono la vena un po' di meso, ci prepariamo all'estrazione del pezzo operatorio

che può fare?

Vabbè, vedete è ancora più immobile, ok, bene, abbiamo visto che arriva tranquillamente

sotto, perfetto, allora, una pinza per chiudere il pezzo, per favore, questa è la rima, no?

Quella lì, quella lì, quella lì, quella lì, sì sì, fammi un attimo, fammi un attimo,

Monica un

una Joanne

ecco come vedete

adesso io volendo

posso rimettere il verde di Indocianì

dammi bipolare

però avendolo già preventivamente

controllato con la mesenterica chiusa

cioè

dammi Monica per favore

bipolare

dammi un po' il moncone dell'arteria

scusa bipolare

si vedi Massimo di zona bruciacchiata

Questa è quella dell'avena, no?

A posto, no Massimo?

Sì, bene.

Ok.

Allora, aspetta che prendo il ragion che si chiude al pezzo.

Benissimo.

Regia?

Avrei bisogno adesso dell'inquadratura esterna.

Sì.

Ecco, bene.

Adesso faccio un mini-funny-steel per l'estrazione del pezzo operatorio.

Togliete gli occhiali?

vedete e nicola si vede ok ecco visto che ok chirurgiche vittorio elettrico

chiedo ai commentatori se ci sono siccome non possiamo seguire noi se ci sono per caso

domande online per adesso non ne vedo poi fatto tutto talmente chiaro e spiegato tutto

sei stato proprio didattico per cui

due cocker

è un bel panino

c'era il 29 per l'anastomosi?

sì, sì, tendenzialmente guarda io uso

una 29 nel caso

in cui ho colon piccoli

non mi piace molto

ma piuttosto che sforzare

uso talvolta una 25

per i caricatori

però diciamo le gran parte

le fai con le 29 no?

assolutamente sì, guarda più del 90%

le faccio con la dammi due ok con la 29 stessa cosa sui diverticoli o qualche volta fai anche

lateralaterali o no si divertiva come dici ti capita mai sul collo sinistro di fare lateralaterali

allora diciamo che la lateralaterale sul collo non mi piace molto ma ne ho fatta qualcuna però

Quando riesco faccio sempre o la Knight-Griffin, come in questo caso, o se no l'atero-terminale.

Giusto così per parlare.

Quando fai adesso la Knight-Griffin, lo vedremo,

cerchi di passare con il perno un pochino anteriormente o le fai intersecare le due anastomosi?

Sì, sì.

Sì, sì, però sai...

Quando c'è spazio come questo spazio lo fai più anteriore e preaffondamento, no?

Sì, ci vuole, sai, lì...

Allora, Alexis, credo che ormai tutto il mondo usi...

Va bene il piccolo, sì?

Eh sì.

Un altro divaricatore.

La Alexis che è, guarda, una cosa proprio che a noi chirurghi

credo che abbia per questo tipo di chirurgia cambiato la vita.

Sì, è verissimo.

Perché io lo uso spessissimo anche in open

arriva benissimo per cui guarda allora il tumore qua io so un 6 7 centimetri sotto sto 5 sopra e

direi che recupero le clip

sia dell'arteglia che dell'avena

ok passa qui

ecco potremmo

teoricamente

un laccio qua per favore

potremmo fare anche adesso ancora il verde

ma sinceramente non so

onestamente l'hai fatto prima

poi voglio dire se

se vai dove hai segnato

mi sembra assolutamente

e vedi subito se è ben vascolarizzato

poi l'hai già fatto prima

hai capito per cui

capisci che fare il verde preventivamente ad arterie mesentere... ma poi hai lavorato

fino adesso hai lavorato con la sicurezza che potevi fare questo cioè

già ce l'avevi che anche non è quello che aspettiamo e vediamo no?

di un po' la rocca lì per favore

ti confermo che avendo in mano

il colon e guardando le dimensioni

uso una 29

perfetto

garza bettadinata

portaghi

una garzetta

bettadinata e una lama da bisturi

pezzo operatorio

bene, chapeau per cortesia

apri Alessandro

una garza bettadinata per favore monica tirate meglio sto filo qua via via gamba che vada fuori

a discutere una pulitina bene dammi pure la testina monica che c'entra sì un'altra shampoo

un po' di luan dammela sulla testina ok lega massimo andrà anche quell'altra ok ho messo

la testina di una 29

sì, visto

via con le chapeau

una pulita un attimo di tuo ciclo

te la rifili un pochino no?

sì sì la rifilo sempre

questa è una manovra che poi quando ci sono

i diverticoli ti capita sempre

il diverticolo qui

bravo bravo mi è capitato di

nel manovra di

ieri

sì sì guarda

mi è capitato di

bucare

io ci vado sempre con una moschitina

proprio per evitare questo

semmai lo riappendo

alla borsa di tabacco

per farlo entrare nella sutura

forbici ma per favore

ecco vedi io questo lavoro

qui non so se noti

io lo faccio anche all'esterno con la bipolare

si si ho visto

c'è un po' di luce

però si intuisce

ok perché così trasmette

meno e così

certo

ho visto che lo usi

anche in fasi

dissettive prima

guarda io penso che

tutti gli strumenti

ad energia che abbiamo

comunque secondo me la bipolare

anche le colecisti

io ho abbandonato da tempo l'uncino

anche i miei aiuti

preferisco che non lo usano

ma li faccio col bipolare

perché

la corrente monopolare mi ha dato

dispiacere mi ha dato dispiacere sì esattamente ma qui se vuoi ti tiro via di polari ancora 4 favore

ok bene bene torniamo in laparoscopia chiudiamo l'alexis fatemi andare sotto gli occhiali ok

Mi mettete un monitor qua per favore?

Puoi far vedere un attimo il setting di sala, no? I monitor in maniera tale...

Vi vorrei far vedere come lavoro, io ho una sala operatoria piccola, però ho i monitor su bracci,

per cui riusciamo a operare con più monitor contemporaneamente.

Ho di fatto tre monitor, uno a parete, per gli anestesisti, che non si addormentino,

e due per i chirurghi

a Bagiute

sì sì

no no perché da noi invece

da noi no

io ho cominciato a andare giù io

quando ero ragazzino

ho passato pomeriggio e sera lì

mi ricordo per giocare

abbiamo avuto nella sala vicina

e mi ricordo

quando stavo giù

e mettevo lo stapler

nell'ano mi diceva

hai sbagliato Mascagni stai in pagina

stai in pagina

ci sono già

io ci sono già

posso uscire Massimo?

si

ma sono già al centro

voglio uscire Massimo

non è uscita proprio nel posto ideale

però c'è con lei va bene lo stesso non è massimo va bene no come buttano oltre buttano dietro massimo

un pezzo di aumento guarda massimo ci accontentiamo ma sì sì bene una parte forse interseca la sutura

ecco metto sempre un drenaggio e si denaggia denaggia non levi dopo la canalizzazione si

si guarda lo sto dirti una cosa una volta che non è il drenaggio è una sciocchezza

allevando in prima in seconda usarlo sulla scopa emostatica quel punto te lo dia no guarda

io il drenaggio lo tolgo

dopo la canalizzazione

per cui normalmente tra la quinta

e la sesta giornata

assolutamente pure noi facciamo così

ok, agganciato

ok, adesso io

chiudo, controlliamo che

ecco, poi

mi pare che è chiuso, no?

sì, controlliamo

la direzione, ecco, poi

è assolutamente

morbida mi sembra la stoma

è assolutamente morbida e ti dirò di più

allora vedi che ha un mezzo in quale anche se si dedica un mese ecco allora in giro come quelli

ecco in un caso questo chi sopra tutto ti do anche la nostosi di fada in un caso come questo io non

faccio altro nel caso in cui invece il meso esile leggero l'ho fisso perché ho avuto qualche ernia

interna fastidiosa ma così secondo me non serve così e così non può passare niente talmente

è talmente rappresentato

è talmente pesante

ha una bella copertura

non tira nulla

anzi continua a essere ridondante

anche dopo che l'hai messo giù

lasciala quella roba lì Massimo

uso una circolare elettrificata

che secondo me vanno molto

molto bene

vedi con un drenaggio in silicone

messo per il nostromotico

fai vedere Massimo

che sia abbastanza morbido

prova a mettere una pinza sotto ecco come vedi no ci vogliamo forse neanche sopra addirittura

curvo si si si ok se controlliamo in faccia e prove o puntuali soltanto da una merito luce

luce ora se fai per nicola guarda in un caso come questo io controllo gli anelli no che sono

non fai prove anastomotiche

forse più basso

forse sì

ma qui no perché comunque un anastomo di sovra

peridoneale

poi è andato tutto pulito

gli anelli sono

perfettamente integri

e anche abbastanza cicciotti

per cui

in un caso così la prova non la faccio

metto solo un drenaggio

e basta

drenaggio e chiudi

ti ringrazio veramente

Soprattutto perché hai fatto un intervento descrivendo ogni cosa in maniera veramente didattica, per cui l'abbiamo apprezzato molto, abbiamo apprezzato molto sia l'intervento che i tuoi puntuali commenti e di tutta la tua equip che ha lavorato con te.

Vi facciamo i complimenti e io poi sarò su un'altra sala a pezzo il pomeriggio della malattia diverticolare.

È stato un piacere stare con te in sala, veramente.

Grazie, grazie mille dei complimenti, un ringraziamento naturalmente anche da parte mia a voi, ancora Giorgio Palazzini che mi ha dato questa possibilità per farci conoscere, ringraziamento ai miei aiuti, il dottor Massimo Stefano e Alessandro Coiuti, agli anestesisti che vedo in sala, il dottor Rino Colussi, il dottor Gamba, la strumentista Monica, il coordinatore della sala operatoria Artico,

il coordinatore dell'energia anestesia Gerin

l'energia anestesia Marta

insomma il nostro lavoro di equip

una bella squadra

bravo che l'hai ricordato tutti

perché non lo fa nessuno

e quindi lo apprezzo particolarmente

e naturalmente anche tutti

gli operatori di supporto

il nostro lavoro di equip

per cui possiamo essere bravi quanto vogliamo

ma se non abbiamo chi ci supporta

non facciamo niente

d'accordo con te apprezzo particolarmente

questa conclusione

bravo e buona giornata

a presto

grazie anche a voi

ciao