R. PETRI Surrenectomia sinistra laparoscopica

Buongiorno a tutti, sono il dottor Sant'Angelo, vi presento il caso clinico che oggi vedrete in sala qui a Udine.

Si tratta di una donna di 66 anni con un BMI di 24.8, non poche comorbidità, tra le più importanti un ictus con emisindrome piramidale sinistra,

ipertesa, un diabete, un IPMN in follow-up, un ipotiroidismo, da un punto di vista oncologico una quadrantectomia sinistra per un duttale ed è allergica al lattice.

La signora in altra sede per una colecistite acuta e impiematosa fa un'attacca con un riscontro incidentale di una neoformazione surenalica a sinistra di 42x34 mm in parte sovraliquida con una discreta impregnazione e con delle alterazioni come fosse di natura colliquativa ed alte minute calcificazioni non facilmente interpretabili.

Le immagini purtroppo non sono disponibili perché appunto l'attacco è stato fatto in altra sede.

La neoformazione venne però approfondita con una risonanza magnetica dell'addome che conferma la lesione,

ne conferma le dimensioni di 40x34x28 mm e ne descrive le caratteristiche a profili regolari ben delimitabili

con questo segnale particolare come se fosse costituito da materiale tipo lipidico con moderato rinforzo contrastografico

e la diagnosi radiologica è quella di un possibile adenoma tipico con caratteristiche però degenerative

non potendo però escludere anche forme più aggressive.

Come vedete l'immagine è una neoformazione facilmente individuabile, viene inviata ad una valutazione endocrinologica

come facciamo con tutti i nostri pazienti che hanno delle neoformazioni surrenali che è da studiare,

vengono fatti i vari esami con i vari test di soppressione e l'endocrinologo conclude con un dubbio

o ipercortisolismo a CTH dipendente in un adenoma tipico versus una sospetta neoplasia.

Ne è data indicazione all'asportazione chirurgica, è impostato lo schema preoperatorio con glucocorticoide

e viene proposta alla signora una surinectomia sinistra laparoscopica.

Grazie e buon lavoro.

Grazie, buongiorno Udine, mi sentite?

Benissimo, buongiorno.

Buongiorno professore, sono Roberto Russo di Milano ma in questo momento a Roma all'auditorio Massimo.

ho avuto le immagini in questo momento

ho potuto sentire la fine della presentazione

quindi parliamo di un surrene sinistro

sarò con voi durante tutto l'intervento

da intermediatore con eventuali domande

la ringrazio, le auguro buon lavoro

ho delle immagini perfette

adesso anche un audio perfetto

molto bene

Avete sentito quel caso abbastanza tipico, ormai le diagnosi di neoformazioni surrenali che sono quasi sempre incidentali.

Stiamo lavorando, come vedete, stiamo cercando di andare nel retroperitoneo.

È fondamentale la posizione che purtroppo ormai non vedete, mi dovete credere un po' sulla parola.

Si tratta di una posizione a metà strada tra quella supina e il fianco, anche un po' meno di metà strada,

e poi col letto che adesso è in posizione che porta la paziente a essere quasi supina.

e poi, se ne avremo bisogno, gireremo il letto per ottenere una posizione più laterale,

in modo da spostare gli organi che stiamo liberando, che stiamo scollando.

Lo scopo ovviamente è accedere al grasso di gerotta e quindi crearci lo spazio per certi versi quello della colectomia, proseguendo però poi su verso la milza, faremo altrettanto con la milza e il pancreas, cosa che ovviamente non si fa nel colon.

Questo permetterà di esporre appunto il grasso di gerota e poi cercheremo possibilmente le afferenze vascolari, l'avena in particolare surrenalica che a sinistra sappiamo essere tributaria dell'avena renale.

Questo che abbiamo in alto a sinistra è colon? Scusi l'immagine.

Sì certo.

O è già sullo...

No no è colon, è colon.

E lei parte sempre con la mobilizzazione anche della flessura, non direttamente solo della milza, ribaltando la milza.

No, no, no, è fondamentale secondo me mobilizzare bene anche il colon, altrimenti ti trovi a lavorare in uno spazio strettissimo.

Buongiorno, scusate il ritardo, sono di nuovo qua con voi, buongiorno.

Buongiorno.

Sì, buongiorno, ciao, scusami il ritardo, ma il check out ci ha portato un po' di tempo.

Diciamo che Udine non è certo Roma dal punto di vista del traffico.

Stamattina alle 7 credo di aver incontrato tre macchine venendo da casa in ospedale.

Bello, bellissimo. Che stai facendo?

stai facendo il surrene sinistro

come ti accennavo ieri

questo è il surrene sinistro

diciamo appunto rispetto al destro

che abbiamo visto ieri

ha questa dissezione

quindi tutto il blocco

splenopancreatico

esattamente

stavamo parlando con chi ti ha preceduto

ti affianca

con Roberto

che

nella mia esperienza

ma mi pare anche

anche l'esperienza di un po' di tutti, è fondamentale mobilizzare anche in basso il colon

in modo da evitare di trovarsi in un imbuto poi quando si accede alla loggia surrenalica

e dare maggior grado di libertà quindi anche alla milza.

Ecco lassù che si comincia a vedere.

Immagini chiarissime, ottimo.

Forse una cosa che non è stata detta nella descrizione del caso è che questa signora ha anche tra le varie magagne una milza un po' più grande del normale, ma mi pare almeno per il momento che non sta dando un grande fastidio.

Vedete che cerco di tenere anche un po' di foglietto peritoneale oltre la milza in modo

da avere una presa ed evitare quanto più possibile di dover toccare la milza. Questo

è un intervento che solitamente a differenza di quello di ieri cioè del surene destro facciamo

Siamo con tre trocar e il quarto braccio, come si direbbe lavorando in chirurgia robotica, è costituito proprio dalla gravità.

Tu accennasti ieri che l'ammalato non lo metti a 90 gradi ma a 45, diciamo così.

Sì, esatto, anche oggi. In questa fase però che stiamo facendo lo scollamento, il letto è ruotato in modo che la paziente sia più in posizione quasi orizzontale.

Dopo quando la milza e il blocco pancreatico saranno mobilizzati, dovremo cercare di farli cadere, tra virgolette ovviamente, verso destra e quindi probabilmente ruoteremo la malata un po' più sul fianco.

Ecco, adesso vediamo secondo l'esposizione che ci serve.

Vedete che la milza non è piccolissima e qui si capisce perché è fondamentale mobilizzare anche una parte almeno del colon discendente.

Peraltro questo piano, a meno che il paziente non abbia una pregressa chirurgia colica, per dire, sul colon sinistro,

è un piano che è quasi sempre abbastanza agevole, si tratta di mantenere in te integra, vedete la lamina di told.

Una domanda per cortesia, il trocar operatore, dove lo posiziona? Molto lateralmente, voglio dire quasi su una linea

l'ascellare anteriore è un po' più mediale

mi sembra un po' più mediale

io vedo in cartouche

lo schema e da quel che posso giudicare

mi sembra decisamente più mediale

facciamo vedere un attimo

non volevo disturbare

qui c'è l'arco costale

qui c'è l'ombelico

qui siamo

se non sull'ascellare anteriore

molto quasi

quindi quasi ascellare anteriore

Diciamo di solito poi il trocar dell'ottica è a metà strada, il trocar, la mia mano sinistra diciamo, negli addomi medio piccoli è quasi sulla linea mediana,

Oggi invece è un po' più spostato verso sinistra, che è un addome non grandissimo, però un addome che immaginavo, data la costituzione della signora, che si sarebbe disteso parecchio, come è di fatto.

Di solito questa distensione, come tutti quelli che facciamo chirurgia laparoscopica, sappiamo che va a vantaggio del chirurgo, almeno ci conto, perché ti dà una possibilità di movimento molto di più degli addomi piccoli ovviamente, in cui lavori nello stretto, hai poco spazio d'azione.

Chiedi a Pengo, chiedi a Pengo. Vi sembra a fuoco l'immagine?

È perfetta, un po' adesso sfocata in questo istante, ma prima era buona.

Mettiamo leggermente a fuoco.

Ecco, adesso va bene.

Ok, grazie.

Allora, vi dico un po' anche la gente che è in sala operatoria adesso.

Adesso mi sta aiutando la mia collaboratrice dottoressa Lirusso, il dottor Sant'Angelo, in questo momento fuori campo, ma ha la bisogna.

Pronto, buongiorno.

Buongiorno.

Sono Fernando Prete.

Ah, carissimo.

Non c'è l'immagine, ma sto seguendo da che hai infilato il primo trocar.

Devi cliccare sulla telecamera, Fernando, buongiorno, perché c'è la telecamera annullata.

Intanto vado avanti raccontandovi chi è con me oggi. Ci sono gli anestesisti, ho visto addirittura tre anestesisti.

la direttrice del primo servizio, la dottoressa Lucchese, c'è con lei la dottoressa Bigolin e ho intravisto anche il dottor Meroi.

Sapete che lavoriamo su due sale, quindi mi auguro che questa numerosità di anestesisti non fosse per la complessità della paziente,

ma per una sorta di collaborazione tra le due equip ecco vedete che qui si

comincia a vedere che entriamo nello spazio retropancreatico proseguiremo tra

un po' cominceremo a girare la paziente finché arriviamo praticamente al pilastro

diaframmatico di sinistra ecco mi pare che sia intravisto anche il surrene bene

Bene, vedete che comincia già a stare un po' in giù.

Quali sono le dimensioni del...

È quasi 5 centimetri.

Vedete, questa credo sia l'arteria splenica o perlomeno un ramo dell'arteria splenica.

Vedete che si capisce chiaramente che sta nel piano soprastante a dove andiamo noi.

direi che senz'altro l'artaria splenica visto anche questa sua tendenza alla contorsione

leggermente più su ecco si comincia a intravedere lassù lo stomaco chiedo scusa la scelta

dell'energia determinante o nel senso di far a meno dell'energia direi di no nel senso di

utilizzare un'energia diversa assolutamente sì diciamo che sceglie la strumentista di solito

e siccome la strumentista che prima non ho citato e marina vi assicuro che ha sempre ragione lei si

è in questo periodo l'energia dipende dai russi aspiriamo questo po di liquido perché altrimenti

chiaramente ci troveremo chiedo scusa del previsto chiedo scusa non ho capito bene

nel senso che ha una preferenza specifica di un tipo di chiamiamola energia come venne finita

rispetto a un altro pure ma in funzione non dico della casualità ma della disponibilità anche no

No, anche no. Noi abbiamo, credo tra l'altro di essere stato abbastanza io l'artefice, abbiamo in Regione un accordo quadro per cui abbiamo disponibilità di utilizzare tutte e tre le energie principali,

cioè sia l'Ultra Season

che il Thunder Beat

che il Sony Season

e diciamo che li usiamo tutti e tre

abbastanza indifferentemente

poi Marina si regola

anche su quello che c'è in magazzino

che è vicino alla scadenza

perché ricordiamoci che noi siamo

friulani

cerchiamo di non sprecare

Zoff tutta la vita

tuttavia almeno per quanto mi riguarda

Penso che gli ultrasuoni siano più indicati per le dissezioni e le radiofrequenze invece che per le emostasi.

Assolutamente, assolutamente.

Ecco, io non amo molto le radiofrequenze, questo come sapete è uno strumento misto, ma le radiofrequenze pure, visto che si tratta spesso di fare anche dissezione, lo trovo uno strumento un po' grossolano, non adatto come è stato detto.

Allora, vediamo qua di non perderci di piano.

Nel caso di difficoltà di repere del surene, i punti di riferimento specifici che prende in considerazione sono la diaframmatica superiore, le gonadiche in basso per arrivare sull'arenale o altra strategia etatica?

No. Sopra, a livello superiore, come dicevo, il pilastro diaframmatico, in genere si vedono i vasi frenici appoggiati sul pilastro,

da cui sappiamo che può derivare, di solito dovrebbe derivare anche un ramo per il surene stesso.

Se non si intravede, ma in questo caso mi pare che si intraveda il surrene, andiamo a cercare la vena renale.

Come sapete appunto a sinistra, lo dico ovviamente per chi non è, per gli specializzanti insomma, il ramo venoso principale è tributario della vena renale.

Se hai una garzina, puliamo quel po' di sanguetto che è brutto da vedere.

Vedete che viene su questa tela.

Non ce l'hai verde?

No, non ce l'hai verde.

C'è un sondino nasogastrico oppure ne fate a meno?

No, direi che non c'è.

No?

Non c'è il sondino nasogastrico.

Lo chiediamo noi di solito se vediamo che lo stomaco potrebbe dar fastidio.

Oggi non ci è.

non c'era sembrato

fino adesso almeno

è ancora a 45

no ancora a 45

credo

ancora a 45 non abbiamo aumentato

perché vedo che

quello che voglio che cada

mi pare che cade già

ecco mi pare che ci siamo

praticamente

resta da

mobilizzare un pochino quassù

C'è un po' di arniaia tale, dottor Sant'Angelo? Ah, ecco, vedete che qua siamo sul pilastro, però c'è qualcosa che tende ancora a salire. Forse anche ci basta.

Boh, direi che è sufficiente. Aspetta che facciamo questo pelo di emostasi. Ok, spostiamo la garda in su. Allora, si vede molto bene il surrene. Adesso cercheremo la vena renale. Se invece troviamo direttamente la surrenalica, direi ancora meglio.

Ok, andiamo su.

Ok, cerchiamo adesso, entriamo nel retroperitoneo con un po' di prudenza.

Cerco di stare lontano dalla capsula suranalica per quello che diceva il dottor Sant'Angelo del sospetto che questa neoformazione possa essere neoplastica, oltre che per il fatto che se si finisce troppo sulla capsula sapete che il surene è un organo che si offende facilmente.

Quindi c'è un approccio diverso in caso di sospetto di malignità o si porta via sempre come ex eresi dipartimentale, cioè di tutta la regione?

Sì, sì. Eccola qua. Questa è l'avena. I miei collaboratori dicono che sono sempre fortunato a trovarla. Io direi che oggi...

La fortuna è guadagnarsela. La prima fortuna è l'esperienza.

Assolutamente, sì.

Ok, facciamo anche l'altro ramo. Comunque giusta la domanda a proposito su che piani stare, bisogna cercare di evitare in tutti i modi, pare che quello sia già l'opsoas,

di andare addosso alla ghiandola, come vi dicevo, un po' per criteri di possibili neoplasie,

ma anche perché così si evita sicuramente quello che è un po' il fastidio eventuale di questo intervento,

che è il sanguinamento della capsula surrenalica.

A costo di stare, come dicevo ieri, sul versante, diciamo, sui rapporti che il surrene ovviamente ha col rene, a costo di stare sulla capsula renale.

Qui credo che ci siamo abbastanza vicini.

Questi sono i rami che vengono arteriosi, probabilmente sempre da quelli renali.

Ecco qui ho sfiorato la capsula, vedete che...

Dammi il bipolare.

Cambia qualcosa nella tecnica se il tumore è della midollare o della corticale del suo rene?

Ma francamente no. Cioè nel senso, chiaramente, questo che stiamo facendo è preferenziale, no?

Cioè andare direttamente sui vasi, in particolare sulla vena.

E' obbligatorio, questo è il piano aortico praticamente, è obbligatorio se si tratta di un feocromocitoma, a parte che con i farmaci con cui ci fanno preparare anche i feocromocitomi è difficile avere problemi intraoperatori.

Però chiaramente è buona regola andare a chiudere prima possibile l'affluente venoso principale.

Una clippettina lì su quei vasi arteriosi, forse gliela metterei alla tua sinistra.

E adesso vediamo magari perlomeno di utilizzare un po' meglio l'energy.

purtroppo se uso il clip dopo questo questo strumento almeno mi rischia di

crearmi qualche problema per cui preferirei non usarlo non usarle

tra l'altro questo paziente questa paziente se non ricordo male un infermiera può servire un

un esame estemporaneo per un'eventuale linfettomia regionale.

Ma quelle poche volte che l'abbiamo chiesto non abbiamo avuto delle risposte chiare,

Ma è la strategia migliore.

Questi strumenti hanno cambiato la vita nella chirurgia del surene, nella chirurgia laparoscopica del surene.

Io mi ricordo agli inizi era veramente molto ma molto difficile perché comunque bisognava in queste strutture andare cautamente e utilizzare molte più clip.

assolutamente d'accordo e soprattutto cambiare strumenti continuamente perdendo campo eccetera

ma prima ancora ha cambiato la chirurgia del sul rene la chirurgia la paroscopica per quelli

che l'intuizione di gagne di della posizione soprattutto sul sinistro è stato fondamentale

Chi ha un po' di anni come sottoscritto si ricorda di che tipo di tagli bisognava fare. C'era addirittura chi faceva la toraco-freno per il surene sinistro.

Sì, sì.

Fernando, non ti sentiamo se non premi la barra.

Il mio maestro diceva che aveva fatto una relazione al congresso nazionale sui fiochromocitompia che aveva una delle casistiche più numerose d'Italia, il professor Marinaccio, e ricordo anch'io alcuni tagli toracofreno.

c'è stata una proposta credo di accesso al di sotto anche al di sotto del che è poco utilizzata

al di sotto del bordo inferiore del pancreas per il surrene di sinistra trans mesocolica

colorati mesocolica nella retrocavità sotto il bordo del complessissimo ma non credo che sia

che abbia avuto una grande fortuna personalmente non ho mai utilizzata ma non credo che neanche

l'operatore la vera alternativa è la via posteriore di vance si è vero che non avere

una dimestichezza non per questo si rende credono no certo dimensioni molto più piccole o bilaterali

forse quello è un ottimo accesso

anche se

nell'accesso posteriore

a mio giudizio per esempio

soprattutto a destra

il controllo di eventuali problemi

sulla cava risulta molto più difficile

hai detto una strumentista

qualunque mi avrebbe chiesto

ma basta il sacchetto normale

o serve quello grande

Marina invece

beh Marina

è speciale

c'era anche la canzone di Rocco Granata

Mi sono innamorato di Marina.

Di questo parleremo un'altra volta.

Bene, adesso dobbiamo, come diceva il mio collaboratore Fido,

Fidato ecco perché se no Fido si capisce un'altra roba,

bisogna ricordarsi di rimettere le cose a posto.

Una domanda gentilmente, in genere drena e usa collanti una volta riposizionato per fissare la milza e lo stomaco oppure no?

Direi proprio di no. Allora adesso rispostiamo la signora ruotandola verso sinistra, riportiamo a posto, di solito questo gesto è sufficiente.

il drenaggio lo lascio o no?

no no

oggi sicuramente no

ruotate ancora a sinistra per favore

bisogna sempre chiedere aiuto

al famoso quarto braccio

la gravità

ok

mettiamo a posto un po' anche il colon

qui c'è l'aumento che pesa

ok dai

se volete ruotare ancora un pochino a sinistra

che è ancora leggermente sbandata

bene

Bene, io direi che se volete passiamo la linea, ci vuole ancora un momentino.

Bene, complimenti, veramente intervento condotto anatomicamente in maniera scolastica.

Ma come dicevo ieri, il sinistro si presta molto a quel fatto che avete visto che la quasi totalità del tempo e poi la dissezione dei piani che stanno davanti alla loggia surrenalica.

adesso per l'estrazione e se non hanno formazione fra i 4 e 5 centimetri allarghiamo uno degli

accessi e altrimenti se sono robe più grandi segnando le più grandi andiamo infatti benissimo

Bene, io vi saluto così do tempo anche agli operatori di spostarsi. Vi auguro una buona prosecuzione di giornata e permettete un ringraziamento oltre a chi mi ha ascoltato, anche nuovamente al professor Palazzini che ci dà questa opportunità. Buona giornata.

Grazie anche a voi.