Modello Organizzativo e Formativo del prelievo e trapianto di rene con tecnica robotica B. Dettori

Andiamo avanti con il modello organizzativo e formativo del prelievo e trapianto di rene con tecnica robotica.

Anche qui due relatori dell'azienda ospedaliera di Cagliari, la signora dottoressa De Torri, mi sembra della direzione medica, responsabile delle professioni sanitarie e il coordinatore del gruppo operatorio De Plano.

Buongiorno a tutti. Intanto è doveroso un ringraziamento al professor Palazzini, alla presidente dell'AICO, la dottoressa Caputo, per l'invito a partecipare a questo importante congresso dove vede tutti i professionisti, tutti noi infermieri, a confronto su tematiche inerenti all'organizzazione e alla gestione delle sale operatorie.

Il mandato che abbiamo avuto è quello di presentare un modello organizzativo e formativo del prelievo e trapianto di rene con tecnica robotica e presenterò quella che è l'organizzazione della nostra azienda ospedaliera Abruzzo di Cagliari.

Vorrei introdurre l'argomento con un riferimento normativo che ritengo sia stato fondamentale in quanto ha portato a una modifica sostanziale di tutto il sistema sanitario.

Questo come? Con l'aziendalizzazione, i dipartimenti, ma cosa ha cambiato?

Nello specifico nel nostro ospedale, prima era una ASL, adesso è diventato un ospedale di rilievo nazionale ad alta specializzazione, ospedale di riferimento per tutto il territorio della regione Sardegna.

Altro riferimento normativo riguarda il piano sanitario 2006-2008 che stabilisce la riorganizzazione di tutto il sistema assistenziale, un'organizzazione che prevede le necessarie sinergie tra la rete dell'emergenza territoriale e ospedaliera garantendo in questo modo una corretta gestione e un'adeguata e tempestiva risposta all'urgenza intraospedaliera.

Il modello che noi perseguiamo, quello definito dalla regione, è il modello delle reti integrate, il modello hub and spoke. La nostra azienda è l'ospedale di riferimento centro hub per quanto riguarda l'emergenza e l'attività trapiantologica.

La mission che perseguiamo riguarda diverse attività, sicuramente l'emergenza, abbiamo un dipartimento di emergenza di secondo livello con 40.000 accessi al pronto soccorso all'anno di cui il 2% codici rossi.

Un'attività chirurgica importante con 19 sale operatorie che riguardano tutte le specialità, una rianimazione, una cardio-anestesia e due terapie semi-intensive che si occupano del processo dell'assistenza ai pazienti trapiantanti di rene e di fegato.

Altro aspetto riguarda l'alta tecnologia, questo con la chirurgia robotica, con le sale operatorie informatizzate perché anche noi abbiamo iniziato questo percorso

è con l'utilizzo in tutte le strutture e anche nelle sale operatorie degli armadi intelligenti che ci hanno permesso di una somministrazione della terapia in termini di qualità ma soprattutto ci ha permesso di tracciare tutto il materiale che noi utilizziamo.

Ma nello specifico la mission riguarda l'attività trapiantologica, un'attività che è iniziata nel 1988 con i trapianti di rene, a tutt'oggi ne abbiamo fatto 880, successivamente nell'89 è iniziata l'attività dei trapianti di cuore

e successivamente nel 2004 abbiamo iniziato l'attività di trapianto di fegato e di pancreas.

Come dicevo prima la normativa ci ha portato nella nostra azienda a un'organizzazione dipartimentale.

I dipartimenti afferiscono per competenza alla direzione sanitaria, alla direzione generale e per quanto riguarda l'area infermieristica, tecnica e della riabilitazione alle professioni sanitarie.

Entriamo nello specifico dell'argomento, l'attività trapiantologica di Rene si effettua nel dipartimento Rene,

un'attività come già accennato abbastanza importante, sono stati eseguiti 880 trapianti di cui 810 da donatore da cadavere e 70 da vivente.

Di questi sei prelievi e sei trapianti sono stati eseguiti con attività con il robot da Vinci.

Il robot da Vinci è un'attività che ha avuto inizio nella nostra azienda nel febbraio del 2011,

un'attività che chiaramente ci ha portato a fare dei ragionamenti.

Il primo è stato quello come fare a integrare i diversi dipartimenti, nello specifico dipartimento rene, dipartimento chirurgico, emergenza e patologia cardiaca, come fare a integrare tutte queste attività nella chirurgia robotica.

chiaramente ci siamo posti dei problemi, ci siamo detti che cosa fare, quali soluzioni, quali strategie adottare

in questo percorso molto articolato, molto complesso per arrivare a lavorare in termini di efficacia, efficienza e qualità

Sicuramente è stato fondamentale l'utilizzo della modulistica dipartimentale, della rete informatica interna, dei percorsi clinici assistenziali, competenze specifiche multidisciplinari e utilizzo delle schede chirurgiche integrate.

E qua abbiamo fatto un ragionamento. Per capire meglio abbiamo fatto un'indagine conoscitiva su quelle che è l'attuale organizzazione infermieristica e sul know-how degli operatori.

L'obiettivo di quest'indagine è stato quello di rilevare eventuali punti di forza e criticità dipartimentale, individuare possibili soluzioni organizzative e formative per poter acquisire maggiori competenze, migliorare la qualità delle attività e orientare il cambiamento e sviluppare la cultura dipartimentale.

Nello specifico siamo andati a vedere l'organizzazione, le conoscenze specifiche e multidisciplinari e la formazione e integrazione.

E dei risultati come dicevo prima ci ha permesso proprio di andare a vedere il know-how di tutti gli operatori e questo ci ha permesso di focalizzare gli interventi sul definire ruoli, competenze, tempi e modi di intervento attraverso la definizione e condivisione di linee guida.

Definizione quindi di un percorso condiviso e noto a tutti, acquisire competenze specifiche per l'utilizzo del robot da Vinci, costruzione di schede chirurgiche e sviluppo di un piano formativo e naturalmente la valutazione e controllo delle attività in tempi definiti.

Per poter fare questo si è costituito un network aziendale, un progetto che ci ha permesso di sviluppare quello che è stato il cambiamento con queste nuove attività

Essendo un progetto molto ampio, progetto che è stato diretto dal direttore del presidio e da tutti i direttori di dipartimento afferenti a questa attività e dal responsabile delle professioni sanitarie.

Essendo un progetto molto ampio si è stabilito di dividere il progetto in tre pacchetti, uno pacchetto che ha riguardato l'area medica per cui questa area ha lavorato sulla definizione dei percorsi diagnostici e terapeutici del paziente,

un sottopacchetto che ha riguardato l'area infermieristica, qui abbiamo lavorato sull'organizzazione, su percorsi clinici assistenziali e infine un pacchetto che ha riguardato l'area della formazione dove si è definita la formazione di tutto il gruppo.

Naturalmente questo pacchetto poi si è integrato con l'area medica e l'area infermieristica.

Si può vedere in questo diagramma quelli che sono stati gli interventi organizzativi in termini di tempo.

Inizialmente abbiamo costruito il team project work, si è fatta un'analisi della situazione quindi la ricerca attraverso le evidenze migliori, si sono definite come utilizzare le risorse

perché chiaramente qua c'è stato un importante utilizzo di risorse economiche perché è stato necessario oltre a rivedere le strutture, a ridefinire le auto, è stato necessario anche l'integrazione di nuovi operatori quali infermieri, operatori sociosanitari per incrementare questa attività.

si sono stabiliti quali percorsi clinici elaborare e in ultima analisi è stato fondamentale l'audito clinico che ha permesso in questo percorso di rivedere, di identificare nuove problematiche e apporre dei correttivi.

Per quanto riguarda invece gli interventi formativi, gli interventi sono iniziati nel gennaio 2011, la formazione si è fatta prima all'interno dell'azienda con l'aiuto degli specialist della chirurgia robotica

e successivamente è stato necessario inviare i gruppi che afferiscono alla chirurgia robotica

in centri di eccellenza, l'ospedale San Francesco di Nuoro.

Per quanto riguarda nello specifico il gruppo, il team disciplinare della sala operatoria dell'urologia è stato importante uno stage che è stato fatto intorno al dicembre 2011, inizio gennaio 2012 in Francia

per acquisire conoscenze e competenze sul prelievo di rene con chirurgia robotica.

Altro, sempre lo stesso team multidisciplinare, ai primi del 2013 ha fatto uno stage a Chicago

sempre per acquisire conoscenze e competenze sul trapianto o di rene. Anche nell'aspetto, negli interventi formativi, al termine abbiamo fatto gli auditi clinici per andare a verificare se tutto il gruppo infermieristico, il gruppo multidisciplinare,

aveva acquisito le conoscenze e le competenze per poter lavorare con questa nuova attività chirurgica.

Un altro aspetto importante ha riguardato il percorso del trapianto di rene.

Questo lavoro che cosa ci ha portato? Ci ha portato a elaborare, a definire la documentazione infermieristica da utilizzare all'interno dei gruppi operatori

Nello specifico documentazione chiaramente informatizzata anche per noi, molto importante è stato l'utilizzo della check list che sappiamo tutti che inizialmente è stato un po' difficile da far utilizzare ai colleghi.

il nostro direttore alla fine ha dovuto adottare una regola in azienda

dal primo gennaio non possono essere chiuse le cartelle cliniche

se all'interno non c'è la checklist.

Altro lavoro che ha concluso il T-Work aziendale

è stato quello del percorso del trapianto di Rene, questo è stato un lavoro molto complesso, molto articolato, è stato necessario quasi un anno di lavoro con l'aiuto anche di supervisori

che hanno permesso un percorso che è stato seguito, che è stato diretto dal responsabile del coordinamento tra pianti della nostra azienda

e ci ha portato a questa flow chart, vediamo che sono stati stabiliti i tempi e i modi, chi fa, cosa fa e come viene fatto

ma arrivo solo all'ultima parte di questa complessa flowchart

che riguarda proprio il percorso del donatore ricevente.

Naturalmente con la condivisione, come ho già detto, della modulistica dipartimentale

il donatore viene ricoverato presso la struttura complessa dell'urologia

e il ricevente presso la struttura semplice dipartimentale della nefrologia.

Sia il donatore che il ricevente fanno lo stesso percorso, la verifica degli esami

e il giorno dell'intervento, del trapianto, prima il donatore, successivamente il ricevente

viene accolto dal team, del gruppo operatorio della sala operatoria.

Questo progetto visto nell'ottica dell'organizzazione dipartimentale e attraverso la codifica del percorso clinico assistenziale e la formazione specifica ha notevolmente rafforzato e ampliato le competenze multidisciplinari degli operatori.

competenze che poi ci hanno portato alle prime pagine dei quotidiani della nostra regione

ma anche quelli a livello nazionale per il primo trapianto di Rene con il robot primo

trapianto che è stato eseguito in Europa. Questo credo che sia anche corretto e giusto

Intanto ringraziare quelli che sono i vertici aziendali che hanno permesso questo tipo di organizzazione che è attenta alla formazione dei propri operatori, che è attenta a quelle che sono le innovazioni tecnologiche.

sicuramente al direttore dottor Frongia che è il chirurgo che ha eseguito il primo trapianto e naturalmente a tutto il team multidisciplinare che dopo questa formazione, stage, si è riusciti a fare questo primo trapianto.

diciamo che l'obiettivo che il teamwork aziendale si era posto è che forse abbiamo raggiunto

ma credo che il percorso, la strada sia ancora molto lunga

però sicuramente il nostro obiettivo è quello di avere un'organizzazione simile a quella dell'orchestra

dove con la direzione di un leader ogni operatore suona il proprio strumento nel rispetto dei ruoli, dei tempi, delle competenze tra operatori e quello che si deve ottenere è l'integrazione fra tutti.

Io adesso lascio la parola al collega Franco De Plano che è uno dei leader ma anche uno degli operatori di questa orchestra.

Buongiorno, chiaramente mi associo ai ringraziamenti della collega nei confronti del professor Palazzini

e della presidente nazionale dottoressa Caputo.

Finalmente entriamo in sala, nel blocco operatorio dove appunto questo è costituito da due sale operatorie

che sono affiancate. Il team è composto dal nostro direttore dottor Frongia che è il leader, da un coordinatore, da 9 strumentisti, da 12 chirurghi e da 4 operatori sociosanitari

di cui poi ci si avvale l'interferenza del servizio di anestesia che appunto capeggia il NERS di anestesia.

Chiaramente vista l'attualità di questa nuova tecnica è necessario che i colleghi, gli infermieri

abbiano una buona esperienza e una buona conoscenza della chirurgia in open, in primis,

quella mini-invasiva e soprattutto poi quella robotica.

Questo perché i tempi sono lunghi e non c'è un amalgamento degli infermieri

che sanno vestire e programmare il robot.

Per cui abbiamo pensato di iniziare una formazione solamente di minima di infermieri dedicati solo alla chirurgia robotica, in modo tale che lavorando tutti i giorni con i robot, chiaramente, nei minimi particolari, l'infermiere acquisisce una praticità molto elevata.

Per cui inizialmente abbiamo composto con quattro infermieri, successivamente stiamo formando altri quattro.

Noi chiaramente abbiamo un'anzianità di chirurgia robotica di tre anni, il nostro primo intervento è stato fatto il 17 febbraio 2011, a oggi abbiamo fatto 397 interventi, di cui sei prelievi e sei trapianti.

Chiaramente questo ha dovuto uniformare, istituendo dei protocolli e delle procedure e dei checklist,

permettendo di uniformare quali sono i comportamenti di ogni singolo membro.

Questo perché? Perché i tempi robotici sono divisi in setup, chiamati setup time, setup port,

checking time, robot time, assist time. Tutti questi tempi sono dati da, dovranno essere limati con l'esperienza, infatti il setup time è l'intervallo di tempo che occorre per la preparazione del robot, rivestimento sterile con le guaine, con tutti i processi di calibrazione.

Successivamente c'è il setup port che è l'intervallo di tempo che va dall'incisione cutanea fino al posizionamento dei trockel.

Il Doge Time è l'intervallo di tempo per l'avvicinamento al carrello robotico, invece successivamente troviamo il Rob Time che è il tempo effettivo dell'intervento robotico quando il chirurgo si emerge nella console e prende i master fino a quando poi successivamente lascia i master stessi.

L'assisted time è l'intervento, l'intervallo di tempo della disconnessione dei trocchi robotici alla chiusura delle brecce laparoscopiche.

Come siamo organizzati? Soprattutto nel prelievo e nel trapianto siamo organizzati da una equip dedicata solo per le urgenze ed emergenze in reperibilità

e degli altri due equipi invece disponibili solo per eventuali prelievi e trapianti, sia da cadavere che da vivente e retribuiti attraverso un contributo aziendale.

L'analisi economica, nota dolente per questa attività, chiaramente infatti è stata monitorizzata per tutti gli interventi che sono stati effettuati su tutti i 397 a oggi.

Per cui ho dovuto costituire queste tre schede dove a fianco di ogni presidio ospedaliero che viene utilizzato c'è anche il costo, questo perché in base all'utilizzo viene segnato a fianco e poi si fa un totale per stabilire quanto ci è venuto a costare alla fine con tutto il materiale e quel tipo di intervento.

Chiaramente la prima scheda è quella del materiale comune per un'apertura semplice di una sala operatoria, la seconda scheda è il materiale specialistico come i fili di struttura, strutturatrice e quant'altro, invece la scheda più importante, perché è quella che fa più numeri, è questa del robot, tutti gli strumenti chirurgici che appunto vengono utilizzati.

Chiaramente, come è già stato detto, molte pinze hanno una vita di utilizzo di 10 volte, per cui questa va suddivisa in 10 interventi.

Abbiamo un totale che si aggira per una media di circa 4.500-5.000 euro per ogni intervento.

Come è costituito il robot? Il robot è costituito da tre elementi principali che sono il carrello robotico, la console chirurgica e la colonna video.

Il carrello robotico è l'anima della chirurgia robotica, si controlla il software e si fa il self test dell'integrità meccanica dei bracci.

I bracci sono distinti in bracci principali, setup joystick e supporti bracci con strumento di camera.

E poi abbiamo i master, questi bracci devono essere ricoperti dalle guaine sterili per riprodurre esattamente i movimenti dei master che è all'interno della console.

E poi il clutch che serve per premere una volta per sbloccare, per bloccare il movimento e per inserire eventualmente gli strumenti.

Questa è la console chirurgica dove è il centro di controllo del sistema da vincite, qui partono tutti gli impulsi che il chirurgo emette, chiaramente ci sono varie soluzioni attraverso un sistema di sicurezza dove appunto quando il chirurgo emerge la testa nel video c'è un sensore che appunto ti limita,

ti avvisa al sistema che il chirurgo sta guardando, per cui ogni volta che sposta la testa questo si blocca, per cui è un sistema di sicurezza.

L'altra è il carrello visione, dove un display ad alta risoluzione, touchscreen, viene utilizzato per visualizzare le immagini che si interfacciano col sistema.

Queste sono le pinze, la strumentazione di base, le pinze robotiche che hanno un sistema di snodo sofisticatissimo, consentono una rotazione di 360 gradi, è un sistema end of rise, della parte terminale della pinza e ha un utilizzo di 10 volte.

Queste sono le varie individuazioni del nostro organico, il NERSI di anestesia che si occupa di tutta la parte anestesiologica, dalla monitorizzazione all'incolorezione dei vasi e tutto quello che è necessario per l'anestesia.

Una particolarità è che vengono posizionati gli occhiali proteggi bulbo oculare.

L'altro invece è il Nersi di Sala che partecipa all'evento in collaborazione con lo strumentista, ha il compito anche di collegare il sistema di archivazione immagini perché tutti gli interventi robotici vengono poi registrati sia per questioni legali sia anche per questioni didattici e quant'altro.

E' lo strumentista che predispone un campo operatorio per un'eventuale conversione. Oggi, grazie a Dio, sono stati pochissimi gli interventi che sono stati convertiti.

Pridispone il campo operatori insieme al chirurgo, veste il robot chirurgico, vengono effettuate tutte le collimazioni e quant'altro.

Chiaramente pridispone tutti i cavi bipolari e quant'altro, le fibre OT, i cavi di connessione e centraline.

Come è organizzato l'equip quando dobbiamo fare il prelievo d'arvivente? Entrambi le sale sono coinvolte, perché prima viene fatto il prelievo e poi successivamente il trapianto, ma entrambi le sale sono lì pronte.

i colleghi. Per cui nella sala A è costituita da due chirurghi, uno strumentista, un'infermieristale,

un operatore sociosanitario, il medico anestesista e il nurse di anestesia.

E' l'operatore, il chirurgo, il dottor Froncio, il primario, che va da una sala all'altra

in base a quando finisce prima il prelievo, successivamente fa la chirurgia di banco

e poi inizia il trapianto.

Quali sono le differenze tra modalità open e quelle robotiche?

Chiaramente come nel videolaparo, ci sono piccole incisioni,

c'è minor dolore, minor possibilità di infezione e di sanguinamento,

ricovero ridotto, minore possibilità di umano,

E' maggiore precisione chirurgica in quanto abbiamo una visione in 3D per cui chiaramente il chirurgo lavora in maniera eccellente e soprattutto ha un'articolazione della mano di 360 gradi.

L'unica nota dolente è sempre, a parte il costo, anche i tempi chirurgici maggiori rispetto a una chirurgia in open, in quanto un trapianto di rene in open si aggira a un'ora, un'ora e mezzo e in robotica arriviamo a due ore, due ore e mezzo.

Il 5 maggio del 2012 abbiamo fatto il primo prelievo da donatore vivente, robot assistito, dopo essere andati da professor Hubert a Nancy in Francia, che è l'unico che è uno dei centri di eccellenza esclusivamente sul prelievo.

E lui effettua solo il prelievo e il trapianto viene effettuato poi successivamente in open.

Per noi è necessario, una delle basi per chi utilizza il robot da Vinci è quello di posizionare le braccia al tavolo operatorio, devono essere perpendicolari, fronte al campo operatorio.

E' importante che il braccio telecamera non superi il range azzurro perché altrimenti lavorerebbe malissimo, anzi sicuramente non lavorerebbe per niente.

Quelli che sono gli strumenti per un prelievo, le pinze robotiche appunto costituite da un uncino, da due porta aghi, da una forbice che è differenziata dalla forbice che utilizziamo nel trapianto

E poi da una monopolare. Gli altri invece sono strumenti che a parte i trocker robotici, le altre due porte sono sempre da 12 per una per l'ottica e l'altra di servizio.

I fili nel prelievo sono pochissimi, a parte i fili di chiusura che ci servono per chiudere le brecce dei trocker, il nostro direttore utilizza quando deve legare i vasi solamente setta.

Per cui devono essere lunghi 8 centimetri, vengono legati i vasi e poi successivamente è asportato, prelevato l'organo.

L'endobag viene utilizzato, quello da 15 mm, per prelevare l'organo.

E' importante la posizione del tavolo operatorio, ho fatto delle foto con il tavolo nudo e crudo perché altrimenti le foto con il paziente sopra rivestito non si vedrebbero le varie angolazioni che sono importantissime perché la posizione nel prelievo e nel trapianto sono essenziali.

Per cui deve avere un laterale sinistro di 20 gradi e una spezzatura che va dai 13 ai 15 gradi.

Queste sono le fasi principali del prelievo, a parte tutte le prime fasi che sono quelle di una videolaparo,

chiaramente il robot viene posizionato alle ore 15, prendendo come punto di riferimento la testa.

Viene prelevato di solito il rene sinistro e chiaramente il robot in questo caso viene messo alle ore 15 e se per il caso viene prelevato il rene destro viene posizionato alle ore 9.

Tutti i tempi chirurgici, chiaramente incisione della doccia perietocolica, medializzazione del colon, fino ad arrivare appunto alla parte ischemica che non deve superare i 20 minuti.

Successivamente viene prelevato l'organo e subito perfuso con Belzer.

E' fatta appunto la chirurgia di banco.

Questa è la foto a fine prelievo robotico dove c'è un'incisione di 6 cm dove viene allargato di qualche centimetro il foro del trocar dell'ottica per poter far uscire l'organo e questo è il risultato finale.

Successivamente il paziente viene trasferito nella semi-intensiva robotica e nell'urologia.

Arriva la chirurgia di banco, prelevato l'organo, viene subito perfuso, si modellano i vari vasi, si fa un'ischemia fredda e si prepara per tutte le fasi della chirurgia di banco.

Il 27 febbraio abbiamo fatto il primo trapianto robotico, completamente robotico, dopo chiaramente essere andate nella patria degli specialisti, l'unico centro del mondo che è a Chicago, da professor Benedetti dove appunto ci ha insegnato questa tecnica.

Siamo andati tutta l'equipe completa in modo tale che ognuno di noi sapesse che cosa doveva andare di interessante perché il chirurgo se ci va solo il chirurgo chiaramente va a vedere quelli che sono le sue interessi.

Invece dal punto di vista infermieristico chiaramente ogni volta rientrano a casa che vogliamo fare questo ma purtroppo non sappiamo che cosa ci stanno dicendo.

Per cui ogni volta che il nostro primario si sposta da qualche parte noi siamo sempre dietro a visionare con lui alcune particolarità.

Anche qui il tavolo operatorio ha una differente posizione che è quella di avere chiaramente un laterale sinistro di 18 gradi e un trendelib di circa 20 gradi.

Tutte le altre vengono posizionate, a differenza del prelievo, anche i cosciali di Allen.

Questi invece sono gli strumenti che riguardano il trapianto.

Oltre alle cinque pinze robotiche che vengono utilizzate, l'unica eccezione rispetto al prelievo è quella della forbice che è molto più delicata rispetto alla precedente.

Tutto l'altro è uguale al prelievo.

Per quanto riguarda invece il trapianto, sempre i fili di chiusura uguali al precedente del prelievo, in più abbiamo il filo degli anastomosi che viene utilizzato sia per il goretex in particolare, non più il prolene perché il goretex essendo più elastico riesce a spezzarsi

e con meno difficoltà. Per cui vengono effettuate delle anastomisi arteriose di 8 cm e sempre di doppio ago

e quella venosa con 12 cm e poi utilizzati i bull log dedicati per il clampaggio che vengono utilizzati con la Maryland.

Questi sono i tempi chirurgici del trapianto dove appunto come tutte le fasi iniziali del posizionamento del troca e della infusione della CO2 di 15 litri, il robot viene posizionato alle ore 19, lato destro, per il rene sinistro e a destra del ricevente.

Si fa la preparazione dell'asto vascolare iliaco comune, si liberano i vasi vascolari per essere clampati, venotomia iliaca, anastomosi e arteriotomia iliaca con successiva anastomica.

Si fa una cistotomia anastomica uretero-vescicale con il monocril da lungo 10 cm e si posiziona lo stente WJ da 4,7 x 14 cm e adesso stiamo posizionando il 4,7 da 12 cm.

Successivamente emostasi, sganciare i trocchi e allontanare il carrello robotico.

Tutti questi tempi chiaramente sono stati effettuati, provati anche con simulazioni in modo tale che ci siamo cronometrati per quantificare il tempo che ci impieghiamo per un'eventuale conversione in urgenza perché con il trappiato della vivente chiaramente non ci possiamo permettere determinate scherze.

Questi sono i tempi chirurgici, una particolarità viene segnata la vena perché una volta che viene introdotto l'organo all'interno dell'addome

chiaramente i vasi vengono scomposti, si tolgono e per cui è necessario che il chirurgono perda tempo a sapere la posizione esatta del vaso

per cui venne segnata precedentemente. Tutte chiaramente tecniche che sono state insegnate lì a Chicago.

E questi sono i vari tempi chirurgici fino ad arrivare appunto al posizionamento del doppio genio.

Questa è la fine dell'intervento, è il trasferimento successivo in semi-intensiva, non in urologia in questo caso,

ma nella semi-intensiva della nefrologia e dei trapianti.

Questa è la parte finale del trapianto.

Una particolarità che ci tengo a precisare è che a luglio il nostro primario ha deciso anche di fare

con questa stessa tecnica anche il doppio trapianto.

Per cui in realtà sarebbe anche il primo al mondo che viene fatto, infatti con i grandi complimenti di Benedetti che quando ha saputo questa nuova tecnica gli ha chiesto da che cosa gli era saltato in mente il giorno, congratulandosi con lui.

Ma questa è stata una particolarità perché con un'incisione di 6 cm sono stati fatti due trapianti sullo stesso paziente, utilizzando anche in questo caso gli stessi ferri perché non hanno perso la vita del processo di attività di quella pinza.

Io volevo farvi vedere tutto quello che vi ho detto con un filmato perché così fa capire meglio di che cosa abbiamo fatto.

e in particolar modo al primario, al direttore che è l'artefice di questa impresa. Grazie.