HTA come strumento di tutela: dalla valutazione della tecnologia alla responsabilità dell’assiste4

Andiamo avanti adesso con la relazione di Carla Marzagora, comitato esecutivo ai Coppiemonte,

che ci racconta l'HTA come strumento di tutela dalla valutazione della tecnologia alla responsabilità dell'assistenza.

Prego Carla.

Buongiorno, grazie per l'invito, grazie al professor Palazzini, grazie a Claudio della Fiducia,

scusatemi ma è da due giorni, da ieri che sono così con la voce, vi chiedo scusa per questo.

E' sempre bello pensare di arrivare dopo a delle relazioni come quella di Paolo, quindi sicuramente sarà un successo, voi perdonatemi.

Allora, se ci saranno delle ripetizioni, ho cercato di dare un taglio un po' diverso da quello che poteva essere il pensiero classico,

cerco di andare a volte un po' fuori dai binari per dare degli stimoli anche intellettuali, io ci provo perlomeno.

Che cos'è l'ACTIA, i suoi obiettivi, come utilizzarli in abito sanitario e poi la responsabilità dell'assistenza,

Questi sono un po' gli obiettivi che mi sono posti in questa relazione.

Diciamo che alcune cose sono già state dette, è un processo multidisciplinare,

il rissume alle formazioni cliniche, economiche, sociali e etiche legate ad un uso della tecnologia,

questo l'hanno anche spiegato molto bene sia l'ingegnere che Paolo prima e quindi andiamo avanti.

L'obiettivo è di sviluppare e individuare nuove politiche sanitarie.

Che cosa significa questo?

che devono essere comunque politiche sanitarie che sono più sicure sia per l'operatore che per il paziente e anche per le persone che stanno vicino al paziente perché il paziente è un individuo che ha una rete familiare spesso intorno, spesso anche un caregiver magari, devono essere maggiormente efficaci, costruite attorno al paziente, lo devono far star meglio ma non devono solo risolvere il sintomo,

Devono far sì che la persona sia calcolata nel suo essere integro e come persona parte di un mondo, che non è solo il mondo dell'ospedale ma il suo mondo personale.

Tutte le applicazioni pratiche legate alle conoscenze utilizzate, quindi dagli stili di vita, come promozione della salute, ci sono sempre, periodicamente ci sono comunque le associazioni,

promozioni, gli stili di vita e salute, ad esempio è una foto presa da un supermercato che promuoveva

in quel periodo la vendita di frutta e verdura come promozioni di stili di vita e di salute

integrati ad un discorso di prevenzione dei tumori, c'era tutta una campagna e io ho preso solo la foto.

Come prevenzione comunque ci sono i vari mesi di prevenzione per i tumori femminili, i tumori maschili,

tumori del colon piuttosto che curare le malattie e diagnostica. La diagnostica comunque come prevenzione, anche come precocità nel riconoscere l'andamento di una malattia

e quindi prevenire la morte del paziente o comunque la sua invalidità, se si opera magari a livelli bassi di invasività di un tumore si riesce anche a debellarlo, se si riscontrano sintomi di qualcosa che non va si può pensare di fare degli esami approfonditi, non si fa un esame approfondito come uno ha un sintomo, un minimo bubu perché non ha senso,

Si fa in caso di, e ci sono comunque degli studi anche che coinvolgono numerose persone, per decidere se si può utilizzare una determinata terapia, se questa persona può averne beneficio oppure no.

No, l'HTA è intesa quindi anche come medicinali innovativi, ci sono delle chemioterapie che possono essere fatte a casa assumendo delle pastiglie, ovvio che sono sotto controllo medico,

però pensate a cosa vuol dire per una persona non dover perdere una giornata di lavoro andando in ospedale o una giornata di vita comunque andando in ospedale, magari stando male, magari sto male lo stesso, magari non lavoro comunque,

Ma pensate a un libro professionista, magari a casa lavora lo stesso e riesce a fare delle cose, riesce comunque a gestirsi il negozio piuttosto che, perché comunque non dobbiamo pensare solo a una persona come malato, ma a una persona come integrata in un mondo, in una società comunque multiforme.

Avere dispositivi medici accessibili, il covid ha insegnato a tutti a prendere la saturazione, tanti hanno comperato, nelle farmacie oltre alle mascherine tutti hanno capito che cos'è un presidio medico chirurgico, la differenza con i dpi, come si utilizza un saturimetro, c'è stata una campagna qualche anno fa per togliere tutti i termometri a mercurio, almeno a Torino,

Poi nella mia farmacia che ha un bacino d'utenza di 100.000 persone ne hanno dati due, ma questo è un altro tipo di discorso.

Comunque ci sono appunto, come dicevo prima, i vari mesi della prevenzione.

La diagnosi e la cura adesso può essere fatta anche per via telematica, non mi posso muovere da casa o abito in un posto remoto, posso avere comunque la telemedicina.

Il mio medico può ricevere dei dati sull'andamento della mia glicemia, della mia pressione arteriosa o di altri esami.

Io posso chiedere al medico, mi prescrive i soliti farmaci che prendo tutti i mesi, manda la ricetta direttamente in farmacia, magari passa un parente a ritirare il sacchettino, cosa che fino a qualche anno fa era praticamente impossibile.

E poi procedure mediche chirurgiche, io lavoro in una sala robotica quindi ovvio che ho messo il da Vinci per forza di cose, ma anche queste sono adatte per tutti, possiamo usare il da Vinci per qualsiasi cosa.

queste procedure mediche avanzate, queste procedure chirurgiche così tecnologiche, così costose, così impattanti, sotto tanti punti di vista, possono essere usate per tutti? Forse no.

Dobbiamo anche definire dei criteri, mettere dei paletti e a volte andare anche contro la volontà del paziente, ma non è il paziente che deve decidere assolutamente su tutta la linea.

Il paziente ovvio dirà preferisco questo o quello, però il medico può anche dire che questo non si può fare con la robotica piuttosto che con una tecnologia così costosa perché ci sono altre metodiche altrettanto efficaci ma meno costose e meno impattanti.

E quindi come si può utilizzare una tecnologia in ambito sanitario? Io parto dalla mia personalissima esperienza, lavoro in una sala robotica, abbiamo solo il robot da Vinci, noi facciamo tanti interventi ma tutti di robotica.

Il robot non può essere messo dovunque, perché per metterlo in un'altra sala hanno dovuto chiuderla, rinforzare il pavimento, perché altrimenti il robot non sarebbe riuscito a rimanere in piano, sarebbe sprofondato, creando dei danni.

Ci vogliono degli spazi, quindi ci sono delle potenzialità per poterlo mettere o ci sono delle carenze strutturali, ci sono delle carenze di personale, il personale necessita di formazione o bisogno di un personale specifico.

Se io devo mettere un nuovo macchinario di RX piuttosto che di risonanza magnetica dovrò avere il tecnico in grado di utilizzarlo, altrimenti è una cattedrale nel deserto, o avrò un bellissimo macchinario, una bellissima struttura, una cosa performante, meravigliosa, ma nessuno la usa, è ferma lì.

o la usano due volte alla settimana perché il tecnico arriva da non so dove, magari l'ospedale è piccolino in una provincia dove non ha tutta questa necessità di avere questa cosa e sono soldi buttati, sono soldi pubblici che potevano essere magari utilizzati in altre cose ma non in quello.

E l'economicità, quindi il discorso dei costi contro l'efficacia, perché se io lavoro in un ospedale che ha un bacino d'utenza relativamente piccolo, perché comunque si prende magari tutta una valle montana ma non è un posto tanto affollato, magari certe cose non si verificheranno neanche.

E quindi la posizione geografica di un ospedale, di una struttura medica o chirurgica o comunque perché non prendere in considerazione l'idea di un ambulatorio infermieristico anziché avere un pronto soccorso con mille cose, magari l'ambulatorio infermieristico toglie parte di utenza al pronto soccorso.

chi va lì perché ma stamattina mi sono svegliato col mal di testa, non so cos'è, poi magari è necessario rivolgersi magari ad un pronto soccorso, ma magari no, medicazione di piccole ferite, piccole cose, i codici bianchi famigerati o famosi, non so bene, i codici verdi, adesso è cambiata la nomenclatura,

Però comunque gli affollamenti dei pronto soccorsi in epoca Covid non esistevano, poi si è passato all'estremo opposto, anche chi doveva andare in pronto soccorso non ci andava ma quello un altro paio di maniche.

E quindi la popolazione può essere diversa dal bacino di utenza, perché se io abito comunque in montagna, ho presente un ospedale di montagna che prende un bacino di utenza di tutta la valle, bene questo ospedale non ha una grande fama, vanno tutti in Francia.

si fidano di più, ci sono molti medici italiani, infermieri italiani che vanno a lavorare lì

li pagano nettamente di più, vanno tre volte alla settimana

i pazienti vanno in Francia perché è un ospedale, io sono del Piemonte quindi confiniamo con la Francia

certo non partono dalla Toscana per andare in Francia, questo no

e poi comunque questo investimento è proprio necessario, è proprio necessario comprare un altro robot da Vinci

o è meglio investire in un'altra cosa

In questo ospedale non c'è il robot, ma perché non c'è? Perché tanto non ci sarebbe nessuno in grado di usarlo, non sarebbe economico utilizzarlo, non avrebbe senso, ci sarebbero troppe spese e non degli utili.

E poi l'organizzazione, cosa comporta avere questo macchinario, cosa comporta sotto diversi punti di vista?

Vi ho fatto un esempio, io frequento questa località montana che è un trauma center, l'ospedale di riferimento, siamo andate in pronto soccorso, l'ho vissuta da utente con mia figlia, è caduta sugli sci, si è fatta male.

Non c'era una carrozzina disponibile, non una, sta poverina non riusciva a camminare e me la sono dovuta portare in braccio.

Io mi immagino una persona che comunque deve trascinare, se io fossi stata un po' più piccolina o mia figlia un po' più grossa, non lo so cosa avremmo fatto, avremmo chiamato l'ambulanza.

Utilizzando comunque un qualche cosa che non poteva essere utilizzato per qualcun altro, magari per una persona con un infarto.

penso comunque a un discorso di accessibilità

a questo ospedale in Francia, sono andata a vederlo

perché poi ero curiosa

e sul cucuzzolo

si arriva con una strada tutta a curve

io mi sono chiesta se ci fosse un centro

di riabilitazione funzionale lì

o ci arrivi con la macchina

o ci arrivi con la macchina, perché i pullman lì

non passano

o la strada è tutta a curve, in salita, perché essendo sul cucuzzolo

in salita siamo in montagna

ho detto che bello però, spero che non abbiano

che il servizio di fisioterapia sia

sia basso, perché io mi immagino

anche solo una persona comunque con le stampelle

in carrozzina, una mamma con un bambino

che vede l'ospedale e comincia a piangere perché

ha il ricordo di qualcosa di brutto, quindi

magari ha il passeggino, il pasticcio

una persona che non riesce a vedere

bene e quindi deve riuscire

a trovare, io lavoro in un ospedale dove

non so se ce l'ho scritto in fronte

ma io viaggio vestita così

signora mi scusi ma lei lavora qua

mi dà indicazioni su dove andare

perché non riesco a trovare

Il posto perché le indicazioni ci sono ma non sono abbastanza chiare neanche all'interno della struttura e quindi ci devono essere poi situazioni di sicurezza per gli operatori se io devo spostare un reparto non dico che sia semplice però diciamo che devo trasportare comodini devo trasportare comunque barelle devo trasportare dei letti se devo spostare una camera operatoria o una radiologia devo avere la struttura fisica adatta il ricambio dell'aria un certo tipo di

di luci, devo avere comunque

la protezione anche dei muri perché se

utilizzo dei raggi, ed è per questo

che alle Molinette, un ospedale vecchissimo

ci sono tante radiologie

disposte in tanti posti

perché è più facile spostare i reparti

ma spostare certe cose

la struttura diventa

veramente molto dispendioso

e quindi molto ma molto difficile

e quindi tutto quello che io voglio innovare

dopo tutto questo discorso

economico eccetera eccetera

o supplisce una carenza e quindi veramente porta un'innovazione, altrimenti posso decidere che come territorio mando tutti quelli che hanno bisogno della dental scan, penso, in quel centro lì, che quindi chi avrà bisogno di questo esame, sono 10 persone al mese, andranno tutti in quel posto lì.

perché ha più senso

perché comunque non ha senso

che io metta un macchinario

costosissimo che comunque mi richiede

tanta tecnologia ma soprattutto

formazione adeguata del personale

per l'utilizzo

in un posto dove magari lo utilizzo una volta ogni

sei mesi

i territori che vi ho detto prima

con densità demografica bassa

abbiamo anche il problema della natalità minima

un ambulatorio pediatrico

se c'è crescita zero

Zero, non ha senso di esserci. Ci sono dei posti dove nasce finalmente un bambino, dal 1984 non c'erano più stati nati, lo dicono al telegiornale.

Questo bambino poveretto avrà difficoltà per la scuola, per il pediatra, perché sicuramente non ce li avrà così vicini.

E poi una cosa da non sottovalutare, l'alta presenza di stranieri.

Non voglio fare un discorso leghista, io parlo di un discorso culturale, perché comunque non tutti sono disponibili a farsi vedere da una donna, medico, infermiera che sia, o da un uomo, medico, infermiere, perché culturalmente non c'è quest'idea, o comunque l'idea di accettare un trattamento, o di comprendere quello che io sto dicendo ad una persona,

se la sua comprensione della lingua

non è adeguata

come faccio a spiegargli che deve prendere questi farmaci

in questi orari

in queste dosi

prepararsi all'esame in questo modo

fare questo

io mi ricordo una volta

questa la racconto perché è divertente

stavo facendo la scuola infermieri

lo so che è tanto tempo fa

però comunque all'epoca la preparazione per l'ecografia

comprendeva tre giorni

di dieta priva di scorie e carbone

Questa persona doveva, io ero nell'ambulatorio di gastroenterologia, doveva fare la gastroscopia e ha detto vado in ospedale una volta sola, ha fatto la dieta prima di scorie, ha preso il carbone, ha detto faccio l'ecografia e poi vado a fare la gastroscopia.

E il medico gastroenterologo l'ha rimandato perché avendo preso il carbone non si vedeva assolutamente nulla.

Ma nessuno ha spiegato a questa persona che questi due esami non erano compatibili.

compatibili. Questa persona cosa ha visto? Vado una volta sola in ospedale e li faccio tutti e due, tanto uno non è invasivo, l'altro mi hanno detto che mi fanno qualcosa per farmi addormentare o comunque per sedarmi un po', ma io lo faccio dopo, quindi capite che diventa difficile a volte avere anche la giusta comunicazione col paziente, far capire perché deve venire due giorni, lo so che è una scocciatura, però è poi stato comunque rimandato.

Il discorso poi della disponibilità di investimento è legato anche ai materiali di consumo, perché non tutti i materiali io li posso mettere lì, faccio un cumulo di scatoloni, magari necessitano di temperature adeguate, di ventilazione, sono fragili o devono essere presi in tempi brevi.

Io penso a tutti i vaccini che dovevano essere conservati sotto zero ma ad alte temperature o che comunque devono essere conservati in ambienti specifici, non posso mettere gli stupefacenti, vabbè ho 15 scatole di questo, 30 di quell'altro, la cassaforte è quella che è, non posso ordinare 200 scatole e pretendere che ci stiene uno spazio da 20 scatolette, no, questo su qualsiasi cosa.

E poi il discorso comunque della manutenzione ordinaria è straordinaria, cioè il robot da Vinci necessita di una manutenzione ordinaria specifica che viene fatta a cadenza.

E noi abbiamo il calendario, questi ci telefonano, la sala è disponibile, dobbiamo venire entro tot e programmiamo l'intervento.

Ma se succede qualsiasi cosa siamo stati tutti quanti adeguatamente formati per riuscire a risolvere il problema.

Io non intervengo se si spacca fisicamente un pezzo, intervengo se si blocca, se succede qualche cosa, poi chiamo l'assistenza per capire se il mio intervento non ha fatto danno, di solito no, però non si sa mai, o perché è capitato e quindi come prevenire il danno successivo.

abbiamo citato il codice deontologico

e vi cito direttamente la Costituzione

la salute è un diritto dei cittadini

l'accesso alle cure per ottenere salute

è un diritto dei cittadini

e quindi il Ministero della Salute

stabilisce delle direttive nazionali

che sono tutte queste robe qua

efficacia, sicurezza, miglior valore

delle tecnologie sanitarie

e poi anche c'è un discorso di maggior produttività

cosa vuol dire tutto ciò?

ma sicuramente

vuol dire migliorare la comunicazione

Lo so che ci sono persone che sono analfabeti digitali e che fanno fatica e che non hanno magari nessuno che può magari inviare dati eccetera, ci sono figli, nipoti che intervengono mandando gli esami, facendo telecomunicazione col medico.

Favorire la domiciliazione delle cure potrebbe essere un'idea, c'è l'infermiere che si interfaccia col medico,

l'infermiere che fa da filtro tra paziente e medico, ma il paziente rimane a casa sua, non si deve spostare in ambulatorio, non deve andare in ospedale.

E l'infermiere che comunque, con tutta la metodologia delle nuove tecnologie che ci sono, ha la possibilità di ricevere dei dati, valutarli e inviarli al medico.

C'è un nuovo apparecchio per fare l'elettrocardiogramma, il paziente si può dotare di una piastrina metallica, lo appoggia sul ginocchio, fa l'ICG, lo invia al medico e evita di andare in ospedale o in un ambulatorio a farlo.

Carla, perdona, mi devo chiedere di concludere.

E quindi limitare gli accessi in ospedale. Le agenzie, le responsabilità sanitarie vanno a vari livelli, abbiamo visto anche un discorso comunque che hanno già fatto sulle varie componenti aziendali, devono trovare degli accordi, poi ovviamente il monitoraggio, la sorveglianza, se qualcosa non va devo comunicarlo comunque al responsabile, l'impatto clinico sulla sicurezza del paziente, la formazione,

Che può essere anche banalmente andare a vedere come viene costruito un telo chirurgico, come si fanno gli strumentari chirurgici, non è che questo influisce sul fatto che io adesso lavoro meglio, ma ho più consapevolezza di quello che sto facendo.

Quindi il discorso è sempre riguardo il personale che deve essere periodicamente aggiornato, risorse economiche, l'organizzazione dei flussi, il discorso di ridurre le liste d'attesa, lavorare diversamente, lavorare meglio, l'utilizzo della metodologia Lean per esempio.

Tutti gli sviluppatori di tecnologie sanitarie devono essere comunque in grado di darmi il maggior numero di informazioni possibile per evitare danni.

I pazienti sono comunque la parte di cui abbiamo parlato finora, una parte importante.

Spesso sono organizzati in associazioni, ce ne sono di diverso tipo e contribuiscono anche alla ricerca scientifica,

perché spesso magari organizzano anche loro piccoli eventi per la popolazione

dove intervengono medici, intervengono infermieri, danno supporto.

Vi dico solo che la tecnologia è solo un punto di partenza

e quindi deve avere tra il lavoro dei sanitari, la vita dei pazienti e dei costi sociali accettabili.

Deve avere un punto di arrivo come costi, benefici, continuità della ricerca scientifica

ed equità di accesso per i cittadini.

E con questo io vi lascio, grazie per l'attenzione.

che ha un compito ancora più delicato, quello di sintetizzare ulteriormente un argomento immenso,

quello della comparazione tra i dispositivi monouso e quelli riutilizzabili.

Buongiorno a tutti, se possiamo dare il via alle slide.

Sì, le ho inviate, infatti prima ero passata a chiedere, benissimo, alla mail, a voi?

Possiamo recuperare con qualche domanda?

Sì, scusate.

Sì, sì, non è un problema.

Lasciaci il microfono Chiara.

Ok perfetto.

Possiamo partire con le domande, qualcuno ha qualche domanda da rivolgere ai relatori che hanno già esposto?

Partiamo noi.

Partiamo noi?

Allora io visto che c'è qua Paolo volevo chiedere prima che si spostasse, secondo te quali sono le competenze infermeristiche che sono sottoutilizzate nei processi HTA?

proprio in merito a quello di cui tu ci hai parlato

cioè l'infermiere in sala

che deve avere delle competenze

per poter poi dare una misurazione

di quello di cui abbiamo parlato

per così poi poter entrare in un tavolo decisionale

all'interno di un processo HTA

allora io direi che

di base più che quali competenze

io direi che siamo proprio sottovalutati noi

giusto

allora le nostre competenze possono essere variabili

Cioè, io che sono una persona che si è formata col vecchio ordinamento, poi mi sono approcciato a una laurea magistrale, posso aver recuperato tutto quello che è di statistica, di ricerca, utilizzo banche dati, che non si faceva ai miei tempi.

diciamoci pure la sincera verità, che poi io non sia un bravissimo nel fare una stringa di ricerca,

vero, però so fare una ricerca, questo di sicuro.

Io credo che, diciamo così, mi verrebbe da richiamare un concetto che ho portato nella relazione di ieri,

di quella del task shifting, cioè secondo me ognuno zappa nel suo orto

e secondo me sono tutti convinti di sapere qual è il nostro orto,

perché, e lo dico da coordinatore, quando ogni tanto un po' mi arrabbio alle riunioni

gli dico al direttore se vuol fare il coordinatore me lo dice e si fa anche i turni,

perché se no solo dirmi cosa devo fare, grazie al cavolo,

se no, come dire, si faccia gli affari suoi

allora secondo me hanno tutti l'idea di sapere che cosa dobbiamo fare noi

di saperlo fare meglio di noi

tutti come dire, forse anche un po' lo stile italiano

siamo tutti allenatori di calcio poi fondamentalmente

sapremo fare tutti meglio dei grandi

e questo secondo me è una grande fregatura

Grande fregatura perché poi in questi tavoli siamo di base sottovalutati, allora è chiaro che quello che ho scritto prima, chi va lì deve avere delle competenze solide, cioè quindi deve saper fare una ricerca, deve saper interpretare un bisogno, deve portare, io in questi giorni parlavo con qualcuno che mi diceva numero, dato, allora parlare anche in modo corretto,

cioè è come quando io dico ai miei

che guardo la tabella

perché a me è cartaccia

non è informatizzata

degli orari di sala operatoria

ho detto voi che cosa vedete

delle ore? Io vedo delle attività

quando

da un ingresso

in blocco, un ingresso in sala

passa più di tot

ed è il primo del mattino

quindi non influisce il tempo

di uscita a sala e pulizie

Passatevi il termine francese

Che cacchio avete fatto?

Perché non l'avete messo dentro?

Cosa ve l'ha impedito?

Allora, è un discorso interpretativo

Per cui io interpreto un dato

Chiaramente io posso portare dei numeri

E allora a questo punto il mio valore aggiunto è zero

Porto un dato, porto un modo di leggere il dato

Allora è diverso

Quindi, secondo me, come dico, le competenze le abbiamo

Non siamo noi a sottovalutare

Sono gli altri che non ce le riconoscono. Secondo me questo è il problema.

Grazie a te.

Magari voglio solo fare un appunto a questa cosa.

Tu hai ragione, perfettamente ragione che siamo sottovalutati, però in realtà la colpa è nostra.

E mi fa piacere che questo congresso capita il 28 di novembre e non una data precedente al 23-24 novembre.

perché se ogni qualvolta un collega ci mette la faccia

ci prova ad entrare nelle istituzioni che contano

noi non lo sosteniamo

non ci lamentiamo più

smettiamola di lamentarci

perché queste cose qui passano dalla politica regionale

tu se immagini solo che noi siamo 460.000 in Italia

potremmo esprimere il primo ministro

con 460.000 famiglie

e non abbiamo nemmeno un infermiere al consiglio regionale

abbiamo un problema

e il problema siamo noi

Siamo solo noi, punto. A prescindere dai colori politici, a prescindere dalle credenze, a prescindere da destra, sinistra, centro, nord, sud, noi abbiamo un problema è che sottovalutiamo questo aspetto, queste cose vengono decise lì, nessuno mai si sveglierà domani e si ricorderà di dire no a degli infermieri, però forse li dobbiamo inserire qui, no, sarà forse un infermiere che si ricorderà che l'infermiere lo dobbiamo inserire lì e basta.