Prof. G.C. Ferrari Emicolectomia destra robotica con CME con DaVinci Single Port

Buongiorno, vi presento il caso clinico di oggi con morbidità, una signora con una nota diatesi trombofilica, ha avuto diversi episodi di TEP per cui nel 2015 hanno sottoposto una tromboendoterectomia polmonare bilaterale chirurgica, previo posizionamento di filtro cavale.

A livello addominale ha una fannestil perché è stata sottoposta ad una isterectomia per fibromi e ha un osteoporosi con dei cedimenti vertebrali e una pregressa polmonite.

Questa è la sua terapia.

È arrivata la nostra attenzione dopo un recover in medicina per un deperimento organico perché ha perso più o meno 10 kg nell'ultimo anno e si è animizzata.

per cui hanno fatto uno studio con una gastroscopia negativa e una colonoscopia che rilevava al colon ascendente

una lesione di 3,5 cm, coccarda, ulcerata, sanguinante, che è stata tatuata 2 cm distalmente

e che è risultato essere un adenocarcinoma MSS, per cui ha fatto un attacco di stadiazione negativa per secondarismo a distanza

e è stata posta l'indicazione di un'emicolettomia destra, mini-invasiva, robotica con CME.

me. Eseguiamo sempre una ricostruzione vascolare tridimensionale sulla base dell'attack preoperatoria

nei colon destri, questa è stata resa un po' difficoltosa dal fatto che la paziente è particolarmente

magra, comunque possiamo dire che ha un'arteria ileocolica che è posteriore alla vena mesenterica

superiore e dovrebbe risultare subito dietro alla vena ileocolica, non ha rami destri, ha un tronco

dell'arteria colica media piuttosto lungo che si biforca il ramo destro e sinistro, ha un tronco

di una vena colica media che drena direttamente in vena mesenterica superiore con un ramo destro

sinistro e un tronco di L che è formato dalla gastropiploica, dalla right superior e una piccola

vena pancreatica anterosuperiore. Questo è il setting della sala operatoria che vedrete, la

paziente è supina con le gambe un pochino divaricate, il robot arriverà da destra, noi ci troveremo

invece a sinistra, è su un materassino antiscivolo e ha le braccia chiuse. Faremo un leggero

trend e la ruoteremo a sinistra a più o meno di 12 gradi. Questa sarà la posizione dei

trocar che vedrete tra poco. Il single port viene messo sopra pubico, 5 cm dal pub, con

un'incisione più o meno di 5 cm e l'assistente si trova in fianco di sinistra. Grazie.

Posso chiedere? Parle delle domande? Mi sentite?

Sì, sì, certo

La ricostruzione vascolare per prepararsi alla CME

per avere un quadro migliore di quello che poi si trova salendo su verso il tronco di L

o in generale

anche perché quella zona è una zona molto pericolosa

conoscendola e preparandosi mi sembra una buona idea

collegato, non sentiamo. Pronto, prova, prova, prova. Adesso sì, adesso sì. Allora forse

ci siamo persi tutto quello che ho detto, riparto. Dicevo che nel nostro centro la CME

Nella emicolectomia destra è l'approccio standard dal 2014, quindi che viene proposto per tutti i pazienti che necessitano il trattamento di un'anoplasia del colon destro.

Ed è dal 2018 che facciamo le ricostruzioni vascolari così come le avete viste.

Le ricostruzioni vascolari le facciamo noi basate sull'attacca di stadiazione, non le fa la radiologia.

tecnologia questo un po' per una questione storica perché abbiamo iniziato a farle noi

un po' perché effettivamente è importante che poi sia proprio l'operatore che abbia

in mente com'è l'anatomia vascolare di questa zona e dicevo che questa macchina prevede

il posizionamento di un singolo accesso la tecnica che noi adottiamo è single port plus

quindi come abbiamo visto sulla presentazione un accesso aggiuntivo laporoscopico da 12 mm

che serve come troccare assistente ma anche per l'introduzione dell'estapler.

L'incisione deve andare da un minimo di 27 mm a un massimo di 70 mm.

Nell'emicolectomia destra in genere è sufficiente un'incisione di 5 cm, poi dipende un po' dalla conformazione del paziente, dalle dimensioni della neoplasia.

Mi sentite?

Sì, sì, benissimo.

Quindi, adesso stiamo provvedendo all'accesso open.

Poi se vogliamo confrontarci su chi la fa sempre solo in casi selezionati, ecco adesso durante l'intervento possiamo anche confrontarci.

Una cosa che mi sfugge è se dalla platea possono fare delle domande.

Dovrebbe essere attiva una chat su cui fare domande, io la controllo e guardo se...

Magnifico.

Da giugno abbiamo iniziato a fare gli interventi prevalentemente di chirurgia colorettale dal 4 luglio, quindi non da tanto effettivamente, però è stata da fine maggio che ha ricevuto il marchio CE e quindi poi dopo è stata disponibile in Europa.

anche il tempo di fare il training specifico e poi di implementare le procedure.

Ecco allora, non so se dalla regia vedete il campo operatorio, se si può zoomare.

Sì, vediamo.

Ok, quindi un'incisione di 5 cm, 5 cm sovrapubica.

Adesso c'è la prima parte dell'access port che è questo disco con una parte da inserire all'interno dell'addome, una componente più rigida che va abbassata fino a livello cutaneo e poi si arrotola per ottenere una divaricazione dei tessuti.

A questo si associa un sistema, sostanzialmente un distanziatore, questo bolla che serve appunto per consentire il dispiegarsi delle braccia robotiche che a breve vedremo che sono tutte montate su un unico braccio.

Mettiamo la pressione a 12 per favore e possiamo iniziare l'insufflazione.

Vedete questo è un sistema di divaricazione e un distanziatore per l'aggancio del sistema robotico.

Ora c'è un ulteriore trocar corto da inserire qua sopra che permette effettivamente l'accesso all'interno della cavità addominale degli strumenti.

La telecamera è una telecamera particolare perché non è zero, non è a 30 gradi ma è articolata in punta e viene comandata direttamente dalla console robotica.

Ora entriamo un attimo, c'è una piccola esplorazione del cavo addominale, controlliamo di non aver pinzato niente sull'access port e la presenza di eventuali aderenze.

Ci prepariamo al posizionamento sotto visione diretta della trocca d'accessorio da 12 mm

che utilizzeremo, visto l'attuale configurazione, anche come porta di insufflazione.

Adesso la prima cosa da fare è fare la posizione.

altra pinza, quindi portiamo il trasverso ribaltato possibilmente sopra lo stomaco, vedete che ho due pinze

anche con un accesso solo perché nel sistema di Accessport è previsto comunque un accesso

da 12 mm che non utilizziamo per la stapler o per l'assistente perché essendo sostanzialmente

parallelo agli strumenti robotici sarebbe di difficile gestione durante la procedura.

rotazione sinistra paziente di circa 12 gradi

in maniera da esporre il campo operatorio sull'asse della mesenterica

e la matassa areale che cada verso sinistra

poi, come dicevamo prima, l'approccio è un approccio sovrapubico

quindi la cosa che sarà da fare è quella di sollevare l'ultima ansa

che è questa per portarsi al di sotto della radice del meso, quindi qui sostanzialmente, qui sotto per disinserire la radice del meso e salire con la dissezione tra tol del gerota con l'approccio cosiddetto bottom up.

che poi dopo anche sull'approccio bottom up ci sono varie esperienze, vari tipi di approcci nonostante i trocker vengono messi sovra pubici.

La cosa un attimo comunque da considerare è possibilmente vedere gli ileocolici, quindi l'ultima ansa, l'identificazione dell'ultima ansa, sollevare gli ileocolici, eccoli qui, e quindi come primo tempo per evitare una volta che si è fatta tutta la dissezione del piano posteriore di andare avanti e di perdersi, conviene andare poi dopo a identificare questo asse.

Se in questa paziente è molto magra, quindi è facilmente identificabile, ma non è sempre così.

Bene, penso che possiamo cessare.

Abbassiamo tutto il letto.

Tiriamo indietro quello schermo.

Il robot deve arrivare dalla parte destra del paziente.

Adesso magari dalla regia riescono ad inquadrare anche la fase esterna di docking,

che è un po' particolare rispetto alle altre macchine robotiche.

Non ha il puntamento, non ha da impostare il lato destro o il lato sinistro, non ha da impostare l'anatomia addome superiore o inferiore, destra o sinistra paziente, perché comunque essendo un single port,

allora che dice

guarda che se lo tiro su prendo dentro

devi stare o sotto o sopra il piantone là

quindi sotto

perché essendo tutto montato

su un unico

tutto montato su un unico braccio

non c'è tutta questa fase

di

settaggio

di impostazione e settaggio

quindi questo se vogliamo

facilita un po'

anche il puntamento

ok basta così

È un filino più alto rispetto alla controparte multiport, si aggancia l'unico braccio, più che il braccio principale e soprattutto bisogna stare un filo attenti alle teste.

Ok, in telecamera, quindi si posiziona la telecamera, va settato il sopra sotto e siccome a differenza del multiport, in questo caso abbiamo questo distanziatore, bisogna impostare quello che è il centro remoto,

che si chiama appunto centro remoto costumizzato perché è un centro remoto che è sostanzialmente digitale

e quindi si posiziona lo strumento che viene messo nella sede voluta del centro remoto

quindi sostanzialmente a livello della parete addominale

settato il centro remoto tutto si muoverà sul fulcro della punta della pinza che abbiamo appena visto

Abbiamo la possibilità di usarlo con la telecamera sopra e sotto e mettiamo adesso dentro gli strumenti dedicati che per questo intervento sono forbice e bipolare.

forbice e bipolare. Adesso visto che abbiamo invertito l'ordine, cambio anche la direzione dell'ottica

e possiamo quindi andare a inserire gli strumenti, abbassiamo la pressione di insufflazione a 8, grazie

ecco questo, di abbassare le pressioni durante l'intervento in chirurgia robotica è una cosa che facciamo sempre

perché abbiamo visto che avendo il centro remoto costumizzato, il centro remoto costumizzato in questo caso

o comunque fisso

rimane

un'adeguata

camera di lavoro

meno pressione c'è in addome

meno sono

le problematiche intra e soprattutto

intraoperatorie di possibile

dissezione quindi è fisema

sottocutaneo e c'è meno

dolore poi nel postoperatorio

si può fare scusami un po' di tenda

come nella robotica tradizionale

questo qui in questo senso

non è necessario ma eventualmente

Sicuramente sì, nel senso che non è necessario perché il sistema non è vincolato al paziente, abbiamo visto quell'anello che viene posizionato all'inizio, poi non c'è un sistema che lo sorregge di per sé, però il fatto di avere un centro remoto fisso è quello che permette di avere comunque una camera adeguata di lavoro senza stressare la parete.

tra 8 e 10

buongiorno dottor Ferrari

adesso lo stanno microfonando

quindi fra un attimo sentirete anche la sua voce

e basta

se avete altre domande

noi siamo pronti

si ci siamo

dottor Ferrari buongiorno sono dottor Cantafio

direttore della chirurgia di Prato

buongiorno

scusa sento male

direttore

della chirurgia di Prato

Ciao, sono io, abbiamo visto la preparazione, abbiamo visto anche lo studio preparatorio

e voi mi avete detto che fate da tanto tempo la ricostruzione TAC, così come da molti

anni fate la CME, si è detto si poteva discutere ora, durante o dopo sulla CME, credo che ci

siano tutti i presupposti per diffondere più di quanto non sia questa tecnica o questa

modalità di affrontare oncologicamente anche questo tipo di zona tumorale, così come facciamo

in altre zone, credo che abbia tutta la, ormai anche da un punto di vista di letteratura,

la dignità di essere diffusa. Devo essere sincero, noi abbiamo appena cominciato, ma

insomma credo che sia da portare avanti e da insistere su questa strada. Ovviamente

voi che la fate da tanto, credo che abbiate buone ragioni per continuare a farlo, in questo

senso qua. Certo, ma noi l'abbiamo cominciata ad applicare dal 2014, con una progressiva

standardizzazione, dapprima in laparoscopia e poi adesso abbiamo fatto il passaggio ormai

da un paio d'anni a una pratica robotica e anche lì la questione di standardizzarla

è fondamentale, perché di fatto con le idee chiare poi riesci a fare un buon intervento.

Se dobbiamo parlare di CME è inevitabile pensare di capire perché uno la deve fare,

capito? Cioè avere le ragioni per cui uno si mette lì e la fa. La CME non è una cosa

dei nostri giorni e ormai Berger ne parla dagli anni 90 per cui di fatto bisogna capire

cosa vogliamo fare e che cosa ci dobbiamo aspettare da questa tecnica, noi ci crediamo

molto e poi i risultati sai che sono molto contrastanti, bisogna capire bene perché

uno vuole farla, perché se hai delle ragioni oncologiche valide poi ti metti lì e allora

anche tecnicamente vai a capire come farla, come standardizzare i vari passaggi eccetera

eccetera, noi ormai la facciamo rutinariamente, anche perché sinceramente poi una volta che

è standardizzata bene tutte queste problematiche riferite della maggior complessità delle

cose, così sinceramente noi non le stiamo vedendo.

L'esperienza poi in questi casi è come in tutta la chirurgia fondamentalmente, più

più si standardizza, meno si rischia di incorrere in problematiche e complicanze, questo è

ovvio. Sicuramente ha avuto e ha una diffusione minore tra i chirurghi rispetto al retto e

tutto il resto, però fondamentalmente se crediamo nei foglietti embrionali, nello sviluppo,

certamente ha una sua, a prescindere se uno non volesse solo ragionare di oncologia, ma

ma anche solo di embriologia e di anatomia ha già la sua dignità.

Ora noi abbiamo vinciato con il colon robotico, facciamo il bottom up,

quindi credo che passeremo anche noi ad una CME.

Nel caso ci possiamo interfacciare anche su questo per consigli e tip and tricks su come fare e come farla.

e ora ci mettiamo qui a guardare

col single port come

questa procedura può essere comunque

portata a termine

ora la paziente

è anatomica

tu hai iniziato con la robotica?

si si si

abbiamo iniziato

con la robotica

noi facciamo

il retto

il colon, facciamo lo stomaco

e

poi se capita il surrene

la milza, cioè chirurgia addominale, chirurgia generale diciamo così e sul colon destro

siamo partiti alla bottom up e vediamo un po', nel senso bisogna come tutte le cose

bisogna come abbiamo detto due minuti fa, bisogna standardizzare per essere come dire

tranquillissimi.

Scusami, ti ho interrotto. Noi solitamente non facciamo un approccio bottom up, non so se Pietro che ti ha presentato il caso clinico, noi facciamo un approccio medio laterale che ricalcava quello che facevamo in laparoscopia.

Per cui adesso poi possiamo discutere sull'approccio bottom up. Dov'è l'avena ragazzi? Questa è l'asse degli ileocolici. Questo ci siamo. E quest'ansa qui cosa vuole da noi? Questo è un duodeno.

Allora, sulla questione noi affrontiamo solitamente in robotica da medio laterale, per cui non abbiamo una consuetudine con l'approccio bottom-up.

Poi se mi dici bene tu come fai l'approccio bottom-up, perché io di approcci bottom-up ne ho visti parecchi e non è che proprio sono tutti uguali uguali,

lo dicevamo anche prima

poi vai su

ti guadagni lo spazio sul duodeno

ti fermi

poi vai sull'asse della vena mesenterica

e vai avanti poi sullo scollamento

tanto io inizio

non so se avete una panoramica

hai visto una panoramica

benissimo

Poi possiamo parlare del single port, noi siamo appena partiti, per cui la nostra è un'esperienza iniziale,

è tutta una strada da scoprire, anche direi abbastanza affascinante, proprio nell'ottica

di una chirurgia che diventi sempre mini-invasiva. Invece ad affrontare nuove tecniche, tutti

dicono ma qual è il reale vantaggio? La prima domanda è cosa serve in più, che vantaggi

in più ti dà, tira un po' di più per favore e qua ti devo dire che è tutta una strada

da scoprire, che è un po' anche il fascino.

Rientrando da Roma in questi giorni dove c'è stato il Ceresia, con il single port.

Io sono riuscito a venire, c'erano parecchi dei miei che hanno portato un po' di roba

compreso anche l'esperienza iniziale del single port

adesso siamo in una fase su single port

che secondo me si può definire di verifica della fattibilità

stiamo cercando di capire come si può fare

se puoi riprodurre un intervento fattibile, riproducibile, sicuro

oncologicamente corretto

Per cui poi da lì a dire quali sono i reali vantaggi, vediamo.

Le esperienze comunicate che ci sono, chi sta facendo queste cose qui, sono solo fondamentalmente chi ha dei numeri significativi,

sono i coreani, che abbiamo sentito anche a un evento qui da Bimedica a luglio, mi sembra,

e anche loro che cominciano ad avere un paio di centinaia di casi, è tutta una strada

un po' da verificare. Adesso qua bisogna stare attenti, come mi dice sempre Pietro, di non

non mobilizzare troppo perché altrimenti ci casca addosso tutto, questa qui è una

chirurgia che ti costringe ancora di più della robotica multiport a fare le cose step

by step lentamente, quindi guadagnare i piani molto lentamente, perché hai dei movimenti

che sono limitati, teoricamente dicono che il campo di azione di questi strumenti è

quello di una pallina da tennis, per cui hai campi molto limitati, allora ti devi abituare

a gestire delle situazioni che sono proprio lavori in ristrettezza di spazio, però vedremo,

Noi abbiamo iniziato col colon, abbiamo fatto un po' di qualche sprenetomia proprio per verificare come si muove in alcuni campi, abbiamo fatto una pancreasetomia distale.

Devo dire che poi un po' il limite per la chirurgia generale è il fatto di non avere a disposizione un'energia avanzata, che spero lo mettano a disposizione in fretta, dopodiché vedremo.

Chi lo usa da voi, oltre voi?

Chi lo usa come specialista?

Gli urologi, gli urologi stanno facendo un'esperienza molto importante.

E allora loro già incominciano a vedere una bella differenza in termini di outcome per i pazienti negli interventi che conducono per via extraperitoneale, cioè là dove loro riescono a non aprire il peritoneo,

ti faccio l'esempio

dei reni, delle nefrectomie

parziali o totali

in questi casi qua

loro ne vedono un vantaggio

importante

proprio in termini del corso postoperatorio

addirittura arrivano a dire

che potrebbero dimetterli il giorno dopo

dopo una nefrectomia

perché il paziente

sta proprio bene

noi stiamo cercando di portarlo

che noi abbiamo l'Otorino che fa interventi in chirurgia robotica e il single port per

lui sarebbe la soluzione a mille problemi, per ora con l'XI riuscire a fare interventi

a Torino li fanno ma non è semplicissimo e il single port sarebbe la soluzione, per

Per un campo come quello dell'Otorino, sinceramente, è la soluzione robotica a problemi che in realtà l'XAI dà.

Però effettivamente loro ne fanno tanti, i miei collaboratori, cioè l'unità operativa di Otorino da noi lavora molto.

I nostri dovrebbero partire anche i nostri, penso che debbano andare a fare i nostri otorini.

La signora è bella da un certo punto di vista, però quelli troppo magri sono insidiosi perché non hanno piani.

Questa non è roba nostra, penso. Cambiare la trazione con la mia, prendere più vicino. Qua proprio bisogna ricordarsi che gli strumenti ti devono restare praticamente sempre nel campo.

Questa è la nostra fascia da questa parte. Sulla questione se vogliamo tornare a parlare di CME, un passo importante è lo studio preoperatorio dell'anatomia vascolare.

Noi questa ricostruzione, non so se ne ha parlato Pietro, noi ormai la facciamo a tutti i pazienti proprio perché sai che c'è una grossa variabilità anatomica nel colon, vascolare intendo, soprattutto nella parte alta.

Ma anche sapere i rapporti dell'iliocecocolici, quindi da dove nascono, vena, coso, prima vena, arteria anteriore, posteriore, saperlo è fondamentale.

L'avete fatto vedere ragazzi?

Sì, sì.

Per fare la ricostruzione vascolare utilizziamo un programma dei radiologi che è il Philips IntelliSpace che effettivamente facilita lo studio, ma la prima parte dello studio è comunque sulla visualizzazione delle immagini assiali, quindi TAC o studio standard.

L'unica cosa veramente importante è avere uno studio a strato sottile, perché con le fette già da 3 mm si fa fatica poi dopo a vedere le diremazioni più sottili e quindi avere uno studio a strato sottile è praticamente obbligatorio per avere un buon risultato.

Dopodiché strumenti che permettono una ricostruzione automatizzata 3D sicuramente facilitano il lavoro,

altrimenti qualsiasi programma di visualizzazione immagini con un minimo di esperienza e soprattutto fatto da un chirurgo,

quindi da chi poi dopo sa quello che deve andare a cercare, permette di avere una buona idea dell'anatomia vascolare

e di prodursi uno schema, senza fare stampe 3D o realtà virtuale, ma uno schema banalmente disegnato

da attaccarsi di fianco alla console robotica o in laparoscopia lo attaccavamo di fianco allo schermo

per avere proprio una road map, cioè una via da seguire durante le fasi di discezione o durante l'intervento.

Io vedo un po' appannato ragazzi.

Adesso vediamo bene che stiamo raggiungendo il duodeno.

Come?

la possiamo lavare quando vuoi

tiriamo giù tutta sta roba

intanto che siamo nella fase di lavaggio vediamo sullo schermo del robot

vengono indicate in basso quali sono gli strumenti che abbiamo a disposizione

e a differenza dell'XI in centro c'è quella figura

che è una rappresentazione sostanzialmente stereotassica del posizionamento nello spazio degli strumenti delle braccia

che è utile per avere idea di come ci si sta muovendo, perché il problema qui non è tanto i conflitti esterni

che essendo tutto montato su un unico braccio non ci sono, quanto eventuali conflitti interni degli strumenti.

ora vediamo che effettivamente gli strumenti sono un po' differenti rispetto all'XI

prima di tutto come dimensione perché sono da 6 mm e non da 8

e poi perché non hanno un polso ma hanno un gomito

magari dopo quando ritrarremo la telecamera la prossima volta lo vediamo meglio

quindi c'è un gomito che permette di ovviare all'assenza di triangolazione

e che però bisogna imparare a gestire nella console, che invece è sostanzialmente analoga all'XI.

La differenza è poi nella combinazione dei movimenti alle iMaster

che permettono di attivare modalità differenti, attività differenti della telecamera,

quindi un spostamento

all'XI

la telecamera

ha tre possibilità di spostamento

la telecamera ha sostanzialmente tre possibilità

una che è

questa

che è sostanzialmente la stessa dell'XI

cioè si sposta nello spazio

mantenendo la stessa inclinazione

la seconda

è

la relocate

in pratica tutto il braccio

compreso gli strumenti

si spostano

lungo il fulcro che abbiamo

identificato all'inizio

non abbiamo dentro garzine

la terza invece

che permette

di modificare

la disposizione

della punta

quindi come dicevamo è una

zero gradi ma

bisogna un po'

superare il concetto statico

di 0° perché

permettendo

l'articolazione della punta

può guardare non soltanto sopra sotto

quindi passare da 0°

a 30° come alcune

ottiche già presenti

sul mercato anche per

la laparoscopia ma anche

guardare destra e sinistra e quindi

questo è tutto comandato

dalla console robotica

quando bisogna decidere dove andare

ora se questi sono

è tutta

bella sdraiata

qua abbiamo già il pancreas che casca giù tutto

margine pancreatico

comparto apicale

che dopo andrò a sollevare

testa pancreatica che si vede

allora dobbiamo darcelo a trovare qua ragazzi

yes

l'arteria inerotica

è posteriore

alla venese intera

quindi la prima cosa che troviamo

è una configurazione sostanzialmente

classica con subito la vena

che sarà appena qua sotto

che poi

è la strada

che seguiamo per arrivare

fino al comparto degli apicali

dicevo con le

i problemi, vi posso chiedere?

si, si

mi concentro un attimo perché

parlare e operare è una roba di quelle

che io non amo molto

infatti infatti infatti

per quello cercavo di chiedere

se do fastidio nel senso

però

il problema della robotica

un po' e credo anche un pochino

sono ovviamente le trazioni

perché

anche nel retto quando ci abbiamo

dei doligo sigma

dei colon molto cioè avere le trazioni

giuste per i basi per esempio anche una paziente

così che è molto floppy

molto cioè il problema delle

le trazioni. Per questo i campi singoli sono più semplici, proprio perché in un campo

come questo anche la trazione ti consentirebbe di vedere meglio quello che si sta facendo

è un po' limitata, questo forse è uno dei limiti, quindi bisogna muoversi molto più

lentamente con una visione leggermente ridotta rispetto a quello che forse siamo abituati

a fare anche la paroscopia, la paroscopia possiamo tirare da sopra a sotto in chirurgia

robotica, forse o l'SP ancora meno, le trazioni sono un… non lo so, qual è la vostra impressione?

Ma assolutamente hai ragione, perché in chirurgia robotica, come dico io, se incominci a muoverti

in maniera compulsiva a destra e a sinistra diventi matto, per cui devi avere una chiarezza

anatomica di quello che tu hai, dove vedi, sopra, sotto, a tutte dimensioni, però poi

per cui è una chirurgia di precisione, che poi alla fine secondo me è anche il grosso

vantaggio di questa chirurgia, cioè nella dissezione andare proprio per piani, proprio

perché ci sono dei problemi, qua ci stiamo spostando molto secondo me a sinistra della

la vena per cui di fatto poi pian pianino te li devi conquistare. Sì. La merina ce l'avete eh? Sì, c'è già il secondo cavo. Questo è un linfonodo però eh? Sì, vedete che vado un po' indietro. Io ce lo caccio via. L'arteria quindi viene da sotto, non rischio di trovarmela qua. Questo comunque il single port è esaspera eh questa cosa qua? Questo che dici te della lentezza?

questi strumenti

poi lentezza relativa

perché se siamo anatomici

poi alla fine

i tempi sembra si allunghino

ma poi si accorciano perché

fai quello che devi fare

non perdi tempo poi

con altre cose

diciamo così

sembra di andare più lento

poi sulla questione delle trazioni

allora intanto

quando parli di single port

come vedi già di porte ce ne sono due perché c'è questo e poi c'è fondamentale l'aiuto che diventa

oltretutto fondamentale perché una stapler poi per le sezioni qua non la vedo benissimo visto

che c'è un campo stretto per le sezioni poi hai bisogno dagli accessi del single port non riesci

a chiuderla, cioè a infilare una stapler, per cui di fatto diventa indispensabile avere

un altro strumento. Vuoi lavare? Sì, possiamo lavare, ma l'aspirafumi va? Sì, c'è l'air

sealer. Ok, se rientriamo piano vi facciamo vedere come sono dispiegati gli strumenti,

vedete come hanno un gomito e non un polso

allora abbiamo detto che questi sono gli gliocolici

quindi adesso sottendiamo la corda degli gliocolici

andiamo a recuperarci lo spazio dietro

per evitare di andare laddove non dobbiamo andare

Devo dire che le forbici sono molto belle e molto efficaci, piccoline ma carine, certe volte ci manca proprio un'energia, soprattutto se fai pazienti di una certa consistenza, obesi, insomma ben rappresentati, in alcuni tempi avere un'energia.

non so quali strumenti

tu usi naturalmente per fare

un colon destro robotico

il Vessel

il Vessel SIR

è lo strumento

ma pare che ci stiano

lavorando

infatti come dicevamo

questa fase per tutti è una fase

di sperimentazione per vedere di arrivare

poi a vedere se insistere

su questa strada

hanno fatto vedere dei video con dei pancreas

single port più tre accessi

al romano hanno fatto vedere

che poi come hai detto te

dobbiamo aggiungere degli accessi

quindi single port

è una definizione un po' limitante

a quello che poi si fa realmente

però c'è

l'altro

secondo me problema

cioè l'altro problema

un altro degli aspetti

se tu vedi la tecnica dei coreani

col single port

l'accesso è un accesso perionbelicale, per cui poi alla fine se devi tirare via un tumore di certe dimensioni

tu hai una mini laparotomia secondo me e per i vantaggi di quello in cui noi crediamo parecchio

che è un fannestil

cioè come tipo di incisione

alla fine se devi tirare via

un tumore di

grossetto

gli fai una

non è una laparotomia

ma perdi

un po' il vantaggio di

se invece vuoi mantenere

un accesso di questo tipo qui

un po' di fatica si fa

qui è veliforme

per cui è un attimo finire

in un piano che non è nostro, qui potrei vincere la mia pigrizia e cambiare un po'

la visione dell'ottica, metto una garzina dentro. Ecco vediamo che si vede anche l'arteria

mesenterica inferiore, cosa che quando l'arteria ileocolica è posteriore succede abbastanza

frequentemente che nella parte sotto gli ileocolici decussi verso destra.

Deve andare millimetro per millimetro

Dove andiamo?

Se riusciamo a staccarli e trovare il piano sul duodeno

Ci facciamo poi la finestrella di lì

Ma cos'è questo?

E' qua, però rischiamo di aprirglielo sto meso

E' un velino, sarebbe piaciuto non aprirlo

Poi ci servirà

per girare sull'ansa

questo va bene

come?

per girare sull'ansa

avere aperto la faccia inferiore

del meso dell'ultima ansa

è qua che non volevo aprirglielo

fammi vedere se riesco a guadagnare

meglio la trazione con questa

pur non prendendo la corda

che è il nostro riferimento

tiriamo su

qua tagliamo

vabbè insomma

Prova ad appoggiarti sul duodeno, attenzione a non fare troppa leva lì, sì, bravissimo, secondo me qua apro il meso, troppo magra.

Non siamo mai contenti.

Esatto.

Io dei maghi non mi fido mai, sono più antipatici, insidiosi.

Ti sei scelto un caso semplice, magro, non è vero.

Allora, anche qua, adesso fai la diretta, non è che abbiamo fatto 800 casi di single port.

Certo, ma tanto non dobbiamo dimostrare niente a nessuno, solo per vedere di lavorare.

proprio grassi

adesso vorrebbe dire suicidarsi

però ci voleva una via di merda

ma non ce l'è

la prossima volta

questo l'ho scelto io

allora vieni qua tu

solo il duodeno

lasciami la pellichina

vediamo se riusciamo a non romperglielo

un velino

un veletto

piano piano attento lì che fai leva

sulla corda degli ocecocolici

per cui con un pay attention

di giù questo duodenino

olè

allora

cambio trazione sui miei

bisogna sempre ricordarsi di tenere più o meno gli strumenti dentro nel campo

andiamo qui

al solito 4

se vuoi in questo paziente possiamo abbassare a 3

basta tenere le forbici aperte

ok

Ok, quella è già testa del Pancas, adesso vediamo di lavorare sui vasi, adesso mi date però la Merilan, prima avevo intravisto l'avena uscire.

Il generatore del single port è esattamente lo stesso dell'XI, la differenza è che è interposto un sistema di controllo di eventuali cortocircuiti sulla monopolare.

sulla monopolare?

sì, perché siccome le guaine

guarda che stai parlando con un ingegnere mancato

per cui è uno che

su amperaggi

ci sono qua i due ingegneri

della Vimedica

non vorrei dire

no, fermo

le guaine sono

da mettere

arriva

e quindi visto che

gli strumenti sono più vicini

c'è la possibilità

che si freghino uno con l'altro

dai ragazzi

un cavolo serve

possono esserci degli archivoltaici

e quindi questo è un sistema

che controlla e evita

questa dispersione

cosa hai visto a Roma

di single port

a Roma single port

hanno fatto vedere

un po' tutto, c'erano i coreani

c'è tutto l'Oriente Espresso e quindi chirurgia pancreatica, chirurgia del colon, effettivamente tante...

e fanno, te l'ho detto, ho visto anche delle DCP robotiche con single port più tre accessi, quindi forse alla fine...

no, tutte notizie mi dai

brutte brutte

brutte brutte

quindi sono già

e noi dormiamo

noi dormiamo

sì ma ovviamente anche sulla parte

di Giurgia Gastri

hanno singoli

istituti o mille

mille cinque

mille stomaci

sembrano numeri che noi

non riusciamo neanche a comprendere

ma sai

uno dei concetti

che puoi fare

in qualsiasi chirurgia

tu ti immagini

lo stomaco

tutto cruciale

è la linfadenettomia

per cui

che solitamente la facciamo

con una monopolare e una bipolare

strumenti che ci sono

se sei messo bene

puoi tranquillamente farlo

anche con questo

E' tutta una strada da scoprire, sulla fattibilità non c'è dubbio, l'unica cosa è non voler fare dei eroismi tecnici su un'area.

Certo, certo. Questo strumento, scusatemi, è una Maryland, definita Maryland, è una

bipolare, vedi, però molto delicata, è uno strumento poi che adesso senza aprire tutto

perché o prendi l'uncino, prendi la cosa, però ti permette di dissecare in maniera...

Con l'uncino come si lavora?

bene bene bene

anche l'uncino è un bello strumento

ma gli strumenti sono belli

la forbicetta è molto bella

è molto precisa, efficace

anche come conduzione

però poi

se hai questi tessuti qui

tutti spicicolenti

qualcosa a strappetto lo devi fare

certo

la conduzione di questi strumenti

forbice, crochet

come eravamo abituati in opera

questi hanno una marcia

veramente, è incredibile come siano riusciti a fare forbici e uncini che fanno di tutto,

forse perché siamo più precisi, non lo so, però effettivamente l'efficacia sembra…

Poi c'è un altro punto, anche per giustificare quella che sembra la maggiore efficacia,

e il punto è che se te fai una chirurgia lo vedi per esempio nel retto

che sempre si fa tranquillamente con un uncino

ma perché ha una delicatezza per cui anche lì non vai mai in appoggio completo così

ma vai a sfioro per cui vedi talmente bene che ti serve basta sfiorare

e ti si aprono, per cui anche la capacità di coagulare è molto più alta, ma perché

vai su una minor quantità di tessuto.

Sì, perché poi in alcune zone, io no, ho sempre stato abituato a fare anche la paroscopia

con bipolare, monopolare, ma molti che usavano l'energia invece in robotia sei costretto

ad andare per piani e se vuoi andare per piani ci devi andare così, un piano alla volta,

quando usi l'energia, l'ultracision, questi strumenti qui, i piani si acquattano uno sopra quell'altro

e fai una chirurgia un pochino meno anatomica, qui sei costretto, quindi questi strumenti sono fondamentali

ma sono anche legati al tipo di chirurgia che devi fare, cioè qui come fai ad andare con un'ultracision

a fare questi piani qua, secondo me diventa complesso.

Per cui io sono convinto anche che è proprio per questo, per il tipo di chirurgia, la modalità di procedere che poi anche da un po' di vista oncologico sei più accurato.

Al vantaggio, certo.

Io di questo ne sono straconvinto.

Sì, sì.

Ok, qui abbiamo la nostra venina, sotto abbiamo la nostra arteriore.

Diciamoci prima la vena, perché la vedo fragilina la signora.

Vai, clip clip, le clip sono lo strumento che c'è a disposizione per la chiusura dei vasi, in attesa che maturino, e sono già due BBB, sai che il bonus è 10.

Quindi le clip ci sono, l'applicatore di clip?

questo sarebbe fondamentale

altrimenti

è come

non è che ti metti

i laccetti

altrimenti vai

ci sono solo le ML

quindi le verdi

immaginavo

effettivamente per

la maggior parte della chirurgia

sono sufficienti

forbici

segniamo inizio sezione vasi

Sì, ecco sia sul multiport dall'inizio della nostra esperienza che continuiamo sul single port, prendiamo tutti gli tempi degli interventi per un monitoraggio dell'andamento della curva di apprendimento e quindi di come vanno le procedure robotiche.

Quindi segnate la tempistica.

inizio intervento, inizio docking

inizio chirurgia robotica

e poi per ogni intervento sono stati individuati

degli step

quindi nel colon destro l'inizio della sezione vasi

la fine della sezione vasi come termine

della dissezione del tempo vascolare

distacco pezzo

inizio e fine anastomosi

distacco robot e fine chirurgia

e così abbiamo diviso

tutti gli interventi che facciamo

e questo

così mi prendono in giro se loro vanno più forti

No, no, tanto il benchmark è il primario e quindi...

Appunto.

No, no, però questo è servito almeno a noi che abbiamo iniziato dopo per capire come stavamo andando

e capire dove sono i passaggi da ottimizzare in una chirurgia fatta per sempre fondamentale.

Questo ci sta servendo anche adesso per un programma di formazione per, diciamo, gli altri chirurghi dell'equip

e quindi per poter dividere le varie procedure

io qui tocco contro me stesso

perché non posso incavolarmi con nessuno

col single port

a meno dell'aspiratore

che vedo lì fare capolino

e quindi nel training del resto dell'equip

dividendo a step by step ogni intervento

e quindi per complessità maggiore

abbiamo un programma appunto

con cui andiamo a verificare

com'è l'andamento della fase, della learning curve.

Sì, e qua non vorrei cambiare strumento.

E poi, bestia e sida.

Il via, eh?

I fettieri di quelle bastonate, questi poveri strumenti, Irene,

questo dimostra la robustezza della macchina.

Ciao Carlo, Pinuccio, sono venuto a salutarti.

Chi è?

Pinuccio Spinoglio, sono venuto a salutarti.

Ciao!

Dove sei?

faccio zapping

è sul canale 7 in realtà

però ho detto

ma mi vado a salutare anche Carlo

come stai?

bene, bene, bene

cosa dici?

molto bene

tu che sei il maestro del colo in destra

sono appena diventato nonno

quindi sto bene

fantastico

mi sono appena attaccato adesso

quindi mi sembra bene

io mi ricordo

Ricordo che ho capito qualcosa di quello che ha detto senza nulla togliere a Raffaele, un corso, il grande comunicante anteriore, cioè una roba che non mi dimenticherò mai, un'anatomia sconosciuta, beh quelli erano i primi, erano i primi, era un corso in cui c'era anche Bilil da commentare giusto?

mi sembra che fosse un corso

in cui c'erano

Bill Hilde e John Marx

se non dico una stupidaggine

era il marzo del 2014

Bill Hilde volle il video

e se lo montò nella notte

per presentarlo a un pezzo il giorno dopo

ecco

è stata una soddisfazione

cose che rimangono

certo

se uno ha la possibilità

di averlo, lo deve usare in molte cose va bene, io credo che sia a oggi inesplorato

perché purtroppo lo hanno dato da provare e quindi da tenere solo per una chirurgia

del retto transanale, invece secondo me è uno strumento con cui puoi raggiungere qualunque

parte dell'addome, io penso che se uno ha la possibilità di usarlo può fare una buona

una ricerca

una ricerca io lo userei sicuramente

sicuramente

questo tuo giudizio

mi fa piacere

io ne parlavamo prima

in questo momento qui

secondo me, almeno noi

siamo in una fase di verifica

di fattibilità di determinate cose

esattamente

poi ci ragioni come

con l'esperienza del robot

quindi

Quindi, come stavamo dicendo prima, una linfodenettomia, un retto, i tempi principali di qualsiasi intervento,

anche col multiport, li fai con una forbice, un uncino, comunque una bipolare e una monopolare.

Non è che hai altro, capito?

L'unica cosa qui è che certe volte diventa, stavamo dicendo, una dissezione di una lentezza esasperata, però una chirurgia generale, che è una chirurgia multiquadrante, questo ti permette di farla lo stesso?

sono d'accordissimo con te

d'accordissimo con te

guarda io sono stato in Giappone

sono stato in Giappone

e ho avuto

abbiamo fatto un tour per andare a vedere

gli esofagi alti

insomma così

e ho avuto modo di incontrare anche

Vakabayashi

che ci ha fatto vedere

il fegato

con questo strumento

e devo dire che però

affascinante la cosa

affascinante

sono d'accordo con te

su dei piani corretti

molto bella

penso che ti verrà bene

anche nella disciplina

nelle sezioni gastriche

il retto va bene

perché poi lo giri da tutte le parti

e raggiungi i quadranti

quando sei in monoquadranti

poi secondo me si indolporta

un'ottica con una visione che

è superiore a mio parere

a questo, io quando lo provavo

sul cadavere, che l'ho provato solo sul cadavere

mi dava persino fastidio

la visione così

bella, così chiara

allora qua mi sto perdendo il ferro

infatti vado

comunque è giusto che

lo sperimenti

ecco io questo

penso che sia dove lo ho

secondo me la possibilità

è davvero

c'è la cosa che

finché non ci sarà

un single port vero vero

non lo è perché poi un trocar

di servizio

assolutamente

la chirurgia

non ce la fa

il minimo un trocar

ma io

non sono neanche così convinto

che uno debba dire ma un single port

per fare meno incisioni o meno

è un modo diverso di lavorare

con il single port rispetto a questo

secondo me è proprio questo

che bisogna andare

a capire

diciamo dal tunnel

sai se

con il single port

come?

gli urologi

con il single port gli urologi

sono riusciti immediatamente a fare la prostatectomia

extraperitoneale

vuol dire che

ti dà una possibilità di lavoro diversa

guarda stavo dicendo

prima con il collega che i nostri sono partiti e il vantaggio più grosso che loro stanno

trovando, noi qui abbiamo degli urologi che in robotica fanno cose molto importanti, perché

perché quando vedi fare i tumori con i trombi cavali

e l'isolamento della cava sopra è pazzesco

però il vantaggio più grosso loro ce l'hanno

sull'outcome dei malati

sulla chirurgia extraperitoneale

per cui bene la prosa pipim pipam

ma io li ho visti fare i reni

perché mi interessa la via per arrivare a Surrene fondamentalmente

beh se voi

facciate la valsa

ma voi lo facevate già nella paroscopia

no?

la valsa è sul rene extra per tre anni

sai che è posteriore

questi qua loro vanno per via anteriore

per cui non c'hai tutta

la problematica di girare

l'ammalato

questi li fanno per via

anteriore laterale

perché il rene

lo fanno in questa maniera qua

Qua devo dire che ragazzi l'ammalato alla sera non sembra neanche operato.

Allora, per capire di non infilarci sotto il pancreas che non dobbiamo fare dcp,

Il trocar c'è il access port che è, diciamo, l'access port.

Mi inserisco in questa discussione.

No, non inserirti.

No, stavo dicendo, volevo chiedere una cosa così.

noi facciamo il nostro

trocar principale

lo mettiamo sovra pubblico

e qua

tu sai che i coreani

non hanno questa

posizione

perché fanno un accesso per i umbilicali

adesso sento male però io

poi vai Pietro

spiega dove

aspetta io sono

d'accordo con te perché

avevo un discorso anche con John Marcello

sul processo periombericale

ad esempio John quando deve fare

il retto lo mette

a destra

quasi in fosse liaca

un pochettino più alto

perché lui dice che stare in periombericale

è troppo vicino poi a tutto

e io penso che

abbia ragione, penso che anche tu

abbia ragione a metterlo sopra pubblico

poi magari forse di metterlo sopra pubblico

ti convince a fare il bottom up

sul colombo destro

che sono quasi lì

come li hai messi adesso questi troccher?

allora, l'access port

che è quello large

è

sovrappubblico 5 cm

quindi effettivamente

nella posizione

dei troccher

corrispondenti a molti port

mentre il troccher assistente

è in fianco sinistro

ok

ma Carlo scusa

scusa Carlo

allora dato che comunque col single port

lo metti sopra pubblico

magari fare lo scollamento mesenterico

per primo dal

ceco al traiz

per provare come fosse

il bottom up

ma l'abbiamo fatto

qualcosa abbiamo fatto

questa cosa qui

se tu vedevi l'anatomia di questa donna

guarda qui dove c'è il godello

è tutto plongeante così

bisogna stare attenti perché

se io poi mi scollavo tutto

da dietro

abbiamo fatto un po' di mobilizzazione

così

poi ti casca addosso tutto

e diventa un po'

un problema

ma hai messo il trendelenburg?

quanto trendelenburg hai dato?

5 gradi

5-7 gradi

io ne metto di più

dai 10 ai 15

proprio per quel problema lì

con un pochino più di Trendelenburg

ti lascia là

ma poi sai

comunque è molto bello

lavora molto molto bene

l'altra cosa

noi ne abbiamo fatto uno

ci siamo trovati

a preparare

tutto da sotto

fino all'asse della mesenterica

poi

siccome poi tiri su tutto il ventaglio

cilvo del male

testa del pancreas

vai avanti, tiri, tiri, tiri

ci siamo trovati sull'asse

dell'arteria mesenterica dall'altra parte

mi è venuto in mente

che è una strada per fare la DCP

cioè che quando hai

i tumori

dell'uncinato

che devi scendere, fai una via

inframesenterica sotto

mesocolica

ho detto, eh, interessante

E' un po' quella che era la derotazione intestinale di Valdoni, che a Roma veniva usata moltissimo per fare la DCP, Valdoni la usava normalmente, la derotazione intestinale.

Quando hai gli incinati che ti prendono i primi rami digiunali che devi andare davanti a questa nuova qua può essere una buona strada, in aperto noi la utilizziamo.

Quando sul colon destro scondi così, poi ovviamente dal basso non devi fare niente, però poi entri bene come si vede anche lì che hai fatto e secondo me è un discreto vantaggio.

Comunque credo che il robot abbia portato una modificazione nella filosofia chirurgica

da una chirurgia che mirava solo ai peduncoli first e a crearci i piani a ritornare a una chirurgia

del maestro Davaldoni, alla Targea, a Jacobo, a quella gente lì che facevano già negli anni 50

quanto era aperto lo scollamento

con i piani embriologici

e poi si arrivava sui peduncoli puliti

credo che sia questa

la rivoluzione robotica

il single port ti dico

a me piace molto se uno ti vede lavorare

e non conosce gli strumenti

può pensare che tu lavori con quattro porti

bello

bello

bello

ti dico la verità

ho paura a non finire dentro

nella testa del pancreas perché da qua lo vedo molto bene e mi verrebbe

di fargli uno scollamentino un po' più forte di là

ma lo vedi lassù? sembrava di vederlo lassù

è tutta roba nostra

è tutta roba nostra, questo è il nostro pianetto di scollamento

penso, mi dai le forbici?

lei lo vede bene lì, mediale, in mezzo al coso

ma a vederla così

per me è il grande confluente di destra

è grandissimo

noi la chiamiamo adesso

la

ragazzi avete il microfono

superior right

adesso è

assolutamente

assolutamente

questa è una buona guida

se è Casini al tronco

è certo

è quella che vedi quando apri

il gastrocolico è molto più costante della colica destra assolutamente che non c'è praticamente mai

ecco almeno su questo siamo d'accordo in due perché poi quando lo dici lo trovano tutti la

colica destra eravamo d'accordo anche ma quella lì è quella quando apri il gastrocolico vai anche a

fare la Dodeno Cefalo, la vedi sempre bene.

Questa è Giralà, Giralà, questa è questa, apri macchina qui Pietruzzi, questo, delicato

perché si è attaccata la cosa, vediamo di trovare lo scollamento di questa signorina

da queste parti.

Comunque sono sicuro che fra non molto, un giorno o due passerai definitivamente al multitrock

in sovrappubbico per il corandesto per avere un'uniformità di via con il single port.

io ormai non li faccio più, li fanno tutti i miei

devi parlare con loro

beh insomma la scuola

Pietro

Pietro è lui che

Pietro, Irene

Matteo

Pietro 2

ma se tu non gli dici di passare

di passare al sovrappubblico

Pietro non passa

il sovrappubblico lo usiamo già

non è che non lo usiamo

per i tumori del trasverso

quando bisogna fare la destra estesa

quando devo andare molto di là preferisco

quello

se lo provi anche

quando devi stare di qua poi vedrai che

non lo abbandoni più

ha un altro tipo di sicurezza proprio

una volta che hai scollato tutto

il mesentiere da sotto puoi fare

quello che vuoi

anche la dcp

ma questo è miso?

yes

apri qui un attimo

sei troppo magra

bravo, tira da te

ok faccio un salto di là

poi torno

devo andare nel canale

che è stato assegnato

se no la palazzini non mi paga

ma dove sei fisicamente?

fisicamente sono a casa di mia figlia

che sono venuto a vedere la nipotina

che ha 6 giorni

no l'avevo già vista anche prima

ma siamo tornati due giorni a casa

adesso siamo tornati qua

un giorno

Grazie

Ma è la prima?

La prima, sì, sì

È emozionante

È finita questa

Sì, ma non è neanche che sia così

Emozionante all'improvviso, no?

La nipotina

Quanto pensare che tua figlia è diventata mamma

Capisci?

È il salto generazionale

Per io di provarlo

In fretta

Te lo auguro con tutto il cuore

Dai, ci sentiamo dopo

ciao Carlo, ciao Pietro

ciao

faccio fatica a capire

dove è finito

c'è questo grassino che non si capisce bene il confine

del grasso prepancreatico

allora fammelo vedere un attimo dall'alto

perché la testa l'abbiamo scoperta bene

perché il meso qui

è talmente sottile che

secondo me non ha ragione

di avere tutta sta roba

vuoi che ti laviamo l'ottica?

aspetta un attimo che non continuiamo

a girare avanti e indietro

un attimino dov'è che ho lasciato la garza io? il sotto non l'abbiamo messa sotto il meso allora

il mio punto d'arrivo è lì qui ti verrebbe voglia di prendere il coso tirargli quattro legnate e aver

finito perché qui andiamo profondi non sono convinto abbiamo l'ottica sporca vai pulisci

Eccola lì la garza, l'hai visto?

Basso a destra

Tira via la forbice

Qui non mi muovo con l'ottica ragazzi

Come mai?

Non va a destra e a sinistra

Puoi tirarla fuori a vedere perché

Aspetta, aspetta

Forse eri già girato verso destra

Però non vorrei dire

Non si muove

Ma l'hai tirata via la forbice?

Allora non si muoveva perché c'era la forbice fuori posizione Irene

Ti ho detto toglila

facciamo una cosa

se non metto non va alla montagna

adesso però

dobbiamo cambiare

l'orientamento dell'ottica ragazzi

perché abbiamo una visione troppo tangenziale

e non abbiamo ancora visto

i media

non abbiamo ancora disfatto

la distezione sui medi

sui codici medi

no non mi interessa

voglio capire di staccargli il meso lì

perché devo rendermi conto

va bene

gira

indietro l'ottica

indietro gli strumenti

va bene così non troppo

non fuori

adesso giriamo

c'è qualcuno?

si si ci sono

adesso giriamo

ruotiamo tutto

il mondo

per cui posizioniamo l'ottica dall'alto

perché abbiamo una visione

che è troppo tangenziale

per cui avrò uno strumento da trazione basso bisogna rifare il centro remoto?

conviene perché appena decentrato allora aspetta che porta indietro questo

questa è la funzione di relocate

che sposta non solo l'ottica

ma tutti gli strumenti

sul centro remoto

impostato

senza dover operare o abbandonare

allora

questo è, duodeno ancora

il mesocolo non esiste

in pratica

infatti mi preoccupava la cosa di non finire

dentro nel

neanche il gastrocolico esiste

neanche il gastrocolico

allora prendimi lo stomaco spingilo di là perché dobbiamo avere un'idea di

qual è l'arcata allora questa è sotto, tiriamoci il gastrocolico

di là? è in alto, ecco lì questa è la gastra piploica, allora molla lì prendi qui

caro la mia signora

si potrebbero mettere all'ingrasso

preparazione contraria

l'abbiamo pompata di brutto con

l'impactoral

con l'aria l'avete pompata

era dimagrita no? nella storia clinica c'era un dimagrimento

importante

10 kg

io questa non penso che sia mai stata grassa

infatti quando è entrata

in medicina per astenia

quando hanno tutti sti mesi

queste robe

lunghe perché sono state

te sono magre. Il calcolo della colecisti non ce li ha, quindi non c'è nessuna giustificazione

per eventuali buchi nella colecisti. Molla, vai su qui, yes. Io col mio di là sto dormendo.

Vi dicevo che appena è entrata la medicina e fatta la diagnosi che l'hanno portata alla

nostra attenzione, l'abbiamo inserita nel percorso dei pazienti fragili con la valutazione

di dietetica e nutrizione clinica

per la preabilitazione

del fisioterapista

mutorio ma anche

respiratorio

filtro cavale

mamma mia

e questo denota la magrezza

ma è un filtro cavale

fuori o dentro?

no no è in cava

quindi vuol dire che la cava è lì?

quella è cava

ricordatemi la bruciata

sullo stomaco ragazzi

Qui vediamo un po' appannato. Se vedi tu appannato lo vedo anch'io. Ok, qui tiriamo su qua. Riesci a dare un po' più di trazione o devi riprendere? Dovrei riprendere.

Ok, se volete pulire un attimo. Adesso preferisco fare così per vedere il mesocolon stirato perché non so che idea avevi tu di quel foglietto di grasso lì ma non mi piace.

Come si diceva prima, va rivisto stendendolo bene e se riesci a stenderlo bene lo vedi,

perché se no è così sottile, se non si stendono non si separano neanche.

Siccome è tutto molto sottile, c'è quella parte lì che era ispessita e mi sembra strano che ci abbia un...

oppa come mai questo è andato giù allora questo è mio questo è mio adesso dobbiamo tirare giù il

colon sulla flessura la giu giu giu giu giu giu qua possiamo utilizzare la funzione cobra che

ci permette di alzarla e vederlo meglio hai visto come cambia la visione perché rispetto a prima

fammi ricontrollare qui i gas teppi ploici che sono una buona traccia, dammi la Bipo per favore,

la Maryland, questo è meso core, tutto spiaggiato su, questa è la linea, fermo Pietro, la corda dei gas tepiploici in questa malata qua è l'unica nostra traccia, prendi qui, guarda dove siamo, se quello è il tuo trocar o l'hai messo, siamo veramente chiusi,

gastroepiploica, foglietti

allora adesso va spinto di là

perché sto praticamente lavorando

in fossa iliaca sinistra

tra un po'

bordo pancreatico, tronco di L

stiamo facendo il pancreas

escollamento del meso

che è qua

questa è l'inserzione del meso sul bordo inferiore

del pancreas

qui cosa ho fatto sanguinare?

la spira lì

che si è rotta su una trazione

dammi la marina qui

eccola qua

dammi la garza qui

dov'è che era?

è sotto

lo prendiamo da una l'altra

prendiamo un'altra allora

ma hai ganciato te

c'è qualcosa sui gastropiploici anche

era forse

si

è il vasettino lì

però data che

la bipolare

spero che

che gli chiuda

si

ma era lui eh

sia di sopra che di sotto

fa vedere lì

ok

Ok, allora, duodeno, il nostro colon è caduto ed è qua, adesso possiamo penso rivedercelo da sotto, penso perché se questa è testa così dovrebbe essere tutto staccato.

Tolgo la garza?

No, me la porto dietro sotto, voglio pulire qua per vedere che... ah no, il punto glielo diamo adesso o dopo?

Dopo? Anche dopo quando abbiamo staccato il pezzo prima dell'anastomosi, tanto è qui.

Un po' di stale.

Di stale? Cioè è un tronco comune lungo?

Sì, l'arteria soprattutto che è la vena.

Si vede qua?

si, si, si

si vede molto bene

l'anatomia alla fine poi

l'anatomia in questi pazienti

quando l'hai trovata si vede bene

non è trovarla ma poi

allora qua sotto abbiamo

la mesenterica

si vede?

la sequipoica e colica media

un tronco di L

media

colica media

a sinistra si vedeva la pancreatica

con due denari inferiori ma si vede tutto. Questa qua, adesso noi vedevamo una Rai Superior

che mi piacerebbe vederla, farvela vedere, allora, questo tira male, questo è tutto

scollato, no, non è questo, vediamo di non romperlo, ancora, è lì dentro, è lì dentro,

Solleviamo il meso qui, qui si vede l'asse della vena mesenterica, l'iliocecocolice, a questo punto questo mi lascia più tranquillo, nel senso che io ho visto il mio bordo pancreatico inferiore, la mia gasta epiproica, la pancreatico dodenale, la vena colica media, poi decideremo che cosa fare questa signorina.

allora a questo punto

quel grasso che vedevo

quel tessuto che vedevo

da lì mi lascia

tranquillo perché è roba

sua da togliere

e qua dentro

ci sarà

la RAI superior

da quattro parti

più basso lì c'è il processo uncinato

che si comincia a vedere

che è qua

per cui io di qua stacco

Non si vede partire bene da destra.

Adesso non è che vorrei andare a fare poi scheletrizzazioni da lì, di anatomia.

Ma ci siamo.

Ma direi di sì.

Eh sì.

Vuoi ripartare su?

Eh?

Vuoi portare tutto su?

No, in questo momento ancora no.

Voglio portare di qua, che se la mia direzione di lavoro non è ideale.

Allora, molla Pietro, che qui abbiamo questa. Quante medie ha? Una o è la Rai Superior perché è tutto girata la signora?

Eh, bisogna ribaltarla per vedere.

Secondo me questa è la Rai Superior, però c'è un trombone. Di medie ne aveva una?

Medie ne aveva una, se ne vedeva una.

Strano, allora, andiamo a vederci. Ok, qui basta.

allora qua sarebbe meglio averla al contrario ma ce ne faremo una ragione facciamo così aspetta

aspetta pietro andiamo a recuperare il meso aperto dov'era che l'ho perso è caduto tutto

è tutto a destra, è da sinistra, stavo portando a destra

a destra o a sinistra?

è tutto a sinistra

allora, vasi, vasi

fermo, fermo un attimo

che ci orientiamo

adesso, tac

eh?

stanno discutendo sulla superior right

magari è una destra o una superior right, adesso vedremo

vista così

sembrerebbe di più, però

allora, lavoro con questo

per adesso non mi faccio cambiare

la posizione delle cose. Meso, dammi il best-seller che tu... Allora, troppa attrazione qua che stiamo

tirando di bestia su dei vasi. Ricontrolliamo da sotto quello che abbiamo visto da sopra,

quindi noi siamo qua. Questa è tutta roba che porto via. Questa è la superficie dell'avena,

qui si che ci vorrebbe

ho tolto il cobra

lo rimetto

questa è una buona visione

però eh ragazzi

ti avviso che sei in presa con l'HD

lo so

dovreste invertirmi i ferri

io questa gliela lascio

si si sono d'accordo

questa gliela lascio

giro di qua, mollotti

che nervoso quando

allora per fare

evitare, Pietro, qua, perché altrimenti quel vaso principale lì che io voglio

Bene, alla fine non aveva un granché di aderenze, buono. Guarda la tua vena

preferita, Amazò, devo capire se si biforca qua. L'impressione era quella, l'impressione è quella.

perché se si biforca qua

io taglio qui

questo glielo lascio alla signorina

e poi sopra là ci sarà la marginale

lì dove stai lavorando adesso ci sarà una marginale

e prima o poi

prepariamoci questa

prima che

ah dai

c'hai anche ragione

ciao Carlo sono di nuovo qua

ciao

Sono stato da Paolo Bianchi che dovevo in teoria moderarlo, ma c'è fidanza va bene,

poi da Nicola De Angelis che stava facendo un colon sinistro, adesso sono venuto qua.

Robotico?

Robotico, si si danno tutti i robotici.

non ho capito scusa

no non ho capito io

se hai detto qualcosa

no no stavo guardando

questo passaggio ma guarda proprio

tu mi confermi quello che ho pensato

col single port

io ti ho detto quello che pensavi lo stesso anche tu

questa è una buona mattinata

quindi perché almeno noi due siamo d'accordo, è bellissima, molto bella, molto bella, davvero

molto molto molto bella, devi seguire sempre l'accordo, il Kamedia partendo dall'origine

finché trovi veramente il run, molto bello.

Secondo me ho fatto bene a venire dall'alto, perché poi gli ho aperto quella specie di velina di gastrocolico e tenere come riferimento la gastroepiploica, seguirla fino all'inosculo, perché altrimenti qui aveva tutta questa roba qui che...

voleva qualcun altro di partire direttamente dall'alto come primo step, quello no, però

è proprio a fare un tutoring per la bariatrica a Bergamo, così non è in sede oggi.

Qua sembrerebbe quasi pulita, adesso la cosa si alza, bravo, bravo, bravo, qui vado sotto, controllo da sotto, se è a posto, ci possiamo accontentare, questo va di là o di qui, dove va va, si penserà la scatola, allora, qua ci siamo,

dammi la merina per favore di chi manca il piccolo sezionate prima il colon di solito

del video adesso mi preparo il piccolo sarebbe ideale tornare ma vediamo se ce la facciamo

però se tengo questa posizione così poi c'è comuna mi dovete invertire questi due penetrata

mi sto medializzando? Perché andavi verso l'asse della vena. Devo andare più di là.

questo glielo tiro via perché mi dà postura

ha un significato

ma l'ho visto

l'ho tirato via

ultima alza reale

meso ultima alza reale

perché siamo molto in basso

ho capito che siamo in basso

allora mettiamoci un po' più in alto

andiamo di là

prendiamo un po' di spazio

lavoriamo così

prendi tutto

comunque è bellissimo

vedere lavorare il single porter

ti dà l'impressione quasi di essere

più preciso

per lo meno

a me piace molto

a me piace

ci vorrebbe

aspettiamo un energy

secondo me un energy fa il salto

di qualità

perché facciamo una chirurgia che poi alla fine

ci sono dei tempi in cui

devi andare

c'è un tempo per spiangere

un tempo per ridere

un tempo per andare piano

un tempo per andare forte

come?

lo usi anche sulla DCP?

no no no

allora noi adesso siamo all'inizio

io ho fatto una gestale

ho fatto una spienopancrasetomia

e si può fare tranquillamente

oltretutto neanche un malato

non proprio un magrino

però si può fare

capito

adesso questo è il punto

per noi in cui

al di là di verificare la fattibilità

bisogna concentrarsi

su qualcosa

in modo da provare

ad avere un'esperienza

e farci delle idee

insomma

ma anche se

per esempio un altro campo

è il surrene

ti stavo dicendo prima

che iniziamo a farlo così

perché

il surrene è la morte sua

io penso

è una bella frase in chirurgia

è meglio in cucina

come frase

dicevo che in chirurgia non è una bella frase

la morte sua è meglio in cucina

non dai un ingrediente

è la morte del surrene che esce

ah vabbè

ok

Ok, ci vediamo dopo Carlo, ciao, bellissimo.

Il verde ce l'abbiamo ragazzi?

Sì.

E ora?

Sta per.

Buono.

Possiamo lavare l'ottica?

Allora adesso mi tirate via la forbice, lavoro solo con due strumenti e mi mettete o il cadier o il coso dall'altra parte.

Sì, laviamo l'ottica.

Si.

Aspetta, aspetta, aspetta che devo guadagnare mezzo centimetro. Vai.

L'abbiamo fatto? Eh signore, tappino incastrato.

Una 60 viola poi.

Arriva.

Apri un po', apri un po' fino. Vai, chiudi.

Faro.

Si.

Angolino in basso un po'.

Meglio non rischiare.

Esatto.

ok via andiamo sul colo non è aperta tutta attenzione che mi sposto di non prendere legnate

devi venire di qua, ok, no no troppo, troppo, questo dentro, vai, ok

ok, finiamo di stacco pezzo, prepara la laparotomica per favore

stacca, c'è ancora un pezzettino, sarebbero delle laparotomiche

dietro, mi abbandoni

c'è ancora un pezzettino attaccato qua sotto

si, si, si, si, allora

Allora, sotto qui, mi servono le forbici, riprendo di sotto, perché molli? Perché riprendo qua sotto, per migliorare, si vede l'uretere, eh? Si vede l'uretere lì, lascialo stare, non guardarlo, allora così copri l'angolo,

bisogna tirare su quello già staccato da dietro

si si si si

e capire dove cacchio andiamo

questo qui e qui

c'è tutta questa trasparenza

andiamo

adesso faccio una roba che se mi vedono gli americani mi ammazzano

arriva

la specialista che se la ghigna sotto la maschera

ho beccato una cazziata una volta

da team

da team

sganciamo tutto qui, dov'è il piccolo? là c'è l'appendice quindi sarà in questa zona qua

via tutto, adesso stacchiamo il pezzo

pronti a spegnere l'air sealer un attimino lasciate

la sciolitica qua perché non ti sposti no no perché così rimane rimane il crc

quello che abbiamo fatto martedì no mercoledì che non usciva neanche da pesava 8 kg vai con

l'air seal, molto bene

Barbara ci vuole un punto di

3.0

12 cm

e un paio di quanti per me

stiamo in questa posizione

above per andare su

mentre siamo fermi un attimo

chiedevo però

chiedevo a vedere lavorare

anche il single port, sembra ci sia

possibilità di spostamento

dalla fossa ereaca destra fino alla flessura, non sembra esserci impedimento a variare i campi.

Hai perfettamente ragione, questo è uno strumento che ti permette una chirurgia multiquadrante,

ti sposti, l'unica differenza è che ti devi muovere per non avere conflitti tra i vari strumenti

l'ottica su un campo molto distretto, quindi gli specialist dicono sempre che il campo

di azione, il diametro di una pallina da tennis forse è anche qualcosina di più, però devi

sempre pensare che il braccio soprattutto di trazione, di non perderlo, non può andare

fuori troppo fuori dal campo, per cui lo devi recuperare e fare le cose passo passo. Allora

adesso dovete avere pazienza, mi serve una pinza da presa quindi un cadier al posto esattamente

proprio al posto di questo perché ci dobbiamo mettere prima in posizione. Vuoi dare prima il

puntino sullo stomaco? no no no no, adesso mi metto le anse in posizione, mamma mia mi fa impressione

questa roba qui, è strano che non abbia decubitato sul tuo dedo, ce l'ha da tanti anni, lasciamolo lì

allora per cui ti permette di andare in giro però devi muoverti piano piano, allora qui abbiamo

la nostra ansa, mi dai una mano a tirarla su? Soprattutto a metterla diritta, tiriamo su tutta

perché la signora casca giù tutto, ok così è diritta, diritta? Sì. Buono, recuperiamo il colon

che è là, fammi vedere che arrivi bene, che sia pronto per la sutura, questo va su, no questo è

attaccato a staccarglielo attaccarglielo qui per fare la stoma di qua su questa

tegna staccargli questo pezzettino qui per allora quindi qua ci siamo qua ci

siamo andiamo a prenderci quello sto questo è il duodeno

voi dovete spiegare perché tutta casca tutto a sinistra perché è proprio una

gli metteresti un punto

tu qui?

ormai l'abbiamo detto tante volte

vai

nella fase

nella fase di

di rimozione del pezzo

non si potrebbe cogliere l'occasione

per spostare il tavolo o diventa complesso?

cioè per rimettere

un po' di fianco?

si potrebbe assolutamente

togliere un po' di rotazione

questo si

diciamo che in genere

In genere, negli altri casi che abbiamo fatto, non c'è stata nessuna necessità, quindi in questo caso probabilmente si avrebbe agevolato la trasposizione del colon verso destra.

La forza, no? Invece devo dire che tengono molto, esercitano delle buone prese.

Io mi chiedo invece se il fatto di avere un gomito e non un polso ne risente.

Ok, tira via. Allora, adesso io ho questo che è sinistro, questo che è sopra, sotto, cioè buco.

Ecco, dobbiamo prepararci quello, questa l'arcata sua è a posto, sangue non ne vedo,

riesci a prenderlo quel colon lì?

Allora mi serve...

Non aveva grasso da nessuna parte, c'era solo...

Dico, non ha grasso da nessuna parte, c'era solo sul colon.

Eh vabbè, grassetto spalmato lì.

Basta che dopo gli va su, gli fa solo bene. Allora, questo qua lo prendo io.

No, no, devi fare il buco.

Fian, fian, stai calmo. Portaghi.

Posso chiederti di farmi vedere quanto posso tirare dentro il trocara?

Lo vuoi vedere?

Grazie.

Prego.

Come è buono lei.

Eh, ma puoi tirarlo dentro un po' ancora.

Sì, sì, no, ma...

Ah, ok. Abbiamo capito mai misurato un centimetro e mezzo?

No, non abbiamo mai misurato.

Quella è l'HD, eh.

insegniamo inizio anastomosi

fermo

vado sempre fuori con questo

ok allora

questo bisognerebbe tenerlo

il cadier

al posto della forbice

ci sono poi delle domande

sulla chat

e siamo pronti

ah ma bisogna rispondere a voce o a

a voce a voce

quando volete

quando vuoi

io non riesco a leggerle

no dice

vorrei sapere le dimensioni dell'incisione per

introdurre il sistema single port

l'abbiamo detto all'inizio erano

2,7

da allora

va da 2,7

da 2,7 fino a un massimo

di 7 cm

quindi a seconda

se va dai 2,7 ai 4

si può usare l'access port

piccolo

quindi con l'anello più piccolo

se invece si superano i 4 cm

bisogna usare l'anello

che arriva fino ai 7 cm

facciamo una stramosi

poi vi dico gli altri

qua è importante che uno stia fermo

cioè chi tiene l'ottica

la telecamera

e l'altro

gli porta dentro

tenendo la linea il pezzo

pronti col verde anestesisti?

così

non si fanno movimenti inutili

Quindi se me lo porti di qua rischio...

Aspetta, stai lì che te lo diciamo tra pochi secondi.

Ok, chiudi parzialmente, tienilo lì, ottimo.

Fammi andare a prendere sta stanza qui che mi è caduta.

Perfetto, deve essere girata di là, immagino.

Ci mettiamo in posizione, apri.

Sollevala un po' perché sotto c'è il duodeno, non vorrei che finisse dentro in una.

colon, ilio

duodeno

ottimo

verde fatto?

bene, allora attacchiamo

il block ce l'abbiamo?

good, vai

attenzione che uscirà un po' sporchina

forse

non so se ne avete parlato ma noi

non li prepariamo

e questo è un problema

certe volte

questa è mucosa, lasciala dentro

da lavare fuori dal campo, pulisciti il troca e datemi una garza laparoscopica

Ok, portaghi. Il portaghi lo vuoi in tre o in due? In che senso? Perché adesso c'è la cadie in tre.

Si. Quindi devi scambiare con la bipo, ti diamo. Allora aspetta, questa la metto qua e però dopo

riesco perché da sotto in la struttura migliore viene dal cadier si infatti e ti mettiamo il

portiere anche sul 3 15 centimetri purtroppo 15 e come mai e 10 non c'è se che ci siamo fatti

fare dei fili barbed ma non solo customizzati quindi con una lunghezza che perché quindi se

noi usiamo due strutture

autobloccanti

lo facciamo in duplice strato

per chiudere la breccia

quindi basta da 10?

assolutamente

per chiudere questa basta 1

e quindi c'è tutto il vantaggio

di non dover

tirare

bravissimo

oggi è finito

io prima la facevo anche da 23

finivo mai di tirare

ti allenavi

stavi più a tirare

adesso la 10 è perfetta

ma è il frutto di misurazioni

di

non so quanti fili abbiamo misurato

come eccesso

e poi abbiamo detto

facciamo un filo green

che risparmiamo

intanto che stiamo suturando

così rispondiamo

tanto è questo un esercizio

voi le leggete

dice il dottore

Eraldo Camillo

il tempo di esecuzione di questo intervento

mi sembra esagerato rispetto ad una

emicolettomia open

per non parlare dei costi

e c'ha ragione

e Luigi

esperti dice virtuosismo

tecnico fuori discussione

ma mi pongo la stessa domanda del collega

Eraldo Camillo

rispetto ad una emicolettomia open

non capisco bene

dove

secondo me dove dobbiamo andare a

è open

nulla paroscopica

no no appunto

open mi sembra una domanda

ora se torniamo all'open

eh non so cosa dire

dice professore

ma lei è mancino

io? no

si qui c'è scritto professore ma lei è mancino

qualche consiglio per i mancini durante l'anastomosi

no

io non sono mancino ma questo strumento

ti permette di lavorare

destra e sinistra

anche se non sei mancino

ah perché tu dici

che se uno è mancino usa meglio questo

mi senti?

si si ma

la domanda non so

perché è stata fatta questa domanda qua

se è mancino ma non so

in realtà

con la chirurgia robotica

chi la usa la differenza tra destra e sinistra

è molto ridotta rispetto

anche alla chirurgia

io non sono mancino

però riesci a lavorare

bene anche con la sinistra

quando devi dare punti

è meno evidente

la differenza

di predominanza

della mano

in chirurgia robotica

sulla prima domanda

io sinceramente non so cosa rispondere

non lo so

se lo paragoniamo il discorso

ci può stare

se si paragona

una laparoscopia

a questione costi

no no

se vuoi tirare su

se mi vuoi aiutare ti tirare su qua

altrimenti devo spostare io l'altra pinza

fu tutto di là?

ok

poi sai

però no

non paragoniamo l'open vi prego

no infatti no

non so se è stato

è stato un rifugio di domanda

però l'emicoletto mi ha detto

open

adesso insomma mi sembra che sulla laparoscopia

dopo 30 anni

la domanda

che faccio io

che la laparoscopia ormai esiste da 30 anni

di più

la domanda è non se sia

adeguata o non adeguata

è se

e su questo ormai chi mi conosce

sa che riesco a diventare

noioso, qui io però faccio

fatica perché

allora, devo tirare verso il basso

la domanda è

come mai la laparoscopia non ha

pur

riconoscendone tutti i vantaggi

che adesso insomma

l'adeguatezza in termini oncologici

che mi sembra su questo

adesso basta discutere perché altrimenti

torniamo indietro di

troppo, troppo

allora, se come mai

non ha raggiunto ancora così una diffusione capillare e questo e parliamo di chirurgia

del colon, se andiamo su chirurgie ancora un pochettino forse più impegnative c'è

da porsi una domanda, perché se è una tecnica buona, sicura, affidabile, riproducibile,

neoncologicamente corretta, come mai se arriviamo al 50-55% dei colon fatti laparoscopici?

Perché? Secondo te?

Secondo me è una risposta che sta anche nel tipo di organizzazione, perché in Italia

ancora non ci sono centri di specializzazione su tutte le specialiste in cui se sai fare

il cono alla paroscopia lo fai, se non lo sai fare non lo fai, questo doveva essere

però già dieci anni fa, come in Inghilterra, come in altre nazioni dove ovviamente quando

una tecnica è standardizzata chi la fa lo può fare e chi non la vuole fare o non la

sa fare non la fa, qui ancora c'è stata data a tutti la possibilità con i pro e i contro

di questo atteggiamento di continuare a perseguire tecniche e quindi anche la domanda di oggi

Oggi mi sembra che vada un po' in quella direzione, perché il colon open, non lo so,

forse è una domanda provocatoria, non possiamo interagire, quindi è una domanda che non ha interlocutore.

Vieni dentro con la Bipolare, magari puoi scambiarti in questo frangente tra Bipo e Cadie.

Marco Mattioli scrive.

Marco Mattioli.

Marco Mattioli.

e ciao Carlo

come mai in doppio strato

perché l'ho sempre fatta così

è venuto anche a un sacco di corsi

se puoi rispondere

il caro amico mio

mio testimone di notte

il dottor Mattioli

se si può dire

è un grande il Marco

gli voglio bene

questo mi sta però facendo innervosire

questo giochino qua

allora non va bene perché la posizione

non va bene

Allora, questo deve stare qui, questo deve stare qui e questo deve stare qua.

No, io la faccio proprio per scuola, l'abbiamo sempre fatta a duplice strato, per cui è difficile cambiare poi abitudini.

Tu come la fai?

Sai, comunque, questa nuova qui sarebbe meglio farla...

Con la telecamera sotto.

Esatto, perché altrimenti tirare questi fili è una purga.

Adesso acceleriamo un po'.

se si può salutarlo

salutamelo caramente

magari ci ascolta

dalla chat si riesce a capire quanta gente

ci ha collegata?

tanto tempo

in open un'ora e mezza

è vero

oggi qui parliamo di una cosa

che è già

single port

avete fatto e ha fatto

però è stata una cosa fatta molto bene

anatomica

con alcune difficoltà tecniche, mi sembra che se dobbiamo discutere oggi di costi, di

indicazioni, non credo sia la sede, non credo nemmeno sia l'evento giusto, sono collegati

da tutto il mondo, professori, persone esperte, non è la sede, credo che oggi si sia visto

visto un bellissimo intervento anatomico, preciso e si sia viste anche tutte le potenzialità

del single port secondo me con questo intervento.

Ma sai, allora da qui io anch'io, noi l'abbiamo messo, potevamo fare una robotica tranquilla,

uno stomaco, insomma qualsiasi cosa, però secondo me il messaggio che deve passare non

è che poi uno è uno strumento che ha delle grosse potenzialità con cui puoi operare

bene, devi sposare ancora di più la filosofia della tecnica mini-invasiva, in cui io ci

credo molto perché ti costringe a dissezioni, poi discutere il tempo che ci impieghi, però

a dissezioni fini, delicate, solitamente come la penso io, quando una cosa è bella è anche

anche etica, cioè buona per il paziente, poi tutto il resto è tutto da verificare,

vediamo dove possiamo arrivare, mi togli il portaghi, mi metti l'altra pinza, ci sono

delle esperienze, io ho apprezzato molto l'onestà dei coreani che hanno detto a 200 e passa

interventi, siamo ancora qui a cercare di capire le cose, l'impressione nostra che

non è una questione come tutte le strade nuove da percorrere, è una strada che va

percorsa con giudizio, criterio, dove serve molto avere un termine di paragone di un'esperienza

precedente perché non è che puoi fare sconti a certi tipi di interventi da un punto di

vista soprattutto oncologico in nome di una mini incisione. Se tutto questo lo puoi rispettare

e poi vedremo, discuteremo su che cosa ha i benefici, le vediamo, però è una strada

che da un certo punto di vista è anche affascinante perché ti permette di fare delle cose carine

e buone, dove porterà lo vedremo. Ci sono quasi ormai in circolazione 180 piattaforme

robotiche, è una strada senza ritorno, quindi è inutile stare anche a discutere, tutti i tipologi di ditte che si occupano è che hanno piattaforme, a Roma hanno inventato una slide che c'erano tutte le marche, le piattaforme robotiche ormai

No, non lo voglio, voglio il fido ragazzi, togli quel ferro, sì ma penso che questo sarà, ma poi per chi ha esperienza su una roba così, adesso non vorrei che tornassimo indietro a fare gli stessi errori che si compiva negli anni 90, open, la paroscopia, discussioni.

Secondo me sulla robotica proprio io la vedo come filosofia di chirurgia mini-invasiva, c'è uno strumento che ti permette di fare degli interventi da un punto di vista tecnico sono facilitati,

perché io sono straconvinto di questo

te lo dice uno che

insomma in laparoscopia

abbiamo

chiuso la nostra esperienza

di dcp robotiche

a 119 dopo che

il 27 luglio

perché sono date con il matrimonio

certe cose così

ho fatto la prima dcp robotica

il 27 luglio del 2022

perché ho capito

che allora non è che devi essere

un eroe

se trovi una metodica

uno strumento che ti agevola

che ti facilita il compito

che diventa più diffusibile

per cui la diffondi

non c'è più bisogno

di essere dei supereroi

capito?

dove puoi standardizzare

così diventa uno strumento per fare un certo tipo di chirurgia

in cui però devi crederci

perché se non ci credi

in una chirurgia invasiva

quella pinza lì che cos'ha?

dei problemi

si sostiene il colon

no ma lo vedo sempre in movimento

cioè se credi in questo tipo di chirurgia

hai in mano uno strumento

che ti permette

di operare in sicurezza

con precisione

non è che ha l'autopilota

che va da solo, arriverà l'intelligenza

artificiale che tu imposti

intervento malato, cose varie

te ne vai fuori, vai a fare un giro

e fai atto

io non ci sarò più però

fortunatamente perché a me piace ancora

molto il mio lavoro

il testimone di nozze ha risposto

e poi l'altra cosa

in cui io credo veramente

credendo molto nella chirurgia

mininvasiva io credo

nella possibilità che questo

strumento ha di fare

formazioni quindi di

diffondere questa chirurgia

in tempi rapidi a persone

ad un alto

numero di persone

persone, questo in sintesi è quello in cui io credo, io vorrei vedere sotto, se per vedere

sotto devi prendere qua, dimmi, scusa ti ho interrotto forse, il testimone di nozze ha

scritto grazie Carlo sono venuto ai corsi ma lo faccio in singolo stato da sempre, va

bene, ma rispondili che io gli voglio bene lo stesso, gli puoi rispondere e sono d'accordo

te basta fare varagoni con la chirurgia open, qui Andrea scrive come vede la formazione

robotica per gli specializzanti, era un po' quello che stavamo dicendo adesso forse?

No, io parlo del mio gruppo e poi se ti dico qua, noi abbiamo una realtà che sicuramente

ci favorisce perché abbiamo un certo numero di piattaforme per cui alla fine noi il DaVinci

CXI ce l'abbiamo tutti i santissimi giorni della settimana dalle 8 alle 20, il venerdì

tipo oggi abbiamo doppia piattaforma, per cui è vero, abbiamo una condizione assolutamente

favorevole, anche se però posso dire che non è che è nata così, siamo pian pianino

meno conquistata, perché non è che anni guarda pantalone, viene giù tutto, te la

devi un po' conquistare, facendo numeri, facendo vedere quello che fai, una progressione.

Quello che stiamo facendo qui è un programma per portare i miei, io ho un'equip di 23

tre chirurghi, tolti quelli che alla consola, facendo endocrino, facendo senologia così,

non ci sono, ci sono 18 chirurghi potenzialmente innamorati della chirurgia, di un certo tipo

di chirurgia e che non vedono l'ora di potersi sedere a questo seggiolino e fare… ed è

giusto che sia così e bisogna creargli le possibilità, per cui di fatto qui abbiamo

Abbiamo fatto un programma quest'anno che porta gli ultimi sei chirurghi,

di chirurghi alla console, primi operatori, in questo momento ce ne sono sette,

perché due sono andati via, che sono diventati primari,

e bisogna arrivare a dare la possibilità anche a questi di farlo,

perché non puoi creare se ci credi, capito?

E questi giovani hanno fatto un programma per cui hanno fatto 20 interventi come primi operatori dopo aver fatto un determinato percorso, quindi training, esercizi, simulatore eccetera eccetera,

un esame per vedere se avevano lavorato seriamente, perché attenti, passato l'esame si sedevano

alla console, tutorati da uno di questi sette esperti, adesso bisogna fare il passaggio

successivo, è possibile perché uno delle mie, io ce l'ho proprio a cuore questa cosa

e di capire se questo strumento, parlo del Da Vinci fondamentalmente, ti può permettere una rapida diffusione della metodica invasiva cercando di accorciare queste benedette learning curve,

di cui io sono abbastanza stufo di sentire parlare, dove ci vogliono 180-200 interventi

per creare un chirurgo, arrivare alla Mastery, alla Proficiency eccetera, io sono molto curioso

di capire se questo è uno strumento che può favorire sia la diffusione sia l'apprendimento.

Dalila Patrizia chiede, complimenti, ottima tecnica come sempre, di quanto pensi si possano

abbattere i tempi con l'abitudine allo strumento?

E anche con le capacità del chirurgo, io mi ritengo, non lo so, sicuramente quando

quando ci prendi confidenza anche questo è un intervento che va standardizzato per cui

come movimenti, nelle fasi, negli approcci così, sicuramente è un intervento lungo,

secondo me un grande vantaggio

potrà derivare

dall'introduzione

di un'energia avanzata

certe fasi le fai realmente

in un terzo del tempo

chiedono se consigli la chiusura

se hai avuto ernie interne

Noi anche quello lo facciamo per scuola, ne discutevamo esattamente anche con Paolo Bianchi che loro non lo chiudono mai perché hanno avuto dei problemi, secondo loro nei malati in cui chiudevano il meso avevano dei problemi, una ritardata canalizzazione.

boh non so

anche questo è un retaggio della scuola

cioè l'abbiamo sempre chiuso

problemi di ernie interne non abbiamo mai avuto

perché l'abbiamo sempre chiuso

per cui da quando io

mi hanno fatto vedere come più o meno ci fa un colon

si mette un punto

nel via

noi facciamo questo

ok grazie

grazie ragazzi

grazie

grazie della tua pazienza

il tuo supporto

bene, grazie a voi

grazie a voi

grazie a Pinuccio che è un maestro

per cui

e a tutti quelli che hanno avuto

la patente di seguirci

è stata un'ottima

esperienza, grazie a tutti

anche ai tuoi collaboratori, grazie a tutti

il personale di sala, gli infermieri

io voglio ringraziare anche tutti loro

perché oggi giovedì 9, cos'è?

sciopero generale, qua però

lavorano i ragazzi

grazie a presto

ciao

arrivederci

ciao

ciao

ciao

ciao

ciao

ciao

ciao

ciao