Pierluigi Marini Emicolectomia destra e Colicistectomia robotica

Flaio, Flaio, Marini, buongiorno dottor Marini, sono qui in area tech del congresso, allora che tipo di intervento fa?

Emicolettomia destra robotica, ok grazie prof, buon lavoro, grazie a voi, io vado quindi?

Ok allora cominciamo a legare i vasi leocopi, io non sento nessuno dalla sala però vado, dai grazie, no no no

Sì?

Il caso clinico è il caso di una signora di 74 anni con BMI 25

Che ha un'anamnesi patologica remota negativa per cardiopatie, per ipertensioni arteriose e diabete

Ma ha un'anamnesi positiva per interventi chirurgici

Infatti ha fatto una glicemia sinistra

Adesso è la 1

Con ricostruzione protesica

è un'estetomia bilaterale per fibromatosi uterina, inoltre è stata sottoposta ad artroclotesità anche a destra.

La storia clinica della signora cominciava a ottobre del 2021 con astenia,

che si associava a anemizzazione con emocopia di 9-10 grammi su decidro,

motivo per cui veniva sottoposta a gastroscopia e conoscopia nella stessa sede,

la gastroscopia negativa, la conoscopia che sta condotta fino alla valvola idrocecale,

parietale evidenziava a livello del colon ascendente, in particolare del terzo medio,

una formazione polipoide con pattern vascolare irregolare e scavata di 3x4 cm, che all'esame

istrologico risultava essere una tenocarcinoma G2, e veniva effettuato un tatuaggio a valle

della lesione. Gli esami preoperatori evidenziavano dei marker neoplastici negativi, ma un attack

total body che confermava l'ispessimento parietale a carico del terzo medio del colon ascendente,

evidenziava alcune formazioni linfonodali, la maggiore di 1,3 cm in serie ileocolica,

ceco medializzato in pelvi e come collaterale c'erano litiesi e lagoicisti e formazioni cistiche renali bilaterali.

Il caso clinico venne trattato per valutazione oncologica multidisciplinare

e venne indicato intervento chirurgio di emicolettomia destra con CME.

me. Queste sono immagini TAC che non evidenziano lesioni e secondarismi a livello epatico

macroscopicamente evidenti, un'altra immagine che fa vedere la formazione cistica renale

destra e quella maggiore di tutte le altre e infine un'altra immagine che fa vedere il

cieco medializzato in pelvi e l'ispessimento circonferenziale nel terzo medio del colon

l'ascendente. Per quanto riguarda il setting della sala operatoria, come vedete il robot è posizionato

con i bracci alla destra del paziente, l'equip invece, quindi il secondo operatore e infermieri

alla sinistra del paziente, anestesista alla testa, invece l'operatore, il primo operatore sta

cranialmente alla destra del paziente. I trocar sono quattro trocar robotici più un accessorio

accessorio in fianco sinistro, i trocar sono disposti lungo una linea che

congiunge l'emicraveara spinelliaca destra, in particolare nel primo trocar

è posizionata bipolare fenestrata, il secondo trocar è quello dell'ottica 30°,

il terzo è un uncino, quindi energia monopolare, il quarto un cadier. Per il

secondo tempo, ovvero per la colicistectomia robotica, inseriremo un

nuovo primo trocar che vedete non è sulla stessa linea degli altri ma questo

ci consente comunque di effettuare colicistectomia robotica. E questo è il

setup che verrà fatto con il secondo braccio quello sulla quale poi verrà

inserita l'ottica. Infine vi concludo dicendo che la paziente sarà sottoposta

a tutti quelli che sono gli item pre-intraoperatori e post-operatori del

protocollo ERAS, saranno tutti rispettati ad eccezione l'immunonutrizione delle

le maltodestrine che ancora non sono presenti in azienda. Poi è già stato posizionato

un sondino che verrà rimosso a risveglio e un catetere vescicale che verrà invece

rimosso entro la prima giornata post-operatoria. Vi ringrazio.

Qualunque momento il suo microfono è aperto, è già aperto.

Sì, lo so, lo so, ma io non sento voci dalla sala. Fate il verde per favore.

chi è solo silvio ciao ciao ciao ciao silvio sono in dettagli tanto perché c'è stato qualche

di qualche problema

prima mi hanno dovuto

mandare un link

di zoom per cui sono

in estremità

mi fai ripassare velocemente

quello che stai facendo

stiamo facendo una neoplasia

adesso te la faccio ripresentare

no no no

questa è la vena mesenterica

questa è la legatura dei vasi

questa è la preparazione del duodeno

abbiamo già fatto il tunnel

nel retro colico

quassù

hai visto?

abbiamo fatto già il verde di indocianina

che adesso sta calando

comunque la resezione

andrà qua

abbiamo già preparato

l'uretere e i vasi

adesso andiamo sull'ileo

questo è il duodeno preparato

andiamo sulla doccia paretocolica

proseguiamo la dissezione

adesso ci occuperemo dell'ileo

adesso

Adesso facciamo la posizione che ti faccio vedere già l'uretere preparato e i vasi ovarici preparati, eccoli qua, aspetta un attimo, adesso lì ci ritorneremo, ecco si vede l'opsovas, adesso lascio un pochino e così scenderanno giù i vasi ovarici, l'uretere eccolo, eccolo qua che si muove, eccolo.

benissimo noi siamo come credo tutti molto pignoli sulle tere perché sennò ti dà brutte sensazioni

sono i vasi ovarici che adesso lasceremo giù non c'è bisogno di andarci troppo a giocare adesso

andiamo a preparare l'ansia ileale da da interrompere giustamente un vasetto sanguina

Ok, adesso andiamo sul nostro basileale, lasciamo qui la lunghetta, andiamo qua, vediamo, questo è il ceco, lei ha fatto un'isterettomia, quindi ha un po' di cose a tratte verso il basso, però mi pare la situazione abbastanza buona.

ecco adesso se mi passi il bestia e cominciamo a fare adesso cambio ferro un attimo a tempo mi

dò anche il cerco appeso su quindi non mi serve nient'altro cambiamo energia adesso abbiamo fatto

anche dal verde di indocianina ecco vedi ci guida un po sul sulla sezione dell'ileo eccolo qua qui

le sezioni amo l'ileo poi andiamo su verso il colon trasverso chiaramente ascoltare per l'uso

L'uso del verbo in docianina è abituale nel colon destro in questa occasione un po' particolare?

No, noi lo usiamo abitudinalmente in robotica, sia nel colon destro che nel colon sinistro.

È molto agevole per il robot utilizzarlo, il sistema è già integrato, quindi è una risorsa secondo me molto utile.

Ascolta, un'altra cosa, allarghiamo un po' il discorso, intanto che fai una parte che è più agevole e meno impegnativa.

La chirurgia romana, da quanto tempo la utilizzi?

Abbiamo superato il secondo anno.

Sì, sei contento, pensi che sia, come posso dirti, uno strumento dedicato solo a strutture di una certa tipologia,

la forma laboratoria è stata agevole, non tanto agevole, perché adesso si parla tanto,

I RNR dovrebbero rimanere bondi anche per l'antiquità, quindi non è logico e quindi si presume che la diffusione del robot faccia parte di questo pacchetto.

Tu come chirurgo, come chirurghi italiani cosa ne pensi?

Sì, sì, grazie. Io sono entusiasta della chirurgia robotica, chiaramente ci dedichiamo alla chirurgia maggiore, abbiamo sviluppato sia per GI che per GI, abbiamo fatto un po' tutto, colono, stomaco, patologia del giunto esofago gastrico, pancreas.

Io credo che nei prossimi anni in ogni sala operatoria di ospedali a medie e alto volume ci dovrà essere un robot.

Abbiamo fatto anche, siamo coordinatori insieme a Paolo Bianchi, di un progetto chirurgia robotica Young Surgeons.

Devo dire che la mia collaboratrice, che è adesso al tavolo, la dottoressa Attina, ha fatto più di 30 procedure robotiche come operatrici, chiaramente facendo la colicistetomia.

Perché dico questo? Perché stiamo facendo anche uno studio che preveda un feedback dei costi. L'azienda ci ha messo a disposizione dei kit che sono assolutamente sostenibili.

C'è uno studio sulla possibilità di arrivare a zero morbilità post-operatoria nella colegistettomia, cosa simile stanno facendo anche negli Stati Uniti, ma la cosa bella è che la dottoressa Attinà, pronti via, si è messa al tavolo e ha fatto la colegistettomia.

senza di me, peraltro che quando ci sono io si emoziona un po', quindi è anche molto

utile nella formazione, adesso spero presto avremo la seconda console, cercheremo anche

di darsi da fare sulla formazione di giovani chirurghi, credo che non si torni indietro

da questa strada, io che sono un laparoscopista malato, devo dire spara Gazzella, tu intanto

spara. Credo che il futuro debba essere questo. Certo che c'è ancora un problema di costi

e quello non dobbiamo mai nascondercelo, però come dicevi tu, in un momento di investimenti

tecnologici di questo argomento bisognerà sicuramente parlarne.

Sì, qui un collega va a notare che nel PNR poi alla fine non saranno così tanti, vanno più per la gestione ecologica dell'idrotto, a me risulta che qualcosa dovesse esserci, poi ogni momento il discorso andrà approfondito nelle sedi occulte.

Ma guarda tu mi inviti a nozze, tu sai pure come la penso io, allora è chiaro che il problema del recupero degli interventi chirurgici, oncologici e non, della formazione non si risolvono solo facendo investimenti sugli ospedali di prossimità o sul territorio,

che comunque va potenziato tenendo conto che poi queste cose però si fanno negli ospedali.

Difatti credo che sia un po' illusorio il trasferimento della soluzione dei problemi alla cosiddetta medicina territoriale.

Sì, no, ma quella è importante assolutamente, sì, ci crediamo tutti nell'importanza.

Vedi, questa è l'arteria iliaca e l'uretere che gli passa sopra.

però è un discorso che va fatto e che noi e le società scientifiche dovrebbero un po' prendere in mano secondo me

perché si rischia poi di mettere in discussione altri sistemi che in questo momento vanno lanciati con forza

e poi la formazione, tu sai quanto io sono fissato con questo discorso

ecco devo dire che i sistemi robotici aiutano molto sulla formazione

È possibile confrontarsi, è possibile partecipare con la seconda console, è un facilitatore, poi è chiaro che insomma non ti devo spiegare a te come si diventa chirurghi, poi c'è tutto l'altro discorso che secondo me va tenuto in serio considerazione.

sicuramente

quando ero da Alessandria

per ritornare al discorso della collega

che conosco e saluto

il mio primo intervento robotico

poi io lasciai ovviamente

Alessandria per andarmene verso

una pedotonia

per una calcolosi pododotica

quindi per dire come

la semplificazione

si si

è più ottimale

poi c'ha questa energia

questa energia è il robot che fa la differenza, nel senso che la monopolare è straordinaria

e poi c'è questa pinza che è veramente… c'è un po' di sangue no? Insomma se si

riesce, io ho in sala degli esponenti dell'azienda che tanto non mi sentono quindi lo sanno

pure se si riesce a calmerare un po i costi credo che questa questa via sia senza ritorno e poi è

un grande facilitatore poi mi dispiace che non se non è ricollegato dall'inizio ma si è visto

chiaramente come è facile è la mattinata era in collegamento con cinesi non riuscivo a entrare

come discussanti e mi sono trovato in difficoltà e hanno dovuto mandarmi link ma a noi ci avevano

annunciare il nostro slot era le 10 quindi noi puntualmente alle 10 abbiamo mi sono messo la

la console poi ci siamo sentiti e questo è un grande piacere già anche postato al fatto questo

tutto poi da verificare ti do questa notizia il mio successore a vercelli non ha vincito

C'è un soldato che lavora con Cagaro e che ha esperienza per la chirurgia robotica,

come sai, l'ospedale di Verduno, che è un'ospedale che è un po' più grande,

con un terreno acquisito, quindi questo per dire che è una previsione anche per una realtà medica come per sé.

Quindi oggi ti hanno costretto a lavorare?

Dai una pulita, grazie Perfone

Il tempo ormai non mi manca

Sì, adesso sì

E' questo, quindi c'era qualcosa che non andava

Va bene, grazie

Vedi l'indocianina, qui taglieremo, qui è super bassa

si lo vedo scusa ma ti ho perso per qualche minuto e la regia dicevano che tu avevi già finito

e ho detto ma veramente io parlavo con Piero Marini e quindi c'è stato qualche problema

quindi hai fatto l'angolo completamente, hai già...

togliamola senti una cosa grazie alla lei messo il trocar eventualmente quello che abbiamo fatto

l'altra volta a tagliare adesso va bene tutto aspetta che forse dove devo finirla a preparare

Non levi la propria adesso, appena è pronta.

Sì, sì. Adesso mettiamo il colon dietro il fegato e facciamo l'anastomosi.

Adesso puliamo tutto.

tutto. L'anastomosi è diventata intracorporea in era robotica o era? Noi la facevamo anche

in laparoscopia intracorporea. Concordo. Anche perché l'emicolettomia laparoscopica o è

intracorporea o non è laparoscopica, è videoassistita, è un'altra cosa. Tornando indietro.

ricordo no sai perché perché tutti i benefici si vanno a far friggere perché tu qua per tirare

fuori il pezzo devi tirare sui mesi quindi tutto ciò che i tempi di ripresa no è insomma

sì sì ma tutti abbiamo cominciato l'esperienza formativa spinoli

le opzioni di colettomia destra

lui mi disse

allora non eravamo

ancora andati da casciola a imparare

l'intracorpore

e alla fine

lo facevamo anche vedere

a un congresso

quando il suo flammo

l'ansia

era tolta su se stessa

e non è

probabile

perché non è che lo vedi tanto bene

allora o fai una laparotomia

ad un altro che video assistita

è quasi open

oppure se fai una mini laborotomia

il fatto che l'ansa è leale

ti sigili e non te ne accorgi

io feci

la mia nostrosi

e c'era una bella

scala a chiocciola

per l'ansa

assolutamente è così

e poi perdi anche dal punto di vista

funzionale

assolutamente

la ricanalizzazione è molto più

ma mi pare che ci si può stare direi che è perfetto adesso mettiamo questo qua con

preparazione del duodeno assolutamente devo dire io ho preso questa abitudine di fare tutto sulla

via del duodeno fino a fare il tunnel retrocolico perché poi te lo trovi subito tutto libero è una

C'è venuta così provando. Il dodeno è una bella strada, bisogna ovviamente trattarlo bene, non andare su d'orso.

Vorrei ricordare solo per chi non ha esperienza in chirurgia robotica, che quello che vede il professor Marini in questo momento è molto diverso da quello che noi.

è molto molto di no no è stupefacente io ho usato se per usavo prevalentemente pericolo

destro la 3d la pavoscopica che è già un bel passo avanti a nulla che vedere la visione

aspetta vai non va bene forse vuotando la sua attrice su sua asse riesce a calzarla meglio

no è che siamo entrati in un posto non comodo e non vedo la parte di là del colon eh si gira

la cosa gira gira verso me ma non mi piace che se la riesci non mi piace per niente

Mi permetto di intervenire per coloro che ci ascoltano, questa precisione che Piero Marini sta cercando non è una fissazione,

è che questi sono lavori che vanno fatti, visto che la tecnologia ci permette di essere super precisi, devono essere fatti con precisione,

non si può

diventare superficiale

dall'ultimo momento

qualche volta è anche importante

perché la struttura viene fatta

alla fine quando la concentrazione cala

però non si può

trasgredire

sulla questione

entra Graziella su

e difatti Piero

vuole vedere entrare lì la strutturatrice

e deve così

essere fatto

aspetta

la volta scorsa

aspetta devi salire ancora un po'

aspetta aspetta

fammi prendere il colo

vai

no no vai vai

apri apri apri

ok chiudi

spara

vai

mi serve l'altro braccio che mi tiene su un po' il colo

perché me la levi?

se no reggimelo tu un attimo

dai che parto

perché quando hai scelto il punto della presa riesce a equilibrare bene poi la

discrepanza che ci può essere due margini da affrontare lo stabilizzi

ritirandolo e poi lavorare più tranquillo.

Infatti lo vedi adesso già si è allineato.

Eh sì, si è allineato subito.

Per le difficoltà che avete incontrato prima dei tutori o situatrici,

Franco Corcione se non ha cambiato idea, per esempio,

tendeva a mettere il rebo più spesso nel piccolo intestino

e il rebo più sottile nel grosso intestino.

Ma guarda, secondo me ci sono delle feci dentro perché...

È possibile.

Devo dire che non ci succede.

Stavo per dirti la stessa cosa, è psicologico, è il vincolo delle abitudini, quelle che risalgono al passato più lontano, hai perfettamente ragione, condivido, faccio la stessa cosa, oppure metto un punto di trazione e poi lo finisco all'altro lato.

Mi dai un puntino per mettere qua sull'angolo?

Concordo anche su questo, è perfettamente a posto però.

Sì mi va lì a posto però.

Assolutamente.

Devo mettere il punto sul dentaglio, aspira.

E con la chiusura del dentaglio tra i mesi, sempre, soltanto se non è molto esteso come adesso,

ma guarda, io lo faccio sempre perché è un secondo in più,

questo lo facevo in open e lo continuo a fare, insomma non costa niente,

un'ernia interna è un problema, non credo molto al, spero che Franco Corcione non sia

in collegamento alle colle in questo caso, se lo devi chiudere secondo me lo devi chiudere

bene. Concordo, noi come scuola con Pinuccio per molti anni abbiamo usato le colle, poi

quando mi sono messo in proprio per una parte del tempo ho usato le colle anch'io però poi

concordo con te anche perché non abbiamo mai una verifica diretta della loro reale efficacia insomma

a meno che uno non incappi in qualche complicanza che lo obbliga a ritornare sul campo e vedere che

è successo, credo che mettere soprattutto l'utilizzo del robometre, non perdere cinque minuti per chiudere la breccia,

ma con attenzione, prendendo non troppo lo gusto per evitare di ritagliare qualche base.

Esatto, bisogna essere molto superficiali, tanto quello si appiccica in tre ore.

basta invitarlo ad appiccicarsi

levalo

tanto non è preso niente

non credo sia preso niente

poi togli

diamo una lavata qua

la vedi che ha dato un po' di fastidio

perché il grasso per il renale

era sollevato

hai finito l'acqua Grazie?

si mettemelo così controlliamo tutto bene

appena possibile

l'aprotomi di servizio per l'estrazione

un fannestil

un fannestil

è anche la scelta migliore

in questi casi si

se me la metti dopo

il ferro andiamo a controllare

bene l'anastomosi anche dietro

prendila qua

mi pare che sia buona

direi che non ci sono

assolutamente problemi

andiamo all'epiplon se non sanguina niente

aspetta

lo vuole vale?

e leviamolo dai, prendi il bestia e lo leviamo

io penso che abbiamo finito

perché adesso dobbiamo uscire

e poi tirare fuori il pezzo

ti senti?

si, ti sento

abbiamo finito, adesso è solo da tirare fuori il pezzo

grazie a te

grazie, è stato un piacere sentirti

complimenti a tutta l'equipe

un saluto

dottoressa Tinaide, è stato un piacere

sentirti e ascoltarti

non solo come chirurgo ma anche come rappresentante della chirurgia ospedaliera italiana

molto di fatto di noi

molto caro, grazie

ti saluta Graziella tanto

grazie, grazie, mi ricambio, è un piacere sempre vederla

grazie, un abbraccio, grazie, ciao

va tutto, voleva?