A. GATTOLIN emicolectomia destra VLS con CME

sono qua no, fa vedere, non facciamo sanguinare solo, questi sono i colici medi che, aspetta si

si dividono? No, allora, inquadra qua l'asse mesenterico, secondo me qua è mesenterica,

ma fai vedere la lesione, anche io, sì, sì, sì, aspetta, fai vedere solo bene dove aprire

allora, l'odeno è qua, qua i locolici, segui, segui, ma fai vedere solo i medi, i medi dovrebbero

essere qua, no? Quindi l'asse da seguire è questo, tu mi sostieni qua, fai che prendere,

così, prendi qua, delicato, tira su bene dritto, così, stop, perché qua secondo me è mesenterica,

quando ti faccio così vieni indietro, ok, vieni indietro, no no, inclina leggermente, così, vedi,

noi sì, perché la vatio è un po' lunga, dovrebbe essere Polastri, Clodibiella, così

Buongiorno a tutti, sono il dottor Borreca dall'ospedale di Mondovì, vi illustrerò

brevemente il caso clinico che andremo a visionare, si tratta di una paziente donna di 80 anni

in anamnesi patologica remota a una preghezza a 15.000 alla parotomica,

attualmente in terapia medica per osteoporosi e sindrome ansioso-depressiva.

La storia clinica ha inizio nell'ottobre del 2018,

quando veniva inviata dal curante al gastroenterologo per l'esecuzione di una colonoscopia,

dovuta per un calo ponderale di 10 kg in 3 mesi

e la contemporanea presenza di un'anemia microcitica-sideropenica con un'omoglopina di 7,6.

La colonoscopia, eseguita il 26 ottobre, dimostrava, come da foto,

la presenza di una lesione vegetante ulcerata substenosante della flessura epatica.

Veniva tatuata con carbonio attivo e le successive biopsie dimostravano

un adenocarcinoma moderatamente differenziato e invasivo.

Veniva quindi sottoposta a Tc torace-addome di stadiazione,

dove si può vedere in sezione coronale l'estensione longitudinale della neoplasia

ed in sezione trasversale la presenza di strie linfangitiche per i viscerali.

La TC inoltre non dimostrava né a livello del parenchema epatico né di quello polmonare

la presenza di secondarismi, mentre metteva in evidenza la presenza di linfadenopatie

secondarie a livello del mesocolon di destra.

La paziente veniva quindi classificata come una CT3N+.

Venivano quindi eseguite successivamente le ricostruzioni vascolari per programmare il

successivo intervento chirurgico.

A livello arterioso si nota come vi sia la presenza di un'arteria iliocolica con decorso anatomico tipico che scavarca la vena mesenterica superiore e la presenza di un'arteria colica destra.

A livello venoso è importante notare come vi sia la presenza di uno stretto confluente tra i rami digiuneleali e i rami iliocolici e sarà importante poi per la successiva legatura centrale vascolare.

In considerazione quindi dei fattori di inclusione, della patologia e dell'intervento, delle condizioni psicosociali e dell'ASAS-COR, la paziente veniva inserita nel percorso ERAS come dal protocollo aziendale e dopo successiva visita collegiale veniva posta l'indicazione terapia chirurgica.

La paziente verrà quindi sottoposta a demicolectomia destra-vidolaparoscopica con complete mesocolon excision.

Sono collegato, c'è un commentatore.

Pronto? Pronto? Buongiorno da Roma, ci sentite? Sono Marco Vitellaro, se ci raccontate che cosa avete iniziato a fare, scusate ma ci hanno messo in collegamento in questo momento anche con l'audio, mi dica tutto.

Perfetto, buongiorno a tutti, avete sentito il caso clinico, si tratta di una paziente

di 80 anni che è arrivata alla nostra attenzione per anemia, sindrome subocclusiva, caloponderale

in realtà si tratta di una grossa massa del colon ascendente, effettivamente si vede bene

anche qua, che sembra non affiorare, sembra tutto contenuto all'interno, si vede bene

dalle immaginità che la crescita indoluminale di questa grossa lesione. Il programma dell'intervento

è quello di una micolettomia destra con l'infettomia del comparto mediale di terzo livello, in realtà

già all'attacco si sono evidenziate dei piccoli linfonodi all'interno del mesocolon destro

che soprattutto ha questo livello vicino alla lesione e quindi ci estendiamo con la linfettomia

fino sul comparto mediano mesenterico. Io partirei con l'intervento chirurgico, nel

senso che cercherò di spiegare l'approccio e il perché di certe scelte a livello anche

dell'infettomia. Le prime cose da valutare sono sempre il mio aiuto, Roberto Rimonda

mi sta tenendo tesa verso l'alto l'asse ileocolico, quello che ipotizziamo essere

essere l'assiglio colico, come vedevamo anche nelle ricostruzioni 3D dell'Attac.

Qua vediamo...

Scusa, ci puoi solo far vedere un attimo la posizione esterna dei Tocal?

Assolutamente sì, possiamo inquadrare un attimo il campo operatorio.

La malata è posizionata in Trendelenburg a 30°, con una rotazione verso la sinistra

della malata e i trocar sono messi adesso appena è possibile non so se

vedete l'immagine sono messi a semicerchio abbiamo ancora all'interno

vediamo se riusciamo a dare l'esterno appena mi danno l'ok ok abbiamo a

semicerchio i tre trocar operativi ottica e i due operativi 12 e 5

5 mm sulla sinistra della paziente e sotto costale destro il trocker dell'aiuto che

tiene le tensioni. Quello che pensavo che faccio solitamente è un approccio completamente

medio laterale in maniera da aggredire prima il comparto mediano dei vasi e per ultimo

solo poi aggredire la lesione. In questo caso vedendo la situazione quello che farei è proseguire

assolutamente medio laterale lasciando proprio per ultimo momento la mobilizzazione del colon

ascendente che valutandolo mi sembra abbastanza mobile sui piani profondi però sicuramente una

una grossa massa che bisognerà manipolare con assoluta cautela per evitare che ci siano

problemi di contaminazione addominale, quindi io addirittura farei l'infectomia, mobilizzazione,

sezione del colon trasverso, sezione dell'ilio, mobilizzazione e estrazione del pezzo e anastomosi

intracorporea al termine.

Perfetto, inizia pure.

Allora, il primo passo è sempre quello, secondo me, di identificare bene il piano che corre al di sotto dei vasi ileocolici, questo piano ci permetterà di accedere al TOLD e prima di iniziare la linfectomia mediana,

Quello che io cerco sempre di fare è avere una buona mobilizzazione dei vasi ileocolici, un abbattimento del duodeno in maniera da essere sicuro di non compromettere con lesioni il duodeno.

Questa è una fase delicata perché riconoscere correttamente il piano all'inizio ci agevolerà molto successivamente nella dissezione.

Con molta calma cerco di stare al di sotto dei vasi, il rischio di questa malattia è una malattia abbastanza magra, è quello di cadere in piani più profondi di quelli corretti, quindi cercherò di stare assolutamente al di sotto dei vasi.

Qua secondo me si intravede già l'avena, ecco qua, Bipo.

Una cosa importante secondo me è mantenere sempre un campo assolutamente esangue per avere una buona visione dei piani.

In questo momento noi stiamo operando in 3D, purtroppo voi avete solo una visione 2D del campo operatorio,

ma secondo me la visione 3D in queste situazioni è molto importante

anche per riconoscere bene i piani e le strutture

ok

puliamo un po' solo un attimo l'ottica che vedo che ci sono due macchioline

e in 3D dà molto fastidio la telecamera sporca

ok

bipolare ancora un attimo

quello che io cerco di fare è sempre avere una trazione molto verso l'alto

in maniera da tendere i piani e cercare di identificare l'accollamento di tol che piano

vascolare che ci aiuta molto poi ok credo che il piano di accollamento corretto sia questo se

siete d'accordo si si vede si vede bene il piano il piano del gelota dietro esatto mantenere questo

Questo piano sicuramente mi permette di evitare lesioni alluretere, ma mi permette anche di giungere

in una dissezione medio-laterale fino al margine del colon ascendente.

In questa fase vado molto cauto, perché il riconoscimento dei piani iniziali è fondamentale

per poi eseguire anche una corretta linfettomia, ecco qua.

In questa fase utilizzo fondamentalmente solo due strumenti

che sono, come vedete, il Cayman con punta Maryland,

in questo caso è anche articolato che mi servirà poi successivamente

nello scollamento della flessura epatica del colon,

e la bipolare.

E poi quello che faccio è procedo sempre per via smussa

sul piano precedentemente identificato per crearmi la finestra sotto l'accollamento del mesocolon di destra.

In realtà secondo me si vede molto bene in questo caso l'accollamento e questo mi permette di procedere abbastanza sicuro nella mia dissezione.

Ecco, arrivati a questo punto, vedete il duodeno dal basso, quello che faccio io, che dico sempre a me, in realtà secondo me c'è l'accollamento del told che da destra si prosegue fin sopra il duodeno e questa parte, questo velo, secondo me va mantenuto sul duodeno perché il proseguimento dell'accollamento del told è a questo livello.

questo gesto mi permette di abbassare in maniera a traumatica il duodeno e di

ottenere subito il piano sopra duodenale per poi essere al di sopra del pancreas

ed essere sicuro del piano che devo seguire lo vedete bene secondo me qua

quella con la mente proprio a questo livello anche qua vado per via smussa

usare le energie vicino ai visceri in questo caso il duodeno e di abbassarlo

gradualmente il più possibile vedete che se passo dall'altra parte mi rimane

praticamente solo questo velo che il mesocolo sul mesocolo del colon destro

Ok, qua possiamo abbassare ancora qua. C'è tutta la discussione se vogliamo farla sull'infectomia, sulla mesocolonica excision o l'infectomia D3, queste cose sui vari piani da seguire durante l'intervento.

Io cerco, prima di approcciare i vasi, di avere una visione anatomica completa dei piani, soprattutto della parte a livello duodeino-pancreatico, del blocco duodeino-pancreatico, perché è la zona più insidiosa e che può effettivamente riservare eventualmente delle sorprese.

Vedete che qua c'è uno scollamento, vedete che secondo me qua ci sono dei linfonodini, questo qua è un linfonodo che va asportato assolutamente, ho interrotto il ciclo prima perché ero vicino al duodeno, questa manovra mi permette di proseguire molto verso l'alto per andare ad abbassarmi il duodeno.

Questo secondo me qua, siamo già in un punto, quello che vi dicevo precedentemente, critico, in cui ci avviciniamo a quello che sarà l'enle qua dietro, in cui abbiamo i vasi di divisione, colici e poi del blocco dudenopancreatico, la gastropiploica e la dudenopancreatica.

Ecco qua. E questa è la visione che voglio avere, ok, per essere sicuro di essere al di sopra del pancreas che è qua e di non provocare lesioni a livello pancreatico.

Ok. Vedete che qua, secondo me, c'è ancora un linfonodo anche aumentato di dimensioni, poiché sia patologico non lo sapremo, lo sapremo solo dopo con l'esamistologico.

benissimo a questo punto siamo fatti questa finestra che io proseguirei ancora leggermente

verso il mediale visto che ci è consentito ok se hai considerazioni da fare o consigli da dare

sono assolutamente ben accetti sì sì no stavo vedendo ma tu a questo punto continui a mantenere

sempre gli iliocolici ancora in sede, quando forse potrebbero darti una visione un po' più ampia.

Esatto, quello che io voglio vedere prima di legare i vasi iliocolici è questo,

cioè avere il blocco del colon sollevato rispetto al blocco duodropancreatico.

Così facendo io credo che anche i vasi iliocolici, che adesso io prendo così,

mi si allungano ulteriormente e ho il piano poi corretto di dissezione sull'asse mesenterico nel

senso che adesso quello che faccio io qua ci sono i vasi medi del colon se noi solleviamo

il mesocolon trasverso secondo me qui abbiamo l'asse corretto mesenterico ed è il piano su

su cui io adesso starò per iniziare la linfectomia del comparto mediano, però preferisco all'inizio

avere sempre una buona esposizione di questi piani per avere la sicurezza anche sul blocco

duodeno pancreatico, soprattutto che secondo me è il punto più critico poi della linfectomia.

A questo punto, essendo l'asse, come dicevo prima, guardo un po' meglio, io starei in apertura qua, perché qua dovrebbe esserci l'arteria mesenterica inferiore e, come abbiamo visto dall'attac, la vena mesenterica inferiore che è leggermente separata dall'arteria.

Scusa, stai parlando dei superiori?

Cosa ho detto? Inferiore? No, superiore, assolutamente.

Volevi vedere se eravamo attenti?

Esatto, il discorso è che in questi casi in cui penso a un approccio del mediano, l'infettomia del comparto mediano, preferisco avere alcuni dati preoperatori sulla vascolarizzazione,

perché effettivamente la vascolarizzazione mentre sui vasi ileocolici può essere abbastanza costante

pur avendo delle varianti anatomiche significative, c'è il passaggio anteriore o posteriore

dell'arteria ileocolica rispetto alla vena mesenterica superiore che può essere anteriore o posteriore

c'è l'incostanza della colica di destra e poi c'è sempre il grosso discorso legato al tronco di Henle e ai suoi rapporti vascolari anche con i vasi arteriosi.

E questo come lo fai?

Ma allora facendo l'attac di stadiazione chiedo al radiologo ovviamente i casi selezionati in cui penso di fare questo approccio di farmi una ricostruzione tridimensionale vascolare in maniera da avere un'idea già appunto del passaggio dell'arteria ileocolica rispetto alla vena mesenterica superiore.

Due, la presenza di un'eventuale colica di destra e tre, vedremo successivamente il discorso sul tronco di Henle, perché se è possibile io preferisco sempre non legare all'origine il tronco, ma se è possibile risparmiare la gastroepiploica di destra e la pancreatico-dudenale.

E qua vedete che rispetto alla legatura classica ci spostiamo decisamente più verso la sinistra della malata bipolare.

Questa credo sia la fase più delicata dell'intervento, cioè riconoscere il piano avventiziale dei vasi mesenterici.

In queste fasi qua, nella mia esperienza ho visto che se come in questo caso magari c'è una linfadenopatia ma non c'è una linfangite neoplastica importante attorno ai vasi, queste manovre si possono fare abbastanza in sicurezza.

Nel caso in cui invece ci fosse una linfangite neoplastica o una adenopatia molto severa coinvolgente a 360 gradi, anche magari i vasi mesenterici o queste cose qua, io preferisco non proseguire nell'aparoscopia l'intervento ma eseguirlo in aperto.

perché mi è già successo anche un caso in cui effettivamente c'è stata una lesione sulla vena mesenterica

che è stato effettivamente difficile poi da controllare.

Quello che dicono anche, c'è un'ultima metanalisi che ho trovato in realtà sull'infettomia del comparto mediano

mediano fatta da cinesi del settembre 2017 in cui mettono in evidenza, e qua potremo

poi discutere sul problema dell'alinfectomia del comparto mediano e queste cose qua, però

in cui mettono chiaramente in evidenza che se da un lato un'alinfectomia estesa, ma è

quello che sostengono sempre loro, può aumentare non solo la disease free survival, ma anche

che l'overal survival espone sicuramente delle complicanze intraoperatorie e postoperatorie

più importanti. Quello che loro segnalano è un maggior sanguinamento intraoperatorio,

la necessità di fare resezioni ileali più ampie per problemi vascolari, l'allungamento

dei tempi operatori, l'aumento dell'adegenza media postoperatoria, quindi effettivamente

è una manovra che può portare, espone ad una modalità superiore, esatto, quindi secondo

me va riservata appunto in situazioni in cui io credo si possa fare con sicurezza e che

non esponga il malato, soprattutto un malato oncologico come questa signora in questa situazione

di stadio neoplastico a rischi aggiuntivi superiori rispetto a quello che può essere

un intervento standard vedete che io proseguo sempre con in questa fase con molta calma

molta calma e molta delicatezza seguendo quello che può essere voglio vedere se vado dritto se

vado storto ecco qua perché poi il rischio è quello di cadere molto più a sinistra questo

secondo me è come c'era prima nella facciamo vedere dall'attacco subito al di sotto subito

a sinistra, vedete qua c'è l'angolo di Traitz, subito a sinistra dei vasi medi nascono le prime,

il primo asse vascolare per la prima ansa digiunale e quindi bisogna anche stare attenti a non andare

l'origine dei vasi ileocolici mantenendo se possibile sempre lo stesso piano di dissezione

al di sopra dei vasi mesenterici superiori. L'ottica è una 0° vero? No, no, è una 30°,

è una 30°, 30° 3D, probabilmente la telecamerista è talmente fissa che dà l'impressione che

sia una 0°, ecco qua. Ecco, secondo me questa è la fase che allunga di circa, almeno a

a me di mezz'ora, tre quarti d'ora l'intervento di linfectomia standard, però trovo che ci

sia un'accuratezza sicuramente maggiore della linfectomia.

Allora, secondo me ci stiamo avvicinando, allora quello che avevamo visto dall'attacco

è che l'arteria ileocolica superava anteriormente la vena mesenterica superiore, secondo me

me l'origine potrebbe essere verso questo livello dell'arteria, il che vuol dire che

siamo a sinistra dell'avena che corre a questo livello, quindi cercherò di espormi adesso

i vasi ileocolici in maniera di allegarli all'origine. Secondo me qua si inizia a intravedere

un po' l'anatomia, io credo che questa sia l'arteria mesenterica superiore, qua ci sia

all'avena che adesso poco per volta andiamo a liberarci. Questo passaggio mi riporta al piano

che precedentemente avevo fatto sopra il duodeno. Vedete che sono di nuovo al di sotto del foglietto

per poter completare poi l'infectomia anche sul piano laterale destro dell'arteria bipolare,

senza provocare lesioni ovviamente sull'arteria mesenterica superiore.

Qua se ho fatto le cose per bene dovrei sbucare dalla parte laterale al di sotto del mio foglietto del mesocolon.

magari ci diamo una pulita alla telecamera che vedo noi in 3D ogni piccola macchiolina

effettivamente esalta molto la situazione di sporcizza della telecamera

e in queste fasi secondo me una visione corretta è la cosa fondamentale per eseguire bene la linfectomia

quindi qua ci siamo a questo punto

Un colpetto qua, punto. Anche qua secondo me non bisogna poi scendere troppo sotto perché si rischia poi davvero di fare una lesione al di sotto degli locolici della vena mesenterica.

Bisogna sempre, io mentre opero penso sempre che comunque ho la trazione del mio aiuto e di fatti secondo me la trazione porta sempre a stirarsi soprattutto la vena un po' verso l'alto.

il danno che non bisogna fare è stare secondo me qua sotto perché qua sotto c'è già la vena mesenterica superiore

mentre l'origine ad esempio del venoso ileocolico è a questo livello

adesso poi ce lo scopriamo comunque ancora meglio

caiman sei commenti da fare dimmi pure se secondo te si potrebbe fare diversamente o qualcosa no no

stavo stavo vedendo appunto la preparazione dei due vasi separati e poi mi chiedevo ora come li

chiudi adesso allora il discorso è di solito metto una clip dove sulla mesenterica sull'origine del

vaso e sigillo col caiman la parte invece che che andrà via adesso però vedete che qua comunque c'è

ancora un po' di tessuto che riveste, mi dà la bipolare un secondo, che riveste la faccia

anteriore dell'avena mesenterica che se fosse possibile vorrei riuscire a portare via, in

maniera da far cadere libera l'avena, per far vedere bene l'origine del vasilio colico.

Ecco qua, adesso questa situazione mi soddisfa molto perché effettivamente abbiamo l'avena

mesenterica inferiore superiore abbiamo l'arteria ileocolica che scavalca la

vena e che origina dall'arteria e noi a questo punto possiamo in sicurezza

trocar che hai tu sulla mano destra è un 5 mm un 10

quello sulla mia mano destra dove adesso ho il cayman è un 12 perché da questo farò poi passare

la sotturatrice per l'anastomosi intracorporea questa è la mia mano dove ho la joan è un 5 e

un altro 5 è quello per la trazione dell'aiuto la clip che hai usato cos'è una viola una viola

ecco questo qua secondo me è l'altro passaggio

una volta legata alla vena

c'è questo tessuto

diciamo laterale alla vena

che secondo me anche qua va

asportato per

un discorso di linfectomia

completa del comparto

vedete come si apre

della bipolare un attimo

sono molto

ossessivo in queste fasi

però secondo me è importante

poi trovare correttamente

il piano dell'avena per poter risalire tranquillamente fino all'origine del tronco di Enle.

L'altra cosa, quello che avevo detto prima, c'è l'avere abbassato tutto il blocco posteriormente,

mi aiuta in questa fase anche perché vedete che secondo me, cioè non è secondo me, ma c'è questo piano

che è il piano corretto poi per proseguire la linfectomia senza rischiare di finire poi sul

pancreas quindi quello che io faccio adesso a questo punto e mi libero posteriormente anche

l'arteria cercando di rimanere sul piano corretto ma secondo me eccolo qua che ci ricolleghiamo di

nuovo al piano di prima ecco qua ecco qua e questo vedete come il piano corretto per stare al di

sopra dell'avena senza rischi di finire poi su questa parte inferiore del pancreas ok adesso qui

qui anche l'arteria è libera, quello che faccio, che cerco di fare adesso è se si riesce a separare l'avena dall'arteria,

A questo punto siamo praticamente quasi posteriori all'avena mesenterica, ma noi non dobbiamo andare,

secondo me molto molti problemi anche che riferite di arre post operatori e

tutto sono legate poi al fatto di stare come troppo posteriori proseguendo verso

l'alto plesso mesenterico anche per gli arteriosi tutto l'asportazione del

plesso è quello secondo me che poi crea questi problemi ma io non ne vedo la

necessità di asportazione del plesso anche in situazioni più avanzate

ok la vena si sta pulendo effettivamente molto bene a questo punto vedete che quello come si

vede dall'attacco c'è un po di spazio fra arterie e vena in realtà c'è questo tessuto che questo

teniamo questo tessuto vasi mesenterici superiori vedete che quello che mi soddisfa è che la scelta

del piano iniziale di dissezione, effettivamente è corretto, perché qua cadiamo alla sinistra

punto l'aiuto che è sempre rimasto nella stessa posizione dall'inizio dell'intervento cambia

posizione viene a sollevarmi i vasi collici dove sono stati sezionati me li porta verso l'alto

senza attendere troppo e io cercherò di proseguire sul piano di sezione che mi sono precedentemente

identificato alla ricerca di un'arteria colica. Seguo il piano avventiziale venoso asportando

anche il tessuto laterale della vena cercando di mantenere sempre il piano che mi ero precedentemente

dato che è a questo livello qua per evitare vedete che sembra sempre ma poi in realtà il

è questa linea qua perché secondo me il rischio è quello di andare in questa direzione ed

effettivamente andare sul pancreas ecco qua qua vedete che molto cautela ok l'altro rischio

secondo me è quello nella trazione verso l'alto di portarsi sulla vena e di il rischio effettivamente

a questo livello è di provocare magari una lesione della vena mesenterica per eccessiva

trazione ok e qua andiamo nel punto più interessante secondo scusa ma ora qua tu hai il ramo destro

Rambo destro della media, esatto, quello che si vede pulsare, però io quello che cerco di fare sempre è di capire anche se è possibile di risparmiare la gastroepiploica, cioè di non legare all'origine-origine il tronco di Henle,

ma identificarmi se è possibile la conformazione anatomica del tronco per legare selettivamente il ramo destro di quella che è la colica media venosa senza dover interrompere i vasi gastropiploici e pancratico duodenali se è possibile.

Ho capito quello che vuoi dire, in realtà facendo così noi abbiamo, tu dici in realtà puoi legarti, quello che però volevo completare era l'infectomia a questo livello alto,

identificarmi l'arteria colica media, i due rami, legare il ramo destro della colica media

e poi per ultimo identificarmi l'anatomia corretta del tronco di Henle

per andare a legare il ramo colico del tronco di Henle solo.

Sei d'accordo o faresti diverso?

No, no, io sto seguendo, io appunto normalmente un paio di centimetri a monte dell'origine degli gliocolici ti vai a cercare il ramo destro della media e chiudi il comparto della parte destra così, poi vai più laterale per andare a cercare l'end come tu appunto mi stai dicendo.

Ma sì, è uguale, stavo solo seguendo appunto la preparazione che stai facendo, è assolutamente corretta.

Quello che sto cercando di fare adesso è, mi sono tracciato una linea che vorrei seguire fino all'origine dell'arteria colica media, per evitare di finire sui primi rami digiunali.

ok arrivato qua io però la collica destra che diceva l'attacco non la vedo

adesso adesso terza fase l'aiuto mi sospende i vasi

puliamo l'ottica che in questa fase no puliamola bene per favore ragazzi ok

Quello è il ramo destro della media.

Adesso vediamo, prima di legarlo...

Perché tu ti stai cercando una colica destra, che probabilmente però partiva dagli iliocolici.

Perché l'Attac mi dava una destra originante da mesenterica.

Adesso faccio una cosa, voglio vedere, questo lo lasciamo per il momento, ma in ogni caso legarlo qua secondo me sarebbe corretto.

Voglio vedere se c'è un'origine più alta qua della colica media.

l'origine dei vasi medie qua io faccio una cosa leggo questo in ogni caso che in ogni caso va

abbiamo l'asse venoso libero l'asse arterioso che qua questa qua non so se fosse o meno però

a questo punto io da sopra il bordo del pancreas ecco qua allora quello che io cerco di fare poi

a questo punto è farmi un passaggio tra a livello ottimi su dritto roberto così attorno ai vasi

i colici medi per entrare nella retrocavità degli epiplon in maniera da poter dividere poi la gastro

punta maryland anche nelle dissezioni fine queste cose qua aiuti sicuramente tantissimo una volta

le radiofrequenze erano a punta piatta secondo me era un po un limite allora qui abbiamo la vena

allora aiutatemi scusa mi fai vedere dove sono gli iliocolici legati se assolutamente elisabetta

Qua siamo fatto tutto l'asse, questa è mesenterica, secondo me siamo, allora, questa è mesenterica,

questo è ancora un po' di tessuto fra arteria e vena che possiamo togliere assolutamente, bipolare.

E questo secondo me è il punto più affascinante comunque di questa dissezione perché non è mai così scontato

l'anatomia

e il riconoscimento vascolare

trovo

non so se sei d'accordo però

si si sono d'accordo

infatti anche io ti stavo chiedendo

di farmi vedere gli eriocolici dove erano

per cercare di anche io orientarmi

ok dia pure il caimano

ok

allora questo tessuto lo teniamo

insieme all'altro come

ok allora adesso

bello bene sono contento

perché secondo me

a questo punto la mia interpretazione è allora vediamo un attimo ancora elisabetta aspetta da

sinistro ramo destro qua original enle io farei sezione del ramo destro della colica media e poi

andrei a vedermi bene l'enle sei d'accordo si sto seguendo che in effetti allora quella

realmente una destra che originava dalla mesenterica questa qua esatto esatto alla

fine sì alla fine la taxi come aveva ragione avevamo i vasi gli alcolici destra e poi i vasi

riuscire adesso vorrei riuscire ad accedere

eccolo qua ok mi dà la bipolare che faccio un po di mostasi lì per vedere

bene adesso il discorso venoso cayman che togliamo via questo questi

secondo me abbiamo i rami questo non so se la gastroepiploici

gastroepiploici o pancratico poi vediamo però il piano di accollamento

secondo me è questo ok noi dobbiamo stare al di sopra di queste se vogliamo risparmiarli

secondo me qua siamo già aperti dall'altra parte ok allora far vedere bene qua vediamo ancora di

questi sono i vasi invece che vanno al colon sei d'accordo si sto vedendo molto bene complimenti

cioè come vedi quello che io cerco di fare il più possibile e non cambiare campo in maniera

da arrivare praticamente a questa parte di sezione già compiuta col piano corretto piano e qua in un

farci lo scopo collo epiploico e quindi devo cambiare campo però dovrei riuscire ad aver

già un piano di dissezione fatto completo sulla flessura epatica questa è la parte più noiosa

in questo caso penso di portare via un tratto di aumento questo qua visto che la lesione è

no? Sì, ok, torniamo in posizione canonica, ok, ok, ok, allora questa è la colica media

che rimane, qua non tiriamoci su tutto il blocco che deve rimanere giù, qua, proseguiamo

nel mesocolon verso il punto di sezione del nostro colon sul trasverso prossimale, ecco

qua quello che cerco di fare adesso è poi legare selettivamente se riesco la marginale e comunque

realtà quello che mi soddisfa molto dell'intervento fino adesso è che la lesione praticamente non

cambiare posizione se riesco perché era buona ok fa vedere bene ci siamo secondo me no io sezionerei

non riesco a vedere il colore questa è una viola uso non lo so è mia abitudine uso questo tipo di

di strutturatrice e uso sempre carica viola non so se sia la cosa più corretta o meno ma a me

ha sempre dato soddisfazione allora mi dà un attimo l'aspiratore che verifichiamo togliamo

un po di sporcizia allora direi segui segui io direi che avendo bene avendo 80 anni sta

paziente io non mi spingerei oltre a fare perché volendo si potrebbe ancora pulire di più il

discorso mesenterico e separare completamente la vena dall'arteria ma non andrei a esagerare

cioè mi sembra che no come trattamento per lei sia già assolutamente adeguato perché poi è vero

che una dissezione di questo tipo effettivamente è una buona dissezione, è una buona l'infectomia

ma non secondo me modifica il discorso intraoperatorio o postoperatorio della malata, andare a dissecare

e a portare via il tessuto fra vena e arteria a questo livello effettivamente può aumentare

il rischio intraoperatorio o postoperatorio, in 80 anni mi accontento assolutamente così.

Va bene, tu sei d'accordo?

Sì, assolutamente.

Cioè forse una persona decisamente più giovane, magari uno qualche rischio in più, si esaspera ulteriormente la linfectomia e va bene.

Io credo, qua vedete l'uretere, penso che una...

Poi forse un po' di più per quelli che possono essere delle lesioni della flessura.

Esatto, esatto, proprio se fosse stata una lesione della flessura e tutto a questo punto magari andare a dissecare a livello dell'origine della media fra vena e arteria sì, assolutamente sì, ma in questo caso mi sembra che anche l'infectomia sia buona a livello dell'origine dell'enle e tutto, perché il problema poi suo mi sembra che però sia di massa,

cioè voluminosa, però mi sembra che i piani siano buoni. Volevo solo verificare che venisse via bene, ma direi proprio di sì.

Allora, stacchiamo l'ultima ansia ideale a questo punto e poi approcciamo la lesione. Mi sembra che abbia una buona mobilità anche il dipo.

Vediamo da sotto se è già abbastanza mobilizzata, direi di sì, midakaiman, anche quello che appunto si dice negli articoli che si è visto essere necessarie resezioni più estese di ileo, ma secondo me se si rispettano le vascularizzazioni, l'ileocolica correttamente legata, i vasi correttamente legati anche dell'ileo,

secondo me non è necessario, aspetta, fai vedere solo dove è la valvola, siamo infine un po' vicini,

cioè non sono necessarie restazioni particolarmente estese né di colon né di ileo.

In questa fase mi fido molto del device, una volta mettevo una clippina sui vasi per sicurezza,

roberto abbiamo mobilizza sezionato colo sezionato il non ci resta che liberare definitivamente la

lesione che poi secondo me effettivamente ma non so se lo stiamo sul grasso buono infiltrato allora

dello strumento in certe fasi dell'intervento magari in questo non particolarmente ma ad

esempio io vedo sul retto aver la possibilità di articolarlo per il discorso flessura splenica o

anche di sezione del mesoretto può essere utile non fondamentale ma in certi momenti può dare

un valido aiuto quali porter via un po più di tessuto attorno qua ok mi da bipolar un attimo

qua è il punto un po' più critico

della lesione che praticamente

preoccupa, poi lo vediamo anche

dopo, praticamente dal ceco

tutto il colon

ascendente, difatti

la malata

aveva un calo ponderale, aveva l'anemia

difatti

anche i nutrizionisti l'hanno trattata per circa

7-10 giorni quasi

con immunonutrienti

ma questo è immaginabile

visto le dimensioni

prendiamo via un po' di tessuto attorno, un po' di gerota

però portiamo via un po' di grasso del gerota

tanto non succede niente, siamo sicuri di non lasciare residui eventuali

ok, secondo me tutto libero

facciamo l'emostese sulla parete bipolare

Allora insacchettiamo. Quello che io faccio sempre nei colondestri, a maggior ragione in questo caso

qua che è molto voluminosa la massa, metto la lesione all'interno di un bag. Fa vedere un attimo,

non capisco bene se è un po' chiuso. Ok, metto ancora quel pezzettino lì. Benissimo. Ok,

sganciato. Mi dia una forbice che tagliamo qua. Ok, adesso quello che io cerco sempre di fare,

e se si riesce a mettere la lesione sopra il fegato faccio l'anastomosi e come ultima azione

poi estra ok mi dà un aspiratore un attimo va bene ricontrolliamo il colon qua è a posto è

bello dove la sezione è qua ok l'ho persa va bene prepariamo solo leggermente ancora la battuta

qua dell'anastomosi anastomosi intracorporea o extracorporea preferisci ma devo dire io

personalmente la faccio extra però ok ah quindi posso provare a convertirti all'intra infatti

sono qua per questo vediamo se riesco a convincerti no volentieri guardo quello che fai quindi va

bene lascialo giù quella ok benissimo quello che io verifico sempre bene il colon che sia

tutto mi sembra molto ben vascolarizzato io su questa colonna non ho il verde indocianina per

poter valutare la vascolarizzazione quindi per il momento rimango legato ai vecchi criteri poi

L'altra cosa fondamentale è che metto vicino colon e ileo e devono rimanere perfettamente vicini senza aver tensioni né niente.

Una volta, fino a due anni fa, davo dei punti di sospensione per trazionare, per sospendermi i visceri.

Adesso invece quello che vedo è che anche i punti che vengono dati per dare dell'attenzione possono creare magari dei piccoli problemi, delle piccole lacerazioni del viscere, quindi preferisco lasciare tutto il più morbido possibile.

L'unica cosa che metto è questa garzina molto ben strizzata perché in molti casi noi facciamo il protocollo ERS, quindi non facciamo la preparazione intestinale della paziente ed effettivamente ci sono delle situazioni in cui ci sono delle feci in maniera significativa all'interno del colon.

cerco di non sporcare il campo operatori di non contaminarlo però qualche volta magari qualche

piccolo elemento fecale può uscire guardate un attimo no non va bene potrebbe contaminare il

campo quindi in uscita e soprattutto con la strutturatrice alla fine passare questa garza

col betadine mi pulisce un po il campo e anche il trocar da dove è passato la strutturatrice cosa

succede no non funziona verificate quello che succede al croce mi dà abbiamo un problema

tecnico con l'elettrobistoli non so come mai funziona sempre vediamo un attimo me lo ridia

si va ma non so perché non va bene adesso va ok di settore che ti di su roberto allora vediamo

come ed ancora una pinza di jean per favore anche qua cerco di essere molto preciso di rimanere

assolutamente sul versante anti mesenterico prendi a roberto lo scegli e

lunghezza 60 so che sembra potuto sembrare eccessivo però in realtà ogni

tanto un po di tessuto si mangia e tutto preferisco essere un po più abbondante

ok ok ok adesso la battuta cerco la simmetria

ok fra ileo e colon mi sembra che i due mesi siano liberi aspetta prima ancora un attimo ok così bene

mi seguono l'uscita e così pulisco anche il trocar d'eventuali residui.

A questo punto chiudo la breccia, allora, qua utilizzo un filo nuovo che è della B-Brown,

si chiama quill che è un intrecciato che a differenza per non far nomi del v-lock ha un

riconoscimento anche per anastomosi intestinali con precauzione mentre l'altro no comunque quello

che cerco di fare è creare una bocca unica e poi chiuderla in questo senso perché il punto più

critico rimane sempre secondo me l'angolo posteriore dell'anastomosi e secondo me così

In questo tipo di chiusura ho un'ottima visione dell'angolo posteriore, parto sempre leggermente fuori circa un mezzo centimetro prima di dove c'è la nastomosi, della breccia da chiudere, poi aiuto, mi sospende e traziona verso il basso la sutura.

Io cerco di rettilinearli in questo modo e parto con, se riesco, una struttura extra-mucosa.

Mi dai la Joan per favore? Così siamo più comodi.

Aiuto a fare il movimento verso il basso.

Ad esempio una cosa che mi ha cambiato la vita è la visione in 3D in questa fase.

siccome l'anastomosi fatta in 3D effettivamente è più agevole, semplifica i passaggi in maniera molto importante

quello che io dico sempre anche ai miei amici sono i due momenti fondamentali per lavorare bene

e secondo me in sicurezza in laparoscopia

cioè trovo che col 3D si ha anche una precisione di passaggio che non indifferente

qua non sono passato bene voglio riprendere aspetta prendi pure aspetta aspetta non tirare

troppo in maniera esagerata tira adesso e io in questa fase qua mi prendo tutto il tempo

necessario le due fasi fondamentalmente dell'intervento in cui mi prendo più tempo appunto sono la

dissezione a livello dei vasi colici medie del tronco di Enle e poi l'accuratezza dell'anastomosi

Infatti questo che secondo me è il punto più critico, ho una visione secondo me assolutamente eccellente per una chiusura, l'aiuto mi fa cadere bene il punto, poi prende lui, tira e io chiudo.

sacco ileale che tanto non c'è transito e quindi posso chiuderlo come ultimo

punto in questa fase molto deciso così ok poi questo filo ha la

particolarità che per fissarlo bene come ultimo punto si dà un punto a ritorno

ho preso malissimo

in questo modo qua

prendendo un po' di più

ho fatto

la chiusura della breccia

sarà un'abitudine vecchia

forse

che rimane dai vecchi tempi

delle altre sotturatrici

però

quello che vai a mettere un punto

all'inizio

della

non solo

faccio proprio tutto

faccio l'angolo

perché

vedete

per quanto sia precisa la sotturatrice

a me queste cose

appunto queste strutture

sono ormai ultra performanti

ma come si facevano

una volta anche tutti i rinforzi

appunto i staccati anche

sulle pauce o queste robe qua

a me dà una sicurezza

maggiore e anche poi

una bellezza estetica alla fine

che secondo me

dà garanzia anche

sulla tenuta

dell'anastomosi

soprattutto nelle distensioni

nell'immediato post operatorio

magari si ha delle canalizzazioni un po' più difficili

solo la struttura

meccanica, non lo so

a me non convince

ok, e questo qua

è proprio solo uno strato

sierosieroso

quasi solo per coprire

cioè lo ripassi tutto?

sì, e anche qua la gestualità

io espongo

il filo e mi aiuto

prende la coda, mi traziona leggermente

ok vai

prendi tira io vado avanti questo mi serve anche per verificare ancora fino alla fine della

vascolarizzazione che mantengano un bel colorito sia l'ansa ideale che il colon trasverso e poi

ripasso ancora fino scusa c'è una domanda questo lo fai anche nella parete posteriore ora no no

No, no, solo parete anteriore, tu dirai perché è vera la considerazione che bisognerebbe

farlo su tutte e due le pareti, ma secondo me togliere un po' di tensione già su una

parete, secondo me migliora la distribuzione delle forze quando c'è la distensione poi

anastomotica, cioè una delle due pareti in ogni caso è molto più forte, credo, non

so se poi è una sciocchezza quella che dico.

No, va bene come considerazione che però normalmente quando vedi una fistola in una nastromosi gliocolica la maggior parte delle volte la vedi sulla parete posteriore.

Sì, sull'angolo della nastromosi qua o sull'angolo, esatto, quello che io faccio.

Oppure c'è qui accanto a me Marco Barbieri che dice anche sull'affondamento.

Non l'ho capito.

dice marco barbieri dice anche sull'affondamento dei monconi delle strutture se volete possiamo

anche ciao andrea buongiorno ciao ciao marcia ciao come stai bene bene benissimo no stai grazie bene

se il mio commento era dicevo quando vedi le fistole oltre che sulla parete posteriore le

vedi anche sui monconi non era per spingerti a rinforzare la struttura meccanica non era questo

Nella nostra esperienza abbiamo visto soprattutto fissurizzarsi sui monconi fatti con suturatrice

meccanica, non la nastronomi ma quanto l'affondamento, era questa l'idea.

Sì, ho capito cosa vuoi dire.

Non so se è anche la tua esperienza.

Allora, da quando c'è la tripla fila di punti sulle suturatrici, effettivamente mentre

una volta rinforzavo sempre i monconi tendo a fidarmi di più e a non rinforzarlo. Negli ultimi

due anni il problema vero che ho avuto non è stato anastomotico ma è stato sul moncone colico

di una anastomosi così fatta nell'angolo diciamo quello più lontano quello più verso il presente

quest'angolo qua in cui si è creato una piccola breccia all'interno della sutura meccanica ma di

due millimetri per cui però ho dovuto rivedere il malato in laparoscopia a ridare un colpo per

per fortuna precocemente, tutti i soliti discorsi e quindi poi la cosa si è risolta, però effettivamente

l'unico problema che ho avuto in questi ultimi due anni è stato proprio su un moncone non

rinforzato, hai ragione, hai ragione, ma di fatti visto che me l'hai detto, rinforziamo

il moncone ideale, me lo affondiamo con punti staccati, con del 4-0 di Vajkril e qua vedete

che però torno di nuovo sulla struttura che avevo fatto precedentemente e

praticamente gli faccio un secondo strato in maniera che l'angolo sia assolutamente

forbice ah no bravo bravo Roberto che me l'hai detto perché mi dimenticavo del

punto di ritorno che prontamente il mio aiuto che probabilmente attento

stamattina ma mi ha fatto subito notare prima di dare il punto mi dà ancora una

pinza che togliamo il punto poi mi dà ancora una pinza e verifichiamo la

anastomosi ok allora vediamo la parete posteriore

tieni qua roberto mi dai il vicril 4.0 faccio una cosa che ma guarda che non

vogliamo trasferire a te le nostre ansie ma tanto direi che abbiamo una buona

Ok, tieni la coda, va Roberto, così, ok, togli il grasso, forbice, ne prepari un altro, ne prepari una serie, va?

Sto osservando, sto osservando.

Do anche i punti posteriori pur di...

Senti, dopo fai qualche altra cosa?

Chiudo il meso, se valuto il meso eventualmente lo chiudo.

In che senso? Perché? Ma tu dici sul...

No, no, no, chiedevo, dico nel senso che appunto lasci così, chiudi il meso, era una domanda per...

Valuto il meso e vedo, solitamente se riesco però lo chiudo.

Questo anche è un discorso di tradizione, di...

Ok, forbice, trazzola sulla coda Roberto, questo usciamolo, usciamolo, ancora un punto.

Ma tu hai tradizioni meridionali?

no no no tradizioni meridiane usciamolo è esatto no ma adesso vi spiego perché qua vicino a me la

telecamerista è una ragazza che viene da bari ed è venuto a lavorare a mondo vi quindi cerco

affondiamo il moncone le aree tieni teso cambiamola ok ciao andrea sono sempre

marco barbi si sa marco scusa e complicanze tipo sanguinamento della

stomosi hai avuto esperienza con queste meccaniche

no no ok come hai visto prima io verifico comunque sempre la cosa se

c'è un piccolo sanguinamento un colpo di bipolare lo do però ultimamente

sanguinamenti molto meno di una volta sicuramente con le meccaniche di una volta c'erano più rischi

e lasci drenaggio no? no no no no adesso vedrai alla fine controllo verifico tutto

uscito forbice ok dai pure ok pinza pinza ok vediamo un attimo come il filo è rimasto qua

bene fa vedere qua vedete ho cercato di mantenere proprio sempre la linea fino all'origine sì sì no

No, ma la dissezione all'infadenetomia è molto precisa, complimenti.

A posto l'anastomosi direi che adesso con i punti di rinforzo posteriore,

stannotte dormo tranquillo, vengo lì a Roma e c'è un avverente tranquillo.

Ok, togliamo via questo filo.

Ti aspettiamo.

Assolutamente.

Ok, vediamo adesso il meso e anche nonostante la linfectomia direi che sanguinamenti

appunto non ce ne sono stati di particolarmente gravi quello che io farei per estetica chiuderei

il meso in questo senso anche qua uso dei punti staccati mentre molti usano magari il

v lock io trovo che poi si arriccia un po invece con dei 2 3 puntini staccati rimane è giusto sì

dopo hai preventivato un altro intervento sì dopo farò un reflusso una macchia da reflusso

una donna giovane in cui farò una nissan programmato per luna che ora sono tra l'altro

adesso le 10 e 20 sono in perfetto orario allora ora cosa fai un sovrapubblico per tirar fuori

esatto sì ancora un punto perché quello prima di fare il sovrapubblico cerco di rimettere tutte le

anse al loro posto ricoperte dal lomento in maniera che anche il passaggio del

sacchetto per l'uscita non vada ad angolarmi le anse o fare dei danni sui

mesi con torsioni o queste cose qua in maniera che poi chiuso il funnestill

se sangue, allora togliamo la posizione della malata, la mettiamo in piano, puliamo l'ottica,

ultima visione dai ok la malata in piano adesso va bene riposizioniamo le anse ok andiamo a

prendere l'omento ok ok ma non sanguina tutto a posto vediamo solo lo stomaco che sia vuoto

magari lo aspiremo ancora un attimo va bene fa vedere ancora un'inquadratura qua direi che la

l'anastomose è a posto, le anse girano dritte qua, non ci sono anse in mezzo.

Io a questo punto estrarrei il pezzo, non so se sei d'accordo, a livello addominale mi sembra tutto.

Sì, assolutamente.

Non abbiamo capito cos'è che era successo dietro il fegato.

Quello è il mio aiuto, che con la pinza è riuscito a toccare leggermente il bordo inferiore del sesto

e quindi cercando di tirarmelo su e ho fatto un po' di emostasi solo, però mi sembra che sia tutto a posto, ok, possiamo, il sacchetto è pinzato, si, vieni su, allora adesso facciamo il funnestill, cercherò di farlo il più piccolo possibile ma temo che la lesione sia abbastanza grande, adesso vediamo quello che si riesce a fare,

Alexis Piclo poi si, il mistero elettrico, il telecamerista, la telecamerista mi inquadra da dentro

scusa puoi chiedere a chi gestisce la telecamera esterna se riesce a ridurre un po' il diaframma perché abbiamo una visione tutta bianca

si ha sentito e sta facendo credo, si si, va meglio adesso?

no probabilmente dovuto alla scialitica ma non preoccuparti togliamo la scialitica tanto io

sono transilluminato da meglio così è così sì così sì che tanto io la luce interna sono già

sul peritoneo praticamente quindi ok spegniamo il gas l'altro farab io metto la dopo o il sacchetto

ma metto anche il protettore di parete cioè in questi tumori grossi ma in ogni

caso nei tumori se mai si dovesse aprire il sacchetto e ci fosse una

contaminazione di parete sarebbe veramente un peccato dopo tutto questo

lavoro io credo sì assolutamente d'accordo cioè perché vedrai che anche

uscire sta roba qua non sarà agevolissimo una garza e solitamente

quello che io faccio è questo ok magari se voi chiudete la breccia io il

telecamerista allora io controllo sempre il ventaglio del meso che mi sembra in

questo caso assolutamente regolare i vasi leocolici e poi tutta la parte

centrale assolutamente lineare completa il margine è abbondante assolutamente

volevo aprire la lesione a questo punto poi lato patologo usa ma il patologo non

si arrabbia se esatto esatto ma tanto è una lesione talmente grossola più che

altro a questa ombelicatura posteriore che era quel pezzo che effettivamente

che questo non lo apro per vedere appunto il margine che sia margine libero e tutto ma sul

versante era quello attaccato al gerota esatto esatto era proprio questa parte qua che però

direi che il grasso portato via è assolutamente normale e c'è una retrazione credo copriamo il

una lesione effettivamente enorme cioè con la retrazione posteriore l'ombelicatura centrale

però conferma effettivamente quello che diceva la tac ok va bene direi che sono soddisfatto

dell'indicazione anche alla linfectomia più estesa secondo me i linfonodi che si vedevano

alla tac molto probabilmente sono li sento qua per i viscerali però effettivamente c'è

un indurimento importante scatta proprio il meso va bene complimenti grazie perfetto noi possiamo

credo ci salutiamo qui se volete vedere ancora un'immagine finale dell'interno vi faccio vedere

l'ultima immagine e poi ci salutiamo mi cambio al volo mi date da cambiare solo andrea complimenti

anche da parte mia. Ciao Marco, mi fa piacere che... sono contento. Come sempre, come sempre.

Ma secondo me l'intervento è venuto come me lo aspettavo e come avrei voluto che effettivamente

venisse. Sono soddisfatto dell'infectomia perché è una l'infectomia secondo me adeguata

all'età della paziente, al tipo di neoplasia senza essere poi esasperata. Non ci sono state

complicanze intraoperatorie sono soddisfatto dell'anastomosi spero di

aver convertito qualcuno all'anastomosi intracorporea ma di questo non ne sono

sicuro entriamo dentro ok va bene allora mi dà

una pinza lavaggio aspirazione mi dà ancora al bipolare un attimo verifico

ancora una volta l'emostasi che mi sembra buona però non mettendo

drenaggio preferisco essere sicuro questa era la parte dove la lesione era più adesa alla parete

sulle anse l'omento bipolare ancora un attimo va bene direi che vediamo solo qualche non sanguini

esce col 5 a ecco i miei mi ricordano uno adesso e da qualche tempo che sul discorso anche fast

track per il controllo dell'analgesia post operatoria usiamo mettere del vaporizzare

nebulizzare dell'anestetico intraperitoneale non so se possa avere un beneficio sta roba qua però

effettivamente il controllo ma che cos'è lido no è una ropina che nebulizziamo all'interno

sulla sede cruentata perché anche sul discorso fast track il controllo del dolore adesso lo

basiamo scusa ma l'anestesia non prevede in questo caso una spinalia antalgica o qualcosa del genere

no allora c'è stato il periodo in cui facevamo la peridurale a questi malati in realtà le ultime

linee guida anche delle protezioni dell'eras dice che sul discorso laparoscopico non è assolutamente

obbligatorio fare la peridurale ma se ci sono altri modi di controllare il dolore si possono

utilizzare noi quello che stiamo facendo ultimamente negli ultimi mesi è un tab block anche i miei

anestesisti hanno iniziato a fare il tab block e quindi facciamo un'analgesia sistemica con

antinfiammatori la nebulizzazione intraperitoneale dell'anestetico è il tab block devo dire che i

i risultati sono soddisfacenti, nel senso che effettivamente c'è un buon controllo

del dolore, mi soddisfa abbastanza. Il discorso del periturale è che da un punto di vista

proprio una spinale antalgica. Ah, spinale antalgica, no, quella ad esempio non l'abbiamo

mai fatta. No, facciamo sempre una spinale antalgica, abbiamo un ottimo controllo del

dolore anche nel posto operatorio una ripresa rapidissima quello che faccio anche è se riesco

faccio un'emostasi sui all'uscita dei trocar per essere sicuro di non avere sanguinamenti

va bene, togliamo ancora questo trocar

ok, va bene

io vi ringrazio davvero

grazie a te

complimenti

grazie a voi

a più tardi, ciao