F. PIROZZI funduplicatio secondo nisseno - rossetti

Allora, mandiamo le depositive così presentiamo il caso clinico, paziente di 57 anni con un BMI di 24, esofagite di grado A, responsivo parzialmente.

Pozzuoli mi sentite?

Sì, sì, sì.

Sì, volevo darvi un commentatore.

Ah, perfetto.

Buon lavoro.

Grazie.

Allora, ci abbiamo come commentatore?

Allora, vado avanti con la presentazione del caso clinico, dicevo esofagia di grado A, responsivo parzialmente alla terapia, nel senso che...

Sì, pronto?

Ciao, sono Luca Del Re, da Milano, ti portiamo i saluti dal 29° congresso, sono Pazzini, contento di averti qui con noi.

Grazie.

Continua pure la presentazione del caso.

Sì, no, dicevo, paziente di 57 anni, 21,4 di BMI, hernia tale, che qui anche si vede, con sintomi da reflusso gastroesofageo dominati parzialmente dalla terapia e devo dire che lui anche sotto terapia aveva in alcuni momenti anche degli accessi di sintomatologia, ovviamente anche di ordine tipo cardiologico con fibrillazione.

Ha fatto una pH-impedenziometria che documenta un quadro di reflusso patologico.

Quindi il suo gastroenterologo che lo seguiva per questa patologia, poi me l'ha inviato per questo intervento che io ho programmato di iatoplastica più fondo obbligato, secondo Enison Rossetti.

Allora, se abbiamo le immagini interne, potete vedere appunto il pilastro diaframmatico di destra, qui abbiamo quello di sinistra, qui lo sfiancamento dell'oreato.

Ok, le immagini sono molto buone, ti do come ritorno.

Allora, io come... spegniamo le luci...

Tieni, questo è per te, dammi l'harmonica.

Allora, nella mia idea è sempre quella di preparare una plastica floppy, allora io di base procedo sempre alla sezione dei primi due vasi brevi e quindi inizio l'intervento con questo approccio e quindi parto ovviamente come da scuola, poi da sinistra in primis per poi andare alla preparazione del pilastro di destra ovviamente.

Qualche domanda visto che il momento è buono? La scelta della sessione dei vasi brevi quindi per voi è di scuola?

la mia scuola

non prevedeva sempre

prevedeva l'occorrenza

però io mi sono fatto una mia idea

poi ci sono le evoluzioni delle idee personali

che deve essere

morbida

perché nella mia esperienza

mi è capitato di vedere

varie volte

l'allemagna che è venuto ospite

presso l'istituto

dove lavoravo prima

quello di Corcione

mi è capitato di vedere che lui di prassi fa in questo modo così e io l'ho trovata sicuramente

una cosa ottima cioè fare in primis questa cosa senza andare prima a documentare a vedere se

passa non passa così quindi mi sono lasciato i brevi eliminiamo perché il concetto almeno che

io ho imparato dal mio maestro è che la plastica deve essere floppy perché è l'unico modo per

per evitare la disfagia post-operatoria o quantomeno ridurla a un breve periodo che di solito interessa il primo mese post-operatorio ovviamente.

Quindi preferisco farlo subito piuttosto che andarlo poi a verificare alla fine e doverlo fare poi nella parte finale dell'intervento in questo tempo.

Mi aiuta anche poi nella preparazione del pilastro, mi diventa ancora più semplice onestamente.

Senti, per parlare un po' di tecnologie, usi questo strumento 8 suoni sempre default, ti trovi anche con altri strumentari, li hai provati, vedi differenze?

No, diciamo ogni strumento ha i suoi vantaggi.

L'HDI 1000 ha sicuramente il vantaggio di avere, a differenza di quello precedente, sicuramente una maggiore maneggevolezza in ciò che è la dissezione, sicuramente nella rapidità di azione dovuta ovviamente al fatto che le branche sono un po' più sottili, più alluncate e quindi offre questo.

Poi la funzione 7 ti permette di fare le mosse adeguate e quindi in questo caso permette di evitare il clip.

Inoltre ha sicuramente una maggiore presa e quindi sicuramente è uno strumento notevolmente migliorato.

Altri strumenti, quali possono essere i Thunderbit, che pure noi utilizziamo, è sicuramente altrettanto valido.

però io ovviamente ho dedicato un po' gli strumenti a seconda delle patologie che andiamo a trattare

dove ritengo che ci sia una maggiore dissezione, che c'è più necessità di dover utilizzare un bipolare

allora preferisco anche utilizzare i Thunderbit perché mi permette di avere in un unico strumento la doppia funzione

altrimenti penso che questo strumento qua sia più che efficace per condurre avanti un intervento di

qualsiasi tipo bisogna affrontare ogni strumento ha le sue specificità quindi sono poi anche le

abitudini per esempio a me non piace molto la radiofrequenza assoluta però c'è anche chi la

utilizza in una maniera abbastanza standardizzata poi ci sono le abitudini personali apriamo la

La lamina di Limer Bertelli, ovviamente non ancora, vedete qui a fiori il pilastro, ovviamente di scuola sono abituato a partire da sinistra perché ovviamente forse è più facile prepararsi da destra, però in questo modo diventa poi più semplice preparare la crusa diaframmatica e quindi evitare di andare a sforare in questo punto qua,

perché passando direttamente da destra verso sinistra, in primis, si può rischiare di andare a fare una dissezione del mediastino

pensando di liberare il pilastro diaframmatico di sinistra.

Questo te lo agevola, perché un po' come facciamo per la chirurgia del colon,

in cui mettiamo sempre una cartina a protezione o del pancreas o del duodeno, a seconda se stiamo a destra o a sinistra,

anche qui metteremo una cartina che ci permetterà poi di...

sarà il nostro filo d'Arianna

che ci permetterà poi di individuare

il pilastro di sinistra

e sono piccoli

statagemi che aiutano

quindi fai bene a segnalarli

a evidenziarli

un attimo che riposizioniamo un attimo meglio

la tipificazione

ovviamente

il paziente non ha calcolosi

lapolicisti

per evitare che poi possa avere

una calcolosi post

cerchiamo di preservare, ovviamente c'è un'arteria di Irtole che preserviamo,

ci sono le branche dell'atarge e quindi apriamo la pars flaccida e poi andiamo ad aprire la pars

condensa in modo da preparare poi il pilastro. Stamattina in un altro caso abbiamo visto dove

il paziente era stato già colecistectomizzato, questo passaggio è stato evitato. Sì certo,

Ma certo, diventa inutile, o diventa solo un'abitudine, giusto per un esercizio, risparmiarlo.

Altrimenti, in quel caso, diventa inutile risparmiare queste fibre nervose.

Ok, se Antonio, entri con la tua...

Appoggia appena un po' qua, vediamo se ci può essere d'aiuto.

Aspetta, appoggia di soltanto, non prendere nulla, appoggia.

Ok, fin qua. No, no, togli, togli, togli, Antonio.

La cosa importante è cercare di conservare e danneggiare il meno possibile il perimisio perché ci servirà poi dopo per l'aiuto plastica.

Vedete qui il pilastro di destra è ben rappresentato.

Faccio sempre delle domande appuntando in momenti di minore difficoltà.

Quando l'oiato è molto ampio, quali sono i criteri che usi per stabilire quanto chiudere, quanto non chiudere,

dei metrici di partenza o lo valuti intraoperatoriamente?

Quando chiudere? No, io faccio sempre una plastica e teloiato, a prescindere, quando meno sono dei punti di rinforzo.

Poi al massimo possiamo discutere quando mettere o meno un'eventuale protesi di rinforzo.

Per me è abitudine quando il difetto è abbastanza ampio e per cui abbiamo una grossa ernia iatale, di prassi metto un rinforzo sulla iatoplastica.

ovviamente è un rinforzo riassorbibile

perché ha l'unico scopo

è quello di far sì che si crei

una fibrosi momentanea

per cui far sì che anche se si ha una recidiva

si può avere una recidiva tardiva

che evita di dover

creare quelle problematiche

di recidiva precoce

che poi sono

le più gravi

che poi ti obbligano a dover operare il paziente

dammi un po' di polare per favore

in genere in questi casi

Quindi preferisci mesh a lungo o medio riassorbimento, tipo oggi abbiamo visto usare la BioA?

Sì, sì, sì, utilizzo la BioA, sì, perché penso sia un giusto compromesso sia per l'assorbimento ma per il fatto che ovviamente è riassorbibile.

Perché nella mia esperienza mi è capitato di vedere diverse migrazioni, ovviamente tutte protesi diverse, ma erano non riassorbibili

e quindi è capitato di vedere varie situazioni in cui poi si è dovuto trasformare poi quell'intervento in una Ivor Lewis

o quantomeno in una resezione polare superiore dello stomaco.

In quel caso la fissi con dei punti o preferisci delle colle?

Sì, colla e punti di solito.

Ah, quindi usi tutte e due i vestiti?

Sì, cintura e bretelle.

Dammi prima un po' di pepolaro, voglio un attimo fare un po' di...

Ah sì, scusa.

Allora, i trogar che abbiamo posizionato sono in tutto cinque.

Due da 10-12 e tre da cinque.

Ok, dammi una fettuccia per favore.

Siamo passati dietro l'esofago.

È stata abbastanza agevole,

perché avevamo giustamente già preparato

da sinistra

mettiamo adesso una piattuccia

retrosofagea

stavo dicendo

utilizzo 5 trocar

2 da 10, 12 e 3 da 5

posizionati

quello per l'ottica a metà strada

tra l'ombelico

e il processo oxifoideo

poi mano destra, mano sinistra

sottocostale destra

e sottocostale sinistra

e poi aggiungo un trocar da 5 in sede periombelicale fra il trocar ottico e il trocar della mano destra e quindi sottocostale e quello messo in sottocostale sinistra.

vediamo il cartuscio infatti

la disposizione degli strumenti

dei trocar

adesso lo aiutiamo

con le gambe divaricate

paziente supino, gambe divaricate

in leggero anti-trendelburg

e live rotazione

e live rotazione

verso

la destra del paziente

procediamo alla liberazione

dell'esofago

dal mediastino inferiore, in modo da riportare la giunzione esofagocastrica in addome. Ok,

Complimenti, i gesti sono molto delicati e gentili, per cui è molto bello vedere come

come l'esofago mediastinico comincia a liberarsi, a venire giù, la pleura.

La centrale, a basso.

Sì, bisogna preparare bene l'esofago e portarlo bene giù.

Poi dopo verificheremo il fatto che si tenga da solo nella posizione che andiamo ad assumere.

I pilastri sembrano abbastanza morbidi e non troppo compianti per quello che potrai fare.

Sì, ovviamente l'abbiamo preparata nell'eventualità che poteva servire, ma non metteremo sicuramente la protesi bioagrica.

Per fare un po' di didattica, la valutazione in termini di centimetri da dove mettessi la protesi è comunque dai superiori ai 3 centimetri di difetto?

Sì, sì, sì. Ok, penso che andiamo bene. Adesso, vedi, lasciando la presa, diciamo, la trazione sull'esofago, l'esofago si tiene da solo, quindi penso possiamo essere più che soddisfatti della preparazione che abbiamo fatto.

Sembra che venga giù morbidamente.

Sì, senza problemi. Ok, mettiamo un attimo qua, andiamo ancora un po' a picolare, aspetto un attimo, ok, tieni qua, sollevo un attimo, facciamo un po' di emossosi, ripassiamo un attimo di qua, ci prendiamo un attimo, facciamo un primo check, verifichiamo, dammi una giovane per fuori, l'obiettivo è quello di, abbassa un po' Antonio, di verificare se la plastica che andremo a fare è morbida,

vediamo se

nonostante abbiamo liberato i due vasi

tende a tornare indietro

c'è un po' di effetto memoria ancora

sì sì sì

vabbè penso che possiamo

giusto liberare un poco qua

qualche altra aderenza

senza arrivare

senza arrivare ai vasi probabilmente ce la fai

sì sì

altri vasi

nella mia idea no

perché almeno nella mia esperienza

Forse giusto questo qua, che era sempre il secondo, forse non l'abbiamo fatto in maniera complessa.

Bene, riproviamo. Solleva, per favore. Ok, vai.

Da quest'altro lato, tanto abbassa. Non tirare, abbassa.

Vabbè, però anche se tende ancora a tirare, ma penso che...

Sollevano ancora, fammi vedere.

Fai il famoso segnale dell'asciugamano che...

penso che si tiene senza problemi

allora a questo punto

io non faccio calibrazioni

né con l'endoscopio

né con manometria

ma ho utilizzato un sondone da 36 French

che adesso l'anestesista ci posiziona

e sulla guida di questo sondone faccio sia

ovviamente la iatoplastica che anche la fundoplicazia

quella è una scelta

che è piuttosto condivisa

ma perché ti permette di ottimizzare

anche le risorse

ok, un altro poco avanti

un altro poco avanti

basta, basta, basta

un po' meno, un po' meno

troppo spinto

allora, dammi il punto

vediamo se ce ne vorrà uno

o se due

ovviamente utilizzo punti

intrecciati

non riassorbibili

ovviamente questi sono punti laparoscopici

e anche se è un filo intrecciato

ha il vantaggio della scorrevolezza

vedete come di sotto si vede battere la orta

ha il vantaggio di essere morbido

però a tempo stesso è non riassorbibile

e ha una scorrevolezza

che addirittura per fissare il primo punto

C'è bisogno di fare tre passaggi per essere sicuri che non ci sia sollevantato.

Usi sempre un orio assorbibile intrecciato con sud intracorpore?

Sì, sì.

E fai sempre questo punto a X?

Sì, proprio perché la struttura è una struttura delicata, potrebbe lacerarsi.

quindi mi sento più sicuro nel doppio passaggio piuttosto che nel fare un singolo passaggio.

Come dicevo, occorre fare tre passaggi per essere sicuri,

perché per quanto sia intracciato, essendo un filo dedicato per la laparoscopia,

ovviamente stringo ma cerco di non esasperare nella trazione.

vedi nonostante i tre si è avuto un allentamento della presa penso che basti un solo punto

mi sembrerebbe sufficiente come correzione, il fiato è già sufficientemente chiuso

penso di sì

aiuta anche alla consistenza dei pilastri che sono abbastanza corposi

siamo fortunati in questo

fuori punto

Così tanto per darti fastidio, forse avessi lasciato la fettuccia per questo primo passaggio, poteva darti ancora una mano, una trazione.

Sì, sì, no, questo hai perfettamente ragione, però alle volte tende a bloccarsi, dopo che hai messo il primo punto, è come se si ancorasse e devi stirare,

Allora la devi tagliare poi dopo, perché non puoi strofinare molto, perché rischi poi di lesionare per trazione il vagolo posteriore.

Perché il vagolo l'abbiamo lasciato a contatto ovviamente dell'esofogo.

Sì, sì, si è visto il bad quando l'hai preparato, che è rimasto adiacente al visce.

Preparo un altro di questi punti.

Penso che metteremo tre punti.

Un altro.

Ovviamente per me questo è il punto superiore.

Con nessuno dei tre punti ti appoggi alla parete e prendi la parete esofagea per paura che scivoli?

No, no, metteremo un punto di Carlos Pellegrino, quindi Pellegrino voglio dire, per fissare, per evitare lo slippage della plastica.

Però non metto punti sulla parete anteriore per evitare di prendere inapertitamente il vago anteriore con la sutura.

riuscito a usare lo stesso filo significa che sei riuscito ad avvicinare bene i lembi e che ci sia

a poca tensione. Sì, il fatto che poi la plastica si tenga dritta, questo è un altro,

non abbia fatto torsioni su sua asse, è una cosa anche questa importante che ci dà un

segno indiretto di scarsa tensione della valva, perché se c'è un po' di trazione tende

a ruotare verso sinistra, ok? Allora, togliamo il sondone per favore. Si vede molto bene che

comunque l'esofago resta anche a vita addominale, quindi la mobilizzazione era sufficiente.

Si vede anche che è una plastica floppy, no? Ok, metti la testa dritta per favore. Allora,

dammi ancora punti, metteremo altri due punti, un punto di rossetti e poi un punto di callos

Questo è una cosa che fai sempre?

per favore ci dici qualcosa sulla gestione postoperatoria di questi malati infatti non

Non mettiamo nessun zondino, il paziente già dal giorno dopo incomincia a fare una dieta liquida,

ovviamente per evitare il grado di eventuale disfagia post-operatoria.

In seconda giornata fanno un'alimentazione semiliquida e in terza giornata, se tutto è a posto, tornano a casa.

ok

se mi date

una

togliamo la prima carta

dammi un po' di bipolare

intanto complimenti

è stato molto didattico

è stato molto chiaro, pulito

ok

vai avanti

controlliamo sempre

perché

ok non c'è nessun danno

della cartina fuori

bipolare sempre

Sempre. I trocar da 10-12 io li chiudo, quelli da 5 coagulo i punti di accesso alla cavità addominale.

Mi dà meno psicologicamente, mi sembra che...

Scherotizzare l'aditus.

Sì, perfetto.

usate fare delle infiltrazioni con l'anestetico locale delle porte dei

trocker per aiutare l'anestesista? L'anestesista ci tiene sempre a queste

cose quindi ci obbliga diciamo a farlo quindi penso anche in questo caso lo

faremo. In questo caso c'è un legamento un

aspetta, per non tornare indietro, porto sulla tua, faccio così, torno un po' più indietro,

il trogar sotto, vai, vai oltre, aspetta, fermati un secondo, torna un po' indietro,

non ti preoccupare

facciamo così

disidratiamo un po' il legamento

così recuperiamo un po' di spazio

la verità è che

siccome sei stato troppo veloce

adesso vuoi mantenerti in diretta

no era giusto per

no perché anche questi punti

di accesso da 5

alle volte possono dare delle spiacevoli sorprese

allora io preferisco sempre

coagularli. Nella tua esperienza è successo veramente qualche volta sul trocar dal 5,

su 10 è successo tanto. Su 10 sì, per cui li chiudo sempre, quindi metterò alla fine un punto

di sutura, ok, in questo caso qua per la vicinanza agli altri coagulo il tramite in questo modo qua

così ok bene mantieni un attimo qua ritorno nel mio trocar di base e verifico a questo punto ok

le calze le abbiamo tirate tutte quante fuori va bene ovviamente vi dico solo che non ci sia

un'emorragia poi chiuderò queste due brecce sia del quello del trocar in cui abbiamo introdotto

sia questo che era per la mano operativa destra, mettendo dei divaricatori all'interno, quindi trazionando sulla parete e mettendo dei punti ovviamente fasciali.

Ok, tiriamo fuori.

Avete in programma altri interventi con noi oggi?

Sì, più tardi abbiamo un colon destro.

Allora ti faccio i complimenti della sala e noi ci salutiamo momentaneamente, magari ci risentiamo nel pomeriggio.

Grazie a voi

Grazie a te