SIPAD 2° Trattamento Chirurgico-Endoscopico sessione totale

Riprendiamo la seduta con la seconda sessione trattamento chirurgico-endoscopico. Mai forse ho avuto una presidenza così comoda perché ho l'onore di avere il professore Gullotta che è stato presidente della SIPAD e il professore Morane che è presidente dell'AIS.

Quindi posso riposarmi tranquillamente e passare la parola all'ora. Grazie.

Grazie. Proprio perché il professore Gullotta è una persona a cui non si può dire di no. Parlo prima di lui, giusto per un attimo. Liedo di essere come rappresentante dell'endoscopia chirurgica italiana. La nostra società raggruppa i chirurghi che fanno endoscopia.

Da poco abbiamo anche consolidato la nostra presenza a livello ministeriale facendo questo discorso insieme ad ACOI e quindi di conseguenza riprendendoci lo spazio dell'endoscopia chirurgica che credo ai chirurghi debba essere lasciato.

Non può rimanere qualcosa di pertinenza esclusivamente gastroenterologica anche perché gli interventi li facciamo noi insieme al chirurgo tradizionale laparoscopista.

È una sessione che di endoscopico ha poco se non l'esperienza del confronto quotidiano con il chirurgo.

È un grande piacere avere il mio amico e il maestro professore Forestieri come presidente.

È un altro carissimo amico che unisce alle doti professionali anche una grande umanità e una grandissima ospitalità.

Per essere siciliano e palermitano ho avuto l'occasione di essere con lui in un'occasione di una laurea di una ragazza che aveva fatto una tesi di endoscopia avanzata e Gaspar è stato magnifico come sempre, gli do subito la parola.

Grazie, a parte una precisazione d'obbligo a me si può dire di no, io sono un siciliano e così può dire di no, perché non vorrei con i tempi che corrono assolutamente non...

Va bene, ovviamente era semplicemente una battuta per dirvi che sono particolarmente contento di essere qui accanto al professor Foristeri, il mio amico di sempre, sono stati più di 40 anni a quanto ci conosciamo,

Grazie a tutti.

La chirurgia deve avere nel proprio alveo una grande endoscopia che sia autonoma dal punto di vista, probabilmente come direzione, ma che dal punto di vista funzionale sia perfettamente integrare con la comunità chirurgica.

Io ne ho avuto sempre la fortuna, tra i relatori oggi c'è anche Carmelo Sciumè, fatto parte del mio dipartimento, con cui abbiamo sempre collaborato e quindi questa sintonia, ritengo, non ci devono essere assolutamente battaglie tra chi è, ma è pur vero, e ce lo do per me con tutta sincerità, che spesso gli endoscopisti, i cosiddetti internisti, spesso si fermano fino a un certo livello, poi non vanno molte oltre,

ma questa integrazione deve essere

quanto mai tra endoscopista e chirurgo

ormai dalla mattina alla sera

lavoriamo in totale

io ho proprio la fortuna di avere endoscopisti

all'interno del mio gruppo

hanno un'autonomia funzionale

ma non gerarchica

ma questo cambia molto io ben volentieri

sono problemi di logica azientale

ma lavoriamo in totale assoluta sintonia

detto questo un grazie anche al presidente

della Sibede

che c'è un'ora qui della sua presenza

in prima fila

e che mi guarda, di cui non citerò il nome

è solo

un campano

che veste le vesti di un genovese

quanto deve risparmiare

e un borbonico

Stamattina ha parlato in un napoletano

eccezionale, appena ci siamo visti

complimenti anche per

lo slang

Sì, è un grande napoletano che fa solo

il genovese, quanto deve risparmiare

non a livello personale

Ci sono delle iniziative da e sono particolarmente contento che abbiamo anche il Presidente che non è neanche da Trento che ci ascolta per cui facciamo le cose caro Presidente. Siamo osservati da grande personalità per cui se il Presidente è d'accordo io darei la parola al primo relatore, mi intriga molto questa relazione, questo osservente di Acquiterme che ci parlerà di un tema quale forse con certo stupore c'è ancora spazio.

per la colecistectomia open. Vediamo quello che ci dice, interessante. Prego.

Buongiorno a tutti. Ovviamente ringrazio il Presidente e i moderatori per il prestigioso e graditissimo invito.

Dunque, la mia relazione appunto verte sulla colecistectomia con approccio open

e su quello che può essere ad oggi il suo ruolo. Possiamo partire con le diapositive.

Allora, brevissima introduzione. La colecisti sappiamo che è ormai l'intervento più praticato

negli Stati Uniti 1,2 milioni di colicistectomie all'anno e dagli anni 90 ormai l'approccio di scelta in gold standard è l'approccio laparoscopico.

Quando si può pensare a un approccio open?

Beh, in una d'amblè, diciamo così, quando c'è una controindicazione alla laparoscopia oppure in caso ovviamente di conversione.

Partiamo dal prima di questi due quesiti, cioè le controindicazioni alla laparoscopia.

Negli anni 90 appunto inizia l'esperienza laparoscopica sulla colecisti e in una prima review di Cuschieri del 90 appunto vengono indicate delle controindicazioni all'approccio laparoscopico che erano l'obesità, la colecistità acuta, una precedente chirurgia sull'addome superiore, la gravidanza, lo stato di gravidanza, l'età, la cirrosi e il tumore o il sospetto tumore.

Vediamo quanto sono cambiate le cose negli anni e quelle che sono rimaste vere e proprie contraddicazioni, quelle che non lo sono più o quelle che sono rimaste contraddicazioni ma con qualche specifica.

Partiamo dall'obesità. L'obesità già nel 91, quindi subito dopo la pubblicazione di Cuschieri, in realtà è stata smentita perché su una casistica di 325 pazienti, di cui 24 avevano un'obesità patologica,

Si vede subito che l'approccio laparoscopico ha la stessa morbidità, la stessa mortalità, è semplicemente un pochino più lungo l'intervento, ma addirittura, conclude l'autore Unger, conclude dicendo, quello che forse è ancora oggi la visione, cioè che l'obesità addirittura è più un'indicazione che una controindicazione all'approccio laparoscopico.

Quindi direi che questa prima contraddicazione degli anni 90 la possiamo già cancellare, lo vedremo successivamente.

Parliamo di colicistità acuta, qui la situazione è sicuramente più complicata, non riesco a sbrigarla così rapidamente e soprattutto è stata chiarita negli ultimi anni.

Infatti è nel 2015 che esce questa meta-analisi molto importante che prende in considerazione 10 trial, 1248 pazienti divisi più o meno 50 e 50 fra laparoscopico e open

E questa meta-analisi, questa review conclude dicendo che l'approccio laparoscopico ha comunque una minore morbilità, una minore mortalità, una minore degenza, una minore possibilità di infezione di ferita e un minore di stress respiratorio.

Quindi la stessa pubblicazione viene ripresa dalle linee guida della Società Mondiale di Chirurgia d'Urgenza e è abbastanza chiara la conclusione.

Cioè comunque sia anche nella colecistita acuta l'approccio laparoscopico deve essere il primo approccio, eccetto che in caso di controindicazioni anestesiologiche o di shock settico, ma questo mi sembra abbastanza logico, perché l'approccio laparoscopico è sicuro e fattibile anche nella colecistita acuta.

Questi sono i due statement che riguardano proprio la colecistita acuta, quindi anche qui abbiamo visto che le cose sono molto cambiate.

La precedente chirurgia sull'addome superiore, nel 2004 esce questa importante review con 1638 pazienti, 473 dei quali avevano avuto una chirurgia precedente sull'addome, veniva esclusa l'appendicectomia.

e si vede che l'approccio laparoscopico ha la stessa mortalità, la stessa morbilità,

un aumento della possibilità di una conversione, un aumento del tempo operatorio

e un possibile aumento dell'infezione di ferita,

ma comunque conclude dicendo che la stessa chirurgia sull'addome superiore

non è una controindicazione assoluta all'approccio laparoscopico.

Ancora la gravidanza, ecco qui le conclusioni sono veramente recentissime,

parliamo del 2017, del febbraio, cioè di quest'anno, quanto per dire che questo argomento in realtà che sembra un argomento un po' superato in realtà è ancora dibattito in letteratura.

Una meta-analisi prende in considerazione 11 studi, 10.632 pazienti e si vede che l'approccio laparoscopico effettivamente ha meno complicanze fetali materne,

una minore degenza ma un aumento di incidenza di parto prematuro.

In più questa meta-analisi ha riscontrato che tutti gli studi presi in considerazione

consideravano che il 91% delle pazienti presi in considerazione erano al primo e al secondo trimestre

quindi la conclusione di questo studio è vero che anche in gravidanza l'approccio laparoscopico si può fare

ma nel terzo trimestre un pochettino di cautela, non è conclusivo questo ovviamente

perché si tratta di un gruppo di pazienti piuttosto limitato in questa casistica.

Ancora l'età, anche questa una risposta abbastanza recente, nel 2014 su una meta-analisi di 13 articoli 101.000 pazienti, anche nei pazienti al di sopra dei 65 anni l'approccio laparoscopico garantiva una minore mortalità, minori complicanze cardiache e respiratorie.

Ora i dati sono insufficienti ma si vede un trend statisticamente significativo in favore dell'approccio laparoscopico.

La cirrosi, anche qui le cose sono piuttosto cambiate in quanto in seguito a questa meta-analisi che prende in considerazione 4 studi prospettici randomizzati, 234 pazienti, anche qui si è visto che nella cirrosi vi è una minore morbidità, una minore necessità di trasfusioni, una minore degenza e una più rapida ripresa della normale assunzione dietetica.

Anche qui la conclusione dice che l'approccio laparoscopico è fattibile, è sicuro, ma anche qui bisogna mettere un'eccezione nel senso che la maggior parte dei pazienti, il 97% dei pazienti presi in considerazione erano un child A e B, quindi attenzione ancora al child C e il 96% ancora era in chirurgia di lezione, quindi in urgenza le cose sono diverse.

diverse. E infine il riscontro ecografico o meglio TAC di un tumore o di un sospetto tumore. Quando

c'è un tumore direi che dubbi non ce ne sono, al di là di chirurghi molto esperti che possono

approcciare anche un tumore della colecisti per via laparoscopica, questa comunque può rappresentare

una controindicazione. Diverso il discorso delle calcificazioni, è stata parzialmente introdotta

Nelle relazioni precedenti.

dice che lo 0% aveva un tumore, quindi questo statement non è più così vero.

Invece quando ci sono delle calcificazioni selettive sulla mucosa,

invece la percentuale di tumore era abbastanza significativa, del 7%.

Quindi l'approccio open può essere raccomandato in quelli che hanno delle calcificazioni mucose,

in quanto effettivamente la percentuale di tumore può essere importante.

E quindi vediamo come sono cambiate rispetto alla pubblicazione di Cuschieri degli anni 90

le attuali controindicazioni quali possono essere.

Questo è tratto dal Dinamed Plus, che non so se avete mai visto un po' la versione di up to date,

prende in considerazione la colcistità acuta, ma solo quando c'è una diffusa peritonite

oppure un'instabilità emodinamica, la precedente chirurgia addominale,

ma solo quando è stata una chirurgia veramente estesa, la gravidanza, ma solo al terzo trimestre,

la cirrosi ma in caso di approccio d'urgenza o di Child C e infine i tumori oppure come dicevo le calcificazioni selettive.

Andiamo a vedere il secondo grosso capitolo di quando ci troviamo a fare una colecisti in open che è quello della conversione,

cioè iniziamo l'intervento ovviamente laparoscopico ma ci troviamo a dover convertire.

andando a rivedere numerose statistiche

il tasso di conversione varia da un 2 a un 10%

quindi è ancora abbastanza alto

direi che nell'esperienza vicepersonale di ognuno di noi

forse è un pochettino più bassa

ma questo è quello che ci dice la letteratura

le cause di una conversione sono molte

l'infiammazione molto estesa

la presenza di aderenze

varianti anatomiche eccetera

ma anche qui ci viene in aiuto

un recentissimo articolo

uscito a novembre, uscito all'inizio del mese

su American Journal of Surgery nel 2017, che prende in considerazione 66 articoli e va a vedere quali sono i fattori che pongono a rischio di conversione.

E sono comunque l'obesità, l'infiammazione con un spessore della colecista di sopra dei 4 mm, una precedente storia di chirurgia dominale, la coledocolitiasi, il sesso maschile, l'età e i calcoli incuneati nel colletto della colecisti.

Questi sono fattori di conversione, ripeto, non sono fattori per iniziare in open l'intervento chirurgico.

In fattori secondari sono stati visti l'età, l'urgenza, la contro dei globuli bianchi, ma direi che su questi sono studi abbastanza di scarsa qualità.

E lo stesso autore di questa grossa review rimanda a un calcolo, a un modello predittivo del 2001, a pubblicazione, primo nome Kama, che in qualche modo rimane ancora valido, è passato un po' in sordina diciamo, ma è stato ripreso ultimamente.

Ed è un punteggio abbastanza semplice da ottenere che prende in considerazione ovviamente il sesso, la difesa addominale, la precedente chirurgia addominale, le spessore della colecisti, l'età, la colecistità acuta e facendo un rapidissimo calcolo si è visto che prendendo come cut off il meno 3,

il 71% dei pazienti che poi andavano incontro a una conversione avevano uno score sopra a meno 3, quindi questo può essere una cosa da riprendere in considerazione, questo score non serve tanto ovviamente ma quanto per ottimizzare la cura da parte del chirurgo perché comunque può e soprattutto per informare il paziente che qual è la sua possibilità di andare incontro a un intervento open e quindi a una conversione del suo intervento laparoscopico.

Io avrei concluso, grazie.

Grazie moderatori, grazie Presidente, grazie alla sala, grazie a Giorgio che ci dà sempre questo spazio che però noi contraccambiamo con una sala sempre piena perché significa che gli argomenti che definiamo verosimilmente sono di interesse esteso.

Allora, dunque, io parlerò della One Trocar Single Port Laparoscopic Holistectomy versus la laparoscopia tradizionale, che potrebbe sembrare l'approccio sulla luna oppure una, diciamo, cosa funambolica su una motocicletta.

La prima laparoscopia è stata fatta a Philippe Mouret per la colecissi nell'87 a Lione,

oggigiorno rappresenta il gold standard della litiasi biliare in particolare, ovviamente della litiasi colecistica.

Single port, ci sono vari sinonimi, come possiamo vedere, single trocker, single incision, single site, single access, transumbilical.

Il primo è stato praticamente Pippo Navarra nel 97, che poi è stato abbandonato nel 2008,

8 anche se le industrie avevano praticamente investito molto su questo e poi con i miglioramenti

tecnologici e la disponibilità di nuovi dispositivi questa metodica è tornata alla ribalta diventando

una tecnica di routine. Dal numero esorbitante di device per la single port ci si può rendere

conto praticamente di che impatto può avere avuto nell'ambito dell'industria e nell'ambito

praticamente dell'interesse da parte dei chirurghi. La problematica della single port però fondamentalmente

è quella dell'angolazione delle strumentazioni che è sempre stata la base sia della chirurgia

open ma anche della chirurgia laparoscopica. Questo praticamente è un sistema che ci consente

con l'angolazione di alcune strumentazioni, questo dovrebbe partire il video, cioè diciamo

questo video che dimostra praticamente l'utilizzo di questo device, l'inserimento di questo

device e successivamente l'inserimento dei trocar con l'utilizzazione di strumenti angolati.

Questo è semplicemente un video indicativo. Il gas ovviamente e poi l'inserimento dell'ottica

e degli strumenti dove si vede che mancherebbe l'angolazione se non ci fosse che gli strumenti

sono angolati. Questa è un'immagine intraoperatoria e la cosa importante è anche questo studio

che è stato effettuato sulla percentuale di aggiunta di un trocar supplementare nell'ambito

praticamente di una colicectomia single trovar. Questo comporta nel 12% dei casi di un allungamento

del tempo operatorio, allungamento del tempo di ospedalizzazione, maggiori perdi tematiche

intraoperatorie e i fattori predittivi come già detto sono il sesso maschile che purtroppo

ne avevamo parlato prima con il professor Rendano

rappresenta un fattore di rischio

dell'approccio chirurgico alla calcolosi della colicisti

pregressi interventi addominali

e anche una leucocitosi

maggiore di X

naturalmente verosimilmente 15-18 mila

il rapporto tra

single port e colicistectomia tradizionale

è stato studiato praticamente in alcune

meteanalisi che hanno preso

in considerazione la durata dell'intervento

le complicanze della learning curve

la quality of life, il dolore postoperatorio

l'incidenza della parocelli e la soddisfazione estetica dei pazienti.

Ma ha reali vantaggi questa single port?

Sicuramente dal punto di vista della durata dell'intervento non ci sono grosse differenze,

però abbiamo visto che c'è una differenza per quanto riguarda la necessità di ulteriori trocar

e l'incidenza di conversioni che è maggiore nel single port 7 versus 2

e la cosa importante le bile duct injuries che sono nettamente maggiori nell'ambito della single port.

L'infezione della ferita non la prendiamo in considerazione, la durata della degenza più o meno la stessa, quella dove io ho messo dei punti interrogativi sono le incidenze di laparoceli, dove io però similmente ho desunto che le incidenze di laparoceli paradossalmente in questa situazione dove l'accesso è leggermente maggiore, circa 2 cm, è minore rispetto alla chirurgia laparoscopica, perché nella chirurgia laparoscopica si pensa che su un'incisione di 1 cm ci possa non essere il laparoceli,

Invece il laparoceli è solo un belico, c'è il riscontrato in una percentuale ben definita dei casi.

Nella single port, visto che è l'unica incisione che deve essere chiusa, verosimilmente l'accuratezza nella chiusura è maggiore.

Ed ecco probabilmente la motivazione del numero inferiore di laparoceli rispetto alla colicistectomia laparoscopica tradizionale.

Altra cosa molto importante è, facendo un ritorno, semplicemente un ricollo a quella che è la classificazione delle BDI,

dove in questa meta-analisi è stata presa in considerazione la classificazione secondo Strasberg, dove io non mi dilungo perché dopo ci sarà una sessione dedicata a questo tipo di patologia, si è visto praticamente che la lesione post-colicistectomia si manifesta in incidenza più o meno dello 0,5%, ma anche 0,2-0,4% a secondo delle letterature che noi andiamo a prendere in considerazione, mentre invece nella single port l'incidenza sale.

Verosimilmente, praticamente, questo dato è stato riscontrato nel 34% dei chirurghi che ha servimentato un'azione maggiore delle vie biliari.

La meta-analisi ha preso in considerazione 496 abstract, sono stati presi in considerazione soltanto gli studi randomizzati

e selezionati i casi per cui al termine soltanto 71 sono stati gli studi presi in considerazione per questa meta-analisi.

15 studi prospettici, 45 studi retrospettivi e 11 le meta-analisi di questi dati che vi ho dato in precedenza.

Gli altri risultati sono la quality of life, non è stata dimostrata una correlazione tra la tecnica della single port e il miglioramento della quality of life dei pazienti trattati, alcuni autori suggeriscono l'utilizzo della micro punctured colicistectomy, trocar da 3 mm, lo vedremo dopo, sicuramente il risultato estetico può essere migliore.

secondo alcuni questa single port è una tecnica scarless

però in definitiva noi sappiamo che esiste un'incisione di almeno 2 cm

i dolori postoperatori hanno evidenziato che il dolore è più o meno sovrapponibile

un passo avanti è verosimilmente la SILS in ambito robotico

è stato condotto uno studio multicentrico che considera 100 procedure robotiche

si è visto che aumenti delle complicanze sono gli stessi

e non riportano praticamente variazioni rispetto alla chirurgia paroscopica tradizionale,

solo in due casi la necessità di conversione, ma principalmente concordano che la maggiore semplicità

dell'approccio robotico rispetto alla SILS tradizionale e questo verosimilmente, secondo questo studio,

che è associata anche a una riduzione dello stress fisico e cognitivo dei chirurghi impegnati.

Significa praticamente che il chirurgo che utilizza il robot per l'approccio single port

ha uno stress minore dello stesso

chirurgo che la fa praticamente senza

il robot. Questo è il da vincinazione

con la single port. Le

conclusioni. Ad oggi la single port

non dimostra efficace

riduzione delle complicanze rispetto

alla colossectomia laparoscopica, anzi

in tali casi sicuramente

l'incidenza delle complicanze è maggiore,

vedi le lesioni delle vie biliari, e allo stesso

tempo potrebbe essere scelta in virtù

di un miglior risultato estetico

verosimilmente apparente.

Allora io credo che tutto si può fare, come questo poveretto di Alexander Polli che a 180 all'ora ha centrato il buco della montagna. Il problema è che lui è morto nel 2016 per un incidente di percorso. Perché complicarci la vita quando la vita può essere più semplice? Grazie.

Prego. Franco Rentano, la mini laparoscopia.

A proposito di Franco Rendano posso dire una cosa storica. Franco Rendano al 99% è stato il primo chirurgo italiano a fare la colistectomia laparoscopica. Si contentano per pochi giorni lui, Morino e Novellino, ma credo che Franco sia stato il primo.

Mi ricordo perfettamente quel giorno, un giorno storico. Ovviamente l'anestesista non era addestrato, i ferri erano quelli che erano, però la genialità di Franco superò il tutto. Io avevo anche il tempo di uscire fuori a Puglia e andare a mangiare e tornare, ma fu una giornata storica veramente e va dato atto a Franco di essere stato il primo in Italia a fare questa cosa.

Vabbè, sapevo di essere fra amici e questa dichiarazione di Pietro me l'ha confermato, comunque grazie, grazie a voi e mi fa molto piacere che una seduta della SIPAD che da poco abbiamo sorronizzato alla SIC abbia così successo in una sala così piena con gente anche in piedi.

Allora, vecchi amici parlano di cose trite e ritrite, ma ci sono sempre delle novità all'orizzonte.

Allora, avanti, c'è un sistema per... anche per andare avanti?

Sì, sì, perfetto, benissimo.

Per quanto riguarda la Sils, il Depo Fundis l'ha già cronificato Carlo Deverra da par suo, quindi salto a più e pari.

Invece la Sils potrà avere un futuro quando entreranno in azione i bracci meccanici.

Questo è un video che mi ha prestato l'amico di Luc, che supereranno tutti i problemi di manualità che la single port ha dimostrato come tallonea Achille.

E' una tecnica, la micro laparoscopia che utilizzo da tempo, è una tecnica nota, non parliamo di cose nuove, ma quello che io vedo nei congressi parlando con amici che effettivamente è poco utilizzata, mentre invece a mio parere, per la mia esperienza personale, ha veramente dei grossi vantaggi.

Il vantaggio principale è nel quasi assente dolore post-operatorio, a parte i vantaggi estetici che non sono neanche da trascurare.

La differenza per quanto riguarda le ottiche utilizzate è notevole partendo da un 10 mm al 5 mm.

Ecco qua. Non è soltanto il diametro, ma la circonferenza e quindi io ho notato che nel post-operatorio, specie nei trocar mediani, il 3 mm non dà assolutamente il minimo dolore già nelle primissime ore post-operatorie.

Quindi non sono delle vere e proprie incisioni, ma sono dei fori attraverso la parete che permettono l'introduzione di questi microstrumenti.

C'è qualche piccola nota tecnica che vorrei sottolineare, che necessita di una particolare attenzione, principalmente per quanto riguarda l'uso del gancio, l'uso del crochet.

Il crochet è molto sottile, è molto flessibile e ha anche una estremità molto sottile rispetto al crochet diciamo tradizionale.

Per darvi un esempio, se nella laparoscopia utilizziamo il bisturio elettrico a coagulo A80 per dare un parametro, nella microlaparoscopia non si deve superare i 30.

perché l'energia elettrica è molto concentrata

e c'è un altro fattore importante

che determina una difficoltà

che alla fine può essere anche un vantaggio

è l'elasticità del crochet

tutti quanti noi siamo abituati a utilizzare il crochet

anche come dissettore

e questo può essere una cosa che può esporre a qualche rischio

lo vediamo in questo caso

e la facilità con cui il crochet agisce può rendere, vedete, questo è un effetto secondario all'elasticità del crochet che si è catapultato sulla parete colecistica.

E naturalmente qui non è successo niente, ma altre strutture possono essere più delicate. In questo caso non si è neanche perforata la colecistica, ma comunque è un dato da tenere presente.

E' questo che dicevo, che questo elemento di maggiore attenzione che bisogna prestare nella coagulazione e nel taglio, a mio avviso che sono abituato, come tutti voi, alla minuziosità di questa tecnica, al piacere della minuziosità nel gesto tecnico, obbliga ad una ulteriore minuziosità.

E questo, a mio parere, è un vantaggio. I tempi per sostituire l'ottica con la pratica e con piccole attenzioni, qui c'è un nastro che uso per chiudere l'ottica, che rende la cosa molto più rapida rispetto al passato, ci vogliono proprio non più di 30 secondi per cambiare l'ottica.

E quindi una volta appunto cambiata l'ottica, le clip vengono inserite attraverso il trocar ombelicale.

Andando avanti c'è un'altra cosa che vi volevo sottolineare, il dolore postoperatorio è legato ai trocar mediani,

Ma il trocar laterale, che può essere utilizzato anche in corso di microlaperoscopia, non dà assolutamente il minimo dolore se è da 5 invece che da 3.

E questo è un grande vantaggio, primo perché i ferri sono molto più robusti e quindi la presa della golecissia è molto più efficace e secondo perché l'ottica da 5 mm è molto meno delicata rispetto a quella da 3 che tutti voi sapete è molto flessibile e quindi facilmente si lesiona e costa parecchio.

Ecco, questo è il caso in cui ho utilizzato l'ottica da 5 mm al posto di quella da 3 mm.

Non è inutile dire qual è il risultato estetico, ma più che il risultato estetico a mio parere conta il risultato sul dolore postoperatorio che è davvero minimo e nel privato ma non nel pubblico io dimetto nella stessa giornata i pazienti.

Ormai si tratta di pazienti selezionati, è inutile dirlo.

Altri elementi che aggiungono microinvasività alla tecnica sono elementi semplici che ormai sono utilizzati in tutte le sale operatorie, non si usano più punti cutanee ma soltanto punti che strutturano il derma.

e questo io credo sia un elemento abbastanza importante

perché i pazienti non sono costretti a ritornare

sul luogo del delitto

per togliere i punti

che è sempre una cosa che a loro impressiona

e andando avanti

ecco qua

il problema

ecco c'era una

ecco questo è un caso di

con le cistite acute

fatta sempre con la microaperoscopia

e che devo dire

che è utile comunque

Comunque iniziare in questo modo, se ci si riesce, altrimenti si converte in 5, in 10 e anche in laparotomia.

Non ci si dà i ponti alle spalle, naturalmente.

Questo era un video, non parte, non fa niente.

Nell'estrarre anche una golicistia di quelle dimensioni si può allargare la cicatrice ombelicale senza nessun problema.

E' un'altra cosa che ho notato, che allargare la cicatrice ombelicale non aumenta il dolore, non so per quale motivo,

Ma la cicatrice ombelicale risente meno del dolore rispetto alle altre cicatrici mediane e naturalmente, come giustamente sottolineava Caro Deverra, va suturata la cicatrice ombelicale, cosa che è estremamente semplice e inutile dire, sono ormai device di largo uso.

Quindi concludendo, c'erano altre posizioni, non mi ricordo, anche l'appendicectomia naturalmente può essere fatta in micro laparoscopia e il vantaggio è davvero importante laddove le ferite laparoscopiche sono proprio completamente assenti.

Proprio in occasione di questo congresso volevo portare una diapositiva di un risultato estetico di una ragazza molto giovane, molto carina, alla quale avevo tolto l'appendice per via laparoscopica, l'ho richiamata in decima giornata per fotografare il suo addome e l'ho rimandata a casa perché non si vedeva nulla, quindi dicevo che era perfettamente inutile fotografarla.

Allora, le conclusioni. È pregabile in tutti i casi, abbiamo detto che si può convertire in qualunque modo, quindi non ci si taglia il ponte alle spalle.

Accentua notevolmente tutti i vantaggi della laparoscopia, come abbiamo visto, per quanto riguarda il dolore, per quanto riguarda il tempo di degenza e quello che ho detto è che obbliga ad una maggiore minuziosità e questo può essere anche un vantaggio della tecnica microlaparoscopica.

Le prospettive, quando avremo strumenti più robusti, meno flessibili, quando avremo delle ottiche meno delicate, e questo non è un punto da poco, le ottiche da tre sono veramente molto e troppo delicate, e quando avremo dei device che possano essere di calibro tale da essere utilizzate anche in microlaboroscopia.

Per cui le prospettive sono abbastanza interessanti. Naturalmente bisogna fare i conti con la cronaca, per cui queste tecniche vanno calibrate e c'è sempre necessità di una corretta informazione del paziente.

Voglio raccontare un episodio che mi è capitato ieri, prima di partire. Mi sono fermato a un bar e i presenti commentavano il caso di quella povera ragazza di 14 anni, deceduta, ora naturalmente il massimo e totale rispetto per il dolore di una madre che ha perso la figlia in così giovane età, in un modo così tragico.

ma il commento dei presenti è stato

una signora a un certo punto si è alzata in piedi e ha detto

ma bisogna punire questi medici che non capiscono niente

ora io mi sono sentito un pizzico per la verità

e ho avuto un attimo il timore che mi potessero riconoscere in quanto medico

allora io credo, ho fatto questa piccola digressione

Perché è necessario qualche intervento perché naturalmente i colpevoli debbano essere colpiti, anche questa garanzia di tutti, ma che non sia la classe medica ad essere colpita e non ci si debba vergognare di essere un chirurgo in un consesso pubblico. Grazie.

A proposito di quest'ultimo aneddoto, consiglierei a tutti di leggere il libro che ha scritto il professore Forestieri a proposito della professione del chirurgo, perché trovereste tanti spunti sulle conflittualità e sul modo di gestire la nostra attività professionale, che credo sia una perla di saggezza che tutti quanti devono apprendere, il cui so che lui mi darà la percentuale delle vendite, però è sicuramente qualcosa di interessante da leggere.

L'ultima relazione di questa sessione è quella del professor Ceccarelli che ci parlerà invece della videolaparacolocistectomia robotica, quindi un altro modo ancora di toglierla per chi ha il famoso robot che credo non presente in tutti gli ospedali, può rappresentare però laddove c'è sicuramente un'arma in più.

Grazie, un ringraziamento a Palazzini, un ringraziamento alla società che organizza sempre questi interessanti convegni.

Allora, che la laparoscopia rappresenti comunque, anche in base a quello che è stato detto, lo standard ormai è noto.

Che ci siano situazioni che rendono la laparoscopia, chirurgia convenzione laparoscopica,

un'invasiva più complessa, inclusa la calcolosi e il coledoco, se ne parlerà o visto nella sessione successiva,

o ci siano situazioni più complesse, è anche questo un dato di fatto.

un po' di occuparmi di questa tecnologia, non per merito mio, ma di questo signore che molti di voi conoscono, mio maestro, da 15 anni almeno.

E anche nella chirurgia robotica c'è stata un'evoluzione e soprattutto una maggiore diffusione, anche se non così capillare come è stato detto.

Nel centro dove sono cresciuto più di mille interventi in 10 anni, sembravano tanti, in realtà erano molto pochi,

Un utilizzo di questa tecnologia in modo più razionale, soprattutto multidisciplinare, permette di creare degli ambienti, ma soprattutto un utilizzo temporale nella settimana.

Qui vedete l'esperienza fino ad adesso della chirurgia del centro dove lavoro, dove ginecologi, chirurghi generali, otorini, urologi si dividono la settimana in modo che l'apparecchiatura venga da tutti utilizzate raggiungendo ogni anno un numero di interventi che supera i 400 come vedete.

Che cosa fa un chirurgo generale colorobotica? Nella mia esperienza soprattutto chirurgia colorettale, A per GI, cioè stomaco, piccolissima quantità di esofago e epatobiliare, ma vedete i numeri che sono indicati delle colecistectomie se li confrontiamo al totale sono veramente pochi, quindi lo spazio che io personalmente, ma credo in letteratura, si dedica alla colecistectomia, come potete immaginare, è molto limitato.

Molto limitato al punto che facendo una revisione degli ultimi due anni, 2015-2016, su quasi 400 interventi laparoscopici di colecistectomia, le colecistectomie robotiche sono state il 5%, 21 casi, ma vedete di questi in realtà 16 erano in corso di altri interventi, cioè in corso di gastrectomia robotica, resezione colica robotica o epatica robotica.

soltanto cinque casi hanno stati fatti come indicazione selettiva.

Quindi la letteratura effettivamente, sono andato a vedere, dimostra questo,

si parla non tantissimo di colecistectomia robotica,

se ne parla soprattutto, come è stato già accennato, per la single site o single port,

cioè l'accesso monoport, di cui vi parlerò brevemente.

Ma perché questo? Per due motivi semplicissimi.

Uno perché il robot comporta un dispendio di tempo superiore e l'altro una spesa economica eccessiva.

E questi sono due aspetti che in un intervento fondamentalmente di breve durata e standardizzato in laparoscopia non può essere non valutato.

Tuttavia sicuramente ci sono delle indicazioni al punto che la colecistectomia single site, secondo alcuni autori, questi sono degli autori americani, addirittura potrebbe essere rispetto alla colecistectomia laparoscopica più economica o qualche dubbio, ma il sistema americano è un po' diverso dal nostro.

Allora le indicazioni che io ho posto sono brevemente queste. Quando utilizzare, quando fare un approccio robotico a una colecistectomia?

Vedete, nel training, nella formazione, cioè del chirurgo che vuole utilizzare o che si sta avvicinando a questa tecnologia, rappresenta sicuramente ancora un intervento, ma soprattutto non in se stesso, ma durante interventi più complessi.

Poi quando ci sono le situazioni un pochino, diciamo, quelle particolari, la retiasi biliare, anche della via biliare in casi selezionati, perché ormai l'approccio è quello endoscopico, le mirizio, le fistole biliari, ma soprattutto le complicanze anche post-operatorie, gestite in post-operatorio,

Quando si voglia porre un'indicazione laparoscopica o mini-invasiva a quell'approccio, sempre in situazioni molto complesse, si potrebbe pensare alla chirurgia robotica, come vi farò vedere, poi la possibilità di usare la fluorescenza, ma questo esiste anche in chirurgia laparoscopica convenzionale, come molti sanno, se c'è un sospetto neoplastico, non è una controindicazione oggi l'approccio laparoscopico, e la calcolosi intrepatica un pochino meno frequente.

L'indicazione del training, tutti sanno che ovviamente l'esperienza per partire, non è che si parte a fare una gastretomia robotica o una resezione anteriore del retto senza avere un minimo di approccio, sì ci sono i sistemi di training come c'erano in laparoscopia, ma non bastano.

E allora se parte il video, giusto qualche secondo per indicarvi se ce lo fa partire.

Grazie. Allora, questa è una dimostrazione di quei casi che vi dicevo di colicistectomie durante interventi di chirurgia robotica un po' diversi,

dove non si partiva come colicistectomia.

Questo è un epatocarcinoma in un paziente, è una situazione abbastanza agevole, un sesto segmento, esofitico, abbiamo noi una discreta esperienza, ormai è maturato in questi ultimi anni, si fa una resezione secondo la tecnica convenzionale mini-invasiva robotica e poi chi ha meno esperienza si cimenta alla console.

Noi abbiamo la possibilità di avere la seconda console, in altri casi è possibile cedere ovviamente la console a chi lo specializzando, al chirurgo che vuole iniziare.

Ma vedete, quello che potete notare nella fase della colcistomia, chi utilizza le prime volte il robot e soprattutto gli strumenti tende a utilizzarli con questa posizione dritta, come fosse uno strumento laparoscopico ancora.

La percezione dell'articolazione, che è uno degli aspetti fondamentali di questa tecnologia, viene percepita e utilizzata poi in seguito. Questo per dirvi una delle applicazioni fondamentali.

Fare un intervento solo per neocolocisti è troppo costoso, ma farlo durante questo intervento permette comunque di prendere quella confidenza con questa tecnologia e di continuare poi a maturarla piano piano con altri magari pezzi di interventi più importanti.

Non vi sto a tediare su quelle che sono altre dati della letteratura, quanto piuttosto un'altra indicazione, se fate partire quest'altro piccolo clip, dove una calcolosi del coledoco, in questo caso in un grosso calcolo di oltre un centimetro non appannaggio della gestione endoscopica,

o perlomeno del nostro associato Aduna Mirizi, permette, in una forma sicuramente un po' più complessa, che si fa sicuramente anche con tecnica laparoscopica, l'abbiamo fatto tutti, esplorare la via biliare, gestire un coledoco, eccetera,

Ma avere a disposizione questa tecnologia, non dover fare l'intervento in urgenza e sapere che sarà un intervento un po' più complesso, credo che la visione tridimensionale, l'articolazione degli strumenti, la possibilità di esplorare, di gestire con sicurezza l'anatomia, in questo caso se non ricordo male avevo fatto un approccio dal fondo della Colecisti, quindi un po' quello che si fa in sicurezza alcune volte per cercare di gestire anche la paroscopia,

lasciare per ultimi gli elementi della via biliare e il riconoscimento piano piano delle strutture

dell'arteria epatica considerate che se c'è una complicanza può essere per esempio il sanguinamento

dell'arteria epatica stessa o altre situazioni che si possono venire a creare avere a disposizione

una strumentazione articolata quale è la robotica sicuramente permette di gestirlo meglio questa

Questa situazione è una cosa che mi è capitata e che è capitata un po' a tutti e avere, ripeto, queste facilità che la robotica come evoluzione della chirurgia invasiva convenzionale permette è sicuramente un grosso vantaggio.

L'utilizzo poi anche qui degli strumenti di ultima generazione, questo è un corredo-coscopio molto piccolo che viene aiutato ad inserire, ad entrare attraverso il cistico nell'esplorare la via biliare e permettere quelle manovre che sono poi di estrazione e di gestione della via stessa completa con sicurezza sia l'estrazione che poi la gestione della via biliare.

Ci sarà poi un piccolo clip di un altro caso simile dove la via biliare è stata approcciata, eccolo qua, un paziente già sottoposto in passato a una BIROT2, quindi la difficoltà dell'endoscopista è stata quella di non poter accedere alla papilla, come ovviamente tutti sanno in questi casi.

Dopo un'esplorazione laparoscopica si fa una colangiografia, si dimostra cosa che già era nota alla risonanza magnetica, la litiasi e si esplora la via biliare poi con il robot.

Ovviamente bisogna preparare il paziente in quella sala dedicata dove è a disposizione la tecnologia. L'esplorazione della via biliare non è che poi cambia molto rispetto a quella che si fa in laparoscopia convenzionale.

È soltanto più agevole, vi ho messo soltanto alcuni tempi per esempio per gestire il posizionamento di un care che si fa anche in laparoscopia, l'abbiamo fatto tutti, non è una manovra difficile, sicuramente però averci qualcosa che ci aiuta credo che non sia assolutamente per il paziente e per noi stessi qualcosa che...

Prima ho sentito il chirurgo che lavora con il robot e sta in posizione più tranquilla, più comoda, indubbiamente ha anche meno stress, ma soprattutto sa che ha a disposizione qualcosa di più.

Poi si mettono dei puntini, insomma ora non è certo una manovra, queste delle più complesse rispetto a quelle che poi vi faccio magari vedere, gestire anche punti 4-0 o 5-0 è una cosa abbastanza semplice dopo le prime volte perché la percezione tattile che non è presente in robotica non rappresenta assolutamente nessun problema,

Adesso stanno, anzi da un po' di tempo che stanno cercando di mettere a punto e hanno anche provato a fare degli strumenti con altri device con feedback tattile ma questo non modifica in realtà moltissimo perché la capacità di percepire visivamente quello che è la giusta attenzione e diciamo la percezione della tenuta senza strappare le prime volte succede a tutti ma dopo direi dopo due o tre volte è difficile che si possa fare.

si vada anche in fili molto sottili a strappare, seguito strutture vascolari 5-6-0 senza nessuna

grossa difficoltà. Quindi la letteratura ci conforta anche su questo, quindi nelle situazioni

più complesse l'utilizzo della robotica in casi sempre molto selezionati può rappresentare anche

nei pazienti obesi, come avete visto, un'altra indicazione. Sulle lesioni della via biliare,

Qui ci sarebbe un filmato, ma non scendo, sennò vi porto via troppo tempo. Invece l'utilizzo della fluorescenza, ecco, in questo caso se lo vuol far partire, il robot può essere, se prova a far partire il video, dovrebbe essere, ecco, questo in realtà è un coledo cocele, quindi si va un pochino fuori da quella che è la patologia in se stesso.

Questa è una paziente che era di 50 anni, che era stata operata in giovane età di colecistectomia, a quei tempi però era stata fatta un intervento di digiuno, si era stata montata un'ansia alla RU sul coledococele.

L'indicazione a rimuovere il coledococele e a riconfezionare nuovamente l'anastomosi è legata a quelle che sono le indicazioni di fisiopatologia del problema del coledococele, come tutti sanno.

L'utilizzo della robotica in questo caso in una paziente già operata quindi con sindrome aderenziale, rismontare la precedente anastomosi di giuno coledoco e riconfezionamento dell'anastomosi alla plachilare è una manovra sicuramente abbastanza delicata che però avendo a disposizione questa tecnologia sicuramente ci permette di farlo in modo microchirurgico.

Ne approfitto per parlare della fluorescenza, argomento che tutti un po' conoscono,

permette, se ben calibrato nei tempi e nelle modalità, di riconoscere quelle che sono le strutture anatomiche,

in particolar modo la via biliare, le strutture vascolari, entro almeno alcuni possibili,

qui si vede una variante anatomica dove la gasolodenale nasce dall'epatica destra,

dopo che si è diramata per fare questa specie di H e poi la gestione, il riconoscimento delle, ovviamente a noi interessa vedere bene la differenza tra le strutture portali e il coledoco

E poi, piano piano, la resezione del coledo coscele e il riconfezionamento, come volevo dimostrare, giusto per alcuni, questa è la porzione intrapancreatica distale della struttura.

e poi quello che invece volevo far rivedere, il riconfezionamento dell'anastomosi alla plachilare.

Quindi sono casi ovviamente molto particolari, si va un po' fuori da quello che è la colecistetomia,

però ricordiamoci che queste sono le manovre che si fanno anche quando si dovesse eventualmente

sicuramente riconfezionare un'anastomosi tra via biliare e, per esempio, una rua a distanza di tempo, mediamente, in una lesione della via biliare.

È una possibilità, diciamo, non è che deve essere presa come indicazione, ma sicuramente in un eventuale approccio mini-invasivo

questa tecnologia ci dà sicuramente delle garanzie di riuscita e di precisione maggiori rispetto a quelle che sono le la prospie convenzionali con questo io direi di di non andare oltre di concludere il single port è stato detto probabilmente le nuove generazioni di robotica daranno sicuramente un grosso contributo anche a questo aspetto di cui concordo con con carlo

che non deve rappresentare un complicarsi la vita ma un migliorarla.

Grazie, questi sono i problemi della robotica.

Un breve commento e dopo farlo, prima di iniziare la discussione,

perché è vero che ci sono delle opportunità da robotica,

ma nei centri di endoscopia avanzati, in cui è anche possibile disporre

del colletico scovio spyglass con laser aolmio, l'elettroidraulica,

la situazione dei calcoli del centimetro

assolutamente non vengono fatti

in questa maniera, vengono fatti

agevolmente con una tase, con altre cose

mentre invece per la

riabilitazione di un'ansia esclusa

è possibile attraverso l'ecoendoscopia

e l'uso dell'Axios

del doppio ombrellino

ripristinare una comunicazione

tra stomaco e ansia esclusa

che consente all'endoscopista

avanzato di passare dopo 5 giorni

nell'ansia e fare un RCP

più tradizionale, per cui

ognuno deve fare le cose giustamente in base

a quello che ha a disposizione

ma non c'è più

secondo me un campo che è

solo di uno, ma bisogna sempre

interagire in base a quello che c'è a disposizione

la discussione per favore

perché il professor De Verra scalpita

che deve andare alla riunione

per il congresso in piazza, anche io

però sto qua, però io sono

ingastrato, c'è la

riunione per dei presidenti delle

società che nel 2019

19 a Genova

con il professor Cafiero faranno

congresso in piazza, una nuova modalità

di fare formazione

chi vuole fare allora qualche

domanda? Professore chiedo

scusa, vuole provocare lei

qualche cosa?

Volevo fare una domanda a Serventi

il quale ha detto che

grossomodo

ha ovviamente detto che giustamente che l'obesità

non è più un'indicazione

assolutamente è un'indicazione

Soltanto però la difficoltà dell'intervento, la possibilità dell'incremento della conversione nei superobesi. Allora io sarei dell'idea che il paziente superobeso affetto da colicisterepatia debba essere mandato ad un centro di chirurgia bariatica ed operato da un chirurgo bariato di colicistectomia.

Sì, sì, assolutamente, nel senso che l'esperienza ovviamente in tutti quei punti conta anche l'esperienza,

nel senso che è vero che l'obeso non è più una contraddicazione assoluta,

ma se l'esperienza in quel tipo di pazienza non c'è, lo diventa, lo può diventare.

Anche l'utilizzo di strumenti particolari, non tutti hanno i trocker da obesi,

non tutti hanno la strumentazione anche adeguata, sicuramente un buon consiglio.

Se posso Presidente, qualcosa vorrei dire anch'io.

Io ritengo a proposito di colistectomia open, c'è ancora spazio oggi che le indicazioni sono sempre molto ristrette e credo che siano strettamente proporzionali a quella che è l'incapacità su tutte le conversioni.

è chiaro anch'io

non so se ho vinto ma sicuramente

ha vinto Franco Rantano

la prima costectomia a Palermo

in quegli anni alla terza

in verità ho avuto una lesione adebiliare

quindi molto tempo è passato

quindi molte cose sono modificate

però io ritengo che oggi

le conversioni sono strettamente

correlate prevalentemente

alla non capacità chirurgica

delle chirurgie operatorie

che sono veramente ridotte

Anche perché è più problematica la situazione, meglio vede la paroscopia prevalentemente con la paroscopia 3D e del riconfronto anche con l'ultima relazione dell'utilizzo del robot che apprezza per un'estate intellettuale, dice Carelli, che veramente va limitata a pochissimi pochissimi casi.

Per quanto attiene invece al singolo Trocart, abbiamo fatto un centinaio e abbiamo fatto maccia indietro. Sono d'accordo con Franco Rentano, quello che era il presupposto primo estetico, ritengo che alla fine questo a mezzo centimetro in più, un centimetro in più, molte donne proprio all'ombelico, donne giovani,

alla fine quello che era il nostro traguardo

a raggiungere estetico

credo che non l'abbiamo raggiunto

dobbiamo ammettere in un senso intellettuale

che sono aumentati i numeri di laparosceli

e credo che la strada

oggi da perseguire per tutto

è quella del mini

abbiamo una cinquantina di casi

è una nuova esperienza di Franco Rentano

però credo che

dobbiamo noi protentare verso

questi mini mini

perché credo veramente

Sicuramente non è solo per il dolore, dal punto di vista estetico il dolore sia correlato non tanto alla cicatrice ma soprattutto ai tempi e credo alla quantità di risufflazione perché io noto la mia esperienza, se la costituzione la seguo in 10 minuti, il dolore è veramente ridotto, se perdi un'ora il dolore naturalmente è una componente che incide sensibilmente.

ma credo che dobbiamo protendere veramente verso l'utilizzo sempre di strumentario, è vero che c'è perché veramente io con il monoport c'è veramente da uscire pazzo, è un intervento solo per rendere complesso per noi dal punto di vista come stress chirurgico, ma credo far rischiare poco poco di più al paziente, non credo che sia assolutamente corretto.

importante credo anche l'utilizzo

dell'autorescenza

in alcuni casi particolari

non può essere un fatto rutinario

credo va bene per la

vascularizzazione con rette che utilizzo

molto in altri casi e così via

ma credo che in questi casi

se il Presidente è d'accordo io credo

tu vuoi fare qualche commento?

No, volevo dire che dobbiamo stressare

però se c'è solo qualche domanda

dall'auditore concediamo il professor De Veda

il professor Schumet ma non al professor De Veda

che deve andare via, è proibito

Mi attanaglia sempre quando si opera, quando dire basta è convertire, quando dire basta devo convertire perché come dice giustamente il professore Gulotta meglio si vede la paroscopia ma quando comincia ad esserci un po' di bile, il triangolo di calò non si riesce a ben estrinsecare.

Io direi prima ancora

di vedere quel po' di bila

se è proprio quello del tempo

comprendere

il mio maestro diceva

abbiamo due maestri

e credo che la capacità chirurgica

di ognuno di noi è legata ad alcuni fattori

per le condizioni dell'amorato

soprattutto censurare se stesso

rendersi conto di dove puoi

arrivare, quello che crede che sia

il tempo

Per alcuni laparoscopisti questo tempo non c'è mai, devono andare fino in fondo sempre più, altri invece devono capire che si devono fermare e soprattutto per il messaggio, ma siamo vecchi maestri, per tanti giovani in sala, credo che non magnificare mai l'indicazione alla laparoscopia, grande grande esperienza.

La laparoscopia è una tecnica, è una metodica, ma non è la chirurgia. La chirurgia rimane sempre quella e quindi sapere quanto fermarsi è correlato molto alla capacità. Molti giovani si avventurano, noi che da vecchi maestri vediamo purtroppo molte lesioni viabiliari, casi complessi, quasi sempre alla base di tutto c'è la non grande esperienza.

Per cui invito le giovanissime che la laparoscopia, anche la colistectomia, certamente è un intervento semplice, ma non sempre, e bisogna rendersi conto di quando si deve fermare.

Prima che spunti la goccia di bile, che già spesso è prima, di fronte a una piccola emorragia,

immediatamente clippare e combinare i disastri.

Prima di arrivare a quel punto, di avere quella emorragia, che per chi ha poche esperienze diventa cataclismatica

e quindi induce a mettere tutta una serie di clips,

Quello che noi vediamo spesso nella lesione debiliare, sono queste clips messe con molta emotività. Quello è il punto prima a cui bisogna fermarsi, non arrivare a quel punto di grande emotività nel trattamento e quindi così un po' alla carlona cominciare a mettere clips.

La lesione di biliare è una cosa estremamente seria, estremamente difficile da riparare, che porta delle sequelle, delle conseguenze e quindi bisogna fermarsi lì prima che questo si venga a realizzare.

Completo la risposta visto che la domanda

me l'ha stata anche indirizzata

io ho notato

se posso dire la mia una certa differenza

fra il chirurgo anziano

e il chirurgo giovane nel senso che

io sono già a generazione

nato con la generazione laparoscopica

quasi quando sono in difficoltà

anatomica eccetera eccetera

spingo la laparoscopia perché

ho più confidenza con la laparoscopia

in realtà vedo meno i vantaggi

della open e questo è un limite

sicuramente posso dirlo

viceversa il chirurgo

più anziano diciamo così

è più spinto secondo me alla conversione

perché tutto sommato quando ognuno di noi

in difficoltà cerca la sua

comfort zone o quella comunque sia

in cui si sente un pochettino più sicuro

quindi ho notato questa differenza

e per quanto riguarda la messa di clip

dico solo una battuta rapida

il mio primario

il dottor Stabilini mi diceva

se metti più di 6 clip chiamami

e questo secondo me è un

rientro un po' in quello che diceva anche

del professor Gulotta

un'altra cosa che andrebbe detta

precisata ma ai tempi non l'abbiamo

con le gestite acute

il tempo intercorso tra l'inizio

della patologia e la gestita acute

nelle prime 24 ore è molto più semplice

di eseguire una colistectomia

lo scollamento a letto soffervato è proprio un gioco

la colistica viene da sé

e invece qualcuno che è attente

con l'internista, qualcun reparto

che vuole aspettare, che cerca di curarla

e che procrastina l'intervento

poi 48 ore

va un pochettino oltre

che è esperienza

che si complica veramente la vita

prima Carlo De Guerra

non c'è più, non riesco a una controindicazione

parlava della leucocitose

in verità io non l'ho capita

ma Carlo non c'è per cui non glielo possiamo chiedere

se qualcuno vuole

interpretare il pensiero di Carlo

no assolutamente, io riesco a difficoltà

a interpretare il mio ogni tanto

quindi non posso assolutamente

interpretare quello degli altri

direi che è stata una sessione abbastanza interessante

ma dobbiamo andare avanti

anche perché si parla adesso

di un altro argomento molto interessante

che è il trattamento della litiasi

con l'ecisto e con l'etocica

e facciamo un brillante inizio

con il professor Baldazzi, un altro presidente

che parlerà di

la parascopica single state

grazie, grazie

grazie agli amici moderatori

e grazie alla SIPAD

sempre dell'invito a partecipare

ai loro simposi che mi onora davvero.

Dunque, io parlerò del trattamento

del calcolosico cistocoledocica single stage,

quindi chirurgico,

scusandomi i correlatori che verranno,

un pochino invaderò i loro campi,

però insomma sempre di chirurgia parliamo.

Il problema lo conosciamo,

quindi una percentuale non irrilevante

di pazienti affetti non solo da calcolosi del coledoco,

ma anche da calcolosi del coledoco.

Quindi la esplorazione della via biliare come abbiamo visto può essere o evidentemente per la presenza di calcoli o laddove può succedere rarissimamente l'endoscopista possa fallire per una serie di motivi.

E quindi l'indicazione, la scelta della strada da seguire ovviamente dipende da alcuni criteri che sono l'esecuzione di una colangiografia, le caratteristiche dei calcoli ma soprattutto la dimensione e l'anatomia del paziente perché può influenzare un tipo di approccio piuttosto che un altro.

Dal punto di vista di letteratura esiste questa review dove è andata ad analizzare tutti i trattamenti paragonando l'uno all'altro, vedete dall'open all'approccio endoscopico, dall'aparoscopico all'approccio endoscopico in two stage eccetera eccetera.

In tutti questi vari paragoni in realtà non ci sono delle grandi differenze tra quelli che sono l'outcome nel senso di morbilità dei pazienti, quindi tutto sommato è verosimile che laddove ci sia una competente che possa essere endoscopica o chirurgica un trattamento di bonifica della via biliare è accettato.

E stesso discorso in questo recente lavoro del 2016 vedete che la procedura in tempo unico o quella cosiddetta sequenziale in due tempi alla fine i risultati sono simili.

Ma se vogliamo ritornare a quello che è l'approccio chirurgico della litigasi, della via biliare, la bonifica e quindi l'esplorazione della via biliare fondamentalmente come ben sapete può essere fatto in due vie diverse, o con un approccio trancistico o attraverso un approccio coledocico.

E ovviamente, come vi dicevo, c'è sempre la possibilità di fare l'approccio combinato, quindi chirurgico-endoscopico.

Per quanto riguarda l'approccio single stage, quindi unicamente chirurgico, questi sono un po' i dati di morbidità e morbidità. Quali sono le caratteristiche? Perché scegliere una via transcistica piuttosto che una via transcoledocica?

ma fondamentalmente per dei motivi molto semplici e direi abbastanza intuitivi, quindi il numero e la dimensione dei calcoli, ovviamente attraverso un cistico potremmo portare via un numero ridotto di calcoli,

calcoli piccoli di pensione, un'anatomia che ci permetta l'esplorazione della via biliare attraverso il cistico,

quindi l'angolazione del cistico rispetto al coledoco, dove il cistico si inserisce nel coledoco,

quindi fondamentalmente quelli che sono delle caratteristiche proprio del paziente stesso.

L'approccio coledocico invece è consigliabile laddove ci sia un coledoco dilatato

e dove possa esserci una facilità di esplorazione e di dissezione della via bigliare.

Le controindicazioni a uno o a quest'altro approccio fondamentalmente sono sia del carattere generale,

quindi pazienti con comorbidità varie e per quanto riguarda l'approccio transistico non avere le caratteristiche che prima ci siamo raccontati

e per quanto riguarda l'approccio coledogico non avere le caratteristiche che ci siamo raccontati

soprattutto laddove si possono essere in pazienti in acuzie con sepsi

aprire un coledio che è una manovra da fare con estrema cautela.

Come ci si mette? Ritornando a una colecistectomia tradizionale, quindi con trocar tradizionale

questo è l'approccio, un quinto trocar in più che io posiziono personalmente in ipocondo destro

Questo per l'esplorazione della via biliare e quindi attraverso fogarti, cateteri di dormia, la bonifica della via biliare.

Ecco, un passaggio che secondo me è importante.

Questo, e lo vedremo dopo in una slide, è un approccio, una metodica chirurgica che prevede l'utilizzo di molta tecnologia.

Credo che sia scorretto approcciare laparoscopicamente una via biliare

laddove non si possano avere tutti questi strumenti,

perché sicuramente ci può prodisporre a un insuccesso,

che non è tanto del chirurgo, ma soprattutto del paziente.

Quindi bisogna avere catetere di Fogarty, cestelli di Dormia,

il coledoscopio per essere sicuro di aver effettuato veramente una bonifica della via biliare,

la possibilità di fare ovviamente una colangiografia intraoperatoria.

Quindi è una chirurgia che prevede e pretende, a mio avviso, il poter avere tutte queste strumentazioni e le competenze professionali per poterle gestire in maniera adeguata.

Argomento interessante sul quale onestamente, anche io un po' personalmente ci ho sempre speso qualche minuto, il fatto dopo aver soprattutto fatto un appoggio transcolle docico se posizionare un drenaggio oppure no e che tipo di drenaggio e se fare una chiusura di prima intenzione.

Esiste sempre ovviamente la possibilità del posizionamento di una protesi, grazie ai nostri endoscopisti che ringraziamo sempre che ci stanno molto vicini,

se no la possibilità è di chiudere per prima intenzione o del posizionamento di un drenaggio.

A questo livello ci sono due lavori abbastanza recenti, laddove non ci siano situazioni particolarmente complesse,

quindi con sepsi biliari o con stati infiammatori acuti o con una papilla che vediamo alla colangiografia, che va fatta sempre, quindi mi riallaccio al discorso che faceva prima dell'importanza delle strumentazioni, non scarica bene il duodeno.

Se non ci sono queste problematiche, sia questa review, così come quest'altra review del 2017, suggeriscono la chiusura di prima intenzione, quindi il non posizionamento del drenaggio dopo l'esplorazione della via Bigliare, con una differenza statisticamente significativa.

E questo secondo me non è rilevante. E vedete anche proprio questi dati che depongono per la chiusura di prima intenzione sia per quanto riguarda una morbilità generale, sia per quanto riguarda una morbilità biliare in senso stretto, sia per quanto riguarda delle complicanze come dover drenare una raccolta eccetera.

Due parole, non se ne voglia il collega che viene dopo di me, ma perché veramente credo settimana scorsa mi è capitato un caso in cui abbiamo fatto un rendezvous e quindi molto rapidamente anche l'esplorazione della via biliare chirurgica è fattibile anche assieme agli amici endoscopisti.

Il rendezvous lo conoscete bene, quindi sia approccio chirurgico che approccio endoscopico, ecco questo è davvero la nostra sala operatoria, ho detto fatemi una foto, c'è tanta gente, ci vuole tutta questa tecnologia, ci vuole l'endoscopista con le infermiere, ci vuole il chirurgo con le sue echipe, ci vuole il radiologo, insomma bisogna avere lo spazio per mettere dentro tutta questa gente per fare questa procedura.

Quindi se non c'è abitudine a farla può diventare molto complesso perché io mi metto di qua, tu ti metti di là, ma tutto questo per fare un rendezvous è obbligatorio.

Questo è il paziente che è venuto alla nostra osservazione, vedete colangiografia, colangio remene per donne, calcolosi della via biliare, calcolosi della colecisti,

dopodiché il nostro endoscopista, bravissimo, che a noi chirurghi lascia veramente poco da fare,

Il paziente ha avuto una serie di apnee, quindi ha detto no, io in endoscopia non lo faccio più, lo fai in installo operatorio, ha detto beh, allora a questo punto io lo produco con le cisti e tu gli fai le reciplici, beh a questo punto mettimi un filo guida.

E quindi un minuto, ho messo il filo guida attraverso una piccola breccia del cistico, il professore non me ne voglio la bile solo perché ho aperto la cistico, quindi introduzione di questo filo guida attraverso questa breccia.

Un caso fortunato perché non c'erano valvole a quel livello e quindi è andato giù molto bene, non sempre perché questi sono cateti molto morbidi, non sempre l'accesso è così rapido.

A questo punto l'endoscopista entra col suo gastroscopio, si vede molto chiaramente questo filo guida che è risalito veramente molto in alto perché qui siamo a direttore in stomaco, quindi con grande facilità ci vuole bravura perché vedete con un'ansa deve catturare il filo guida.

A questo punto, catturato il filo guida, lo porta fuori attraverso il gastoscopio e su quello stesso filo guida introduce il papillotomo, come vedrete, attraverso il duodeloscopio, perché è vero, introduce il papillotomo, esegue la papillotomia, devo dire in assoluta sicurezza, ma sia perché ormai è una manovra ben consolidata e ben conosciuta.

Dopodiché finita la papallotomia sempre attraverso il filo guida o sotto la guida di questo filo guida introduce il nostro cestello di dormia che come vedrete riesce a estrarre molti calcoli e bonificare completamente tutta questa via biliare per la quale poi ovviamente finita questa procedura sempre attraverso il cateterino endoscopico,

Vedete, eccoli qua i nostri calcoli bonificati, esecuzione di colonogiografia con dimostrazione della bonifica completa della viabiliare.

Io credo che la conclusione sia molto semplice e soprattutto intuitiva. Prima di approcciare una viabilità chirurgica bisogna avere una competenza della patologia che andiamo a trattare, sicuramente un'esperienza endoscopica e chirurgica, ma soprattutto avere la capacità di decidere qual è la cosa per il migliore del paziente al di là di innamorarsi di una tecnica o voler fare una tecnica piuttosto che un'altra.

Grazie.

Grazie a professore Gulotta, professore Forestieri, a Tilio, professore Palazzini e a Carlo De Guerra che è stato l'animatore di questa nostra seduta.

Quindi vi parlerò della litiasi collegistocoledogica, il trattamento sequenziale, endoscopia, laparoscopia, collegistechidomia laparoscopica.

Devo andare avanti? Algoritmo diagnostico, ne abbiamo parlato stamattina, sono veramente rimasto molto soddisfatto della relazione del professor Gualdi, il quale ha detto che con questa metodica della MRCP 3 Tesla il 100% dei calcoli del coletico si possono mettere in evidenza anche quelli più piccoli di 5 mm.

Quindi la probabilità di una calcolosi coletistico-coletogica singrona dopo gli esami di laboratorio, indici di colestasi, fosfatase alcalina, gamma gettibili, rubina eccetera, si passa a una metodica con gli esami strumentali, l'ecografia.

Se all'ecografia si vede già il calcolo, che è piuttosto grosso, possiamo andare avanti.

Se invece c'è una situazione dubbia, noi facciamo sempre una colangiografia in risonanza magnetica.

Queste sono le linee guida della società americana di gastrointestinal endoscopy surgeon,

dove la terapia sequenziale la danno come un livello 1 e una raccomandazione di grado A, però c'è stato attenti che a volte fate delle RCP inutili, il calcolo è già uscito e quindi voi fate quella RCP gratuita con l'esfinterotomia.

e allora io ho raccolto in letteratura

le criticità che si pongono a questa metodica

e sono quelle che vedete scritte

la prima, l'elevata percentuale di RCP negative per calcolosi

che prima, e vi dico prima perché adesso sono cambiate

si attestavano con quella percentuale

fallimento dell'RCP intorno al 10-20%

e poi le complicanze dovute alla metodica, non solo nell'ingannolazione, ma principalmente nella sfinterotomia endoscopica.

Andiamo alla prima e cerchiamo di capire perché le cose sono cambiate.

Perché la colangiografia, la colangiopancreatografia a risonanza magnetica ha una sensibilità, una specificità come vedete molto elevata, così come la ecoendoscopia.

Infatti, vedete, abbiamo queste percentuali che sono adesso addirittura con questa nuova metodica, che apprendo con molto piacere, che queste percentuali sono addirittura aumentate.

Così come la ecoendoscopia, che si può fare poco prima della stessa RCP.

andiamo al fallimento delle rcp è vero ci sono dei fallimenti nessuno ha il 100 per cento però

l'esperto vedete che ha una percentuale di successo che supera certamente il 90 95 per

cento e questo è dovuto a una metodica è una metodica assolutamente operatore dipendente

ed è impicciata a volte dalla alterata anatomia, come di verticoli, labirotti 2, eccetera.

Però, per quanto riguarda l'ingannolazione, per quanto riguarda poi la sfinterotomia

e l'esplotazione di calcoli un po' più difficile,

e allora ci sono venute incontro le nuove metodologie, come la DASE e lo SPYCLASS,

che adesso ne parliamo un po' di più.

Con l'edicolidiasi la dividiamo in due gruppi, non difficile e difficile, quella non difficile per fortuna del paziente e anche nostra è la stragrande maggioranza, sono piccoli calcoli, la via biliare si ingannola facilmente,

può mandare il filmato

e gioca con

la via biliare

si ingannola facilmente

principalmente con questi fili guida che abbiamo

si esegue una sfinterotomia

per come si deve, non quelle mini

sfinterotomie che si eseguono

a volte ne vediamo tante

si è prossero colotte che io ne abbiamo

parlato tante volte

si fanno delle piccole sfinterotomie

la sfinterotomia è una sola

quando si arriva

alla plica trasversale

E da qui vedete come piano piano, step by step, comincia a fuoriuscire da sola la bile perché si deve fare una sfinterotomia, quindi si deve tagliare i calcoli, questa volta siamo stati beneficiati, vedete che escono quasi da soli e in un certo numero.

numero avanti mi fa partire i due filmati per favore addirittura certe volte vedete come sembra

così facile sembra un gioco fare uscire dei calcoli dalla via biliare questa è la calcolosi

semplice e quello che ci auguriamo ogni volta è che abbiamo nella stragrande maggioranza andiamo

Andiamo invece alla calcolosi difficile, calcolosi difficile quando sono numerosi, quando sono grossi, quando ci sono alterazioni anatomiche, principalmente abbiamo detto con le dococeli, principalmente la diverticoli, che la papilla non si riesce a capire neanche dove è messa bene, non riusciamo a vedere dove è il tetto della papilla e quindi non riusciamo a capire dove è arrivare a tagliare.

Allora abbiamo la tecnologia, si è venuta incontro, la nostra società con a capo il nostro presidente abbiamo fatto dei lavori già pubblicati anche nelle riviste internazionali, in cui con questa semplice tecnica che prima veniva usata senza mini sfinderotomia, cioè la DASE, la dilatazione assistita, dopo una mini sfinderotomia,

Vedete, si usano questi palloncini che dilatano nella misura uguale e mai più del coledoco intrapancreatico, di modo tale che la mini-sfinterotomia ci dà la guida e poi questo palloncino che si tiene gonfio per circa un minuto a 4 atmosfere,

riusciamo, è una tecnica

che i calcoli

poi spontaneamente si arrendono

e escono da soli

se non riusciamo a farli uscire da soli

come succede di volta

vi voglio fare mostrare questo

filmato per favore

in cui

è una birra T2

stiamo lavorando a testa in giù

perché ci andiamo dall'anza

afferente, per fortuna questo aveva

un'anza afferente corta

per cui

in maniera completamente tipo si lavora allo specchio ecco abbiamo fatto a mini

spinta erotomia abbiamo messo il palloncino abbiamo dilatato questi

calcoli così grossi e poi con un semplice apparecchio un dormi a un litro

tritore un torneo un po più grosso vedete quanto diventa la via biliare e

e con un dormia, o magari un po' più grosso del normale,

cominciamo a far fuoriuscire questi calcoli dalla via biliare.

Quindi non va più avanti il film.

Ecco, vedete, qua ci sono tutti i calcoli che sono usciti da questa via biliare,

calcolosi, veramente difficili.

Spyglass

è una tecnica

veramente di una innovazione incredibile

si era fatta

mi ricordo quando io da giovane

specializzando di secondo anno

sono andato a Parigi

in cui faceva

un mother baby

cioè nello stesso

mettevano un altro

endoscopio piccolino

e adesso si fa

lo stesso operatore lavora

Ora con questi due aggeggini, ecco, vedete, nello stesso strumento si mette un altro endoscopio che entra dal canale operatore, fuoriesce e vedete che ha due possibilità di mettere anche una biopsia.

Quindi andare a vedere, mi fa partire quel film, per favore, questo? No? Non parte? Comunque, in poche parole, questo film sta a indicare che si può usare la tecnica laser o elettroidraulica per frantumare il calcolo e poi farlo uscire.

è una tecnica piuttosto semplice

è una metodica molto affascinante

perché risolviamo gravi problemi

di pazienti che poi dovevano fare altri interventi

andiamo all'altro problema

delle complicanze

quindi abbiamo parlato delle prime due

delle complicanze, le complicanze ce le hanno

tutti, sia quelle che facciamo

il tempo

a due tempi, che fa a primo tempo

che fa in contemporanea

per cui sono pressoché

pressoché sovrapponibili

e questa lo dimostra

in cui il tempo laparoscopico

unico tempo

e quello sequenziale hanno la stessa

mortalità, morbidità, calcolosi residua, conversione laboratoria. Quindi sono pressoché

equivalenti. Ho finito? Ho finito. Questo di qua è un lavoro che ha fatto uno dei nostri

Golia, insieme al professore Croce, Lezzo e Morino. E poi le indicazioni assolute per

quanto riguarda il tempo, i due tempi, sono la colangite e la pancreatite acuta. Nel contempo,

dopo che abbiamo bonificato

possiamo mettere un sondino naso biliare

perché?

perché durante la colicistachitomia successiva

facciamo una colangiografia

e così abbiamo la mappa topografica

di tutto l'albero biliare

che voi sapete quanto me

che significa fare una lesione

della via biliare

perché la disposizione modale

secondo qui no

l'abbiamo 6 volte su 10

4 volte su 10 abbiamo delle anomalie

della via biliare

4 volte su 10. Con una colangiografia intraoperatoria eseguita per via semplice, una semplicità straordinaria, noi riusciamo ad avere contezza di quello che stiamo facendo e prevenire le complicanze.

ma il timing della successiva

colegistecchitomia, quanto deve essere

quanto deve durare

deve essere il più precoce possibile

48 ore entro una settimana

per escludere principalmente quello di mezzo

cioè la flocosi del peduncolo

che è quello che ci disturba di più

perché il triangolo di calò si accartoccia

e non riusciamo ad avere

ragione al 100%

in conclusione

scusate che ho ritardato di un minuto

la scelta

del trattamento della calcolosi

ecologista e ecologica dipende

a mio avviso dalla disponibilità

locale e dagli operatori

esperti. Nel nostro

dipartimento dove io

ho fatto parte sino a un anno fa

sotto la guida del

professore Gulotta, noi

nello stesso posto

avevamo la chirurgia generale

d'urgenza e inseriti

in quella stessa struttura

degli endoscopisti molto preparati

perché hanno

hanno migliaia e migliaia di casi sulle spalle

quindi nella stessa struttura

si può fare l'uno e l'altro

poi

indicazione assoluta e l'abbiamo detto

al trattamento sequenziale

la colangite e la pancreatite con il posizionamento

più o meno di sondaggio nasobiliare

e protesi

e poi nei casi di forte sospetto

e o certezza di colete e coletia

si singola l'introduzione

di nuove metodiche

quella che abbiamo visto, la risonanza magnetica

e la ecoendoscopia

hanno ridotto notevolmente

la percentuale di RCP inutili

poi ancora

la DASE e lo SPAI classico

con colangioscopia diretta e litotristia

hanno ridotto ulteriormente

hanno incrementato

ulteriormente il successo della bonifica

della via biliare principale

che si deve, la successiva

colegistectomia deve essere eseguita

entro 48 ore massimo

una settimana

e poi, questa è una cosa che

da noi si fa sia l'uno che l'altro

rendiamo di fatto

una calcolosi

della golecistica complicata

la rendiamo semplice

dobbiamo andare a fare solo la golecistectomia

e poi

una delle complicanze che ci attanaglia

di più e che personalmente

diciamo temo tantissimo

e quindi

la tratto con i guanti gialli

come si dice dalle nostre parti

è la pancretità acuta

Ma l'esperienza dell'endoscopista che non mette mezzo di contrasto, non ne aginarizza, ma con il filo guida sottile tutto interume idrofilo, si vede che va verso la colonna vertebrale, quella è virsung.

E se lo fate 3-4 volte, 5 volte, bisogna protesizzare il virsung con una protesina di 5 frenci o massimo di 7 frenci, piccolina con un solo flap.

Questo è un livello 1, grado A, secondo le linee guida europee.

Così anche si è visto che somministrare una supposta di clofenac da 100 mg o indometagina un quarto d'ora prima o un quarto d'ora dopo che avete finito, si è visto che si è ridotta notevolmente la percentuale di pancreatite. Avrete un po' di amilasi, lipasi, ma quelle si chiamano iperenzimemie.

mie. In conclusione, le complicanze globali in termini di morbidità, mortalità, calcolosi

residua, conversione laparotomica sono sovrapponibili sia nel trattamento in due tempi sia in quello

in un unico tempo. Grazie.

I commenti dopo ovviamente, adesso il professore Galloro ci dilizierà con il rendezvous.

Signor Presidente, signori moderatori, grazie. Grazie ovviamente all'amico Giorgio Palazzini per lo spazio e al Consiglio Direttivo della Sibad per l'invito a parlare di rendezvous per concludere un po' questo aspetto del discorso tempo unico chirurgico sequenziale o rendezvous.

abbiamo visto che quando parliamo di litiasi della via Bilar della Colicisti

parliamo di sempre i grossi numeri

una coletocolitiasi si associa in media 10-15% dei casi

con picchi che arrivano al 16% in pazienti under 60

o anche fino al 55% in pazienti over 60

con più di due fattori di rischio di presenza di litiasi

e c'è letteratura molto recente che si attesta su questi numeri, fra i vari score di predizione prospettica quello di Menezes è certamente quello più utilizzato, come vediamo utilizza una serie di fattori di rischio e il cut off point diventa di una certa importanza quando si superano i tre fattori di rischio presenti contemporaneamente

e vediamo che quando saliamo a 5 o più sensibilità e specificità del dato diventano molto molto importanti.

Allora, quando parliamo di trattamento delle diesi biliari sappiamo che il gold standard terapeutico è certamente la videolaparacolocistectomia,

fin da quando l'American National Institute of Health ha codificato questo discorso,

Così come abbiamo sentito prima quello della coletocolitiasi e la CPR con sfinterotomia e questa è l'ultima linea guida dell'American Society of Gastrointestinal Endoscopy Standard of Practice Committee pubblicata nel 2011 da Gastrointestinal Endoscopy.

Ma il gold standard della litia psicologista-coledogica, altrimenti non avremmo sentito tre lette relazioni sull'argomento, mette in evidenza la necessità di entrambe le procedure, ma con modalità e con timing non condivisi.

Tant'è che concludiamo questo discorso con il Rendezvous, descritto per la prima volta nel 1993, un anno dopo viene pubblicata la prima casistica di 12 pazienti, Gian Domenico Miscusi, endoscopista, chirurgo, romano della Sapienza, nel 1997 codifica la metodica come LERV, cioè Labor Endoscopic Rendezvous,

e aspettiamo fin nel 2010 con il gruppo di La Greca per vedere la prima review meta-analitica di 12 lavori e 800 pazienti

che mette in confronto i vari metodi, in particolare il rendezvous e le sequenziali.

Questa è quella linea guida del 2011 dell'American Society of Gastrointestinal Endoscopy di cui abbiamo parlato prima

che conclude, così come dire in grossi numeri, che nessun timing sequenziale prevale sugli altri in quanto ad efficacia e a complicanze perché videolabora con l'icistectomia preendoscopia ovviamente come abbiamo sentito presenta un rischio di necessità di reintervento in caso di fallimento della CPRE,

Il timing contrario presenta un rischio di migrazione di calcoli in viabilità principale e la difficoltà di riconoscimento della viabilità principale, tant'è che Carmelo Schumai parlava della necessità di scostarsi un pochino nei tempi per evitare questa difficoltà nel riconoscere, almeno secondo alcuni chirurghi laparoscopisti di scuola francese, l'impianto del cistico a viabilità principale.

Il labaro endoscopico, secondo diversi lavori, presenta una difficoltà organizzativa, come ci mostrava prima nella slide del professor Baldazzi, la presenza di due equip nella stessa sala e secondo alcuni paper, soprattutto un po' più vecchi, un po' più datati, la difficoltà per alcuni endoscopisti di lavorare in un decubito che non è il decubito canonico secondo gli endoscopisti.

E allora vediamo un po' vantaggi e svantaggi del rendezvous, cominciando proprio con quel lavoro di La Greca del 2010 che ripetiamo è pessimo, non si riesce a leggere nulla, questo stressa 12 lavori su 800 pazienti,

Con particolare riferimento alla utilità o necessità di passaggio anterogrado del filo guida per via transcistica che non è una pratica comune a tutti quanti le equip laparoendoscopiche, tant'è che ce ne sono alcuni che lo fanno in maniera rutinaria, altri che lo fanno solo on demand e altri che invece preferiscono addirittura non farlo.

Quindi più che un rendezvous diventa un doppio intervento in one stop ma ognuno per i fatti suoi. Così come sempre lo stesso paper mette in evidenza come i vantaggi del rendezvous sono legati alla possibilità di evitare, come ci diceva prima Carmelo Schumann, una serie di CPRE inutili pre-operatoriamente

ovviamente dei tempi chirurgici più lunghi sicuramente ma comunque dei costi minori, la possibilità di eseguire un'unica procedura, la possibilità di fare un'unica anestesia, di ridurre le complicanze e di ridurre la necessità ovviamente di reinterventi.

Gli svantaggi invece sono fondamentalmente legati all'aumento del tempo chirurgico e alla logistica organizzativa legata alla presenza delle due equip in un'unica sala.

Alberto Arezzo 2012, gruppo di Mario Morino, mette in evidenza come in questo lavoro, in questa meta-analisi, ancorché di un numero di lavori molto più ridotto,

quello che siano i vantaggi e gli svantaggi. I vantaggi sono certamente molto importanti in termini di riduzione di complicanze come sanguinamento, perforazione e pancreatite,

con particolare poi riferimento alla pancreatite post-operatoria che non solo a lui, non solo al professor Schumann, ma per tutti quanti rappresenta un poco la preoccupazione fondamentale, mentre gli svantaggi sono sempre legati a svantaggi di tipo logistico organizzativo e in alcuni casi a svantaggi di tipo tecnico per la posizione del paziente.

TAN, altro lavoro che ho citato prima, che mette in evidenza come a fronte di una sovrapponibilità fondamentalmente del tasso di bonifica, quindi di clearance della via biliare tra sequenziale e rendezvous,

c'è invece una netta ed evidentissima miglioria in termini di forte riduzione di complicanze, in particolar modo del tasso di pancreatite acute e della mortalità globale, tutto a vantaggio del rendezvous rispetto al sequenziale.

E ancora Garbarini, sempre gruppo di Mario Morino a Torino, mette in evidenza come al di là di quelli che sono i vantaggi che avevamo più o meno già stressato, cioè la riduzione del tasso di conversione, l'abbattimento con le docotomie, la riduzione della necessità di reintervento, il fallimento della clearance della via biliare,

C'è un netto miglioramento in termini di costi globali a vantaggio del rendezvous perché anche se c'è un aumento legato al costo del tempo operatorio, c'è una notevole riduzione del tempo di permanenza ospedaliere del paziente

e ovviamente c'è l'abbattimento completo del costo della fase unicamente e prettamente endoscopica, quindi si conclude che il rendezvous è preferibile dal punto di vista clinico ed economico anche se, solito discorso, presenta inconvenienti di tipo organizzativo.

E infine però c'è questa linea guida della European Society of Gastrointestinal Endoscopy dicembre o novembre 2016 che è molto molto importante.

Lo statement 11 e nella fattispecie 11a ci dice che in pazienti con una coletocolitesi che siano programmati per una colecistectomia in elezione la European Society of Gastrointestines Endoscopy suggerisce l'esecuzione della CPR intraoperatoria con il rendezvous.

Ed è anche vero che ci dice laddove ci siano le condizioni e gli expertise locali che lo consentano, però va comunque tenuto presente questa linea guida che è l'unica linea guida recente che suggerisce in queste condizioni il rendezvous.

e perché? Perché in conclusione abbiamo detto che il trattamento delle tiesi colicistocole docica prevede la colicistectomia e la bonifica, il gold standard della videolaparacolicistectomia e la bonifica endoscopica, le modalità esecutive e il timing non sono univocamente condivisi,

Anche se in termini di rendezvous Carmelo Schiume lo ha dato per scontato che questo è il secondo, cioè CPR e poi videolavoro con l'icistectomia sia il tipo di timing di sequenziale più eseguito o il rendezvous stesso.

Versus trattamento sequenziale, il rendezvous presenta problemi logistici, due equip nella stessa sala e tecnici, ma sono problemi veramente molto relativi, la posizione del paziente, ma presenta vantaggi clinici, parità di percentuale di tasso di clearance con netta riduzione delle complicanze, netta riduzione della mortalità globale e vantaggi economici con riduzione del costo globale della durata del ricovero del paziente.

Quelle linee guida famose ESGE sulle quali chiudiamo condizionano e condizioneranno da ora in poi sempre più l'orientamento verso il rendezvous e c'è un motivo molto semplice.

Quello della recentissima introduzione della legge Gelli Bianco che sappiamo ci fa da scudo nei confronti di problematiche medico-legali laddove le complicanze siano in sorte ma in assoluta osservanza delle linee guida.

Ma c'è anche un altro aspetto che la legge Gelli Bianchi stressa e che viene sempre poco preso in considerazione e cioè il fatto che è specificato che il magistrato non tenga presente come scusante il fatto che ci si sia comportati in un certo modo per motivi legati alla politica economica aziendale.

Io ho la fortuna di lavorare in un grosso policlinico universitario, abbiamo peraltro a brevissimo l'apertura della nostra nuova piastra endoscopica che prevede due sali operatori all'interno della piastra endoscopica e ci appoggiamo laddove sia necessario fare degli interventi combinati alla famosa sala blu del professore Forestieri.

Quindi il problema è relativo, ma non è possibile, secondo la legge Gelli-Bianco, rispondere al magistrato che l'endoscopia è lontana dalla sala operatoria oppure che l'azienda non ha comprato una colonna da tenere in sala operatoria, perché queste, è specificato nel testo della legge, non saranno accettabili come motivazioni.

Ergo queste linee guida della European Society of Gas Intestinal Endoscopy, che sono le uniche e più recenti che codificano la necessità di fare laddove possibile il rendezvous, necessariamente e certamente condizioneranno la scelta del sequenziale nei termini di contemporanea, cioè di rendezvous.

Beh, Rondella, prego. Verona, grande endoscopista, ho molti pareri. Un endoscopista grande, un grande endoscopista. Per me è un grande endoscopista, non è un endoscopista grande.

Allora, endoscopista perché dirigo un servizio di endoscopia chirurgica e chirurgo perché per 22 anni ho lavorato nella chirurgia del professor Cordiano a Verona.

Questo credo che sia la premessa per dire che cercherò di essere equidistante nelle considerazioni.

Butto alcuni sassi nello stagno e vediamo se tutti siamo d'accordo.

Grazie. Innanzitutto adesso avete sentito i numeri uno, cioè i relatori di grandissima esperienza che hanno la possibilità di fare nel loro centro il meglio.

Il problema è che questa è una piccola realtà e lo sarà sempre di più perché, mi rivolgo in questo a Carmelo Schumai per esempio, adesso non abbiamo più specialità.

quindi i bravi rc pisti saranno sempre meno e d'altra parte parlando invece al

chirurgo puro lo so baldazzi sentiamo suo parere pare che dalle dalle ultime

ultimi dati ho letto almeno negli stati uniti i chirurghi che fanno una

esplorazione della via biliare durante colicistectomia non siano più del 20

Allora abbiamo parlato di tutte queste cose ma in realtà l'80% non lo fa e quindi qui bisogna un attimino vedere come ci si comporta nel proprio centro.

Se avete una colangite il venerdì pomeriggio e avete il professor Schumet, siete fortunati. Ma se lavorate in un piccolo centro che ha due endoscopisti, di cui uno sa fare la via biliare, l'RCP e l'altro no, e magari il primo è anche in ferie, questo paziente farà l'RCP il lunedì, se va bene.

D'altra parte noi per esempio come scuola abbiamo fatto uno studio, questo un po' vi fa capire che forse sarei leggermente orientato verso la colicistectomia early, in cui l'importanza di fare, di intervenire con un intervento chirurgico di videolaparocolicistectomia con esplorazione del doto biliare,

fatto il prima possibile perché, come diceva il professor Gullotta, se aspettate troppo ci può essere una infiammazione del letto attorno ai colcisti,

ma anche se lo fate dopo una via biliare con sfinterotomia complicata, ci può essere un'infiammazione del legamento epatododenale che rende difficile il lavoro al chirurgo.

Aggiungo un'altra cosa fondamentale, nella nostra esperienza che abbiamo pubblicato ancora nel 2009, facendo una colecistectomia videolaparo con esplorazione urgente, che significa entro le 48 ore se il paziente era un ASA 1 o 2, entro le 72 se era un paziente ASA 3, non complicato.

abbiamo visto un'altra cosa interessante

che nel 45% dei casi

non c'erano più calcoli

quindi aver fatto un RCP prima

sarebbe stato inutile

ecco, alla luce di tutto questo vorrei sentire

il vostro parere

ho buttato questi sassi

sentiamo allora Carmelo che mi dice

perché siamo in difficoltà

a trovare

prima di Carmelo chiedo scusa

sentiamo anche il dottor

Cumbo

che credo ci voglia

Allora, io non faccio mai una RCP se prima non ho il radiologo che mi dice che c'è calcolo.

Se deve uscire questo calcolo non uscirà certo entro 24 ore, uscirà e l'abbiamo visto che il 21% delle calcolose del coletico dopo un mese, due mesi può essere che non ci sono più.

Ma nell'arco di 24 ore se già è uscito è inutile che io ci vada a fare l'RCP. Se invece il mio radiologo dove io scendo giù insieme all'ammalato o io o chi per me vedono che c'è il calcolo io faccio l'RCP, se no non la faccio.

Questa è la mia posizione ferma perché da quando sono andato a Bruxelles nel 1995 e ho visto questa metodica

ho detto finalmente abbiamo finito di fare l'RCP diagnostica, l'RCP deve essere solo ed esclusivamente terapeutica

e questa è l'idea che io ho sposato sin dalle 1995.

Posso aggiungere qualcosa?

Volevo semplicemente dire che sono d'accordo con Carmelo, anche se poi spesso provenendo pazienti da altri ospedali, perché noi serviamo un bacino che serve più ospedali,

spesso l'indicazione del radiologo non è proprio quella lì che tu ti aspetti quando comincia la RCP, ma invece di un calco di 10 cm ti trovi un colaggio carcinoma o cose di questo genere.

Fermo Alessandro che la indicazione la deve sempre scegliere l'operatore perché il magistrato, tornando a quello che diceva il professore Galloro, non se ne frega tanto di quello che ti ha scritto che viene prima di te, sei tu che devi valutare il timing, l'urgenza, la necessità e devi poi fare in base alle buone pratiche cliniche la procedura.

Da un po' di tempo, sia quando ero a Palermo con il professore Culotta, sia ad Agrigento, che forniamo un bacino di utenza di quasi 600.000 abitanti e quindi vengono da altri ospedali, Caltanizzetta, Gela, Mazzarino, Sciacca e via di seguito.

Io prima che accetto un ammalato desidero avere la documentazione, se no non procedo.

colangio

colangio rm di sicuro

ma bene per onestà se permetti

Carmelo io devo dirti

sono fermamente convinto che oggi

parlare del recipe inutile è un concetto

però io è bene

ho molta esperienza

ogni giorno

come tu sai nel nostro reparto

sono 4-5-13 che arrivano

malgrado risonanza magnetica

malgrado che con endoscopia

rimane ancora una piccolissima finestra

c'è lo 0,0, in cui effettivamente questa diagnosi non ce l'hai.

E qualche volta io vi ho stimolato anche a fare qualche RCP in case estreme,

quando non siamo venuti assolutamente a capo di nulla,

quando rimangono gli indici di stasi, quando rimangono queste,

quando rimane il dubbio, soprattutto il microcarcinoma,

che nella risonanza magnete, nell'ecoendoscopia,

quello di qualche millimetro, qualche volta non ti dà.

Per cui ci siamo fatti, chiami il gastroenterologo,

enterole, ti chiami la consulenza

quindi a questi giovani queste cose le dobbiamo dire

e non ne viene assolutamente

a capo, io ammetto che è un caso

su mille, ho fatto eseguire

un RCP che in quel caso

era di agnostica della pere e quasi sempre

è finita sempre con un esame bioptico

nella via biliare

un misconosciuto della papilla

per cui questo bisogna dirlo

fermo restando che ai giovani dobbiamo

smettere questo messaggio

oggi una risonanza magnetica

accurata, perché anche questo dobbiamo differenziare

stamattina la bellissima relazione

ci ho fatto vedere un problema di apparecchiatura

una sonanza magnetica

di altissimo livello

e quando scopia i casi

sono ridotti quasi a zero

ma Carmelo tu sai che

proprio questo zero assoluto

non esiste, c'è qualche caso in cui

dobbiamo decidere

certamente

io concordo con quanto

ha detto

Rodella

E' un problema di organizzazione, non trasmettiamo messaggi, è un problema di ospedali, è un problema di organizzazione, per cui anche tutte le cose che oggi abbiamo detto, randevù, sequenziale e così via, io credo che la scelta fondamentale deve essere quella del tipo di organizzazione.

Io sai benissimo che almeno sono per la sequenziale, ma sono per la sequenziale perché ho la possibilità assoluta di eseguire l'RCP tutti i giorni ed immediatamente eseguire l'intervento chirurgico, che di solito non procrastino mai oltre le 12 ore e se posso lo faccio contestualmente la stessa giornata.

Quindi è un problema di organizzazione e di attrezzature. Se tu hai la possibilità di fare la DAS, se hai la possibilità di fare la Spyglass, se tu hai tutta la possibilità di fare gli endoscopisti bravi, allora questo è un certo tipo di organizzazione.

Non condivido per la verità molto, non è che si allungano molti tempi, la possibilità, pur sapendo che è già una calcolosa del coletico, a mio modo di vedere, o lo fai in sala operatoria lo stesso, fai le rcp e fai la colestectomia, non condivido molto quello dell'intervento chirurgico, anche chirurgia robotica, soprattutto nei casi che è costretto ad aprire il coletico.

E dopodiché vai a fare poi le colangiografie per cercare di capire se deve drenare la via biliare o non la deve drenare. Questo ti complica molte cose, ti complica il decorso post-operatorio, ti allunga di molto i tempi operatori.

Ma certamente la conclusione per me è solo una sola. Devi sapere qual è la tua capacità chirurgica, quindi se sei un chirurgo che può affrontare qualcosa del coledico, in quali tempi lo fai, in quanti tempi sei suturi per prima nel caso in cui lo puoi fare il coledico.

E quindi questa è la capacità del chirurgo. La seconda componente è che endoscopista tu hai. Se io ho Carmelo Sciome e Franco Darpa che non mi fanno mai una pancreatite, che non me la fanno mai perché non mi ingannano mai in guirso, è un discorso.

Se io endoscopista invece che un caso su tre mi fa una pancreatite, allora è un altro discorso.

Allora, sì lo so, me lo avevano detto in verità, ma io non lo volevo dire.

Sono stati loro che non sono siciliani e parlano molto facilmente rispondendo alla prima battuta, con molta facilità.

Quindi il mio punto di vista e poi nelle conclusioni vedremo qualcos'altro.

Credo che l'organizzazione, il personale che hai, se hai un grande endoscopista, che nella maggior parte dei casi fa il risolto all'endoscopista, io che sono chirurgo, ho iniziato facendo l'endoscopista perché in verità l'ho amato questa tecnica, non tantissimo perché non mi facevano operare, io sono di un'altra generazione.

nell'amore che facevo

ho fatto l'ecografista e ho fatto l'endoscopista

ora non so fare

nell'ecografia, nella

endoscopia per cui ritengo

sono organizzazioni chirurgiche

organizzazioni endoscopiche

se ce l'hai insieme dentro

questo ti campi

anche il tuo modo di vedere, i tuoi percorsi

se invece devi ricorrere all'endoscopista

che va lì e che attraversa

i corridoi e piani e così via

e la chirurgia d'altra parte

Ovviamente ritengo che questo sia il punto fondamentale. Tutte le tecniche sono buone, sia quelle chirurgiche che quelle endoscopiche, ma quanto tu puoi risolvere certo il caso endoscopicamente, sono da visto che poi lo fai in saloperatoria, fai prima l'RCP e contestamente il paziente è lì, riduzione di costi, le casistiche, statistiche e così via.

Quindi devi vedere che tempi hai, quante saloperatorie hai, che tempi disponibili hai in saloperatoria, che tempi anestesiologici hai e questo ti modula anche la tua contotta.

Spesso questi tempi non sono infiniti, né di utilizzo di saloperatorie né tempi anestesiologici.

Io ce le ho perché ho la fortuna di avere 22 sedute anestesiologiche a settimana, ma in questo momento io ho un problema di sala operatoria che ne ho solo due rispetto alle sei che avevano, in attesa me ne aprono altre quattro, per cui se posso ecco me lo risolvo l'endoscopista prima e poi lo porto subito dopo in sala operatoria dove in 20 minuti faccio una clistectomia.

Invece l'organizzazione dell'equipe e la stessa sala operatoria, non è che ci illudiamo, passano due o tre ore, non ne sono tempi chirurgici che vanno presi in considerazione.

Nella valutazione dei costi io metterei al primo posto, non è tanto quello che mi costa in termini tecnici e così via, anche tempi di sala operatoria. Nello stesso tempo io faccio altre due colistectomie e quindi mi si riducono.

per cui la valutazione dei tempi e così via è una situazione molto più complessa.

E poi in ogni caso concludi, ognuno facciamo fare quello che sa fare bene.

E questa credo sia la conclusione.

Niente, rapidamente, io lavoro a Roma, mi chiamo Deziano Zanarini, sono chirurgo e lavoro a Santo Spirito.

La mia esperienza passata passa per dieci anni lavorato in uno piccolo ospedale di provincia.

Ho iniziato a fare la laparoscopia nel 91 e in questo ospedale abbiamo fatto un congruo numero di colecistectomie.

Ahimè non disponevo di un endoscopista operativo, ma solo diagnostici, endoscopie tradizionali,

e mi sono affidato nei casi in cui lì dove il paziente arrivava eterico con una dilatazione della via biliare all'ecografia

poiché non disponevo neanche della risonanza, mi sono affidato alla sequenziale invertita

ovvero nel caso in cui ho trovato, premetto che facevo colangiografia intraoperatoria

in tutti i casi in cui c'era una calcolosi multipla della colecisti

nei casi in cui ho avuto questo riscontro occasionale non confortato da nessun esame di laboratorio o preoperatorio, ho lasciato un drenaggio sottoepatico e un drenaggio transcistico, affidando poi successivamente all'endoscopista la bonifica della via biliare.

Questo mi è andato bene per dieci anni e alla fine non potendo vivere con questo stress continuo la mia azienda mi ha acquistato un coletocoscopio e ho fatto il trattamento laparoscopico.

Non vorrei che passasse la linea che se non c'hai un endoscopista bravo non devi fare colecisti.

Questo è quello che mi sembra in qualche maniera di percepire.

Bocciarelli, lavoro a Roma.

Mi ritrovo nella stessa condizione del collega perché ci ritroviamo in piccoli ospedali di provincia dove non c'è un servizio di endoscopia operativa

Ma c'è solo la diagnostica, quindi ti ritrovi ad agosto, ti arriva il paziente critico, sei lì, qualcosa devi fare e allo stesso modo io ho fatto la stessa cosa, mi sono affidato al trancistico quando c'è il caso dubbio che c'è una calcolazione, ma soprattutto per non fare danni, per lasciare il paziente in condizioni di affrontare successivamente un percorso adeguato, anche potendo fare il giorno successivo una colangio direttamente e controllare la via biliare o la sequenza.

anche avendo avuto anche casi che hanno espulso i calcoli da soli noi l'abbiamo monitorati e solo

quello quindi questa è una melodica secondo me. Scusami Gelli Bianchi che per la verità non sono

d'accordo con molti colleghi che questa legge da lì a proteggere noi chirurghi non sono assolutamente

d'accordo. Questa è una legge che ci ha escluso qualche caso penale ma ci ha portato in una

problematica di civilistica che ci porterà che dobbiamo veramente assicurarci tutte le nostre

E così dire che cercheranno di portarci veramente via, che a questo punto noi avremo l'azienda che farà causa a noi.

E quindi questo è un problema particolarmente serio.

In verità qualche problema c'è, d'altra parte non avendo alternative, io in verità se trovo, se non dovesse avere l'endoscopista presente, è vero che lo puoi rimantare, è vero che lo puoi fare.

Però in verità sono d'accordo con Baldazzi, è l'unico caso.

Se io non era preventivato e ho un calcolo alcoledico, io lo tratto chirurgicamente.

che certamente non sono particolarmente certo, intanto mi viene particolarmente difficile dire al paziente, alla famiglia,

guardi poi deve fare un altro intervento, posso avere la complicanza sicuramente e per la verità non posso non dimenticare

che l'RCP mi risolve il caso nel 100% dei casi, per cui se io lo preventivo prima va bene tutto quello che abbiamo detto,

Se io ritrovo un caso in cui cerco per via transicistica di risolvere il caso in sala operatoria non lo rimando a un secondo tempo, ma sempre quello è un equilibrio tra capacità chirurgica, condizione generale dell'ammalato e possibilità.

In verità io ho sempre la possibilità dell'endoscopista, per cui non in quel caso faccio il grande V in salo operatorio, sono gli unici casi in cui io condivido il grande V in salo operatorio e come l'endoscopista in salo operatorio me ne accorgo, meglio farlo dal basso e non fare una colegatotomia con tutti i problemi che la colegatotomia mi può dare.

Posso? Io però, perdonate, volevo fare una riflessione. Allora, parliamo di patologie delle viabiliare, non parliamo di emergenze. Allora cosa voglio dire? Voglio dire che se arriva il paziente con una calcolosi, con l'edisto, con l'edocica, anche settico, nulla toglie di alzare il telefono e trasferirlo nel centro che è in grado di fare tutto quello che deve essere fatto.

Secondo me il paziente va trattato al meglio di quelle che sono le evidenze della letteratura e detto questo io mi ricordo sempre e l'ho fatto personalmente il mio modo di operare quello che disse Lorenzo Novellino tanti anni fa.

cioè se io porto sul tavolo

operatorio un paziente affetto da

calcosi, colecista, cole docica

da quel tavolo devo uscire guarito

punto, perché se io fossi

il paziente e vengo messo sul tavolo

non riesco a fare la bonifica, dico lo faccio

dopo in RCP, ho l'RCP sta più

bravo, come ha detto il professore

il 100% in medicina non esiste

e quel caso che non ci riesce, cosa faccio?

Lo riporto in sala operatoria un'altra volta

non lo credo, per il paziente è corretto

quindi io sono sempre stato

un po' perplesso per la sequenziale inversa

che secondo me ha senso in caso di

calcolosi misconosciuta, il paziente che non aveva

indegiflo, non aveva nulla

poi si scopre una calcolosi del colore e dico

vabbè, va bene, ma farlo

di scelta terapeutica io sono molto

perplesso, credo che

la sequenziale

vera sia l'approccio migliore

la sequenziale inversa secondo me

ma non è un mio pensiero, è un pensiero

di Lorenzo Nevelino che ho sposato

da subito, il paziente a quel

tavolo operatorio deve uscire guarito

Se so che hai calcoli, questo perdonate il mio pensiero.

Sono perfettamente d'accordo, se poi sempre sì.

Io posso fare un commento?

Credo che da qui non sia assolutamente uscito un messaggio di non fare l'intervento chirurgico.

Anzi, è dimostrato che i risultati sono uguali e anzi ci sono minori costi e minori tempi di degenza.

Però ecco, per una volta spezzo una lancia a favore di noi endoscopisti

e mi permetto di ricordare un caso che mi diceva il professor Schumet

proprio prima di iniziare questa sessione.

Lui ha fatto una nonnina di 94 anni, polangite, sepsi,

gli ha fatto una sinterotomia facile e ha portato a casa la paziente.

Allora, Baldazzi, credo che se questa fosse stata operata, forse non la portavamo a casa.

Io darei la parola, perché il Presidente dice che dobbiamo mangiare e quindi ci sono autorità superiori che impongono a questi tre poveri, io darei la parola al Dottor Cumpo perché altrimenti, poverino che deve dire poi lui, e tra noi siciliani ci aiutiamo.

Grazie dell'onore che mi ha fatto la società darmi questo ruolo di commentatore definitivo.

Ancora una volta la filosofia di Sipad è vincente.

Non ve l'ho ancora detta questa frase, ma ha dimostrato che si può essere scientificamente pratici.

Cioè vuol dire, le relazioni sin da stamattina sono state di alto livello, cominciare da quello dello studente di medicina che ha sostituito il professor Formisano, per continuare ancora e abbiamo fatto un riassunto di una patologia che non è un argomento chiuso, lo ha dimostrato la discussione ancora adesso finale.

Quindi il commento, quale può essere? Mi porto a casa delle relazioni che mi hanno dato qualcosa, quella della terapia medica che non ha ancora ovviamente risolto il problema, chissà, forse la speranza per noi chirurghi è quella che non la risolverà mai per lasciarci ancora la colecistetomia da fare,

Perché se no tra gli endoscopisti e gli altri le patologie chirurgie continuano a essere sempre più ridotte.

Ma questa è una battuta così che vi lascio lì.

Il commento alla conversione che è stato un momento di discussione.

Quando convertire, quando non convertire eccetera.

Secondo me la conversione non deve essere vissuta dal chirurgo come una sconfitta.

ma bensì come un atto di buon senso nei confronti del paziente che deve uscire nel miglior modo possibile.

Se glielo si dice prima al paziente che potrebbe avere quel problema sicuramente lo accetterà,

quindi uscire con l'incisione tradizionale non è mai stata una sconfitta, almeno per me,

insomma è interessante non creare molti più problemi di quanto non glieli crei già la sua patologia, ovviamente.

Altro commento, sicuramente quello che ci ha lasciato anche il professor De Verra, evidenze di vantaggi tra la colecistectomia, la faroscopica tradizionale e quella single port, non ne ha portati.

Secondo me complicarsi la vita è una cosa che lascerei a quelli che hanno voglia di farlo, è molto complicato il nostro mestiere, quindi onestamente quello lo lascerei.

Che cosa dire? Al professor Galloro l'ultimo commento sulla legge Gelli, eccetera. E questo per concludere, così poi andiamo a mangiare tutti quanti in pace.

Dobbiamo tener conto di una cosa fondamentale, cioè quello che ha detto il professor Gullotta è, secondo me, una verità.

Cioè dobbiamo fare i conti con l'organizzazione, dobbiamo fare i conti con quello che è a disposizione e non dimentichiamoci che l'80% degli ospedali sono in una condizione di non poter avere tutto, per cui la sequenziale benissimo, per l'80% degli ospedali è giusto che si regolino in quella maniera ed è giusto che risolvano in sala operatoria, come diceva Baldazzi, la calcolosi conosciuta.

Lasciamo stare quella ovviamente misconosciuta, la tratteremo poi nei dovuti modi, però onestamente il buonsenso è quello che ci deve guidare, compreso il discorso della legge Gelli.

È vero che quelle linee guida ti dicono di fare determinate cose come quasi gold standard, ma c'è quella frase, ove possibile, che deve essere la nostra difesa, soprattutto in relazione all'economia aziendale.

L'economia aziendale che ha messo troppi lacci e lacciuoli alla nostra attività dove non è possibile avere della tecnologia di base per fare delle cose minime e dove però non puoi rivolgerti per avere le cose massime perché mettere su un servizio di endoscopia operativa in tutti gli ospedali è costosissimo e non ci sarà mai assolutamente.

Per cui secondo me questa cosa della legge Gelli bisogna tenerla un pochettino da parte, se noi facciamo, certo, chiaro, giustissimo, è giusto saperlo ma è giusto anche sapere che la buona pratica chirurgica, quindi utilizzare la tecnologia che è a disposizione dando le giuste indicazioni e a questo punto faccio un piccolo salto indietro, quelle bellissime immagini che ci ha proposto il radiologo, devono essere interpretate dal chirurgo.

Prima di leggere il referto dobbiamo sapere leggere quelle immagini, se le immagini sono di buona qualità ovviamente, per dare la giusta indicazione. Questo ci può mettere sicuramente nelle condizioni di salvare il salvabile dal punto di vista della nostra professionalità.

E con questo io ho concluso, vi auguro buon pranzo a tutti e un ringraziamento ancora alla società SIPA che con la sua multidisciplinarietà ha dimostrato che cosa significa essere pratici.

Bene, anche da parte mia grazie, ma al Presidente per le conclusioni.

Le conclusioni sono relative perché il Presidente della società che ci ospita ha appetito e ci invita ad andarci. L'unica cosa che vorrei dire è smorsare l'entusiasmo che c'è stato per la legge Geri.

Guardate che la legge Gelli mette dei lacci e dei laccioli che i giudici non hanno assolutamente intenzione, volontà, desiderio di osservare, mentre noi ci saranno, diciamo, sottoposti. La legge Gelli peggiora di molto la situazione, anziché migliorarla. La peggiora di molto. La peggiora, la peggiora, sì.

Sì, ricordiamoci che i periti siamo sempre noi e non ci sarà mai legge, spirito corretto, di grande colleganza ed elenco dei periti, la società dovrebbe fornire l'elenco dei periti, i periti siamo sempre noi.