Quality improvement in Sanità C. Benzoni (Edimburgo)

Per chi non mi conosce, mi chiamo Carlo Benzoni e lavoro come consultant surgeon in Edimburgo, in Gran Bretagna da 12 anni.

Da 12 anni ricerco e approfondisco l'argomento di quality improvement di cui parleremo oggi.

Vi propongo una definizione di qualità molto generale, credo non ci sia difficoltà nel convergere su queste definizioni in generale

poi ognuno nella sua esperienza avrà le sue definizioni di qualità nella propria struttura,

anche individualmente nel proprio gruppo, ma solo per incominciare un discorso,

vedrete che poi la definizione di qualità si declinerà in differenti colori.

Lascio anche la vostra esperienza personale decidere quanto vicino, quanto lontano,

da questi obiettivi di qualità vi trovate come gruppi e come struttura.

Ok, stabilito un common ground sulla definizione di qualità, incominciamo a vedere cos'è il quality improvement.

L'improvement è un concetto dinamico, quindi prevede di uscire dallo stallo del fare bene le cose in maniera statica e accontentarsi.

Grazie. La prima definizione, la più generica, abbastanza ovvia, è una scienza, una materia che si occupa del miglioramento della qualità nella sanità.

Ok, ovvio. In maniera più pratica offre degli strumenti di diagnosi e di terapia nei problemi della sanità.

Cosa intendiamo per sanità? Questo, chiedo, è il punto chiave di questa presentazione.

La sanità è intesa come quelle componenti e funzioni che contribuiscono e sono necessari al percorso terapeutico ottimale per il paziente, per cui l'atto terapeutico, in questo caso in un congresso di chirurgia, l'intervento chirurgico, non è che una singola voce di tante voci.

Tutte queste componenti e funzioni sostengono l'atto terapeutico e lo proteggono.

Esempio pratico.

Tutti quanti amiamo pensare al nostro intervento perfetto, quello che un giorno un paziente definì dottor, ha fatto l'intervento da congresso.

Benissimo. Mi è rimasto impresso questo intervento perfetto da congresso e mi sono sempre domandato ogni giorno che vado a lavorare lo proteggo questo intervento perfetto?

immaginiamo un intervento perfetto in un giorno qualsiasi di dicembre durante un picco di influenza

per cui i nostri colleghi infermieri sono sotto organico, riescono a fare i doppi turni, riescono

a fare dei cambi ma un paio di notti non riescono a coprire completamente i turni di guardia per cui

cui il nostro intervento perfetto manca una dose di tromboprofilassi serale. In terza

quarta giornata il nostro intervento perfetto accusa un po' di dispnea. Gli infermieri chiamano

il chirurgo al piano che purtroppo è in pronto soccorso aiutando un venerdì sera con quattro

codici rossi. Quando torna al piano dopo due ore il paziente è in periarresto con un'embolia

polmonare. Possiamo dire che gli infermieri sono stati brutti e cattivi? Assolutamente no,

si sono sforzati di raddoppiare i turni, fare cambi per coprire. Il collega che ha aiutato in

pronto soccorso è un cattivo chirurgo? Assolutamente no, gli è stato chiesto aiuto e si è precipitato

coscienziosamente. Eppure non siamo riusciti con un buon chirurgo e un ottimo staff infermieristico

a proteggere il nostro intervento perfetto, il nostro intervento da congresso.

Avendo toccato cos'è la qualità e avendo toccato l'elenco di componenti e funzioni

che sostengono e proteggono l'intervento perfetto, possiamo dire subito cosa non è Quality Improvement.

Non ha nulla a che fare con l'intelligenza e non pretende di spiegare al medico come fare il medico.

diamo per scontato

che knowledge and skills

sono acquisiti

per cui se tagli una vena

perché non sai che quella vena non la devi tagliare

non fa parte di quality improvement

diamo per assodato e scontato

che sappiamo quello che dobbiamo fare

a questo punto sento che

è calato il silenzio in sala

quindi c'è un pochino più di interesse

la prima obiezione che a me

è venuta in mente preparando questa presentazione

mettendovi nei vostri panni

Va bene, parli bene di qualità, grazie che ci ricordi dei sistemi di una organizzazione complessa, però in realtà ci viene chiesto di fare di più e meglio con meno.

Questo è un grafico che riguarda più o meno tutte le medicine occidentali, la linea chiara è la richiesta di servizi e quindi la proiezione di spesa e la linea blu è quello che ci sovvenzioneranno, per cui se vedete gli anni là sotto già ci stanno chiedendo di fare più e meglio con meno.

Come possiamo fare? Aspettate un attimo e vediamo se c'è una risposta. Diciamo che la situazione in generale non è rosea, quindi una seconda obiezione che viene spontanea a tutti noi, una delle nostre frustrazioni giornaliere, che non ci rende particolarmente allegri quando andiamo al lavoro la mattina.

A questo punto incominciamo a parlare di sfide e domandiamoci se noi facciamo domani quello che abbiamo fatto ieri possiamo aspettarci che cambi qualcosa? Se la torta viene male e io domani la faccio con gli stessi ingredienti con la stessa temperatura di forno per lo stesso tempo mi posso aspettare una torta migliore?

quindi non lo dico io, non criticate me

un esempio pratico per capirci un pochettino

questa è una heat map di un qualsiasi pronto soccorso

di un qualsiasi ospedale

potrebbe essere il tuo, il tuo laggiù

dove vedete verde

è un picco di afflusso in pronto soccorso

sotto se vedete i percentili

possiamo capire che tra le 10 e l'una

abbiamo un picco di afflusso

allora noi siamo tutti medici coscienziosi

vogliamo darci da fare

lavoriamo in condizioni difficili

come abbiamo visto

e diamo una risposta istintiva

più intensità

è arrivato questo autobus di pazienti

tutti insieme

stavo pigliando il caffè con il collega

lo lascio da parte

e diamoci dentro

più intensità, risposta istintiva

più efficienza

chi fuma spegne la sigaretta

chi vuole prendersi il caffè se lo prende dopo

il panino lo metto nel cassetto

e anche il resto lo rimando

se sono con l'acqua alla gola

chiamo al piano il collega e dico

guarda siamo veramente ridotti ma ridacci una mano

scendi, pensiamo al collega

che stava al piano e che poi

è andato ad aiutare in pronto soccorso

non proteggendo l'atto terapeutico

questa è la nostra risposta estintiva

la risposta di chi ha la coscienza

di voler fare il massimo con quello che ha

purtroppo la risposta estintiva

è in gergo

chiamata fire fighting

cioè noi ci muoviamo

verso l'emergenza più impellente

quando facciamo questo

la prima cosa che succede

prendiamo tutta la nostra pianificazione

lavorativa di un giorno, una settimana, un mese, un anno

la nostra vita e la buttiamo dalla finestra

è altamente stressante

è vero che diamo il massimo di noi stessi

ma non diamo il massimo che possiamo dare in condizioni ottimali

quindi non serviamo il nostro paziente

nel migliore dei modi, non è sostenibile, arriviamo a casa distrutti, il paziente lo

capisce, aumentano i rischi e la comunicazione professionale tra colleghi ne risente, non

è facile parlarsi in maniera civile quando si sta con l'acqua alla gola, ricordo ancora

le prime conversazioni con dei colleghi in pronto soccorso, con colleghi radiologi perché

che chiedeva un attacco in più. Allora qual è il razionale di quality improvement? È cercare di non

dare una risposta estintiva ed è per questo che è una scienza. Nasce dall'industria manifatturiera

all'inizio del secolo e si applica alla sanità che è un sistema ancora più complesso. Il razionale è

che ogni sistema è perfettamente progettato per ottenere i risultati che ottiene. Mi spiego ancora

meglio se vi comprate una panda che fa 110 all'ora vi potete cambiare le gomme

mentre le high performance potete usare la benzina high performance potete

buttare giù una panda per una discesa molto ripida se siete fortunati farà 120

all'ora se la discesa ancora più ripida la panda si cappotta quindi il massimo

di quel sistema panda spinta al massimo e 120 all'ora ok per cui se analizziamo

un'ipotetica curva di performance di un sistema, vediamo che per un incremento costante di risorse

l'incremento di livello di performance va a diminuire. È per quello che quando siamo con

l'acqua alla gola, buttare risorse in un sistema che è organizzato male non produce grossi risultati,

anzi sempre meno. Probabilmente questa curva, se la seguiamo fino in fondo, non va neanche al

plateau incomincia a andare di nuovo in basso allora analizzando veramente questo solo questo

esempio vediamo l'approccio di quality improvement sul picco di pazienti in pronto soccorso prima di

tutto gestire il picco questo è intuitivo semplice avete fatto sicuramente le file alla security in

aeroporto per cui quando aumentano le persone aumentano i passaggi per voi hanno anche messo

delle cose molto carine davanti al conveyor belt

1, 2, 3 per cui per mettere i vassoi

non siete più soli ma avete un po' di persone accanto

e gestiscono il picco

poi si tende ad abbassare il picco

non voglio avere un picco così alto

perché mi stressa il sistema

crea un backlog

crea affollamento

crea la fila in gelateria

quella fila che non vogliamo fare

allora ipoteticamente possiamo vedere

un ospedale A e un ospedale B

con un sistema di semafori

in pronto soccorso

Se so che l'ospedale A ha un semaforo rosso perché è impegnato al massimo e vedo un semaforo verde sulla mia app di un altro pronto soccorso vicino che è in verde, col mio taglietto sulla mano invece di andare a stressare il pronto soccorso che è in rosso vado ad utilizzare le risorse dell'ospedale che è in verde.

È self explanatory però ci fa usare le risorse dove sono e non ci fa chiedere risorse in più dove ormai il sistema è arrivato al plateau e quindi con le stesse risorse riusciamo già a fare un pochino di più, questo è un piccolo esempio.

L'altro è eliminare il picco, cioè cercare di evitare proprio che il picco si formi. Ovviamente questo to an extent è possibile, però pensiamo per esempio, un esempio che forse è più facile da capire è le cronicità.

Se per esempio riusciamo a evitare le broncopneumotie, i cardiac failures o i diabeti scompensati, se riusciamo a fare una preabilitazione evitando che si scompensino, noi evitiamo l'affollamento di casi in pronto soccorso.

Quindi cerchiamo, come si dice in gergo, di allungare la catena di montaggio.

Qui voglio aprire una piccola parentesi sul rischio.

Ovviamente ne siamo tutti consci.

Serve per dare dei colori, per capire un pochino i numeri del rischio che affrontiamo,

che i nostri pazienti affrontano e che noi affrontiamo ogni giorno.

e vi lascio cinque secondi per mettere in ordine queste quattro attività per rischio di morte se

qualcuno si vuole buttare se no fra cinque secondi ve lo dico io sono già in ordine diciamo che

volare a londra un rischio di morte di 1 in 5 milioni essere ricoverati in ospedale uno in

300 siamo tutti mediamente intelligenti e tutti penseranno è ma se ti ricoveri già stai male si

Sì, vi rispondo, ma lì è uno in 5 milioni e lì uno in 300.

Montagne russe e bungee jumping sono somewhere in the middle.

Questo incomincia a dare dei colori al rischio.

Se pensate che l'80% degli errori ospedalieri o delle morti ospedaliere sono per errori di sistema.

Se andiamo alla fisiopatologia del sistema sanità,

se immaginiamo un percorso terapeutico di 100 steps

e accettiamo un margine di errore di 5% per ogni step,

su mille pazienti saremo in grado di fare percorso netto su sei cioè noi diamo un trattamento

perfetto a sei pazienti su mille guardate che avere un processo di 100 di cento steps è comune

gli altri 994 finiscono in uno di queste quattro scatoline nelle due in basso se la cava il

il paziente e se la cava il medico, nelle due in alto non se la cava il paziente, non

se la cava il medico due volte. Primo perché si prende una bella denuncia e secondo perché

diventa un second victim, la seconda vittima, semplicemente da stress. La riduzione del

rischio e la riduzione delle denunce è un regalo che la ricerca di quality improvement

ci fa ogni giorno, il capire che non possiamo più permetterci di fare quello che facevamo ieri, domani,

se vogliamo cambiare qualcosa, se vogliamo sostenere il nostro intervento perfetto,

se vogliamo proteggere il nostro intervento perfetto, la ricerca della qualità vi regala ogni giorno

una riduzione dei rischi e una riduzione delle denunce, per cui ogni giorno voi dovete decidere

se volete scartare questo regalino oppure no. Abbiamo visto quindi inizialmente la definizione

di qualità in generale, il fatto che la sanità è intesa come un sistema, una serie di funzioni

e componenti, il fatto che le condizioni di partenza non sono eccezionali, ci viene chiesto

di fare più e meglio con meno, che non possiamo fare più quello che facevamo ieri, domani

se vogliamo migliorare e allora se vogliamo scartare il regalo delle riduzioni del rischio

e riduzione delle denunce dobbiamo incominciare questo viaggio e non ci si può affermare.

Una delle migliori definizioni che io ho sentito dall'istituto di healthcare in America è

noi abbiamo due lavori, il mio lavoro e fare meglio il mio lavoro e se non ci dimentichiamo

questo il viaggio possiamo incominciarlo per cominciare questo viaggio abbiamo

bisogno di una direzione e anche di pile nuove per questo parecchietto dobbiamo

poter tracciare la traiettoria dobbiamo avere le coordinate e le coordinate

della prossima tappa per cui dobbiamo incominciare a misurare questo è un

altro intramuscolo sulla necessità di misurare nel nostro lavoro per sapere

dove andiamo vogliamo misurare le cose nel modo

giusto e non nel modo sbagliato se compro una macchina e scopro che a questo cruscotto

gliela rimando indietro non posso misurare le cose giuste nel modo sbagliato anche questa

macchina non la voglio non credo che guidereste questa macchina allora se non guidereste questa

macchina non capisco come non possiamo decidere insieme collettivamente di incominciare a misurare

quello che facciamo non solo l'atto terapeutico la quantità di leak che io ho nelle sezioni

anteriori, ma misurare tutte quelle funzioni e componenti del sistema che protegge il mio

intervento perfetto. Velocemente cosa misurare? Veramente un intramuscolo qua? Soft measures,

chiedere il feedback ai pazienti, chiedono feedback tutti in aeroporto, le assicurazioni,

i negozi, tutti quanti chiedono feedback, faccette verdi, gialle, rosse, noi dobbiamo

incominciare a chiedere il feedback per avere un altro angolo di vista. Le heart measures, i risultati, la mortalità cruda, per esempio incidenza di infezioni ventilatorie in terapia intensiva o l'incidenza di cadute dei pazienti in reparto, sono quelle che possiamo definire, se vediamo la nostra struttura come un organismo, prendono la temperatura al paziente sistema.

Le misure dei processi, cioè la fisiopatologia del sistema, per esempio nei nostri pazienti che vengono ricoverati con sepsi quanti pazienti ricevono gli antibiotici entro la prima ora, questa è una delle mille misurazioni che possiamo fare per vedere la fisiopatologia del nostro sistema.

e chiaramente quelle che sono le balancing measures, che sono delle misure che ci consentono di stabilire se altre misure sono realmente qualità, per cui quando noi siamo molto contenti che il 90% delle nostre sezioni anteriori vengono dimesse in quinta giornata,

dico numeri a caso, se ho una balancing measure di readmission del 60% questo mi comunica che in realtà le dimissioni in quinta giornata non erano proprio qualità,

ma erano delle dimissioni un po' affrettate, quindi ci danno un bilanciamento.

Allora tornando alle sfide, quando si propone qualcosa di nuovo, qualcosa a cui non si era pensato, un'innovazione tecnica o culturale come in questo senso,

È abbastanza naturale per tutti quanti disporsi secondo una curva, ci saranno gli innovatori, quelli molto incuriositi, gli early adopters, si andranno a informare subito, diranno interessante e questa sera andranno a ricercare un pochettino e incominciano a leggere.

Abbiamo poi il gruppo dei pragmatici che prendono un pochino la distanza, vogliono vedere come va la cosa, vogliono essere incuriositi un po' di più, cercare di capire meglio e come in ogni innovazione ci sono gli scettici che sono una parte fisiologica del processo, sono ben accetti perché possono essere una balancing measure del nostro entusiasmo,

per cui è una fisiologia dell'innovazione che è benvenuta.

E un'altra cosa molto importante è che le persone vogliono partecipare dall'inizio.

Le persone non vogliono che da una stanza chiusa di managers arriva la soluzione ai loro peccati.

Loro vogliono essere coinvolti, partecipare, contribuire e quando è il momento di gioire, gioiscono insieme perché hanno partecipato.

E non stappare lo champagne perché qualcuno si è fatto bello e magari ha usato la qualità come un momento di potere.

Coinvolgere il più alto numero possibile di persone, di staff, inclusi medici, infermieri, portantini, pazienti.

Il più possibile, ovviamente nelle possibilità rappresentative.

Allora finisco questa mia presentazione con quello che vorrei poter dire del mio ospedale ogni giorno.

Per cui quando mi sveglio dico oggi ho due lavori, fare il mio lavoro, fare il mio lavoro meglio e mi impegno affinché alla fine della giornata posso dire questo del mio ospedale.

qui eroghiamo i servizi migliori e ne siamo orgogliosi

fatevi una domanda, quante volte tornate a casa e dite

oggi sono orgoglioso di quello che ho fatto

a parte di essere sopravvissuti

quello è un orgoglio differente

qui facciamo la cosa giusta al momento giusto

evitiamo gli sprechi, ottimizziamo le risorse

che non significa tagliare il personale

non significa tagliare i servizi

significa fare magari un process mapping

e vedere dove ci sono dei passaggi che non danno nessun valore al processo.

Credo di aver hammered on questo concetto.

Vogliamo migliorare sempre, non fare solo bene.

Questo è l'errore che ha fatto, per esempio, Kodak.

Faceva benissimo le macchinette fotografiche.

La Polaroid, stupende macchinette fotografiche, facevano molto bene.

Hanno smesso di fare meglio e sono fallite.

Qui la strategia aziendale è chiara e condivisa.

Ci vuole una narrativa aziendale, non può essere un piano scritto in un documento, in un cassetto di un direttore generale, perché le forze di dipartimento, di gruppo, individuali, si devono allineare.

L'equivalente sarebbe dire a una squadra di Serie A di calcio, ok ragazzi, entrate e giocate, fate come vi pare.

Non credo funzionerebbe molto bene, magari qualche squadra lo fa, però non apro questo argomento.

questo è il regalo che voglio aprire ogni giorno

ogni giorno voglio aprire questo pacchetto

domandatevi se lo volete aprire anche voi

qui abbiamo cambiato la sostanza e la percezione

della sanità nella nostra azienda e nella comunità

fare, fare bene, fare meglio

e far sapere

in questo momento noi siamo sotto attacco

ci limitiamo veramente a stare in survival mode

e non riusciamo a comunicare quello che facciamo bene

bene perché siamo sempre in difesa e questo è un altro regalino che il quality improvement ti dà, nel momento in cui lavoriamo con meno stress, in cui ottimizziamo le risorse, in cui invece che sei pazienti su mille riusciamo a dare un maggior numero possibile di pazienti un percorso netto, in cui tutti partecipano, sono contenti della loro contribuzione, in cui non ci sono picchi di flusso perché abbiamo lavorato,

per cui i pazienti attraverso i servizi fluiscono in maniera incredibile, questo è un altro regalino che arriva, si ridiventa professionisti, si comunica in maniera civile, si lavora in gruppo, qua di solito c'è un picco di scetticismo incredibile.

Allora se abbiamo comunque compreso la direzione di questo viaggio di qualità che non è una formula matematica, è un cambiamento di frame of mind, è un'attitudine dinamica,

decidere come singolo

cercare quelli che la pensano come noi

creare una piattaforma

dove incominciare a condividere le idee

informarsi perché mi rendo conto

che questo concetto

portato così tutto insieme

è abbastanza nuovo

soprattutto per l'Italia

allora possiamo mettere giù una strategia

e incominciare il viaggio

sono molto contento

che questa piccola saletta

è così gremita

e vi ringrazio

sono in grado di prendere un paio di domande

prima di lasciare la parola all'ingegner Mazzola

per il prossimo intervento

se no mi fermerò ai margini del congresso

per fare una chiacchierata con chi volesse