A. PARISI resezione anteriore del retto con confezione di ileostomia di protezione

Ovviamente non borderemo la parte inferiore.

Qua, te la fai tirare su, tira super bene, eh, ti va bene.

Lorenzo stava messo un'aigua, non ti vedo mai.

Fammi vedere, fammi vedere, dammi una pinza di Giovanna a me.

Rapido però, eh. Molla, molla che viene Lorenzo.

Non tira meno, non tirare su questo.

E c'è dieci?

Eh, lo so, eh, c'è dieci però, dai.

Ma quello sotto no, Lorenzo?

così, vai, tira su così, perfetto, ok, bravo, fammi aspirare, andiamo giù, qui dentro un attimo, ecco, così, entri da qua così, andiamo giù, aspetta, ma che ci riesci, ecco, sì, vedete che qui c'è veramente la preghiera esterettomia,

termini sentite e pronto si pronto pronto buongiorno buongiorno sono marco freddi sentite

sì sì sì ciao buongiorno con chi parlo sono marco freschi o comunque abbiamo visto una parte non lo

lo sapevamo, adesso siamo in diretta, siamo in collegamento, se sei d'accordo io farei

la presentazione molto breve del caso clinico, intanto ringrazio il professor Palazzini per

l'invito a partecipare a questi lavori, ne sono veramente onorato, grazie molto Giorgio

e se siete d'accordo io vi presenterei il dottor Trastulli e il dottor Desiderio, vi

vi presenteranno il caso clinico. Prima di iniziare l'intervento, chiaramente non lo

faccio da solo, mi farebbe piacere presentarvi almeno i nomi di chi collabora con me, al

tavolo operatorio ci sono i miei aiuti, il dottor Ricci, il dottor Farinacci e il dottor

Guerci, c'è la dottoressa De Benedictis, Sara, come anestesista e ho l'onore e il piacere

di avere oggi tutte e tre le mie ferriste, al tavolo oggi c'è Francesca, ma ci sono

Sono anche Roberta e Emanuela che sono venute, che sono i miei angeli custodi.

Lavoro sempre con loro in chirurgia mini-invasiva e robotica.

Gli infermieri di sala sono Matteo e Manila.

Va bene, allora, se possiamo vi presenteremo il caso clinico di oggi.

Allora, Jacopo.

Presentiamo il caso di una paziente di 70 anni con un BMI di 31,

un'anamnesi familiare positiva per neoplasia del colon retto e comorbidità quali ipertensione arteriosa sistemica, diabete mellito di tipo 2.

Ha eseguito già due interventi di chirurgia addominale, una colecistectomia mediante accesso laparotomico e un'isterectomia per fibroma uterino sempre con accesso laparotomico.

Al primo esame clinico da noi effettuato la paziente ha riferito episodi di rettoragia dal mese di maggio per i quali ha eseguito diversi accertamenti fra cui un esame occulto fecale risultato positivo.

Ha quindi iniziato l'iter diagnostico eseguendo una conoscopia che ha messo in evidenza una neoformazione ulcerata a margini irregolari del retto medio a circa 7 cm dalla rima anale.

che si estendeva cranialmente per circa 4 cm.

Ha eseguito 4 campionamenti bioptici con evidenza di adenocarcinoma di tipo intestinale moderatamente differenziato.

Gli esami di staging hanno evidenziato, mediante un'ecoendoscopia,

una neoplasia ulcerata con infiltrazione della parete a tutto spessore,

portandosi con microdigitazioni nel tessuto perirettale,

con presenza di due linfonodi in sede perivescerale di circa 5-3 mm, sede di adenopatia.

Ha eseguito un ATC total body senza apprezzabili alterazioni dei parenchimi sia addominali che pleurici

e confermando l'ispessimento focale della parete rettale di circa 13 mm verso destra,

della quale possiamo anche vedere delle immagini.

Dopo discussione con il team multidisciplinare la paziente è stata sottoposta al ciclo long course di radio e chemioterapia neodiuvante.

Il restaging ha evidenziato la scomparsa delle linfadenopatie per i viscerali presenti mentre praticamente è modificato lo spessore del retto.

Si è quindi deciso di sottoporre a distanza di 7 settimane dal ciclo di chemio e radioterapia la paziente a resezione anteriore dell'erretto con confezione di ileostomia di protezione.

Bene, questo allora è il caso clinico e devo dirvi che abbiamo trovato, noi abbiamo iniziato già da tempo perché immaginavamo che ci fossero delle aderenze, in realtà vedete c'era tutto il colon che era spalmato in conseguenza delle due pregresse di laparotomia in corrispondenza del peritoneo parietale della parete addominale e questo ha comportato fino alla colicistetomia, era tutto un muro ma abbiamo dovuto staccarlo per cercare di mobilizzare bene il colon trasverso.

e soprattutto poter dare il giusto spazio alla divaricazione delle anze ileali.

Quindi vedete il tumore, andiamo sotto, chiaramente non è, anche se arriva forse leggermente al piano del retto superiore

perché viene dal terzo medio ma risale in alto per 4 cm, vedete che qua ci sono ancora tutta una serie di aderenze

che poi affronteremo in un secondo momento.

Quindi abbiamo iniziato, come sempre facciamo in questo caso, a prepararci la tenda sottomesenterica, pulisciti per cortesia. La difficoltà che abbiamo trovato era semplicemente dovuta veramente dalle tenace aderenze, ce ne erano veramente tante, ma vedete che con un po' di pazienza anche in pregresse e laparotomia è possibile poi eseguire una chirurgia mini-invasiva.

Quindi abbiamo fatto, vedete, tutta la tenda della sottonesocolica e della mesenterica, siamo arrivati, andiamo un pochino più in profondità per bene, girati un po', fino all'angolo colico sinistro, qui c'è il pancreas senza scendere al di sotto, abbiamo preparato tutto fino, scendendo un pochino in basso tra i due piani della fascia del told, ecco, vedete bene, e quindi piano piano abbiamo iniziato poi a fare la preparazione dell'arteria, fatalmente si arriva sulle due corso dell'arteria mesenterica inferiore,

Quindi abbiamo cercato di scheletrizzarla per quello che è necessario ai fini chirurgici e oncologici, ecco vedete l'emoridaria superiore, qui la bifurcazione con la colica di sinistra e l'arteria mesenterica inferiore all'origine della orta.

Allora a questo punto se siete d'accordo, chiaramente non andiamo mai a identificare l'uretere perché quando si lavora nel giusto piano corretto,

embriologico, nei due foglietti tra il told e il gerato, ma diciamo più correttamente tra i due foglietti delle told,

automaticamente l'uretere e tutto l'apparato gerato urinario chiaramente per definizione si trova posteriormente,

quindi non andiamo a perdere ulteriore tempo alla ricerca dell'uretere.

A questo punto io andrei avanti, se siete d'accordo, e facciamo la sezione dell'arteria mesenterica inferiore per poi iniziare a scendere verso il basso dove il told si assottiglia ed entrare nel piano del promontorio, del promontorio sacrale.

Vediamo se è possibile effettuare, noi preferiamo sempre mettere delle, qui si potrebbe anche mettere abbastanza spesso perché è un po' di, diciamo, proverò a mettere un emoloc, vediamo, questo è un pochino più grande, pulisciti per piacere.

Se è possibile preferisco non ricorrere alla strutturatrice vascolare perché penso che posizionando adeguatamente delle hemoloc, pulisci di meglio per piacere, è più che sufficiente posizionare le hemoloc e poi tra, ne metteremo due prossimamente, una distale con l'ultracision andiamo a completare la sezione dell'arteria mesenterica.

Vediamo se riusciamo a fare nel nostro intento, metto una seconda sotto, va bene, proviamo ancora con un'altra, grazie Francesca.

A questo punto io utilizzo sempre, in questo caso, il visorio a ultrasuoni e insomma con il taglio, con il coagulo, piano piano vedo che possiamo sezionare con sicurezza l'arteria mesenterica inferiore.

A questo punto iniziamo a prepararci, chiaramente si apre tutto, vedete che tra parentesi si vede già il duretere che avete visto il movimento, ecco qua la peristalsi, questo è il duretere, quindi siamo sul piano giusto.

Vi devo dire che abbiamo avuto anche un'altra difficoltà perché il ricorso delle gonatiche era molto aderente al piano peritonale delle viscere e aveva fatto una, vedete che ancora, ecco questo è il piano che si ritrova meglio.

Quindi erano stati attratti veramente verso l'alto, ma questa è la conseguenza dei pregressi interventi che ha fatto questa signora, sapete due interventi, una circa 25 anni fa e un altro per una colecistite ancora di più da ragazza e certamente questo non aiuta.

Allora cerchiamo di riprendere il nostro cammino verso il basso perché piano piano dobbiamo andare a trovarci esattamente il piano verso il promontorio.

Ecco qui bisogna sempre porre attenzione per chiaramente un punto nodale di passaggio, sospendi un pochino verso l'alto per piacere, però qui abbiamo preparato direi siamo abbastanza bene a ridosso, un attimino, riprendi meglio verso la hemolocca per piacere.

Mi senti bene? Tira su. Mi sentite?

Sì, certo, certo.

Ecco, va bene. Quindi andiamo, procediamo ancora per la nostra discesa verso il basso, piano piano, utilizzando sempre l'ultracision.

E' importante qui anche il lavoro, chiaramente se devo dire, qui la parte chirurgica viene svolta fondamentalmente principale, è quella della ferrista e dell'aiuto perché devono tenere tutte le ottiche bene in ordine e far vedere soprattutto per scendere ulteriormente.

Vedete, piano piano, andiamo con prudenza, questo è un punto importante perché non dobbiamo sbagliare possibilmente il piano di avvicinamento verso il promontorio.

Io noi come nostra abitudine per ancora andiamo, fammi vedere un attimino qui dietro, scendiamo un pochino verso il basso, ecco, vedete questa siamo sulla fossetta di Gruber, scendiamo ancora un pochino giù, questo è il nostro piano, tra un pochino entriamo, ci avviciniamo al promontorio.

Questo, pulisciti per piacere, è un punto che bisogna saper centrare bene perché poi ci dà il corretto accesso al piano tra la fascia retti e la fascia presacrale, cosiddetta appunto, delle baldaglie.

Andiamo ancora un pochino avanti, forse se siete d'accordo io completerei qui questa parte così, andiamo un pochino avanti, l'accesso ancora per il momento è medio laterale, tra un po' adesso lo modificherò per cercarmi lo spazio anche dall'altra parte.

Come mia abitudine lascio sempre una lunghetta qui così come punto di repere per poi identificarla, dammi da aspirare per piacere, ritrovarla successivamente.

Facciamo ancora una piccola coagulatina qui, adesso tra un momento andremo a farci la doccia parietocolica in sinistra e quindi cercheremo di ricollegarci con quanto abbiamo fatto da questa posizione mediale.

pur avendo avuto due interventi, radioterapia, diciamo per il momento incrociamo le dita

effettivamente non abbiamo avuto, è un piano insomma per il momento buono dal punto di vista anche delle mostasi

non c'è tanto sangue in giro, questa è un'altra cosa che come sapete sempre cerchiamo, mollate un pochino per piacere

vedete che c'è anche un dollico sigma con un colon un po' imbottito

non è proprio, se devo essere sincero

vedete che qua c'erano anche tante altre aderenze

che c'erano anche tante altre aderenze

che avevamo già sezionato un po' all'inizio

ma questo è il caso che forse è meglio se ti pulisci un po'

rapido per piacere

che avevamo a disposizione

comunque ripeto anche quando ci sono Enzo

ma perlomeno ci si può provare sempre

Sicuramente il messaggio che per i più giovani vogliamo dare è di non scoraggiarsi e di provare, poi alla fine vedremo se effettivamente riusciremo a portarlo a termine oppure no, questo ancora io non lo so, sicuramente questa prima parte ci ha impegnato non poco, non è stata facile però per il momento ancora andiamo avanti.

All'inizio ci facciamo un pochino più in alto lungo la doccia parietocolica per poi riscendere in basso e andare a ricercare la lunghetta che abbiamo posizionato.

È chiaro che se uno si prepara bene questo spazio, meglio lateralmente, certamente poi, ecco qui l'abbiamo ritrovato, poi il tutto ci diventa ancora un pochino più semplice.

Fammi vedere meglio, risaliamo ancora un pochino, vedete ci siamo perfettamente ricongiunti con quanto avevamo fatto dalla parte mediale laterale, nella prima parte, saliamo ancora un po', poi qui bisognerà abbattere completamente l'angolo colico sinistro perché chiaramente una detezione con tova mesorecta all'escisione comporta di scendere in basso e quindi bisogna disporre di un segmento di colon adeguato.

C'è da dire che, non so, ma credo che siamo tutti d'accordo, noi per scuola, per principio, la facciamo sempre la preparazione dell'abbattimento dell'angolo.

Prendi un pochino più su per piacere, attenzione, prendi un pochino qua così, ecco, andiamo ancora a prepararci un altro po', poi questa parte la completeremo, noi lo facciamo dopo, come del resto la sezione della vena mesenterica inferiore ormai per abitudine la facciamo sempre al termine, prima di iniziare la, dopo aver sezionato il meso retto.

La posizione del paziente chiaramente poi cambia più volte durante l'intervento, ancora in questa fase abbiamo un trendelenburg piuttosto spinto con una massima rotazione verso sinistra, siamo oltre i 30 gradi, sui 35 gradi, in rotazione sinistra di trendelenburg e poi quando chiaramente andremo a fare l'angolo colico sinistro daremo una posizione di anti trendelenburg.

Io penso che qui ci possiamo fermare e scendiamo sotto.

Noi tra un pochino iniziamo ad approcciare il retto.

Tu dimmi se ci sono domande, se possiamo andare avanti.

La vena la fai dopo anche perché così ti sostiene un po' la matassa.

Dimmi, non ti ho sentito.

La sezione della vena la lasci?

La sezione della vena la faccio, come ti dicevo, alla fine.

Esatto, perché così almeno ti mantiene anche un po', sostiene un po' poi la matassa collica.

Esattamente, esattamente, proprio per questo motivo, perché alla fine mi dà una sorta di ancoraggio che mi rimane utile anche in questa fase poi della sezione del retto.

Poi una volta sezionato il reto, se ci riusciremo, che tutto sarà stato fatto, quando torneremo su per liberare l'angolo colico sinistro, in quel momento faremo anche la sezione della vena mesenterica anteriore.

Ma in questa fase preferiamo lasciarla, ecco vedete che adesso ci andiamo a ricercare la nostra garzina, questa così è un'abitudine che abbiamo, ormai facciamo sempre in questo modo, forse non è nemmeno poi indispensabile,

Ma insomma fa parte ormai di uno schema così che noi abbiamo e ci tranquillizza un pochino di più, soprattutto ci fa trovare un repere più facile e piano piano iniziamo adesso a scendere un po' verso il basso.

Sono perfettamente d'accordo, lo faccio anche io

anche perché lo trovo molto comodo

specialmente in chi ha

molto grasso

e con i bacini

un po' stretti

spesso ci si può specialmente

nelle prime fasi dell'apprendimento perdere

un pochino nell'approccio

allo scavo

Soprattutto magari in pazienti che hanno già avuto

come in questo caso più di un intervento

laparotomico, allora alla fine

può essere un aiuto

E quindi ormai è un'abitudine che abbiamo consolidata, ci troviamo bene e quindi continuiamo ad andare un pochino verso il basso. Ecco, qui siamo in zona di sicurezza, tra un po' ritorneremo dalla parte mediale per capire se dobbiamo fare qualche cambiamento oppure no.

No, certamente adesso qui entriamo in una fase un po' più impegnativa, non perché fino adesso non lo sia stato, francamente è stato, se vi posso dire, insomma come tu sai noi abbiamo una buona esperienza di chirurgia laparoscopica e di chirurgia robotica dei tumori dell'erretto, ma qui le aderenze sono state veramente al sicuro nella prima fase, ma lo potete vedere, lo capite, è proprio un stato, considera che noi insomma abbiamo iniziato alle 9, era un muro, quindi ci si entrava e non ci si entrava,

avevamo molti dubbi sulla reale possibilità di portare avanti per via la peroscopica.

Poi piano piano, per il momento, andiamo avanti e poi vediamo.

Io direi che forse piano piano converrà a rigirarsi un attimino di qua e rivedere,

vedete che adesso si inizia già un pochino a vedere il meglio,

e le piano qua siamo sulla biforcazione, chiaramente,

è più difficile identificare i plessi ipogastici, eccetera,

perché chiaramente abbiamo avuto già un intervento, la zona è stata accruentata, ma attenzione, attenzione con la pinza, per bene, ecco, qui vedete che già iniziamo ad accedere, noi probabilmente il nostro spazio è qua, c'è da dire che mi diano a bipolare, noi abbiamo, per questa paziente siamo stati abbastanza fortunati perché la data dell'intervento coincide con la settima settimana dopo il termine della radioterapia,

abbiamo visto che tra la settima e l'ottava, la settima per noi, la tua esperienza è una delle situazioni più favorevoli

perché se poi fai troppo precoce l'edema è importante e crea molte difficoltà a volte nella conduzione della fase

soprattutto nell'aparoscopia, qui siamo proprio esattamente, siamo caduti, è stata una coincidenza nella settima settimana

Ecco, direi che qui la mossa sia sufficiente, buona, andiamo avanti. Allora, rigiriamoci completamente dall'altra parte, per cortesia, per cortesia, pinza di Giovanna.

Allora, vediamo un pochino, perché ancora noi sotto non c'eravamo entrati, perché veramente c'era un po' tutta questa aderenza.

Ora cerchiamo, uno degli aiuti inizia a tirare verso l'alto il sigma di stale, prendi qua per bene, attenzione, prendimi bene generoso, fammelo vedere, aspetta, aspetta, prendiamo bene qui per bene, ecco qui per bene dentro, così, chiudi bene, vedete che c'è proprio una reazione flogistica importante,

importante, questo in parte l'assistente si trova un pochino in difficoltà, ora lo

aiutiamo, prendilo un pochino qui così per bene, ok grazie, tiralo un pochino su in alto,

tiriamo su in alto per piacere e andiamo a riprendere a sollevarci in corrispondenza

dell'altra presa, noi la facciamo in corrispondenza del moncone, ecco tiriamo su qui così per

per bene, prendi su qui, tira su bene in alto, tira su bene in alto, scendiamo adesso verso

il basso, da aspirare, ora vediamo che cosa succede, vedete che qua chiaramente dobbiamo

cercare di, non si vede chiaramente affatto un'isterettomia, quindi la difficoltà è

anche quella di ritrovare poi anteriormente il giusto piano tra il moncone vaginale, qui

sembrerebbe, ecco questo non l'avevo visto prima perché qui era tutto chiuso, vedete

Vedete che qua però risale un po' verso l'alto, quindi non è di facile identificazione, questo sicuramente non è che ci aiuta proprio.

Va bene, adesso io direi, noi per scuola facciamo sempre prima la parte posteriore, quindi ci andiamo adesso a cercare lo spazio tra la fascia retti, un pochino più al centro per piacere,

Tra la fascia retti e la fascia presacrale, cosiddetta del valdaio, andiamo posteriormente, poi facciamo lateralmente a destra e a sinistra e ci lasciamo la parte anteriore solamente al termine.

Andiamo avanti con l'ultracisione, tenete su bene in alto per piacere, non dobbiamo sbagliare il piano, mi sembra di vederlo qua, sei d'accordo?

Sì, sì, assolutamente, si vede l'aria un po' recente.

Esattamente, credo che sia lì, adesso andiamo un pochino più giù, più da vicino, tiriamo super bene ragazzi, se no lo faccio io, pulisciti dai, pulisci anche il trono a quando vedi.

Allora, andiamo un pochino, stai attento, per piacere, più al centro, più al centro, un pochino più al centro ragazzi.

Allora guarda devi prendermi un pochino meglio appena un pochino più indietro che poi questo lo tiro su io appena un pochino se no mi ritrovo ecco bravo con una forchetta così questa è una buona mossa andiamo avanti io tiro il retto a questo punto verso l'alto spostati appena un pochino con l'ottica andiamo a vedere dove può essere il piano giusto.

Giusto, girati un pochino con l'ottica, puliamo l'ottica per piacere, credo che forse se sei d'accordo questo potrebbe essere il piano di separazione.

Come dicevi è una chirurgia che mette anche a dura prova l'affiettamento dell'equipe.

Questo è indispensabile perché non so come sono i tuoi collaboratori, io li conosco bene e quindi sono bravissimi, se non avessi a loro non potrei fare nulla, veramente devo dirti che il team che c'è oggi è quello con il quale opero naturalmente in chirurgia mini-invasiva e robotica, sono ragazzi completamente dedicati e del resto così anche il team di sala operatoria per le ferriste e il resto perché altrimenti non ci si riesce.

Sì, anche perché il campo è molto stretto, come stanno vedendo anche all'ordinanza, spesso l'ottica si sporca, bisogna essere molto rapidi, molto attenti, anche ad evitare inutili perditi di tempo e la visione, spesso il cameraman è fondamentale.

E' fondamentale, soprattutto poi mano a mano che si scende verso il basso perché chiaramente si restringe ancora di più e quindi l'appannamento a volte è un entrare e un uscire, ecco questo se devo dire poi avanti con altre tecniche meno invasive magari è più al centro per piacere, è più facile.

Però oggi abbiamo programmato di fare tutto per via laparoscopica, attento però, per via laparoscopica non utilizzeremo il robot e quindi devo dirti che con la laparoscopia la visione è molto buona, chiaramente hai la possibilità di ruotare, poi lo vedremo girare con facilità up down tutta l'ottica, cosa che come tu sai con il robot poi magari è più difficile.

Appena un pochino più indietro qui, guarda, tirami su bene così, ecco, così, così, riprendi bene così, apri, apri bene, ecco, ok.

Però devo dirti che per il momento mi sembra che stiamo andando abbastanza bene.

Perfetto.

Normalmente vedi ha conservato la tuba di destra, non è una istereotomia ma ha fatto solamente un'istereotomia.

Chi si prepara poi per la vagina per piacere? Guarda qui.

Dai, coraggio, è rapido, è per piacere.

Continuiamo in questa dissezione che non è difficile, ma chiaramente occorre, come dici tu, molta pazienza.

Vedi quante volte si entra, si esce, perché non c'è niente da fare e l'intervento è questo.

Ora speriamo che riusciamo ad andare avanti qua.

Andiamo avanti anche un po' chiaramente lateralmente, in contemporanea, per farci spazio.

perché poi credo che anteriormente forse potremmo avere qualche difficoltà aggiuntiva

e visto che lì non si capisce bene, evidentemente questa isteretomia di molti anni fa

non so come con la radioterapia sicuramente, credo che è molto probabile

che dovremo poi fare anche una, mettere un dito in vagina

Per cercare di facilitare il reperire il setto retto vaginale perché altrimenti è difficile, qua non c'è traccia proprio dell'affondamento del moncone.

Continuerei ancora nella parete posteriore perché di fondo dobbiamo scendere molto più in basso, ancora non ho visto il legamento retto sacrale.

No Stefano non è ancora, dobbiamo fare tutta la parete posteriore, fammi vedere.

Mi dà fastidio, ecco, ok, ce l'ho proprio davanti, sì sì, questa tuba qua, andiamo avanti qua, attenzione per piacere, effetto telescopio, telescopio, dai, ritorniamo giù, certo poi quando c'è tutta questa nebulizzazione poi si perde un po', attenzione.

Vediamo se dobbiamo riposizionarci un po', una pinza di Giovanna per piacere, perché un po' di strada l'abbiamo fatta, forse vale la pena, se sei d'accordo io mi riposizionerei un po', torna un pochino indietro, prenderei un pochino più giù, mi tiri indietro il troga, il troga per piacere, con l'ottica dritto, dritto, se tutto è storto, torna indietro.

Ecco, prendiamo un pochino più in basso, prendi qua, dai Lorenzo, prendi qua, sopra, sopra, attenzione, piano piano, Lorenzo, Lorenzo si è emozionato, giustamente, mancherebbe altro, ci siamo persi, sei troppo in alto, scendi giù, scendi giù, fai un overview per piacere, prendiamo quello di Lorenzo, lo devi prendere qua, scendi giù verso il basso, forza Lorenzo, coraggio, avanti, tira su verso l'alto, così,

È un continuo ormai saltare da destra a sinistra dietro, bisogna avere molta pazienza e non farsi prendere dalla foga di far presto.

Poi bisogna anche darviato che è anche un colon con delle appendici piploiche belle prosperose che anche il volume del viscere non rende facile certamente la procedura.

prima posteriormente, poi un po' lateralmente e guadagniamo piano piano e progressivamente un po' di spazio.

qui poi a un certo momento ci dovremo vedere un po' anteriormente perché davanti francamente non ho capito bene come è messa la situazione

ora però vorrei arrivare posteriormente in basso fino al piano degli elevatori

riconoscere la fascia, attenzione, sacro rettale

facciamo un po' di telescopio rapido dai

andiamoci fammi vedere un po', fammi vedere un po'

andiamo anche di qua, vedete che si inizia a vedere un po' l'aspetto classico

momento, siamo ormai a buon punto, diciamoci adesso, pinza bipolare per piacere, importante

È importante anche mantenere possibilmente, insomma, anche una piccola emozione, secondo me, però credo che sia giusto perché poi dopo è tutto più difficile.

Prenderla subito bene fin dall'inizio, laviamo, aspetta, rifacciamo un pochino meglio.

Io credo che adesso possiamo anche farci un po' più lateralmente, a destra e a sinistra, laviamo per piacere, vediamo se riusciamo a ritrovare meglio questo piano qua, ancora.

vedi che forse qua

non so se sei d'accordo

sono andato un po' troppo dietro

è meglio tenersi qua davanti

che sia questo

ma vedi che non è facile

ovviamente così

ce ne siamo accorti

io penso se sei d'accordo

andrei un pochino più avanti

spostiamoci allora

torniamo indietro un attimo

dai spostiamoci adesso

facciamo un po' la parte laterale

destra prima

la parte laterale destra

scusami, destra

devi tirarlo di qua

in pezzo di Giovanna

Allora, qua così per bene, così, ok, tira su, riprendi sotto, così, pulisci l'ottica, facciamoci un pochino a destra, poi facciamo a sinistra e poi vediamo.

E sentiamo anche per cortesia gli endoscopisti per capire poi, noi normalmente preferiamo fare un controllo colonoscopico poi sul livello di sezione, perché alla fine siamo più sicuri di quello che abbiamo fatto.

Qua adesso vediamo, aspetta, un attimino qui solamente, qui da sotto, attenzione, andiamo giù a vedere, andiamo giù a vedere, per bene dottor Ferenaci.

Adesso andiamo anche dalla parte un pochino sinistra e poi affronteremo la parte anteriore mediale, sei d'accordo? Io farei un po' così.

Sì, anche perché dallo sguardo che abbiamo avuto prima è proprio incredibile come davanti non si capisce, sembra che non sia stata neanche operata.

No, davanti non ne riesco a capire, d'accordo, non ho capito, si d'accordo, andiamo giù, pulisciti, adesso vediamo, mettiamo un dito in vagina e andiamo a cercarci il setto retto vaginale, penso che sia la cosa migliore da fare, sei d'accordo?

Eh sì, senz'altro.

Entriamo bene in vagina, sulla parete posteriore, no sul fornice, ecco grazie, tiriamo forte indietro noi, dai ragazzi, tiriamo un pochino forte, tira un pochino su la vagina, fammi vedere bene dove è, questo è un fornice, ancora più al centro, più qui, più al centro, qui, al centro Stefano.

Allora, proviamo un attimino, vediamo se riusciamo, qui si è spalmata un po', penso che convenga, ecco, io credo ragionevolmente, qui il rischio è solamente quello di bucare la vagina, ma se il dottor Mazzetti ci fa vedere bene, forse ci riusciamo.

Attenzione, attenzione, tu prendi anteriormente con un'altra pinza sopra, così.

Certo, come ci stai facendo vedere benissimo il trucco secondo me, specialmente nelle prime fasi dell'apprendimento, non cedere al desiderio di fare come si fa magari anche in luce aperta, cioè fare il peritoneo quasi circonferenziale e poi andare.

Se no poi caschi nel grasso e ti perdi a destra in silenzio, mentre il piano peritoneale, la riflessione diventa una guida per orientarti alle prime fasi.

pagina per piacere dai

no no qui c'è il rischio di perforare il retto

tira un pochino indietro

non riesco a vederlo bene

ho fatto un buco

tiriamo indietro

tiriamo un pochino indietro

ancora di qua

adesso tutto di qua

di qua

dai girati

girati sotto sopra

girati

vai

vai rapida

credo che però adesso abbiamo trovato il piano giusto

ora facciamo anche un po' dalla parte laterale destra

probabilmente dovremmo aver

visto che prima siamo andati molto molto vicino al retto

eh sì, purtroppo

eh qua paghiamo un po'

eh sì, lì siamo andati molto molto vicini

diciamo siamo stati abbastanza fortunati noi

fortunati la signora

attenzione, attenzione, attenzione per piacere

Forse qui ancora. Io direi che proprio ci siamo, questi sono proprio il piano degli elevatori, non mi azzarderei andare ancora oltre perché poi alla fine è bipolare, siamo praticamente a 7 cm, quindi a 5 cm la linea pettinata dovremmo essere, se no andiamo verso l'interfinterica veramente e poi scendiamo troppo in basso.

assolutamente d'accordo

e se mi consentite a parte

gli inevitabili

qui ci siamo ormai, questo è proprio il piano degli elevatori

devo dire che

a parte gli inevitabili

complimenti all'operatore

perché ci hai fatto vedere

una posizione perfetta

a tutti

volevo fare i complimenti al tuo

cameraman che ci ha fatto vedere come si

gestisce un'ottica da 30

per favorire il lavoro

vedo che il dottor Farinacci se vuoi dire qualcosa puoi ringraziare

anzi se me lo presti, io lavoro a Milano

va bene, va bene

poi ci mettiamo d'accordo però sul prezzo perché non è una cosa proprio

va bene, no veramente sì, sono contento anch'io

dai, torniamo indietro, ritorniamo davanti

prendiamo una pinza a interostato

tiriamo bene tutto avanti, adesso cambiamo posizione

andiamo a vedere un po', scendiamo così

allora dai aspetta aspetta aspetta aspetta mettiamoci dritti un attimino

rimettiamoci dritti un attimino dai così spingi un po' la perineo un pochino

prendi prendi per bene indietro vedere sotto si qua ci siamo e allora se siamo

pronti con l'endoscopia io qua sparerei insomma eh si si mi sembra

perfettamente pulito benissimo direi insomma siamo proprio sul piano degli

elevatori va bene qua possiamo sparare tranquillamente e se vuoi

noi adesso abbiamo forse qualche minuto per l'endoscopia

ah sono arrivati perfetto allora procediamo diciamo oggi ti tiriamo fuori

guarda devi tirare indietro francesco se non tiri non facciamo nulla così ma qui

Qui potrei sparare anche, noi usiamo normalmente una Echelon, ti dirò anche una 60,

che qui c'entra bene, indietro per piacere, non in alto, indietro così.

Io partirei una 60, è benissimo.

Dammi una pinza di Giovanna, prepara una 60 e anche una 45, la proviamo.

La proviamo.

Dammi un enterostato, tira indietro, Francesco.

abbiamo anche il dottor della Spoletina

che oggi eccezionalmente è il primario

dell'endoscopia digestiva

che ci ha un'ora

della sua presenza

e normalmente protesta sempre

questa volta vedo che è entrato con un sorriso

quindi va bene

un onore alla diretta

è un onore alla diretta

normalmente mi riempie

non so voi di improperie perché

ma insomma che vuoi come quando

non lo so, oggi lo vedo che entra con un sorriso

quindi ciao meno, grandemente scherzo

grazie molto

direi che da noi gli scopisti sono abbastanza

compleanti perché ti rispondono

fatela

eccoci

io penso che qui potrebbe andare proprio bene

vediamo se ci dici

che qui va bene io sparerei qua

con... io qui

proporrei perché vedi poi alla fine

la signora un po' ci ha premiato francamente

ci ha premiato abbastanza

credo che qui potrebbe

andare molto bene, io forse

credo che c'è lo spazio, fammi vedere qua, anche per una Echelon 60, ci provo, aspiratore,

la mettiamo verde chiaramente, abbiamo anche la 45, ma voglio vedere, forse ci riesco bene,

sì sì, apri la 60, verde, ma vedere così come riesci a sbandierartelo, credo che riuscirai

bene a fare la sicura con la 60, sì, anche io penso di sì, perché vedi che poi molla,

la sto tirando e viene proprio bene su,

c'è una, devo dire, francamente sì, una pelvi,

perché insomma prima abbiamo sofferto,

ma adesso però ci ha premiato,

non ti nascondo che proprio due o tre giorni fa

abbiamo fatto l'altro paziente, un uomo,

non potevamo fare a meno di non farlo,

ma era veramente una pelvi di,

la dottoressa c'era, penso, tu c'eri,

insomma la metà di questa come accesso,

allora abbiamo utilizzato il robot francamente

Sicuramente è quello che ci ha aiutato perché poi ritrovarti una denonvillée non è facile dentro per via laparoscopica, ecco, è quello che ci ha aiutato un po'.

A volte le due cose combinate, qui viene benissimo, vedi che la laparoscopia è veramente eccezionale perché va molto bene, puoi andare sotto, sopra, ti puoi muovere e quindi poi la visione è veramente buona.

Allora, una Joanna.

io sparerei qua così

vediamo

allora noi siamo pronti

indubbiamente il retto basso

al piano degli elevatori

insomma è con una donna

certamente più agevole

questo è ovvio

ma pensavamo all'inizio peggio

guarda adesso ti devo dire

all'inizio veramente eravamo un po' preoccupati

perché era un muro di aderenza

poi piano piano la signora

ha recuperato un po' il tutto

piano piano

che sei

possiamo far vedere un attimino

anche l'endoscopia

volendo la possiamo inquadrare

la possiamo inquadrare l'endoscopia

per piacere, piano piano

che siamo molto vicini

vieni pure su un pochino

tanto te lo ho chiuso io

ti vedo già

ecco ti sei arrivato, qui c'è nulla

pulito, puoi lavare un po'

quindi qui volendo

posso sparare qui? La vedete l'endoscopia? Sì, sì, vediamo benissimo. Adesso ti volevo

far vedere anche il quadro endoscopico, se è possibile un attimino di pazienza così

vedete anche la rettoscopia che stanno facendo. Qua si vede bene, vieni su avanti, ma qui

penso che siamo proprio in zona di sicurezza. A quanti centimetri? Ecco, vedete che adesso

se lo posso inquadrare si vede, quella è la mia pinza che tiene chiuso lì. Ecco,

a quanto sei di distanza?

ho ancora la visione laparoscopica

ecco adesso che ho perso il monitor

si vede adesso?

sì sì sì

5 cm da rimanere

anche meno

a quanto sei Mino?

dove spariamo qua?

ecco dove spariamo qui a quanto siamo?

benissimo

quindi prima era 7

quindi siamo tranquillamente

ecco qua abbiamo

qui quanto sei da qui?

da qui sparerò qui

benissimo

allora se siete d'accordo direi

l'avete vista l'endoscopia è pulito

io andrei a chiudere qui

solo, vediamo perché insomma ci provo, voglio anche uscire perché abbiamo già, però mi

dicono tutti che ce ne vuole un'altra, vediamo meglio, sì sì ce ne vuole un'altra, per

Per poco, vedi, per poco, nonostante tutto, sei d'accordo, no?

Ce ne mettiamo un'altra.

Eh sì, sì, sì.

Proprio sono 3-4 mm, ho portato un po', ma non ci sono riuscito.

Preferisco insomma di farle il meno possibile, perché chiaramente più incrociamo le tessiture,

a parte qui mettiamo sempre, noi quando facciamo una chemioradio e scendiamo un po' in basso,

lo facciamo sempre l'anno di protezione.

Voi come vi regolate? Noi è proprio per scuola. Dopo chemioradio mettiamo sempre una ilostomia?

No, dopo una neodubante sì, senz'altro. Non c'è dubbio.

È insomma troppo elevato il rischio, troppo elevato. Eccoci.

Anche perché poi se spiegato bene è una cosa ben accettata dai pazienti.

mettiamo dentro per bene, laviamo per bene tutto

vedi il piano degli elevatori, ci siamo proprio bene

mi sembra che il campo è anche buono

a questo punto poi dopo faremo un McBurney destro

e facciamo uscire il colon destra

così poi dalla stessa incisione mettiamo anche l'iliostomia

quindi facciamo un'unica mini incisione di 4-5 cm

però mi sembra francamente, fai inquadrare bene

dammi un attimo un'altra pinza

insomma che qua ci siamo, tieni, dammi un'altra pinza di Johan, andiamo giù per bene, ecco facciamo rivedere bene il tutto, ciao Mino grazie, stiamo dentro, stiamo dall'alto, al promontorio, ecco scendiamo giù, vedi bene come è il campo, va bene, qua vediamo con gli ureteri, vediamo con l'iliaca, scendiamo giù per bene, tutto promontorio, tutto pulito per bene, andiamo, andiamo, e qua siamo al piano

degli elevatori. Io direi che per noi va bene così, a questo punto andiamo a fare la mobilizzazione

dell'angolo collico sinistro, sezioniamo la vena mesenterica e poi facciamo l'anastomosi.

Ok, cambiamo, dammi un attimino, attenzione, dammi le pinze di Joan, andiamo a recuperare

anche la nostra lunghetta, un attimino, ecco, tiriamo via per bene, vedi che le hemolocche

hanno tenuto bene, sono in sede sulla mesenterica inferiore, andiamo a lavare un attimino, ok,

allora andiamo giù per piacere, pinza di Giovanni, portiamo tutto giù, cambiamo la

posizione, cambiamo la posizione, anti trendelenburghi per piacere, andiamo, piano piano, quando

Facciamo questi movimenti sempre con un pochino di cautela, per bene, andiamo su, andiamo su, saliamo con tutto il letto per cortesia, saliamo con tutto il letto, ancora, ancora, ancora, e qui forse riavremo un po' gli stessi problemi che abbiamo avuto all'inizio, ovvero sia qua, certamente ci può esserci, c'era una, attenzione, attenzione alla milza, eccola lì, dammi l'ultracision, da qua, entro da qua, basta, basta così.

Sistemami meglio per cortesia la pedaliera, fammi trovare, vieni a cercarmi.

Per la mobilizzazione dell'angolo colico facciamo un po' di varie manovre, non so tu ma ormai le abbiamo standardizzate così, prima i 3-4 classici accessi, possiamo fare l'atero mediale da qua oppure possiamo aprire sulla zona trasluscita del boucher e fare un gastrocolico, uno scollamento colico-piploico oppure medio-laterale.

Io credo che quando è così convenga fare un po' pezzettino per volta e capire qual è, padroneggiando un po' tutte le possibilità di abbattimento dell'angolo colico sinistro, quello che più facilmente riesce più agevole in questa circostanza.

Mi stanno rimproverando, forse hanno ragione, sono andato troppo vicino al colon, è giusto, è giusto.

Andiamoci un po' sulla milza, devo vedere la milza.

Scusate, dobbiamo togliere il Trendelenburg, per piacere, anti-Trendelenburg.

Ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora, ancora.

Saliamo con tutto il letto, ancora anti-Trendelenburg.

Ok, grazie.

Andiamo su, andiamo su.

Piano piano, vediamo bene dove è la milsa, è incartata dentro, l'avevo vista meglio prima, piano piano, grazie, uno che tira anche qua, no no dobbiamo pulirci dai, andiamoci a vedere, da questa parte girare un po', tirare un pochino lontano, ecco un pochino, perché è giusto la prudenza ma poi per vento lo dobbiamo fare.

Qui siamo proprio, vedi che ci ha voluto fare questa sorpresa, eh?

Eh, la signora ha un po', eh? La presa sul personale.

Ci prova, ci prova, ci prova.

Ora vediamo chi dei due ha ragione, se lei o noi.

Del resto in questa fase noi non possiamo che liberare l'angolo colico,

perché sennò poi dopo ci troviamo in difficoltà, giù arriviamo male.

Prendiamocela con calma, piano piano, per bene.

E qui è proprio un tutt'uno, eh?

Eh sì, è legge di Murphy.

È veramente, guarda, piacere, poi alla fine dell'intervento sei riposato, quindi...

Sì, perché siamo onesti, una corrispondenza d'amorosi sensi tra la flessura e la mezza così non è frequente, cioè sono proprio...

Eh, qui c'è una... speriamo di no, un'attrazione fatale, però speriamo di no, speriamo che non sia fatale.

fammi vedere no Francesco non ci siamo così nemmeno nemmeno nemmeno di qua di qua di qua

un lavaggio controlliamo ma credo che dovremmo esserci andiamoci a vedere non c'è l'aspirazione

Se sei d'accordo direi abbandonerei un po' la milza

Sì sì anche perché è una frequentazione

Ormai l'abbiamo fatto

La ormai è abbattuta il posto

Sì sì ormai l'abbiamo fatto

La completiamo qua per sicurezza

Per non farmi fare errori qui

Lorenzo

Dai tirate appena un pochino qua così

Tira appena un pochino qua così

Tira appena un pochino

No fermo fermo

Tira un pochino qua così

Fermo fermo per piacere

pinza bipolare, andiamo ad andare più alti. Ci siamo, se no ci portiamo dietro anche il pancreas.

poter arrivare. Adesso vediamo da qua, sezioniamo anche la vena. Vediamo, vediamo, vediamo. Dammi di

di qua, una pinza di Giovanna, dai, andiamo, andiamo di qua, qua è abbattuto completamente,

questo è il trasverso, vedi che qui ormai l'angolo collico sinistro l'abbiamo girato

completamente, vedi? Sì, sì, è chiarissimo. Eccoci qua, mi sembra proprio che siamo arrivati

benissimo, che vogliamo abbatterci appena un po' del trasverso, ma insomma, eccoci,

Tira su, tira su. È ultracinzio, la preparazione direi che è buona.

Tira su.

Che miseria, ragazzi.

Alla fine.

Allora, di qua.

Un pochino meno ruotato verso di me.

Ridurre un po' la ruotazione, per favore.

Dai, Francesco.

C'è a cambiare un pochino, dare un po' di trendelenburg.

Adesso ritornare indietro.

Dai.

Così, meno ruotato.

Meno ruotato verso, più verso il dottor Guerci.

Più verso il dottor Guerci.

Ancora.

Ok.

Dai.

Eccoci, vedi che siamo ritornati a ricongiungerci bene con il piano, questo credo che vada un po' utilizzato a seconda di come sono le situazioni, insomma ecco, sei d'accordo?

non c'è dubbio la padronanza

di diversi approcci

ecco, diversi approcci

in questo modo

piuttosto che farne sempre uno a tutti i costi

io direi che bisogna un po'

sapersi un po' così

non è niente di particolare

però in basso per piacere

che il Signore ti benedica

in basso, va bene, lascia

ecco la retrocavità degli epiploc

l'abbiamo aperta francamente facendo un doppio

accesso, vedi bene lo stomaco

Ecco, è chiaro che a questo punto è tutto più facile, insomma, direi che ci siamo, è d'accordo?

Sì, sì, ormai direi che la mobilizzazione può considerarsi, direi, completa.

Eh beh, questa è proprio una bella mobilizzazione, sì, sì, sì, questa...

Questo lo porti dove vuoi, come si vuol dire.

sì sì

però penso che valga la pena

perderci un po' di tempo

perché poi alla fine

insomma come dicevamo prima

uno è più tranquillo

ecco io direi che a questo punto

pinza di Giovanna

andiamo a rivedere

andiamo a vedere se la milza abbiamo fatto danni oppure no

certo è un abbattimento completo

però come deve essere fatto

insomma ecco per bene

come si deve

e giustamente come dicevi tu

tu la padronanza delle varie vie di approccio e insomma ti consente chiaramente di...

Facciamo quest'ultimo pezzettino proprio per sicurezza, insomma ecco ormai siamo veramente

proprio, basta, a questo punto ci rimane da legare l'avena, pinza bipolare, tutti mi

dicono fermati, basta che non serve più a nulla e lo faccio perché poi vedi che...

La lavare un attimino.

Ok, la cessiamo.

Tiriamo giù un pochino.

Pinza di Giovanni, per piacere.

Rimettiamo un pochino di Trendelenburg.

Dove siamo? Non so dove sono.

Va bene, va bene, anche così va bene.

Va bene.

Un pochino di Trendelenburg per cortesia.

Un pochino di Trendelenburg.

Ancora un po'.

qui, devi prendere un pochino qui così Lorenzo

non perderti d'animo

qua, appena un pochino qui così

tira un pochino su, ok

perfetto, tu tieni tu di qua

così, ultrascisio

ultrascisio

se anche voi la fate alla fine

ormai la nostra abitudine è questa, un pochino

si, ho iniziato facendola alla fine

poi ho provato a farla

come praticamente a primo tempo

e poi sono tornato a farla alla fine

diamo un'ultima lavatina, ecco vedete il pancreas sotto, abbiamo tutto il piano completamente isolato,

direi che andiamo a fare, tirar fuori il pezzo e noi abbiamo fatto, poi magari vi facciamo vedere il pezzo

una volta tirato fuori per renderci conto

del total mesorectal

escisio, vedi che è tutto ben mobilizzato

per bene, quindi adesso

lo tiriamo, facciamo un McBurn

nel sinistro, prendiamo qua

ok, così

ok, va bene

allora noi procediamo così, adesso

andiamo a fare il tornatimo dentro

certo, sai che

anch'io sono passato a fare l'incisione in franco e sinistro

abbandonando la fan del primitivo

perché è più comodo

Insomma poi è più comodo, è un'unica incisione e va bene così, insomma ecco, diciamo questa è una ileostomia che in fin dei conti poi facciamo dei controlli volendo, c'è chi fa anche la ghost, però insomma, vediamo un'occhiatina sotto, vedi che insomma qua siamo parecchio in basso, ecco non dobbiamo arrivare qua,

Qua credo che però quell'isolamento che poi ci premia adesso perché quando andiamo a sparare qua giù insomma non è che proprio,

fino ad averlo mobilizzato proprio bene direi, ecco.

Per rifacciamo un attimo un overview, d'accordo dai, andiamo dentro a vedere, ok, vediamo bene il tutto,

controlliamo bene anche le mostre, sì perché anche questa poi alla fine può contribuire insomma se non c'è,

ecco vedi che il campo mi sembra, insomma se sei d'accordo, buono.

Va bene così, allora ok, io direi che adesso lo tiriamo fuori, facciamo un piccolo McBurn di servizio a sinistro e se vuoi ci risentiamo tra un pochino, adesso è un tempo meno.

Va bene, così approfitto di ricaricare la mia cuffia perché mi sta morendo tra le mani.

Io adesso mi slavo un po', finiscono loro, preparano McBurn di sinistro, se vuoi potete dire come vuoi tu.

innanzitutto comunque complimenti

adesso poi sento anche la regia

complimenti a tutti

grande valore didattico

questo intervento perché ci fa vedere

come non solo

ci vogliono anche

i trick determinati dall'esperienza

ma anche il rigore e poi la pazienza

di continuare

la procedura

è comunque l'abilità di tutti voi

grazie veramente

grazie a te, ciao

Parisi mi sentite? Pronto Terni? Pronto? Ecco adesso vi sento perfetto. Mi senti? Siamo per fare la Knight Griffin, abbiamo preparato tutto, abbiamo fatto una McBurnay destro per l'asportazione del pezzo come abbiamo detto, abbiamo controllato la mesa recto e l'escisione completa

completa e allora adesso volevamo farvi vedere la parte terminale, adesso entriamo con la

strutturatrice, con l'anastomosi per fare l'anastomosi e ci siamo, così vediamo, allora

eccoci, io sono già entrato, vedi, sono già entrato, ora procediamo un pochino a completare

Bene, l'emostasi, aspira bene, io direi che possiamo anche uscire, a questo punto, ecco, siamo usciti, vedi, vedi bene, e adesso cerchiamo di riavvicinare un po' per completare l'anastomosi.

prima di far questo controlliamo sempre che il meso sia in posizione corretta

perché qui l'unico problema se poi si infila o si gira il meso del colon

è un'anza che si va a posizionare sotto

a questo punto cerchiamo di arrivare un pochino

spingiamo un pochino da sopra

piano piano, dottor Farinacci adesso è il mio aiuto

ecco fatto questo, abbiamo già chiuso

direi che è appena forse livellamente ruotata

ecco esattamente, giriamo appena un po'

Io procederei, se tu sei d'accordo, piano piano ad avvicinare i due monconi.

Ecco, procediamo in questo modo, piano piano.

Vedi che in fin dei conti non c'è nessuna tensione, arriva bene, però arriva proprio giusta.

Arriva proprio giusta, quindi abbiamo fatto bene a prepararci bene anche l'angolo proprio.

Ora vediamo se riusciamo ad uscire bene, poi vedremo anche i due, eccoci qua, la nostromosi è completata.

Ora controllerò chiaramente anche la consistenza dei due cilindri, va bene, uno e due, se ci credi sono perfetti, sono due bei tortellini e quindi vi ringraziamo molto,

Ormai l'intervento per noi è completato, faremo solamente la iliostomia transitoria dell'astomia.

Siamo noi che vi ringraziamo, ringraziamo te e tutta la tua equip per il caso assolutamente non semplice ma sicuramente di alto valore didattico e per la precisione e cortesia che vi contraddistingue.

Grazie ancora.

Grazie a te, ciao.