G. BASILI “One shot" treatment of acute cholecystisis associated with cholecystoduodenal fistula an

Di una calcolosi coledocica con fistula colecisto duodenale.

Una paziente anziana, circa 77 anni, che è stata accettata con dolore addominale in ipocondriodessa,

bigastro, vomito, alterazione dell'assetto epatico, non ittero e una lieve leucocitosi.

All'ecografia preoperatoria è stata dimostrata un quadro di colecistite acuta con calcolosi coledocica

e c'era una sospetta vicinanza di un'ansa intestinale alla colecisti, tanto che un po' per la calcolosi coledocica, un po' per questo reperto abbiamo fatto una colangiorisonanza che ha dimostrato non soltanto la calcolosi ma anche la fistola colecisto duodenale.

Per cui abbiamo sottoposto la paziente all'intervento con approccio laparoscopico, questo che vedete è il risultato di una meticolosa adesiolisi che è il quadro che ci siamo trovati davanti quando siamo entrati in addome e si vede abbastanza chiaramente la fistola con le cisto duodenale e successivamente con una cauta di sezione vengono messi in evidenza anche il cistico.

Io devo fare due domande velocissime, la prima ho sentito che tu hai detto che fate sempre la colangiografia intraoperatoria, tutte le colicistetomie fate la colangiografia intraoperatoria, non c'è consenso su questa cosa?

No è un argomento molto dibattuto, però tendenzialmente per scuola la eseguiamo per un triplice motivo.

Dopo mi rispondi. Fatta la colangio risonanza e constatata una calcolosi della via biliare non vi siete posti il problema di una bonifica preoperatoria della via biliare?

Allora come diceva lei ovviamente è un argomento estremamente dibattuto in letteratura anche se comunque noi per scuola tendenzialmente e anche sulla scorta delle linee guida della SEGES tendiamo a cercare quando possibile di risolvere la problematica della calcolosi colecistocole docica in un single shot.

anche perché siamo supportati da un team di endoscopisti

che comunque insomma sono disponibilissimi

anche perché sono chirurghi anche loro

quindi comprendono le problematiche

per scuola eseguiamo una colangiografia rutinaria intraoperatoria

salvo casi in cui sia particolarmente complicato

con le cistiti particolarmente brutte eccetera

per tre motivi

da un lato per una verifica anatomica

dall'altro per una esclusione appunto di un'eventuale calcolosi coledocica

e non ultimo per permettere anche ai colleghi più giovani, tra cui io,

di acquisire anche una certa manualità, una certa confidenza con lo strumentario laparoscopico

e con l'esecuzione di una colangia intraoperatoria.

Per cui un po' in tutti i pazienti, salvo casi particolari, eseguiamo rutinariamente la colangia.

E appunto, ripeto, difficilmente non facciamo mai la sequenziale.

Tendiamo a risolvere la calcolosi con le cistocolle dociche in un single shot,

quindi con una, eventualmente, o con una bonifica trans-cistica, trans-colle docica,

oppure con una colledocotomia intraoperatoria, oppure con una RCP intraoperatoria, a seconda dei casi,

oppure, qualora ci si riuscisse, qualora non fosse possibile, eventualmente con una sequenziale inversa,

cioè demandando le RCP al posto operatorio.

Mi associo a tutti i ringraziamenti, faccio i complimenti per il film e per le soluzioni tecniche, un'unica cosa che vorrei fare di diverso è quella chiusura della breccia coledocica con l'endolup, anche perché non è stata fatta una sfinterotomia, quindi la via biliare poteva avere un minimo di perpressione.

Anche se la paziente aveva una via biliare sicuramente dilatata, non aveva comunque ittero, abbiamo pensato un attimino in sede operatoria se effettuare una sutura su coledoco o se chiudere la breccia con il laccio.

In realtà poi abbiamo visto che avendo fatto una coledocotomia di minima, partendo dal cistico, e avendo un monconcino che ci permetteva di tirarlo su bene, subi a biliare dilatata, abbiamo semplificato mettendo semplicemente l'alcio.

Abbiamo visto che la manualità non vi manca, magari due puntini.

Sì, ma ci abbiamo anche pensato in sede intraoperatoria.

Grazie, complimenti per il video.

Una sola osservazione, non comprendo la bontà del one shot trattamento, visto che avete voi degli ottimi endoscopisti, quindi un trattamento, nella mia esperienza, sequenziale o quantomeno rende un interoperatore, sicuramente sarebbe più facilmente attuabile rispetto a delle manovre che richiedono una manualità sicuramente superiore rispetto a una semplice policistectomia con l'esplorazione della via biliare.

Ma noi sappiamo tutti, penso che il trattamento della calcolosicoledocica è un argomento molto dibattuto in letteratura. Ognuno ha ovviamente la sua strategia, le sue idee. Ci sono scuole di pensiero che sostengono tutte le possibilità, il trattamento pre, il trattamento intra, il trattamento post.

noi in realtà appunto un po' perché abbiamo diversi laparoscopisti esperti nel team

e un po' perché appunto proprio per filosofia di minor discomfort per il paziente

di risolvere tutto il problema in un'unica seduta

tendiamo ad approcciarlo appunto in un single shot

tenendo presente appunto che anche diversi autori importanti

anche le ultime linee guida della SEGES

dicono che quando possibile sulla base delle risorse disponibili

dell'expertise del chirurgo

quando possibile un trattamento in single shot

è auspicabile

ripeto, non c'è niente

che dimostri una superiorità di uno piuttosto che

dell'altro, sono tante scuole di pensieri

altro?

io sono presidente

quindi non c'entro

con molta franchezza

sono leggermente perplesso

per la legatura del coletoco

questo mi resta come convinzione

perché purtroppo

per dati anagrafici appartengo a quelli che

siamo partiti dalle incisioni

longitudinali con le doci che poi siamo

passati alle trasversali

perché alla lunga si vedeva che poi

inevitabilmente si andava incontro

alla stenosi e c'erano

delle problematiche grossissime

anche perché poi considerato il fatto

che c'era un coledo notevolmente infiammato

non si arriva assolutissimamente

a poter prevedere

quale sarà l'evoluzione in cicatrice

per quella che possa

essere la parete

Un dato di fatto credo che sia. Comunque complimenti per il filmato.

Grazie.