3D Laparoscopic multivisceral resection for splenic linfoma A. Agrusa, G. Romano, Di Buono

Il professor Agrusa nel pubblico e all'operatore io sono di buono lo specializzando, si che partecipo all'intervento. Vi presento, se può partire filmato direttamente, un caso clinico giunto alla nostra osservazione appena un anno fa, nel maggio 2014, una paziente con una luminosa lesione del prosupero della milza, 8 cm, questa è la TAC, con rapporti non ben definiti con il fondo dello stomaco.

la diagnosità che è ovviamente quella di un linfoma aspergno solitario

questa è la posizione della paziente

è un paziente di 77 anni

possende cubito laterale destro

con la spezzatura del tavolo operatorio

e i 4 trocar

abbiamo realizzato questo intervento chirurgico

con l'ausilio di un'ottica laparoscopica 3D

vedete qui posizionati i 4 trocar

in realtà nella nostra esperienza

abbiamo anche progressivamente

in base alle dimensioni della milza

ridotto il numero dei trocar

per cui oggigiorno in genere le approcciamo con 3 e solo in caso di necessità posizioniamo il 4 trocar.

Questa invece è una milza particolarmente voluminosa, superiore a 16 cm, la dissezione comincia come vedete dal polo inferiore,

andiamo a liberare quindi quello che è il legamento sprenocolico perché molto spesso, come abbiamo visto anche nei video precedenti,

in questa serie abbiamo dei vasi polari che quindi possono essere trazionati inadvertitamente e potrebbero essere lacerati,

Quindi noi sempre preferiamo approcciare il polo inferiore. Successivamente ci portiamo quindi medialmente per approcciare l'ilo, previa a dissezione dei vasi clastici brevi.

In realtà in questo caso però vedete come il fondo dello stomaco è adeso, questa è un'altra ben accessoria che viene quindi anche sacrippata e il fondo dello stomaco invece come vedete più in alto nel video è tenacemente adeso al polo superiore della milza.

Non si riesce a dissecarlo, quindi sono chiari intraoperatoriamente dei fenomeni di infiltrazione, per cui si decide di effettuare una multivisceral resection in blocco con il fondo dello stomaco.

Viene preparato da prima inferiormente e successivamente superiormente verso il diaframma, qui si mette bene in evidenza la zona di infiltrazione, si ritorna nuovamente sull'ilo per avere comunque il controllo all'ilo della milza.

Noi non abbiamo mai utilizzato la nostra esperienza delle stapler vascolari per la chiusura delle vasi all'iro splenico, si mette anche a ben evidenza il decorso con tutto il kinking dell'arteria splenica e questa manovra ci permette di accedere anche posteriormente al fondo dello stomaco.

A questo punto abbiamo isolato arterie e vena, utilizziamo gli emoluc XL sull'arteria e poi successivamente procediamo, questa è ancora l'arteria, alla vena.

Diciamo che con gli emoluc non abbiamo avuto mai finora difficoltà e una volta terminato il tempo vascolare siamo più celeri e siamo anche più tranquilli, per cui ci portiamo direttamente al trattamento della lesione del fondo dello stomaco.

Ecco, già anteriormente è tutto preparato, rimane da prepararlo posteriormente, ecco qui.

Abbiamo creato quindi una finestra dove possiamo introdurre agevolmente un'endogia 45 con ricarica blu.

Una sola strapperata non è sufficiente, per cui diamo una seconda strapperata e reseghiamo in blocco il fondo dello stomaco.

In questa immagine si vede bene la neoplasia che coinvolge il polo superiore della milza,

l'intervento purtroppo non è finito perché fra un minuto avevamo anche un'altra sorpresa, infatti oltre all'infiltrazione del fondo dello stomaco avevamo anche un'infiltrazione del diaframma, per cui durante questa manovra, ecco questo è il momento esatto in cui si apre il diaframma.

ovviamente l'intervento continua, non c'è l'indicazione alla conversione

né per patologia neoplastica ovviamente trattandosi di un linfoma

né tantomeno per la lesione del diaframma

perché comunque la paziente andrà a chemoterapia successivamente

ovviamente l'apertura del diaframma determina per due meccanismi

un collabbimento del diaframma stesso

sia perché ovviamente viene meno la pressione negativa prerica

sia perché comunque pensiamo ci sia stato anche una irritazione del nervo frenico che possa aver determinato questa situazione.

Si mette bene in evidenza il polmone e quindi decidiamo di strutturare il diaframma con dei punti riassorbibili con una continua.

Quindi due angolari da prima, il secondo angolare e quindi completiamo la nostra continua.

Non è stato necessario posizionare un denagio in aspirazione a valvola d'acqua secondo Bulao perché ovviamente la pressione positiva di ventilazione dell'intubazione del tracheale ha permesso al polmone di rispandersi completamente una volta che la beccia è stata suturata.

Alla signora è stato effettuato un tracce di controllo a letto subito dopo l'intervento che ammetteva in evidenza una minima falda di PNX e alla dimissione questa falda praticamente era completamente scomparsa.

In questa immagine si mette anche bene in evidenza la coda del pancreas con i vasi splenici ovviamente chiusi con gli emoluc.

Al termine della procedura, a scopo duplice sia mostatico ma anche sigillante, abbiamo pensato, questo è il risultato finale,

abbiamo pensato di applicare due patch di TACOSIL sulla sutura a protezione proprio della sutura diaframmatica.

Questo è il primo patch e questo è il risultato finale.

Il t-stile l'abbiamo messo sia sulla sutura diaframmatica e sui peccelità, così sia sulla rima anche di sutura gastrica e sull'ex-liro della milza, praticamente sulla colore del pancreas, a scopo anche in questo caso, diciamo, sigillante.

Questo è il risultato finale, la milza è stata estratta con un taglio di fannestil, abbiamo posizionato un denaggio tolto in seconda giornata,

L'esame istologico ha rivelato un linfoma sprenico isolato, un linfoma marginale a cellule B con l'infiltrazione della trancia gastrica. La milza non era diciamo di grossissime dimensioni, 16 cm e due linfonodi isolati al dito sprenico erano invece negativi. Grazie dell'attenzione.

Ad Agrusa, per quanto riguarda il trattamento del linfoma, qualche chiarimento in più per quella pasticca sul diaframma, cioè dal momento che è stato fatto un bel intervento da un punto di vista oncologico, la resezione dello stomaco,

non ritieni che bisognava allargare un po' o andare a esaminare comunque un frammento in estemporanea o fare qualcos'altro? È una domanda, c'è una discussione, grazie.

Sì, praticamente noi non sapevamo ovviamente dell'infiltrazione diaframmatica e ce ne siamo resi conto soltanto intraoperatoriamente, solo dopo che abbiamo sezionato lo stomaco e abbiamo mobilizzato tutta la milza, primo.

Secondo, il fatto che il diaframma sia infiltrato meno cambia poco nella gestione di questo paziente perché comunque l'infoma asplenico si tratta e quindi comunque a chemioterapia debba andare.

Se non avesse avuto neanche l'infiltrazione gastrica il trattamento chirurgico sarebbe stato risolutivo della patologia, siccome comunque aveva l'infiltrazione gastrica a quel punto deve fare comunque un ciclo di chemioterapia che hanno poi fatto gli amatologi.

Quindi diciamo il fatto di allargarsi sul diaframma non è curativo diciamo in senso stesso.

No, no, no, allora ascoltami, nel momento in cui tu esegui non stai togliendo solo una parte di tumore, ma devi cercare di essere oncologico e di togliere il più possibile, perché le terapie adiuvanti dopo devono agire sul tessuto il meno oncologico possibile.

Quindi se tu vedi che vicino al diaframma c'è il tumore e hai un dubbio, è meglio qualcosa in più lo fai, se allarghi fai qualcos'altro. Non possiamo mandare un messaggio che tanto non cambia niente.

Anche perché l'hai dimostrato che lo hai fatto, si trattava di allargarsi di un altro centimetro, hai chiuso bene quel diaframma, quindi alla fine togliere quella pasticca non ti costava niente in più.

Capisco la sorpresa e questo l'Attac lo fa capire, ha i suoi limiti, però quello che dice Angela giustamente è che visto che hai fatto 30 perché non 31, per essere proprio pratici.

Prego, certo, è giusto che devi intervenire, aspettavamo te.

Io sono Nina Grusa, sono l'operatore, faccio parte del gruppo palermitano del professor Gulotta e volevo dare la possibilità al giovane specializzando di essere lui anche leader della presentazione e quindi di rispondere in pieno anche alle domande eseguite.

In realtà noi abbiamo estroflesso tirando un attimino la lesione verso noi e quindi se voi fate caso il pezzo di diaframma tolto comunque va oltre quella che era la parte pienamente adesa alla milza.

Quindi a nostro avviso allargarci ancora di più con il rischio di eventuali deescenze successivamente in quel punto probabilmente è discutibile, lì però dal punto di vista oncologico ritenevamo e abbiamo ritenuto di poterci limitare solo e semplicemente a quella estensione scissionale.

col senno di poi

adesso rivedendo tutto

probabilmente

mi sarei anche

o mi riallargherei

non ho avuto modo di vedere perché è stato veloce il passaggio

sull'istologico ma quel margine

sul diaframma è stato esaminato

è stato esaminato e i margini sono

puliti

e questo è sicuramente

e quello che conta è questo