Santi Azagra Per Cambiare Dobbiamo Progettare

Buongiorno, prof. Azzegra.

Sì?

Benvenuto. Scusate per la mia voce.

No, non è un problema.

Ho una cortititis molto male.

Scusate, benvenuto al congresso, on bialfo, professor Palazzini.

Dico ciao a voi e benvenuto di nuovo.

Cosa parli? Che ci spiegherete oggi?

Mi puoi sentire?

Sì, sì, sì, senza problema.

Ah, parlo italiano? Ok, va bene, allora intanto grazie per la partecipazione anche da parte del professor Palazzini,

vogliamo sapere appunto di che cosa ci farà vedere oggi.

Benissimo, posso fare il partaggio?

Sì.

Ok, si vede bene?

Sì, sì.

Benissimo.

oggi io sono contentissimo di essere là sempre con il mio amico collaboratore e

attualmente il mio capo del servizio che il professore Pascotto per parlare del WIPEL

il WIPEL con un titolo un poco un poco strano che è il WIPEL revisitato e i suoi contributi

allora prima voglio prendere qualche secondo per parlare della propaganda e ricordare che

lo scopo della propaganda non è quello che farvi cambiare l'opinione di una sala come la sala che

sta per il momento in italia in altri canti ma unicamente l'oggettivo per me della propaganda

e di stimolare l'azione e l'azione di qualcuno di maniera individuale per questo che oggi sono

propagandista per fare questa relazione prima per dire che sempre vivito un poco come richard

Feynman e nel dubbio, ma con una curiosità

riflessiva, regionata e controllata che

penso che è una buona caratteristica per

un chirurgo e che non sono là come un

ottimista, perché che è un ottimista? Un

ottimista è un pessimista malinformato, ma

sono tutti gli due, Pascotto e io,

realisti, perché abbiamo associato non

unicamente un'informazione concreta

alla intuizione scusatemi ma lo più importante a un'esperienza personale e per questo che oggi

potiamo mettere questa relazione o di una maniera più clara perché sempre avevo pensato che in

chirurgia la conceptualizzazione è sempre superiore alla realizzazione al gesto tecnico e per noi la

chirurgia mini-invasiva è un concetto, non unicamente fare una chirurgia per quattro buchi,

ma è un stato mentale di utilità. Tantissimi anni fa, quasi 25 anni, invitato in Barcellona

per il professore De Lazzi, le commentava che non è la stessa cosa mostrare e insegnare la

colettomia per la paroscopia che mostrare e insegnare la colettomia alla paroscopica.

E lo dico perché, inclusive in questo campo, che è la colectomia, abbiamo in nostro riparto veramente una grande esperienza.

È vicino al 2019, nel congresso francese di chirurgia abbiamo ottenuto il best video hour con questo tipo di resezione del recto.

Ma andiamo prima a parlare della laparoscopia oggi e per questo voglio prendere l'aiuto di tre esempi clarissimi.

Oggi, in 2025, la tendenza attuale in quasi tutti i reparti del mondo per fare un'epatectomia mini-invasiva

sta in diminuzione drammatica e unicamente sotto il 20% di tutte le chirurgie della sezione epatica

si farà per via laparoscopica. In chirurgia gastrica, 32 anni dopo la prima gastrectomia

fatta per il mio equipo per via laparoscopica, in mani di tantissimi esperti, solamente sotto

38% di tutte le gastrectomie totali, si faranno per via laparoscopica. E se andiamo a parlare

del WIPEL, che è il problema della relazione di oggi, si pensa che probabilmente non sarà

più raccomandato al finale del 2026 questo vuole dire che come le commentava questo famoso articolo

del 2024 e a una demanda clara fatta e nel congresso spagnolo di chirurgia al più grande

chirurghi del pancreas e spagnole e la questione era deve essere utilizzato la paroscopia per fare

un Whipple può essere utilizzato? La risposta di tutti quanti gli esperti era no, il Whipple

laparoscopico è attualmente obsoleto. E la correttezza dell'aforisma di Billy Wilder è una

realtà. Oggi la buona azione e mani di tanti di fare per via laparoscopica un Whipple ha la sua

giusta punizione perché per molti chirurghi, le giovani, la laparoscopia sarà un ricordo del

del passato prima ancora di diventare una pratica consolidata. Questo si chiama l'effetto cobra

della laparoscopia, ma non ha in assoluto l'intenzione di sputare del piatto del cui

maggio. La nostra esperienza per via laparoscopica del Wipel è lontana del 1997 e progressivamente

abbiamo fatto dei casi più avanzati e poi vicino al 2019 dei casi veramente complicati. Ma se puoi

vedere qui probabilmente la prima realizzazione di un cluster con l'associazione di un Whipple

laparoscopico e allo stesso tempo una nefrectomia destra, una filmata che ha guadagnato due best

video hour, il primo in un congresso francese che luce endoscopica e in Madrid nel congresso

nazionale. Ma se andiamo a sguardare un'analisi fattuale del nostro percorso, iniziato all'inizio

del 90, vediamo 40 anni o più tardi che no, l'ES non sembra essere di più, in assoluto. Perché?

Perché? Perché questo define il limite della laparoscopia.

La laparoscopia, 40 anni più tardi, in mani di tante, continua ad essere imprecisa,

ha una mancanza di coordinamento incredibile,

lo che va a implicare una alta tassa di conversione

e chirurgia calificata di complessa.

E questa è ancora una diapositiva recentissima

dove il professore Ahmad Abu Abbas, un chirurgo robotico del pancreas incredibile,

commentava in aprile di questo anno in Coventry, in England,

che oggi negli Stati Uniti la laparoscopia Guipel è di maniera regolare

fatta unicamente tra 3 e 5 chirurghi per tutti gli Stati Uniti.

Questo vuole dire che se la laparoscopia ha eliminato la laparotomia

non necessaria, che non è vero, le sappiamo tutti, inclusive in questo non è totalmente vero, oggi

per noi in qualche chirurgia la laparoscopia non è la prima elezione per fare una chirurgia.

Questo vuole dire, è il numero uno del nostro messaggio, che il WIP laparoscopico è nel WIP

laparoscopico, meno non è di più. Meno è probabilmente meglio. Meglio ma non in tutte

le mani, unicamente in mani di echipe particolarmente potenti e con alto volume. E' per questo che oggi

l'uso della WIP laparoscopica deve essere microdosato in mani di queste echipe. Vicino

Fino al 2018 ho invitato in Milano e precisamente perché aveva sguardato il mio passato

commentava la paroscopi, what's happening to you?

E io penso che in questo momento è iniziata la mia carriera di chirurgia robotica

perché pensavo che effettivamente il limite della paroscopia dalle mie mani

stava completamente definito.

Oggi pensiamo nel mio reparto che la laparoscopia è effimera e,

chiaramente, il Whipple laparoscopico così. Fino a ieri il Whipple continua a essere laparotomico,

è il standard nella testa di quasi tutti i chirurghi del mondo. Fino a ieri. Ma il

il progresso è inarrestabile cari amici e si vede di maniera clarissima in tantissima pubblicanza

che la robotica sostituisce la laparoscopia in tanti campi non unicamente in epatomidopancreatica

ma così in chirurgia con lo rectale parietale eccetera eccetera e per questo che imparare

e insegnare la chirurgia mini invasiva e particolarmente la robotica e nel Whipple

è per noi importantissimo. Primo dire che un curto della Mesopotamia è il padre della robotica e non

è Leonardo da Vinci. Se questa signora era stata conosciuta per Leonardo da Vinci, Leonardo da

Da Vinci probabilmente abbia fatto ancora di meglio.

La chirurgia, come leggere e scrivere, non è epigenetica.

Dobbiamo impararla.

E la chirurgia mi invasiva così.

E soprattutto la chirurgia robotica.

Ma come dobbiamo progettare questo cambio?

In un altro canto, in un altro canto, cosa, come, perché, chi, per chi.

Senza un vero progetto noi pensiamo che è difficilissimo, è importantissimo fare una

conceptualizzazione chirurgica per vedere la realtà di se possiamo fare una differenza

significativa se hai un valore aggiunto alla robotica comparato in una maniera clara e

scientifico con la laparoscopia. E' per questo che abbiamo dato il titolo alla nostra relazione e per

questo che è commentato che è il Whipple Revisitato e i suoi contributi. In un contesto in evoluzione,

in parti, dobbiamo disimparare ciò che hai imparato e, per noi chirurghi viscerali e digestivi,

dobbiamo sapere che l'uso frequente della robotica, uso sicuro, va a

dipendere fondamentalmente da come l'abbiamo imparato di una maniera fantastica. La simulazione

robotica, tutti i programmi di simulazione robotica, non vanno a insegnare a fare realmente

un Whipple robotico, ma la cosa sicura è che la simulazione robotica va a permettere di avere il

tool nelle sue mani e in un futuro prossimo fare effettivamente un Whipple robotico e non un Whipple

con un robot, perché questa è la differenza che non è un'unica differenza semantica ma una

una realtà e per fare un confronto oggettivo e perché non abbiamo per il momento, giusto che

ieri, studi e prospettive randomizzati con una comparazione scientifica tra il WIPL robotico

e il WIPL laparoscopico è importante di utilizzare il concetto di utilità e senza mentirsi vedere

se effettivamente è più facile o no, rispondere a questioni semplici, in un'analisi comparativo

d'indicatore di qualità vedere se per via robotica è più safe, se la tassa di conversione è più piccola,

se la mortalità è comparabile o migliore e finalmente se l'implementazione del Whipple

robotico è migliore che l'implementazione del Whipple laparoscopico. Questo va a essere il

contributo della chirurgia robotica e del Whipple. Il primo contributo è la sistematizzazione.

Con un robot è impossibile lavorare senza fare una sistematica totale che deve essere

scritta in un piccolo libro perché tutti i malati dovranno avere un briefing preoperatorio

e un briefing postoperatorio.

Questa è l'evoluzione nostra, abbiamo fatto il primo Whipple robotico nel 2019, noi siamo

Abbiamo tutta la vita chirurghi la paroscopica, fu la paroscopica approccio.

Si vede claramente che per fare questo intervento, fare tutto per via robotica è impossibile

e dobbiamo fare una robotica assistita, ma si vede che l'inciso della stazione, del pezzo, è suprapubica.

E poi abbiamo stato nel 2021 in Amsterdam e abbiamo visto due chirurghi di una cinquantina d'anni

che faceva tutta la chirurgia a due e con questa maniera di vederla era una chirurgia laparoscopica assistita con robot.

Questo era di una pseudo facilità incredibile e vedi che più tardi, senza 2022, stiamo di nuovo con la nostra maniera

di fare il WIPEL che, come l'abbiamo iniziato, è un WIPEL più robotico che laparoscopico.

Stabilire il sito operatorio e contrassegnare preventivamente il punto della futura

gastro-gigienostomia alla fine dell'intervento consente di risparmiarmi un tempo operatorio e

E questa era la filosofia dell'equipa di Amsterdam e per questo la parotomia d'estazione era sottocostale.

Noi l'unica cosa che abbiamo fatto è marcare effettivamente il giugno, perché no?

Ma non facciamo un inciso d'estazione sottocostale perché è doloroso.

Oggi fare questa chirurgia senza avere in mani la ricostruzione tridimensionale e la navigazione è una stupidità perché con tantissima facilità

possiamo vedere come le muestra questa cartolina le varianti anatomiche tantissimamente frequenti e le conflitti vascolari e inclusive la invasione dei vasi.

importantissimo così di considerare questo esame e nel tumori voluminosi e così e nei tumori

piccolissimi e neste caso abbastanza particolare perché come si vede effettivamente o una

malformazione multime multiple arteriale con un'arteria gastrointestinale incredibile duplicata

è grandissima e tre o quattro aneurismi di arteria, è importantissimo vedere dove si

trova il tronco venoso gastrocolico perché come tutto il mondo lo sa è un punto di emorragia per

operatoria relativamente classico. Il secondo contributo è la presizione perché questa

presizione ottenuta con il robot va a permettere di fare una chirurgia con un recupero migliorato

e questo è importante, si vede, non è preciso, è importantissimo di fare uno studio

prospettivo randomizzato, come le malattie che avevano esplorato con il robot, che forza

erano selezionate e il post operatorio è francamente impattante. Questo tipo di chirurgia

si può fare

nel quinto whipple robotico

è una total

mesopancar succession

con una disensione

importanti e clara

in questa variazione anatomica

che lei può osservare

con una lega etatica destra

che viene direttamente

dalla mesenterica superiore

o in questo altro caso

in il quale effettivamente

stava associato

o dobbiamo sapere

se aveva un ligamento arcuato

in questa mega arteria gastrodinale e l'utilizzazione del verde di dozzanina va a

permettere di vedere una vascolizzazione del fegato destro dopo il clampaggio dell'arteria

gastrodinale senza problema e poi continuare a fare una chirurgia, chirurgia che aveva con

particolarità che l'arteria epatica destra era anteriore con rispetto alla via miliare e vei

La nostra maniera di fare la maggiorità di questa chirurgia è con una monopolare, con il forbice e la bipolare, se puoi fare questa chirurgia senza problema e avere un controllo non unicamente dell'arteria con rispetto totale, ma così di fare una disezione e un controllo della via biliare che più tardi va ad essere sessionata per fare l'anastomosis.

È incredibile, è il primo contributo, fare questa chirurgia sin avere in mani un controllo di una emorragia per operatorio

è francamente non simpatico, non si deve fare, è per questo che voglio mostrare le possibilità di discezione,

di controllo tanto per via anteriore che per via laterale e che per via frontale dell'arteria mesenterica superiore

perché le sappiamo tutti, questo tipo di presenza dell'arteria epatica destra è frequentissimo. Qui

è un acceso anteriore dell'arteria quando sappiamo che poi avere un conflitto venoso interno con il

tumore è più facile fare un controllo dell'arteria di questa maniera. E poi questa chirurgia senza

emorragia non è possibile di più. La cosa importante per evitare l'emorragia drammatica

è così un messaggio per dimostrare che il suo controllo è possibile. Oggi possiamo fare un

controllo tranquillo di tantissime cose diverse che possono essere all'origine di questo tipo

di emorragia presente, qui un'arteria pancreatica che dobbiamo fare un controllo senza precipitazione

perché come si vede è ancora un caso con presenza di un'arteria epatica destra che viene direttamente

dalla parte destra dell'arteria mesenterica superiore e questo si vede di una maniera clara

il controllo dell'emorragia per operatoria.

E il terzo contributo, oggi noi non abbiamo

una problematica di conversione non planificata

ma io ho la possibilità di avere questo collettivo presentato

nella SEDES, dove si vede che effettivamente

è relativamente frequente in questo studio

10%, ma il messaggio è quando questo

Questo arriva quando deve convertire la optica del robot, deve essere uscita e inclusive un altro strumento non più, ma un controllo per comprensione con una gaza per esempio e poi se puoi convertire il malato.

Qui vediamo che i risultati dell'operazione convertiti sono stati nettamente efficaci e altamente significativi, ma anche con il tempo e l'esperienza il forzantaggio di questa problematica va a disminuire in una maniera simile, veramente importante e deve dire più piccola comparata con la via laparoscopica.

il quarto contributo e questo è personale è una chirurgia che va a permettere di fare una

chirurgia emozionale senza troppo problema francamente sono un vecchio chirurgo me operare

un ragazzino della testa del pancreas non è per le mie mani la stessa cosa che operare

di un cancro una persona di 60 anni io non vuole fare una connotazione come si dice di chi sei le

più importanti di tutti e due me mi affettano personalmente dopo una persona giovane e con

un robot o francamente questo se puoi fare di una maniera più segura in quanto al meso pancreas il

Il mesopancreas è sempre un dubbio alla testa di tanti chirurghi

e in attesa dei risultati dell'International Consensus of Mesopancreas and Total Mesopancreas Excision

che si chiama Mesodelphi e che sta in mani del nostro amico José Manuel Ramia

e che va probabilmente dentro due o tre mesi a essere presente per tutti i chirurghi,

la nostra equipa pensa questo.

Quando il risultato finale del trattamento di un cancro va a dependere di un lavoro coordinato multidisciplinare, il ruolo del chirurgo è di minimizzare l'effetto iatrogenico della chirurgia, che cosa vuole dire?

disminuire di una maniera incredibilmente potente la morbidità e la mortalità del gesto chirurgico

e per questo che ad equazionare la chirurgia per il momento in funzione del malato è importantissimo

dalle nostre mani. Ma è un quinto contributo fare realmente una resezione robotica del meso

pancreas è una realtà patente e voi mostrare con questo piccolo video come effettivamente,

poi un pochino più subito, come effettivamente si può fare una radicalità chirurgica completa

con dissezione di tutti i vasi, inclusive dei vasi estranei o dei vasi di alterazione anatomica,

con una transizione del pancreas qui con un sealer, ma che effettivamente siamo impegnati

in fare realmente una chirurgia d'eccedesis dove il controllo della vena mesenterica superiore sotto il pancreas

deve essere fatto per fare questa resezione completa della parte destra del mesopancreas

e di fare una recezione completa non unicamente di questa arteria con un'arteria epatica destra

ancora una volta ma così della vena renale destra e di tutta la vena che porta e l'ultimo vaso che

va a essere sessionato dopo un clip di sicurezza questo è una realtà la robotica permette di fare

questo gesto e umilmente io penso, con molta umilità, che questo non l'è

ottenuto per via laparoscopica, NUNCA. Abbiamo pubblicato questo vicino al 2021.

Ancora un piccolo trick per il tumore importante è questo, dopo aver fatto il

controllo laterale dell'arteria mesenterica superiore,

In questo caso, nel tumore grande, andiamo al TRAIDS per vedere un poco come facciamo quando si fa una pancretectomia distale con il corpo così, per cancro, si può vedere per via sottomesenterica dove sta l'arteria e poi continuare la chirurgia per evitare problemi.

E il sesto contributo è il tallone di Achille del Whipple, che è effettivamente la fistula.

E le ultime 40 anni, cari amici, avere di maniera clara definito qual è l'unica tecnica che va a portare

ad una diminuzione sistematica e significativa di una fistula è falso, non è vero.

Per il momento nessuna tecnica è superiore a un'altra. La cosa importante è vedere in un'equipa con un'analisi comparativa e un benchmark che cosa va a disminuire di una maniera significativa questo tipo di problematica sempre presente e particolarmente in pancreas che non è tanto grasso e che ha un virsum che è cateterizzabile e che è superiore a 2 o 3 mm,

questa maniera di fare è per noi la maniera la più semplice, efficace e safe per questo tipo

di pancreas. È una sutura direttamente barbata, dove si vede in maniera chiarissima che in tre

punti posteriori il virsum è solidarizzato. In questo caso il virsum è stato utilizzato con un

un tutto reassorbibile questo reassorbibile non reassorbibile se dobbiamo mettere o no nessuno

studio mostra oggi la realtà è effettivamente la superiorità di un caso con rispetto all'altro e

poi è importante vedere così che la epatico-giginostomia inclusive con un adducto

epatico inferiore a 6 mm, se puoi fare di prima intenzione, quando in nostre mani, quando ha meno

di 6 mm di diametro, sempre sta tutorizzato, perché oggi la moda è stare nel tutore reabsorbibile,

voglio mostrare un caso che è questo, dove effettivamente questo è un tumore. Se puoi

apprezzare che questa sutura deve essere sempre con punti reversi, questo facilita la maniera

del fallo non è incredibile

prima con un reverso

si fa il

il giugno e poi più

tardi la cara anteriore

con una visibilità fantastica

del

Biersum senza prendere

con l'ago

il tutore. Allora

oggi parlare di controindicanza

alla robotica, de meno in meno

l'obesità non è una

controindicanza ma è un'indicazione

pensiamo tutti, ma inclusive

dove la parotomia previa per una colectomia destra

non va a compromettere una chirurgia robotica di Whipple.

Il settimo contributo è la fattilizzazione di questa chirurgia.

È incredibile come oggi la fattilizzazione va a permettere un recupero ammigliorato

in quasi tutti i nostri malati, non è uno, non è tre, è tantissime malate.

E l'ottavo è la constatazione che oggi per noi la robotica è più prossima al gole standard che la laparotomia, ma noi pensiamo che probabilmente dentro poco tempo va ad essere meglio.

Allora, più semplice e meno invasivo rispetto alla laparoscopia e qui per il robotico è. Perché

preciso? Perché la radicare oncologica è una realità, perché la ricostruzione è facilitata,

perché il blood loss è poco, perché la tasa di conversione è bassissima e perché il malato

va a stare dentro l'ospedale

in maniera significativa a meno tempi

è per questo che

di una maniera intuitiva

abbiamo scritto, la nostra equipa

questo editorial pubblicato

nel 2022

ma come passare dall'intuizione all'evidenza

la risposta è con il tempo

e nel 2022

abbiamo stato

nel First International Validated European Guidelines

in Brescia

e

Benji Pascotto

ha guagnato in fronte di tutti i migliori chirurghi del pancreas del mondo l'award della

migliore presentazione con un video di un Whipple robotico e che nel 2024 l'incredibile più vicino

di quanto pensiamo perché durante il trial del diploma 2 quasi il 90% di tutti i chirurghi

aveva fatto la migrazione dalla laparoscopia alla robotica e una comparativa che era la via aperta

con la via mini-invasiva. Questo è l'effetto leopardo, dove si vede di una maniera incredibile

il fall dell'arcangelo laparoscopico, un po' come il diavolo, e la renescenza incredibile della via

robotica. Questa evidenzia è inclusive cost equiparabile perché vicinissimo a questo anno

l'equipo di Mark e Veselin mostrano che con l'esperienza il cost è equiparabile. E' per

questo che come noveno impatto potremmo dire che il senso dell'utilità va a dare alla chirurgia

mini-invasiva e soprattutto la robotica ha il suo valore aggiunto, perché oggi un Whipple

robotico è più semplice a realizzare che per via laparoscopica, non sembra avere una

inferiorità oncologica, ha un'eccellente implementazione e è meno invasivo che la

via laparoscopica. La domanda è, esiste una no inferiorità con un impatto clinico? Giù

che ieri non abbiamo prospettivo randomizzato. Ma attenzione perché affermare che non vi è

alcun vantaggio nel fare qualcosa di nuovo non produce solitamente l'effetto desiderato?

Abbiamo visto in Cech che oggi nel mondo intero hai una proiezione per la via robotica? Ma vicino

avanti ieri abbiamo la prima risposta di un prospettivo randomizzato che mostra che oggi,

non ieri, il Whipple robotico non è inferiore al Whipple laparotomico in termini di impatto

clinico. Allora discrepo come amico Michel Gagner, la robotica per noi è totalmente

La robotica non è la paroscopia con un strumento che si chiama un robot. No, è un'altra maniera di fare la paroscopia. E voglio ricordare a tutti che oggi negli Stati Uniti i giovani urologhi non hanno più la scelta. O le fa pari a robotica o deve cambiare d'ufficio. Oggi il chirurgo pancreatico deve imparare la robotica.

No, cari amici, il Whipple robotico, come leggere e scrivere, non è epigenetico,

dobbiamo impararlo e oggi pensiamo con tutta umanità che questa maniera di insegnare e imparare

il Whipple è fantastica. Nel Whipple meno la paroscopia e più robotica, grazie al professore

e Giorgio Palazzini, grazie

ai moderatori, grazie a

tutti quanti

siamo la fattoria chirurgica

del centro ospedale

di Luxemburgo

Benji Pascotto è la mia persona

grazie

Salve professore Umberto Grandi

dalla regia del professor Palazzini

a fronte di una lettura magistrale

così ampia da un personaggio

del suo livello è difficile

dire qualunque cosa

se non ringraziarla

caldissimamente perché siamo sono e siamo rimasti basiti ammirati ma non c'era neanche bisogno di

come devo dire la conosciamo e sappiamo qual è il livello eccelso suo grazie grazie tanto

e francamente o siamo sempre disponibile per discutere con voi o in la epoca io era il capo

servizio e oggi con Penci Pascotto che è

il capo di servizio e sono alla sua

sinistra, inclusive non sono alla sua

destra, sono alla sinistra, capito?

Grazie a tutti, grazie a voi professore e

quindi arrivederci su questi stessi

schermi e magari anche di persona qua a

Roma. Io sono di Ravenna ma sono prestato

a Giorgio Palazzini volentierissimamente.

Perfetto. Perché queste sono occasioni

uniche a parlare con personaggi del suo

suo livello. Grazie mille professore.

Grazie.