Roberto Coppola Emicolectomia sinistra laparoscopica

Il paziente è un uomo di 63 anni, l'anamnesi solamente ipercolesterolemia, una sindrome ansioso-depressiva

e dal punto di vista chirurgico esclusivamente un'ernia plastica inguinale bilaterale nel 2000.

La sua storia recente risale a settembre 2021 quando riferisce comparsa di rettorragia

per cui esegue una prima colonoscopia alla quale è documentata una lesione di circa 3 cm

a livello del sigma, 30 cm dal margine anale esterno.

E' quella che si vede qua.

Endoscopicamente vengono descritte altre lesioni polipoidi nel sigma e nel retto

che non vengono però asportate in quell'occasione

e vengono eseguite solamente delle biopsie sulla lesione del sigma vegetante.

Viene eseguita inoltre una marcatura a monte e a valle della lesione del sigma

che abbiamo descritto, che in questo momento state vedendo nelle immagini intraoperatorie.

L'esame istologico della neoformazione del sigma depone per adenocarcinoma ed è stata eseguita una ulteriore colonoscopia proprio per effettuare la polipettomia e la bonifica delle ulteriori lesioni polipoidi descritte.

Ne sono state asportate una nel retto, due nel sigma, una nel colon trasverso medio e una nell'ascendente prossimale.

Tutti gli esami estologici delle polipectomie depongono per adenomi con basso o alto grado di displasia ma tutte quante con base di impianto indenne.

Il paziente ha quindi eseguito una TAC, toracio addome di stadiazione, in cui si conferma l'ispessimento parietale a livello del sigma con dei linfonodi subcentimetrici periviscerali in assenza di ulteriori lesioni riferibili a secondarismi in addome o a livello toracico.

Allora, se vedete l'immagine dentro l'operatoria, noi adesso ci accingiamo ad eseguire uno scollamento colepiploico, cioè a separare il colon e ad entrare nella retrocavità.

Seguiamo il margine superiore del colon, trasverso, non stiamo ancora nella retrocavità.

Mi sentite?

Sì, chi è al microfono?

Sì, sono Marco Vitellaro, ciao.

non ho sentito perché ho attivato, chi è al microfono?

sono Marco

prego, siamo qui nella retrocavità

che comunque è ancora più in alto

ok, vai a vedere il pancreas nella retrocavità

eccolo lì, attenzione qua

Ci sono domande dal moderatore, ma non è collegato il moderatore.

Pronto, mi sentite?

Adesso sì, adesso sì.

Sì, volevo chiedere, visto che è considerato la presenza anche con displasia di basso e alto grado,

se per caso il paziente aveva anche una storia familiare?

milsa ok lo strumento è uno strumento radiofrequenza se ci sono grosse strutture

si possono fare doppia doppie prese ma insomma è uno strumento che ci consente anche di una

volta eseguita la coagulazione di tagliare come effetto di dissezione coagulo è abbastanza veloce

vediamo di visualizzare meglio la zona così così così

abbassiamo la flessura il più possibile andiamo aspetta così aspirare andiamo a

piano corretto e quello della fascia non so se si riesce a vedere bene non abbiamo un feedback

ecco il piano mi sentite sì sì sì no vediamo perfettamente grazie

ok vediamo un attimo ancora sopra se è tutto quanto asciutto

è tutto asciutto qui

questo è il margine inferiore del pancreas andiamo a prendere qua

E qui stiamo sotto al pancreas, sembrerebbe tutto asciutto.

Ok, adesso cambiamo posizione e ci mettiamo in Trendelenburg.

Qui vediamo il tatuaggio che è stato fatto nella sede della polipectomia, è un po' ruotato verso destra,

Ancora un pochino di più verso destra e poi spostato in avanti, se abbiamo ancora spazio, e poi prendere il burro.

Pinza, velcro, ok.

Quindi abbiamo detto questa è la sede della marcatura 5 cm da lì sotto del tumore che si intravede qui.

Qui si intravede la lesione tumorale.

Poi sopra abbiamo una marcatura che è preventiva, è stata fatta al momento della polipectomia che per fortuna è risultata negativa, non tumore, insomma displasia a basso grado.

Noi adesso faremo una resezione, un'emicolettomia sinistra interrompendo qui la giunzione tra retto alto e sigma.

E intanto ci prepariamo, questi sono i vasi iliaci, mettiti a centrare sulla orta, vedete che è curioso i linfonodi del distretto mesenterico inferiore sono tatuati, vedete che hanno assorbito l'inchiostro che è stato infiltrato.

Questa è l'arteria iliaca di destra, aorta, traiz qua sotto, vasiliaci di destra, iliaci comuni qua sotto, abbiamo adrizzati, adrizzati, ecco come vedi nell'Atlante, come vedi nell'Atlante dritto così.

Qui abbiamo l'iliaca esterna e l'iliaca interna, c'è un po' di grasso qui perché normalmente questa zona è abbastanza sottile e si riesce a vedere in trasparenza, vediamo se riusciamo a vederlo, l'uretere di destra che dovrebbe essere qua, dovrebbe essere qua però è un pochino opacato, riuscite a vederlo?

si vedete un po di peristalsi ok e adesso ci mettiamo in posizione per preparare l'arteria

mesenterica inferiore qua qua ok apri così il linfonodo tatuato ci guida proprio sull'origine

importante che è il plesso che noi dobbiamo preservare questa finestra ci consente anche

anche se stiamo nel piano corretto, di vedere l'uretere, l'uretere di sinistra.

Questo qua sotto è la vena cava, anzi, per la precisione, è l'iliaca esterna,

vena iliaca comune di sinistra, perché la confluenza delle due vene iliaca viene qua dietro.

Noi stiamo abbastanza dentro, il nostro piano dovrebbe essere qua sopra,

gli infonodi lombortici si la strategia è sempre prima il piano arterioso come la strategia dico

di prevedete sempre prima il piano arterioso rispetto alla vena ampedenterica rispetto alla

prima la vena probabilmente qua sotto abbiamo il nostro amico uretere è un po' attaccato quindi non

abbiamo fretta e questa è l'arteria che noi andiamo a legare più in alto rispetto all'origine

vasiliasi di sinistra quindi sono indietro, destra, sinistra, carre furaortico, nervi e

adesso qui dovrebbe uscire fuori l'uretere, eccolo qua, lo vedete? L'uretere di sinistra,

andiamo a cercarci la vena

è un bel pacchetto linfonodale

ma dopo anche la polipectomia

è da considerarsi

quasi normale

quindi la vena sta ancora un po' su

il piano corretto è questo

siamo entrati un pochino più dentro

la fascia è questa qui

la linea fasciale è quella

eccola qui

adesso l'abbiamo riguadagnata bene

Così, così e così. Non tirare troppo. Noi da qui poi riguadagniamo lo spazio che ci siamo preparati

si prepara bene si entra dentro ok adesso andiamo a vedere di guadagnare lo spazio che avevamo fatto

Inizialmente può essere più facilitante, nell'ottica di raggiungere facilmente questo piano di dissezione che poi è il piano sul gerota, alla fine l'approccio sull'avena inizialmente può essere più facile per raggiungere facilmente questa finestra che può scendere verso l'arteria.

Sì, indubbiamente può essere utile, però se noi ce la siamo preparata bene da sopra, vedi, qui è già tutto quanto preparato. Non dobbiamo fare altro che arrivarci, ma lo spazio qua sopra è già tutto fatto.

Sì, dicevo, tra l'approccio sull'arteria e l'approccio sull'avena, l'approccio sull'avena probabilmente facilita anche la formazione di questa finestra che può essere poi agevole per rimanere sul gerote in maniera corretta.

Sì, qui stiamo scollando sul gerote.

è un piano di distezione molto bello, molto anatomico e abbiamo ricotegnato lo spazio

corretto che prima sull'arteria l'avevamo, eccolo qua, è riandato leggermente posteriore,

Eccolo, questo è dove l'avevamo preparato da sopra e penso che potremmo per il momento accontentarci.

Che dite? Ci accontentiamo di questo per il momento? Vai verso giù, vai verso giù, così, così, così.

Liberiamo ancora un po' di gerota.

Quindi qui sono comparsi i vasi gonadici e l'uretere.

Sì, sì.

ovviamente tutto il lavoro che abbiamo fatto da mediale al laterale ci facilita questa esposizione

di sganciarci quest'angolo, mettiti verso, punta la pelvi, ok, prendi qua, apri, prendi

questo è l'angolo in cui noi ci avviciniamo di più all'uretere che è qua sotto, vedete,

si vede? Sì, sì sì sì. Questo è l'angolo diciamo più, soprattutto se c'è un tumore

della giunzione che richiede una maggiore attenzione. Io penso che di qua dovremmo essere

arrivati, i vasi ci stanno, ok, torniamo di là, decidiamo dove interrompere, abbiamo detto

allontanati, quella è la marcatura, allontanati e drizzati, ecco, questa è la marcatura,

possiamo interrompere tranquillamente qui, fammi vedere la marcatura, stiamo anche molto

qui ci siamo ci siamo andiamo a vedere dietro ok mettiamo a compasso asha prendi a compasso

qua dietro addrizzati con l'ottica addrizzati ecco che bello non è molto in trazione forse

dovremmo esserci così così così di qua di qua di qua di qua ok possiamo possiamo interrompere

interrompiamo con una signa che è un'ottima suturatrice aspetto aspettate al micampo ecco

così va bene ok moncone rettale rimani lì rimani diamo un'occhiata che non ci siano problemi in

giro sembra di no colon è tutto mobilizzato invece un po di sanguetto che dopo andremo

a aspirare e adesso facciamo un mini fan e stile per l'estrazione del pezzo so se c'è

la telecamera esterna santa e gli occhiali per favore possiamo vedere il campo da qui

facciamo l'incisione sovra pubblica

non so se riuscite a vedere con la telecamera da esterno no non riusciamo a vedere in maniera

Poi c'è un po' tanta luce che non ci permette una visione.

C'è troppa luce?

Sì, però non ti preoccupare.

Possiamo abbassare tanto?

Pensa.

Ci prepariamo ad aspirare tutto.

Un attimo, però adesso lasciamo ancora così.

Manteniamolo in susslazione fino a che non individuiamo il peritoneo.

qui stiamo nel tessuto preperitoneale

no, si è smosciato

qualcuno ha chiuso il gas

in modo da evitare contaminazione

con i forbici

mettiamo un dispositivo di protezione della parete

per l'estrazione del colon

pinza panelli

possiamo sganciare, abbiamo sbagliato, volevo portare via la cosa, è sganciato tutto,

questo è il tumore, ok allora qui è dove abbiamo fatto la sezione, il tumore è qui, quello che

vedevamo, tiriamo fuori il peduncolo vascolare, qui vediamo la clip singola sull'arteria e la

vedete quel peduncolo vascolare arterioso, questo è il peduncolo vascolare venoso,

Dov'è infatti la sezione prossimale?

Sul discendente, non so se è possibile, è un...

Ancora, ci mettiamo molto nella montura in verde

Quindi sicuramente, Maryland

la luce è a risparmio

ah si si va bene

si si va benissimo

sta cercando di permettere a noi di vedere

senza che

non me lo ricordavo

benissimo così è perfetta

ma io me la volevo prendere con santo

invece niente

povero non c'è farulla

è stata una nostra richiesta

che santo è un pochino grande

quindi non bisogna scherzarci

è profondamente buono

sull'altro polipo asportato, il tumore è esattamente qui e la sezione è a questo

livello e poi questo è il peduncolo vascolare il peduncolo vascolare con tutti i rinfonodi

dentro, chiudiamo il dispositivo e reinsuffliamo, ma non stavo dicendo cose strane, l'inquadratura

è santa, l'avete fatta l'inquadratura santa? Più volte, non è piccolina, allora io passo

mi sembra tutto pulito

no non ci va

è messa dietro

noi usciamo adesso con

il paletto

quando vediamo arancione

no non toccare non c'è bisogno

quando vediamo arancione ok

io da sotto devo fare in modo di rendere più difficile

all'aiuto di incapsulare

ok

controlliamo la posizione

l'orientamento è buono

ok

ok forse possiamo fare una prova di tenuta allontanati un po' che dobbiamo vedere l'orientamento

dell'Atenia allontanati se gli dai un po' no no no al contrario ecco ancora un pochino

poco poco perfetto perfetto così adesso allontanati controlliamo che attorno non ci sia niente

fai vedere gli angoli ecco quelli sono i punti fastidiosi l'angolo questo qui purtroppo della

la night griffin è la cosa più fastidiosa che sono le due orecchiette laterali ok se per te va bene

importante degli anelli degli anelli di sezione non so se si riesce a vedere così si vede questo

è l'anello rettale e questo è l'anello colico sono entrambi spessi e integri si riescono a

vedere a posto si vedono bene grazie ovviamente li tiriamo fuori e li verifichiamo ancora allora

questo è il rettale questo è il rettale che tutto intero quello colico una borsa di tabacco di

solito ma non è venuto intera anche questo non so se lo vedete si vede ok questo è quello che

meno per un po di fuoco non si è visto ok ora si ora si ok e noi abbiamo finito

adesso lasciamo un drenaggio lascio tutto qui controlliamo trova sopra la

loggia splenica lasciamo un drenaggio no potremmo fare una prova di tenuta

dell'anastomosi la sonda facciamo una prova di tenuta dell'anastomosi con la

schizzettone con no no senza acqua allaga allora allaghiamo la pelvi se hai controllato sopra per

evitare di allagare il fegato dobbiamo togliere il trendelenburg togliamo un po' il trendelenburg

poi un enterossato ok basta un enterossato togli il rosso si ci vuole una cocker una

una coca, una coca, un inclemmerone

ok, riallaga tutto

riuscite a vedere?

adesso noi riempiamo

la pelle con l'acqua

e poi gonfiamo

stiamo gonfiando il retto

facciamo una prova

idropneumatica

detta anche prova del gommista

vedete si è gonfiato

tu sopra però non l'hai chiuso?

comunque si è gonfiato

possiamo provare a gonfiare ancora un po'

e non esce niente, ok. Grazie mille, complimenti. Abbiamo finito, lasciamo un drenaggio qui in zona,

ecco l'unica cosa che manca è l'indisponibilità in questo momento della colonna verde indocenina

che è un altro controllo importante, quindi i controlli importanti sono degli anelli di

sezione, la prova idropneumatica, la verde indocenina e poi anche alcuni fanno anche

una rettocolonscopia breve per verificare l'assenza. Ovviamente tutte queste procedure devono essere

ancora validate per la loro efficacia. Sì, più che altro la rettoscopia è per vedere che non ci siano

sanguinamenti della rastorasi. Certo, bene, noi abbiamo finito. Va bene, grazie, complimenti,

complimenti anche a tutta l'equipe

grazie

e a domani

ci colleghiamo domani

domani facciamo gli spettatori

va bene

salve