VALERI surrenectomia destra

ci dica lei quando

con chi

pronto

pronto pronto

pronto

allora prendiamo il segnale dalla laparo

attacchiamo

attacchiamo subito la

la laparo

come al solito di qua

te stai di sotto

no no te stai così

vai vai

poi tanto io mi metto di qua per

mi sposti

questo scusate scusate

fatemi passare un attimo

anzi passo di qua

passo così vai

no no guarda ma io mi metto qua

non c'è problema

qua bisogna

questa andava messa di sotto però

ah no ma questa tanto si guarda

bene bene va bene così

questo spostano un po'

così ci si sta bene

se ce lo avvicinate

allora ora che c'è

il segnale lafaro si può parlare è pronto pronto mi sente qualcuno sono valeri da firenze pronto

qua. Pronto? Sì, noi ti sentiamo, voi ci sentite? Sì, io vi sento, io vi sento bene,

io vi sento bene. Uno, due, tre, prova. Io sì. Pronto? Io vi sento, io vi sento. Sono

loro che non sentono noi. Sì, io sento, voi sentite? Sentite? Sentite? Io sento benissimo.

pronto io sì io sento io io sento bene voi niente ma il mio è accesso come microfono

oppure no pronto io sento bene siete voi che non ci sentite pronto pronto pronto pronto

Pronto? Ancora più corto perché è corto.

Io sento bene. Qui è rosso. Pronto? Pronto? Pronto?

Io sì, voi mi sentite? Oh, ecco. Bene. Bene. Ciao.

Chi sei? Chi sei? Ah, è tecnico. Ho capito.

sì noi stiamo per fare una surrenectomia destra per feo cromocitoma

bene mandiamolo piano a tre litri minuti no anche due dai pronto

Pronto?

Boh!

Devo avvicinarci un pò.

Che c'è Paolo?

Ha ha ha!

Ha ha ha!

Uovo ragno!

Uovo ragno!

L'ho ammazzato!

Uovo ragno!

Pronto?

Pronto?

Ehm...

Sì!

Togliamo gli angoli...

No!

Io lo lascio sempre perché voi...

Vabbè!

Togli allora gli angoli!

Vai!

Così gli viene l'immagine piena, rimetti a fuoco...

Va bene!

Ok!

Pronto?

Boh!

Pronto?

No, è che ora bisognava mettere i percubans

Intanto mettiamo il 10-12

Questo non cambia

Spiegati

Pronto?

No, perché volevo

Sì, noi ci siamo

Pronto?

Pronto?

Puliamola

Pronto?

Ma i percubans bisogna farglielo vedere come si mettono

Cioè, come quello

Sì, buongiorno

Bene, senti, noi stiamo per fare una surrenectomia destra in un paziente di 58 anni che ha avuto crisi parossistiche e ipertensive

e facendo il dosaggio ormonale, visto che è stata arrivata all'eco una massa surrenalica destra,

è venuto giustamente in mente che potesse essere un feo

le metanefrine urinarie sono molto elevate

e quindi è stata fatta anche una scintigrafia con neodio, bianzi, guanidina marcata

che ha confermato la captazione a livello della massa a destra di 2,5 cm

quindi l'indicazione è quella di fare una surenectomia a destra

questa surenectomia destra

noi ora vi facciamo vedere

un'immagine dall'esterno

sempre con l'ottica laparoscopica

noi posizioniamo il malato

in decubito laterale

sinistro

quindi fianco destro verso l'alto

ovviamente

mettiamo i trocar disposti lungo

una linea

che è sottocostale

l'arcata costale è qui dove

sto toccando ora il dottor Prosperi

che è il primo operatore

perché siccome sono invecchiato

ovviamente vengo messo alle palette

come è giusto che sia

quindi diciamo

io terrò il fegato

e chiacchiererò

perché sono un po' più abituato degli altri

a chiacchierare in diretta

però ecco i trocar

tornando ai trocar

il primo che si mette sempre con tecnica open

di Asson

è circa tre dita trasverse al di sotto dell'arcata costale su una linea che è sull'ascellare anteriore, l'abbiamo spostato sempre di più rispetto all'ombelico verso il fianco

perché in questa maniera avremo e lo vedrete una visione sicuramente migliore sulla cava rispetto all'accesso che primitivamente tanti tanti anni fa

parlo del 96-97 quando abbiamo cominciato questa esperienza mettevamo all'ombelico e la cava la vedevamo molto male

Poi il trocar per la mano destra dell'operatore è a circa 3 dita trasverse da quello per l'ottica, un pochino anteriore rispetto a quello per l'ottica, sempre 2-3 dita trasverse al di sotto dell'arcata costale sulla ascellare a metà strada tra l'emiclaveare e l'ascellare anteriore

E poi qui dove vedete questo puntino, ora vedremo un po' la conformazione del fegato, pensiamo di mettere un trocar o meglio non mettere un trocar né qui né per la mano sinistra ma usare quei nuovi accessi percubans che praticamente sono un trocarless per cui noi abbiamo dentro una presa

che comunque sarà una presa da 5 mm, né più né meno come le classiche Johan.

Però il foro che facciamo sulla pelle è fatto in via percutanea, percuvance, senza necessità di inserire.

Non è una riduzione del numero dei trocar, ma comunque una riduzione dell'auma chirurgico che portiamo sulla parete addominale.

Quindi vi vogliamo far vedere anche, sì esatto, in toracoscopia comunque di solito mettono anche dei trocar, qui proprio non li mettiamo.

Quindi va bene, dai, allora incominciamo a mettere il percuvance per la mano sinistra dell'operatore, quindi entriamo dentro intanto dal car di Asson e vediamo come è questo fegato, è un fegato non enorme che cala, penso che ci si possa fare a comunque poterlo divagare con un percuvance.

Comunque quello che ora mettiamo è il percuvance per la mano sinistra, quindi si fa una micro incisione, torno un attimo fuori per farvi vedere la punta dello strumento, avvicina la Paolo a dove punge,

e praticamente ha un sistema tipo quello di un verres

per cui la punta quando noi entriamo dentro viene fuori

mentre spingiamo, ecco, dagli un'inclinazione benissimo

poi dobbiamo dirigerci verso il trocar

un altro trocar che abbiamo già messo

quello per la mano destra dell'offertore

che è questo qui

attraverso il quale mi date l'introdotto il protettore allora ecco ora guidati il percuvance

verso ecco vedete il percuvance va verso questo trocar tira fuori e fai vedere l'esterno c'è un

protettore perché la punta percuvance non car se no poi diciamo che non funziona in realtà siamo

Ora agendo sul manifolo noi apriamo il manifolo spingiamo il blu in avanti e a questo punto a manifolo aperto tiriamo la puntina forte la togliamo e mettiamo una pinza che è manifolo sempre aperto.

mettiamo la puntina chiudiamo il manipolo rimettiamo qua indietro il verde facciamo

una prova di apertura e di chiusura proviamo a tirarla bene è ben stretta rientriamo dentro

rientriamo dentro e come vedete la zona di ingresso è questa allora entriamo dentro e

Ora c'è da inserire l'altro percuvance, questo lo tieni te Giovanni, fai vedere fuori un attimo l'altro punto che avevamo deciso dove mettere l'altro accesso mini tagliettino da 2-3 mm, rientra dentro per fargli vedere dove buca e dagli la giusta inclinazione.

ecco bisogna quando mettiamo questi siccome poi non c'è il trocar dobbiamo anche pensare

all'inclinazione che dovremo dare al nostro diciamo strumento si va fatto uscire qua quindi

po la mano perché non siamo molto allineati però con un po di pazienza ce

la facciamo da importato blu tira poi mettiamo la solita manipolo aperto vai

spingi bene poi manipolo chiuso e mettiamo il verde e poi si trova si

proviamo aspetta proviamo a bene e rientriamo dentro rientra dentro bene allora ora abbiamo

fai vedere il campo abbiamo questo campo con questi due mini accessi e due trocar ossi però

due piccoli bene ok incominciamo st intervento vai allora vediamo un pochino col percuvance che

che ho io sulla mano destra, fammi vedere qua, alza col tuo Paolo, fammi vedere, ecco benissimo,

vedete che la punta interna è comunque una punta da Joanna da 5 e un fegato come questo,

certo se ci fosse stato, puliamo la telecamera altrimenti gli amici non vedono bene,

Se avessimo avuto un fegato pesante, in un obeso, vanno selezionati i pazienti per l'uso di certe strumentazioni.

Devo dire che facendo la colecistectomia ho fatto anche dei pazienti sovrappeso fonderale e come trazioni e possibilità di varicazione l'ho trovato piuttosto buono.

Però chiaramente divaricare un fegato pesante è una cosa diversa che non prendere una colecisti e spingerla verso l'alto per fare, noi usiamo sempre la trofeoca per la colecisti, la triangolazione e la colecistectomia.

Allora, iniziamo l'intervento, Paolo ha nella mano destra il nuovo strumento che io sbaglierò durante tutto l'intervento e continuerò a chiamarlo ACE, ma non è più l'ACE, è l'HTA, ragazzi ancora non l'ho imparato perché è poco che lo usiamo,

quindi lo chiamo ace però è il nuovo e che cosa posso dirvi come sensazione in quei retti che

ho fatto in quei surreni che come vedete ha una punta particolarmente delicata questo può

permettere di utilizzarlo anche come dissettore esatto proprio come dissect invece di diciamo

cambiare strumento lo usi proprio per dissecare una struttura allora la surrenectomia parte

sempre con andiamo verso triangolare anche parte con la liberazione della faccia inferiore del

fegato e del ligamento triangolare che sicuramente è un momento importante per

poter divaricare meglio il fegato tra l'altro la massa piccola ha i suoi pregi

e i suoi difetti i difetti sono è che spesso le masse piccole sono molto al di

sotto del fegato quindi vediamo un po qua come si presenta il nostro il nostro

campo un pochino indietro incominciamo a intravedere medialmente il blue della cava ecco mi suggerisce un altro dato tecnico il mio valido aiuto Paolo Prosperi che lo strumento che noi utilizziamo oggi non ha più i tre pulsanti dell'ace ultima generazione

ma ha un pulsante solo che sostituisce i due pulsanti del variabile, quindi full o low, e ha invece ancora il pulsante laterale, quello verde, per permettere di avere il massimo della coagulazione.

Ci date l'antitrendelenburg, il paziente va messo un pochino in antitrendelenburg, qua c'è la massa surrenalica che si intravede, ma dobbiamo ancora liberare abbastanza questo, vediamo un po' se si può liberare un po' da sopra, un po' ancora qua il coronario, l'inizio del coronario, perché come vi dicevo la masserella è piccola,

Quindi dice che è più facile, sì per certi aspetti è più facile e per altri no perché si trova indovata sotto il fegato.

Di fumo vedete ne fa abbastanza poco, fumo, non è fumo perché è diciamo pulviscolo da vaporizzazione, sì mi sottolineano che avendo due percuvance in questo momento noi non abbiamo un trocar aperto, non vogliamo, basta lì è inutile andare dai.

eh c'è la diaframmatica poi ci mette a sanguinare

torniamo sotto il fegato

tanto poi la fortuna delle dirette è sempre questa

ritorniamo di sotto

ci date ancora un po' di

di anti-trendelenburg

scusate

non è buona l'immagine?

eh ma ancora

siamo ancora laterali

poi si vedrà sicuramente

speriamo solo di vederlo

ecco il blu dentro la cava

scusa scusa mi è sgusciato

colpa mia e sai io non sono abituato molto a fare il terzo però non è vero, si è vero

ora ultimamente operano quasi tutto loro, mi stanno mettendo a riposo, però è anche

il bello vedere le persone che ti stanno intorno che crescono e che diventano più brave di

te, è esatto, ovviamente mi lasciano tutte le rogne, i contatti con la direzione generale,

rare, di direzione sanitaria

quelle no

quelle continuo a

sorbettarmele tutte io

anche se insomma c'è un buon

rapporto, un clima abbastanza

di stesso direi

rispetto a altre aziende

io Paolo scusa

si, continuo un attimo

lì ma poi dobbiamo andare a scoprirci

la cava

perché abbiamo già individuato dove

non entrare dentro, sta entrando

nella capsula

tirati indietro

andiamo sulla cava

ma non lo so

te lo so dire

dai Paolo sbrigati

cerchiamo di

perché

questo signore mi sta dicendo

l'anestesista

che sta facendo delle

notevoli spikes

ipertensivi nonostante la

preparazione fatta

molto bene dai nostri endocrinologi

io andrei

la finale alla cava

però bisogna sbrigarsi e andare qua incisi sotto il bordo superiore del polo

se fai il bordo superiore del polo vai lì fagli vedere dall'alto scusa se no se non vedono

dall'alto non vedono Giovanni ora però bisogna trovare da su perchè per l'appunto non bisogna andare da lungo la cava

allora ora andiamo su verso seguendo la cava ora la scopriamo alla ricerca della surrenalica

sperando di trovarla abbastanza rapidamente perché sto signore ci fa degli spikes ipertensivi

notevoli, lui aveva fatto da tempo la preparazione, eccola lì, facciamo piano, un pochino più

sotto, si si è un po' più sotto qua sotto, si si lì apre e questa che tocca a lui è

l'arenale, andiamo su, è un po' abbassata la pressione ora, noi abbiamo un bravo anestesista

te Paolo Boninsegni che insomma oltre a essere un amico è bravo e quindi devo dire una cosa

soprattutto per quanto riguarda il feocromo non ci vuole soltanto un chirurgo che diciamo

abbia esperienza laparoscopica e abbia esperienza diciamo di tipo endocrino chirurgico ci vuole

anche un anestesista liberati ancora di sopra liberati ancora di sopra perché ci vuole anche

anche un anestesista che sia abituato a questo tipo di pazienti.

Sì, certo, puliamoci la bottica.

Mi dicevi, ma senti, io direi che l'open non può essere più considerata

riferimento per curva di apprendimento.

Io ho fatto il mio primo surrene, avendo visto fare qualche surrenettomia

ai miei vecchi primari

e quindi la mia prima surenetomia l'ho fatta

il discorso è che devi avere un buon training laparoscopico

quello senz'altro

essere inserito in team multidisciplinare

in cui un gioco fondamentale lo fanno altre due persone

a parte il

no scusa ma così tu gliela reggi male l'ottica

che sono l'anestesista come dicevo e l'endocrinologo

l'endocrinologo è fondamentale

veramente fondamentale

perché se non hai un endocrinologo che ti prepara il paziente

non lo fai

poi come tecnica

allora io direi che se tu hai una buona esperienza laparoscopica

dopo che hai fatto una decina di surreni puoi anche considerarti a curva d'apprendimento

completa certamente certamente scusate ragazzi visione un attimo di insieme devo inserirmi

meglio con la mia divaricazione in questa telecamera e fai anche da divaricatore e

E quindi ecco, se io ti sento, io ti sento, tu mi senti? Hai perso il contatto col video?

Eh, io su questo sentiamo il tecnico in sala, continuo a liberartelo lì di sopra.

Purtroppo non abbiamo l'aspirazione a disposizione.

Arrivo, arrivo.

Allora, mi dicono che il segnale c'è che dovreste vedere anche voi.

Vedete le immagini? Pronto?

ora abbiamo perso anche il segnale audio

prendi un attimo

la vaggiaspirazione

si noi ti sentiamo

io ti sento

tu mi senti? pronto?

campo

scusami lasciami la telecamera

più di così

non si riesce a sollevare

tieni

posso mettere un altro percubus

perché siamo proprio sotto sotto il fegato

qua

stiamo provati a sganciare ma più che altro da liberarti il liberati il surrene dal da sotto e

lateralmente solo così possiamo dargli un po di mobilità deve far vedere così vai a variabile

pronto mi sentite ma che problema c'è lì mettici una questi sono vasi surrenalici in fiori dai

e sbrigiamoci perché sta ripartendo

per dare un po' più di vicino alla massa

se no va a finire che facciamo far sangue inutilmente

il polo superiore del rene

e insieme alla renectomia

fino a liberartelo dalla faccia inferiore del fegato

avendolo liberato dal fegato

lo può tirare un pochino verso il basso

e dare meno pressione a se stessa

tra l'altro la surrene non può essere presa direttamente dalle pinze

perché è molto fragile

ti sanguina e si rompe la capsula

è cosa che non va assolutamente fatta

poi aspiriamo un pochetto

ma mi sentite?

che ci siano problemi con l'audio

pronto?

più il moderatore

vai, liberiamoci da queste aderenze ancora

sul polo renale inferiore con diciamo il sistema advanced delle mostre di insomma le vostre che

veramente diciamo più che accettabile ora attenzione ma perché essendo un feo disse

segherei un po' io la ghiandola perché tende a andare dietro ovviamente la cava, puoi prenderti

un po' questo grasso, lo puoi prendere, lo puoi tirare, lateralizzare e spatolare un

pochetto, ora consiglio del babbo è di prendere un attimo il lavaggio e aspirazione e di spatolare

un po' sulla cava e vedi piano piano spatoliamo ci sono una serie di vasetti che ce la tengono

bloccata e vedete come qui vanno fatti fuori quelli lì ecco la dissezione le arterie surrenali

che inferiori ovviamente stiamo usando l'advance coagulation insomma non il monotasto e insomma

siamo piuttosto soddisfatti là dietro c'è tira tira su per far vedere abbiamo visto guardate

questa è una polare una polare piccola ma è una polare arteria polare che è bene risparmiare

perché una volta io l'ho invece non risparmiata e si è fatto un piccolo infarto renale,

insomma niente di particolare, però insomma se uno può farne almeno è meglio.

Ora ritorniamo un attimo medialmente, stesso discorso con lavaggio e aspirazione,

puliamo un po' la telecamera anche, ora ti è andato giù,

Cioè questo paziente ha degli sbalzi pressori micidiali, va da 225 di pressione, poi cala improvvisamente a 100, quindi è un malato che è di difficilissima gestione anestesiologica, l'avete pulita di un male che...

ma non la potete pulire bene

come vi ho insegnato in tanti anni

di laparoscopia

ma poi ci vuole

la garzina bagnata

la garzina asciutta e l'anti-appannante

ora siccome siamo in diretta

non ci si deve impallare

scusate bimbi

se no ora una goccetta

una lacrima cristi di anti-appannante

dai

colpettino

entriamo

Eh, ora possiamo accontentarci, aspiriamo un po' di questo pulviscolo, cerchiamo di peduncolizzare questa benedetta ghiandola, cerca di abbassarla un po', perché la vena è lassù ragazzi, è sempre nella parte più alta e più fastidiosa.

Ora bisogna farci fuori questi vasini, fare la mia manovra del cavaturaccio lì, un po' di idra di sezione, lì bisogna metterci forse una clippina, poi a branche aperte, a branche aperte puoi anche spostartela la ghiandola medialmente Paolo, non è che...

vedi lì c'è un vasino

che va letteralmente

dietro la cava

lo vedete? si vede bene no?

questi sono

vasi che poi si retraggono

e poi nel feo c'è la neoangiogenesi

per cui sono più abbondanti

del normale

qui mettiamoci una bella clip

eh sì

eh sì

bravo

manovra a cavaturaccioli

anche se è meglio aprire un brunello

e non fare una surenetomia ma insomma questo qui fatelo passare da sopra l'aspiratore bambini

sennò diventa un casino vai più giù possibile spingi la cava vai metti quello lì anche se

questa vasino no questo vasino va su ma ero sbagliato questo è un vasino che non va a rene

la valla sul rene guarda sì sì sì ho sbagliato anzi sbagliano di più perché poi rincoglioniscono

ma insomma e allora Paolo mi ha dato una dimostrazione ulteriore che avevo sbagliato

lì fai Macedonia bisogna essere molto cauti in questa fase anche perché ripeto abbiamo

Abbiamo voluto essere mini-invasivi, quindi con i percubans ci stanno lavorando perché ovviamente farebbe comodo avere anche un aspiratore.

Per esempio se io invece di avere una Joanna per divaricare avessi un mini-aspiratore potrei non solo divaricare ma anche aspirare questo fulviscolo,

evitando un passaggio in più di mano da parte dell'operatore attento alla branca attiva sì

però però la ruotata la teneva così per cui è la parte che andava della cava era era appunto

la parte diciamo quella è aperta un po la ghiandola il problema è che dobbiamo lì c'è

un vasino, vedi che ci va, clippina, teniamo la ghiandola perché la lama attiva per non

tenerla a contatto con la cava è la tenuta a contatto con la ghiandola, mettiamo una

clippina sotto e poi diamo un po' di bifolare. La bifolare è un altro strumento secondo

me che se uno fa chirurgia laparoscopica avanzata è una qualche cosa che deve essere sempre

presente al tavolo operatorio perché per la diciamo la più fine emostasi e la assenza di

dispersione fa sempre molto comodo o se non mettiamo un altro trocar perché questo fegato

ci cade in maniera cioè un altro percuvance ce l'avete una cosa altro percuvance per favore

Anche di quelli che così si fa prima a mettere, perché con uno solo non si riesce a divaricare bene la parte che ora ci interessa.

Prova ad entrare all'aspiratore, scusa, avvicinati, avvicinati, sotto, sotto, abbassalo, tentala abbassata questa, no, mossa questa.

no, da sopra, da sopra, così e così, ecco, lassù c'è la vena, eh lo so, quella è la vena, ovviamente sempre nell'angolo dietro più alto per la felicità del chirurgo, lì ti devi far saltare ancora quelle cosette lì, via, allora, mettiamo questo, mettiamo questo percuvance in più, dai, chiedi, fai vedere, qui, qui,

questo ora mettiamo

un percuvance di freddy disposable

che non ha

necessità di

essere diciamo

di cambiare la punta

è un 3 mm puro

2,5

come?

si è un po' più piccolo di una joanne

questo si

metto una garzina

mettiamo una garzina

non è bagnata

questo lascialo a me

Ti aiutati con l'altra pinza, metti la garzina e non bisogna avere timore di mettere un trocar in più, calzala un pochino più giù perché se no non si vede, campo indietro, campo indietro, mettiti ora normale.

male, ora vedete che la divaricazione è migliorata, quindi quello che vi dicevo, bisogna vedere,

gli equilibrismi in chirurgia li considero la cosa peggiore da fare, poi per carità

c'è chi se lo può permettere perché è molto bravo, c'è chi è un chirurgo di media

di allevatura, che è bene che sia, se c'è forse una sovraepatichina accessoria, vai

un po' di lavaggio e aspirazione anche, ah dovreste chiamare gli endocrinologi, c'hai

il numero nuovo della biologa, perché oggi l'altro biologo non c'è, perché i nostri

endocrinologi ovviamente su tutti i feo stanno facendo uno studio anche genetico, uno studio

di biologia molecolare, il feo non è una diciamo patologia frequente quindi postatelo

sull'acqua e là c'è la vena, qui bisogna che ci facciamo un po' di strada Paolo, prendi

il dissec tradizionale e lo puoi spostare, ora lo puoi spostare, vedete piano piano ci

stiamo guadagnando, un po' di mobilizzazione della ghiandola ci ha permesso di fare questa

di spostarla medialmente

cosa che se avessimo lasciato

la ghiandola attaccata

al polo superiore

del rene non avremmo potuto fare

passaci da sopra

no è importante

è importante

va messa una clip su quella lì

certamente

perché c'è questa strana

situazione per cui

nella surrenalica

di destra si va a infilare questa accessoria epatica questo è un caso raro guardate ci

voleva la diretta di palazzini giorgio ci porta sempre a trovare dei casi particolari

vabbè metti la bene verso l'alto verso il basso poi si lega la surrenarica metticene

un'altra sotto anche

e tagliamo con le forbici

più vicino sulla ghiandola

più vicino sulla ghiandola

se no non hai spazio

no no no

taglierò la sacca quella di sotto

tanto se viene via quella di sotto

me ne fregano nulla

proseguiamo

in questa nostra vicenda

dacci un po' di lavaggio e aspirazione

Paolino

che vedi c'hai qua

altri vasi da fare

prima di aggredire la surrenale

vera abbiamo altri vasi che vanno dietro la cava di ecco eccola questi vanno clipati e sezionati

vedi eccoli lì eccoli lì guarda questi sono quei vasi no quello viene via che si pensa dopo ora

Ora, vabbè, metti il clipper via, dai.

Ce ne vuole un altro caricatore di sicuro, eh.

Vai, vai, vai lì.

Giù, basso.

Così.

Vai, vai.

Ora, ora aspiriamo.

Fammi vedere dov'è la garzetta di...

Aspira un po'.

Vai con l'ultra-scissor, dai.

Aspetta un attimo.

Campo indietro.

Fammi vedere dov'è questo.

Pincitela là.

là e rimordi un po parecchio anche sotto attento alla cava ruotala ruotala vabbè

allontanati un po te con la telecamera si certo si certo te la devi spostare paolo te la devi

spostare si però bisogna rimettersi bene mi devi spostare un pochino più giù la

garzina sì perché c'è la campo indietro mi metti un pochino più giù la garzina ci vogliono due

ferri ovviamente ma no la mia è questa qua dai mettila più giù non capisci e allora vai posta

là e vai col dì anche sopra sopra va piano qui si incomincia a intravedere oh bravo vedete che è

un po' cattiva come è corta e tozza e vedete come nasce e non solo ma c'è una lobulazione

ulteriore della ghiandola che rende tutto più delicato e più difficile. D'altra parte

è interessante vedere liberati liberati da roba di sopra è sì andare cauti ecco bravo così buono

vai a variabile vai a un po spero paolo di poterti rifare è grossa ragazzi per renali

raccoglieva anche dalla sovraepatica liberatela è una surenalica che sarà buon c quasi un

centimetro è grossa ma si buttava dentro anche quella piccola sovraepatica accessori un po di

un po di imbarazzo non schizzare la telecamera paulino benedetto no hai trovato una così

e poi subito sopra la cava si fa retro epatica e se le patiche accessorie quelle per il caudato

quindi è un proprio brutta situazione aspetta fammi vedere la mia finza e della mia finza

giovanni fa un campo un po più ampio vai aspira aspira aspira aspira bisogna vedere bene noi si

sei te che fai il gioco con la tua mano sinistra, Paolo, indietro, Giovanni, si vede che c'è

un'altra superepatica, lo vedete, caspita, spiega, stai rompendo parecchio le pelotas,

spingi bene dentro e stai attaccato a Bacava, dai, mettiamone un'altra, attaccate alla precedente,

queste sono clip large

quindi considerate

la dimensione della

no, 3 no, metti la

il più possibile vicino

alla ghiandola, se no non hai spazio

non hai spazio per tagliare

e non ti ci va

un po' di sana violenza

ogni tanto

quindi da questo potete

commisurare le dimensioni della

surenalica, una bella bocca

e poi è proprio

hai visto attaccata al nodulo al nodulo vabbè i feo sono cattivi cattivi per tutti la pressione

in questo momento e 85 su 53 ora il nostro lì ci sono su renalici superiori che io tratterei con

molta cautela perché è un feo e quindi sono più grossi del normale dicevo paolo boninsegni ora

avrà un altro problema che sarà quello siccome abbiamo già fatto già quasi tre litri e perché

ora ora stiamo nella fase di apertura tante arti pari e lì per la presenza di noradrenalina e

adrenalina in quantità tenuto chiusi a paggio delle dei vasi e abbiamo

pericolosissima fase dell'ipotensione io metterei o vai a variabile o una

clipina vai a variabile lo strumento o non è il nuovo hta che c'è e che non

perché non so se si esperienza di tutti voi che questi cavi dopo un po negli

aiutati e quindi poi lo strumento funziona peggio funziona peggio

bene se è il concetto dell'ipotensione è che quando abbiamo il feo che spara

catecolamine a gogo e diciamo gli shunt arteriolari periferici sono cui quando

poi il tasso di catecolamine in circo le vie di fuga quindi la vena su piccoli

vasi neoformati nonché le normali vie di fuga come quelle che sta facendo ora

Paolo, cioè gli altri vasi surrenalici superiori, questi vengono dalle diaframmatiche, abbiamo

questa apertura degli shunt periferici che comporta una ridistribuzione del volume in

periferia, cosa che erano chiusi. Abbiamo un paziente che fa un'ipotensione drammatica,

drammatica, drammatica, difficili, conta l'equip, conta l'esperienza del chirurgo, io tendo a, ci saranno molti colleghi che magari sono ottimi laparoscopisti

e se non lavorano in un ambiente dove siamo abituati a trattare questi pazienti sia come

preparazione parte dell'endocrinologo e a avere un spavento di fronte ai 250 di pressione

come gli 80 di pressione e non sa predisporsi a far fronte a questo fatto il malato va male

quindi ecco volevo solo sottolineare il concetto della sicuramente assolutamente per questo

se invece di un feo si fosse trattato di un aldosteronoma no portami via anche quella

la parte più bassa di grasso

perché ho detto questo a Paolo?

perché

solo il 10%

dei feo sono maligni

però insomma

la chirurgia

è

e quindi è tutto ciò

che è nella loggia surrenale

che è bene portarlo via

Paolo se te lo spostavi

ti incassini la vita

aspetta, scusa, spostiamoci un attimo

spostiamoci un attimo

scusa, scusa

fammi vedere le

tiratelo verso il basso

ormai ci siamo

no, qui è solo peritoneo, dai, riflessione peritoneale

vuoi andare lì

per piacere, se no, Paolo

campo indietro un attimo

fammi vedere questa

qua, mettiamola qui

avvicinati senza torcerti vai per favore dopo andiamo lì con la bipolare e distruggiamo quel

minimo che è rimasto ora togliamoci di mezzo questo si capisce o allora ora pulisciti per

benino la feretta il babbo no è ovviamente ora vi facciamo vedere fargli vedere dall'esterno come

avevamo messo allora vedete questo qua metti a fuoco questo qua è quello disposable della

percuvance della teleflex che ha un'asta molto molto più elastica che non questa questa è bella

rigida e quindi ma mi è servito solo per tirare su la parte anteriore del fegato e poi più in

basso stavo con il percuvance di dimensioni maggiori il pluriuso insomma rientriamo un

attimo rientriamo allora fammi prendere questo campo indietro no no ci penso io scusa guardiamo

un attimo perché vedevo delle goccioline di sangue che avevano ma non si è fatto nessun danno sul

mettiamo, lasciamo la garzina e tiriamo via questo feo che poi ve lo apro e ve lo faccio vedere

dai, questo mi fai vedere dentro, questo lasciamolo così

vai, il sacchettino te lo tengo io da questa parte, vai

pensa a recuperare il suo reno, lasciamelo, lasciamelo dalla parte mia

sì, ce l'avevo il sacchetto

bene

è da lì, da grasso, dai

ora te lo lascio a te, eh Paolo

io lo tirerei fuori subito

perché così

facciamo

allora

tiralo fuori da

sì, dall'asso

dammi da pulire

insomma, non ci abbiamo messo

poi tanto come

come tempi

non era

Non era un caso facile, avete visto una vena molto grossa in cui, guarda, è molto raro, è una delle prime volte che lo vedo, eppure di surreni ne abbiamo fatti tanti, che ci si infila dentro alla vena surrenale.

francamente questo è una cosa... Paolo? Eccoci. Ci date un po' di luce in sala?

98-59, apre un po' la fascia. Ci date la scialitica ora? C'ha bisogno il dottor

il nodulo era due centimetri e mezzo

però non lo rompere

piuttosto allarga un attimino

va bene vogliamo essere mini invasivi

ma insomma se si tira

spappolato fuori è peggio

avete chiuso il gas

per favore

si poi lo riavvi

poi lo riavvi dopo

vabbè allora lascialo stare

si così

dai ora tiralo con una certa vehemenza

ho detto di non romperlo

certo ma avete visto

ora ve lo apro, fate uscire da qui, voi studenti se volete vedere venite, abbiamo dei giovani studenti di medicina, ti prendo la forbice Rita,

Rita, ti prendo questa forbice, bisogna, scusa, prima vieni qua con la telecamera, se no, tanto, no, ma, allora, vedete il sacchettino, eh, no, questo toglimelo perché gli dà brillantezza, allora, ecco, allora, prendilo dall'alto, bambino, ho insegnato tante cose,

allora stava esattamente in questa posizione

questa è la massa tumorale

mi dai un bisturi monouso per piacere che vi faccio vedere

qua c'è la clips ancora sull'ingresso della nostra vena

una pinza da buttare ce l'hai Mimma

grazie

allora qua questo è grasso e qua vedete lo incido

ecco questa è una ghiandola surrenalica

la parte corticale color camoscio tipica della surrene perché ve la faccio vedere perché ora

quando apro il tumore guarda il classico colore grigio grigiastro dei feo perché il feo origina

dalla midollare e quindi la differenza cromatica è sostanziale si vede molto bene ok bene grazie

a voi, tanto ora l'intervento se vi volete collegare, non so se volete rimanere, terminerà

con un drenaggino che noi mettiamo in loggia surrenalica anche perché in questo caso trattandosi

di un feo è sempre bene un attimino avere paura, anche se l'emostasi è stata curata,

io non so come siete organizzati con la trasmissione, se volete rimanere, no no ora tra un attimo rientriamo, io vorrei un paio di guanti puliti perché ho toccato il tumore, avete visto ragazzi la differenza?

Sono arrivati quelli della... allora lasciamo lo sterile perché loro vogliono sterile, la differenza aromatica è evidente, sono qua, sono qua, la Nissan, sì è la Bartolini, è la Bartolini la Nissan, no?

Sì, noi preferiamo sempre fare un accesso open all'inizio praticamente in tutti gli interventi, avevamo come tutti la paroscopia all'inizio, incominciato col Verres, poi l'abbiamo abbandonato per una serie di motivazioni, come molti, non proprio tutti perché c'è qualcuno ancora molto affezionato al Verres,

magari pungendo in sottopostale sinistro che è più, tra virgolette, se non c'è una ipertensione della minza, più sicuro che non pungere all'ombelico come facevamo secondo la scuola francese all'inizio.

oh madonna

il mio aiuto sta diventando più pignolo di me

tutto dire

poi ora gli hanno dato la nomina

al responsabile della unit dell'urgenza

e probabilmente si è un po' gasato

no no dice

dice no ma in realtà

io rimetterei

anche l'ass

se tu li aiuti tutti

dagli il

mandrino

così è un po' lungo

eh te l'aveva detto il babbo

chiudi chiudi

e ti hai chiuso troppo

eh certo

con le buone

si ma ora l'ho chiuso io

si si lascia lascia

sta insufflando

vai rientriamo

le mostrasi con la picolare

dentro abbiamo la garzetta

ancora

altra cosa da ricordare

bene

bene allora questo lo tengo io questo lascia litica rientriamo sotto la loggia recuperami la garzetta paolo mettiamo a fuoco ragazzi no no ci sono io ci sono io ci sono io togliti togliti ci penso io paolo ci penso io si togliti togliti se no ecco ti ci vuole un'altra garzina a te

Mi dai un'altra garzetta per dentro? Aspetta, mettici un'altra garzina che te la tengo su con questa e controlliamo per bene il discorso della cava di varicare.

Metti la garzina, sì perché voglio spostare questo di sotto, penso di sì, però noi siccome siamo pignoli, io sono pignolo e quindi sono diventati pignoli anche loro, andiamo un po' con la bifolare anche perché c'è un piccolo residuo di ghiandola che vogliamo distruggere.

no scusa scusa se non mi fai vedere

devo essere io a tenertelo su

perché vai lascia

lascia te esci

togli ti se passi dagli zibidei

vai e così ora ci vedi

dai senti con la

bipolare fai le mostre di su

in alta a sinistra

e qui te la sposti

da te vai

ma questo è grasso però

si si no no va bene

campo campo non ho

ho più la visione del ferro mio, fammi passare, perfetto vai, c'è lì appena questa, ecco,

se si ma dagli sopra, sono un rompiscatole scusatemi ma tanto ormai lo sanno tutti che

sono un pignolo, va bene dai, che poi l'ottimo è il nemico del buono diceva il mio vecchio

primario professor Carlo Massimo allora ok dai no quella lasciala stare l'hai già crippata

fallino allora lavaggio aspirazione poi recuperiamo le garzette e mettiamo il drenaggio

il drenaggio vedrete che noi lo possiamo tirare fuori con un po' di delicatezza dal trocar cioè

dal trocar non dal trocar ma dal percutaneo del fianco sul fianco sull'ascellare posteriore

perché la testa della pinza percuvance da 5 in pratica per cui si riesce di solito a tirarlo

via allora intanto tiriamo via le gazzette sfilo ecco fagli vedere un attimo dall'esterno questo

questo disposable che io sfilo direttamente a pinza chiusa e fai vedere il buchino, questo

è il buchino, questo è veramente, se uno deve fare, fai conto una colecisti di quelle

sei semplici, facili, o aggiungere un trocar, cioè praticamente è zero trauma per la parete,

Io non ho mai visto di buon occhio il single port access, perché ho provato a fare delle colecisti e poi mi sono consultato con i miei e abbiamo detto

Se vogliamo fare un passo indietro, dimenticandoci della triangolazione e rischiando di fare non il 2,5 per mille di danni sulle vie biliari, ma ritornare all'inizio della paroscopia, 4-5 per mille, continuiamo su questa strada.

Qui forse una bottarella, lì ho fatto una breccettina sul fegato, diamogli con la dipolare, però avete visto che insomma è stato possibile divaricarlo non direi in maniera banalissima ma insomma con un po' di esperienza si fa abbastanza bene.

l'ha tagliato metà della parte aspirante io aspirerei un po di fumo ragazzi forse

no qui ci viene contro la telecamera vabbè dai infiliamo il drenaggio

grazie allora questo aspetta ti aiuto a facciamo io te lo tengo dico si bisogna

infilarlo ben dentro le branche aspetta scusa paulina aspetta aspetta aspetta

Reggimelo un attimo che io te lo blocco, vai, ora te lo mostro, vai, infila dentro, bene, ora va a tirare, va incisa appena appena il percorso, tira fuori questo, tira fuori, fagli vedere, incidi appena appena e poi fai così, movimento twist, eccolo, perfetto.

rientriamo dentro, sono tanti piccoli trucchettini che credo siano utili, perché poi il nostro lavoro è fatto di piccoli trucchi, accorgimenti, attenzioni,

Aspetta che lo divarico con questo campo, fammi vedere dove sono e questo invece sono io, vai, fagli vedere lateralmente che faccio la curva morbida, bene, fissiamo questo drenaggio.

poi invece l'altro percuvance non lo togliamo come abbiamo fatto con questo

perché creeremo appunto un tagliettino che non è 5 mm sarà 4 ma comunque lo

vogliamo mantenere a 3 mm per cui vi facciamo vedere che ritiriamo fuori

usciamo smonteremo la testa e lo tireremo fuori senza allargare nemmeno

di quel millimetro e mezzo millimetro che abbiamo fatto per il drenaggio, insomma sono

tutti diciamo sistemi a me appunto rispetto al single port mi conviene, il reduced port

però è sicuramente un reduced injury sull'addome, ecco, eh sì un po' meno di un saracofreno

veramente o o anche dell'incisione allora non serve ora ecco fai vedere fuori fai vedere fuori

come apriamo il manico poi tiriamo il verde in avanti vai lo chiudiamo poi bene e ora a

questo punto fammi vedere entra dentro perché il percorso lo voglio sempre vedere il percorso

va sempre visto di tutti i ferri

ragazzi eh

no io sono ancora dentro

ecco ora sono uscito fuori

fermi a vedere

da dove si esce

c'ha una cisti

no è la con le cisti

quella lì eh

ecco guarda

si ecco

ora mi sfilo

non sanguina niente

e facciamogli vedere il buchino

ecco questo è il forellino che abo bene bene e niente ci ci rivediamo risentiamo

tra un pa un'oretta e mezzo tempo di fare il cambio malato bene bene ciao ciao sì sì

mi potete spogliare c'è qualcuno che mi può sganciare dietro lascia lascia il testo