Dott. Nicola Di Bartolomeo Colecistectomia minilaparoscopica

Buongiorno, qui Roma.

Buongiorno, Nicola di Bartolomeo, da Città Sant'Angelo.

Buongiorno.

Villa Serena.

Mi sentite?

Sì, forte e chiaro.

Perfetto, buongiorno.

Allora, scusate, mi hanno appena dato il canale.

Mi ricordate con chi sono collegato?

Allora, Nicola di Bartolomeo, da Villa Serena, di Città Sant'Angelo.

Buongiorno, Marco Nadeo dalla Regia di Roma.

Allora, avete già esposto il caso clinico?

No.

Pronto?

Sì, pronto.

Eccoci, buongiorno.

Presentiamo il caso clinico.

Allora, sono il dottor Manunzio, uno degli autanti del dottor Di Bartolomeo.

Il caso clinico è una colesistectomia amenilaparoscopica.

È una ragazza giovane di 22 anni con un riscontro occasionale di un calcolo della colecisti di circa 2 cm.

Ha un'amnesia patologica remota muta, un BMI di 17.6 e l'indicazione perché viene data?

Perché il dottore da circa 12 anni ha questa passione di eseguire questo tipo di intervento.

Fondamentalmente la differenza sta nella posizione trocar, nelle dimensioni trocar

e la difficoltà si ritrova nella legatura laparoscopica del dotto cistico dell'arteria cistica

invece che usare le classiche Emoloc.

Questo viene fatto perché?

Soprattutto perché ha un beneficio estetico maggiore

perché essendo gli accessi da 3 mm

diciamo su una ragazza giovane o su un ventre piatto

comunque migliorano l'estetica, sicuramente.

E poi perché ovviamente non allunga di molto i tempi operatori.

Vi lascio con l'immagine ecografica di questo calcolo

di circa 2 cm nel contesto di una colecissi dismorfica. Adesso lascerei la parola al dottor

Di Bartolomeo sui ferri chirurgici. Grazie. Grazie. Grazie Roberto. Innanzitutto un grazie

a professor Palazzini che mi ha invitato nuovamente a partecipare a questo evento e un saluto

a tutti i partecipanti che sono in platea oppure collegati via web. Collegati perché

perché quest'anno è online, non è in presenza, ci siamo solo noi in regia qui, una ventina

di moderatori circa.

Allora, come già vi ha anticipato Roberto, si tratta di una semplice colicistectomia

dove vengono utilizzati degli strumenti miniaturizzati per ottenere come bandaggio un miglior risultato

estetico, diciamo meno dolore nel postoperatorio e quindi una ripresa più rapida. È una chirurgia

che diciamo si può fare nella stragrande maggioranza dei casi, che però io riservo

particolarmente ai pazienti giovani, soprattutto di sesso femminile, proprio per i motivi sopra

citati. Qua ho fatto dei piccoli segni per far vedere dove metto i trocars, la posizione

leggermente diversa rispetto a quando faccio la colicistectomia laparoscopica tradizionale,

e dopo vi farò vedere bene durante l'intervento. Comincio sempre infiltrando i siti chirurgici con

dell'anestetico locale per avere un'analgesia preventiva.

certo

queste devo dire

se ci puoi far vedere dall'alto

perché c'è la telecamera davanti

si adesso vi spiego

bravo esatto

se la sciolitica vi dà fastidio

la possiamo anche spostare

no la sciolitica no

non si vede la donna

ok qua ho disegnato

l'incisione sull'ombelico

rimane l'incisione tradizionale

perché il calcolo è di 12 cm

e quindi da qualche parte può uscire

quindi utilizziamo a livello umbilicale sempre l'ottica da 10 millimetri e invece troppo sia

alla sinistra così alla sinistra della pazienza e invece gli altri trocarsi il primo viene messo

subito al di sotto dell'apofis xifoidea un altro sulla al di sotto l'arcata costale più a destra

sulla linea mammaria

e sull'ascellare anteriore

e l'intersezione

con l'ombelicale trasverse

mettiamo l'ultimo trocar

ok

ok

allora

qua vi presento l'equip

come anestesisti

il dottor Rosafio

che è il nostro responsabile

e che praticamente è stato

quello che tanti anni fa

mi ha

mi ha insegnato a fare

l'aneggesia preventiva a tutti gli interventi

cioè io tutte le volte infiltro

sempre la cutipa affinché i pazienti possano avere

meno dolore

mi aiuta il dottor Franco Ciambaglia

il dottor Franco Ciambaglia

e ci abbiamo

Roberto Manunzio che avete già conosciuto

che ha sfruttato

è uno specializzando molto

valido

che ha sfruttato la legge Salve Italia

per essere assunto

assunto e dopodiché c'ho Cristina come strumentista, Roberto e Elisa come impermieri e Michela.

Buongiorno a tutti. Anche Michela, scusate. E certo, e buon lavoro. Qua il mio aiuto Franco

Giambagli è da tanti anni che sta con me, praticamente da quando ho iniziato a lavorare

in una struttura privata

ok

possiamo inzufflare?

allora come vi ha detto Roberto

questa è una ragazza che ha poco più di 20 anni

mettiamo a fuoco

magrissima

ed è la paziente ideale per sfruttare

questa tecnica chirurgica

scusa

solo per

dialogare un po'

l'ottica

quindi il trocaro umbilicale

è un trocar da 10 giusto?

L'ottica sembra la 10, perché non ha senso utilizzare un'ottica più piccola, perché dovrei far uscire la colecisti da qualche parte.

L'ottica più piccola da 3 mm la utilizziamo dopo per estrarre con l'endobag la colecisti.

Adesso mettiamo il primo trocar che esce alla destra del legamento falciforme.

generalmente

quando faccio una colecissi tradizionale

il primo trocar sta alla sinistra

ah perché così ti alzi il legamento

ho capito

no

io faccio così perché

ho la necessità

che spiegherò meglio dopo

di avvicinare i trocars alla colecissi

perché gli strumenti a 3 mm sono

più delicati

di quelli tradizionali e quindi flettono

e per evitare

Sì, anche lo strumentario flette un po'.

Sì, e per evitare questi disagi dovuti allo strumentario troppo S,

devo avvicinare il trocar alla colecina.

Certo, sì, perdi il fulcro, il punto d'appoggio del trocar, perché non è rigido.

Certo.

Allora, le due Johan sono due Johan completamente metalliche,

non rivestite, quindi che non sono elettrificabili.

perché sono un po' più rigidi delle altre

e quindi mi permettono di lavorare meglio

ok

adesso

ah non so se volete inquadrare

un trocar normale

mettere a confronto

un trocar normale con

uno strumento miniaturizzato

sul servitore ci sta

per far capire la differenza

certo

ok

va bene

Va bene. Quello è il classico. La differenza è proprio significativa, capito?

Sì, va bene. Dopo, come vedete, c'è il troger che sta proprio vicino allo strumento.

Sì, in modo da irrigidire proprio in questo caso l'uncino di settore. Dopo,

Io ho fatto nel 2015 una pubblicazione su questo tipo di chirurgia e abbiamo studiato anche i tempi chirurgici.

Non c'è una particolare differenza tra una colestectomia laparoscopica tradizionale e questa mini laparoscopica per quanto riguarda i tempi chirurgici.

Abbiamo il dissettore?

Sì.

Allora, nella mia mano destra utilizzo tutti gli strumenti elettrificati, che però sono più corti di quelli normali.

Che tipo di strumenti hai a disposizione?

Allora, in questo momento sto utilizzando strumenti della ditta Storz, però ci sono tante ditte che le producono.

Ci sono anche strumenti monouso.

Ok, il panorama offre, hai un cino tutta corrente monopolare o hai anche a disposizione la corrente bipolare?

Ho anche la bipolare però in verità non la uso mai.

Ok.

Quello che ho notato è che siccome le prese sono più piccole rispetto alla paroscopia tradizionale,

l'intervento risulta alla fine sempre molto più accurato e con verdi tematiche sempre molto modeste.

Tu prediligi l'approccio infundibolare o perché questa con le cisti è un po', diciamo, compliante?

No, questa è particolarmente compliante, però insomma riesco a controllare tutto in genere senza utilizzarla bipolare.

Però come puoi ben vedere, facendo questo uncino permette piccole prese, no?

E quindi le mosse risultano sempre molto più accurate rispetto all'uncino da 5 mm.

Buongiorno a tutti.

Buongiorno.

Francesco Stanzione, Castelvolturno.

Buongiorno.

Io sono collegato già da un po', ma vedevo insomma che il professor Ennadeo sa.

Buongiorno.

quindi lascia continuare il collega

grazie

le immagini sono perfette dalla rete

perfetto grazie

e qua dobbiamo ringraziare pure la trupp

ok solo così per anche a scopo didattico

per chiacchierare un po'

diciamo in una colecistite del genere appunto insomma gli elementi erano abbastanza visibili

e ok però sappiamo che non è sempre così è chiaro che in una colecistite acuta diventa

tutto un po' più complesso no no certo certo l'hai specificato all'inizio che lo riservi

ovviamente a una popolazione diciamo

fit per questo tipo di intervento.

Questa è una ragazza di vent'anni, una

bella ragazza che pesa 50 chili e credo

che sia rispettoso nei suoi

confronti, essere gentili no? Sì

assolutamente no ma il messaggio secondo

me appunto che stai dando ed è quello

giusto che è una cosa fattibile e

è una procedura

riproducibile

che però

il paziente deve essere selezionato

paziente selezionato

con dei piccoli accorgimenti

tecnici che ho specificato all'inizio

che hai specificato all'inizio

tipo tenere il trocar

all'investimento

come vedete qua vicino

insomma quindi

lo strumento più

corto

quando è possibile

Certo, lavorare più perpendicolari in modo tale da evitare flessione dello strumento,

no tutto è condivisibile. Non per ultimo un bravo aiuto? Non per ultimo un bravo aiuto?

L'aiuto in laparoscopia sono gli occhi dell'operatore, si deve muovere in sintonia,

devono essere affiatati

e qua ci sono le vere differenze

rispetto alla chirurgia

alla colisectomia tradizionale

la paroscopica

qua l'artesi viene coagulata

ecco l'unica cosa

che volevo dire

è che nulla

toglie a questo tipo di

tecnica

e che appunto però non bisogna

neanche

diciamo intestardirsi

a volerla applicare a tutti i costi

solo perché

il risultato estetico

è più soddisfacente

anche il decorso post operatorio

sicuramente però voglio dire

come messaggio

fattibile sì

sicuramente in mani esperte

è chiaro che ci vuole una certa esperienza

ci vuole una certa esperienza

esatto

adesso ci sta

la parte un po' più difficile

però insomma un chirurgo un po' esperto non fa grossa fatica, solo un po' di allenamento ci

vuole. Il dottocistico, chiaramente si può anche mettere una clippatrice dal trocar da 10, però

così mettendo l'ottica da tre millimetri però così si vede meglio sicuramente perché l'ottica

da tre certo sì non è granché dal punto di una domanda e così perché non vabbè a parte il fatto

che sono veramente sciocchezze queste però un loop utilizzare un loop staccando tutta la collecisti

visto che ormai praticamente sia arrivato sicuramente sì sicuramente funziona però

Però io sono allenato così, per me resta talmente tanto facile.

Certo, certo.

No, no, era solo per dare un'opzione, un'alternativa.

Chi casomai ha difficoltà a notare il tracorporeo,

con uno strumentario da 3 mm può utilizzare un loop.

Condivido.

Allora, io sto utilizzando un filo riassorbibile, intrecciato,

cioè un vicryl praticamente, che è lungo 8-9 centimetri e che per rendere più facile il nodo

viene bagnato con soluzioni fisiologiche, questo resta rigido e si ribella. Ma questi sono quei

piccoli trucchetti che conviene sempre rinfrescare, rinnovare perché poi questi fanno parte

delle esperienze. E dopo non abbiamo mai avuto nessun problema né con il nodo sul

dotto cistico e né con l'elettrocoagulazione dell'arteria cistica.

Ecco quella era la domanda che ti volevo fare, se aveva avuto un incremento

di sanguinamenti, no. No, no, no. E oggi c'è un lavoro molto importante, datato

chiaramente fatta dal dottor Carvaglio

un brasiliano

che ha pubblicato

più di mille colecistectomie

minelaproscopiche

il dottor Cistico

elettrocoagulato

nessuna emorragia

anche l'arteria cistica

l'arteria scusi

dicevo sbagliato

no vabbè certo

un lapsus

sì no

l'unica cosa sempre

sempre per dare un messaggio chiaro e che ovviamente per coagulare l'arteria cistica

e quindi è necessario identificarla e scheletrizzarla come hai fatto,

cioè non è che si può andare lì a coagulare quello che è caldo.

Hai notato una cosa molto importante, individuarlo ma poi ci riusciamo tutti,

Io credo senza problemi. Va scheletrizzato un po' di più, perché deve essere coagulato almeno per 3-4 mm.

Certo, certo.

Ecco qua. Vi devo confessare una cosa, non sempre taglio le code, perché essendo il filo riassorbibile non succede niente.

direttamente la colecisti così attraverso il trocar e diventa semplicissimo oppure

mettiamo il trocar da 3 mm l'ottica da 3 mm e con l'endobag teniamo fuori la colecisti

ok quindi adesso mettiamo il trocar da 3 l'ottica da 3 estremo la colecisti ecco

così facciamo anche vedere la differenza di visuale con un'ottica da tre eh sì questo

è importante certo sono buone però è sempre un campo molto molto più ristretto sono limitate

ovviamente c'è raggiunto in sala anche il nostro caposala vincenzo che è quello che

mi ha organizzato tutto perché io non ho fatto niente solo ecco vedete insomma la differenza

c'è tra le due ottiche certo allora mettere una colecisti in un sacchetto in una condizione del

genere ok operare in una condizione del genere diventa complesso eccole qua sta dentro non tutta

dentro ora adesso sì ok quindi possiamo togliere i trocars allora io vorrei che il cameraman

inquadrasse le micro incisioni non li togli sotto visione non ricontrolli dopo l'annullamento

dell'opneumo? In genere sì, mi è sfuggito questa volta, confesso.

Confesso. Allora, datemi un paio di forbici, ecco qua, ecco le cici stanno fuori, perfetto.

Insomma, qua mettiamo solo degli steri strip su queste tre microincisioni e fra un mese

non si vedrà più niente. Mi dai pinza, cocker? Chiaramente la struttura umbilicale sarà intradermica.

convinto che noi facciamo un numero esagerato di colicistectomie laparoscopiche, tant'è vero che

che è una struttura piccola come Villa Serena, con le città che tu mi lavori,

sono tra i primi posti d'Italia e credo che uno dei motivi sia questo,

proprio che facciamo questo tipo di intervento, che tra l'altro non pubblicizziamo,

questa è la prima volta che lo faccio vedere, però il passaparola tra la gente

credo che sia molto importante.

Funziona. E quante colicistectomie fate all'anno visto che l'hai?

Noi ne facciamo circa 700. C'è un bel numero.

Abbiamo praticamente la totalità delle colicistectomie eseguite per via laparoscopica,

è difficile, quasi impossibile che se ne faccia qualcuna per via laparotomica. Gli operatori

siamo pochi, non siamo tanti

però sono tutti abilissimi

sulla colacistectomia

ma un po' su tutto perché

stanno sempre in sala operatoria quindi imparano per forza

certo

dopo

farò fare un intervento al dottor Manunzio

come vi ho detto

che è ancora specializzando

e lui sta da un anno

con me però un anno di fili

in sala operatoria, sembra fare esercizio

è diventato già abile

e comincia

ad affrontare interventi di chirurgia

maggiore. Bene, voi continuate col

collegamento adesso? Noi mo lo

interrompiamo e lo dobbiamo riprendere

su un altro canale, credo alle dieci e

fine il risultato. Allora io vi ringrazio

e vi saluto, abbiamo finito su questo

questo intervento. A dopo. Grazie. Un saluto a tutti, buon lavoro, a dopo.